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ELPROCESODEDUELO
PORMUERTE
Estadodelacuestin yrevisindela
intervencinpsicoteraputica
NDICE
0. INTRODUCCIN PERSONAL: MOTIVACIN POR EL TEMA3
Las que nos interesan realmente, sin importar lo mucho o poco que han
sido estudiadas, lo mucho o poco que vamos a encontrarlas en el mundo
laboral, etc.
En mi caso opt por la va prctica, por estudiar algo que saba con toda seguridad que
iba a encontrar, EL DUELO.
En seguida me di cuenta de algo. As cmo lo cierto de mi primer pensamiento, ca en
la cuenta de que el duelo abunda en las consultas, pero no de forma gratuita. Y es que
al ser algo tan demandado es porque las posibilidades y causas de ste son
innumerables. Cmo se ver a lo largo de la tesina, el duelo es un proceso que
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1.1 La prdida
La accin de perder algo nos sucede al cabo del da a todos los seres de este
planeta. Cada da nos enfrentamos a prdidas, sean de la ndole que sean.
Perdemos el autobs, el metro, perdemos las ganas de hacer algo. Perdemos
dinero, oportunidades. Perdemos la vergenza, perdemos las llaves, el mvil,
amigos, parejas, familiares, la virginidad. Perdemos el trabajo (prdida ms
popular ltimamente). Una de las prdidas que ms estrs provoca,
consensuado por la mayora de autores, es la muerte de un ser querido, es por
esto la necesidad de explicar y dar este espacio al concepto de prdida.
Uno de los autores ms importantes que han estudiado el tema ha sido Robert
A. Neimeyer, en sus palabras, la prdida se entiende como quedar privado de
algo que se ha tenido (por ejemplo amistades), fracasar en el mantenimiento
de una cosa que valoramos (por ejemplo, cuando nos roban), reducir alguna
sustancia o proceso (por ejemplo, prdida de habilidades fsicas) o destruir o
arruinar (por ejemplo, las prdidas causadas por una guerra), (Neimeyer,
2.002).
En cualquier prdida, aquello perdido, puede tener un valor u otro, he aqu la
diferencia en lo que nos va a afectar dicha prdida o no. Respecto a esto,
Nomen refleja que la concepcin de la prdida, es decir, la afectacin de la
persona tras una prdida, depender del significado que le otorguemos a la
misma (Nomen, 2.007).
A esto, se me ocurre un factor que debera ser aadido a la explicacin. De la
misma manera que se explicar ms adelante el cmo se percibe una prdida
por muerte, dependiendo de la forma en la que sta se da, las circunstancias en
las que sucede esa prdida van a determinar el proceso de aceptacin y
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Adolescencia:
Juventud:
Primera pareja.
Adultez:
Vejez:
Jubilacin.
Teniendo en cuenta que tras una prdida (o tambin cualquier cambio) pasamos a
realizar un proceso de duelo, introduzco el concepto a continuacin.
1.2 El duelo
Solo para hacer una revisin conceptual de forma breve, ya que el concepto en s
puede convertirse en inacabable, expongo de forma escueta lo que representara en
concepto de duelo.
Continuando con lo aportado por Tizn, ste postula que el proceso de duelo se
define como el conjunto de procesos psicolgicos y psicosociales que siguen a la
prdida de una persona con la que el sujeto en deudo estaba psicosocialmente
vinculado. (Tizn, 2.004).
El duelo est relacionado etimolgicamente con dolus (latn: dolor) y hay referencias a
la vez de asociarlo con duellum (latn: guerra, combate y desafo). Ambos conceptos
que pueden encontrarse en muchos medios populares tales como la conocida
Wikipedia.
Lo que he encontrado es que muchos autores, artculos, libros y dems publicaciones,
al hablar del duelo lo asocian directamente a una prdida humana por muerte, cmo
es el caso de Tizn comentado unas lneas arriba, o cmo mucho tambin se puede
encontrar asociado a un proceso de enfermedad. Pero durante la investigacin sobre
el tema, incluso antes de ello, cuando he asistido a cursos en dnde se expona el tema
del duelo, lo primero en aprender resulta que el duelo es un proceso que sigue a una
prdida (o cambio) de cualquier ndole, siempre que haya una vinculacin afectiva
hacia aquello que se pierde.
Por lo tanto, un proceso de duelo puede venir dado por varios factores, bsicamente
sera por una prdida, la cual implica un cambio siempre. A veces nos enfrentamos a
cambios en nuestra vida que no necesariamente nos van a hacer contemplar que han
supuesto una prdida, y quiz en estos casos el duelo puede ser ms llevadero, aunque
como veremos ms adelante el duelo es un concepto nico para cada persona, a pesar
de ser totalmente universal.
El duelo implica un proceso, ste se poda definir cmo un conjunto de cambios
psicolgicos y psicosociales, fundamentalmente emocionales, por los que se elabora la
prdida. He aqu la carga emocional tan intensa que veremos ms adelante.
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significativa, de la misma manera que el cuerpo cicatriza un corte en la piel. Recojo una
cita que me parece preciosa y muy ilustrativa al respecto:
El duelo es tan natural como llorar cuando te lastimas, dormir cuando ests cansado,
comer cuando tienes hambre o estornudar cuando te pica la nariz. Es la manera en que
la naturaleza sana un corazn roto.
Doug Manning
En la segunda parte de esta tesina se encuentra el desarrollo del duelo y sus procesos
asociados a prdidas por muerte.
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muerte. Todo lo contrario que se recoge en el Libro del Buen Morir, que dice que si el
enfermo no adverta la llegada de sus ltimos momentos, esperaba que los dems se
lo advirtieran para poder preparar todos sus asuntos tanto personales, como sociales y
religiosos (Gmez, 1998).
Hasta mediados del siglo XX la muerte sola afrontarse en el domicilio familiar y esto
haca que hasta los nios la vivenciaran como algo normal dentro del proceso vital. La
muerte era vista como la parte terminal de la vida, no como algo amenazador y
extrao (Caracuel, 1983).
As hemos comenzado a alejar e incluso ocultar la muerte construyendo tanatorios que
sustituyen los antiguos velatorios del hogar, sin darnos cuenta de que la muerte
implica vida y al suprimir un trmino languidece el otro, se enfatiza la vida y se oculta
lo que hoy certificamos como la sinrazn o el absurdo de la muerte, olvidando que una
no se puede entender sin la otra (Catedra, 1990).
La discrecin es la versin moderna de la dignidad: la muerte debe ser silenciosa y no
debe crear problemas a los supervivientes. El ideal es desaparecer de puntillas, sin que
nadie lo note. Esta es la actual dulce muerte del hombre masa moderno (Vico, 1995).
Las claves de este cambio de visin, de este retroprogreso, se sintetizan sin ser
exhaustivas ni excluyentes en (Gala et al, 2.002):
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Kraepelin cuando nos adverta que todo ser humano ha de gozar sus
gozos y sufrir sus sufrimientos (Kraepelin, 1904).
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el objeto amado no existe ya, y demanda que la libido abandona todas sus
relaciones con el mismo.
Contra esta demanda surge una resistencia naturalsima, pues sabemos que
el hombre no abandona gustoso ninguna de las posiciones su libido, aun
cuando les haya encontrado ya una sustitucin. Esta resistencia puede ser
tan intensa que surjan el apartamiento de la realidad y la conservacin del
objeto, por medio de una psicosis optativa alucinatoria.
Lo normal es que el respeto a la realidad obtenga la victoria. Pero su
mandato no puede ser llevado a cabo inmediatamente y solo es realizado
de un modo paulatino con gran gasto de tiempo y de energa psquica,
continuando mientras tanto la existencia psquica del objeto.
No nos es fcil indicar porqu la transaccin que supone esta lenta y
paulatina realizacin del mandato de la realidad ha de ser tan dolorosa.
