LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SURAT EDARAN/1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997
Mirit, 15 Mei 2014
KEPADA:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kebumen
Di Kebumen
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama

: Retno Saputri

2. NIP/ NRPTT

: 11.4.047.11551

3. Jabatan

: Bidan

4. Gol

:-

5. Satuan Organisasi

: UPT Dinas Kesehatan Unit Puskesmas Mirit

Dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin selama 3 (tiga) bulan kerja terhitung mulai
tanggal 22 Mei s/d 22 Agustus 2014, selama menjalankan cuti alamat saya di Desa Wergonayan Rt
02/II Kec. Mirit Kab. Kebumen.
Demikian permintaan ini kami untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat Kami

Retno Saputri
NRPTT. 11.4.047.11551
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
Cuti yang diambil dalam tahun yang
bersangkutan:
1. Cuti tahunan
:
2. Cuti besar
:3. Cuti sakit
:4. Cuti bersalin
:
5. Cuti karena alasan penting : 6. Cuti keterangan lain-lain : -

CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG
KEPALA
UPTD UNIT PUSKESMAS MIRIT

Yamoto, S.KM, M.Si

NIP. 19690711 199203 1 004
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KEBUMEN

dr. Hj. Yohanita Rini K, M.,Kes

NIP. 19621217 198902 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN

UPTD UNIT PUSKESMAS MIRIT

Alamat : Jl. Daendels, Desa Tlogodepok, Kec. Mirit, Kab. Kebumen,
Kode Pos 54395Telp. (0287) 5528822

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan di bawah ini , dr Kurbyanto , Dokter pada UPTD Unit Puskesmas Mirit ,
Kabupaten Kebumen, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Nama
: Retno Saputri
2. NIP/NRPTT

: 11.4.047.11551

3. Jabatan

: Bidan

4. Gol

:-

5. Satuan Organisasi

: UPT Dinas Kesehatan Unit Puskesmas Mirit

Dalam keadaan hamil 34 minggu, G2P1A0, HPHT : 15 -09 -2013, HPL : 22 -06-2014
Demikian Surat Keterangan Hamil ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mirit , 15 Mei 2014
Dokter tersebut di atas
dr. Kurbyanto
NIP. 19751217 201001 1 012

LAPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SURAT EDARAN/1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997
Mirit, 2 Oktober 2013
KEPADA:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kebumen
Di Kebumen
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama

: Eni Sulistiyaningsih, Amd. Keb

2. NIP

: 19810309 200501 2 011

3. Jabatan

: Bidan

4. Gol

: IIIa

5. Satuan Organisasi

: UPT Dinas Kesehatan Unit Puskesmas Mirit

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2013 selama 6 (enam) hari kerja
terhitung mulai tanggal 28 Oktober 2013 s/d 2 November 2013, selama menjalankan cuti alamat saya
di Desa Prembun RT.01 RW.04, Kecamatan Prembun, Kabupaten Kebumen.
Demikian permintaan ini kami untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat Kami

Eni Sulistiyaningsih, Amd. Keb

NIP. 19810309 200501 2 011
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
Cuti yang diambil dalam tahun yang
bersangkutan:
1. Cuti tahunan
:V
2. Cuti besar
:3. Cuti sakit
:4. Cuti bersalin
:5. Cuti karena alasan penting : 6. Cuti keterangan lain-lain : -

CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG
KEPALA
UPTD UNIT PUSKESMAS MIRIT

Yamoto, S.KM, M.Si

NIP. 19690711 199203 1 004
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KEBUMEN

dr. Hj. Yohanita Rini K, M.,Kes

NIP. 19621217 198902 2 003

LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SURAT EDARAN/1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997
Mirit, 01 November 2013
KEPADA:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kebumen
Di Kebumen
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama

: Titi Sumargiyati, Amd. Keb

1. NIP

: 19770627 200604 2 018

2. Jabatan

: Bidan

3. Gol

: III a

4. Satuan Organisasi

: UPT Dinas Kesehatan Unit Puskesmas Mirit

Dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin selama 3 (tiga) bulan kerja terhitung mulai
tanggal 07 November 2013 s/d 07 Februari 2014, selama menjalankan cuti alamat saya di Desa
Sitibentar, Kec. Mirit Kab. Kebumen.
Demikian permintaan ini kami untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat Kami

Titi Sumargiyati, Amd. Keb

NIP. 19770627 200604 2 018
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
Cuti yang diambil dalam tahun yang
bersangkutan:
1. Cuti tahunan
:
2. Cuti besar
:3. Cuti sakit
:4. Cuti bersalin
:
5. Cuti karena alasan penting : 6. Cuti keterangan lain-lain : -

CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG
KEPALA
UPTD UNIT PUSKESMAS MIRIT

Yamoto, S.KM, M.Si

NIP. 19690711 199203 1 004
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KEBUMEN

dr. Hj. Yohanita Rini K, M.,Kes

NIP. 19621217 198902 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN

UPTD UNIT PUSKESMAS MIRIT

Alamat : Jl. Daendels, Desa Tlogodepok, Kec. Mirit, Kab. Kebumen,
Kode Pos 54395Telp. (0287) 5528822

