CEKLIST KRITERIA TRANSFER PASIEN

INTRA RUMAH SAKIT

Hari

Tanggal

Unit asal

Unit tujuan:

No.
Pelaksanaan
1 ACC dokter primer penanggung jawab pasien (DPJP)
2 ACC dokter konsulan pasien
3 Komunikasi awal dengan tempat tujuan transfer:

Ceklist ()

- Tersedia fasilitas (tempat, alat, penunjang)

- Fasilitas yang perlu disiapkan di tempat tujuan transfer
- Identitas pasien, diagnosa, kondisi terakhir, DPJP yang merawat, alasan transfer
- Waktu akan dilakukannya transfer
- Nama nama tim yang akan melakukan transfer
Persiapan tim transfer:

- Dokter umum /GP (bila perlu)

- Paramedis & transporter
Persiapan peralatan transfer:
-

Monitor portable lengkap (HR, Resp, NBP, SpO2, temp, ECG) bila diperlukan
Emergency kit box (obat emergency + masker/BVM/JR/ventilator transport, dll)
Oksigen portable
Alkes yg melekat pada pasien: IV cannule, NGT, urine catheter,

Syringepump/infuspump, WSD, drain, spalk, collar breeze, dll

- Transfer stretcher/patslide
Persiapan administratif pasien:

7
8
9

- Rekam medis
- Persyaratan asuransi: BPJS/JKN kuota/non-kuota/lain2 ....................
- Hasil penunjang lab/foto/spesimen
Konfirmasi pasca transfer pasien dan kondisi terakhir ke DPJP
Konfirmasi pasca transfer pasien dan kondisi terakhir ke dokter konsulan
Pendokumentasian dalam rekam medis pasien
Nama petugas
transfer:

dokter

Ners

Transporter

Tanda tangan:

CEKLIST KRITERIA TRANSFER PASIEN

ANTAR RUMAH SAKIT
Hari
:
Tanggal
:
RS/Unit asal :
No.
Pelaksanaan
1 ACC dokter primer penanggung jawab pasien (DPJP)
2 ACC dokter konsulan pasien
3 Komunikasi awal dengan tempat tujuan transfer:

RS/Unit tujuan:
Ceklist ()

- Tersedia fasilitas (tempat, alat, penunjang)

- Fasilitas yang perlu disiapkan di tempat tujuan transfer
- Identitas pasien, diagnosa, kondisi terakhir, DPJP yang merawat, alasan transfer
- Waktu akan dilakukannya transfer
- Nama nama tim yang akan melakukan transfer
Persiapan tim transfer:

- Dokter umum /GP (bila perlu)

- Paramedis & transporter
- Driver ambulans
Persiapan peralatan transfer:
-

7
8
9

Monitor portable lengkap (HR, Resp, NBP, SpO2, temp, ECG) bila diperlukan
Emergency kit box (obat emergency + masker/BVM/JR/ventilator transport, dll)
Oksigen portable
Alkes yg melekat pada pasien: IV cannule, NGT, urine catheter,

Syringepump/infuspump, WSD, drain, spalk, collar breeze, dll

- Transfer stretcher/patslide
Persiapan administratif pasien:
-

Form rujukan yang di tanda tangani dokter primer penanggung jawab pasien

(DPJP)
Copy-an penting rekam medis yang diperlukan (lembar observasi, hasil2

pemeriksaan, dll)
- Persyaratan asuransi: BPJS/JKN kuota/non-kuota/lain2 ....................
- Hasil penunjang lab/foto/spesimen
Konfirmasi pasca transfer pasien dan kondisi terakhir ke DPJP
Konfirmasi pasca transfer pasien dan kondisi terakhir ke dokter konsulan
Pendokumentasian dalam rekam medis pasien & surat jalan ambulans
Nama petugas
transfer:
Tanda tangan:

dokter

Ners

Transporter

Driver
ambulans