PROGRAM

MUTU PELAYANAN LABORATORIUM

RUMAH SAKIT SEMEN GRESIK TAHUN 2013

I. PENDAHULUAN
Tahun 2013 adalah tahun yang penuh tantangan bagi Rumah Sakit Semen Gresik, dampak dari
globalisasi harus dihadapi dengan serius untuk mencegah hal yang tidak diharapkan. Rumah Sakit
Semen Gresik makin dituntut untuk mampu memantapkan semua aspek pelayanannya. Baik itu
pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pendukungnya yang dilaksanakan dengan memanfaatkan
kemampuan dan fasilitas yang ada secara optimal.
Dalam rangka mendukung keberadaan rumah sakit ini sebagai unit sosio ekonomi yang
mandiri, dengan tanpa meninggalkan norma etika yang berlaku serta berdasar ilmu pengetahuan
kedokteran yang sesuai. Maka tuntutan masyarakat pengguna jasa rumahsakit seiring era globalisasi,
harus dapat dijawab secara benar dan terarah. Apalagi karena kekhasan lingkungan kota Gresik sebagai
lingkungan industri.
II. LATAR BELAKANG
Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Semen Gresik agar dapat mencapai tujuan yang
diinginkan, maka paling tidak harus mencakup delapan hal pokok yakni ketersediaan (available),
kewajaran/ketepatan (appropriate), berkesinambungan (continue), dapat diterima (acceptable), dapat
dijangkau (affordable), efisien (efficient), efektivitas (effectiveness) dan berkualitas (quality). Disadari
bahwa untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terpadu perlu banyak
upaya yang harus disusun secara terarah dan terencana, yang dikenal dengan Program Menjaga Mutu.
Karenanya terkait dengan harapan tersebut, maka Laboratorium Rumah Sakit Semen Gresik
mencanangkan Program Pemantapan Mutu Internal pada tahun 2013, guna memfokuskan peningkatan
mutu pelayanan Laboratorium. Laboratorium Rumah Sakit Semen Gresik wajib pula melaksanakan
quality control, quality assurance, dalam setiap aspek pelayanannya.
Selanjutnya diharapkan bahwa dalam pemilihan dan penggunaan alat ukur mutu dapat saling
terkait, karena persepsi dan pendekatan tentang mutu pelayanan di Laboratorium Rumah Sakit Semen
Gresik dilaksanakan secara terpadu, mulai dari tahap pra-analitik, analitik sampai dengan tahap pascaanalitik yang saling berkaitan dan melibatkan berbagai institusi pelayanan yang ada di Rumah Sakit
Semen Gresik.
Dalam laboratorium klinik pemantapan mutu internal sangat berperan dalam menentukan
1

mutu hasil pemeriksaan laboratorium. Terutama dalam tahap pra-analitik 70% kesalahan hasil
pemeriksaan laboratorium disebabkan oleh kesalahan yang terjadi pada tahap ini, selanjutnya 30% pada
tahap analitik. Untuk itu perlu adanya evaluasi dalam setiap pelaksanaan program pemantapan mutu
internal dalam upaya menjaga mutu hasil pemeriksaan laboratorium dalam setiap tahapannya.
III. TUJUAN
1.

Tujuan Umum
Tujuan dari Program Pemantapan Mutu dalam laboratorium adalah untuk menjamin keandalan
hasil pemeriksaa sampel penderita. Dalam pengertian luas, tujuan proram atau sistem
pemantapan mutu laboratorium adalah untuk memberikan informasi tentang penderita yang
dapat diandalkan. Informasi laboratorium itu tidak hanya berupa hasil pemeriksaa laboratorium,
tetapi juga semua data tentang latar belakang penderita yang berguna untuk menilai atau
menafsirkan hasil secara benar. Data tersebut antara lain variasi sirkadian dan variasi intraindividua lain, pengaruh obat, dan nilai rujukan. Namun kebanyakan faktor tersebut diluar
kendali laboratorium.