Tampoco deja de ser singular que el doloroso displacer que trae consigo,
nos parezca natural y lgico. Al final de la labor del duelo vuelve a quedar el
Yo libre y exento de toda inhibicin. (Freud, 1917)
As Freud, igual que otros autores ms contemporneos y de otras
corrientes tericas, apunta a lo naturalmente doloroso del proceso de
duelo, a la posibilidad de una psicosis alucinatoria en cuanto a la negacin
de la prdida, y al restablecimiento con el tiempo de la realidad.
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Reinvestimiento de afectos
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SINTOMATOLOGA
Los sntomas que presentan las personas en un proceso de duelo son
muchos y muy variados. A continuacin se detallan los que Worden
contempl, pero hay que tener en cuenta que al igual que el proceso de
duelo resulta nico e irrepetible para cada doliente y para cada prdida, los
sntomas aparecen dependiendo de muchos factores como el tipo de
prdida, la personalidad del doliente, sus estrategias de afrontamiento,
entre otros. Adems de que no se van a dar todas, y pueden variar en
temporalidad, intensidad, etc.
Sintomatologa caracterstica del duelo normal (Worden, 1997)
Sntomas cognitivos:
Sentido de presencia
Sntomas conductuales:
Conducta distrada
Aislamiento social
Suspirar
Hiperactividad sosegada
Llorar
Sntomas emocionales:
Impotencia
Shock
Emancipacin
Insensibilidad
Sntomas orgnicos:
Vaco en el estmago
Opresin en el pecho
Opresin en la garganta
Hipersensibilidad al ruido
Sensacin de despersonalizacin
Falta de aire
Debilidad muscular
Falta de energa
Sequedad de boca
Es por este cmulo de posible sintomatologa, muy frecuente en otros trastornos, que
se puede confundir, que podemos hacer un diagnstico diferencial ms acertado.
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FASES:
Prcticamente todos los autores que han estudiado y trabajado los procesos del
duelo han postulado una serie de fases por las cuales pasa el doliente a lo largo
de todo ese proceso. Los modelos basados en fases cmo comento son la
mayora de aquellos ms conocidos y publicados. Esas fases son indiscutibles, y
si se han postulado de esta manera ha sido mediante la observacin de los
infinitos casos de duelo que se pueden observar a diario, a pesar de que cada
autor ha optado por postular las suyas, todas tienen los mismos rasgos o
principios bsicos en comn. Estn entre las 3 y las 5 fases dependiendo del
autor, pero en todas aparecen prcticamente las mismas caractersticas, al final
acaba siendo muy parecido por no decir que las fases son las mismas
cambiando pequeos matices o los nombres de las mismas.
Estas fases son comunes a todas aquellas personas que se encuentran en
estado de duelo. Se pueden presentar de forma simultnea o por separado.
Puede predominar una sobre otra y/o persistir algunos sntomas o fenmenos
correspondientes a otra fase por un tiempo ms prolongado y que pueden
interferir o continuar en la siguiente o siguientes fases del duelo. Esto a su vez
puede verse salpicado de oleadas de angustia aguda y/o fenmenos de
aniversario (o fechas significativas) que producirn la sensacin de un
retroceso en el curso del duelo.
El modelo de fases ayuda a entender el duelo como un proceso y no como un
hecho. Si se contempla entonces cmo tal, el conocer por anticipado lo que ha
de suceder (grosso modo, sin detalles finos) con cierta certeza, permitir a la
persona (de forma semejante a como sucede con la afliccin anticipatoria)
estar preparada y tener a mano estrategias adecuadas para controlar en la
medida de lo posible la situacin.
Estas fases no son en forma de escalones verticales, en los que se da un paso a
paso; ms bien son horizontales y la persona puede estar en la primera fase
con un pie entre la primera y la segunda y as. Se avanza sin la necesidad u
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obligacin de tener que resolver por completo todos los elementos de una fase
anterior para poder pasar a la siguiente. (Montoya Carrasquilla, 1.991).
Las fases ms populares del proceso de duelo son las siguientes:
Modelo de fases segn Bowlby (Bowlby, 1961)
1 FASE: Embotamiento. Sentimiento de irrealidad
2 FASE: Anhelo y bsqueda de la figura perdida.
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aceptacin de la prdida, y una bsqueda de posicin, rol y control que hasta ese
momento se haba perdido. Esto no implica la resolucin total, pueden seguir
apareciendo sntomas, adems de lo comentado anteriormente sobre los retrocesos
que pueden haber a otras fases, de todos modos al llegar a la ltima fase se entiende
que el proceso de duelo est llegando a su conclusin.
Segn el doctor J. Montoya Carrasquilla, las fases del duelo son parecidas al
proceso que cualquier herida lleva hacia la cicatrizacin. Son fases que explica de una
manera ms sencilla a mi entender, cada una con sus caractersticas:
FASES DEL DUELO (Montoya, 1991)
1. AFLICCIN AGUDA
Se inicia en el momento del fallecimiento y tiene prcticamente todos los
elementos de un estado de shock emocional. Sin ser rgidos en la duracin de este
perodo, pues cada persona lo har segn su propio tiempo y estilo, su duracin
aproximada es de uno a tres meses (en algunos puede tardarse ms segn las
circunstancias) Sus caractersticas ms sobresalientes son:
Incredulidad
Anulacin psquica
Confusin e inquietud
Oleadas de angustia aguda
Pensamientos obsesivos
Despersonalizacin-desrealizacin
Sntomas fsicos
2. CONCIENCIA DE LA PRDIDA
A medida que los sntomas y reacciones iniciales pierden su intensidad (en
particular la angustia), y la persona acepta intelectualmente la nueva situacin,
comienza esta segunda fase del duelo. Cuando el funeral termina, y los amigos y
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3. CONSERVACIN-AISLAMIENTO
Esta fase es experimentada por muchos como "el peor perodo de todo el
proceso del duelo", pues es durante sta que la afliccin se asemeja ms a una
depresin (ya como trastorno psiquitrico) o a una enfermedad general. De forma muy
caracterstica, y relacionado en parte con el desconocimiento general del proceso del
duelo, la relacin muerte-afliccin al final del ao se pierde, y la mayora de las
personas no relacionan una cosa con la otra. Por ello, esa nueva sensacin de
tristeza es vivida por muchos como un cuadro depresivo aislado.
Sin olvidar que cada persona elabora su pena segn su propio tiempo y estilo,
este momento se presenta, en promedio, al cabo de 8-10 meses. Sus caractersticas
ms importantes son:
Aislamiento
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Impaciencia
Repaso obsesivo
Apoyo social disminuido
Necesidad de sueo
Estas tres primeras etapas configuran lo que muchos tericos del duelo llaman
la fase aguda de la afliccin (la cual abarca, en general, el primer ao). Hasta este
momento, lo que el deudo debe hacer, desde la ptica del trabajo de congoja, es
expresar lo que siente, trabajar con la emocin ms que con la razn, y resolver
problemas prcticos instrumentales (domiciliarios, legales, personales). No es el
momento de reconstruir, slo de sentir. Hasta este momento la vida del doliente es
"dominada" por el muerto (su vida gira en torno suyo), no obstante, en algn lugar
determinado de ese doloroso viaje de la afliccin, el doliente retoma la postura de
pensar primero en l desde todos los ngulos o dimensiones de su vivir, piensa ya en
trminos de reconstruccin, de gobernar su propia vida. Se inicia pues la fase crnica
de la afliccin, con los siguientes dos perodos del proceso.
