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ARTCULO DE REVISIN

Debemos hacer cribado de cncer de pulmn

en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica?
PABLO SNCHEZ-SALCEDO Y JUAN P. DE-TORRES
Servicio de Neumologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona (Navarra).

Introduccin
Recientemente, el grupo de investigacin del
National Lung Screening Trial (NLST) demostr
que el cribado de cncer de pulmn con tomografa computarizada de baja dosis de radiacin (TBDR)
logra reducir la mortalidad por cncer de pulmn
en por lo menos un 20 %1. Estos hallazgos motivaron a mltiples sociedades cientficas, principalmente de Estados Unidos, a elaborar guas clnicas
con recomendaciones a favor de este procedimiento2,3. La United States Preventive Services Task Force
(USPSTF), entidad independiente encargada de
emitir recomendaciones en el mbito de la prevencin de enfermedades basndose en la evidencia cientfica, tambin public una recomendacin a favor
del cribado4. La mayora de estas guas se basan en
los criterios de seleccin empleados en el estudio
del NLST (edad entre 55 y 74 aos, fumador o exfumador de por lo menos 30 paquetes-ao, y haber
abandonado el hbito tabquico dentro de los ltimos 15 aos en caso de ser exfumadores)1. Sin
embargo, existe evidencia de que estos criterios tienen limitaciones en su capacidad de deteccin5.

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En los ltimos aos, tanto la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) (en pacientes
fumadores con una espirometra con cociente entre
el volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1] y la capacidad vital forzada [CVF] menor
del 70 %) como la evidencia radiolgica de enfisema en un TBDR han demostrado ser factores de
riesgo para el desarrollo de cncer de pulmn en
estudios poblacionales y en el contexto de programas de cribado6,7. Sin embargo, ninguno de estos
factores ha sido incluido de manera sistemtica en
las guas. Asimismo, datos preliminares sobre el
impacto que tendra la aplicacin de estos programas en poblaciones con EPOC demuestran que son
favorables8.
La presente revisin pretende describir la evidencia existente que relaciona la EPOC y el cncer
de pulmn, y discutir la aplicabilidad de un programa de cribado en esta poblacin de alto riesgo.
Debido a que la EPOC (diagnosticada mediante
una espirometra con cociente FEV1/CVF < 70 %)
y el enfisema radiolgico pueden estar presentes de
manera independiente en distintos sujetos, se discutir cada uno de ellos por separado.

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Relacin de la EPOC y el enfisema

con el cncer de pulmn
EPOC y riesgo de cncer de pulmn
Skillrud et al.9 describieron por primera vez hace
ms de 25 aos esta relacin, al observar que sujetos con obstruccin al flujo areo tenan cuatro veces
mayor riesgo de padecer cncer de pulmn que aquellos sin obstruccin. Posteriormente, mltiples estudios han confirmado esta asociacin, encontrando
un aumento del riesgo de cncer de 2 a 6 veces segn
la serie6,7,10,11. El intervalo de tiempo entre el diagnstico de EPOC y el desarrollo de cncer de pulmn parece tambin ser importante, con mayor riesgo de cncer cuanto ms reciente haya sido el
diagnstico de EPOC (3 veces mayor en sujetos
diagnosticados en los 6 meses previos, en comparacin con aquellos con ms de 10 aos de enfermedad)12.
El cncer de pulmn parece tener una relacin
con el grado de obstruccin de la va area, pero la
evidencia existente muestra datos contradictorios.
En la cohorte internacional Body mass index, Airflow
obstruction, Dyspnea, and Exercise performance
(BODE) se encontr mayor riesgo de cncer en aquellos pacientes con obstruccin leve y moderada
(hazard ratio [HR] 3,05; intervalo de confianza al
95 % [IC95 %] 1,41-6,59 y HR 2,06; IC95 % 1,014,18, respectivamente), al compararlos con pacientes con obstruccin muy grave13. Asimismo, en nuestra cohorte de cribado de cncer de pulmn de
Pamplona (P-IELCAP), el 94 % de los pacientes
con EPOC y diagnstico de cncer tenan una obstruccin de grado 1 o 2, segn la Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)14.
Por el contrario, en las cohortes de cribado de cncer de pulmn de Pittsburgh (Pittsburgh Lung
Screening Study [PLuSS]) y de la Clnica Mayo, el
riesgo de cncer fue mayor en aquellos individuos
con mayor grado de obstruccin (odds ratio [OR]
2,86; IC95 % 1,48-5,53)7,11. La First National Health

