BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. HM

Tempat / Tanggal lahir : Palu , 1 Februari 1964

Umur

: 55 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Desa Soni Dusun tanjung

Pekerjaan

: PNS

Masuk RS

: 07 Oktober 2015

Keluar RS

: 14 Oktober 2015

II. ANAMNESIS
A. Keluhan utama :
BAK disertai darah
B. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien masuk dengan keluhan BAK berwarna merah sejak 3 hari
yang lalu. BAK lancar, tidak sakit ketika berkemih dan tidak terputusputus. Nyeri pada pinggang tembus belakang, perut terasa kembung dan
terdapat memar berwarna biru kemerahan di pinggang sebelah kiri.
Pasien merasakan nafsu makan berkurang, pasien saat makan sedikitsedikit terasa penuh diperut, lemas.
Pasien juga mengeluhkan sesak nafas, batuk sesekali, tidak berlendir,
tidak berdarah. Demam (-), Sakit kepala (+), pusing (-).Mual, muntah
disangkal, sakit ulu hati. Pasien juga mengeluhkan belum buang air besar
sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Riwayat trauma
disangkal

20

C.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi (+) , Riwayat Epistaksis (+) sering
Riwayat diabetes mellitus, penyakit jantung maupun alergi terhadap
obat dan makanan disangkal.

D. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Hipertensi (+) ibu dari pasien

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: Sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

: TD

: 150/80 mmHg

Nadi

: 100x/menit

Suhu

: 36,8C

Pernafasan

: 24x/menit,

Kepala

: Normocephal, distribusi rambut merata, benjolan (-)

Mata

: Pupil bulat isokor, konjungtiva

sklera ikterik -/-, exopthalmus (-)

Telinga

: Normotia, serumen -/-, sekret -/-.

Hidung

: Deviasi septum (-), sekret (-).

Mulut

: Bibir : normal, sianosis (-)

anemis

+/+,

Lidah : kotor (-), tremor (-), deviasi lidah (-)

Tenggorokan : deviasi uvula (-), tonsil T1-T1,
Faring hiperemis (-)
Leher

: Kelenjar getah bening : pembesaran (-)

Kelenjar Tiroid

: pembesaran (-)

21

Toraks

Paru-paru : Inspeksi : Pernafasan simetris bilateral.

Palpasi

: Vocal fremitus kanan=kiri.

Perkusi

: Sonor pada kedua lapangan paru.

Auskultasi: Suara pernapasan vesikuler pd kedua lapangan paru,

wheezing -/-, ronki -/-

Jantung

: Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba

Perkusi

: Batas kiri jantung : Linea midclavicularis sin SIC II

Batas kanan jantung : Linea sternalis dextra, SIC V
Batas bawah jantung : line axilaris anterior sinistra

Auskultasi: BJ I/II tunggal reguler, murmur (-), galop (-)

Abdomen : Inspeksi : Cembung. Terdapat memar pada area pinggang kiri.

Auskultasi: Bising usus (-)
Perkusi

: Pekak seluruh abdomen, shifting dullness (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (+) di area epigastrium, pembesaran

hepar (+) dan pembesaran lien (+) derajat schuffner
III, Nyeri tekan (+) di area pinggang kiri, nyeri ketuk
costonefricus sinistra (+)

Ekstremitas

: Akral hangat, edema (-), sianosis (-), tremor (-).

22

IV. RESUME
Pasien masuk dengan keluhan Hematuria sejak 3 hari yang lalu. Miksi
lancar, tidak sakit ketika berkemih dan tidak terputus-putus. Nyeri pada
pinggang tembus belakang, perut terasa kembung dan terdapat memar
berwarna biru kemerahan di pinggang sebelah kiri. Pasien merasakan nafsu
makan berkurang, pasien saat makan sedikit-sedikit terasa penuh diperut,
lemas.
Pasien juga mengeluhkan sesak nafas, batuk sesekali. Sakit kepala (+),
Nyeri epigastrium (+). Pasien juga mengeluhkan belum buang air besar sejak
3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Riwayat Hipertensi (+), dan
riwayat epistaksis (+). Pemeriksaan fisik, TD : 150/80 mmHg, nadi :
100x/menit, suhu : 36,8C, pernafasan : 24x/menit, Konjungtiva anemis,
tampak perut cembung, membesar abnormal,
terdapat hepatomegali,
splenomegali, ekimosis (+) pada area pinggang kiri dan nyeri ketuk
costonefricus sinistra (+).