4. CICATRIZACIN
Este perodo de cicatrizacin significa aceptacin intelectual y emocional de la
prdida, y un cambio en la visin del mundo de forma que sea compatible con la nueva
realidad y permita a la persona desarrollar nuevas actividades y madurar. Esto no
implica que el doliente no vuelva a sentir dolor; por el contrario, podr vivirlo, pero de
forma diferente, sin tanta angustia como al principio, si bien, con perodos de
agudizacin que le recordarn pocas anteriores. Sus caractersticas ms
sobresalientes son:
Reconstruir la forma de ser
Retomar el control de la propia vida
Abandono de roles anteriores
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Bsqueda de un significado
Cerrando el crculo
Perdonar y olvidar
5. RENOVACIN
Una vez que el doliente ha realizado los cambios necesarios en su realidad,
sentido y estilo de vida, que ha recuperado su forma de verse a s misma y a su mundo
con un sentido positivo, y que ha logrado encontrar sustitutos y reemplazos para la
persona u objeto perdido (stos pueden ser cualquier cosa que interese al individuo o
le d un sentido y propsito, no necesariamente un rol sustituto), se mueven hacia la
fase final del duelo. Sus caractersticas ms importantes son:
Viviendo para s mismo
Aprendiendo a vivir sin l/ella
Reacciones de aniversario
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caractersticos de una reaccin de duelo normal puede ser til para diferenciar el
duelo de un episodio depresivo mayor. (Raya, 2.003-DSM-IV-R)
Entre ellos se incluyen:
1. Culpa por las cosas, ms que por las acciones recibidas o no por el superviviente en
el momento de morir la persona querida.
2. Pensamientos de muerte ms que voluntad de vivir.
3. Preocupacin mrbida con sentimientos de inutilidad.
4. Enlentecimiento psicomotor acusado.
5. Deterioro funcional acusado y prolongado.
6. Experiencias alucinatorias, distintas de las de pensar que escucha la voz o ve la
imagen fugaz, de la persona fallecida. (DSM-IV-R, 1995)
A la hora de determinar qu diferencia la depresin mayor del duelo, por las
caractersticas sintomticas que ambos comparten, el DSM-IV-R aclara que los
sntomas deben mantenerse dos meses despus de la prdida, lo cual resulta un tanto
incongruente a mi parecer ya que los procesos de duelo tienen una duracin
completamente variable dependiendo de muchos factores. Esto implica, que la fase en
la cual aparecen los sntomas propios de un estado depresivo, sea o no mayor, se
puede alargar en el tiempo, ms de dos meses, esto no va a implicar una depresin
mayor ni siquiera vamos a poder dilucidar un duelo complicado, ya que las fases
pueden alargarse de forma natural y poder llegar a una resolucin sana.
En cuanto al CIE-10, no se contempla la categora de duelo, cmo los autores siempre
comentan, no se trata de ninguna patologa, lo cual nos lleva a pensar que no hay que
clasificarlo en ningn manual de trastornos o enfermedades mentales. Pero al tener
una cantidad importante de sntomas s sera conveniente poder reflejarlo cmo hace
el DSM en cuanto a problemas que pueden presentarse. Cuanto menos para tener en
cuenta un posible diagnstico diferencial.
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Z71.9 Consejo
El hecho de que el CIE-10 hable de que no se exceda de 6 meses los sntomas parece a
su vez tambin incongruente, ya que en ese tiempo es bastante improbable que se
pueda finalizar un proceso de duelo.
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PRONSTICO
El pronstico del duelo es complicado de vaticinar, primero porque no es un trastorno,
si sigue un curso normal se va a pasar por las fases ya comentadas y va a tener una
resolucin que depender de factores inherentes al individuo adems de otros
determinantes los cuales normalmente coinciden con otros autores. Los
determinantes del duelo pueden ser segn Worden:
-
Tipos de muerte (orden cronolgico de la muerte, como hijos antes que los
padres, lugar geogrfico, cuando hay distancia por un accidente en viaje,
etc., MS muerte sbita-, NASH lo traumtico de la muerte por la forma de
sta: natural, accidente, suicidio, homicidio-)
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Y segn Tizn, que se centra en el tipo de prdidas que van a ser ms difciles de
asumir:
-
Las precedidas por otras prdidas recientes (sobre todo en los nueve meses
antes)
desesperacin. La mujer en ese sentido tiene ms licencias para poder expresar sus
sentimientos (no est mal visto que una mujer llore y sienta pena, tanto como le pasa
al hombre). La mujer es ms proclive a buscar apoyos externos ms que el hombre,
aunque ste lo necesite. Estudios llevados a cabo por Schuchter y Zisook han
comprobado que los hombres tienden hacia conductas adictivas (consumo de alcohol)
tras un ao o ms de experimentar una prdida, y que rehacen su vida con otra pareja,
en el caso de haberse quedado viudos, durante ese primer ao.(Schuchter y Zisook,
1993). Esto se puede deber al estereotipo de la necesidad del hombre de tener a una
mujer al lado por la dependencia a la hora de tareas domsticas, lo cual sigue siendo
un lastre social, de la misma manera que est peor visto que una mujer tenga ms
relaciones sentimentales, as pues la mujer podra verse cohibida a rehacer su vida por
un sentimiento de pertenencia al anterior marido. Estos son caractersticas y rasgos
que an estn vigentes de una educacin patriarcal y machista que evoluciona pero no
ha desaparecido totalmente en la actualidad.
Los trastornos de personalidad explican de forma lgica el pronstico de un duelo,
siendo ms dificultoso ante un trastorno lmite de la personalidad, por lo que el
trastorno conlleva en s de ambivalencias en las relaciones interpersonales, conductas
de riesgo para la persona, la inestabilidad afectiva, y los ataques de ira que pueden
presentar, entre otros rasgos. El trastorno de personalidad dependiente, en el caso en
el que el difunto sea en quien se apoyara va a quedar ms desprotegido y
desorientado a la hora de depender de alguien. Y el trastorno de personalidad por
evitacin, va a hacer claramente que la persona evite los sntomas y rasgos propios del
proceso de duelo, de ser as, el duelo va a llegar a cronificarse.
La red cultural va a determinar los roles que comentbamos anteriormente, adems
de ser la base y la red de apoyo del doliente. Dependiendo de sta el proceso de duelo
ser ms o menos llevadero por las ayudas que pueda recibir el doliente del entorno.
El tipo de muerte va a determinar en gran parte el sentimiento de culpa por parte de
los dolientes, ste va a ser vital para el proceso de duelo ya que si el doliente se siente
muy culpable y responsable de la muerte va a ser mucho ms difcil llevar el proceso
de duelo de forma ms saludable.
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A esto, Prigerson y Jacobs (2001) plantearon una serie de criterios para saber si
en consulta nos hallamos ante un duelo con una evolucin dificultosa:
Criterios (revisados) diagnsticos de duelo complicado:
Criterio A:
1. Haberse producido la muerte de alguien significativo para esa persona.
2. Estrs por la separacin del ser querido que ha muerto. Presentar, por lo
menos cada da o en grado acusado, cuatro de los ocho sntomas siguientes:
a) Pensamientos intrusos (que entran en la mente sin control) sobre el
fallecido.
b) Aoranza (recordar con pena su ausencia) del fallecido.
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4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
4.1 Duelo vs. Depresin
Para hacer el diagnstico diferencial del duelo podemos compararlo con varias
patologas conocidas con las que comparte muchos sntomas. En cualquier caso hay
una caracterstica primordial para separar uno de los dems, que es el fallecimiento de
una persona significativa en los meses anteriores al momento de la consulta o el
diagnstico. An y as habr que tener en cuenta que un proceso de duelo, que puede
aparecer en cualquier momento de la vida de una persona, se puede dar a la vez con
otros trastornos que previamente ya existan en el doliente. Hablaramos de
comorbilidad con otros trastornos, lo cual, con lo que hemos visto hasta ahora
aadiran, una dificultad al proceso.
