ECN Memo - Cardiologie Pneumologie

Collection
ECN-Mmo
L'outil Intelligent " I 00% ECN
pour vous faire gagner du temps
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_
_ ;.,A
CARDIOLOGIE
PNEUMOLOGIE
Gu1/laume Zagury
avec Io col ooorc,,,on de
Mc/c<>'fl
a ....zoqu
Introduction
"Prenez une longueur d'avance "
A1. POURQUOI CET OUTIL: "MIEUX VAUT UNE TTE BIEN FAITE
QU'UNE TTE BIEN PLEINE"
A 1. LA MDECINE EST UN SAVOIR SANS FIN : quantitativement environ 130 symptmes et plus de 10 000 pathologies et
qualitativement datas volutives.
Dans la pratique (et encore plus aux dcours des examens),
la dmarche mdicale se ralise en 2 temps :
1. partir d'un symptme (parmi la centaine existant) trouver
un diagnostic
"Pathologie" (ceci travers la dmarche
"TAFACPD" : cf. mmo Mthodologie : Terrain-Antcdent
- Frquence - Anamnse - Clinique - Paraclinique Diffrentiel) en cause
2. Appliquer le "guideline thrapeutique" (selon le "stag ing" et

le terrain), concernant les 20 30 pathologies que rencontrent le spcialiste (cardiologiste, orthopdiste,. .. )
Ce que recherchent les Professeurs qui vous questionneront
l'ENC : un interne oprationnel qui :
- matrise (80% de la connaissance) les pathologies frquentes
(soit sur l'ensemble des spcialits environ 100 symptmes, 150 pathologies et 40 familles thrapeutiques)
- ne soit pas dangereux : matrise des situations d'urgences (les
diffrentes dtresses, non-iatrognie,. .. )
Par suite, cette Collection a t cre pour optimiser le ratio :
importance de l'informat ion I temps consacr l'intgrer.
Notre quipe a ainsi utilis les dernires nouveauts concernant la pdagogie de l'apprentissage et les techniques de
mmorisation.
"'
CONCOURS "MEMO
+"
LES 6 CRITRES DU BON MMO
Gagnez un ouvrage de votre choix (voire plus si contribution

significative) en soumettant votre mmo original notre
comit scientifique.
Envoi de votre proposition sur :
memo@medicilline.com
et "PQRS"
= "Pas de Question Sans Rponse"
Le cahier des charges obit aux 6 critres labors ("recette

du Coach") par Guillaume Zagury :
1. Utile (=argument de frquence ou de gravit) : on n'apprend pas une langue en commencant par des mots
rares ...
2. Homogne (+++) : organe cible, mcanisme physiologique
(saignement, .. . ), pathologies ... tous les items proposs
doivent tre en phase ("poires avec des poires ... '
3. Court : au-del de 6 items, la mmoire ne retient pas.
4. Efficace et non "tir par les cheveux" : une astuce ne se
comprendque si gain de temps immdiat pour l'tudiant.
5. En relation avec la pathologie : ex: "Dementia" pour les causes de d mences
6. Non vulgaire: mme si le commun des mortels a parfois tendance a mieux retenir ce qui frappe la vue et l'imagination ...
L'auteur
Guillaume Zagury est mdecin (AIHP,
CAMU, ... ), "Globe Docteur" (nombreuses missions humanitaires) et entrepreneur. Il travai lle en Chine depuis 2000 et exerce actuellement comme "Chief Medical Officer" du
second hpital priv internat ional de Pkin.
Il vous livre avec cette Collection ENC-Mmo 20 ans d'exercice
tant cl inique que pdagogique.
AVERTISSEMENTS
Malgr tout le soin q ue nous avons appo rt
l'l aboration de cet ouvrage, une erreur est toujours
possible. Les informatio ns publies dans cet o uvrage
ne sauraient engager la responsabilit des auteu rs.
Copyri ght : Toute utilisation de m mos de cet
ouvrage doit se fai re aprs acceptation des dit io ns
Mdicilline.
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1
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"Le Chemin du cur passe par l'estomac"
SOMMAIRE
CARDIO-VASCULAIRE
Item 80
Endocardite infectieuse, p 12
Item 105
Surveillance des porteurs de valve et de prothse vasculaire, p 16
Item 128
Athrome : pidmiologie el physiopathologie.
Le malade poly-athromateux, p 17
/lem 129
Facteurs de risque cardio-vasculaire et prvention, p 22
Item 130
Hypertension artrielle de I' adult e, p 25
Item 131a
Anvrysme de I' cor te abdominale, p 34
Item 131b
AOMI, p 37
Item 132
Angine de poitrine et infarctus myocardique, p 40
Item 135
Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire, p 49
Item 175
Prescription et surveillance d 'un tr aitement anti-thrombotique, p 52
Item 176
Prescription et surveillance des diurtiques, p 55
Item 197
Douleur thoracique aigu et chronique, p 56
Item 198
Dyspne aigu el chronique, p 63
Item 200
tat de choc, p 66
-Item 236 fibrillation auriculaire, p 68

-Item 250lnsullisance cardiaque de I' adult e - Cardiomyopathies : OAP, p 70
- Item 251 Insuffisance mitrale, p 72
- Item 274 Pricardite, p 74
- Item 281 Rtrcissement aortique, p 76
-Item 284 Trouble de Io conduction intro-cordioque, p 78
- Item 309lectrocordiogromme : indications et interprtation, p 79
- Item 325 Palpitations-Syncopes, p 86
- Mcli-mclocs p 88
ECN Mmo - Cardiologie-Pneumologie
PLAN CARDIO-VASCULAIRE
80. Endocardite infectieuse

1. Principaux terrains
risque
2. frquence des valvulopathies sous-jacentes au

cours des endocardites infectieuses
3. Les 3 germes les plus frquents
D. SLIP
AMIR
Anti SSB
1OS. Surveillance des patients porteurs de volve

et de prothse vasculaire
1. Les 3 p rincipaux rflexes thrapeutiques
mEKAniques
concernant les volves mcaniques
2. Les 4 principales complications
DATE
des prothses valvulaires
128. Athrome
1. FOR
C.ATHEROME
2. Bilan athrome
6C
3. Hypolipmiont: les 3 classes
SFR
.4. Statines : 2 effets secondaires et 2 contre-indications
HM-GCoa
129. FOR CV et prvention

Scoring cardi<>-vasculoire
D. SLIP
130. HTA
1. Classification OMS
2. Voleur Tas maximale selon l' ge

3. 3 grondes tiologies d ' HT A secondaires
1,ge
AEI
4. Les 6 principales couses d'HT A secondaires
COTAREG
5. 7 couses mdicamenteuses d'HT A secondaires :
CARACOS
6. Les 4 principales localisations du retentissement

visc ral de l'HT A :
4C
7. Rtinopothie hypertensive ou fond d' il :
Rhone
8. RHO devant une HTA :
Pasto
Plan cardio-vasculaire
Utilit
Pertinence
Visuel
Star
Mmo
r*
(en examen
ou pratique)
---
~=
-A.
-=
++
'
- Illustration : cardiaque fbrile

- Photo : cho-trans sophagienne
(vgtation valve mitrale)
++
++
Mahler
+
+
+++
+++
+++
Tablea u FOR compressibles

+++
+++
++
++
++
+++
Tableau synthtique avec scoring
Tableau classification
+++
+
+
++
++
+++
Tableau synthtique : organe - pa thologie surveillance
Lnine
PLAN CARDIO-VASCULAIRE {suite)
9. Les 5 principales Familles thrapeutiq..e; de I' HTA:
ABCDE
10. Mmo Pharmacologie :

- Anti HTA centraux : 3 contre-indications
BOA
- Drives nitrs : principaux effets secondaires
SCHMIT
- Inhibiteurs calciques : indications et contre-indications
HAS BIG
131. AOMI
l. Apparition chronologique des symptmes dans une
.dP
artrite des membres infrieurs
2. Classification de Leriche et Fontaine
AMD.T
131 A. Anvrysme aorte abdominale

1. Les
signes cliniques caractristiques
rechercher
2. Les 4 principales complications de l'anvr ysme de

I'aor te abdominale
" Ma pustule est un mdicamE

RICE
132. Angine de poitrine et infarctus du myocarde

l. Les 5 principales caractristiques de la douleur angineuse
2 . Les 5 entits de I' Angor instable
3. Chronologie des 4 pics enzymatiques :
4. SCA avec ST + : prise en charge
5. localisation d ' un IDM sur l'ECG
6 . Principes du traitement de sortie
CARTE
PRINCzmental
"Mon c ur trop lche
MONAB
SAL2
ABCDEF
135. TVP et EP
l. les 3 axes tiologiques
2. Traitement de l' EP
CSP
Rgle des 5
175. Prescription et surveillance d'un Ill antithrambotique

l. les 3 agents thrombolytiques
USA
2. Les 4 critres de reperfusion
AR EST
3. Traitement de la phlbite
HBPM
11
Utilit Pertinence
(en examen
ou pratique)
---
~=
-A.
-=
++
++
+++
Visuel
Star
Mmo
r*
Schma des associations possible s
Tablea u mthode
thrapeutique
'
Louis XIV
"'t"
+
++
De Gaulle
- Tableau : du symptrne au d iagnostic

- ECG : ST + (sus-dcalage > 1 mm)
- Schma mmo
- Tableau cintique enzymatique

+++
++
- Illustration : techniq ue angioplastie

- Tableau : complications IDM .
- Tracs ECG
++
++
- ECG type : cr pulmonaire aigu
+
1
++
Montand
176. Prescription et surveillance des diurtiques
5 principales Familles thrapeutiques de l'HT A
ABCDE
197. Douleur thoracique aigu et chronique

1. Les A premiers diagnostics "'quer
PIED
2. Les 5 caractristiques de Io douleur
CARTE
3. Dissection aortique : classification de De Bakey
1~2 +3
198. Dyspne aigu et chronique

1. Les A stades de la classillication NYHA
2 . lments thrapeutiques de l'O AP
AIMeR 1234
ALORS
200. tat de choc

1. Les A types de choc
2. CAT devant un choc anaphylactique
CASH
MAROC
236. Fibrillation auriculaire

Les A principes du traitement selon tolrance
AC
250. Insuffisance cardiaque de l'adulte

1. Valeur de la FE
2 . lme nts thrapeutiques OAP
la lettre
ALORS
251. Insuffisance mitrale

1. Les 5 principales tiologies de l' IM
DROIT
2 . Les 3 objectifs de l'c hographie
DST
1. Triade clinique de la pricardite
FFT
2. Traitement de la pricardite aigu virale
3A
27A. Pricardite
Utilit Pertinence
(en examen
ou pratique)
---
~=
-A.
-=
Visuel
Star
Mmo
r*
'
++
+++
+++
-Anatomie coro n aire
- Coronarographie
- Douleu r thoracique : a lgorythme
dcisio nnel
++
- les 5 lments cliniques de l' IDM

- ECG IDM
- 3 schmas
-Schma mmo : les 4 principaux

lments dia gnostiques
++
++
Sdima mmo
- Tableau : principales causes liminer

-RAexes
Joe Dassin
28 l. Rtrcissement aortique
1. Les 4 principales tiologies du RA
2. Les 4 signes de gravit clinico-chographique

3. Les 4 principales complications
RMC
45
DATE
d' une v alve mcanique
284. Trouble de la conduction intracardiaque

Bradycardie symptomatique :
AIE
traitement dans l' or dre et en 3 tapes
309. ECG...
1. Placement ...
"Le soleil dans la prairie e

steak sur la pole"
2. Bases Analytiques
FRANCHIR
3. Frquence Minute
300-150-100-70-60
4. Frquence Max Thorique

5. Bloc de Branche
6. ECG et troubles mtaboliques : Hyper K - Hyper
CA
220-ge
WiLLiaM MarroW
"La tte pointue du grand-f
largit le cur"
325. Palpitations syncopes

Crit res de gravit des ESV
5P
Mdi-mdacs
1. Les 4 effets phannacalogiques
paten~els
d' un mdicament car diotrope
2. Effets du parasympathique sur le cur

3. Classique action des digitaliques
4 . Les 4 classes de medicaments anti-arythmique
5. Les 5 principales indications des bta-bloquants
6 . Les 5 Cl absolues aux bta-bloquants
C BiDo N
PARA-CHUTE
3R
Qui BCD
MATCH
BRADlcardie
Utilit
Pertinence
Visuel
Star
Mmo
r*
(en examen
ou pratique)
---
~=
-A.
-=
tle
- Pla cement des lectrodes

- Paralllisme a nc:t:>mo-lectriq.ie
+++
++
- ECG: IDM
- volution des diffrentes paturbations
ECG e n fonction du terrps
-Approche minute d' un ECG
[re
- Valeur d u potassium & ECG nonna l
++
'
IIEM 80
ENDOCARDifE
INfECfIEUSE
l) 5 principaux terrains risque
d'endocardite infectieuse
"D SLIP" :
Diabte
SIDA
Leucose
I mmunodpresseurs
Postopratoire (0) : chirurgie cardiaque
Remarque :
- Une des questions favorites au concours avec ga lement la tuberculose et la psychose maniaco-dpressive.
- A rapprocher des principaux terrains immuno-dprims ("Sldi
Dada") dans le chapitre tiroir.
- 2 maximes transmises de gnrations en gnrations : "Toute fi -
vre chez un patient cardiaque est une endocardite jusqu'

preuve du contraire ' " (cf. endocard ite, eembolie pulmonaire,
pricardite, ... ) .
. .. et "Tout AVC fbrile est une endocardite jusqu' preuve du
contraire ! " .
Item 80 - Endocardite infectieuse
{( p (
- 2 examens-cls :
. 1 - chographie
Endocardite infectieuse (El} mitrale.

Vgtation appendue la face afriale de la grande valve
en ETO (flche}
. 2 - Hmocult ures et bilan infectieux complet la recherche d'une

porte d'entre (bi lan ORL et stomatologique ++) (0).
- Face un patient porteur de va lve, n'oubliez jamais de faire un
bilan ORL et stomat o logique rgu lier, et penser l'antibioprophylaxie de l'endocardite ! (0)
- Contre-indication des anticoagulants (hparine et AVK), si endocardite (sauf quelques rares cas).
2) Frquence des valvulopathies sousjacentes au cours des endocardites

infectieuses : "AMIR"
A (aortique) > M (mitrale)
&
1 (insuffisance) > R (retrecissement)

Par suite, pidmiologiquemen t, la probabi lit de pathologies valvulaires dans un contexte d 'endocardite est : A l >
AR > M l > MR. La premire valvulopathie rechercher est
donc l 'insuffisance aortique et l 'inverse le Rtrcissement
Mitral est trs rare.
Remarque :
- AMIR qu ivalent pr ince en arabe .

