You are on page 1of 13

TERAPIE INTENSIV CARDIOLOGIC

5.1. Insuficiena cardiac acut


5.2. Sindromul coronarian acut

5.1. Insuficiena cardiac acut


5.1.1. Definire:
Insuficiena cardiac reprezint o stare patologica caracterizata prin incapacitatea
cordului de a asigura debitul cardiac necesar metabolismului tisular / acest debit cardiac
este asigurat cu pretul unor presiuni de umplere ventriculare mari.
Insuficiena cardiac acut reprezint apariia sau agravarea rapid, brusc a
manifestrilor de insuficien cardiac.
5.1.2. Etiopatogenie i fiziopatologie
Debitul cardiac (DC) reprezinta perfuzia sistemica totala si reflecta performanta
cardio-vasculara. Parametrii fiziologici normali ai performantei cardiace sunt: frecventa
cardiaca (FC) si volumul sistolic (VS).
DC = volum sistolic (VS, volum btaie) x frecvena cardiac (FC). Volumul
sistolic este volumul de snge ejectat din cord la o contracie (o sistol). Factorii
determinanti ai VS sunt:
presarcina = gradul de ntindere al fibrelor miocardice sau volumul ventricular la
sfarsitul diastolei
- determina forta contractiei: cu cat lungimea este mai mare cu atat forta contractiei
este mai mare; relatia este insa valabila numai pn la o anumita lungime a fibrei
miocardice;
- este influenat de: - complianta (distensibilitatea) ventriculilor
- contractia atriala
- volumul sanguin
- tonusul venos
- presiunea intratoracic
contractilitate = capacitatea intrinseca a miocardului de a-si contracta fibrele sub o
sarcina data; are 2 componente: izometrica (intinderea fibrelor, determina cresterea
presiunii intraventriculare) si izotona (scurtare, asigura ejectia);
- este influenat de: - numrul fibrelor musculare
- cantitatea de calciu disponibil
- tonusul sistemului nervos simpatic
postsarcina = reprezint rezistena la ejecie i depinde de rezistena vaselor de snge
(rezistena vascular periferic sau sistemic RVS) i proprietile sngelui
(vscozitate)
Din aceste elemente de fiziologie se evideniaz 3 mecanisme de apariie a
insuficienei cardiace:
suprasolicitare de volum (presarcin crescut) sau de presiune (postsarcin crescut)
scderea eficienei contraciei: reducere cantitativ (infarct, contuzie) sau a calitii
miocardului (cardiomiopatii)
1

alterarea relaxrii (diastolei, umplerii): scurtare (tahiaritmii) sau scderea complianei


ventriculilor (tamponad)
n afara acestor factori cu rol determinant, aparitia sau agravarea IC poate fi
influentata de factori favorizanti cardiaci si extracardiaci:
Factori favorizanti
cardiaci
o infectii: miocardite, endocardite
o toxice inotrop-negative: alcool
o droguri inotrop-negative: Ca-blocante, beta-blocante
o aritmii
o ischemie
o leziuni mecanice acute
extracardiaci o HTA
o hipervolemie sarcina, enocrinopatii
o sindrom hiperkinetic: febra, anemie, hipertiroidie
o necomplianta bolnavului
Incapacitatea funciei de pomp (nu se umple cu volumul normal, nu se contract
eficient) are drept consecine:
n aval: reducerea VS
n amonte: golirea incompleta a ventriculilor creste volumul de sange la sfarsitul
diastolei intinderea fibrei miocardice (dilatare)

initial (pana la un punct, lungime critic) creste forta de contractie


DC este normal in repaus, fiind insuficient numai in conditii de efort;