V. DIAGNOSA
Leukimia Limfoid Akut
VI.

DIAGNOSA BANDING
Batu Saluran Kemih
Anemia Aplastik
Cholecystitis

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium (hasil di lampiran 1)

Pemeriksaan USG (hasil di lampiran 2)
Pemeriksaan Apusan darah tepi (hasil di lampiran 3)
Pemeriksaan Kimia darah (hasil dilampiran 4)
Pemeriksaan Urin ( hasil lampiran 5)

VIII. PENATALAKSANAAN

23

RL 20 tpm
Ketorolac 1 amp/12 jam
Ceftazidine 1 gr/12 jam IV
Pumpitar 40 mg/ hari
Amlodipin 5 mg 1x1
Metilprednisolon 1 amp/hari IV
Transfusi Trombosit

IX. PROGNOSIS
Dubia ad malam
X. Lampiran pemeriksaan penunjang
A. Hasil pemeriksaan darah rutin (7 Oktober 2015)
- WBC
165,4
103/uL
- RBC
3,5
106/uL
- HGB
10,8
g/dL
- HCT
28,6
%
- MCV
82
fL
- MCH
29,4
pg
- MCHC
37,8
g/dL
- PLT
58
103/uL
- Neut%
85,7
%
- LYM%
0,4
%
- MXD%
13,9
%
B. Hasil pemeriksaan darah rutin (8 Oktober 2015)
- WBC
164,3
103/uL
- RBC
3,4
106/uL
- HGB
10,4
g/dL
- HCT
27,3
%
- MCV
81,3
fL
- MCH
31
pg
- MCHC
38,1
g/dL
- PLT
45
103/uL
- Neut%
23,0
%
- LYM%
74,6
%
- MXD%
2,4
%

C. Hasil pemeriksaan darah rutin (10 Oktober 2015)

- WBC
192,6
103/uL
- RBC
2,9
106/uL
24

HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
Neut%
LYM%
MXD

9,2
23,7
81,4
31,6
38,8
63
28,1
69,3
2,6

g/dL
%
fL
pg
g/dL
103/uL
%
%
%

D. Hasil pemeriksaan darah rutin (14 Oktober 2014)

- WBC
277,5
103/uL
- RBC
2,4
106/uL
- HGB
8
g/dL
- HCT
19,8
%
- MCV
84,3
fL
- MCH
34
pg
- MCHC
40,4
g/dL
- PLT
85
103/uL
- Neut%
38,9
%
- LYM%
54,8
%
- MXD
6,3
%
E. Hasil USG Abdomen (08/Oktober/2015)
- Hepar : Membesar, permukaan reguler, echo parenkim dalam batas
normal. Tidak tampak dilatasi vaskuler dan bile duct intra maupun ekstra
hepatik.
- GB
: Dinding menebal, echo batu negatif.
- Lien : Membesar. Echo homogen.
- Pancreas :
Bentuk dan ukuran dalam batas normal. Dilatasi
pelvocalyseal system (-). Echo batu (-)
- Ginjal kanan dan kiri : bentuk dan ukuran dalam batas normal , tidak
tampak dilatasi PCS, echo batu (-), mass (-).
- Bulibuli :
Dinding menebal, Mukosa reguler, echo batu (-), mass (-).
- Kesan : Hepatosplenomegali , Cholecystitis, Cystitis

F. Pemeiksaan morfologi sel darah (9/oktober/2015)

- Eritrosit
:
Normositik normokromik, anisositosis, benda
inklusi tidak ditemukan, normoblast (-)
- Leukosit :
Jumlah sangat meningkat, dominasi sel limfoid,
limfoblast (+)
- Trombosit :
Jumlah kesan menurun, Giant trombosit (+),
aggregasi trombosit (-)

25

Kesan :
Saran :

Suspek Akut Limfoid Leukemia (ALL)

BMP

G. Kimia darah (08/Oktober/2015)

- GDS : 141 mg/dL
- Ureum : 33 mg/dL
- Kreatinin : 0,96 mg/dL
- SGOT : 29 U/dL
- SGPT : 29 U/dL
- Asam Urat 11.86 mg/dL (meningkat)
H. Pemeriksaan Urin (9/Oktober/2015)
- pH : 5,0
- BJ : 1.005
- Protein : negatif
- Reduksi : negatif
- Urobilinogen : negatif
- Keton : negatif
- Nitrit : negatif
- Sedimen :
a. Leukosit : 1-2
b. Eritrosit : tak terhitung
c. Kristal Ca. Oxalat : negatif
d. Silinder : negatif
e. Epitel sel : negatif
f. Amuba : negatif

26