- Un mmo pour la route : Les 4 anomal ies immunologiq ues au
cou rs de l'EI sub-aigue : "3 CO-Facteur'' CO-Facteur 3 (F et 3 CO) .
C01 : COmplexes immuns circulants. C02 : COmplment srique
(baisse). C03 : CryOglobuline. Facteur : Facteur rhumatode
- L'endocardite est avant tout une pathollogie medicale et parfois
chirurgicale (traitement d 'une valvulopathie decompensee, ablation Concernant la chirurg ie ca rdio-thoracique, notons que 10%
des chirurgiens cardio-thoraciques sont des femmes.
Item 80 - Endocardite infectieuse
- La fminisation de la profession est un fait :

. 1875 : 1" femme francaise diplme en Mdecine (Madeleine
Bres)
. A PHP : les femmes reprsentent 55% des effectifs mdicaux
(internes compris)
. Sur les 42 000 PH du secteur public 47% sont des femmes
. 25% des chirurgiens sont des femmes (avec 2 bastions testotroniq ues: orthopdie & urologie (4% de chirurgiennes)
2) Les 3 germes les plus frquents au cours

de l'endocardite infectieuse
"Anti-SSB (les)"
S : Staphylocoque
S : Streptocoque
B : BGN
{} Re marque
Pour les adeptes de la mmoire visuelle, retenir le film "Du diagnostic au traitement" en imaginant le clbre compositeur
Autrichien Gustav Mal her (1860- 1911), dcdant d'endocardite
infectieuse 52 ans; c'est le cur qui mit f in aux crations musicales de Mahler, et la redoutable maladie d'Osler (endocardite
subaigu) est toujours un combat difficile gagner pour les bactriologistes...
Source : Isabelle Bricard. Dictionnaire de la mort des grands hommes. Paris, l e
Cherche M idi Editeur, 1995
IfEM 105
SURVEILLANCE OES PORfEURS
OE VALVE Ef OE PROfHSE
VASCULAIRE
l) Valves "mEKAniques" :
les 3 principes thrapeutiques rflexes :
"EKA"
Education : cf. mmo Carracas (chapitre mthodologie)
K (vitamine): surveillance des AVK (d. INR entre 2 et 3) vie
A ntibioprophy laxie si geste invasif (dentiste, ... )
il
Remarque :
- Ne jamais oublier de faire un bilan ORL et stomat ologique rgulier

(porte d'entre), et penser l'antibioprophylaxie de l'endocardite ! (0)
- Traiter une pathologie par une ant i-coagulation au long cours
(AVK) quivaut "remplacer une ma ladie par une autre maladie" (cf. risques potentiels : t raumatologique, surdosage).
2) Les 4 principales complications des

prothses valvulaires : "Prenez DATE"
D sinsertion
A nmie hmolytique
Thrombose
Endocardite
- IiEM 128 Ai+fROME : PIDMIOLOGIE

Ei P+fYSIOPAi+fOLOGIE LE MALADE
POLY-Ai+fROMAiEUX
1) Facteurs de risque d'athrome :
"C.ATHEROMES" :
C ho lestrol (0) : LOL Cholestrol. .. " Lourd" de consquences
A ntcdents familiaux et ge: IDM chez un des parents
avant 60 ans
Tabac (0)
HTA
Estrogne : femme (aprs la mnopause : les strognes
protgent de l'athrome)
Race : p lus frquent chez les noirs
O bsit
M asculin: (homme > 45 ans)
Exercice : vie sdentaire
Sucre : diabte (0)
..
~ Remarque :
- Bien identifier les FOR vitables cholestrol (rgime pendant
3 mo is puis discuter hypol ipmiant en absence de rsultats),
tabac, diabte, HTA, obsit, exercice.
- quivalence entre les facteurs de risque cardio-vasculaire : " 1 2

= 4 C. TACO". Le risque coronaire est modifi dans les mmes
conditions par :
1 Cigarette par jour
2 mmHg de pression systolique (TA)
0,004 g/L de ChOlestrolmie.
- Objectif du LOL-c : 2,20g/L SANS autre facteur de risque (pensez
"2 verres d e vin" pour celui-la, comme il n'a pas d'autre facteur
de risque !) puis retirer 0,3g/L comme objectif atteindre pour
chaque facteur de risque supplmentaire ident ifi.
- Pour reteni r le caractre ngatif des LOU HOL protecteur : Ldl
Decrease Life ou LOL Lourd d e consquences.
- Si coronaropathi~ arrt du tabac et de l'alcool et galement des tox>
ques ca!diaques: cocane, mdicaments (5-FU, anthracyclines ...).
- Cholestrolm ie normale: "5-6 -7" soit de 5 mmoles (ou moins) a
6,7 mmoles/ I .
- L'athrome, pas t ant une "maladie de civilisation", q u'une malad ie gntique ? : l'analyse virtuelle des plus anciens corps connus
ce jour (les 44 momies de la haute socit antique - vie sans
tabac al imentation avec moins de graisse et de viande et vie
beaucoup plus active - dont la reine gyptienne Ahmose
Henutempet morte la quarantaine, il y a environ 3600 ans) met
en vidence de nombreuses lsions d' athrome.
Item 128 - Athrome
-~------ -
2) Bilan athromateux : toujours rechercher

6 localisations particulires
les "6C"
Corn e (fond d' i l)
Carotide (doppler)
Coronaire (ECG - cho)
Calice rnal (auscultation, cratininmie)
Calc ification anvrysme
Cheville : indice de pression systolique au doppler,
bilan d'artrite ...
~ Remarque
Toujours faire un bilan complet devant un ma lade athromateux,

car les lsions multifocales et les associations sont trs nombreuses :
- 50% des patients porteurs de lsions carotidiennes symptomatiques ont une coronaropathie avec lsions significatives
- 20 % des coronariens ont un anvrysme de l'aorte abdominale
- 15% ont une artrite des membres infrieurs svre
- 10% ont des lsions carotidiennes significatives ...

l're de la prvent ion pour vos patients proposer une valuation
quantifie de leur risque ca rdio-vasculaire Calcul du risque coronarien quantifi (d. p 21).
3) Les 3 classes d'hypolmiants :

"SFR"
Statines (ex. : simvastatine, pravastatine, ... )
Fibrates (ex. : fnofibrate)
Rsines (colestyram ine)
fr
Remarque :
- Le tableau suivant, permet d'avoir une vision oprationnelle

de l'action des 3 f ami lles thrapeutiques sur les diffrentes
cibles:
.,.............
i~~
..
I(:~ '"'
...~,_--~.~ - 1
~~
.-.
...._ .
4) STATINES: 2 effets secondaires et

2 contre-indications : "HM-G COa"
1) Effets secondaires :
H patotoxic it (d'o un bilan hpatique 52)

M yosite (rhabdomyolysis) : douleurs musculaires et
crampes (cuisses et dorsaux) devant faire arrter le traitement
2) Contre-indications :
G rossesse
COumarine (AVK) et dans un moindre intrt cyclosporine : interaction mdicamenteuse
Item 128 - Athrome
~ Remarque
- Rappel Statine
=Inhibiteurs de I' HMG-CoA rductase.
- La myosite (pouvant mme faire suspecter initialement une

coxarthrose) est un symptme relativement frquent et doit f aire
arrter le traitement (passer une autre classe thrapeutique ~
SFR).
- Noter galement l'interaction avec la Cyclosporine.
/*____
t(
StAR-MEMO
Lnine (1870-1924)
Toujours gauche.. .
26 mai 1922 : Lnine prsente une premire attaque avec atteinte de l'hmisphre crbral Gauche. Ceci engendre des
troubles de l'locution ainsi qu'une
atteinte du bras et de la jambe droite.
Ses apparitions publiques se font ds lors beaucoup plus rares
et en janvier 1924, il dcde aprs trois rcidives d'attaque
crbrale ...
Source: The practitioner, avril 1970, vol 204.
IiEM 129
f ACiEURS DE RISQUE
CARDIO-VASCULAIRE
Ei PRVENiION
L'objecti f est de vous livrer un o util pratique qui vous sera
d' un grand renfort dans votre pratique quotidienne.Ce
tabl eau synthtique est la version europenne de l' tude
amricaine Framingham.
1. Scoring cardio-vasculaire
2 risques incompressibles
1. ge
ge en anne
Points
35-39
40-44
45-49
11
50-54
16
55-59
21
60-05
26
2. Infarctus avant 60 ans chez un parent du 1 degr

NON
0 pt
OUI
4 pts
6 Facteurs compressifs
1. Fumeur dura nt les douze derniers mois
NON
0 pt
OU I
8 pts
Item 129 - fDR cardio-vasculaires et prvention
2 . TA
Systolique (mmHg)
<
120
Points
0
120.129
130.139
140.149
>
150
3. Diabte (type 2): glucose > 1,2 g/I

NON
0 pt
OU I
6 pts
4. Cholestrol LDL (mauvais cholestrol)
Valeur en mmol/I
<
2,60
Points
0
2,60.3,35
3,36-4, 12
10
4,124,89
>
4,89
14
20
5. Cholestrol HDL (bon cholest rol)
Valeur en mmol/I
<
0,90
Points
li
0 ,90.1,14
1, 15-1,41
> 1,42
Valeur en mmol/I
Points
6. Triglycrides
<
1, 13
l , 13-1,68
1,69-2,25
> 2,25
Rsultat global : _ _ _ pts
INTERPRTATIONS DES RSULTATS
POINTS
% RISQUES
10 ans
POINTS
% RISQUES
10 ans
41
21
1,1
42
7,4
22
1,2
43
23
1,3
44
8,8
<
20
<
24
1,4
45
10,2
25
1,6
46
10,5
26
1,7
47
10,7
27
1,8
48
12,8
28
1,9
49
13,2
29
2,3
50
15,5
30
2,4
51
16,8
31
2,8
52
18,5
32
2,9
53
19,6
33
3,3
54
21,7
34
3,5
55
22,2
35
56
23,8
36
4,2
57
25,1
37
4,8
58
28,0
38
5,1
59
29,4
39
5,7
60
>30
40
6,1
IEM 1'30
ff YPERENSION ARRIELLE
OE L'AOULE
A. DFINITIONS
1) Classification OMS : tableau
L' HTA no n complique est parfaitement asymptomatique
("bombe retardement" sur plusieurs organes).
TA systolique
TA diastolique
(mm Hg)
(mm Hg)
TA optimale
<130
< 85
TA Normale
< 140
< 90
HTA lgre
150 - 159
90 - 99
HTA modre
160 - 179
1 OO - 109
HTA svre
> 180
> 110
ff Remarque
- Critres de dfinit ion d' une HTA maligne : TA diastolique >
130 mmHg, rtinopathie hypertensive stade IV au fond d'i l,
OAP, insuffisance rnale aigu rapidement progressive, encphalopathie .
- Traitement des rares urgences hypertensives : inhibiteur ca lcique
= Nicardipine IV (Loxen ).
2) Valeurs de la tension artrielle

systolique maximale :
"l, ge"
20 ans: 120 mmHg
50 ans: 150 mmHg
70 ans: 170 mmHg
et TA diastolique : toujours < 90 mm Hg quel que soit
l'ge.
~ Remarque
La TA augmente physiolog iquement avec l'ge.
B. TIOLOGIE
l) 3 grandes catgories tiologiques

d'HTA secondaire : "AEI''
Artriel :
- distance de l'effecteur rnal (coarctation aorte),

- en amont (stnose de l'artre rnale,)
- au niveau du parenchyme (nphropathie, po lykystose).
Endocrinien :
- aldostronisme primaire (adnome de Conn, hyperplasie
bilatrale des surrnales, corticosurrnalome malin),
- pseudo-aldostronisme primaire (phochromocytome
ou Cushing).
Iatrogne (cf. mmo) : rg lisse, corticodes, ...
Item 130 - HA
Remarque :
- Une HTA se surveille et se suit essentiellement sur 4 donnes chiffres objectives: TA (diastolique< 90) - FO (stade 3 ou 4: attention risque HTA maligne) - Fraction jection l'cho cardiaque
(normalement 60%) - Cratinmie.
- Bilan minimal OMS devant une HTA: Cholestrol total avec triglycrides, cratinmie, glycmie, hmatocrite, BU, HLM (hmaties
et leucocytes minute: urinaires), ionogramme sanguin (kalimie
++), uricmie.
- Recommands : ECG, chocardiographie, fond d'il, NFS, radiographie thoracique.
2) Les 6 principales causes d'HTA

secondaire (5% des HTA)
"CoTAREG"
Coarctation de l' aorte
Toxique et mdicamenteuse: cf. plus bas.
Al cool
Rein: HTA rno-vasculaires
Endocrinopathie : Conn, Cushing, phochromocytome,
hyperthyrodie, acromgalie ...
G rossesse
( ' ; Remarque
- 5 % des HTA.
- En pratique orientation rapide sur les ATCD, l'interrogatoire, et
la bio (hyperK+).
- HTA endocrinienne : phochromocytome : les 3 lments clinique
d'appel =classique triade de Mnard : "CSP" ( ... penser Catgorie
Socioprofessionnelle): Cphales- Sueurs - Palpitations.
3) Les 7 principales causes mdicamenteuses

d'HTA secondaire : "CARACOS"
Corticodes (0)
AI NS
Rglisse (0)
A lcool
Coca ne & amphtamines
O estro-progestatifs (0)
Sympathomimtiques
Remarque :
- A lt errative "CA G MIS SE" : Contraception orale - AINS Cfococorticodes - Mnraloco r1i codes - IMAO - ~mpatho
mimtiques - St rodes - EPO - Ciclosporine.
C. SURVEILLANCE & COMPLICATIONS
l) 4 principales localisations du
retentissement viscral de l'HTA :
"4 C"
Cerveau (risque AVC x 7) : TDM si accident neuro logique
Corne (il) : Fond d'il tous les ans pour suivre l'volution
Cardio-vascu laire (risques: IC x 4 - IDM x 3 Artrite x 2) :
TA, ECG, chocardiographie, traitement. prventif des
facteu rs de risque card io-vasculaires++
Calice (rein): surveil lance cratinmie et kalimie.
Item 130 - HA
Remarque :
- Alternative: "CROC" : Cerveau Rein Ophtalmo Cardio-vasculaire .

- A lternative n2 : "CACARO" : Cur - Artres Ml - Cerveau - Aorte
(AAA,DA) - Rein - Oeil
- Apprcier le retentissement avec 4 chiffres : TA, FO, Cratinmie,
Fonction VG.
- Les pathologies rechercher de faon exhaustive "CARDIA(" :
. Cur (O) : coronaropathie, i nsuffisance cardiaque, dyspne
d'effort...
. Anvrysme (aorte abdominale)
. Rein (O) : nphroangiosclrose ...
. Dissection
. Iris (O): rtinopathie (fond d'i l ++)
. Artrite (membres, carotides, artres crbrales)
. Crbral (O) : AVC hmorragique, AVC ischmique, encphalopathie.
- Surveil lance d'une HTA.
!-~~~
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1~~r=~
[!'(91!1
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i
1
.....
--=-:----------;
i
E: . .
.~--
=.~~-=-
i--
- Connatre le t abl ea u de l'HTA maligne : TA di asto lique >

130 mmHg, stade IV au FO, OAP, insuffisance rnale aigu, encphalopathie.
2) Rtinopathie hypertensive : signes

volutifs au fond d'il :
"RHONE"
Rtrcissement artriel
H morragies rtiniennes
O edme papillaire
N odules cotonneux
Exsudats
D. THRAPEUTIQUE
l) Rgles hygino-diltiques devant une HTA :

"PASTA"
Poids (rduction pondrale)
A ctiv it phys ique rgulire(> 30 min de marche
3 x/semai ne)
Sel diminuer
Ta bac : arrter
Alcool : arrter.
Item 130 - HA
2) Les 5 principales familles

thrapeutiques de l'HTA :
"ABCDE"
ARA Il (antagonistes des rcepteurs de !'angiotensine Il)
Btabloquants
Calciques inhibiteurs
Diurtiques
Enzyme de conversion (in hibiteurs de I')
{'! Remarque :
- Le traitement d ittique doit t re ga lement rappel (arrt du
sel) de mme que le traitement des autres FDR cardio-vasculaires.
- La monothrapie en premire intent ion (le choix de la famil le
dpend de l'ge des Cl, des pathologies associes ... .), et bithrapie si chec.
Le schma suivant (HAS) montre les associations de classes thrapeutiques recommandes :
( 8 -bloquant )
ARA ll
IEC
~
./
( Oiur thiazidique
_...----,
/"-..._
\"-__
)(
----~
"
(
ICA
La HAS conseille la stratgie d'adaptation du traitement suivante :

- Dbuter par une monothrapie ou une association fixe d'antihypertenseurs doses faibles (ayant l'AMM en premire intention
pour l'indication HTA)_
- En cas de rponse tensionnelle insuffisante au traitement initial :
bithrapie en deuxime intention dans un dlai d'au moins 4
semaines.
- Insta urer une bithrapie dans un dlai plus court si :
- PA 180-110 mmHg
- PA de 140-179/90-109 mmHg avec un RCV lev.
Aprs 4 semaines d'un traitement initial :
- si l'objectif tensionnel est atteint, le traitement est reconduit,
- en cas d'absence totale de rponse ce tra itement ou d'effets indsirables, il est recommand de changer de classe thrapeutique.
3) Mmos "Pharmacologie" gomtrie

variable:
Drivs nitrs : principaux effets secondaires :
"SCHMIT"
Syncope
Cphale (0) (frquent++)
Hypotension (0) (jamais de driv nitr si TAS < 1OO mmHg ! )
M thmoglobinmie (rec hercher systmatiquement
une mthmoglobinmie devant une cyanose chez un
patient sous drivs nitrs)
Ischmie crbrale (par hypotension)
Tachycardie rflexe
Item 130 - HA
Inhibiteurs calciques : indications et contreindications : "JI est bien connu que les gens qui
travaillent l'HAS sont plutt gros (= BIG)"
Indications: "HAS"
H ypertension artrielle
Angor spastique
Syndrome de Ray naud
Contre-indications: "BIG"
Bloc Au ricu lo-ventri cula ire
Insuffisance cardiaque co ngestive
Grossesse et allaitement
/*___
51:AR.-MMO
Franklin Delanoe Roosevelt (1882-1945)