ulterior, fibra miocardica se intinde peste lungimea critica scade


forta de contractie DC devine insuficient inclusiv in conditii de
repaus

scade DC
staz venoas (sangele stagneaza retrograd in vene) sistemic i/sau
pulmonar
Reducerea debitului cardiac antreneaza o serie de mecanisme compensatorii, unele
intervenind imediat, in timp ce altele intra in actiune tardiv:
Mecanisme imediate
Mecanisme tardive
central
- creste FC
- hipertrofie
- creste contractilitatea
- dilatatia
periferic - redistributia debitului cardiac - retentie hidrosalina
- creste rata de extractie a O2
- metabolism anaerob
Mecanismele imediate sunt rezultatul activarii (cresterii tonusului) sistemului
nervos simpatic, in timp ce mecanismele tardive sunt rezultatul activarii sistemului RAA
si a secretiei de ADH ca urmare a scaderii fluxului sanguin renal.
5.1.3. Diagnostic
2

clinic
sindrom de debit cardiac mic
Simptome
o oboseal
o fatigabilitate

o
o
o
o

Semne
extremiti reci
transpiraii
paloare / cianoz
hipotensiune arterial

sindrom de staz venoas pulmonar i / sau sistemic


Staz
Simptome
Semne
venoas
pulmonar
o dispnee: efort repaus o raluri
subcrepitante
la
bazele pulmonare, tahipnee

paroxistic
(astm
o
respiratie Cheyne-Stokes
cardiac) ortopnee
o tahicardie, tahiaritmii
o tuse
o galop
o hemoptizie
sistemic
o durere abdominala in o cianoza, subicter / icter
hipocondrul
drept
/ o jugulare turgide
epigastru
o hepatomegalie,
o balonare, greata, anorexie
splenomegalie,
reflux
o nicturie
hepatojugular
o oboseala
o edeme initial la nivelul
membrelor inferioare apoi
generalizate
(anasarca):
pleura, ascita
o crestere in greutate
o revarsat pleural - sindrom de
condensare pulmonar de tip
lichidian
boala de baz de cele mai multe ori o afeciune cardiac preexistent.
Simptome
Semne
o palpitaii
o tahiaritmii
o durere precordial
o galop
o sufluri
o TA- normal, crescut,
sczut
n insuficiena cardiac acut principalele probleme sunt insuficiena respiratorie
i hipotensiunea arterial, care pot coexista, i pot determina suferin de tip ischemic
hipoxic la nivelul organelor terminale (rinichi, ficat, intestin, etc).
paraclinic investigaii universale
ecg depisteaz cauza / complicaiile insuficienei cardiace; o electrocardiogram
normal (ritm, frecven, morfologie) face puin probabil diagnosticul de
insuficien cardiac

Rx torace: - staza pulmonar: hiluri mari, opaciti neregulate, flu conturate n


special n cmpurile mijlocii, simetric (aripi de fluture, edem pulmonar)
- cardiomegalie
- revrsat toracic (hidrotorax)
- excluderea unor patologii pulmonare (fibroz, cancer)
ecocardiografie: diagnostic (pozitiv, patogenic fracie de ejecie, modificri
structurale, etc), planificare i monitorizare a tratamentului, prognostic(esc)
snge: - pro-BNP / NT-proBNP produi de miocardul aflat n suferin; utilizai
ca test rapid pentru diagnosticul diferenial al dispneei (cardiac - pulmonar) i
pentru aprecierea evoluiei (cretere continu = prognostic prost)
- gaze sanguine severitatea insuficienei respiratorii, acidoz lactic
- HLG anemia este unul din factorii frecveni care determin sau
agraveaz manifestrile de insuficien cardiac
- biochimie: glicemie, probe renale, hepatice, ionogram, funcie tiroidian
depistarea factorilor precipitani / cauzelor reversibile, alegerea
tratamentului
hemodinamic: - presiuni de umplere crescute: PVC, PAOP > 20 mmHg
- DC sczut: IC sub 2,2 ml/min/m2
investigaii particulare (anumite grupuri de pacieni)
RMN cnd ecocardiografia este inadecvat sau echivoc
coronarografie pacieni cu boal coronarian, n vederea revascularizrii
investicaii de perfuzie/ischemie: ecocardiografie, RMN, tomografie cu emisie de
pozitroni (PET)
cateterism cardiac n vederea transplantului / suportului circulator mecanic
teste de stress: aprecierea prognosticului, boal coronarian (depisteaz ischemia
reversibil), evaluare n vederea transplantului / suportului circulator mecanic,
prescrierea efortului fizic.
biopsie miocardic
Algoritm de investigaii paraclinice la pacientul la care datele anamnestico-clinice
pledeaz pentru insuficien cardiac acut: ecg, Rx torace BNP / NT-proBNP (test
rapid)

valori crescute
valori normale

ecocardiografie
alt cauz
(!!! ecg normal)
(esc)