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan di bawah ini , dr Kurbyanto , Dokter pada UPTD Unit Puskesmas Mirit ,
Kabupaten Kebumen, dengan ini menyatakan bahwa :
6. Nama
: Titi Sumargiyati, Amd. Keb
7. NIP

: 19770627 200604 2 018

8. Jabatan

: Bidan

9. Gol

: IIIa

10. Satuan Organisasi

: UPT Dinas Kesehatan Unit Puskesmas Mirit

Dalam keadaan hamil 36 minggu, G3P2A0, HPHT : 28-02-2013, HPL : 07-12-2013

Demikian Surat Keterangan Hamil ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mirit , 01 november 2013
Dokter tersebut di atas

dr. H. Kurbyanto
NIP. 19751217 201001 1 012

LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SURAT EDARAN/1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997
Mirit, 28 Oktober 2013
KEPADA:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kebumen
Di Kebumen
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.

Nama

: Kurnia Dini Fajarwati

2.

NIP

: 19860130 200903 2 004

3.

Jabatan

: Bidan

4.

Gol

: II/d

5.

Satuan Organisasi : UPT Dinas Kesehatan Unit Puskesmas Mirit

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2013 selama 6 (enam) hari kerja
terhitung mulai tanggal 4 November 2013 s/d 11 November 2013, selama menjalankan cuti alamat
saya di Desa Sarwogadung RT.01/RW.01 Kec. Mirit Kab. Kebumen.
Demikian permintaan ini kami untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat Kami

Kurnia Dini Fajarwati

NIP. 19860130 200903 2 004
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
Cuti yang diambil dalam tahun yang
bersangkutan:
1. Cuti tahunan
:v
2. Cuti besar
:3. Cuti sakit
:4. Cuti bersalin
:5. Cuti karena alasan penting : 6. Cuti keterangan lain-lain : -

CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG
KEPALA
UPTD UNIT PUSKESMAS MIRIT

Yamoto, S.KM, M.Si

NIP. 19690711 199203 1 004
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KEBUMEN

dr. Hj. Yohanita Rini K, M.,Kes

NIP. 19621217 198902 2 003

LAPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SURAT EDARAN/1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997
Mirit, 06 Januari 2014
KEPADA:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kebumen
Di Kebumen
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama

: Herlina Dwi Puspasari

2. NRPTT

: 11.4.03.1612

3. Jabatan

: Bidan

4. Satuan Organisasi : UPT Dinas Kesehatan Unit Puskesmas Mirit

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2014 selama 6 (enam) hari kerja
terhitung mulai tanggal 04 Februari 2014 s/d 09 Februari 2014, selama menjalankan cuti alamat saya
di Ds. Sidomukti Rt 03 Rw 05 Kec.adimulyo Kab. Kebumen.
Demikian permintaan ini kami untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat Kami

Herlina Dwi Puspasari

NRPTT. 11.4.03.1612
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
Cuti yang diambil dalam tahun yang
bersangkutan:
1. Cuti tahunan
:
2. Cuti besar
:3. Cuti sakit
:4. Cuti bersalin
:5. Cuti karena alasan penting : 6. Cuti keterangan lain-lain : -

CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG
KEPALA
UPTD UNIT PUSKESMAS MIRIT

Yamoto, S.KM, M.Si

NIP. 19690711 199203 1 004
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KEBUMEN

dr. Hj. Yohanita Rini K, M.,Kes

NIP. 19621217 198902 2 003

LAPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SURAT EDARAN/1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997
Mirit, 04 Nopember 2013
KEPADA:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kebumen
Di Kebumen
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama

: Ummi Kulsum

2. NRPTT

: 114.048.5288

3. Jabatan

: Bidan

4. Satuan Organisasi : UPT Dinas Kesehatan Unit Puskesmas Mirit

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2013 selama 6 (enam) hari kerja
terhitung mulai tanggal 11 Nopember 2013 s/d 16 Nopember 2013, selama menjalankan cuti alamat
saya di Jl. KH.Syarbini RT01/RW01 Kec.Adipala Kab.Cilacap
Demikian permintaan ini kami untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat Kami

Ummi Kulsum
NRPTT. 114.048.5288
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
Cuti yang diambil dalam tahun yang
bersangkutan:
1. Cuti tahunan
:
2. Cuti besar
:3. Cuti sakit
:4. Cuti bersalin
:5. Cuti karena alasan penting : 6. Cuti keterangan lain-lain : -

CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG
KEPALA
UPTD UNIT PUSKESMAS MIRIT

Yamoto, S.KM, M.Si

NIP. 19690711 199203 1 004
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KEBUMEN

dr. Hj. Yohanita Rini K, M.,Kes

NIP. 19621217 198902 2 003

LAPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SURAT EDARAN/1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997
Mirit, 02 Desember 2013
KEPADA:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kebumen
Di Kebumen
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama

: Tshui Sian

2. NIP

: 19790528 200903 2 004

3. Jabatan

: Perawat

4. Satuan Organisasi : UPT Dinas Kesehatan Unit Puskesmas Mirit

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2013 selama 6 (enam) hari kerja
terhitung mulai tanggal 23 Desember 2013 s/d 30 Desember 2013, selama menjalankan cuti alamat
saya di Karang Kemiri RT 02/01 Murtirejo Kec.Kebumen Kab.Kebumen.
Demikian permintaan ini kami untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat Kami

Umi Nurjanah
NRPTT. 11.4.03.1599
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
Cuti yang diambil dalam tahun yang
bersangkutan:
1. Cuti tahunan
:
2. Cuti besar
:3. Cuti sakit
:4. Cuti bersalin
:5. Cuti karena alasan penting : 6. Cuti keterangan lain-lain : -

CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG
KEPALA
UPTD UNIT PUSKESMAS MIRIT

Yamoto, S.KM, M.Si

NIP. 19690711 199203 1 004
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KEBUMEN

dr. Hj. Yohanita Rini K, M.,Kes

NIP. 19621217 198902 2 003

LAPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SURAT EDARAN/1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997
Mirit, 02 September 2014
KEPADA:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kebumen
Di Kebumen
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama

: Ummi Kulsum

2. NRPTT

: 11.4.048.5288

3. Jabatan

: Bidan

4. Satuan Organisasi : UPT Dinas Kesehatan Unit Puskesmas Mirit

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2014 selama 6 (enam) hari kerja
terhitung mulai tanggal 15 September 2014 s/d 20 September 2014, selama menjalankan cuti alamat
saya di Welahan wetan Rt 01 Rw 01 Kec. Adipala,Cilacap.
Demikian permintaan ini kami untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat Kami

Ummi Kulsum
NRPTT. 11.4.048.5288
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
Cuti yang diambil dalam tahun yang
bersangkutan:
1. Cuti tahunan
:
2. Cuti besar
:3. Cuti sakit
:4. Cuti bersalin
:5. Cuti karena alasan penting : 6. Cuti keterangan lain-lain : -

CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG
KEPALA
UPTD UNIT PUSKESMAS MIRIT

Yamoto, S.KM, M.Si

NIP. 19690711 199203 1 004
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KEBUMEN

dr. Hj. Yohanita Rini K, M.,Kes

NIP. 19621217 198902 2 003

LAPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SURAT EDARAN/1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997
Mirit, 02 September 2014
KEPADA:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kebumen
Di Kebumen
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama

: Dewi Nurtiana

2. NIP

: 19830827201001 2 014

3. Jabatan

: Asisten Apoteker

4. Satuan Organisasi : UPT Dinas Kesehatan Unit Puskesmas Mirit

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2014 selama 3 (tiga) hari kerja
terhitung mulai tanggal 15 September 2014 s/d 17 September 2014, selama menjalankan cuti alamat
saya di Welar Rt 02 Rw IX Pandean,Ngemplak.
Demikian permintaan ini kami untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat Kami

Dewi Nurtiana
NIP. 19830827201001 2 014
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
Cuti yang diambil dalam tahun yang
bersangkutan:
1. Cuti tahunan
:
2. Cuti besar
:3. Cuti sakit
:4. Cuti bersalin
:5. Cuti karena alasan penting : 6. Cuti keterangan lain-lain : -

CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG
KEPALA
UPTD UNIT PUSKESMAS MIRIT

Yamoto, S.KM, M.Si

NIP. 19690711 199203 1 004
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KEBUMEN

dr. Hj. Yohanita Rini K, M.,Kes

NIP. 19621217 198902 2 003

LAPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SURAT EDARAN/1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997
Mirit, 28 November 2014
KEPADA:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kebumen
Di Kebumen
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama

: Nurohmah

2. NRPTT

: 11.4047.11539

3. Jabatan

: Bidan

4. Satuan Organisasi : UPT Dinas Kesehatan Unit Puskesmas Mirit

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2014 selama 7 (tujuh) hari kerja
terhitung mulai tanggal 22 Desember 2014 s/d 27 Desember 2014, selama menjalankan cuti alamat
saya di ds. Lemberang Rt 02 Rw 03,Sokaraja.Banyumas.
Demikian permintaan ini kami untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat Kami

Nurohmah
NRPTT. 11.4047.11539
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
Cuti yang diambil dalam tahun yang
bersangkutan:
1. Cuti tahunan
:
2. Cuti besar
:3. Cuti sakit
:4. Cuti bersalin
:5. Cuti karena alasan penting : 6. Cuti keterangan lain-lain : -

CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG
KEPALA
UPTD UNIT PUSKESMAS MIRIT

Yamoto, S.KM, M.Si

NIP. 19690711 199203 1 004
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KEBUMEN

dr. Hj. Yohanita Rini K, M.,Kes

NIP. 19621217 198902 2 003