Por coincidencias en la sintomatologa, el diagnstico diferencial ms importante a
hacer sera el del proceso de duelo con el trastorno por depresin.
CARACTERSTICAS
Desencadenantes
Esquemas cognitivos
DUELO
DEPRESIN
Se puede identificar o no
(difunto)
Centrado en la prdida.
Percepciones de uno
mismo persistentes y con
carcter negativo.
Prdida de autoestima.
Dficit de concentracin,
memoria y atencin.
Imaginacin negativa
Sueos, fantasa e
que contribuye al
imaginacin
la prdida.
pensamiento negativo y
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Prdida de iniciativa
Espiritual
No
No se encuentran
respuestas a las
preguntas planteadas.
No hay un dilogo
interno, ms bien un
monlogo centrado en lo
negativo y sensacin de
que mi vida no tiene
sentido alguno
Estados emocionales
rechazo, desesperanza y
Respuestas
Responde al afecto, al
o a la estimulacin o no
palabras tranquilizadoras.
responde a estmulos
externos.
Conductas de apego
Le tranquiliza la presencia de
el mundo externo.
Aislamiento social y
familiar.
aumento de la relacin
familiar.
Ideas suicidas
Sentimientos de
Ausencia de sentimientos
Sentimientos de
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Sentimientos de
Ausencia de sentimientos
Sentimientos de
desvalorizacin
generalizados de
desvalorizacin
desvalorizacin
Otros sentimientos
Genera empata y
Genera fastidio o
comprensin
ceden. La reaccin es
pueden empeorar. A
autolimitada y suele
de los aos.
Tiempo de superacin
y un ao.
Caractersticas somticas
Susceptible a enfermedades
Susceptible a
fsicas.
enfermedades fsicas.
Alteracin de la vida
Responde a la transmisin de
No hay respuesta y
relacional
sociales.
sociales.
Placer
Restriccin variable
Restriccin permanente
Medicacin
Medicacin antidepresiva no
Medicacin
eficaz
antidepresiva eficaz
En el caso del duelo retrasado es posible que haya una confusin con un diagnstico
de depresin ya que al no haber realizado el duelo correctamente en el momento de la
prdida, los sntomas se asemejaran mucho a dicho trastorno lo que a la vez supone
una distancia en el tiempo con la prdida y podra haber un diagnstico errneo. Esto
se solucionar con la exploracin de la biografa del paciente, se debera preguntar si
ha habido algn hecho significativo en la vida del individuo, lo ms probable es que el
sujeto no pase por alto dicha prdida, lo que suceder es que no piense que haya una
relacin directa.
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Algo similar pasara con el duelo enmascarado, ya que los sntomas que presentara el
paciente no los relacionara con la prdida.
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En cuanto a los criterios diagnsticos que aparecen en el DSM sobre los trastornos de
ansiedad, al ser un mbito tan amplio hay que tomar como referencia los dos
trastornos ms similares a un proceso de duelo por muerte, como son el trastorno por
estrs post-traumtico o el de estrs agudo:
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Criterios para el diagnstico de: F43.1 Trastorno por estrs postraumtico (309.81)
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han
existido 1 y 2:
1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms)
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la
de los dems
2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.
Nota: En los nios estas respuestas pueden expresarse en comportamientos
desestructurados o agitados
B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs de una
(o ms) de las siguientes formas:
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Especificar si:
Agudo: si los sntomas duran menos de 3 meses
Crnico: si los sntomas duran 3 meses o ms.
Especificar si:
De inicio demorado: entre el acontecimiento traumtico y el inicio de los sntomas han
pasado como mnimo 6 meses. (DSM-IV-R, 1995)
En este caso del TEPT coinciden muchos elementos, cabe destacar que quiz el
individuo no haya presenciado la muerte y no haya un temor o un horror muy
intensos. Tambin remarcara que la sensacin de revivir el suceso no es tan frecuente
como en el TEPT, como los flashbacks. Es posible que aparezcan en algunos casos, pero
no es tan obligatorio como en el TEPT.
En el caso de trastorno por estrs agudo:
Criterios para el diagnstico de: F43.0 Trastorno por estrs agudo (308.3)
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han
existido 1 y 2:
1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms)
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la
de los dems
2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos
B. Durante o despus del acontecimiento traumtico, el individuo presenta tres (o
ms) de los siguientes sntomas disociativos:
1. sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad
emocional
2. reduccin del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido)
3. desrealizacin
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4. despersonalizacin
5. amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del
trauma)
C. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente en al menos
una de estas formas: imgenes, pensamientos, sueos, ilusiones, episodios de
flashback recurrentes o sensacin de estar reviviendo la experiencia, y malestar al
exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumtico.
D. Evitacin acusada de estmulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos,
sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas).
E. Sntomas acusados de ansiedad o aumento de la activacin (arousal) (p. ej.,
dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentracin, hipervigilancia, respuestas
exageradas de sobresalto, inquietud motora).
F. Estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de
forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo,
obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acontecimiento
traumtico a los miembros de su familia.
G. Estas alteraciones duran un mnimo de 2 das y un mximo de 4 semanas, y
aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumtico.
H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.
ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica, no se explican mejor por la
presencia de un trastorno psictico breve.
En consonancia con el TEPT tampoco se contempla esa presencia en el suceso ni ese
horror intenso. Tampoco se encontraran esos sntomas tan disociativos con tanta
frecuencia, aunque en fases agudas del proceso y en segn qu caractersticas del
sujeto podran aparecer.
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Hay otros sntomas que acompaan a los procesos de duelo, los cuales podemos
encontrar en otros trastornos a pesar de que son solo pequeas seales y que el
diagnstico diferencial no sera necesario porque es difcil poder confundir el proceso
de duelo con stos trastornos (habiendo hecho una exploracin correcta de otras
reas).
Un proceso de duelo se puede comparar a los trastornos adaptativos, los criterios que
componen los mismos reflejados en el DSM-IV-R explican muy bien el trastorno,
aunque uno de los criterios ya lo descarta explcitamente.
Criterios para el diagnstico de Trastornos adaptativos
Especificar si:
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5. COMORBILIDAD
Ya ha aparecido este tema anteriormente en cuanto al pronstico de los procesos de
duelo. Es lgico pensar que cualquier problema que surja en la vida de un individuo, si
coexiste con otro trastorno, va a dificultar el cambio o la curacin de uno y otro.
Hay diversos trastornos que afectaran directamente a un proceso de duelo en el caso
en el que aparecieran concomitantes.
5.1 Trastornos de personalidad
Al encontrarnos con una persona que tenga un trastorno de personalidad y se enfrente
a un proceso de duelo debemos tener un especial cuidado, ms aun dependiendo de
qu tipo de trastorno de personalidad tenga. Prez, Hernangmez y Santiago hicieron
un acopio de los trastornos de personalidad que se encontraron en una terapia grupal
para ayudar en procesos de duelo y encontraron las siguientes caractersticas.
-
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Personalidades simbiticas: incapacidad para la individualizacin. Devil-adeux). Estructuras de pareja o familiares conflictivas previamente al
fallecimiento y en las que el duelo se convierte en el factor que hoy y aqu
las une y les da sentido. Sin duelo la pareja no tendra sentido y no puede
haber separacin precisamente en honor del fallecido. El duelo en
consecuencia deviene irresoluble.
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Con lo visto hasta ahora es evidente que un proceso de duelo con una patologa
concomitante, sea la que sea, va a hacer que el proceso en s se alargue o no se realice
de una forma sana. Lo que va a conllevar un casi seguro duelo patologizado. Pero
tambin hay que tener en cuenta que el proceso puede invertirse. Hay fuertes
evidencias que indican que un diagnstico de duelo prolongado a los seis o doce meses
tras la prdida, predice el consecuente desarrollo de una depresin mayor, un
trastorno de estrs postraumtico (TEPT) y un trastorno de ansiedad generalizado
(TAG), (Neimeyer, 2000). Y aadira, el desarrollo de trastornos de la alimentacin, el
sueo, los estados de nimo, e incluso de algunos psicticos, dependiendo la gravedad
del proceso de duelo y su no-resolucin.