and Nutrition Examination Survey (NHANES I)

tambin demostr un mayor riesgo de cncer en el
conjunto de sujetos con obstruccin moderada y
grave que en aquellos con obstruccin leve (HR
2,8; IC95 % 1,8-4,4 y HR 1,4; IC95 % 0,8-2,6,
respectivamente)15.
Wasswa-Kintu et al. realizaron una revisin sistemtica y metaanlisis de todos los estudios que
incluyeron pruebas de funcin pulmonar y riesgo
de cncer de pulmn16. Si bien es cierto que ninguno de los estudios incluidos en el anlisis se llev a cabo en el contexto de un programa de cribado, se encontr una relacin inversa entre la funcin
pulmonar y el riesgo de cncer de pulmn16. Uno
de los aspectos ms interesantes a destacar fue que
un mnimo descenso de la funcin pulmonar (en
trminos de FEV1) ya implicaba un aumento significativo del riesgo de cncer, con un mayor impacto en las mujeres16.

Enfisema y riesgo de cncer de pulmn

En la ltima dcada se ha puesto de manifiesto el
valor que tiene la evidencia de enfisema en la tomografa y se ha estudiado su papel como un factor
de riesgo para el cncer de pulmn. Muchos de los
estudios recientes que han analizado el papel de la
obstruccin al flujo areo han hecho lo propio con
el enfisema. En la cohorte P-IELCAP de Pamplona,
de-Torres et al. encontraron que la densidad de incidencia de cncer de pulmn fue 3 veces ms alta
en sujetos con enfisema que en aquellos sin enfisema6. Incluso en los participantes sin obstruccin al
flujo areo se observ que la presencia de enfisema
aumentaba el riesgo de cncer ms de 4 veces (riesgo relativo [RR] 4,33; IC95 % 1,04-18,16). En la
cohorte PLuSS de los Estados Unidos, el riesgo de
cncer en sujetos con enfisema fue similar7. Ambos
estudios coincidieron en que al incluir enfisema y
obstruccin al flujo areo en un mismo modelo de
regresin ajustado, solamente el enfisema mantena significacin estadstica6,7, lo que podra sugerir que parte del riesgo atribuido a la EPOC no sera

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por la obstruccin en s, sino ms bien por la presencia de enfisema. Sin embargo, en una actualizacin de la cohorte P-IELCAP, con el doble de pacientes cribados y el doble de casos de cncer, ambos
factores fueron predictores significativos para cncer de pulmn a pesar de competir uno con el otro
(HR 3,41; IC95 % 1,85-6,29 y HR 3,26; IC95 %
1,82-5,85, para EPOC y enfisema, respectivamente)14.
El impacto de la presencia de enfisema en el riesgo de cncer de pulmn queda demostrado tambin en estudios de individuos que nunca han fumado. Investigadores del International Early Lung
Cancer Action Program (I-ELCAP) han descrito
recientemente que la presencia de enfisema aumenta el riesgo de cncer de pulmn, independientemente de la situacin tabquica del individuo, y
causa mayor impacto en los nunca fumadores: OR
1,8, IC95 % 1,4-2,2; OR 1,7, IC95 % 1,3-2,2, y
OR 6,3, IC95 % 2,4-16,9, para fumadores actuales, exfumadores y nunca fumadores, respectivamente17. Previamente, un estudio poblacional
amplio en nunca fumadores demostr que la presencia de enfisema se asociaba a un riesgo un 66 %
mayor de morir por cncer de pulmn18.
Algunos estudios han relacionado el grado de enfisema cuantificado en el TBDR y el riesgo de desarrollar cncer de pulmn. Wilson et al. observaron un mayor riesgo de cncer en aquellos sujetos
con enfisema leve (OR 4,43; IC95 % 2,53-7,79),
pero la relacin no fue lineal, ya que el riesgo fue
mayor que el de sujetos con enfisema moderadograve o indicios de enfisema7. Por otra parte, en un
trabajo de Zulueta et al. en una cohorte de cribado
de Nueva York, se observ un aumento del riesgo
de muerte por cncer de pulmn cuanto ms grave
era el enfisema, significativo solo para aquellos con
enfisema grave (HR 3,2; IC95 % 1,5-6,7)19.
Un aspecto que merece destacarse es que el mximo riesgo de cncer de pulmn se ha observado en
aquellos sujetos con obstruccin del flujo areo y
enfisema radiolgico. En nuestra cohorte, el riesgo

