CERTIFICADO MDICO

Consultorio Mdico. Templo de Getseman de la Cruz

Av. Francisco Vzquez Coronado No. 1982 Jardines de la Cruz C.P. 44950

Fecha: ___/___/_____
Nombre del paciente: _____________________________________________________________. Sexo: m
f
Edad:
_______
Fecha
de
nacimiento:
___/___/_____,
Lugar:
_______________________________________________.
HISTORIA PERSONAL

Si

No

1.- Ha presentado Crisis

epilpticas?
2.- Ha presentado crisis asmticas?
3.- Usa lentes?
4.- Fuma habitualmente?
5.- Ingiere bebidas alcohlicas
habitualmente?
6.- Ha estado hospitalizado
durante el ltimo ao?
7.- Ha tenido alguna ciruga?
8.- Padece o padeci alguna
enfermedad crnica degenerativa?
9.- Padece o padeci alguna
enfermedad o lesin mdica grave?
10.- Se ha desmayado o perdido el
conocimiento?
11.- Es alrgico a algn
medicamento o alimento?
12.- Est actualmente bajo
tratamiento mdico?
13.- Tiene limitacin para la
participacin deportiva?
14.- Ha tenido limitacin mdica
para practicar algn deporte?
Si la respuesta en las preguntas 6-14 es S,
favor de especificar:
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____________________________________________________
____________________________________________________
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EXAMEN FSICO
FC:
FR:
TA:
Cabeza y

Peso:
Estatura:
Temperatura:

Cuello:______________________________________
___________________________________________________
_
___________________________________________________
_
Trax y Corazn:
_____________________________________
___________________________________________________
_
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Abdomen:
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___________________________________________________
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Extremidades:
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Otros:
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Recomendaciones:
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ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

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El que suscribe, Mdico legalmente autorizado para ejercer su profesin habiendo practicado
reconocimiento mdico al paciente arriba indicado/a, certifica:
No existen sntomas de enfermedad orgnica o infecciosa ni de ninguna otra enfermedad
transmisible
El/la Paciente no padece de ninguna enfermedad crnica que lo/la limite fsicamente
Observaciones/enfermedades/comentarios:
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Nombre
del
______________________________

Mdico:

Cdula
y
__________________________________.

Firma: