ENTREVISTA CLNICA

Fecha de la entrevista
Nombre del paciente
Ocupacin
Fecha de nacimiento
Edad

en

aos

meses

Sexo
Lugar de nacimiento
Direccin
Telfono(s)
Escolaridad
*Nombre de quien solicita la terapia
FAMILIA
Nombre

Motivo de consulta

Parente
sco

Eda
d

Ocupacin

Vive
con
usted

Cundo comenz la situacin(es) descrita(as)?

A qu se lo atribuye?
Cmo ha evolucionado?
Cmo lo han manejado o intentado solucionarlo?
Tiene o ha tenido tratamiento psicolgico y/o psiquitrico?
Padecimiento de alguna enfermedad
Tratamientos mdicos
Hospitalizaciones y cirugas

*Ambos padres o tutores estn de acuerdo en que

Nombre del paciente

asista a psicoterapia?
Fecha y hora de la siguiente sesin
*Firma de padres o tutores

y a partir de sta fecha las siguientes

sesiones
(Cuando el entrevistado es menor
de edad o que dependa de otra):

Observaciones

En caso de que el paciente sea menor de edad o una persona que no est en condiciones de contestar los
reactivos los puede contestar el tutor o familiar quien se hace responsable de la entrevista y posteriormente del
tratamiento.