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de cncer en estos ltimos fue 11 veces mayor

que el de fumadores sanos (37,5 y 3,4 cnceres por
1000 personas-ao, respectivamente) y el doble que
el de aquellos con EPOC o enfisema solamente
(18,8 cnceres por 1000 personas-ao)6 Asimismo,
considerando solo a pacientes con obstruccin al
flujo areo, la presencia de enfisema aumentaba su
riesgo de cncer 1,5 veces, en comparacin con aquellos con obstruccin sin enfisema6. Estos hallazgos
fueron corroborados por la cohorte de Pittsburgh
(PLuSS), donde los pacientes con obstruccin del
flujo areo y enfisema tenan un riesgo ms alto de
cncer de pulmn que aquellos sin enfisema, sin
importar su grado de obstruccin7.

El rol de la EPOC y el enfisema

como criterios de seleccin para
el cribado de cncer de pulmn
A raz de los resultados del estudio NLST, han sido
muchas las sociedades cientficas que han emitido
sus guas de diagnstico y tratamiento en las que
recomiendan el cribado, entre las que se encuentran la American Cancer Society (ACS), la American Society of Clinical Oncology (ASCO), el
American College of Chest Physicians (ACCP) y
la American Lung Association (ALA)2,3. Todas ellas
se basan en los criterios del estudio NLST (edad
entre 55 y 74 aos, fumador o exfumador de por
lo menos 30 paquetes-ao, y haber abandonado el
hbito tabquico dentro de los ltimos 15 aos en
caso de ser exfumadores)1. Sin embargo, hay estudios que han cuestionado la sensibilidad de estos
criterios y recomiendan cambios para poder seleccionar individuos de mayor riesgo5,20,21. En ese sentido, un estudio reciente analiz a los pacientes
diagnosticados de cncer de pulmn en una poblacin de Estados Unidos entre 1984 y 2011, y encontr que la proporcin de pacientes que cumplen
los criterios del USPSTF (igual a los del NLST pero
con el lmite superior de edad en 79 aos) ha ido
decayendo en cada septenio, desde un 57 % en el

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periodo de 1984-1990 a un 43 % entre 2005-2011,

lo que apunta a que debemos centrarnos en otros
factores de riesgo para mejorar la capacidad de deteccin22.
Las guas de la American Association for Thoracic
Surgery (AATS) y la de la National Comprehensive
Cancer Network (NCCN) tambin basaron sus recomendaciones en los criterios del USPSTF y NLST,
respectivamente. Sin embargo, ambas sociedades
han presentado criterios alternativos en los que disminuyen el lmite inferior de edad y el de exposicin tabquica, siempre y cuando tengan un factor
de riesgo adicional para cncer de pulmn, entre
los que incluyen a la EPOC2,3.
Teniendo en cuenta la amplia aceptacin de los
criterios NLST, y considerando la importancia del
enfisema, nuestro grupo de investigacin ha publicado recientemente el impacto que produce la complementacin de ambos criterios (NLST/E) en la
deteccin de casos de cncer de pulmn21. En dicho
estudio, hasta un 80 % de los participantes diagnosticados de cncer de pulmn que no cumplan
los criterios NLST (en principio una poblacin de
menor riesgo) tenan enfisema en su TBDR basal.
Con la estrategia NLST/E se detect un 70 % ms
de cnceres que usando solo los criterios NLST.
Asimismo, la tasa de deteccin anual y el nmero
de participantes que era necesario cribar en un ao
para detectar un cncer de pulmn tambin fue
mejor con la estrategia ampliada21.