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Comportamiento suicida:
Escala de riesgo suicida de Plutchik (RS) (Plutchik, Van Praga, Conte y Picard,
1989)
Escala de intencionalidad suicida (SIS) (Beck, Schuyler y Herman, 1974).
Ansiedad:
Ansiedad generalizada
Pnico:
TEPT
Somatizacin
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4.2 Seguimiento: es importante realizar un seguimiento al mes, a los tres y seis meses y
al ao, pues son habituales las recadas.
FIN DEL PROCESO DE EVALUACIN (e intervencin): el proceso de evaluacin finaliza
cuando el evaluador termina su relacin profesional.
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Por lo tanto tendremos en cuenta para las intervenciones en los procesos de duelo
varias caractersticas.
La primera, quin es el doliente que llega a consulta demandando (o no) ayuda
teraputica en su proceso de duelo. Qu caractersticas de personalidad, otros
trastornos concomitantes, qu tipo de prdida, en qu fase del duelo se encuentra,
entre otras.
La segunda, qu tipo de intervencin necesita, ya que nos podemos encontrar a
alguien que no haya sufrido ninguna prdida en ese momento pero piense que le va a
suceder en breve (por una enfermedad terminal en su entorno), y pida consejo de
cmo afrontarla en el momento necesario.
Tambin debemos plantearnos qu tcnicas son las ms adecuadas a cada caso, y
cules vamos a utilizar en cada momento del proceso.
Y por ltimo, plantearnos si la persona a la cual ayudamos en su proceso de duelo es
candidata idnea a participar en una terapia de grupo.
A continuacin se exponen las diferentes caractersticas de las intervenciones
teraputicas en los procesos de duelo y lo que ellas conllevan.
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Usando autoridad.
Asumiendo pericia.
Clarificando.
Buscando el consenso.
Solicitando.
Pienso que las similitudes con las terapias ms psicoanalticas son claras en cuanto a la
asimetra en la relacin, a la autoridad, etc. Que seran las cuestiones ms formales en
cuanto a la actitud del terapeuta hacia el paciente. Aunque las licencias de interaccin
y negociacin se desvan de las teoras dinmicas clsicas.
En mi opinin, es acertado plantear este tipo de pautas. El hecho de que un proceso de
duelo sea algo tan pblico (todo el entorno del paciente es consciente y pretende
ayudar, a veces de formas errneas) necesita que la figura del terapeuta no se
entienda como un igual, es decir, que haya cierta distancia para poder trabajar bien
todos los aspectos, y no confundir con cualquier otra persona que en el entorno del
doliente quiera aconsejar etc.
Siguiendo la misma lnea, en el mismo trabajo se plantea el cmo el terapeuta mejora
el discurso del paciente y por lo tanto contribuye a la comprensin.
-
Externalizando.
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Reconfortando al paciente.
Empatizando con l.
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Descalificar lo positivo (No me queda nada por lo que vivir, solo mis hijos)
Razonamiento emocional (Debera haber hecho algo, por eso me siento tan
culpable)
Las tcnicas que propone Nomen en terapia cognitiva se basan en identificar y corregir
las distorsiones cognitivas tan frecuentes en los procesos de duelo, para
posteriormente verlas con claridad y substituirlas por pensamientos ms adaptativos y
correctos.
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Tcnicas de imaginacin:
Se puede focalizar la imaginacin para trabajar diferentes aspectos del duelo, y en
relacin al pensamiento imaginar por ejemplo que la persona nos acompaa en
nuestro interior (Gavino y cols., 2006).
De estas tcnicas cognitivas, en mi opinin, hay dos que veo contraproducentes.
Pienso que ante el proceso de duelo y lo que ello conlleva, el doliente debe trabajar
sus emociones, las cuales vienen dadas por una serie de pensamientos que
inevitablemente suelen ser desadaptativos, esto implica, a mi entender, una
exposicin a tales pensamientos para poder identificarlos y asociarlos a las emociones
que provocan, y poder trabajarlos. Lo cul es imposible si el doliente detiene esos
pensamientos ya que sera una evitacin del problema, lo que implicara el ignorarlos y
no trabajarlos. Se quedaran en el paciente y tarde o temprano saldran a la luz
alargando y complicando el proceso.
En cuanto a la programacin de quejas (tiempo basura) a pesar de no evitar el
pensamiento como en el caso de la parada del mismo, se tiende a querer controlar el
tiempo en el cual estos pensamientos aparecen. Veo dificultades en la tcnica ya que
controlar el tiempo en el que aparecen los pensamientos no va a ser fcil, y no se va a
poder trabajar si se da permiso durante un momento en el tiempo a esos
pensamientos, pero luego se han de parar para al da siguiente volver a retomarlos.
Estoy ms a favor de las tcnicas de saciacin cognitiva, est comprobado que la
exposicin es la tcnica ms til y eficaz para poder superar una fobia, etc. Por lo tanto
el poder enfrentarse, siempre bajo la ayuda del profesional, a los pensamientos
desadaptativos, va a suponer una recuperacin ms temprana y consciente por parte
del doliente. A la par, junto con la exposicin o saciacin, vamos a poder aplicar las
tcnicas de refocalizacin atencional, siempre y cuando se trabajen los pensamientos y
emociones y no se eviten, para poder tener ratos de ocio que tambin fomentarn
momentos agradables y una mejora de la autoestima del doliente.
Las tcnicas de imaginacin pueden ser idneas para poder llevar a cabo la exposicin
cognitiva y emocional, pero hay que tener cautela con el uso que se le da, ya que el
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ejemplo que proponen Gavino y cols. sobre imaginar que la persona nos acompaa en
nuestro interior, si la persona est teniendo alucinaciones de algn tipo, esperables en
algunos procesos de duelo, o bien la persona tiene algn otro trastorno que curse con
otras alucinaciones, puede fomentarlas y llegar a ser incluso iatrognicas.
Tcnicas conductuales:
Cmo ya es sabido, las tcnicas conductuales van a intentar transformar las acciones
que hace el doliente, que le son desadaptativas en el proceso de duelo. Los autores
Ruiz Snchez y Cano Snchez proponen un programa de intervencin conductual:
Mtodos de relajacin:
La relajacin es una tcnica sencilla y fcil de aplicar. Existen muchos tipos de
mtodos relajantes como, por ejemplo, la meditacin, el yoga, la relajacin progresiva
de Schultz o la respiracin diafragmtica, entre otros. Hay muchos procedimientos de
relajacin y cada persona tiene que encontrar el que se adecue ms a su persona.
Programacin de actividades agradables:
Es preciso recuperar actividades agradables para el doliente, ya que stas suelen
interrumpirse y evitarse a raz de la prdida. Debe determinarse un listado de
actividades agradables y procurar que el doliente pueda darse cuenta, de forma
gradual, el permiso para experimentarlas.
Exposicin simblica:
Conviene exponerse a temores especficos, de forma gradual y pactada con la persona.
Por ejemplo, ordenar una habitacin como si el paciente viviera los momentos previos
a su propia muerte; o imaginarse rodeado de los seres queridos, despidindose de
cada uno de ellos antes de morir.
Juego de roles:
Se trata de una representacin de escenas y papeles que produzcan conflicto en el
doliente respecto a s mismo, a lo perdido o al entorno. (Ruiz Snchez y Cano Snchez,
1999).
