RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

Jl. Soekarno Hatta Telp. (0282) 542749 Menganti Cilacap

Email : rs.afdila@yahoo.co.id Fax : (0282) 542749

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AFDILA
NOMOR : . /HPK/RSIA/ X/ 2015
TENTANG
KEBIJAKAN PENOLAKAN RESUSITASI (DNR)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AFDILA CILACAP
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AFDILA CILACAP
Menimbang :

a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Ibu dan Anak Afdila Cilacap maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan yang bermutu tinggi dari setiap unit pelayanan yang ada;
b. bahwa dalam rangka melindungi pasien dalam proses pengobatan di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Afdila Cilacap, maka perlu ditetapkan
kebijakan penolakan resusitasi (DNR).
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b perlu ditetapkan Surat Keputusan Direktur tentang kebijakan
penolakan resusitasi (DNR) Rumah Sakit Ibu dan Anak Afdila
Cilacap.

Mengingat :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 39 tahun 1999 tentang

Hak Asasi Manusia
2. Undang undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
3. Undang undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Undangundang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/ 2008 tentang Rekam Medis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Medis;
8. .Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/
Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran;

MEMUTUSKAN
Menetapkan;
KESATU

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AFDILA

CILACAP TENTANG KEBIJAKAN PENOLAKAN RESUSITASI (DNR)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AFDILA CILACAP;

KEDUA

Keputusan sebagaimana Diktum KESATU termuat dalam lampiran Keputusan

ini;

KETIGA

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian

hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Cilacap
Pada tanggal : 1 Oktober 2015
Rumah Sakit Ibu dan Anak Afdila

dr. ADITYA RACHMAN

Direktur
Tembusan :
1. Ketua Yayasan Aditya Afdila
2. Ketua KOMED RSIA Afdila;
3. Ka. Keperawatan;

Lampiran

Keputusan Direktur RSIA Afdila Cilacap

Nomor
: . /HPK/RSIA/ X/ 2015
Tanggal
: 1 Oktober 2015
KEBIJAKAN PENOLAKAN RESUSITASI (DNR)
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AFDILA CILACAP
1.

Dokter Penanggung Jawab Pasien menjelaskan tentang pentingnya resusitasi

2.

atau pengobatan bantuan hidup dasar

Pasien atau keluarga / wali yang ditunjuk mengisi formulir penolakan
resusitasi.

3.

Petugas meminta pasien/ keluarga mengisi informed consent/ formulir

penolakan resusitasi
4.
Tempatkan copy atau salinan pada rekam medis pasien dan serahkan juga
5.

salinan pada pasien atau keluarga dan caregiver.

Menginstruksikan pasien atau caregiver memasang formulir DNR ditempat-

tempat yang mudah dilihat seperti headboard, bedstand, pintu kamar atau kulkas
6.
Petugas
meminta pasien mengenakan gelang DNR (warna ungu) di
7.

pergelangan tangan atau kaki (jika memungkinkan)

Tinjau kembali status DNR secara berkala dengan pasien atau walinya, revisi

8.

bila ada perubahan keputusan yang terjadi dan catat dalam rekam medis.
Apabila keputusan DNR dibatalkan, catat tanggal terjadinya dan gelang DNR
dimusnahkan

9.
a.
b.
c.
d.
e.

Perintah DNR harus mencakup hal-hal di bawah ini:

Diagnosis
Alasan DNR
Kemampuan pasien untuk membuat keputusan
Dokumentasi bahwa status DNR telah ditetapkan dan oleh siapa
Perintah DNR dapat dibatalkan dengan keputusan pasien sendiri atau dokter yang

merawat, atau oleh wali yang sah.

f. Catatan DNR direkam medis harus pula dibatalkan dan gelang DNR (jika ada) harus
dimusnahkan

g. Pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh seluruh penyelenggara RS dengan mengunakan

format yang sudah disediakan oleh Rekam Medis
h. Penolakan pemberian DNR ( Do Not Resusitate ) atau jangan lakukan resusitasi dengan
mengisi formulir keputusan DNR.
i. Seluruh tindakan yang dilakukan di catat dalam catatan keperawatan

Direktur RSIA Afdila Cilacap

dr. ADITYA RACHMAN