2.

Tujuan Kusus
1. Mempertinggi kesiagaan tenaga,sehingga pengeluaran hasil yang salah tidak terjadi dan
perbaikan kesalahan dapat dilakukan segera
2. Memastikan bahwa semua proses mulai dari persiapan
pasien,pengambilan,pengiriman,penyimpanan dan pengolahan specimen sampai dengan
pencatatan dan pelaporan telah dilakukan dengan benar

IV. KEGIATAN POKOK

a. Kegiatan PraAnalitik
b. Kegiatan Analitik
c. Kegiatan Post Analitik
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Penetapan Mutu Internal (PMI)
a. PraAnalitik
1. Edukasi pasien persiapan sebelum pengambilan sample
Sebelum specimen diambil, pasien harus dipersiapkan terlebih dahulu dengan baik sesuai
dengan persyaratan pengambilan specimen yang telah ditetapkan
2

2. Evaluasi Pengambilan dan Pengelolahan specimen

Specimen harus diambil secara benar dengan memperhatikan waktu, lokasi, volume, cara,
peralatan, wadah, specimen, koagulasi, dengan persyaratan dan pengambilan yang telah
ditentukan.
3. Kalibrasi peralatan
Peralatan laboratorium harus secara periodik dilakukan kalibrasi dan pemeliharaan secara
tersekedul
4. Suhu Lemari Es (Refrigerator/Freezer)
Secara berkala suhu lemari Es (Refrigerator/Freezer) diperiksa,bila ada penyimpangan
segera dilaporkan kebagian elektromedis
5. Uji Kualitas Air
Air merupakan bahan termurah dari semua bahan yang digunakan dilaboratorium tetapi
merupakan bahan terpenting dan yang paling sering digunakan ,oleh karena itu kualitas
air yang digunakan harus memenuhi standar seperti halnya bahan lain yang digunakan
dalam analisis.Uji Kualitas Air dilaksanakan setiap 6 bulan untuk mengetahui berapa
kandungan bakteri,tahanan listrik ,ph,serta kandungan logamnya apakah melebihi dari
ambang batas yang ditetapkan apa tidak.
6. Uji Kualitas Reagensia
Hal hal yang perlu diperhatikan adalah :
Etiket/Label wadah
Umumnya pada reagen komersial sudah tercantum nama atau kode bahan,tanggal
produksi dan batas kadaluarsa serta no batch reagen tersebut
7. Batas Kadaluarsa
Perhatikan batas kadaluarsanya
Batas kadaluarsa yang tercantum pada kemasan hanya berlaku untuk reagen yang
disimpan pada kondisi baik dan belum dibuka,karena ada beberapa reagen yang telah
dibuka mempunyai kadaluarsa lebih pendek dari yang tertera
8. Keadaan Fisik
Kemasan dalam keadaan utuh,isi tidak mengeras dan tidak ada perubahan warna
9. Penyimpanan
Penyimpanan reagen harus disesuaikan dengan ketentuan petunjuk penyimpanan
reagensia yang ada di setiap kit reagensia

10. Uji kualitas media

Uji kualitas reagen hal hal yang perlu diperhatikan adalah :
a. memperhatikan secara visual yaitu memperhatikan warna,kekeruhan,dan lain lain
b. Uji sterilitas merupakan suatu keharusan terutama pada media yang diperkaya
dengan bahan bahan tertentu terutama seperti agar darah atau agar coklat
b. Analitik
1. Penanaman kuman control positif dan control Negatif
Kuman control positif adalah kuman yang seharusnya tumbuh pada media
tertentu,sedangkan control kuman negatif adalah kuman yang seharusnya tidak tumbuh
pada media tertentu
Uji media dengan menggunakan kuman kontrol positif dan kontrol negatif
2. Uji kualitas pemeriksaan kepekaan kuman
Pemeriksaan kepekaan kuman dengan metode cakram ,dianjurkan oleh WHO
Dalam melaksanakan uji kualitas pemeriksaan kepekaan kuman :
Diameter cakram harus benar (6,35 mm)
Kekuatan cakram harus benar
Jangan menggunakan cakram yang telah disimpan lebih dari satu bulan dalam lemari es
Hanya digunakan agar Mueller Hilton sebagai media uji
PH media yang tepat (7,2 7,4)
3. Uji kualitas Atigen - Antisera
Hal hal yang harus diperhatikan dalam pengunaan antigen-antisera