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Ayuda a situarlo en el nuevo mundo que se establecer tras el hecho. Una de las
opciones es realizar una galera de fotografas, reuniendo aquellos momentos grficos
que sean ms representativos para el objetivo que pretendamos. Por ejemplo,
transmitir el amor al arte del fallecido, sus mejores momentos con sus hijos, para que
stos puedan tener un recuerdo grfico durante toda su evolucin, etc. El criterio de
seleccin de las fotografas o imgenes (reales o simblicas) deber elegirlo el
doliente.
Escribir epitafios:
Es decir, dedicar unas ltimas palabras, que en su momento no pudimos pronunciar.
Elaborar historias, poesas, cuentos, etc.:
Sobre aspectos relacionados con la prdida.
Llevar a cabo una lectura reflexiva:
Sobre manuales dedicados a dolientes, historias sobre prdidas, etc.
Recopilar objetos de vinculacin:
Que nos recuerden a lo perdido y ayuden a reestructurar la prdida.
Desarrollar rituales:
Que pueden ser de separacin o de acercamiento gradual a la persona u objetos
perdidos. (Neimeyer, 2002; Poch y Herrero, 2003).
Todas las tcnicas anteriormente comentadas dentro del marco constructivista que
Neimeyer propone llevan a la misma conclusin, el reconstruir la vida del doliente
despus de una prdida que ha roto la construccin que haba realizado hasta el
momento. Por lo tanto todo va a ir encaminado hacia ese objetivo.
Las tcnicas constructivistas, adems de ir hacia esa vertiente de construir unos
significados nuevos ya que los viejos no se pueden recuperar en modo alguno por la
falta del elemento perdido, resultan peculiarmente creativas en comparacin con las
tcnicas cognitivo conductuales tambin comentadas. Se trata de poner al doliente
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unas tareas que van a hacer que pueda dar significado a un mundo nuevo. Sus roles
van a cambiar desde el momento de la prdida, y se supone que necesita la ayuda que
pide para poder llevarlo a cabo.
Se tratan de tcnicas muy artsticas, incluso plsticas me atrevera a decir, me resultan
realmente interesantes, a pesar de que pueden resultar complejas para algunos
dolientes que no estn habituados a hacerlas en su vida diaria. Como por ejemplo, las
tcnicas narrativas, las cuales son bsicas en este marco constructivista. Personas
mayores, analfabetas, o con alguna discapacidad, van a encontrarse con dificultades a
la hora de escribir una carta, una historia, etc. Por eso, y cmo he comentado a lo largo
de todo este trabajo, hay que adecuarlas al paciente, ya que no todas, por interesantes
y eficaces que parezcan, van a resultar aplicables a la persona. De este modo, las
tcnicas narrativas no necesariamente han de ser por escrito, ya que pueden ser de
forma oral, como sera el caso de relatar historias, cuentos, etc. No es necesario
escribirlas ya que verbalizarlas ya es teraputico.
He de aadir una tcnica que apenas se contempla, el uso del dibujo. Esta tcnica
proyectiva es utilizada para evaluar otros trastornos y rasgos de personalidad como es
el caso del test HTP. En el caso del duelo se reserva ms el dibujo para las
intervenciones en la infancia por las dificultades que pueden presentar los nios a la
hora de expresarse mediante la escritura, pero no es demasiado utilizada en adultos.
Lo interesante del dibujo es que no deja de ser una tcnica creativa de la cual sale
mucha informacin. Podemos explorar de forma diagnstica los rasgos de
personalidad del doliente a la vez que se trabajan los sentimientos con referencia al
fallecido si se le pide al doliente que lo dibuje.
Otra tcnica a resaltar contemplada por la mayora de autores por su capacidad de
expresar y verbalizar todo tipo de emociones y pensamientos es la de la Silla vaca:
Sera idnea para tratar de resolver los temas pendientes con el objeto o persona
perdidos, adems de poder exteriorizar todo aquello que sentimos o quisimos decir
pero nunca nos atrevemos o encontramos lugar, sin tener que escribir ni pensar,
simplemente hacindolo de una manera espontnea e improvisada. El procedimiento
es el siguiente: se sitan dos sillas, una frente a la otra, y se propone a la persona que
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imaginando como se vivirn, o averiguar el impacto y la estela que han dejado atrs si
ya han ocurrido.
Hablar de los sueos y de las presencias: visuales, auditivas, tctiles:
Los sueos a veces asustan e inquietan y en otras ocasiones alivian y reparan,
producen sosiego. Es conveniente hablar de ellos y del significado que tienen para el
doliente. Las presencias se le ve, se le oye, se le nota, se le huele, se le siente, se le
toca fenmenos normales? Fenmenos paranormales?... lo que diga el doliente, en
cualquier caso lo tendremos que normalizar.
Animales:
En el duelo, los animales domsticos, a veces juegan un papel fundamental, enganchan
a la vida, permiten expresar cario, hablar de cosas de las que probablemente no se
hablaran con nadie, recuerdan al fallecido y permiten ponerse triste e incluso
desahogar la rabia (gritando), al acariciarles se tiene el calor del contacto fsico, y con
el paseo (en el caso de los perros) la socializacin obligada. En ltimo caso siempre
supone un tema de conversacin al que recurrir cuando se quieren eludir otras
cuestiones. (Landa y Garca, 2004)
La mayora de stas tcnicas se pueden encontrar tanto en terapia individual como en
terapia grupal, la cual se expone a continuacin.
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Resumir la sesin.
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Como comentaba anteriormente, hay que tener cuidado a la hora de crear un grupo
de terapia como estos. En su estudio sobre terapia de grupo en duelo complicado en
mujeres viudas, Prez y cols., llegaron a la conclusin, esta es que las personas viudas
que no han pedido pasar por un tratamiento, que estn en la etapa de aislamiento, al
forzarlas como algo teraputico a salir y participar en actividades sociales puede
promover las culpas, la tristeza, la sensacin de extraamiento, etc.
Eso demuestra que bajo ciertas circunstancias las sobreintervenciones sobre el duelo
no patolgico no solo son tiles sino que pueden resultar iatrognicas. (Prez,
Hernangmez y Santiago, 2003).
Por este motivo, hay que remarcar la importancia de la seleccin de los miembros del
grupo. En cualquier caso, si la seleccin es correcta, el grupo puede llegar a ser muy
teraputico. Es posible que las personas que asisten no puedan expresar sus
sentimientos o pensamientos en su entorno familiar, laboral, etc. Y este espacio que se
les va a dar va a significar su momento y lugar para expresarse, desahogarse, llorar o
hacer lo que le apetezca. Otra de las caractersticas ms importantes es la
Universalidad del sentimiento de experiencia compartida. El ver que hay ms personas
que pasan por lo mismo y poder conocer sus estrategias, sus dificultades, sus
sntomas, su forma de afrontarlos etc. En s mismo es teraputico, adems de
expresarlo el poder orlo de otras personas. Y por ltimo quera destacar que el
problema que se presentaba en el estudio de Prez, Hernangmez y Santiago, por la
mala eleccin de los miembros del grupo, en un grupo bien formado es un elemento
teraputico y que puede ayudar mucho: la socializacin obligada. El tener que salir de
casa para ir a la sesin grupal, el relacionarse en ese espacio con otras personas, ya es
teraputico en s, porque se lucha contra el aislamiento y la soledad aunque sea solo
en ese momento a la semana. Considero tanto los grupos de ayuda mutua como los
teraputicos imprescindibles en la comunidad, ya que sta no est preparada an para
ayudar a las personas a pasar por sus procesos de duelo.
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CUARTA PARTE
8. Reflexiones finales y conclusiones
Tras arduo trabajo, llega el final del mismo. Y por tanto las conclusiones que aparecen
tras haber conocido algo que antes me resultaba desconocido.
El tema que eleg, los procesos de duelo por muerte, tiene un papel paradjico y
peculiar en la vida de los seres humanos. Cmo ya he comentado a lo largo de esta
tesina, adems de ser obvio y una mxima absoluta, la muerte es una parte ms de la
vida, algo que hasta el momento ningn ser humano puede evitar, ninguno sin
excepcin. Todos, absolutamente todos moriremos en algn momento. Y sin embargo,
es un tema que por lo general nadie quiere aceptar, asumir o contemplar. Es posible
que sea por desconocimiento, todo aquello que nos es desconocido nos da miedo,
quiz sea por lo seguro e inminente del hecho. En cualquier caso es amplio tema como
para ser objeto de estudio de antroplogos, socilogos, psiclogos y dems, por eso se
viene estudiando desde mucho tiempo atrs.
Sigue parecindome asombrosa la visin que nuestra sociedad tiene de la muerte, de
los ritos funerarios y de todo lo que rodea ese entorno. En las charlas que he podido
mantener con trabajadores del sector funerario, todos coinciden en lo mismo. Su
trabajo est mal visto, comentarios como: les damos mucho reparo, la gente no
quiere hablar contigo, an se santiguan cuando pasas con el coche fnebre o te
dicen al pasar: lagarto! Lagarto!. Estos comentarios afectan a muchos de los
trabajadores de las funerarias y tanatorios, los cuales desempean una labor
impagable e imprescindible en nuestra sociedad. Es curioso lo que ha cambiado la
impresin y la visin de la muerte a lo largo del tiempo como ya comento en el
apartado 1.3 Factores socioculturales: visiones de la muerte.
Este retroprogreso, como lo llama Paniker (1974), no solo ha hecho que la muerte se
traslade de las casas a los hospitales, sino que las personas deben reponerse de una
muerte cercana ms rpido, que no deben expresar sus sentimientos en pblico, que
no deben llorar etc. Todo esto significa el inhibir las emociones de un proceso de
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duelo, es decir, complicarlo y patologizarlo. As, sin darnos cuenta, lo que nos ensean
desde pequeos es a hacer lo contrario de lo que nos resultara beneficioso y sano.
Est claro que el ser humano lleva fraguando una lucha sin cuartel desde hace mucho
tiempo contra el paso del mismo. Se venden cremas antienvejecimiento, la gente se
enfrasca en operaciones estticas peligrosas y se hacen dietas insufribles, por qu?
Porque la arruga es vejez, y la vejez nos acerca al final de la vida, es decir a la muerte. Y
qu pretende el ser humano en su subconsciente? Engaar a la muerte, cuando el
nico engaado es s mismo, ya que todos sabemos que a la muerte no se la puede
engaar, igual que al paso del tiempo.
Por lo tanto, por qu nos empeamos en negar lo que con mayor seguridad debemos
esperar tarde o temprano?
Afortunadamente la mentalidad, aunque despacio, empieza a cambiar. En parte
gracias a la conciencia social y a la importancia que est tomando, aunque tarde, la
psicologa y el bienestar mental, y por otro a los autores que a pesar de los problemas
que les ha podido causar, han seguido luchando e investigando sobre la muerte y el
duelo. Un ejemplo es la ya fallecida Elisabeth Kbler-Ross, la cual lleg a ver su vida en
peligro por vecinos que no aprobaban el tener a alguien cerca que trabajara con
moribundos, prendindole fuego a su casa, incluso atentando directamente contra su
propia vida. En cualquier caso, hablamos de los aos 70 y 80 y las cosas han cambiado
mucho.
Como en muchos aspectos de esta vida, la solucin reside en la educacin. Si los
adultos tienen esa concepcin tan terrible y psima de la muerte, que la quieren
negar y esconder a toda costa por encontrarla tan penosa y desagradable, cmo van a
tratar el tema con sus hijos? Por supuesto escondindolo y apartndolo de su vida
como si no existiera. Bastante sufrimiento tendrn que pasar cuando crezcan!, este
comentario lo he tenido que escuchar por parte de muchas personas en mi entorno,
mirndome realmente mal, como si quisiera hacerles dao a sus hijos. Eso te hace
entender cmo se sentiran aquellos pioneros que trabajando el tema se sintieron
perseguidos y estigmatizados por la sociedad. Pero en realidad no se dan cuenta de
que lo que consiguen es un efecto contrario, que sus hijos desde pequeos vivan en un
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mundo irreal y cuando crezcan no tengan las herramientas necesarias para tomar una
muerte como algo natural, a pesar de que sea triste y doloroso. Y se convertirn en
personas sin recursos ni estrategias de afrontamiento para poder superar esos
procesos tan inherentes al ser humano.
El padre volva de los ritos funerarios. Su hijo de siete aos estaba de pie asomado a la ventana, con los ojos muy
abiertos y un amuleto dorado colgndole del cuello, lleno de pensamientos demasiado difciles para su edad. Su
padre le cogi en brazos y el nio pregunt:
-
El nio levant los ojos al firmamento y lo contempl largamente en silencio. Su cabecita desconcertada lanz a la
noche esta pregunta:
-
No hubo respuesta: y las estrellas parecan las lgrimas ardientes de aquella oscuridad ignorante
TAGORE, El fugitivo, 2 parte, XXI
La muerte slo ser triste para los que no han pensado en ella.
Fnelon (1651-1715) Escritor y telogo francs.
106
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115
10. ANEXOS
116
INSTRUCCIONES
En el cuestionario hay principalmente dos tipos de respuestas. Unas se refieren a la frecuencia
con que aparece el sentimiento, emocin, pensamiento, conducta, sntoma, etc. : casi nunca
(menos de una vez al mes o nunca), pocas veces (una vez al mes o ms, pero menos de una vez
a la semana), algunas veces (una vez a la semana o ms, pero menos de una vez al da),
muchas veces (una vez cada da), y Ns/Nc (no sabe, no contesta). El resto se refieren a la
intensidad de su aparicin: n o nada, un poco, algo, mucho, muchsimo, y Ns/Nc.
Por favor, cuando conteste a las siguientes preguntas piense en cmo se ha sentido desde la
muerte y/o prdida hasta ahora, pero ms especialmente durante el ltimo mes.
CRITERIO A: Estrs por la separacin que conlleva la muerte
A1. Ha fallecido recientemente alguien significativo para usted?
S (1)
No (2)
Ns/Nc (6)
A2.1 En algn momento ha notado que desea con todas sus fuerzas que est con usted, y
con el recuerdo de su ausencia le provoca una enorme y profunda tristeza?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada da) (4)
Siempre (varias veces al da) (5)
Ns/Nc (6)
A2.2 En algn momento se ha sentido atrado/a por los lugares y las cosas relacionadas con
el fallecido?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
117
B3. En algn momento ha tratado de evitar las cosas, personas, lugares u otras cosas que le
recuerden a (nombre del fallecido)?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada da) (4)
Siempre (varias veces al da) (5)
Ns/Nc (6)
B4.a Hay cosas que antes de la muerte de (nombre del fallecido) sola hacer y ahora no hace
(o personas que sola ver y ahora no ve)?
