SURAT PERMOHONAN KREDIT MULTIGUNA KONSUMTIF

Sampit, 13
Maret 2015.
No

:-

Lampiran

: 1 (satu) berkas.

Perihal : Permohonan Kredit Modal Kerja/Investasi/Konsumtif

Kepada Yth.
Pemimpin Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Tengah
Cabang Sampit
Jl. A. Yani No. 7
Di
Sampit
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
1. Nama
2. Alamat Rumah
3.
4.
5.
6.

Pekerjaan
Alamat Kantor
Telepon Kantor
No Telp / Hp

: DAKHLIANA. SPd.I.
: JL. Sarigading Darat RT.28 RW. 09 NO.52
Kelurahan B. Tengah Kecamatan Baamang.
: PNS
: JL. CILIK RIWUT KM. 17. KOTA BESI
: (0531) 32382.
: 081251475577.

Dengan Mengajukan Permohonan Kredit Multiguna Konsumtif

Sebesar Rp 117.000.000,- ( Seratus Tujuh Belas Juta Rupiah ) yang akan digunakan
untuk membangun rumah. Dengan Jangka waktu 10 (sepuluh) Tahun.
Sebagai bahan pertimbangandan persetujuan terlampir sampaikan :
1. Copy Kartu Penduduk.
2. Copy Kartu Pegawai (Khusus untuk pegawai).
3. Asli Surat Keputusan Pengangkatan Awal dan Akhir (khusus untuk pegawai)
4. Asli Surat Keterangan Penghasilan /Gaji yang dibuat oleh bendahara atau juru
bayar diketahuii oleh pejabat atasan langsung yang bersangkutan.
5. Asli Kartu Taspen (khusus untuk PNS).
6.Copy Kartu Keluarga.
7. Surat Pernyataan Persetujuaan dari istri atau suami yang bersangkutan.
8. Copy Akta Nikah (khusus bagi yang menikah).
9. Surat Kuasa Pemotongan Gaji/Pengjhasilan/Uang pension yang diketahui oleh
atasan langsung yang bersangkutan.
10. Surat pernyataan dari bendaharawan untuk melakukan pemotongan
penghasilan/gaji dan atau uang pensiun yang bersangkutan setiap bulan.
11. Dokumen lainnya yaitu : .
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas bantuannya diucapkan terima
kasih.

Menyetujui

Yang bermohon,

Pejabat Yang Berwenang

Materai Rp. 6000,-

( NURMANI SINAGA )

( DAKHLIANA. SPd.I.)

SURAT PERNYATAAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: MISRAN

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: JL. Sarigading Darat RT.28 RW. 09 NO.52

Kelurahan B. Tengah Kecamatan Baamang.
.

Dengan ini menyatakan bahwa Saya dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani tidak
sedang dirawat oleh Dokter atau Pihak Rumah Sakit.

Dengan Surat Pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Sampit,

13 Maret 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

( M I S R AN )
Menyetujui Kepala Dinas/Instansi

( dr. NOR YANTO )

SURAT KETERANGAN
TIDAK TERLIBAT MASALAH HUKUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

( diisi oleh Pejabat atasan dari Pemohon )
Nama

: NOR YANTO

Pekerjaan

: PNS

Jabatan

: KEPALA PUSKESMAS KOTA BESI

Alamat

: JL. CILIK RIWUT KM. 17 RT.9

Dengan ini menerangkan bahwa :

( diisi nama pemohon )
Nama

: MISRAN.

Pekerjaan

: PNS

Jabatan

: STAF PUSKESMAS KOTA BESI

Alamat

: JL. Sarigading Darat RT.28 RW. 09 NO.52

Kelurahan B. Tengah Kecamatan Baamang.

Tidak sedang mengalami masalah administrasi atau tidak sedang terlibat dalam suatu
kasus yang berpotensi merugikan Negara dan atau sedang dalam proses peradilan
karena melakukan tindakan yang melawan hokum.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Sampit, 13 Maret 2015

Yang Membuat Keterangan

( NOR YANTO )

SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: MISRAN.

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: JL. Sarigading Darat RT.28 RW. 09 NO.52

Kelurahan B. Tengah Kecamatan Baamang.

Memberi kuasa kepada PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH KALIMANTAN TENGAH

di Sampit. Untuk mengambil dan menerima serta menanda tangani lunas penerimaan
uang dari :
1. Gaji / Penghasilan sebagai Pegawai Negeri Sipil / Pensiunan.
2. Penerimaan / penghasilan lainnya yang dianggap perlu oleh Bank
Surat Kuasa Khusus ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian Kredit :
Nomor

Tanggal

Demikian Surat Kuasa Khusus ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Yang menerima kuasa

PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH
KALIMANTAN TENGAH
Cabang Sampit

Sampit,13 Maret 2015

Yang memberi Kuasa
Materai
6000

JOHN ROLLY
Pemimpin

M I S R A N.

Menyetujui :
Kepala Dinas / Instansi

Bendaharawan

Dr. NOR YANTO

SRI PUSPITA DEWI

Surat

SURAT PERNYATAAN
BENDAHARAWAN / JURU BAYAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon

: SRI PUSPITA DEWI.

Pekerjaan

: PNS

Jabatan

: Bendaharawan Gaji.

Alamat Kantor

: JL. Cilik Riwut KM 17 Kel. KB. Hulu Kec. Kota Besi.

Dengan

ini

menyatakan

bahwa

saya

bersedia

melakukan

pemotongan

pennghasilan/gaji atas nama tersebut dibawah ini setiap bulan untuk membayar
angsuran kridit sampai lunas sesuai surat kuasa kepada PT. Bank Pembangunan
Daerah Kalimantan Tengah dengan rincian sebagai berikut :
Perjanjian Kredit Nomor :
Tanggal
:
Atas Nama
: MISRAN.
Surat pernyataan ini berlaku selama kredit tersebut belum diselesaikan dengan
semestinya dengan pihak BANK.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat

agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sampit,13 Maret 2015

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6000 ,-

( SRI PUSPITA DEWI. )

Menyetujui :
Kepala Dinas / Atasan Langsung

( dr. NOR YANTO. )

SURAT PERNYATAAN CALON DEBITUR

TENTANG KEBENARAN DATA/BERKAS PERMOHONAN KREDIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.

Nama pemohon

: MISRAN.

Tempat/tanggal lahir

: Sampit, 21 September 1967.

Pekerjaan

: PNS.

No. KTP

: 6202052109670003

Alamat

: JL. Sarigading Darat RT.28 RW. 09 NO.52

Kelurahan B. Tengah Kecamatan Baamang.

Selaku Pemohon

2.

Nama pemohon

: DAKHLIANA. SPd.I.

Tempat/tanggal lahir

: Kota Besi, 11 Januari 1967.

Pekerjaan

: PNS.

No. KTP

: 6202055101670003

Alamat

: JL. Sarigading Darat RT.28 RW. 09 NO.52

Kelurahan B. Tengah Kecamatan Baamang.

Selaku suami/Istri pemohon.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank pelaksana untuk
memperoleh fasilitas kredit multiguna konsumtif adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan
keabsahnya.
2. Apa bila dikemudian hari persyaratan saya ini tidak benar dan / atau tidak saya penuhi, saya
bersedia mengembalikan selurug fasilitas kredit multiguna konsumtif yang telah saya terima dari
Bank dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undanga
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Sampit, 13 Maret 2015

Menyetujui :

Yang Membuat Pernyataan

Suami / Istri

Materai 6000 ,-

( DAKHLIANA. SPd.I. ).

( MISRAN )

SURAT PERNYATAAN CALON DEBITUR

TENTANG KEBENARAN DATA/BERKAS PERMOHONAN KREDIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.

Nama pemohon

: DAKHLIANA. SPd.I..

Tempat/tanggal lahir

: Besi, 11 Januari 1967.

Pekerjaan

: PNS.

No. KTP

: 6202055101670003

Alamat

: JL. Sarigading Darat RT.28 RW. 09 NO.52

Kelurahan B. Tengah Kecamatan Baamang.

Selaku Pemohon

2.

Nama pemohon

: MISRAN.

Tempat/tanggal lahir

: Sampit, 21 September 1967.