Grand fumeur, Franklin. D. Roosevelt (1882-1945) ne prsentera ni infarctus, n i cancer (poumon, vessie ... ), mais une
hypertension artrielle vers la cinquantaine. Cette HTA non
contrle engendrera son dcs 10 ans plus tard 63 ans.
Notons qu' l'poque la relation d e cause effet entre
co nsommation de tabac et accident vasculaire n'tait pas tablie, et par suite les mdecins fermaient les yeux sur cette
toxicomanie encore ignore.
IfEM 13la
ARfRIOPAfHIE OBLifRANfE
DE L'AORfE El DES MEMBRES
INfRIEURS, ANVRYSMES
A . AOMI
l) Apparition chronologique
des symptmes dans une artrite
des membres infrieurs :
"4P"
Pou ls (absence de) ; la baisse de pulsatil it est le meilleur signe d'atteinte artrielle
Pain (douleur) : claudicatio n interm ittente la marche
(primtre de marche++)
Pleur
Paral ys ie et paresthsies
signes de gravit (atteinte
neu rologique).
n..
('}?
.i:...
Remarque
- Toujours rechercher une autre localisat ion athromateuse, car

souvent associ e une coronaropathie et/ou des lsions carotidiennes.
- Indice de pression systolique (IPS) : 0,9 - 1,3.
Item 13la - AOMI
- Concernant les AOMI, 4 rflexes minutes :

. examen clinique bilatral et comparatif
. ECG, artriographie ou angio-IRM
. arrt des bta-bloquants et mdicaments risque
. revasculariation en urgence : angioplastie endoluminale percutane++.
- 4 axes thrapeutiques "CREM" : Chirurgie (pontage veineux,
amputation ... ) - Rducation (marche, lutte contre l'ankylose ... ) Endovasculaire (angioplastie + stent I endartrictomie I pontage) - Mdicaments.
2) Classification de Leriche & Fontaine

"AMD T"
Asym ptomatique
M arche (primtre de marche) : c laudication intermittente des membres infrieurs
D cubitus (dou leur permanente en dcubitus)
Trophique (ncrose, gangrne) : tat cutan en aval.
Remarque :
- Prva lence : 4 % des p lus de 40 ans
- Pour le bilan, l'imagerie est reine : cho-doppler artriel (connatre l'indice de pression systolique (normal : entre 0,9 et 1,3) et
artriographie.
- Le traitement est double (1 . L'oblitration mcanique locale et 2.
L'artriopathie dans sa globalit. Il rvle du bon sens (sang !) en 5
points:
1. Fluidifier (aspirine ou antiagrgants plaquettaires, vasoactifs, ant icoagulants) -7 Antiagrgant : Ticlid : 400 mglj - ou Plavix> :
Clopidogrel 75mglj ; Vasodilatateur : Praxilne : 400 mglj - ou
Fonzylane .
2. Dilatation artrielle mdicamenteuse et rducation (marche,

lutte contre l'ankylose ... ).
3. Pas de iatrognie (cf. beta -).
4. Rtablissement mcanique du flux
. si bon lit d 'aval : angioplastie
. si mauvais lit d'aval chirurgie (endarterectomie, pontage veineux ... ) -7 amputation (si stade IV) en dernier recours.
5. Traiter les FDR vasculaires.
- Traitements proposables selon les 4 stades volutifs .
!~.-..!'!!;;,...,;;;;;;;;!!!!!!..-
1 ....._____._.. J.---4.--
1:;"'.'~--1-~~ XW'u\.
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l \ 1. 1
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....
/,.
. .....
1 .-T l
_ __
'
StAR.-MMO
Louis XIV (1638-1715)

Le Roi de France l'poque de l'apoge de la civilisation francaise tait un
adepte de la bonne chre ... Rien
d'tonnant l'avnement d'une artrite (et probablement d'un diabte
non insulino-dpendant), qui au soir
de sa vie 77 ans engendra au membre infrieur une gangrne mortelle.
Honor de Balzac (1799-1850)

Malade de toujours, Balzac termine sa
vie rong par " l'hydropisie et la gangrne" lies son artrite, soucieux
principalement de ne plus pouvoir
crire ...
..
- IIEM 13lb ANVRYSME DE L'AORIE

ABDOMINALE
A. ANVRYSMES
Anvrysme de l'aorte abdo minale: d ilatatio n loca lise de
l' ao rte avec pe rte du para ll lisme des pa ro is, do nt le d iamtre dpasse 30 mm (diamtre normal de l'aorte abdom ina le : 2 cm au niveau du tronc c liaque, 1,8 cm au niveau
des a rt res rna les).
l) Les 5 signes cliniques caractristiques

rechercher devant une suspicion
d'anvrysme aortique :
"Ma pustule est un mdicamenf'

M asse
Pulsatile
Expansive
Indo lo re
M diane
{P Remarque
- No r malement chez u n sujet non ma igre, l'artre abdom inale
n'est pas palpable (si moindre doute : cho abdomina le).
- Pour mmoire... Indications de traitement d'u n anvrysme de

l'aorte abdominale:
. anvrysme volumineux (diamtre suprieur ou gal 5 cm)
. anvrysme rapidement volutif(+ 1 cm en 1 an)
. anvrysme symptomatique ou compliqu.
2) Les 4 principales complications de

I'anvrysme de l'aorte abdominale
"RICE"
Rupture: dans les organes de proximit : pritoine intra
et, retro-pritoine, duodnum, veine cave
I nfection par greffe bactrienne
Compression : duodnum, VCI, nerveuse, uretre, vertbre
Embolies : proximale et d ista le.
Remarque :
Le risque de complications justifie le traitement :

- aspirine (risque thrombotique)
- prise en cha rge des autres FOR athromateux
- chiru rgie si complications ou extension rapide ou taille dj >
5,5 cm : laparotomie mdiane, greffe d' une prothse de Dacron,
fermeture de l'anvrysme.
Item l 3lb - Anvrysme de l'aorte abdominale
/"_,_____
'
51:AR-MMO
Charles De Gaulle (1890-1970)

Sur la fin de sa vie, le gnral de
Gaulle se plaignait de douleurs
thoraciques et abdominales diffuses rsistantes aux traitements
anti -angineux (contre l'angine
de poitrine) usuels.
Le 9 novembre 1970, en fin de
journe, aprs avoir crit une
partie de ses mmoires, il dbute
une russite, puis se plaint d'une
douleur dans le dos, et perd connaissance. Il dcde quelques minutes plus tard d'une rupture d'un anvrysme de
l'aorte abdominale. Il est enterr Colombey-les-deuxglises.
noter que certains auteurs se sont interrogs sur l'ventualit d'une maladie de Marfan (grande taille, pathologie du tissu conjo nctif associant : signes squelettiques,
oculaires - cataracte - et atteinte cardio-vascu laire - anvrysme ... ).
Contrairement d'autres clbrits suspectes (Paganini,
Liszt, Abraham Lincoln ... ). pour le Gnral, cela semble
nanmoins peu probable. Ah, ces Grands Hommes ... !
Source : Les mots du cur, de C. Rgnier et B. Halioua Laboratoires P1izer.
- IiEM 1'32 ANGINE OE POiiRINE

Ei INfARCiUS MYOCAROIQUE
1) Les 5 principales caractristiques de la
douleur angineuse :
"CARTE" :
Constrictive
A rrt (cde ) de l'effort
Rtro sterna le
Trin itro-sensible
Effort (apparat )
----
~*"'::'"'-~
,
- . ....
.........
......-- --....-
--!'.-e--'---........ .._.._
.
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_
-,. , . . . -...__....___.
_____ ___
.. _
a;t;a-"'"f""""" ............ -......__~
~
~~-~~--10..-~
iWi-
r-~
Item 132 - Angine de poitrine et IDM
n..
('}?
Remarque
- Dans 10% des cas, l'infarctus se constitue sans douleur (cf. neuropathie diabtique ... ).
- ECG : nor mal dans 15-20% des cas au dbut.
2) Les 5 entits de l'angor instable :

"PRINCzmental"
Prinzmetal ( traiter par inhibiteur calcique : jamais de
btabloquants)
Repos : "spontan" (sans notion d'effort dclenchant)
Inaugural : angor apparu depuis moins d' l mois
Novo
Crescendo : cri ses plus frquentes, p lus prolonges (>
10 min)
ft
Remarque :
- 50% des IDM sont inauguraux de la maladie athromateuse

(approche globale). L'IDM signe la ncrose du muscle, l'angor la
souffrance myoca rdique.
- Le syndrome de menace est une urgence thrapeutique car risque de mort subite (trouble du rythme) ou d 'volution vers un
infarctus constitu.
- Les 4 lments cliniques de l'IDM :
=:::-=:--.~--=~,_,,,.,,....,,.........,_,..
~--~
---~
3) Chronologie des 4 pics enzymatiques :

"Mon Cur Trop Lche"
M yoglobine
CPK-MB
Troponine: en pratique dterminant (rsu ltat en 20 min)
LDH
~ Remarque
- En pratique : fa ire pr lever la troponine spcifique en surveillant
l'volution (cycle de troponine)
6(U)h
Item 132 - Ang ine de poitrine et IDM
- Con cernant l' apport d iagnostique de l' ECG (l'autre examen-cl ), matriser les 3 lments suivants (sus-dcalage
ST 2: 1 mm et onde Q ) :
- Sus-dca lage ST et o nde Q :
Sus-dcalage ST
OndeQ
de ncrose
Infarctus du myocarde en phase de constitution (Onde de Pardee : susdcalage de ST englobant l'onde Tet onde Q profonde
Sus-dcalage ST
IL
O"d'~
Infarctus du myocarde
- valuation selon le temps :
ST :t---t~~--ji--~-r~~--::::;of'..:;;....,.====~
Q-
I"
jour
semaine
mois
i re
anne
00
00 0
'
2.e>
anne
4) SCA avec ST+ : prise en charge

thrapeutique en l re intention
~~]
-=
domicile en attendant la revascularisation :
"MONA. B"
- M orphine IV (titration 1 mg/ml = 1 ampou le de 10 mg
dilue dans 10 cc) : commencer par 2 mg si douleur >
6/10 sur l'chelle de douleur (Narcan proximit) .
- 02 ... (maintenir une saturation >95%)

- Nitrs : spray (inefficacit
= valeur
diagnostique) et
IVSE 1 mg/h (intressant si douleur constrictive car

actif en diminuant la prcharge sanguine). Noter que
les nitrs sont Cl si As< 1OO mmHg et qu' ils ne sont
pas indiqus si IDM du ventricule droit (valeur de la
symptomatologie & ECG).
- Aspirine (en pratique : 1OO a 300 mg per os immdiatement) ; galement discuter avec le cardiologue
I' Anticoagulation (Plavix-Cloprodigel & Hparine) en
fonction de la stratgie thrapeutique (dlai d'accs
un centre d 'angioplastie versus fibrinolyse.
- Bta-bloquant en absence de Cl (ex : IDM infrieur avec
souvent bradycardie associe) si possible aprs avis cardiologique.
Complications de l'IDM
Hmodynamiques
dme aigu pulmonaire

Choc cardiognique
Troubles de la conduction
(Blocs auriculoventriculairesJ
Troubles du rythme :
Auriculaires :
lectriques
Extrasystoles
Tachycardie
- Ventriculaires :
Fibrillation
Tachycardie
Rythme idio-ventriculaire acclr
Insuffisance mitrale ischmique
Mcaniques
Rupture mitrale
Rupture ventriculaire
Pricardite
Toutes ces comp li cations peuvent conduire au choc cardiognique

et au dcs (40% de la mortalit se concentre dans la premire
heure: "Time is muscle' . Globa lement 15% de mortalit Jl S.
t!
Remarque :
- Revascul arisation corona ire : coronarograph ie (et pose d' un

Stent si ind ication) ou thrombolyse.
- et bien sr : Samu, hospita lisation en urgence en USIC et proxim it d'un centre d'angioplastie.
- Surveillance: clinique (diminution de la tachycard ie et de l' HTA),
lectrique (ECG) et biologique (enzymes, anti coagulat io n).
- Classique adage : " Pas d'IM dans un /DM" .
- Choix ent re angioplast ie primaire et thrombolyse
7 prfrer la thrombolyse :
. en l'absence de contre-indications absolues ++, essentiellement : Trouble de l'hmostase quantitative (cf. thrombopnie)
ou qualitative (cf. TP-TCA), chirurgie majeure dans les 2 1 jours
prcdents, traumatisme crnien de moins de 1 mois, saignement gastro-intestina l de moins de 1 mois, A VC depuis moins
de 6 mois; voire de Cl relatives (HTA non contrle : PAS > 200
ou PAD > 100 mmhg), tumeur crbrale, chirurgie rcente.
ECN Mmo - Cardiolog ie-Pneumologie
. si prise en charge trs prcoce : dans les 3 premires heures ++ (si

la dou leur a dbut depuis plus de 3 heures, on prfrera !'angioplastie translumina le, mais la thrombolyse reste ralisable
en premire intention jusqu' la 12' heure si le dlai d'acheminement vers la sal le de cathter est suprieur 90 minutes).
~prfrer
!'angioplastie primaire:
. en premire intention si le dlai d'acheminement vers la salle
de cathter est infrieur 90 minutes
. si contre-indication la thrombolyse
. si chec de la thrombolyse : angioplastie de sauvetage
. si infarctus compliqu de choc cardiognique ou de complications mcaniques
. si doute diagnostique (douleur thoracique vocatrice chez un

patient prsentant un bloc de branche gauche ou un pacemaker.)
Technique de !'angioplastie
/*___
51:AR.-MMO
Yves Montand (1921-1991)

L' acteur de " Jean de Fl orette"
dcde bruta lement e n novem bre 199 1 d'un infa rctus du myocard e, al ors qu'il incarne justem ent un personnage mort d' infarctus, dans IPS, de Jea n-Jacques
Beinex.
Source : l es mots du cur, de C. Rgnier et
B. Halioua Laboratoires Pfizer.
5) Localisation d'un IDM : "SAL2"

Onde Q & lvations ST jumeles leur emplacement
classique, orientent sur la localisation physique de l'IDM
(drivations prcordiales) :
- Vl Septal (IVA)
- V2 Septal (IVA)
- V3 Anterior (IVA et/ou IVP)
- V4 Anterior (IVA et/ou IVP)
- VS Lateral (cX o u l' IVA)
- V6 Lateral (cX o u l' IVA)
on peut ajouter le E pour antrieur Etendu (de Vl V6)
....
fY
Remarque
01
aVr
~_,....,._.,..
02
~,....r
03
V1
V2
V3
- ,._..r-E)
a VI
a Vf
...J'--1...,
V4
-0
V6
&
'--
V6
En rouge, onde de Pardee d'un infarctus antrieur tendu, en vert, le miroir

infrieur.
6) Principes du Traitement de sortie

post-IDM en 6 points : "ABCDEF"
-?3.:
A ntiagrgant plaquetta ire : Aspirine (0) + Clopidogrel

(Plavix" ) pendant 1 an
Bta-bloquant (0) cardia-slectif
C holestrol (0) : Statine
D rivs nitrs en spray : Natispray" Fort la demande
en cas de crise
Enzyme de conversion inh ibiteur (IEC) : introdui ts dans
les 48 premires heures.
FDR (tabac I surpoids I diabte I HTA)
11? Remarque
~
- 4 mdicaments dans l'ordonnance de sortie (" BASie") au long

court : Btabloquant Aspirine Statine IEC Clopidrogel.
- la demande (TNT spray) .

