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FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN

Inicio de Gestin

Peridica X

Fin de Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE


2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 0301116539
2.4 Estado Civil

2.2 Apellidos y Nombres Completos

CARDENAS CARDENAS LOURDES


GERMANIA

2.3 Nacionalidad ECUATORIANO

DIVORCIADO

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE


3.1 Ciudad

AZOGUES

3.2 Direccin Domiciliaria

3.3 Telfono del Domicilio

C:07-2174156 M:0999284089
T:07-2246660

3.4 Correo Electrnico (opcional)

CALLE ELOY
ALFARO S/N

CALLE JAIME
ROLDOS

CASA

A 150 METROS DE
LA ESCUELA
LEONIDAS GARCIA

Calle Principal

Calle Secundaria Nm. Casa

Lugar de Referencia

gcardenas@azogues.gob.ec

4. IDENTIFICACIN CONYUGE O CONVIVIENTE


4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte

4.2 Apellidos y Nombres completos del (o la) Cnyuge o Conviviente

4.3 Actividad Econmica

SI

NO

4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

4.5 Separacin de Bienes

SI

NO

4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal

SI

NO

5. DATOS INSTITUCIONALES
NOMBRE INSTITUCIN

CARGO / FUNCIN

PERODO
DESDE

GAD MUNICIPAL DE AZOGUES

RECAUDADOR

PROVINCIA

CIUDAD

HASTA

1993-06-03

EN
FUNCIONES

CAAR

AZOGUES

6. INFORMACIN PATRIMONIAL
6.1 ACTIVOS
6.1.1 BIENES INMUEBLES
TIPO DE BIEN

UBICACIN
PAS

PROVINCIA

FECHA

CIUDAD

DIRECCIN

ADQUISICIN

N DE PREDIO

VALOR DEL
BIEN USD

INSCRIPCIN
EN REGISTRO
DE LA
PROPIEDAD

CASA

ECUADOR

CAAR

AZOGUES

CALLE ELOY ALFARO Y 1998-01-08


JAIME ROLDOS

1998-01-24

5010502830080
000

33424.00

TERRENO

ECUADOR

CAAR

AZOGUES

BORRERO MUTUALISTA 2013-07-12


PICHINCHA

2013-08-01

5010503540120
000

18830.00

SUBTOTAL USD

52254.00

6.1.2 BIENES MUEBLES


6.1.2.1 VEHCULOS
TIPO

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES


IDENTIFICACIN DEL VEHCULO

NMERO DE
PLACA
O MATRCULA
AUTOMOVIL

PFD0348

MODELO
(Ao de
fabricacin)
2003

VALOR DEL BIEN

TIPO DE BIEN

VALOR DEL
BIEN USD

USD
MARCA
MENAJE DE CASA
TOYOTA

1635.20

7000.00
Total

7000.00

SUBTOTAL USD

1635.20

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN


BANCOS Y EN OTROS
PAS DONDE SE LOCALIZA
EL EFECTIVO

TIPO DE CUENTA
(ahorros / corriente)

N. CUENTA

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO


y/o DEL SECTOR FINANCIERO POPULAR
Y SOLIDARIO

ECUADOR

AHORROS

280020991

MUTUALISTA PICHINCHA

ECUADOR

AHORROS

406032475600

COOP. JUVENTUD ECUATORIANA


PROGRESISTA LTDA.

ECUADOR

AHORROS

0301116539-32

COOPERATIVA DE AHORRO Y CREDIO


MUNICIPIO DE AZOGUES

SALDO A LA FECHA DE
LA DECLARACIN
USD
1362.24
21.20
3502.15

SUBTOTAL USD

4885.59

6.1.4 INVERSIONES
PAS DONDE SE LOCALIZA LA
INVERSIN

TIPO DE INVERSIN

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN

MONTO DE
INVERSIN
USD

SUBTOTAL USD

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR


N DE CDULA,
PASAPORTE
O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA

SUBTOTAL USD
6.1.6 TOTAL ACTIVOS

USD

65774.79

6.2 PASIVOS
6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS
CONTRADAS
TIPO DE CRDITO

PRESTAMO HIPOTECARIO

PAS DONDE SE LOCALIZA


EL CRDITO
ECUADOR

NOMBRE DEL ACREEDOR

VALOR ADEUDADO
USD

BIESS

16169.38
SUBTOTAL USD
USD

16169.38

16169.38

7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS
USD

65774.79

TOTAL DE PASIVOS
USD

16169.38

TOTAL DE PATRIMONIO
USD

49605.41

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO


EMISOR

NMERO DE LA TARJETA

FECHA DE EXPEDICIN

CUPO DE CRDITO
OTORGADO

BANCO DEL PICHINCHA

36021807169804

2013

5000.00

BANCO DEL AUSTRO

4563590391911006

2005

5000.00

OBSERVACIONES:

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO:

2011

De acuerdo al Art. 231 de la Constitucin de la Repblica del Ecuador y en concordancia con el Art. 5 de la Ley Orgnica del Servicio Pblico autorizo y
declaro:

AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS


DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y
DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, PLURIEMPLEO E INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS
EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

FIRMA DEL DECLARANTE

FECHA: 03/07/2015

La informacin consignada en la presente declaracin patrimonial jurada es verdadera y podr ser verificada por la Contralora General del Estado. En caso de falsedad u ocultamiento de
informacin me someto a las penas que por esos hechos prevn las leyes de la Repblica.

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