S (1)
No (2)
Ns/Nc (6)
B4.b Si esto es as cunto le afecta no hacer esas cosas que haca antes o no ver a esas
personas que sola ver?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchsimo (5)
Ns/Nc (6)
B5. Cree que el futuro no tiene sentido, o que todo es intil sin (nombre del fallecido)?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchsimo (5)
Ns/Nc (6)
119
B6. En algn momento durante el ltimo mes se ha sentido distante de las personas que le
importan o ha tenido la sensacin de haber perdido el inters por los dems?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada da) (4)
Siempre (varias veces al da) (5)
Ns/Nc (6)
B7. Durante la mayor parte del ltimo mes se ha sentido fra/o insensible, como si no
sintiera nada ni nada le conmoviera?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchsimo (5)
Ns/Nc (6)
B8. En algn momento ha sentido que estuviera como atontado, aturdido o
conmocionado por la muerte de (nombre del fallecido)?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada da) (4)
Siempre (varias veces al da) (5)
Ns/Nc (6)
B9. En algn momento ha sentido que no se poda creer que (nombre del fallecido)
estuviera muerto?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
120
121
122
B17. Sitese en el ltimo mes Cree que ha perdido esa sensacin de control que tena
antes?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchsimo (5)
Ns/Nc (6)
B.18. En algn momento ha tenido los mismos dolores que (nombre del fallecido) o alguno
de sus sntomas, o ha asumido algo de su forma de ser o a veces se ha comportado como
l/ella lo haca?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada da) (4)
Siempre (varias veces al da) (5)
Ns/Nc (6)
B.19. En algn momento ha sentido rabia o enfado por la muerte de (nombre del fallecido)?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada da) (4)
Siempre (varias veces al da) (5)
Ns/Nc (6)
B.20. Hasta qu punto est amargado/a por la muerte de (nombre del fallecido)?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
123
Muchsimo (5)
Ns/Nc (6)
B.21. A veces las personas que han perdido a un ser querido se sienten mal por seguir
adelante con su vida. Es difcil para usted seguir adelante con su vida, por ejemplo hacer
nuevos amigos o interesarse por cosas nuevas?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchsimo (5)
Ns/Nc (6)
B.22. Le cuesta o ha tenido en algn momento dificultades para hacer las cosas que hace
normalmente porque est pensando demasiado en (nombre del fallecido)?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada da) (4)
Siempre (varias veces al da) (5)
Ns/Nc (6)
B.23. En algn momento le han afectado y trastornado los recuerdos de (nombre del
fallecido)?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
Pocas veces (cada mes) (2)
Algunas veces (cada semana) (3)
Muchas veces (cada da) (4)
Siempre (varias veces al da) (5)
Ns/Nc (6)
B.24. En algn momento ha odo la voz de (nombre del fallecido) que le habla?
Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)
124
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchsimo (5)
Ns/Nc (6)
B.29. En algn momento ha sentido envidia de la gente que nunca ha perdido a un ser
querido?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchsimo (5)
Ns/Nc (6)
CRITERIO B: Ha sido la prdida traumtico (responder Algo o Mucho en la pregunta B1) para
la persona entrevistada, y ha elegido las respuestas 4 o 5 (muchas veces o siempre, mucho o
muchsimo, muy mal o fatal) en al menos 14 de las 28 preguntas B (no se incluye la B4a)? S No
CRITERIO C: Cronologa y curso del proceso de duelo
C1. Cunto tiempo ha pasado desde la muerte de (nombre del fallecido)?
Meses y das
C2. Cunto tiempo despus de su muerte empezaron estos sentimientos de los que hemos
estado hablando?
Meses y das
C3. Y cunto tiempo lleva notndolos?
Meses y das
C4. Ha habido algn momento en el que estos sentimientos hayan desaparecido y luego
han vuelto otra vez?
S (1)
No (2)
126
Ns/Nc (6)
C5. Puede decir cmo han ido cambiando sus sentimientos desde la muerte de (nombre del
fallecido) hasta ahora?
CRITERIO C: La duracin del trastorno (sntomas referidos en los criterios Ay B es de al menos
6 meses (C3 es mayor o igual a 6 meses)?
S (1)
No (2)
Ns/Nc (6)
CRITERIO D: Deterioro
Cree que, como consecuencia de su dolor, se han deteriorado de una manera importante
sus relaciones sociales, su trabajo u otras actividades significativas de su vida?
S (1)
No (2)
Ns/Nc (6)
DIAGNSTICO DE DUELO COMPLICADO
Cumple los criterios A, B, C y D?
S (1)
No (2)
EVALUACIN SUBJETIVA DEL ENTREVISTADOR
Despus de realizar la entrevista y a su juicio, cree usted que esta persona est aquejada de
un diagnstico de duelo complicado clnicamente significativo?
S (1)
No (2)
OBSERVACIONES
Claves de correccin
El IDC-R. Entrevista clnica estructurada para el profesional es directa, es decir, categoriza si
esa persona cumple los criterios para diagnosticar un duelo complicado. Los criterios revisados
de duelo complicado (CRDC) en el que se basan son los que se usan para la titulacin de cada
uno de los apartados.
La forma de proseguir es, a travs de las preguntas anteriores, determinar si se cumple o no un
determinado criterio (A, B, C o D) y decidir si la persona ha desarrollado un duelo complicado.
127
1985, by Catherine M. Sanders. 1995, Trpaga. Reservados todos los derechos de la versin
castellana.
128
129
COMPLETAMENT
E VERDADERA
VERDADER
A EN SU
MAYOR
PARTE
1. Tras su
muerte me
costaba
relacionarme
con algunas
personas.
2. Tras su
muerte me
costaba
concentrarm
e en mi
trabajo.
3. Tras su
muerte perd
el inters en
mi familia,
amigos y
actividades
fuera de casa
4. Tena la
necesidad de
hacer las
cosas que
l/ella haba
querido
hacer.
5. Despus de
su muerte
estaba ms
irritable de lo
normal.
6. En los 6
primeros
meses
despus de
su muerte me
senta
130
NI
VERDADER
A NI FALSA
FALSA
EN SU
MAYO
R
PARTE
COMPLETAMENT
E FALSA
incapaz de
realizar mis
actividades
habituales.
7. Me senta
furioso/a
porque me
haba
abandonado.
8. Tras su
muerte me
costaba
trabajo
dormir
131
Verdadera
en su
mayor
parte
1. Todava tengo
ganas de llorar
cuando pienso en
l/ella.
2. Todava me
pongo triste
cuando pienso en
l/ella.
3. No puedo
aceptar su
muerte.
4. A veces la/le
echo mucho de
menos.
5. Todava me
resulta doloroso
traer a la memoria
su recuerdo.
6. A menudo me
quedo
ensimismado
pensando en
l/ella.
7. Lloro a
escondidas
cuando pienso en
l/ella.
8. Nadie podr
ocupar jams el
lugar que l/ella
ha dejado en mi
vida.
9. No puedo dejar
de pensar en
l/ella.
10. Creo que no
es justo que haya
muerto.
11. Las cosas y las
personas que me
rodean todava
me hacen
132
Ni
verdadera
ni falsa
Falsa
en su
mayor
parte
Completamente
falsa
recordarla/le.
12. Soy incapaz de
aceptar su
muerte.
13. A veces me
invade la
necesidad de que
l/ella est
conmigo.
133
Claves de correccin:
Se puntuar las respuestas de la siguiente forma:
5 puntos: Completamente verdadera.
4 puntos: Verdadera en su mayor parte.
3 puntos: Ni verdadera ni falsa.
2 puntos: Falsa en su mayor parte.
1 punto: Completamente falsa
Se realizar el sumatorio de los puntos obtenidos en cada una de las partes que incluye
el instrumento.
La primera parte indica la conducta y sentimientos pasados, con 8 tems y una
puntuacin mxima de 40 puntos.
La segunda parte hace referencia a sentimientos actuales, con 13 tems y una
puntuacin mxima de 65 puntos.
134
135
TESTIGOS:
1. Nombre y apellidos
DNI.. FIRMA
2. Nombre y apellidos
DNI.. FIRMA.
3. Nombre y apellidos
DNI.. FIRMA.
4. Nombre y apellidos
DNI.. FIRMA.
REPRESENTANTES:
Designo como mi representante para que vigile el cumplimiento de las instrucciones sobre el
final de mi vida expresadas en este documento, y tome las decisiones para tal fin, a:
Nombre y apellidos.
DNI. Fecha
Firma
2 REPRESENTANTE (sustituto)
Nombre y apellidos.
DNI. Fecha
Firma
136