- ducation essentielle (" Lifestyle": activit physique rgulire... ) pour
viter tous les FDR. Vie anti-stress (facteur de risque secondaire) .
- Prise en charge 100%.
- Sans o ubl ier:
. rducation ca rdiaque aprs la sortie
. suivi rgul ier par le mdecin traitant et/ou cardiologue.
A lternative mmo : Traitement de fond de l'angor stable, vie :
"BASICO" : Bbloquant - Aspirine - Statines - Inhibiteur de l'enzyme
d e conversion - Contr le des facteurs de risques cardio-vasculaire
(TA, glycmie, lipides, arrt tabac, rgles hygino-dittiques Omega 3 (efficacit remise en cause en 2012).
- En prcisant : si dou leur persistante : 1 Arrt ef fort 2 TNT sublinguale 3 consulter aux urgences.
IiEM 1'35
iHROMBOSE VEINEUSE
PROfONOE Ei EMBOUE
PULMONAIRE
l) TVP : les 3 axes tiologiques
"CSP"
Coagulation
troubl e
hmostase,
protine
C,
protine S, chirurgie gyncologique et traumatologique,

maladies de systme
Stase veineuse: alitement ou immobi lisation prolonge
(p ltre, ... ), voyage pro long, femme enceinte, insuffisance organique (cardiaque, hpatique, rnale) ou syndrome nphrotique
Paroi : syndrome noplasique, cancers (gynco et
d igestif en particulier).
~ Rema rqu e
- Classique triade de Wi rchow (3 facteurs favorisant la thrombose}

- Devant une suspicion d'EP - scintigraph ie de ventilation - perfusion/angio-scanner thoracique spiral+ D-Dimres + cho doppler veineux des membres infrieurs.
- Les causes dtailles rechercher: "THROMBOSERAS"
- Trouble de l'hmostase
. Hmopathies, cancers et maladies de systme (lupus ..} (0)
. Repos: alit ou immobilisation prolonge (pltre, attelle ... } (O}
. Opration : en particulier chirurgie gyncologique et traumatologique (O}
. Mdicament (O) (stro-progestatif, diurtique, anti-coagulation prventive insuffisante, thrombopathie l'hparine, prothses vasculaires...)
. Bronchopneumopathie chronique
. Obsit (ou l'inverse tat d'hyper-catabolisme)
. Stase veineuse (O) : insuffisance veineuse et varices, insuffisance

cardiaque congestive
. Enceinte
. Rnale : syndrome nphrotique
. Antcdents de thrombose veineuse ou d'embolie pulmonaire (O)
. Syndrome de Cockett : compression veine iliaque gauche par
l'artre iliaque droite.
- Alternative mmo :
Score de Wel ls (valuation probabilit clinique d'EP devant une
dou leur thoracique ou une dyspne) "PAC CHAT"
. Pouls >100 +1.5
. Atcd (de TVP o u EP) + 1.5
. Chirurgie ou im mobilisation+ 1.5
. Cancer +1
. Hmoptysie + 1
. Alternative moins probable +3
. TVP (signes de ...) +3
2) Traitement de !'Embolie Pulmonaire

"Rgle des 5"
RelaisAVK
se jour
Traitement par AVK
se mois
Item 135 - VP et embolie pulmona ire
Remarque :
- Les 4 principes du traitement d'une EP : "COLA" : Contention veineuse (bas de) - Oxygnothrapie - Leve d'obstacle (Chirurgie) Anti-coagulation hparinothrapie (voire fibrinolytique) puis AVK.
- Discuter galement un traitement prventif complmentaire (cf.
pose d'un clip si risque de migration d'autres thrombus, .. ..) .
m'4"~\jk
"~~J~
Ill
ECC de cur pulmonaire aigu : S 1QJ (en bleu) Bloc de Branche Droit (en
rouge).
IiEM 175
PRESCRIPiION
Ei SURVEILLANCE
D'UN iRAiiEMENi
ANiI-iffROMBOiIQUE
1) Les 3 Agents thrombolytiques : "USA"
Urokinase
Streptokinase
Altplase (tPA)
i Remarque :
Dans les 6 premires heures, selon un vaste essai, l'effet de rduction de la mortalit peut tre considr comme quivalent entre
l'a ltplase (Actilyse) et la tnectplase (Metalyse"), et les effets
indsirables graves sont peu prs identiques. La tnectplase a
l'avantage de la simplicit d'une administration en injection unique (Prescrire 2002 ; 22 (226) 188-190).
2) Les 4 critres de re-perfusion : "AREST"

Arrt de la douleur
RIVA (rythme idio-ventricu laire acclr) : pas de traitement de cette arythmie
Enzymes : pic prcoce
ST : volution
du ST vers la normalisation (rgression
d'au moins 50% du sus-dca lage)
Item 175 - raitement anti-thrombotique
!1,~
Remarque :
- Concernant l'anti-coagulation : toujours prciser si prventive ou

cu rative.
- Jamais de vitamine Ken IVD (sinon : dcs !} .
3) Traitement de la phlbite
"HBPM"
H parine dose efficace : INR cible: 2-3 (dure du traitement: 6 semai nes si TVP ou EP avec cause rversible
(p ltre.. .) ; 6 mois si TVP ou EP sans cause retrouve;
vie si cause non curab le (cancer) ou si rcidive
Bas de contention
Pilule: arrt des stroprogestatifs et prise en charge des
autres facteurs de risque (tabac, pltres ... )
M esures associes : repos au lit 48 h au moins puis lever
autoris sous rserve de l'anti-coagulation efficace et des
bas de contention ; traitement symptomatique (antalgiques, arceau sur les jambes, oxygnothrapie si EP... ).
(?
Remarque :
- Le meilleur trait ement est prventif ! ! (Mobilisation active et passive en post-opratoire et post-partum ; Lever prcoce ;
Content ion veineuse ; Anti-coagulation prventive par HBPM
adapte selon le risque t hromboembolique : Lovenox SC 0,2m l/j
si risque modr ou 0,4ml/jr si risque lev ; avec surveillance
NFS/plaquettes hebdomadaire}.
- Concernant l'anti-coagulation, en fonction du t errain et du bilan,
un traitement a base d'hparine (gnralement HBPM type
Lovenox" en SC} est initi et relais (gnralement 6 mois} par AVK
(protoco le d'instauration parfa itement matr iser} Le tableau
suivant permet de bien matriser la pharmacologie des 3 types de
molcules.
50 Ul/kg (IVD) puis
Hparine : charge
500 Ul/kg/j
Hparine : entretien
TCA
5e heure
RelaisAVK
se jour
Traitement par AVK
5e mois
- Si Allergie l'hparine :
. TIH 1 : prcoce (JS - J21), grave: arrt immdiat de l'hparine!
. TIH 2 : tardive, moins grave
. hparinodes de synthse : Orgaran .
- Qui dit TVP - EP dit: anti-coagulation (curative puis prventive)
+ scintigraphie de ventilation I perfusion.
- IiEM 176 PRESCRIPiION

Ei SURVEILLANCE
DES DIURiIQUES
Les 5 principales familles
thrapeutiques de l'HTA : "ABCDE"
:..::.:
-:""'-
=-=
=
A ntagonistes des rcepteurs de !'angiotensine Il (ARA Il)

Btabloquants
Calc iques inhibiteurs
D iurtiques
Enzyme de conversion in hibiteurs.
IiEM 197
DOULEUR iHORACIQUE
AIGU Ei CHRONIQUE
DOULEUR THORACIQUE & SYNDROME
CORONARIEN AIGUS (SCA ST+ & ST-)
Noter les principales Urgences vi tales en cardiologie : IDM
et angor, dissecti on aortique, pricard ite, embolie pulmonaire, tachycardie ventri culaire et fib rillation ventriculaire.
avec l'OAP (IC aigu) comme aboutissement classique.
l) Douleur Thoracique : les 4 diagnostics

urgents (risque vital) voquer :
"PIED"
Pricard ite: vrifier les contextes particuliers (rad iothrapie, insuffisa nce rnale terminale, .. .) avant d'voquer
la pricardite aigu virale (jeune, fivre, ...)
I nfa rctus (et insuffisance coronarienne aigu : angor)
Embolie pulmo naire
Dissectio n aortique (prend re la TA chaque bras !).
lZ
Remarque :
- Un m mo mi llsim, do nt l'intrt pratique persistera mme au

XXII' sicle.
- Savo ir bien sr liminer les patholog ies pu lmona ires (pneumopathie, PNT, p leursie) et de voisinage (pancratite, ulcre, ...) .
Item 197 - Douleur thoracique
Rappel
Anatomie coronaire
Coronarographie : stnose artre coronaire gauche

(/'opacification se Fait partir d'un cathter fmoral
ou radial)
DOU LEUR THORAC IQUE ALGORYTI IME DIAGNOSTIC
INTERROGATO IRE
l
1
URGENCE : " PIED"
l
Autres pathologies pouvant a1r1
dcouvertes par une douleur lhoracique
Pricardite :
Infarctus du myocarde :
Embolie pulmonaire :
Diu ec~on aor~qu e :
Douleu r de type
rtrO$lernole ou
prcord iale.
Douleu r inten5e
Douleur
bosithorocique
Douleur trh lntene
Non soulage par Io

trinitrine.
. Augmente par
l'ins piration
profonde.
Irradiant dan le
dos
De dure > 15 min.
Dyspnlante.
Augmente par
l' lnsp lrotlon
profonde , Io
toux, la position
couche.
Soulage par
Io posit ion
antflchle
rtroternale en tau
l "qu l serre"J.
t
Tronsflxionte.
Cause
pulmonaires
Cause digestives - RGO

Ulcreo gostro
duodnaux
Pathologies biliol~s.
pancratiques
Irradiant dons le bras,

la mcho ire
Cancers
Autres
Bilan en urgence Ici adopter cl la prsomption d lognost lqueJ

Su rveillance des constantes !pouls, TA aux 2 bra" soturotlonJ
81olog le : bi lan std, D-dlmres, go~ du sang , enzymes ca rdiaques
ECG 18 drivations
. Imagerie: Radio du t horax, scanner spiral, chograph ie cardiaque ...
Pleursie
Pneumothora x
Pneumonie
Traumatisme
Zona
Anxit
2) Les 5 principales caractristiques de la

douleur angineuse : "CARTE"
Constrictive
A rrt (cde ) de l'effort
Rtro sternale
Trin itro-sensible
Effort (apparat )
Les 5 lments cliniques de /'/DM

- Dou leur thoracique rtrostern ale (1 ).
- Irradiant dans le bras gauc he et la mcho ire (2).
- Intense, con stri ctive, de type "dou leur en tau" (3) .
- Durant au moins 15 minutes (4).
- Trinitro rsi stante (trinitri ne : natispray) (5) . Comme les
AVP ("vocation initiale") sont en nette rgression, les

SAMU vo ient " rouge" : par suite, ncessa ire reconver-
sion dans les infarctus (envi ron 70.000 IDM/an) avec des
possib ilits de th ro mbolyse pr-hospital ire. Notons
qu'en cosse et dans de nombreux pays scandi naves, ce
sont les IDE qu i thrombolysent ... D'o les enjeux corporatistes actuels et les frottements concernant l'largissement du " fond de commerce" de chaque Institution.
(p Remarque
- ECG : normal dans 15-20 % des cas au dbut.
3) DISSECTION AORTIQUE :
Classification de De Bakey : l =2+3
I~
--... ..
..
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11'\)
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l.J
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Il
Il
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..........
~-,
Dissection aortique : classification de De Bakey :

1. toute l'aorte
2. aorte asce ndante
3 . aorte descendante aprs l'origine de la sous-clavi re
gauc he.
n..
f.[
Remarque
- Noter que l'HTA est l' origine de 90% des d issections.
'
/*
_5 _1:AR
_ ___M_ _M_O_ _
Joe Dassin (1938-1980)

Alors qu'il s'apprte avaler la premire
bouche d'un joyeux djeuner tahitien, le
chanteur s'croule terrass par une crise cardiaque. Nous sommes le 20 aot 1980, Joe
Dassin venait d'avoir 42 ans. Deux mois
auparavant (juillet 1980), Joe est victime
d'une crise cardiaque au cours d'une tourne dans le Midi :
peine remis et ses engagements professionnels termins, il
dcide de partir se reposer Tahiti avec ses deux fils, sa mre,
son parolier, Claude Lemesle, et une amie, Nathalie. Il tait
arriv depuis deux jours seulement lorsque cette seconde
attaque cardiaque le terrassa. Touj ours habil l de blanc et
dcontract, le clbre chanteur franco-amricain tait galement un homme qui intriorisait ses soucis (il avait mme
t opr d'un ulcre perfor Paris), ce qu'on appelle plus
communement un terrain "stress". En partie, par un milieu
professionnel qui broye les nerfs des gens les plus quilibrs,
galement suite une vie personnelle agite (2 divorces), et
le dsir de se faire un prnom lorsque l'on se nomme Dassin
(avec un pre reconnu comme l'un des plus grands cinastes
de son poque, et une belle-mre comme Melina Mercouri,
actrice et femme pol itique, dpute au Parlement
d'Athnes) .
- IEM 198 DYSPNE AIGU
E CHRONIQUE
l) Les 4 stades de la Classification NYHA
d'une dyspne : "AIMeR 1-2-3-4"
1 A symptomatique : stade
2 Importantes activits : stade Il

3 Modres (vie courante) activits : stade Ill
4 Repos (moindre effort voire dcubitus) stade IV
,,.)l:J
LL Remarque :
- tiologies des insuffisances cardiaques
Recommandations Europennes dans la prise en charge thrapeutique des patients en ICC (recommandations de l'ESC de 2005)
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* : sous surveillance+++
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lndlq<
- Devant une dyspne aigu, valeur de la BNP (rsultat du

laboratoire en 20 min), pour d iffrencier l'origine pu lmonaire ou cardiologiques dans certains cas difficiles.
2) lments thrapeutiques de l'OAP :

"ALORS"
- Assis (repos au lit, position dem i-assise).
- Lasil ix : furosmide (diurtiques d'action rapide) par
voie intraveineuse
- Oxygnothrap ie nasale (si inefficacit de ces mesures : ventilation non invasive au masque voire ventilation ass iste aprs intubation orotrachale si troubles
de conscience, pu isement respiratoire)
- Risordan : (dri v nitr): en survei llant la TAs qui doit
rester> 100
- Surveil lance continue : clinique, lectrique (scope) ;
radio cho
Item 198 - Dyspne
Remarque :
Les 4 principaux lments diagnostiques de l'OAP (3 symptmes
l'a uscultation) :
Signes cliniques
- Orthopne avec ou sans douleur thoracique (1 ).
- Toux, expectoration blanche mousseuse (2).
- Tachycardie (3).
- Auscultation : crpitants bilatraux (ressemble au bruit des pas
sur la neige, ou au crpitement de l'huile chaude) (4).
Signes radiologiques de l'dme cardiognique : "KERCC"
- Kerley : lignes B de Kerley aux bases et lignes A aux sommets.
- Epanchement s pleu raux inter-lobaires et des culs-de-sac.
- Redistribution vasculaire du dbit de la base vers les sommets.
- Cerne pri-broncho vasculaire d'dme alvolaire o u int erstitiel.
-Cardiomgalie: aux dpens du VG: silhouette m itrale; l'arc infrieur gauche plonge dans le diaphragme; calcul de l'index card iothoracique (normalement infrieur 0,50).
Noter q ue les images s' effacent en retard avec la clinique (image du
pass).
IiEM 200
iAi DE CHOC
1) Les quatre mcanismes du choc
"CASH"
Cardiognique (terrain le p lus souvent vident)
Anaphy lactique (contexte le plus souvent vident)
Septique (infectieux : T, porte entre, glob u les b lancs,
CRP ...)
H ypovolm ique (contexte le p lus souvent vident)
i:r
Remar que :
- Enchanement tout trouv, pour ce mmo oprationel sur les

Cathters Courts Veineux: " JBR-VGO 24-14" . Par ordre croissant
selon le diamtre : Jaune 24G (les plus fines) - Bleu 22G - Rose
20G -Vert 18G - Gris 16G - Orange 14G.
- Au niveau t raitement, toujours traiter la cause (ex : IDM ou EP
avec et si :
. choc cardiognique (IDM, EP, trouble du rythme,. .. ) : ne pas
remplir mais amines vasopressives (adrnaline, dobutamine ... )
pour maintenir une TA moyenne > 70 mmHg et transfert en
m ilieu spcialis (pose de Stendt, thrombolyse,. ..
. choc anaphylactique: remplissage+ corticdes +/-adrnaline (cf.
mmo suivant)
. choc septique : remplissage, inotropes positifs (adrna line ou
norad rnaline), antibiothrapie ..
Item 200 - tat de choc
2) Conduite tenir devant un choc

anaphylactique : "MAROC"
- Monitoring
- Adrnaline : 0,25 1 mg SC renouveler si besoin en
IVD ou IM (surveillance ECG)

- Remplissage vasculaire : collodes SOOcc/1 Omin
rpter si besoi n
- Oxygne
- Corticodes par voie parentrale : hmisuccinate d' hydrocortisone IVD 100mgl4h
IiEM 2'36
fIBRillAiION AURICULAIRE
FA aigu - Les 4 principes du traitement
initial : "Bien ou mal tolr c'est assez"
(= "AC si bien tolr AC si mal tolr")
Aigu et bien tolr :
"AC"
- A nti-coagulation efficace (risque thrombo-embolique
++) pendant 4 semaines