Pekerjaan

: PNS.

No. KTP

: 6202052109670003

Alamat

: JL. Sarigading Darat RT.28 RW. 09 NO.52

Kelurahan B. Tengah Kecamatan Baamang.

Selaku suami/Istri pemohon.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank pelaksana untuk
memperoleh fasilitas kredit multiguna konsumtif adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan
keabsahnya.
2. Apa bila dikemudian hari persyaratan saya ini tidak benar dan / atau tidak saya penuhi, saya
bersedia mengembalikan selurug fasilitas kredit multiguna konsumtif yang telah saya terima dari
Bank dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undanga
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Sampit, 13 Maret 2015

Menyetujui :

Yang Membuat Pernyataan

Suami / Istri

Materai 6000 ,-

( MISRAN. ).

( DAKHLIANA. SPd.I. )

SURAT PERNYATAAN CALON DEBITUR

TENTANG KEWAJIBAN INFORMASI KEPINDAHAN DEBITUR
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.

Nama pemohon

: MISRAN.

Tempat/tanggal lahir

: Sampit, 21 September 1967.

Pekerjaan

: PNS.

No. KTP

: 6202052109670003

Alamat

: JL. Sarigading Darat RT.28 RW. 09 NO.52

Kelurahan B. Tengah Kecamatan Baamang.

Selaku Pemohon

2.

Nama pemohon

: DAKHLIANA. SPd.I.

Tempat/tanggal lahir

: Kota Besi, 11 Januari 1967.

Pekerjaan

: PNS.

No. KTP

: 6202055101670003

Alamat

: JL. Sarigading Darat RT.28 RW. 09 NO.52

Kelurahan B. Tengah Kecamatan Baamang.

Selaku suami/Istri pemohon.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bahwa apabila saya pindah tempat tugas dalam wilayah kerja Bank, maka saya beersedia
segera memberitahukan kepada Bank dan melanjutkan pembayaran angsuran pinjaman saya
pada kantor Bank di tempat saya pindah dan atau tempat tinggal saya terdekat..
2. Apa bila pindah tempat tugas diluar wilayah kerja Bank dan masih terdapat kantor Bank, maka
saya bersedia segera memberitahukan kepada Bank dan melanjutkan pembayaran angsuran
pinjaman saya pada kantor Bank terdekat, namun apabila tidak terdapat kantor Bank yang
terdekat dengan tempat pindah tugas saya, maka saya bersedia segera melunasi pinjaman saya.
3. Apa bila saya ingin melunasi pinjamannya sebelum jatuh tempo dalam rangka perpanjangan
kredit dan atau penambahan plafon kredit pada Bank, maka saya bersedia untuk membayar
seluruh kewajiban saya terhadap perhuitungan pokok ditambah bunga pada saat pelunasan.
4. Apabila pelunasan sebelum jatuh tempo dengan tujuan selain perpanjangan atau penambahan
plafon kredit pada Bank termasuk dalam rangka take over kredit oleh Bank lain maka saya
bersedia membayar seluruh kewajibannya dan dikenakan finalty sebesar 5% dari outstanding
kredity saya dengan syarat kredit telah berjalan menimal 1/3 (satu pertiga) dari jangka waktu
kredit.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Sampit, 13 Maret 2015
Menyetujui :

Yang Membuat Pernyataan

Suami / Istri

Materai 6000 ,-

( DAKHLIANA. SPd.I. ).

( MISRAN )

SURAT PERNYATAAN CALON DEBITUR

TENTANG KEWAJIBAN INFORMASI KEPINDAHAN DEBITUR
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.

Nama pemohon

: DAKHLIANA. SPd.I..

Tempat/tanggal lahir

: Besi, 11 Januari 1967.

Pekerjaan

: PNS.

No. KTP

: 6202055101670003

Alamat

: JL. Sarigading Darat RT.28 RW. 09 NO.52

Kelurahan B. Tengah Kecamatan Baamang.

Selaku Pemohon
2.

Nama pemohon

: MISRAN.

Tempat/tanggal lahir

: Sampit, 21 September 1967.

Pekerjaan

: PNS.

