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Pie diabtico

Maganda Molina Juan Manuel

Definicin
Alteracin clnica de base etiopatognica neuroptica inducida por la
hiperglucemia sostenida, en la que con o si coexistencia de isquemia y previo
desencadenante traumtico, se produce lesin o ulceracin del pie.

Epidemiologa
Diabetes Mellitus 2
En Mxico de 1998 al 2012 se ha observado una tendencia haca el
incremento en un 4.7%, pasando de una tasa de morbilidad de 342.1 a 358.2
casos por cada 100 mil habitantes
En el ao 2012 se reportaron 418,797 pacientes diagnosticados con
diabetes (lo cual representa el 0.4% de la poblacin mexicana).
59% de los casos fueron del sexo femenino,
Siendo el grupo etario de 50-59 aos de edad el ms afectado,
Con una tasa de morbilidad de 1,237.90 casos por cada 100 mil habitantes.

Epidemiologa
En el ao 2012, la Federacin Internacional de Diabetes (IFD, por sus siglas
en ingls) estim que ms de 371 millones de personas vivan con dicha
enfermedad y que 4.8 millones de personas mueren a causa de la misma.
De 15 a 20% de los diabticos presenta un cuadro de pie diabtico en el
transcurso de su vida, y 20% de ellos sufrir una amputacin.
Las complicaciones
prolongada.

del

pie

diabtico

implican

hospitalizacin

ms

En caso de diabetes, una de cada cinco hospitalizaciones es por problemas


del pie.

El riesgo de amputacin en pacientes diabticos es15 veces mayor que en


caso de no existir la enfermedad.
De los diabticos a quienes se les amputa una pierna, la mitad pierde la otra
en menos de cinco aos.
De las amputaciones no traumticas, 50% son en pacientes diabticos.
En el mundo, cada 30 segundos se produce una amputacin mayor por pie
diabtico.

Amputacin de miembro inferior en el IMSS (2004-2005)


2004

Amputacin de
miembro
inferior

2005

Total/total IQ(%)

Lugar

Total/total
IQ(%)

Lugar

9 520/816 581
(1.16)

13

9 824/ 1 306
042

24

Fermn R. Martnez de Jess, Pie diabtico atencin integral, tercera


edicin, McGraw Hill, pp:10

Factores asociados con


incremento en el riesgo de
desarrollar pie diabtico
Generales
Mal control glucmico (hiperglucemia
persistente o hemoglobina glucosilada
>7%)
Tabaquismo
Sedentarismo
Tiempo de evolucin de la diabetes >5
aos
Enfermedad vascular perifrica
Neuropata perifrica
Ceguera o perdida visual
Enfermedad renal crnica
Edad >40 aos

Locales
Deformidad estructural del pie
Trauma y uso de zapatos inapropiados
Hiperqueratosis
Historia previa de ulceracin o
amputacin
Presin elevada o prolongada del pies
Movilidad articular limitada

Fisiopatologa
La hiperglucemia persistente es el sustrato principal del dao neuroptico
del endotelio vascular y de las deficiencias inmunolgicas
Neuropata autonmica: disminucin de la sudacin y grietas.
Neuropata sensitiva: insensibilidad al dolor.
Neuropata motora: atrofia muscular y pie en garra.
Inmunodeficiencia: disminucin de la fagocitosis y la quimiotaxis.
Vasculopata: Disminucin de la perfusin de los tejidos por macroangiopata
y microangiopata.
Traumatismo externo: zonas de presin anmalas por uso de calzado
inadecuado, decbito prolongado, cuerpo extrao en el calzado.

Factores causales de pie


diabtico

Diagnstico
Clnica y exploracin fsica
Graduacin mediante una escala

Clasificacin de Wagner
Grado 0 : pie normal, pero con un grado variable de neuropata y
deformidad seas <<pie de riesgo>> Caracterstica: callos gruesos,
cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades seas.
Grado 1: lcera superficial que no afecta an el tejido celular subcutneo.
Celulitis superficial. Caracterstica: destruccin del espesor total de la piel.
Grado 2: lcera profunda no complicada, afecta a tendn, grasa, cpsula,
pero con ausencia de osteomielitis.
Caracterstica: penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar,
hueso, infectada.

Grado 3: ulcera profunda, complicada, con manifestaciones infecciosas:


osteomielitis,absceso, con secrecin y mal olor.
Caracterstica: Extensa, profunda, secrecin y mal olor.
Grado 4: gangrena necrotizante limitada a una parte del pie (digital, antepie,
taln).
Caracterstica: necrosis de parte del pie
Grado 5: gangrena extensa, todo el pie est afectado y hay efectos sistmicos.
Caracterstica: Todo el pie afectado, efectos sistmicos. Pie diabtico sptico, se
considera una emergencia medico quirrgica.

Clasificacin fisiopatolgica
1. NEUROPTICO

Pulsos presentes normales


Indoloro
Caliente
Ubicacin plantar de la lesin
Presencia de callos
Perdida de la propiocepcin
Deformidades seas (pie de Charcot)
Mal perforante plantar

2. ISQUMICO

Pulsos ausentes o disminuidos


Pie doloroso
Pies fros
Ubicacin en ortejos o mrgenes
Alteraciones sensitivas variables
Disminucin del flujo arterial total
Necrosis de ortejos y/o lceras isqumicas

3. MIXTO O NEUROISQUMICO
Se comporta como un pie neuroptico hasta el inicio de la lesin, luego tiene
clnica de isqumico.

Tratamiento
Medidas generales.
Manejo oportuno y agresivo
Identificar al paciente y pie en riesgo
Tratar las complicaciones metablicas

Manejo del pie neuroptico


Prevenir la ulceracin, mantener al paciente en grado 0 de Wagner.

Manejo del pie isqumico


Sin lesiones (Wagner 0)
Educacin del paciente

Con lesiones
Proteccin del pie
Revascularizacin (90%)
Amputacin

AMPUTACIONES
Menores: le permiten al paciente permanecer autovalente y solo requieren
de modificaciones relativamente simples del calzado.

Digital
Transfalangica
Transmetatarsiana
Atpica

Mayores: requieren de ortesis para lograr una rehabilitacin adecuada.

Supramaleolar abierta de aseo


Infracondilea.
Desarticulacin de rosilla
Suprcondilea.

Tratamiento segn clasificacin


de Wagner
Grado I y II:
Reseccin de callos, desbridamiento de la hiperqueratosis, uso de antibiticos.
Grado III y IV:
Aseo quirrgico, desbridamiento y amputaciones menores cuando
corresponda, antibiticos sistmicos.
Grado V:
Tratamiento agresivo por equipo multidisciplinario en nivel terciario,
correccin de parmetros bioqumicos y amputacin de aseo lo antes posible,
antibiticos sistmicos.

Uso de antibiticos
Wagner I y II
Indicacin: ciprofloxacino + metronidazol + cloxacilina
Alternativa: Amoxicilina/ac. Clavulnico + clindamicina
Esquema ideal: Cefuroximo + clindamicina

Wagner III, IV y V
Indicacin: Ceftriaxona + cloxacilina + metronidazol