- Cordaro ne (pour rdui re) PO ou IV
A igu et mal tolr : "AC"
- A nti-coagulation efficace
- C hoc lectrique Externe (cf. Rem)
iJ Remarque :
La fibrillation Ventriculaire et ses FOR d'embolies
- lments cliniques : ge > 65 ans, femme, insuff isance cardiaque

volutive, antcdent rcent d ' embolie artrielle priphrique
ou crbrale(< 1an), HTA, diabte.
- lments chographiques : dysfonction systol ique ventriculaire
gauche (FE < 25 %), ? d i latation atrium gauche> 2,5 cm/m', calcifications de l'anneau mitra l.
- ECG de la FA :
. disparition des ondes P sinusales
. trmulation de la ligne de base
. prsence de complexes ventriculaires irrguliers et souvent rapides, insuffisance respiratoire, ph lbite, embolie pulmonaire,
infarct us du myocarde.
- Quasiment toutes les pathologies cardiaques peuvent donner des
FA et peuvent toutes voluer vers l'IVG (aigu= OAP) ou chronique.
Item 236 - fibrillation auriculaire
- REFLEXE : " devant une FA aigu ->toujours rechercher l'hype rthyrodie bilan thyrodien: T4 -TSH" .
- Avant tout choc lectrique externe (CEE) : chographie trans-thoracique ou trans-sophagienne pour liminer un thrombus intracavita i rel:lans ce dernier cas. 4 semaines d'anti-coagulation).
- Prcautions prendre hors urgence lors d'un choc lectrique
externe: "AEIOU" : Anti-coagulation (4 semaines) - Echographie (ETO
pour liminer un thrombus intra-cavitaire) - lonogramme (kalimie
- calcmie) - Ouabane (arrt des digitaliques) - USI proximit.
Rappelons les facteurs de risque thromboembol ique dans la FA:
- Cliniques : ge > 65 ans. f emme, IVG volue, antcdent embolique artriel rcent priphrique ou crbral (< 1 an), HTA, diabte.
- Para-cliniques : dysfonction systolique du VG avec fraction d'jection < 25 %,dilatation de l'oreillette gauche> 2,5 cm I m', calcifications de l'anneau mitra l.
- IiEM 250 INSUffISANCE CARDIAQUE

OE L'AOULiE CAROIOMYOPAiffIES :
OAP (IC AIGU)
L' insuffisance cardiaque (800 000 patients en France - et
100 mill ions dans les pays developps) est le stade termina l de toutes les cardiopathies quel que soit leurs mcanismes (vasculaire, neuro logique, musculaire ... ) ou la pathologie sous-jacente (IDM, HTA, valvulopathie, .. .). Le traitement de la cause prime toujours, sur le symptme " IVG".
1) Valeur de la fraction d'jection normale

du ventricule gauche et dfinition IVG : .....:
" la lettre : FE"
;;_~F = 6 lettre de l'alphabet
E = 5 lettre de l' alphabet

FE N ormale
= 65
% (pathologique en dessous de
50%). Dfinit ion objective IVG = EF < 50 % .
Item 250 - Insuffisance cardiaque
. ...r1~
r
Y
~ Remarque
- Environ 1 M de Franais sont concerns.

- Noter 50% de morta lit 5 ans.
- Le dessin ci-dessous permettent de comprendre la physiopathologie de l'OAP (IC en dcompensation aigu).
- Premiers examens devant une dyspne aigu : "ECGS" : ECG (liminer un IDM ..) - Clich thoracique face+ profil si possible (pneumothorax... ) - Gaz du sang artriel (EP... ) - Sanguin prlvement :
NFS, ionogramme, glycmie, hmostase (anmie ...), D-Dimres, ...
3) lments thrapeutiques de l'OAP:

"ALORS"
- Assis (repos au lit, position dem i-assise)
- Las ilix : fu rosmide (diurtiques d'action rapide) par
voie intraveineuse
- Oxygnothrap ie nasale (si inefficacit de ces mesures : ventilation non invasive au masque voire ventilation ass iste aprs intubation orotrachale si troubles
de conscience, pu isement respiratoire)
- Risordan : (driv nitr) : en survei llant la TAs qui doit
rester > 1OO
- Surveil lance continue : clinique, lectrique (scope) ;
radio cho
IiEM 251
INSUffISANCE MiiRALE
l) Les 5 principales tiologies
de l'insuffisance mitrale : "DROIT"
D gnratives
(dgnrescence
fibro- lastiqu e)
Dystrophique (maladie de Barlow)

Rhumatisme articulaire aigu
O sier
I schmiques: rupture, dysfonctionnement d' un pilier
Traumatismes et autres: lupus, Marfan, myxome, myocard iopathies
-iL.
Remarque
- 3 Principales complications de l'i nsuffisance mitrale "FEE" : FA

(troubles d u rythme atrial
flutter, t achysystolie, etc.} Endocard ite infectieuse - Embolies (artrielles}.
Ceci aboutissant la fin l'I CG puis a l'IC globale .
Item 251 - Insuffisance mitrale
2) Les 3 objectifs de l'chographie dans le

rtrcissement mitral (mais galement
n'importe quelle valvulopathie)
"DST"
Diagnostic : Positif / Etiologique / Gravit
Surveillance: suivi volutif
Thrapeutique: selon la quantification, l' indication thrapeutique (et/ou le type de traitement) peut tre pos.
(j Remarque
- Application d'un "mmo tiroir" (DST), cf. chapitre mthodo lo gie.

- Les 4 Signes de gravit du rtrcissement mitral "SIM' :
Symptomatique - In suffisance ventriculaire gauche (IVG) ->
valeur du bilan - Droits: signes droits - ACFA.
IiEM 27'1PRICARt>IiE
1) Triade clinique de la pricardite aigu
"FFT"
Frottement pricard ique
Fivre 38-39C
Thoracique (douleur)
<.; Remarque :
- L'essentiel dans un dossier de pricardite est de recherd1er une
cause classique (souvent vidente), avant de conclure une pricardite aigu virale idiopathique (souvent une femme jeune ayant
prsent un syndrome pseudo-grippal dans les jours prcdents).
- En 2010, 60% des p ricardites taient virales (mais diagnostic
d'limination).
- Causes des pricardites aigus (gnralement contexte voca-
teur: cf. fivre si cause infectieuse ...

Virales (dont HIV)
Infections
Cause auto-immune
ou de sensibilisation
Secondaire une
voisine
affection
Post-tra umatique
Cancers
Bactriennes
Tubercu lo se
Maladies de systme !Lupus, PR)

Mdica me nts
Post-infarctus
Infarctus d u myocarde
Dissectio n a ortiq ue
Embolie pulmona ire
Pneumopathie infectieuse
Traumatisme thoracique
Primitifs du pricarde
Mtasta ses seconda ires
- Mmo seulement parcourir co ncernant les tiol ogies des pricardites " PERICARDITS": Post-infarctus (pricardite sche) (10%) Externe (traumatisme externe, iatrogne) - Rnale (insuffisance
rnale, syndrome urmique) (la pricardite marque un tournant
Item 27'4 - Pricardite
volutif ...) - lmmunologique : lupus - Cancreuse (poumon, sein,

lymphome) (30%) - Aortique : dissection - Radique - Dressler : syndrome post-infectieux tardif (3 semaines a 3 mois) - Idiopathique
(O) : virale (50% des pricardites) - le plus frquent mais diagnostic
d'limination! - Tuberculose (0) (par extension) (1 5%) - Sida
RFLEXES
- Contre-indication aux anticoagulants.
- Attention la tamponnade (insuffisance cardiaque droite
et pou ls paradoxal).
- Rechercher tuberculose et V IH.
- Toujours liminer un IDM ventuel lement associ (il peut
tre extrmement grave de thrombolyser une pricardite).
- D'o l' intrt du terrain (athromateux ou femme jeune) et
des examens complmentaires (signes ECG de la pricardite:
images diffuses dans toutes les drivations, sans onde Q de
ncrose, ni image en miroir, associes un microvoltage).
- Complications des pri cardites : Rcidives / M yopricardite
/ Tamponnade / Pricardite chronique constri ctive.
2) Traitement de la pricardite aigu bnigne

(virale) (diagnostic d'limination) : "3 A"
Alitement (repos au lit) ++ / arrt de travai l : 15 jours
Antalgique
AI NS : aspirine doses dcroissantes su r 3 semaines
(3 g sur 7 jours - 2 g sur 7 jours - 1 g sur 7 jours).
Remarque
Un petit mmo pour la route. tiolog ies des pricardites constrictives "TRUST" : Traumatique - Radique - Urmique - Septique (pricardites purulentes) - Tuberculose.
IiEM 281
RiRCISSEMENi AORiIQUE
1) Les 3 Principales tiologies
du rtrcissement aortique :
"RMC"
Rhumati sme articulaire aigu
M onckeberg (maladie de) (0) : RA dgnratif (90% des
cas) / RA calcifi du sujet g
Congnitale : bicuspidie aortique (1% de la popu lation)
{P Remarque
- Valvulopat hie rflexe: anti-coagulation, dpistage et tra itement

prcoce des foyers infectieux (dent aires et ORL++), antibioprophylaxie de l'endocard ite Oslrienne, port d'une carte.
2) Les 4 signes de gravit clinico-chographique :

rgle des "4 S"
Symptomatique: signes clin iques survenant l'effort:
Syncope, angor, dyspne
Souffle intense (cf. 5-6 sixime)
So ixante pour 1OO: fraction jecti on l'cho < 60% ...
= IVG
aux investigations para-cliniques
Serre : surface < 0,7 cm'
Item 281 - Rtrcissement aortique
n..
('}?
Remarque
A lternative: Indications opratoires dans le RA "12345" :

- 1,6 cm: paisseur de la paroi du VG (norme : 0,9 cm)
- 2 : 82 aboli
- 3/4cm' (0,75 cm'): surface aortique< 0,75 cm' (norme= 3 cm')
- 50 mm : gradient VG/AO > 50 mmHg .
3) 4 principales complications
d'une valve mcanique:
"DATE"
D sinsertion de prothse
Anmie hmolytique
Thromboembolie
Endocardite infectieuse
IiEM 28'1
TROUBLE OE LA CONOUCiION
INiRA-CAROIAQUE
BRADYCARDIE SINUSALE : (ou BAV Ill)
le traitement dans l'ordre en 3 tapes:
"AIE !"
Atropine: 0,5 1 mg en IVL (si d'origine vagale ou IDM
infrieur)
l soprnaline
lsuprel" 5 ampoules de 0,2 mg dans
250 ml de G5
Entranement externe / Sonde (si bradycardie mal tolre : insuffisance cardiaque ... ou si chec du traitement
mdical).
(r Remarque
- PR normal= " la lettre" = P (16' lettre}= 16 mm
- Bloc Auriculo-ventriculaire (BAV} :
. 1 degr : PR> 0,20 sec.
. 2 degr : a} Mobit z 1 : augmentation progressive de l'espace PR

jusqu' une onde P bloque; b} Mobitz 2 : PR fixe mais certaines
ondes P bloques
. 3' degr : dissociation auriculo-ventriculaire totale : toutes les
ondes P sont bloq ues.
- terme, indication d'un pacemaker selon le retentissement et le
classique "risque/bnfice".
- IiEM 309 LECiROCAROIOGRAMME :

INOICAiIONS
Ei INiERPRiAiION
l)
Couleur des lectrodes pour ECG
''Le soleil sur la prairie''

"Le steak sur la pole", puis ct:
"Rouge on the RighY'
standard :
et
- Pou r savoir qui du rouge ou du noir est au-dessus :

Jaune (soleil) au-dessus du Vert (prairie) & Rouge
(steak) au-dessus du Noir (pole). Comme le rouge est
droite (Right), le j aune et vert sont gauche (respectivement Jaune suprieur et Vert infrieur)
- Ce qui donne :
Rouge -> MS Droit
Jaune -> MS Gauche
Vert -> M l Gauche
Noir-> M l Droit
Placement des lectrodes l'ECG :
,._
_.... ,........
. ..........
_..
Paralllisme anatomo-lectrique du dplacement du

complexe lectrique et trac ECG :
..
1
------
__J~
,'
Q $
~~
~ Remarque
A lternatives :
- Le Rouge et le Noir (Stendhal) : rouge au dessus du no ir : en partant du cur (aiguil les d'une montre) : " Jeune Voyou Non
Recommandable" : Jaune - Vert - Noir - Rouge.
- Le cycle d e vie d'une pomme : au dbut elle est verte puis jaune,
rouge et la fin pomme morte noire ; notez qu'on mange la
pomme jaune ou rouge (donc a correspond au mains :)
- Last but not least pour les footeux : cou leurs de t enue des quipes Brsi l (Jaune-vert) et AC Milan (Noir rouge).
Item 309 - ECG
2) 6 Bases analytiques de l'ECG :

"FRANCHIR"
- Frquence: cf. "frquence minute" (mmo suivant).
- Rythme : tachycardi e : si > 1OO/ min et bradycardie : si
< 60/ min.

- A xe: normal = positif en D2.
- Ncrose (signe de) : onde de Pardee, onde Q

- Cond uction : bloc si PR > 0,20 = 5 petits carreaux.
- Hl: hypertrophie (signes d') : indice de Sokolow (cf. rem).

- Repolarisation (troubles de la)
~ Remarque
- Troubles de la repolarisation : existence d'une onde de Pardee,

onde Q, sus ou sous-dcalage ST, aspect 51 Q3 (EP) . ..
- Hypertrophie ventriculaire gauche (indice de Sokolov > 35 mm) :
"t'es Diapo ou Cin?" : Diast o lique si onde T positive car " dia. po."
(diapo) . Systolique si onde T ngative car "sy. n." (cin).
- Pour parler de sus-dcalage ST, il faut ST> 1 mm (1 carreau).
Infarctus du myocarde en phase de constitution (Onde de />ardee : sus

dcalage de ST englobant l'onde Tet onde Q profonde
Sus-dcalage ST
~
I \
_J\_
OndeQ
l/
~v
Infarctus du myocarde
ST -t---i->t-~~-t-~~t-~.;::::~-:::::+...:;..._-====::::::i
Q.
I"
jour
I"
semaine
I"
mois
anne
anne
volution des anomalies ECG selon le temps.
3) "Frquence minute" l'ECG :

rgle des "300-150-100-70-60"
1 1
Ci-dessous l'approche minute d' un ECG :

- 1 carreau : 300 / m in
- 2 carreaux : 150 / min
- 3 carreaux : 1 OO / min
Item 309 - ECG
Rythme & conduction

a) 1ntervalles
ntervalle~
PR
t-1
1
1
1
1
1ntervalle
ST
1
1
_:A.JJ ~
, -
...
Complexe ~
1
ORS -i:[~t@rval!ll QT 1
b) Vale urs normales

INTERVALLE
PR
0.1 2-0.20
ST
0.27-0.33
QT
0.35-0.42
Q RS
0.08-0.11
Calcul de l'axe lectriq ue (O < N < 90)
4) Frquence cardiaque Maximale

Thorique (FMn d'effort : "220-ge"
- FMT
= 220 - ge.
\'.1 Remarque :
- Contre-indications ECG (et scintigraphie} d'effort: "HARICOR" :
HTA non contrle - Angor instable - Rtrcissement aortique IDM < 10 jours (Tronc commun stnose} - Cardiaque insuffisance
- Obstruction (CMO} - Rythme (Trou ble du}.
- Chez un patient cardiaque qui dsire prat iquer une act ivit physiq ue, recommander de ne pas dpasser 70% de la FMT.
5) Bloc de branche gauche (Left)/Droit

(Right) : pour retenir l'aspect du QRS en
V1-V6 penser : "WilliaM MarroW"
Aspect du QRS :
- WilliaM : W en Vl , M en V6, Gauche (L comme Left).
-Mlr roW : M en Vl , W en V6, Droite (R comme Right).
Ainsi:
- si BBG (gauche = Left = william) : aspect QRS en Vl (=
W ) et V6 (=M ).
- si BBD (droit = Right = maRrow) : aspect QRS en Vl (=

M) et V6 (= W).
Item 309 - ECG
6) ECG et troubles mtaboliques

H yperkalimie : les 3 signes ECG => "La Tte (T)
pointue du grand-pre (PR) largit le cur (QRS)".

- La tte pointue : onde T pointue
- Du grand-pre : allongement du PR
- largit le cur : QRS largi
il
Remarque :
Le potassium va dans l'onde T.