No. KTP

: 6202052109670003

Alamat

: JL. Sarigading Darat RT.28 RW. 09 NO.52

Kelurahan B. Tengah Kecamatan Baamang.

Selaku suami/Istri pemohon.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bahwa apabila saya pindah tempat tugas dalam wilayah kerja Bank, maka saya beersedia
segera memberitahukan kepada Bank dan melanjutkan pembayaran angsuran pinjaman saya
pada kantor Bank di tempat saya pindah dan atau tempat tinggal saya terdekat..
2. Apa bila pindah tempat tugas diluar wilayah kerja Bank dan masih terdapat kantor Bank, maka
saya bersedia segera memberitahukan kepada Bank dan melanjutkan pembayaran angsuran
pinjaman saya pada kantor Bank terdekat, namun apabila tidak terdapat kantor Bank yang
terdekat dengan tempat pindah tugas saya, maka saya bersedia segera melunasi pinjaman saya.
3. Apa bila saya ingin melunasi pinjamannya sebelum jatuh tempo dalam rangka perpanjangan
kredit dan atau penambahan plafon kredit pada Bank, maka saya bersedia untuk membayar
seluruh kewajiban saya terhadap perhuitungan pokok ditambah bunga pada saat pelunasan.
4. Apabila pelunasan sebelum jatuh tempo dengan tujuan selain perpanjangan atau penambahan
plafon kredit pada Bank termasuk dalam rangka take over kredit oleh Bank lain maka saya
bersedia membayar seluruh kewajibannya dan dikenakan finalty sebesar 5% dari outstanding
kredity saya dengan syarat kredit telah berjalan menimal 1/3 (satu pertiga) dari jangka waktu
kredit.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Sampit, 13 Maret 2015

Menyetujui :

Yang Membuat Pernyataan

Suami / Istri

Materai 6000 ,-

( MISRAN. ).

( DAKHLIANA. SPd.I. )

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: DAKHLIANA, SPd.I.

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: JL. Sarigading Darat RT.28 RW. 09 NO.5

Kelurahan B. Tengah Kecamatan Baamang.

Dengan ini menyatakan bahwa saya Setuju bahwa suami/istri menerima fasilitas kredit
dari PT. Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Tengah Cabang Sampit.

Sampit, 13 Maret 2015

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6000 ,-

(DAKHLIANA, SPd.I.)

PERMOHONAN KREDIT

Sampit, 13 Maret 2015

No

Lampiran

Perihal

: Permohonan Kredit Modal Kerja/Investasi/Konsumtif

Kepada Yth.
Pemimpin Bank Kalteng Cabang Sampit
Jl. A. Yani No. 7

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

7.
8.
9.

Nama Pemohon
Nama Suami / Isteri
Alamat Rumah

10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Pekerjaan
Dinas / Instansi
Alamat Kantor
Jabatan
Jenis Usaha
Tempat Usaha
No Telp / Hp

: DAKHLIANA, SPd.I.
: MISRAN.
: JL. Sarigading Darat RT.28 RW. 09 NO.5
Kelurahan B. Tengah Kecamatan Baamang.
: PNS
: SDN-1 MB.Hulu Sampit
: JL. Gatot Subroto Sampit.
: Guru pada SDN-1 MB. Hulu Sampit.
::: 081251475577

Dengan Mengajukan Permohonan Kredit..

Sebesar Rp117.000.000,- ( Seratus Tujuh Belas Juta Rupiah ) yang akan
digunakan untuk membangun rumah. Dengan Jangka waktu 10 ( Sepuluh)
Tahun. Sebagai bahan pertimbangan terlampir kami sampaikan
kelengkapan administrasi permohonan kredit.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas bantuannya
diucapkan terima kasih.
Yang bermohon,
Materai Rp. 6000,-

( DAKHLIANA, SPd.I.)

SURAT PERNYATAAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: DAKHLIANA, SPd.I.

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: JL. Sarigading Darat RT.28 RW. 09 NO.52

Kelurahan B. Tengah Kecamatan Baamang.

Dengan ini menyatakan bahwa Saya dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani tidak
sedang dirawat oleh Dokter atau Pihak Rumah Sakit.