Penggunaan harus mengikuti petunjuk pabrik

Setiap akan digunakan ,antigen atau antibody dalam botol harus dikocok dahulu dan
disesuaikan suhunya dengan suhu kamar

Simpan pada suhu yang dianjurkan

Penyimpanan sesuai petunjuk dibekukan /tidak dibekukan

4. Uji Ketelitian Uji Ketepatan

Nilai presisi
Presisi dinyatakan dalam nilai Koefisien variasi (% KV atau % CV) yang dihitung
dengan rumus berikut :
KV (%) = SD x 100
4

X
SD = Standar Deviasi (simpangan baku )
X = Rata rata hasil pemeriksaan berulang
Prsesisi (ketelitian) sering dinyatakan juga sebagai impresisi (ketidak telitian )
Semakin kecil nilai KV (%) semakin teliti system/metode tersebut dan sebaliknya
Nilai Akurasi
Akurasi (Ketepatan ) atau inakurasi (ketidak tepatan ) dipakai untuk menilai adanya
kesalahan acak atau sistemik atau keduanya (total),Nilai akurasi menunjukan kedekataan
hasil terhadap nilai yang sebenarnya yang telah ditentukan dengan metode standar
5. Melakukan uji sensifitas klinis dan Sensitivitas analitik
Sensivitas Klinis :

Positif sejati
Positif sejati + Negatif palsu X100 %

Sensivitas analitik:
Batas terendah dari suatu analit yang dapat dideteksi pleh suatu metode pemeriksaan
dengan sensitivitas tinggi sangat disyaratkan pada pemeriksaan untuk tujuan skrining
6. Melakukan uji spesifitas dan spesifitas analitik
Spesifitas klinik :

Negatif sejati

Negatif sejati +Positif palsu X100 %

Spesifitas analitik :
Kemampuan dan akurasi suatu metode untuk memeriksa suatu analit tanpa dipengaruhi
zat- zat yang lain
c. Post Analitik
1. Pembacaan hasil pemeriksaan meliputi : perhitungan,pengukuran,dan penilaian harus
benar dan teliti
2. Pengetikan hasil ke computer melalui LIS (sehigga salah ketik kemungkinan kecil )
3. Pelaporan Hasil tidak salah transkip,form hasil bersih dan tulisan jelas
2. Penetapan Mutu Eksternal (PME)
Mengikuti kegiatan PME tingkat nasional yang telah diselanggarakan oleh Pemerintah adalah :
1. Program Nasional Pemantapan Kualitas Laboratorium Kesehatan Di bidang Kimia Klinik
peniliain dilakukan dengan menggunakan perhitungan VIS (Varian Index Score ) yaitu antara

0 400 .Makin kecil nilai VIS yang diperoleh makin baik tampilan hasil laboratorium
tersebut.
2. Program