Rappel : valeur norma l du potassium: " 3-4-5" soit 3,4 4,5 mm le/I
Une hyperkalimie aig u constitue une urgence mdica le.
ECG normal
Hypercalcmie : les 5 signes ECG d'une hypercalcmie : " Ta raquette plate perd son rythme":
TA: tachycardie
Raquette : raccourcissement du QT
PlaTe: aplati ssement de l'onde T
Perd : allongement de l'espace PR
Rythme : troubles du rythme.
IiEM 325
PALPiiAiIONS-SYNCOPES
l) Critres de gravit des extrasystoles
ventriculaires : "5P"
Pathologie cardiaque sous-jacente
Prcoce : prs de l'onde T (aspect RT)
Polymorphe: traduit l'ex istence de plusieurs foyers
Plusieurs complexes rptiti fs : doublet, triplet, vo ire
salve
Priodicit > 5/minutes
Remarque :
- Alternative : 4 caractres bnins des ES- V: " ES Ml" :

Effort (disparaissent I')
Sain Cur
Mo nomorphe (1 seu l foyer de dcharge)
Isole.
- NOTER ce point commun entre une musaraigne (5 grammes) et
une baleine bosse (25 tonnes) aux antipodes en terme d'environnement : la musaraigne : esprance de vie de 3 ans mais toujours
agite et inquite, a un rythme cardiaque d e 600 battements/ min
(rappel : colibri 1000/min et poulet 270/min), alors que la baleine a
une FC de 12/min mais vit en moyenne 90 ans !
Item 325 - Palpitations-Syncopes
2) Tachycardie jonctionnelle : 3 principaux

mdicaments utiliser aprs les
classiques manuvres vagales :
"ABC"
- Adnosine Tri Phosphate (ATP) : ECG +voie veineuse
+ atropine+ dfibrillateur proximit.
- Bta - : en absence de Cl.
- Calcique inhibiteur.
Remarque :
- ECG, voie veineuse (Atropine prt injecter si bradycardie iatrognique trop importante) et dfibrillateur proximit.
- Rappelons que le risque majeur de toutes ces tachycardies est
l'volution vers la redoutable fibrillation ventricu laire.
Fibrillation ventriculaire (battements ventricul ai res "anarchiques" :

en abse nce de choc lectrique externe via un dfibrillateur, volution rapide vers la mort).
MDI-MDOCS
l) Les 4 effets pharmacologiques potentiels
d'un mdicament cardiotrope :
"C BIDoN"
C hronotrope : action sur la frquence cardiaque
Bathmotrope : action sur l'excitabilit auriculaire et
ventriculaire
l notrope: action sur la contractilit musculaire
D romotrope : action sur la conduction nerveuse
~ Remarque
- Beaucoup de termes pharmacologiques pour impressionner le

profane (cf. effets parasympathicolytiques, cf. effets muscariniques, ...) et faire savant ... comme bien souvent en mdecine !.
2) Effets du parasympathique sur

le cur : Penser "PARA-CHUTE"
Le PARA(sympathique) - CHUTE donc effets chronotropes/ inotropes/bathmotropes ngatifs !
Remarque :
- Ce mmo tout simple, vous vitera pendant 10 annes au moins
les prises de tte concernant les actions des systmes sympathique I para sympathique, et vous fera plonger sereinement dans
la spi rale de la pharmacologie.
Mdi-Mdocs
- Au niveau physiologique : " la lett re". Le Parasympathique agit

sur les canaux Potassium et rend le cur Paresseux (bradycardie)
- Le Sympathique agit sur les canaux Sodium et rend le cur
Speed (tachycardie).
3) Classique action des digitaliques
"3 R"
Ralentit FC (donc chronotrope-)
Rgulari se (Bathmotrope + )
Renforce la contractilit (donc lnotrope +)
/1~
\1 Remarque
- Indication essentiellement Insuffisance cardiaque (aigu = OAP)
- Trs utiliss dans le passe (OAP, tachycardies, ...), moins depuis
l'aparition de nouvelles molcules plus adaptes type cordarone, ...
- Les digitaliques sont : B+C-D-1+.
- Penser arrter les digitaliques 48 heures avant un CEE !
... Attention REFLEXE : en cas de surdosage en digitaliques, toujours doser la kalimie !
4) Les 4 classes de mdicaments

anti-arythmiques : "Qui BCD"
1 Quin idiques...
2 Bta(-)
3 Cordarone
4 D iltiazem : inhibiteur calciques
fr Remarque :
- Alternative : "C'est Qui Qu'a Bloqu" : Cordarine, Quinidiniques,
Calciques-, bta bloquants
- Concernant la cordarone : 1 action et 4 effets secondaires : " 5P" :
Prolonge le PA (effet anti arythmique) et Photosensibilit Pigmentation de la peau (coloration gris-bleu de la peau du
visage, du cou et des bras) - Pulmonaire : alvolites et fibrose Priphriques conversion de T4 en T3 inhibe => hypothyrodie
(+++).
- Petit mmo pour la route puisque nous sommes dans les flux
ioniques (K+,Na+) : "KI-NE" = K+ est principalement
Intracellulaire et Na+ est principalement Extracellulaire.
5) Les 5 principales indications

des bta-bloquants
"MATCH"
Migraine
Angor
Thyrodie Hyper (cf "bradycardisant")
Cirrhose
HTA
n..
fY
Remarque :
- La principale indication est son action bradycardisante (et donc

une moindre consommat ion d'oxygne par le muscle cardiaque
dans les coronaropathies).
- Location des Bta 1 versus Bta 2 rcepteur : Nous avons 1 cur
et 2 poumons: les Btas 1 prdominent au niveau du Cur (bradycardisant) et les btas 2 au niveau des poumons (bronchoconstricteur).
Mdi-Mdocs
6) Les 5 contre-indications absolues aux

btabloquants :
"BRADlcardie"
Bradycardi e infrieure 45/min (0) et Bav Il o u Ill non
appareill (0)
Raynaud (syndrome de)
A sthme
D pression grave
I nsuffisance cardiaque : discute selon la svrit, la
patho logie causale et le bta-bloquant
~ Remarqu e
Consensus vol utif difficile cerner (donc peu probable) sur les Cl
absolues/relatives cf. asthme, dpression svre, AOMI, ...
. A lternative mmo flash : "CIA BBs" (Contre-indications absolues
Bta Bloquants)
Cardiaqu e: insuffisance cardiaque svre dcompense
Ischmie svre des membres infrieurs (AOMI)
Angor de Prinzmetal
BAV Il ou Ill non appareill
Bradycardie <45/mn
Syndrome de Raynaud
- 5 noms commerciaux de Bta-bloquants cardia-s lectifs : CA RDIO-SELECTI F" : CAR : Kerlone (btaxolol) -DIO : Detensiel 0 (bisopro lol)-SEL : Se loken (mtroprolol), Sectral" (acbutolol)-LEC :
Lopressor (m toprolo l)-TIF : Tenormin (atnolol)
- Alt ernative au prcdent : les 5 bta-bloquants cardioslect ifs 7
penser "Btabloqua nts : Action Exclusive Au ""oca rde"
Betaxolo l - Acebutelol- Esmolol- Atenolo l- Metoprolo l
"J'ai tellement I u sur le tab

que c'est dcid ... 1.,arrete
ac,_la drogue
de lire '1,,le sexe,
SOMMAIRE
PNEUMOLOGIE
Item 45
Addictions et conduites dopantes, p 1OO
Item 106
Tuberculose, p 103
Item 124
Sarcodose, p 110
Item 157
Tumeurs du poumon, p 112
Item 198
Dyspne aigu et chronique, p 115
Item 226
Asthme, p 117
Item 227
BPCO, p 126
Item 276
Pneumothorax, p 128
Item 312
panchement pleural, p 129
Item 317
Hmoptysie, p 130
PLAN PNEUMOLOGIE
45. Addicnons et conduites

1. Les 5 principaux risques mdicaux du tabac 5C
2 . Les 4 axes indispensables au sevrage tabagique 4M
86. lnfecnons broncho-pulmonaires
106. Tuberculose
1. Les 4 principaux sujets risque de tube rculose SIDA

2. Bilan pr-thrapeutique du tuberculeux OH CUTI
3. Posologie (et Io nre galnique) du Ill ann tubert:uleux PERI 3-2-1-0
4. Surveillance d' un Ill antituber culeux NORBERT
124. Sarcodase
Les 3 caractristiques des adnopathies BBS
dans Io sarcodose
198. Dtresse respiratoire aigu & chronique
1 . Dyspne aigu, 4 principaux examens C.ECG
complmentaires :
2. Syndrome cave suprieur : les 4 lments du Ill CAVE

3. Rflexes
Plan Pneumolog ie
Utilit Pertinence
(en examen
ou pratique)
---
~=
-A.
-=
++
Logo
Visuel
Star
Mmo
r*
- Sch ma physiolo gie
'
Pierce
- Table au diag nostic bio
+++
+++
++
Lo go
++
- Sch ma chronologique du ttt antitube rculeux
Modig liani
- Tablea u Minute de la surveillance

clinico-bio imagerie en Fonctio n d u
te mps
Kafka
Lo g o
Tableau sy nth tiq ue avec scoring
Lo go
- Radio Tho racique : Foce & Profil :

inte rprtatio n minute
- Dysp ne aigu : les 4 typ e s

d 'or ie nta tions tio logiques
reche rcher.
- Signes d e gravit cliniques a u cours
d ' une dysp ee a ige
PlAN PNEUMOLOGIE (suite)
226. Asthme
1. 3 principaux facteu rs dcompe nsation de I' ost hme AIR
2. Dosage classiq ue de Io n b ulisatio n des Beto Plus Rgle des 654
3. Traite me nt de Io crise d 'as! hme aigu grave BAC TO AI R
4. Critres de contrle d e l' o s! hme BAD ADN
227. BPCO
1. Prise en charge d 'une BPC Oen dcompensation ABCD - OK
27 6 . Pneumothorax
lments de gravit clinico-rodiologiq ue BACH BC
d'un pneumo thorax
3 12. panchement pleural

Pdicule vascula ire
& position a natomique SOUS I' ABRICOTIER
3 17. Hmoptysie
les 5 principales tiologies ABCDE
Plan Pneumologie
Utilit Pertinence
(en examen
ou pratique)
---
~=
-A.
-=
Logo
Visuel
Star
Mmo
r*
Logo
Abd El
Khader
- Tableau prise en charge a u long
cours en fo nction du nombre de cri
ses, de la DEP, ..
'
- Tableau avec exemples de systme

d'inha la tion
Dessin
- Tableau avec les 2 types principaux
des KBP & Bilan imagerie : radio
thoracique lace + CT Sean + Fibro
IEM '15
AOOIC1IONS E CONOUiES
OOPANES
l) Les 5 principaux risques mdicaux
imputables au tabac: 5C
Cancer: voies ariennes digestives suprieures (VADS),
vess ie, pancras, col utrin.
Cardio-vasculaire : carotide (AVC), coronaire (angor,
IDM, artrite).
Chronique (bronchite): 70% des BPCO sont post-tabagiques.
Contraception orale : "la pilule ou le tabac mais pas les deux".
Congnital : si arrt du tabac, absence de grossesse risque.
Remarque
- Les effets cardiovasculaires sont dus la nicotine, les effets dgnratifs sont dus au goudron (voies respiratoires cf. KBP-K.ORL et
voies excrtrices K rnal & vessie)_
- Pour le versant pneumologique (BPCO, cancer. .. ), les risques

apparaissent partir de 20 paquets/anne. Enfin, les cacahutes
sont servies, l'apritif reste venir... Concernant les BPCO, noter
ce mmo pidmiologique: "1-2-3" : 1 Million de prvalence 200.000 dcompensations /an et 30.000 dcs /an (= 2 fois la
mortalit du cancer bronchique).
-Concernant ce mmo (faisant tristement un tabac. ..), en termes de
Sant publique, la France met le paquet (fumer en public, vente aux
mineurs, etc.), car rappelons que dans notre pays, prs de
Item <JS - Addictions et conduites dopantes
60 000 personnes meurent chaque anne d'une maladie lie au

tabac, ch iffre qui pourrait augmenter pour atteindre les
100 000 personnes dans quelques annes selon les pidmiologistes.
Par analogie au couple Tabac/KBP (95% de tabagique), le couple
amiante/ msothlium doit faire voquer les professions lies
aux produits suivants : matriaux d'isolation, cloisons pare-feux,
calorifugeages, freins ..
Noter qu'aux USA, le cancer du poumon est devenu le 1" cancer
chez la femme (devanant le cancer du sein), suite au tabagisme
croissant fminin.
Les meilleu rs rsu ltats concernant la prvention sont obtenus
avant tout via le prix (grosso modo un paquet de cigarette vaut
10 en Angleterre, 6 en France et 0,6 en Chine) et en second
lieu via les messages visuels dissuasifs sur les paquets (cf.
Angleterre: image de tumeur, de patient intub ventil ...) .
- L'industrie du tabac est extrmement puissante (cf Lobbying,
campagne publicitaires, tudes scientifiques "sponsorises", ... )
et reprsente environ 10% des recettes fiscales (chiffre en Chine :
march majeur et prem ier fabricant mondial). Et pourtant,
l'Empire du Milieu prsente un nombre de fumeurs record: environ 50% des adultes mles (soit au bas mot 300 millions d' individus 1 accroc au tabac sur 3 dans le monde !). 3 chiffres voca-
teurs :
. "Do what you Preech" : 50% des hommes mdecins chinois

sont eux-mmes fumeurs !
.. 12% des dcs en Chine sont imputables au tabac: 1 Million

pour 2009 !
... Ce chiffre pourrait tripler d'ici 2030.
2) Prvention : les 4 axes indispensables

au sevrage tabagique : "4 M"
M entale prparation ("Bra in wash Programm" = 60%
du succes) : carnet de motivation ( lire 6 fois/j) avec :
photos fami lle, dfinition d'un " D Day" + mapping des
risques + les effets positifs (sant", image, estime de
soi, ... ) et ngatifs attendus + CAT : anticipation en cas
de situation risque (caf, ordinateur ... ). Un coaching
par un "il" extrieur (MG, tabacologue, ... ) est essentiel pour se donner le maximum de chances de russite.
Multiples : la tentative en quipe donne de meilleurs

rsultats qu' une tentative individuelle (cf. observance,
soutien, changes ... )
Marathon
sport par ses proprites anxiolytiques
(25 min /j ou une sue minimum) et nergtiques (gain

de poids d'environ 6 kgs 1 an et ceci rgime
constant par modification du mtabolisme)
M dication : 1. Discuter pralablement au Jour), Champix"'
ou Zyrban" (initialement utilis comme antidpresseur :
commencer 1 semaine avant et finir 15 j aprs le dbut). 2.
Substitution chim ique nicotinique (patch, gomme, ... ) partir du D Day. 3. Cigarette lectronique (substitution mcanico-sensoriell e avec d'excellent rsultats)
IT Remarque
- Environ 50% de succs 1 an si mthode globale.
'
/*
_5 _1:AR.
____ M
_ _M
_ O_ _ __
Jean-Paul Belmondo (1933Grand fumeur jusqu' la quarantaine, l'acteur Jean Paul

Belmondo a une vie couper le souffle ... N'oublions pas que
les effets non seulement cancrigne et addictifs, mais surtout athromateux (engendrant ainsi diffrentes pathologies, type infarctus du myocarde ou accident vascu laire crbral) de la cigarette n'ont t reconnus qu' la fin des annes
70. Noter galement que les Amricains ont accept Lucky
Luke sur leur march ... condition qu'il ne fu me que des
brindilles : fait amusant pour le crateur Morris (cela ne s'invente pas, concernant la tabacologie) ...
IfEM 106
iUBERCULOSE
1. Les 4 principaux sujets risque de
tuberculose : "SIDA"
Social : mauvaises conditions socio-conomiques
I mmigrs : 4 fois plus frquent ch ez les trangers que

les franais
D ficit immunitaire, surtout cell ulaire (corticothrapie,
d iabte, cancer, VIH, insuffisance rnale chronique ... )
A lcool.
~ Remarque
- Rappelons que toutes les 10 secondes, un individu meurt de la

tuberculose, pat hologie avant tout sociale (proxim it, nut rition,
immun it ... cf. Europe du dbut du XX sicle), et par su ite, le
BCG n'est plus obligatoire en France depu is 2007 .
- Le terra in est esse ntiel. Les signes cl iniques de la t u berculose
(pathologie & symptomatologie voluant sur plusieurs mois avec
apparition d 'une AEG progressive) .
----
_...
--
~
- Le diagnostic est confirm par les examens complmentaires.
( -.....=:-
................. ....~ --
---- --- -T--_...
l=---~ )
.......... ttlW
..._..-
-!;:"'..!"!~~
'~---~.;:;
- La tubercu lose a avant tout un tropisme pulmona ire et plvre, et

plus ra rement urin aire et osseux (spondylodiscite). Les signes
radiologiques en fa veur d'un mal d e Pott (BK Osseuse) devant
une spondylod iscite : "IDR" : Incurvation rachidienne impo rtante
(cyphose, scoliose avec gibbosit) - Dminra lisation prcoce avec
godes en miroir - Reconstruction faible et tardive - En cas de cas
dans l'entourage fai re pratiquer une IDR et un clich thoracique.
- Toute expectoration muco-purulente qui dure plus d e 15 jours
ma lgr une antib iot hra pie bien conduite est une tuberculose
pu lmonaire j usqu' p reuve du contrair e.
~~
-'~~~~~~-
51:AR.-M MO
Franklin Pierce (1804-1 869)

jamais sans ma femme . ..
Le caractre contagieux du bacille de
Koch peut s'illust rer travers la biogra phie du 14' Prsident des tats-Unis !
Sa f eme et son vice-prsident sont
dcds de la mme maladie : la t errible tubercu lose !
Source : Review of infectious d iseases,
vol n6, nov-dc. 1984.
Item 106 - uberculose
2. Bilan pr-thrapeutique du tuberculeux