Utilizando los datos de solo pacientes con EPOC

de dos cohortes de cribado de cncer de pulmn,
de-Torres et al. elaboraron y validaron una escala
especfica para determinar el riesgo de cncer de
pulmn en esta poblacin de alto riesgo (COPD Lung
Cancer Screening Score, COPD-LUCSS) (tabla 1)23.
Segn la puntuacin total alcanzada, se clasificaba
a los pacientes en bajo riesgo (0 a 6 puntos) o alto
riesgo (7 puntos). El riesgo de cncer de pulmn
en los pacientes de alto riesgo triplicaba el de aquellos con bajo riesgo23. Algo importante a tener en
cuenta es que estos hallazgos no significan que los
sujetos de bajo riesgo deban excluirse y no ser considerados en los programas de cribado, ya que los
pacientes con EPOC tienen an ms riesgo que otros
fumadores que no han desarrollado obstruccin al
flujo areo. No se ha determinado la manera ideal
de abordar estos pacientes, pero es posible que precisen un seguimiento menos exhaustivo que aquellos con mayor riesgo.
Utilizando un modelo de simulacin de cncer
de pulmn, Lowry et al. han observado que la inclusin de la EPOC como criterio de seleccin es ms
eficiente y aporta una mayor reduccin en mortalidad por cncer de pulmn que la estrategia basada solo en exposicin tabquica como sugiere la
USPSTF (30 paquetes ao)24. Asimismo, sugieren que en un futuro, los lmites inferiores de edad
deben reducirse sobre todo si se quiere incluir a
pacientes con EPOC24.

Tabla 1. Escala de prediccin de cncer de pulmn en pacientes con EPOC (COPD-LUCSS)

Variable
ndice de masa corporal < 25

Puntuacin
kg/m2

Paquetes-ao > 60

Edad > 60 aos

Presencia de enfisema en el TBDR

Total

10

COPD-LUCSS: score de cribado de cncer de pulmn en EPOC; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; TBDR:
tomografa computarizada de baja dosis de radiacin.

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Estos estudios ponen de manifiesto la importancia de la EPOC y el enfisema como criterios para
seleccionar a pacientes con riesgo de cncer de pulmn que se encuentran fuera de los criterios del
NLST, y mejorar as su capacidad de deteccin. Sin
embargo, quedara an por definir si con esta estrategia tambin se consigue el beneficio en reduccin de mortalidad por cncer que se observ en el
estudio NLST original.

Consideraciones clnicas
Hay tres aspectos importantes presentes en los pacientes con EPOC y/o enfisema que pueden influir en
la decisin de incluirlos en un programa de cribado de cncer de pulmn: el grado de obstruccin
al flujo areo, la presencia de enfisema en la TBDR
y las comorbilidades asociadas24. Este ltimo factor es importante porque puede influir en la supervivencia del paciente y el potencial beneficio de detectar un cncer de pulmn en fase precoz en estos
pacientes. No parece haber duda en los pacientes
con obstruccin leve y/o enfisema con escasa o nula
comorbilidad, sino ms bien en los que estn funcionalmente ms comprometidos y con muchas
comorbilidades asociadas.
De-Torres et al. llevaron a cabo un estudio para
valorar el impacto de un programa de cribado de
cncer de pulmn en una poblacin con EPOC.
Para ello, compararon un grupo de pacientes con
EPOC reclutados en un programa de cribado
con un grupo de similares caractersticas que reciban seguimiento habitual sin cribado, y observaron que la densidad de incidencia de mortalidad
por cncer de pulmn fue 30 veces menor en el
grupo que recibi cribado (0,08 frente a 2,48 muertes por 100 personas-ao; p < 0,001)8. Sin embargo, hay que tener en cuenta que este estudio solo
valor este aspecto en pacientes con EPOC leve y
moderada8. En pacientes con enfermedad grave,
hay diversos estudios que han demostrado que los
nuevos tratamientos quirrgicos (lobectomas por