Dengan Surat Pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Sampit, 13 Maret 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

(DAKHLIANA, SPd.I.)
Menyetujui Kepala Dinas/Instansi

( NURMANI SINAGA, S.Pd. SD.)

SURAT KETERANGAN
TIDAK TERLIBAT MASALAH HUKUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

( diisi oleh Pejabat atasan dari Pemohon )
Nama

: NURMANI SINAGA, S.Pd. SD.

Pekerjaan

: PNS

Jabatan

: KEPALA SDN-1 MB. Hulu Sampit.

Alamat

: JL. Gatot Subroto Sampit.

Dengan ini menerangkan bahwa :

( diisi nama pemohon )
Nama

: DAKHLIANA, SPd.I.

Pekerjaan

: PNS

Jabatan

: Guru pada SDN-1 MB. Hulu Sampit.

Alamat

: JL. Sarigading Darat RT.28 RW. 09 NO.52.

Kelurahan B. Tengah Kecamatan Baamang.

Tidak sedang mengalami masalah administrasi atau tidak sedang terlibat dalam suatu
kasus yang berpotensi merugikan Negara dan atau sedang dalam proses peradilan
karena melakukan tindakan yang melawan hukum.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Sampit, 13 Maret 2015

Yang Membuat Keterangan

( NURMANI SINAGA, S.Pd. SD)

SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: DAKHLIANA, SPd.I.

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: JL. Sarigading Darat RT.28 RW. 09 NO.52.

Kelurahan B. Tengah Kecamatan Baamang.

Memberi kuasa kepada PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH KALIMANTAN TENGAH

di Sampit. Untuk mengambil dan menerima serta menanda tangani lunas penerimaan
uang dari :

1. Gaji / Penghasilan sebagai Pegawai Negeri Sipil / Pensiunan.

2. Penerimaan / penghasilan lainnya yang dianggap perlu oleh Bank
Surat Kuasa Khusus ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian Kredit :
Nomor

Tanggal

Surat

Demikian Surat Kuasa Khusus ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Yang menerima kuasa

PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH
KALIMANTAN TENGAH
Cabang Sampit

Sampit, 13 Maret 2015

Yang memberi Kuasa
Materai
6000

JOHN ROLLY.
Pemimpin

DAKHLIANA, SPd.I.

Menyetujui :
Kepala Dinas / Instansi

NURMANI SINAGA, S.Pd. SD.

Bendaharawan

LORENTA SIRAIT

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA

FASILITAS KREDIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: DAKHLIANA, SPd.I.

Pekerjaan

: PNS

Instansi

: SDN-1 MB. Hulu Sampit.

Alamat

: JL. Sarigading Darat RT.28 RW. 09 NO.52.

Kelurahan B. Tengah Kecamatan Baamang..

Dengan ini menyatakan bahwa saya Tidak Sedang Menerima Fasilitas Kredit yang
sama pada Bank dan Lembaga Keuangan bukan Bank lainnya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat agar dapat digunakan seperlunya.

Sampit, 13 Maret 2015

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6000 ,-

(DAKHLIANA, SPd.I.)
Menyetujui Kepala Dinas/Instansi

(NURMANI SINAGA, S.Pd. SD.)

SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEMENUHI

SYARAT-SYARAT PERKREDITAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: DAKHLIANA, SPd.I.

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: JL. Sarigading Darat RT.28 RW. 09 NO.52.

Kelurahan B. Tengah Kecamatan Baamang.

Dengan ini menyatakan bahwa saya Sanggup memenuhi syarat-syarat

pada PT. Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Tengah Cabang Sampit.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat agar dapat digunakan seperlunya.

perkreditan

Sampit, 13 Maret 2015

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000 ,-

(DAKHLIANA, SPd.I.)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: MISRAN.

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: JL. Sarigading Darat RT.28 RW. 09 NO.52.

Kelurahan B. Tengah Kecamatan Baamang.

Dengan ini menyatakan bahwa saya Setuju bahwa suami/istri menerima fasilitas kredit
dari PT. Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Tengah Cabang Sampit.

Sampit, 13 Maret 2015

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6000 ,-

( MISRAN )