"OH ! CUI"
O phtalmologique (bilan): fond d'i l +champ visuel+
vision des couleurs => thambutol
H patique: bilan (transaminases)
Cratinmie : fonction rnale
U ricmie
lonogramme sanguin.
<J
Re marque :
- Penser Oh Qi ou CUtl.
- Radio du thorax : 4 diagnostics diffrentiels d'opacit mdiastinale => Les 4T Lymphome : Tuberculose - Thymome - Thyrode
(rtro-sternale) - Tratome.
- En 1544, Thomas Phaer, considr comme le pre de la pdiatrie
anglaise, publiait la premire dition de son "Book of Children" .
Il recommandait pour venir bout d'un trouble encore prsent
chez 15% 20% des enfants de 5 ans: "Prenez la trache d'un
coq, desschez-la et rduisez-la en poudre, puis administrez-la
deux trois fois par jour. Itou pour la mchoire d'une chvre,
administre sous forme de poudre liquide ou consomme avec
un potage". Comme quoi, en l'espace de 10 gnrations, le flau
BK a t neutralis et la pharmacologie simplifie '
- Pour se remmorer le chiffre cl de 30g/I de protine (permettant de
diffrencier un Transsudat d'origine inflammatoire - cf. production
d'immunoglobulines en quantit: 1/3 infectieux dont BK, 1/3 cancer,
1/3 autre- d'un exsudat d'origine mcanique - cf. Insuffisance
Cardiaque ...), penser Transsudat= Trentesudat = > 30 g/I.
- Rappel : l'volution naturelle du BK est marque par les "4C"
Casation - Calcification - Cavitation (trou) - Cicatrisation.
3. Posologie et forme galnique

du traitement antituberculeux :
"PERI 3-2-1-0"
Pyrazinamide 30 mg/kg
cp 500 mg
Et hambutol
20 mg/kg
cp 400 mg
3 cp/jr
Rifampicine
10 mg/kg
cp 300 mg
2 cp/j r
Isoniazide
05 mg/kg
cp 150 mg
2 cp/j r
Il~
.l..L.
4 cp/j r
Remar que :
- PIRE ou Peri, pass 2 mois il ne reste plus que IR (penser " ldR" de
bout en bout) jusqu'au 6' mois de traitement.
- Pour retrouver les posologies: diminuer de 10 mg/kg chaque
fois. sauf pour l'INH (diviser par 2).
- Pour la forme galnique: diminuer de 100 mg chaque fois. sauf
pour l'IN H (diviser par 2).
- Pour le nombre de comprims. d iminuer de 1 chaque fois. sauf
pour l'INH (ne r ien faire).
- Tous les mdicaments pendant 2 mois. puis poursuite du traitement avec la bithrapie "RI" .
- Seuls " ERI " peuvent tre donns pendant la grossesse (contreindication du pyrazinamide).
- Tous sont bactricides. sauf l'thambutol.
- Tous ont une toxicit hpatique, sauf l'thambutol (toxicit ophtalmolog ique++).
- La Rlfampicine "Rit Jaune" : prevenir le patient de la coloration jauneorange des scrtions (urine-larmes-selles ...) due cette molcule.
- Indications de la corticothrapie dans la tuberculose volutive : " PP
MiMILe" : Pricardite - Pleursie - Mninge-encphalite - Miliaire.
-......... - - -- "-
- Traitement de la tuberculose :
_,
/*_____
'
51AR.-MEMO
Amdeo Modigliani (1884-1920)

Tte de f'Art
Peintre connu par les dformations et
l'tirement des formes de ses modles,
Modigliani prsentait des antcdents
pathologiques.
Enfant, Modigliani fut sujet deux "attaques de pleursie" en
1895 et 1890 (la tuberculose tait un mal familial, qui emporta
sa grand-mre et son oncle). Adolescent, il arrta ses tudes
aprs une typhode (1899) pour se consacrer la peinture.
partir de 1913, rong par l'alcool (le peintre n'allongeait
pas son absinthe !) et la tuberculose, sa sant se compromet
encore. Son tat s'aggrave en 1919 et ses amis le dcouvriront mourant dans son atelier; il dcde dans la misre d'une
mningite tuberculeuse le 24 janvier !'Hpital de la Charit.
Le lendemain, sa compagne Jeanne, enceinte de neuf mois,
se dfenestre.
Source : Modigliani, Gaston Diehl, Flammarion 1969.
4. Surveillance d'un traitement

antituberculeux :
"NORBERT"
N gativation des BK (crachats) : surveillance tous les 2
mo is
O phtalmologique : tous les mois pendant le traitement
par ethambuto l (examen : champ visuel, fond d'il,
vision des couleurs)
Rnale (ure - cratin ine) tous les 2 mois
Bilan hpatique co mplet 2 fois par sema ine pendant
1 mois pui s 1 fois par mois
Examen clin ique tous les 2 mois (tat gnral, poids,

temprature, examen neurologique)
Radiographies de thorax JO - J1 5 - M 1 - M2 - M3 - M4
- M6 - M9 - M12 (voir bote mail)
Tolrance, tous les 2 mois (urine fonce, arthralgies,
lupus . ..).
~ Remarque
- Pour la surveil lance du ttt antituberculeux (Rx du thorax), le

tableau Minute suivant vous donne une vision globale :
. - ~ = . :::
: =
;:
. :
r=----
~-
=~ - j_
..:::?-'::-
1 1
J i'
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:! ~ !
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1
1
- Attention aux anti-tuberculeux :

- Rifampicine: nombreuses interactions mdicamenteuses (inducteur
enzymatique), coloration orange des scrtions (larmes, urine ...).
- Isoniazide : hpatotoxicit et neurotoxicit.
- Ethambutol : toxicit ophalmologique : NORB ++ (nvrite opti
que rtrobulbaire).
- Pyrazinamide : hpatotoxicit, hyper-uricmie.
- L'volution de la TB est caractr ise par les

Calcification - Cavitation - Cicatrisation .
"4 C" : Caseation -
... ZRO:
- Malad ie Dclaration Obligatoire (DO 27)
- Srologie VIH avec accord du patient
- Isolement respiratoire tant que patient bacill ifre
- Dpist age de l'ento urage
- Apport de vitamine 86
- Demande d'exonration du t icket modrateur (prise en ch arge
100% )
- A rrt de travai l
- Interaction s mdicamenteuses avec le trait ement habituel.
f ..."_' _ _ _ __
~
51AR-M MO
Franz Kafka (1883-1924)

Quel peut tre le point commun entre Freud et
Kafka?
lis o nt t soigns par le mme mdecin, le
Pr. Markus Hajek, un des meil leurs ORL de
l'poque. Celui-<i, pendant le printemps
1916-1917, traita Kafka pour une localisat ion larynge du bacille tubercu leux, aprs
avoir soign Freud pour un cancer de la mchoire. Le bacille de
Koch (cel ui de la tuberculose, du nom de son dcouvreur), fut
ainsi reponsable des difficults avaler et parler, ainsi que
des douleurs larynges prsentes par !'crivain.
Le Professeu r ta it connu pou r porter peu d'attention ses
patients, comme il tait de coutume chez les mdecins allemands et autrichiens de l' poque. Trs stricts et autoritaires,
ils ne laissaient aucune initiative leurs patients, puisque la
parole du mdecin ne pouvait jamais tre d iscute ! Le
Praguois plong dans la violence de son combat intrieur et
dans sa qute spirituel le (au x1x sicle, closion des artistes
de tous bords suite au vide engendr par "la mort de Dieu")
n'en avait probablement cure ... une poque o n' existaient que les sanatoriums, i l survcut sa ma ladie une
dizaine d'anne avant de s'teindre 4 1 ans.
Source: Wien Klin Wochenschr (1998) 110/1 15: 542-5.
- IiEM 12'1 -
SARCOOOSE
- Les 3 Caractristiques des adnopathies
dans la sarcodose : "BBS"
_-=;.
Basses
Bilatra les
Symtriques et non compressives
~ Re marque
- !.'.autre nom de la sarcodose est la "maladie de Besnier-BoeckSchaumann " (BBS).
- Signes cliniques du syndrome de Lofgren

(sarcodose) : "FANTA"
Fivre
A rthra lgies
N oueux (rythme).
Tuberculinique (anergie).
A dnopathies md iastina les bilatrales et symtriques.
Item 12'1 - Sarcodose
- Variante : "FIGEA"
Fivre
IDR anergie
G anglions mdiastinaux
Erythme noueux
Arthralgie
- Ne pas oublier que le poumon Droit prsente "Drois" (3)

lobes et que le poumon gauche en prsente deux.
IiEM 157
iUMEURS OU POUMON,
PRIMiiIVES Ei SECONDAIRES
1. Les 5 principaux risques mdicaux
imputables au tabac :
W
"5 C"
Cardio-vascu laire : carotide (AVC), coronaire (angor,
IDM, artrite).
Chronique (bronchite) : 70% des BPCO sont p!)St-tabagiques.
Cancer: voies ariennes digestives suprieures (VADS),
vessie, pancras, col utrin.
C ontraception orale : la pillule ou le tabac mais pas les
deux.
Cong nital : si arrt du tabac, absence de grossesse
risque .
Remarque
- Les effets cardiovasculaires sont dus la nicotine, les effets dgnratifs sont dus au goudron (voies respiratoires cf. KBP-K.ORL et
voies excrtrices K rnal & vessie).
- Pour le versant pneumologique (BPCO, cancer. ..), les risques
apparaissent partir de 20 paquets/anne. Enfin, les cacahutes
sont servies, l'apritif reste venir. .. Concernant les BPCO, noter
ce mmo pidmiologique : "1-2-3" : 1 Million de prvalence 200.000 dcompensations /an et 30.000 dcs /an (= 2 fois la
mortalit du cancer bronchique).
- Concernant ce mmo (faisant tristement un tabac. .. ), en termes
de Sant publique, la France met le paquet (fumer en public,
Item 157 - umeurs du poumon
vente aux mineurs, etc.), car rappelons que dans notre pays, prs
de 60 000 personnes meurent chaque anne d'une maladie lie
au tabac, chiffre qui pourrait augmenter pour atteindre les
1OO 000 personnes dans quelques annes selon les pidm io logistes.
Par analogie au couple TabadKBP (95% de tabagique), le couple
amiante/ msothlium doit faire voquer les professions lies
aux produits suivants : matriaux d'isolation, cloisons pare-feux,
calorifugeages, freins ...
Noter qu'aux USA, le cancer du poumon est devenu le 1fl cancer
chez la femme (devanant le cancer du sein), suite au tabagisme
croissant fminin.
Les meilleurs rsultats concernant la prvention sont obtenus
avant tout via le prix (grosso modo un paquet de cigarette vaut
10 en Angleterre, 6 en France et 0,6 en Chine) et en second
lieu via les messages visuels dissuasifs sur les paquets (cf.
Angleterre: im age de tumeur, de patient intub ventil .. .).
- L'industrie du tabac est extrmement puissante (cf Lobbying,
campagne publicitaires, tudes scientifiques "sponsorises", ...)
et reprsente environ 10% des recettes fiscales (chiffre en Chine :
march majeur et premier fabricant mondial). Et pourtant,
l'Empire du Milieu prsente un nombre de fumeurs record: environ 50% des adultes mles (soit au bas mot 300 m il lions d'individus 1 accroc au tabac sur 3 dans le monde !). 3 chiffres voca-
teurs :
"Do what you Preech" : 50% des hommes mdecins chinois

sont eux-mmes fumeurs !
.. 12% des dcs en Chine sont imputables au tabac: 1 Million
pou r 2009 !
... Ce chiffre pourrait tripler d'ici 2030.
2. Prvention : les 4 axes d'une

mthode "Stop Smoking
Programm" globale :
"4M"
M entale prparation ("Brain w ash Programm"
= 60 %
du succs) : carnet de moti vatio n ( lire 6 fois/j) avec :

photos famille, dfinition d' un " D Day" + mapping des
ri sques + les effets positifs (sant, image, estime de
soi, ...) et ngatifs attendus + CAT : anticipation en cas
de situatio n ri sque (caf, ordinateur... ).
Multiples : la tentative en quipe donne de meill eurs
rsultats qu' une tentat ive indiv iduelle (cf. observance,
sou tien, changes ... ).
Marathon : sport par ses proprits an xiolytiqu es
(25 min /jr ou une sue minimum) et nergtiques (gain
de poids d'environ 7 kg 1 an).
M dication : Zyrban : vise anti-dpresseur - 1.0.0/j en commenant 1 semaine avant et fini ssant 15 jours
aprs le dbut, et N icotine (gommes ou patch v ise
anti-addictio n nicotiniqu e) aprs le dbut de l'arrt.
~ Remarque
Environ 50% de succs 1 an si mthode globale.
IiEM 198
DYSPNE AIGU
Ei CHRONIQUE
1. Dyspne aigu : 4 principaux examens
complmentaires : "ECGS"
ECG (infarctus du myocarde, etc.)
Clich thoracique (radiograph i es)
pneumothorax,
pneumopathie ...
Gazomtrie (embolie pulmonaire, etc.)
non systmati-
que mais frquemment pour suspicion diagnostic (EP

Pa02 ... ) et valuation gravit
Sang : rechercher anmie (Hb), EP (0-Dimres : forte
va leur prdictive ngative 97%), IDM (Troponine),
Autre cause cardiaque de dcompensation aigu (BNP)
(f Remarque
- En pneumologie (et accessoirement aux examens), toujours penser li m iner(= toute question doit comporter) : EP. cancer, BK ;
et toujours prescrire : arrt tabac, kinsithrapie, vaccin antigrippal, anti-pneumocoque et 02 (souvent). "Je rpte donc je su is" :
Esculape?
- Indications gnrales des EFR : Diagnostic positif (ex : dfinition
de la BPCO : VEMS/CV < 70 %) - Svrit atteinte (ex. BPCO : classification GOLD) - Reversibilit potentielle (mesure de la rponse
lors de test de provocation bronchique).
- Pour mesurer objectivement ("If you can't measure it ... you can't
manage it") l'volution d'une IRA, outre les paramtres hmodynamiques. n'hsitez pas recourir au Peak Flow (Dbit Expiratoire de
Pointe): valeur normale pour un Homme= 600 et pour une Femme
= 400 l/min. Signe de gravit si le PF est< 150 l/min (cf. AAG ...).
- Pour pouvoir interprter une radio pulmonaire, intrt de

connatre les projections anatomiques; le clich suivant devrait
pouvoir vous servir.
2. Syndrome cave superieur :

les 4 lments du traitement:
"CAVE"
Corticothrap ie
A nticoagulation
Violet (u ltra) : radiothrapie
Etiologique.
3. RFLEXES
- Toute suspicion de tubercu lose bacillifre ncessite l' isolement du patient jusqu' preuve du contraire.
- Tout trouble de la ventilation chez un fumeur fait voquer un cancer bronchique j usqu' preuve du contraire.
- Pas de cancer dans la silicose.
- Pas d'oxygne haut dbit dans les dcompensation s de
BPCO (risque d' hypercapnie).
IiEM 226
ASiHME DE L'ENfANi
Ei DE L'ADULiE
1. ASTHME : les 4 principaux facteurs
l'origine d'une dcompensation: "AIRR"
A llergne expos ition
I nfection (vira le ou bactrienne)
Respect traitement prventif: absence (voire iatrognie
cf. Bta moins .... )