Nasional

Pemantapan

Kualitas

Laboratorium

Kesehatan

Di

bidang

Hematologi.peniliain dilakukan dengan menggunakan perhitungan ID (Index Deviasi )

dengan nilai 0 ->3. Makin kecil nilai ID yang diperoleh makin baik tampilan hasil
laboratorium tersebut.
3. Pemantapan Mutu eksternal dibidang Imunologi, meliputi pemeriksaan, Widal, VDRL, Hbs
Ag,serta HIV
4. Pemantapan mutu eksternal urinalisis (PME-U),Penilaian di lakukan dengan mengunakan
sistim scoring dengan 0-4,Maka tinggi nilai yang didapat makin baik penampilan
laboratorium tersebut
VI. SASARAN
1. 100% pasien memahami persiapan sebelum diambil sample
2. 100 % sample yang diterima sesuai persyaratan yang ditetapkan
3. 100 % bahan yang diterima sudah dilengkapi identitas pasien (minimal nama dan no RM )
4. 100 % peralatan terkalibrasi
5. Air memenuhi batas syarat air bersih
6. 100 % reagensia memenuhi syarat
7. 98 % suhu dalam batas yang ditentukan
8. 80 % hasil PME dengan criteria BAIK
9. 80 % Hasil Indikaor mutu < batas yg ditentukan
10. 80 % pasien puas terhadap pelayanan laboratorium
11. 100 % hasil tercatat sesuai SOP
12. 100 % arsip hasil tersimpan sesuai SOP
13. 80 % pasien puas terhadap pelayanan laboratorium
VII. PENJADWALAN
JENIS
KEGIATAN

BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8

Edukasi ke
pasien tentang
persiapan pasien
sebelum

SASARAN

PENANGGUNG
JAWAB

9 10 11 12
Instalasi
laboratorium

100% pasien
memahami
persiapan
sebelum diambil
6

pemeriksaan
darah
Evaluasi
kelayakan bahan
pemeriksaan
laboratorium
pada
saat
penerimaan
bahan
Evaluasi
penerapan
pemberian
identitas pasien
Melaksanakan
kalibrasi
peralatan secara
berkala
Uji Kualitas
Reagensia
Pengujian Air
bersih
dilaboratorium
Evaluasi
Reagensia
Evaluasi Suhu
Lemari Es
Melaksanaka
PME
Evaluasi
Indikator mutu
Evaluasi
terhadap seluruh
pelayanan
laboratorium
melalui evaluasi
kuesioner

sample
Instalasi
laboratorium

100 % sample
yang diterima
sesuai persyaratan
yang ditetapkan

Instalasi
laboratorium

100 % bahan
yang diterima
sudah dilengkapi
identitas pasien
Elektromedik 100 % peralatan
terkalibrasi
Intern
Laboratorium
Kesehatan
lingkungan

100% hasil uji < 2

SD
Air memenuhi
batas syarat air
bersih
Intern
100 % reagensia
Laboratorium memenuhi syarat
Instalasi
100 % suhu
laboratorium dalam batas yang
ditentukan
Instalasi
80 % hasil BAIK
laboratorium
Instalasi
80 % Hasil
laboratorium Indikaor mutu <
batas yg
ditentukan
Instalasi
80 % pasien puas
laboratorium terhadap
pelayanan
laboratorium

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Pengawasan dan pengendalian dilakukan setiap satu bulan sekali dan 6 bulan sekali diketahui
Ka.Insatalsi Laboratorium dan 1 tahun sekali dalam bentuk laporan tertulis kepada Kepala Rumah
Sakit

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Melaksanakan evaluasi kegiatan PMI dalam bentuk laporan kepada Ka.Instalasi Laboratorium
2. Melakukan evaluasi dan tindak lanjut koordinasi internal dengan kesehatan lingkungan dan
elektromedis
3. Melakukan evaluasi dan tindak lanjut koordinasi eksnternal dengan pihak luar vendor alat
X. PENUTUP
Untuk dapat mencapai dan mempertahankan pelayanan laboratorium yang bermutu, dalam
rangka menghadapi globalisasi, perkembangan IPTEK serta tuntutan masyarakat yang semakin maju,
maka mutlak diperlukan pemantapan mutu secara berkesinambungan dan evaluasi secara terus menerus
Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 2 Januari 2013
Instalasi Laboratorium
Kepala,

dr M Abid Fachrudin