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videotoracoscopia, reseccin sublobar o la propia

ciruga de reduccin de volumen pulmonar) y de
ablacin (radiociruga estereotctica o ablacin
por radiofrecuencia) son alternativas vlidas,
ya que ofrecen riesgos y beneficios aceptables a
largo plazo 25,26. Basndonos en las cohortes de
P-IELCAP y PLuSS, solo un 7 % y un 15 % de los
pacientes con EPOC reclutados tenan obstruccin grave o muy grave, respectivamente23. En cualquier caso, los potenciales riesgos que podra presentar cada uno de estos pacientes deberan ser
valorados mediante un abordaje multidisciplinar,
y las decisiones sobre diagnstico y tratamiento
deberan ser tomadas en conjunto, como sugieren
las guas.
Otro de los beneficios importantes que puede
ofrecer un programa de cribado en pacientes con
EPOC es que es el momento ideal para poder ofrecer tratamientos de deshabituacin tabquica en
aquellos que son fumadores activos. Resultados del
Danish Lung Cancer Screening Trial (DLCST) mostraron que formar parte de programas de cribado
promueve de manera significativa el cese del hbito tabquico, especialmente en pacientes con resultados positivos en el TBDR27,28. El abandono del
hbito tabquico en pacientes con EPOC es especialmente importante en este grupo de pacientes,
ya que es la medida ms eficaz para detener la progresin de la enfermedad, aumentando la supervivencia y reduciendo la morbilidad29. Asimismo, se
pueden conseguir mejoras transitorias de los valores de espirometra, de la capacidad de difusin,
con un descenso en la aparicin de microndulos
en las imgenes de tomografa de alta resolucin,
con el potencial descenso de falsos positivos30.
Adems, la inclusin de fumadores en los programas de cribado que realizan espirometra permitira identificar pacientes con EPOC que previamente eran considerados fumadores sanos, o identificar
a aquellos con obstruccin al flujo areo que no
estn recibiendo tratamiento ptimo. De esa manera se podra hacer una valoracin completa de su

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enfermedad e iniciar o modificar el tratamiento en

caso de que sea necesario.

6. De Torres JP, Bastarrika G, Wisnivesky JP, Alcaide AB,

Campo A, Seijo LM, et al. Assessing the relationship
between lung cancer risk and emphysema detected on
low-dose CT of the chest. Chest. 2007;132:1932-8.

Conclusiones

7. Wilson DO, Weissfeld JL, Balkan A, Schragin JG,

Fuhrman CR, Fisher SN, et al. Association of radiographic emphysema and airflow obstruction with lung
cancer. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178:738-44.

La EPOC y el enfisema son importantes factores

de riesgo para el cncer de pulmn, con un importante impacto en la incidencia y mortalidad de esta
enfermedad. Estudios preliminares demuestran que
el cribado del cncer de pulmn es efectivo en pacientes con EPOC, y sugieren que su inclusin en estos
programas sera beneficiosa. Recientemente se ha
descrito una escala especfica para determinar el riesgo de cncer de pulmn en pacientes con EPOC
(COPD-LUCSS) que podra ser til en la prctica
clnica. La valoracin multidisciplinar de todos los
pacientes reclutados en un programa de cribado, y
especialmente de aquellos con EPOC, es fundamental para evitar posibles riesgos de pruebas diagnsticas o teraputicas innecesarias. Adems de mejorar la deteccin de cncer de pulmn, un programa
de cribado ofrece a los pacientes con EPOC la oportunidad de abandonar el hbito tabquico y recibir
tratamiento adecuado para su enfermedad pulmonar obstructiva.

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