Reflux gastro-sophagien (souvent nocturne).
80% des crises d'asthmes sont lies une exposition un

allergne (poils chat, acariens, ... ) dans un contexte favorisant
(humidit, temprature, ... ) : beaucoup de crises d'asthme
Lisbo nne o l' humidit est consquente et inversement pour
le mme patient peu Pkin o le climat est sec.
--
..
Remarque :
- Le non-respect d'un traitement prventif fait galement partie
des principales causes de dcompensatio n aigu.
- Une formulation plus spcifique mais bien plus laborieuse concernant les principaux facteurs dclenchants rechercher devant une
crise d'asthme: "ASPIRINES" Allergne - Sepsis : sinusit es et infections
bronchiques - Proprano lol et btabloquant - Irr itants bronchiques
(vapeur, bro u i l lan:j fume, tabac. .. ) - Reflux gastro-sophagien
(asthme nocturne) - Idiopathique (influence hormonale : rgles,
mnopause voire facteurs psychologiques) - Non-respect du traitement - Effort - Stress et agressions nerveuses. Le mot A SPIRINE permet galement de rechercher la 9' tiologie qu' est l'aspirine (triade
de W idal: asthme, allergie l'aspirine, polypose nasale).
- La question asthm e ne peut se concevoir sans matriser les critres d 'AAG: Antcdent (cf. ge < 4 ans, hospitalisation en USI. ..},
Cl iniq ue (cf. puisement r espirat oire, sueurs, signes cardiaques
droits...}, Para-cliniqu e (peak flow, distension Rx...) qui imposent
l'hospital isation en urgence .
. .-"-
~ -'~~~~~~~~
51:AR.- M MO
Joseph Louis Proust (1871-1922)

Proust ne manquait pas d'air...
l'ge de 9 ans, aprs une promenade avec
ses parents au bois de Bou logne, son frre
le docteur Robert Proust, dcrit son propos "une effroyable crise de suffocation qui
faillit /'emporter devant mon pre terrifi".
Enfant, Proust rpte les mmes pisodes
dans les jardins qu'il frquente au printemps et en t. Ds
l'ge de 1 ans, l'air de la campagne lui est interdit, il passe ses
vacances la mer (Dieppe, Trouville, Cabourg) ou Salies-deBarn dans les Pyrnes. Ayant lui-mme remarqu le rle
dclenchant des pollens, se dclarant "indispos" par une
multitude de poussires et d'odeurs, il exigeait de ses visiteurs qu'ils n'aient touch aucune fleur avant de venir le voir,
faisait dsinfecter son courrier au formol, portait des gants
lorsqu'il travaillait au lit ... La rdaction du grand uvre pouva it alors dbuter. Jean Cocteau disa it mme que La
Recherche du Temps perdu n'est qu'une " longue crise
d'asthme". "Le rythme de la phrase proustienne est celui de
la dyspne asthmatique". (Dr Corganian de Corganoff, 1945).
Source: Panorama du Mdecin, n454 1, 12 fvrier 1998
Item 226 - Asthme
Ren Lannec (1781-1826)

voir, c'est entendre.. .
Nouvellement promu Mdecin Chef
l'hpital Necker de Paris, trente-cinq
ans, Lannec n'avait pas les yeux dans sa
poche. Observant des enfants jouant un
jeu acoustique, il eut l'ide d'couter les
battements du cur d'une de ses patientes en appliquant contre la poitrine de cette dernire une
feuille de papier rou le en forme de cornet acoustique.
Il perfectionna le procd, d'abord en changeant sa forme
puis en utilisant un couteur de bois, il labora enfin une version dfinitive de l'instrument qu'il nomma sthtoscope (du
grec "sthetos" : poitrine).
L'appareil fut dnigr l'poque par beaucoup de mdecins
qui sans doute trouvaient plus agrable de poser leur oreille
sur la poitrine de leurs jolies patientes !
Mais la postrit a rendu justice Lannec qui, s'il s'tait auscult avec son appareil, aurait pu diagnostiquer son asthme !
noter, pour la petite histoire, qu'il s'agit probablement du

premier auteur s'tre rendu compte de la composante psychogne de l'asthme : en effet, tant allergique au pollen, il
dclencha chez une amie une crise d'asthme, la simple vue
de fleurs ... en papier !
Source : Revue du praticien, 1998, 48.
/*____
'
RASSUREZ VOS PATIENTS : asthmatiques ... et clbres

Mark Spitz (19507 mdailles d'or aux JO de Munich de natation en 1972..
Ernesto Guevera,
dit "le Che" (1928-1967)
Dennis Rodman (19615 fois champion NBA ..
Greg Louganis (1960l e plus grand plongeur de tous les temps..
Le plus grand plongeur de tous les temps est pourcanr. .. asthma tique !!!
47 fois champio n des tats-Unis, il est galement le
premier ec seul homme avoir obtenu 7 no ces 10
en hauc vol!
Ce spcialiste du "peak flow" dmontre bien qu' un
asthme bien contrl permet le droulement d'un
evie ordinaire, voire extraordinaire.
Item 226 - Asthme
2. Asthme : dosage classique de la

nbulisation de Bta + (Salbutamol)
rgle des "654"
6 litres d' oxygne nbulisant
5 mg de salbutamol (attention mg et non ml !) : beta +
(ventoline solution)
4 cc de srum physiologique.
)~
'( ..l Remarque :

- Un asthmatique en crise qui peut compter jusqu' 10 est un signe
de bonne adaptation. Mais ne pas attendre car peut dcompenser trs rapidement (au moind re signe de gravit : cf. cr itres
d'AAA, appe l SAMU et nbulisation).
- La mortalit de l'asthme en France est avant tout d un retard
de prise en charge adapte (peu ou pas de dcs des asthmes
hospitaliers).
- L'adrnaline (dans un environnement hospitalier et en arosol)
par son action bta +, peut tre employe aprs chec du tra itement standard bien conduit de 1'" intention ; ceci afin d'viter,
tant que faire se peut, !'extrmement difficile intubation-ventilation assiste (risque pneumothorax bi latral compte tenu des
pressions ncessaires .. .).

- La difficile ventilation assiste est indique seulement devant :
un puisement respiratoire, des troubles de la conscience, une
insuffisance cardiaque d roite, une gazomtrie alarmante (PaC02
> 60 mm Hg, acidose mixte).
- "Qui dit Asthme dit BETA +" : Retenir que "nous avons 1 cur
et 2 poumons" et par suite les rcepteurs Beta-1 sont donc prdominants au niveau du cur et les Beta-2 au niveau du poumon. Concernant l'indication d'un traitement prventif au long
cours (cf. corticode inha le type Pulmicort), noter les lments
prendre en compte : saisonnalit, nombre de crises mensuelle,
quantit de Ventoline consomme, ..
- Bien distinguer traitement de la crise (spray, arosol, voire SC ou

IM de bta (+) et traitement prventif (selon un stagging tenant
compte du nombre/mois et de leur intensit) gnralement
base de bta (+)type Ventoline et surtout de corticode inhals.
Diffrents dispositifs sont disponibles (voir page suivante).
Quelques exemples de systmes d'inhalation
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3. Traitement de la crise d'asthme aigu

grave : "BAC TO AIR"
Bta mimtique(= Bta +) : Salbutamol nbulisation et
parfois galement injectable (ex SE : 1 mg/h)
A nticholinergique: Atrovent en nbu lisation (Bromure
d'ipratonium) souvent associ avec la ventol ine
Corticode
Thophyline : parfois chez l'enfant
02
Item 226 - Asthme
Adrna line: nbulisation en seconde intention dans les

cas graves
I ntubation : si rsistance au traitement ci-dessus (difficult
intuber et surtout ventiler : pression trs impor-
tante avec risque de pneumothorax)
~ Remarque :
Trs peu de morta lit hospitalire (les dcs par asthmes sont ceux
dus au retard d'hospitalisat ion)
Concernant les distensions thoraciques, 2 mmos pour la route :
- Signes cliniques de distension thoracique : HTA Hoover : signe
de diminution inspiratoire paradoxa le du diamtre basithoracique (signe l'ap latissement du diaphragme) - Tirage (traction des
muscles du cou ...) - Asynchronisme thoraco-abdominal.
- Signes radiologique de distension thoracique
HTA
Horizontalisation des ctes (qui sont peu mobiles l'expiration force) - Tonneau : thorax en tonneau, (augment de hauteur (> 30
cm droite), cyphose dorsale+ majoration de l'espace clair rtrosternal et rtroca rdaque -Aplat issement des coupoles diaphragmatiques, et ont un aspect festonn (sites d'insertion visibles).
. ..
~ -'~~~~~~~~-
'
51AR.-MEMO
Abd El-Kader (1808-1883)

Le souffle d'Arabie. ..
"Quand on m'appela pour voir /'mir durant la premire nuit pn.sse l'htel, je le trouvais suffocant
d'asthme. fi avait dj souffert d'asthme plusieurs fois

dans Le pass, notamment lors de son premier passage
Marseille aprs avoir embarqu.. _".
Dr De Martinphrey (1865)
Aprs l'invasion franaise de 1830 sur les terres contrles

par l'empire ottoman, la rbellion locale s'est organise
autour d'une figure mythique : Abd El Kader.
Le fondateur de l'Algrie Moderne a russi par son ta lent

oratoire et ses prouesses militaires imposer la conscience
d'un tat Algrien, et ce malgr des crises d'asthmes paroxystiques et rcurrentes qui accompagnrent toute sa carrire.
Source : Allergy & Asthma procedures 1997 vol 18.
4. Asthme au long cours (et corolaire de

traitement de fond prventm ;
les 6 critres de contrle de l'asthme :
"BAD ADN"
Beta +:augmentation des doses. Utilisation de bta 2 mimtiques
Absentisme (cf cole, ... ) : recrudescence (exacerbations= quantitatif) & gravit (qualitatif)
D EP : Variation du DEP & DEPNEMS
Activ it physique: limitation
Diurne
N octurne
Item 226 - Asthme
/1~
lL Remarque
- La prise en charge prventive d'un asthme au long cours est fournie par le tableau suivant:
......
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- Un mmo ne que pa rcourir sur les critres de classification de

l'asthme "FENEQ" : Frquence - Exacerbatio ns -Nuit - EFR (Peak
Flow) - Qualit de vie.
IiEM 227
BRONCHOPNEUMOPAiHIE
CHRONIQUE OBSiRUCiIVE
(BPCO)
1. Prise en charge d'une BPCO
en dcompensation
"ABCD =OK"
Antibiothrapi e : si infection dclenchante
Bta (+) : ex. Bricanyl 5 mg en arosol
Corticode : P.O ou IV : 1 mg/kg/ j
D cubitus prvention : HBPM type Lovenox'" (en attendant qu'ils le rebaptisent pour le mmo "Dovenox")
02 : gnralement 1-2 l/mi n (risque hypercapnie si au-dessus)
Kin respiratoire.
,....'?;j
l .I Remarque
- Bien sr hospitalisation et traitement des facteurs dclenchants
(cf. infection, non suivi du traitement prventif, ...) pour aller la
grille .
- En gnral dans une IRA (cf. dfinition~ critres cliniques+ paramtres bio et peek-flow), malgr un traitement classiq ue ("le
mdecin a bien appliqu la rgle"), les 4 tapes suivantes sont:
. Corticode IV
. PEEP venti lation Pression Positive en fin (End) Expiration
. Voie centrale
Item 227 - BPCO
. Avec pose d'une sonde de Sw ann Ganz permettant de mesurer

les pressions pulmonaires PAPO : Pression Artre Pu lmonaire
avec l' issue :
> 18 : Hyperpression =choc d' orig ine cardiologique
< 18 : pas d'hyperpression - choc priori d'origine infectieuse :
intensifier I' AB thrapie.
- Les 4 principales dtresses respiratoires d' origine obstructives :
ABDE : Asthme- BPCO (dcompensatio n) - DDB - Emphysme
- Dfinition d'une BPCO penser "MaMaM" (3M & 2 A) : toux matinale avec expectoration pendant 3 Mois et ce pendant 2 ans.
- Prvalence BPCO 5% population (A sthme 7%)
- Signes cliniques et de gravit d'une dyspne aigu :
----.._..
---
------~ "
1,;;,.-... ..,.....
- Dyspne (insuffisance respiratoire) aigu : les 4 types d' tiologies

rechercher :
1'l5e cf...thme
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- IiEM 276 PNEUMOiffORAX

Les 6 lments de gravit clinicoradiologiques d'un pneumothorax
"BACH BC"
Bilatra l
A tcd : cf. terrain avec pathologie pulmonaire sousj acente (BPCO, emphysme... )
Complet (quand unilatral)
H mo-pneumothorax : cf. niveau hydro-arique la
radio
Bride
Compressif
IiEM 312
PANCHEMENi PLEURAL
Pdicule vasculaire et position
anatomique: "Sous l'Abri Ctier...
HaVANe"
Le paquet vasc ulo-nerveux se situe juste " l'abri"
"sous la cte".
La distribution exacte (cf. dessin)
est : HaVANe
-- v
De HA ut e n bas :
...
N
- Veine
- Artre
- N erf
~ Remarque
- matriser parfaitement t ant pour les examens que pou r la pratique (cf. ponction ou drainage pleural), toute po nction doit viser le
bord suprieur de la cte, car le paquet vasculaire est sous la cte
(de faon viter une hmorragie si on pique juste dessous) .
IiEM 317
ffMOPiYSIE
1. Les 5 principales tiologies des
hmoptysies :
"ABCDE"
Aspergi llose et rares causes infectieuses: bronchite (cf.
origine mcanique), et rarement PFLA ou pneumonies
germes ncrosant
BK: tubercu lose pu lmonaire ulcra-caseuse (excavation),
squelles de tuberculose (bronchectasies secondaires)
Cancer. : Cancer bronchique primitif, mtastases endobronchiques ...
D ilatation des bronches (OOB). : hmoptysies massives++
Embolie pulmonaire. : dyspne + dou leur thoracique
pu is crachats hmoptoques noirtres
~ Remarque
- Alternative plus potique "Quand Tu Dilates un beau Cur" :

quand= cancer - tu = t uberculose - dilate= DDB - un beau = embolie pu lmonaire - cu r =cause cardiaque (RM par exemple).
- Sensibi lit de la radio pulmonaire dans le KBP s'lve 50%,
alors que le scanner thoracique dtecte des tumeurs de la ta ille
d'un grain de riz (1 mm).
- t:incidence de la tubercu lose est un bon indicateur du dveloppement socio-conomique d'un pays (cf. Chine: encore loin derrire les standards occidentaux).
- Seuls les rares cancers oprables (environ 1/3) pourront tre guris (d'o l'importance du bilan d'extension).
Item 317 - Hmoptysie
- Les 2 types de KBP sont donns par le tableau suivant :
Non perites cellules
Perites cellules
Toux, dyspne, infections pulmonaires rcidivantes,
hmoptysie.
Circonstances
de dcouverte
Signes de compression mdiastinole: dysphonie, dysphagie,
syndrome cave suprieur

Altration de l'tat gnral
Mtastase
Pronosric
Os,
Identique mais plus

frquent
Souvent plus intense
foie, ganglions, cerveau
Survie 5 ans :
Forme limite : 60 %
Forme tendue: 5-15 %
Mdiane de survie
l 2 24 mois malgr
les traitements
Chirurgie d'exrse
Moyens
Chimiothrapie
thropeuriques
Chimiothrapie
Radiothrapie
Radio pulmonaire: tumeur du champ droit
Bronchof ibroscopie .
Radio pulmonaire : tumeur du poumon gauche.
Item 317 - Hmoptysie
Scanner thoracique : t umeur du po umon d roit.
/*____
51AR.-MEMO
Frdric Chopin (1781-1826)

Le pianiste mne la quinte.. .
Chopin souffre et dcde d'insuffisance respiratoire chronique. La cause
prcise est peu quivoque et les
experts retiennent trois hypothses :
1) La tuberculose, avec pour arguments les frquents crachats sanguins du compositeur ainsi que la prvalence de
cette maladie au XIX' sicle.
2) La mucoviscidose : en faveur, l'infertilit connue (et frquente dans cette maladie) de Chopin. En effet, malgr 8
ans de relation avec Georges Sand, ils n'ont pas eu d'enfant (celle-ci crivit : "Pendant sept ans, j'ai vcu comme
une vierge avec lui"). Argument contre : Chopin n'tait a
priori, pas atteint d'insuffisance pancratique caractristique de la mucoviscidose. Par ailleurs, sa mort l'ge de 39
ans, est peu conforme l'esprance de vie attendue avec
cette pathologie l'poque.
3) Un emphysme (par dficit en alpha1 anti -trypsine), moins
probable car le dbut de la maladie semble apparatre
relativement trop tt (16 ans).
Source: Chest 113-1janvier98, Chest 114-2, aot 98.

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