5.1.4. Management: - faza acut


optimizarea oxigenrii: O2 suplimentar NIV (ventilaie noninvaziv)
protezarea cii aeriene i ventilaie invaziv
optimizarea performanei cardiace scopul este de cretere a debitului cardiac
pentru meninerea perfuziei tisulare i de scdere a presiunii venoase (stazei,
congestiei) pentru a reduce edemul (pulmonar) fr a crete semnificativ consumul de
oxigen miocardic. Pivotul n tratament este TA:
TAs mmHg
Tratament
4

< 85

vaso-constrictor: dopamin / noradrenalin


suport circulator mecanic
85 - 110
inodilatator (Dobutamin, Milrinon,
Levosimendan)
> 110
vaso-dilatator: Nitroglicerin 2 puff / 2 cp
sublingual piv
Nitroprusiat
Dac n ciuda optimizrii debitului cardiac presiunile de umplere rmn crescute
(PAOP > 20 mmHg) se asociaz diuretic Furosemid.
Particulariti alte tratamentului hemodinamic n:
insuficiena cardiac diastolic: deoarece problema este de umplere a cordului:
inotrop pozitivele i diureticul nu-i au rostul. Tratamentul esenial este cel vasodilatator: - Nitroglicerina preferat datorit faptului ca are i efect de ameliorare
a relaxrii ventriculare
- calciu-blocantele pentru cardiomiopatia hipertrofic obstructiv
insuficiena cardiac dreapt principiile sunt similare dar, pivotul n tratament
este PAOP / PVC:
PAOP mmHg
Tratament
< 15
volum astfel nct PAOP = 20 mmHg
> 15
inodilatator - Dobutamin
Clase de droguri hemodinamice:
Clas
Mecanism
Droguri
catecolamine
Ca intracelular mediat de Dopamina funcie
de doz
receptori SNV-simpatic
dopaminergici-vaso-dilataie, diurez DA, 2
1
adrenergici:
1
1 - creterea contractilitii
Dobutamina
2 - vaso-, bronho-dilataie
1>2>
1 - vaso-constricie
Noradrenalina
1
Inhibitori de Ca intracelular via inhibarea Amrinon
fosfodiesteraz
Milrinon
PDE

inodilatator
Ca sensibilizeaz miocitul la aciunea Levosimendan
senzitivante
Ca
deschide canalele de K

inodilatator
rezolvarea cauzelor / factorilor precipitani reversibili:
cardiaci
sindrom coronarian acut
o reperfuzie
o tratament

antitrombotic

(antiagregant - anticoagulant)
aritmii
o cardioversie electric / chimic
- amiodaron
o cardiostimulare
o Digoxin - pentru controlul
frecvenei n fA
o anticoagulare
valvulopatii acute / severe
o valvuloplasatie (intervenional
/ chirurgical)
extracardiaci anemie
o fier
o eritropoietin
agitaie, anxietate, durere
o morfin
dezechilibre electrolitice
o potasiu, calciu, magneziu, etc
hipervolemie
o diuretic
o ultra-/ hemofiltrare
hipo-/ hipertiroidie
o tratament de substituie /
inhibare tiroidian
sepsis
o antibioterapie
n formele refractare la droguri se recurge la suport mecanic: balon de
contrapulsaie aortic sau pompe de asistare vemtricular:
balon de contrapulsaie
o alctuire: - cateter cu lumen larg ce are ataat la captul distal un balon
- pomp cu heliu
o utilizare: - se introduce percutan (a. femural) n aort astfel nct vrful
ajunge imediat sub originea a. subclaviculare stngi
- se umfl (30 - 40 ml) la nceputul diastolei (dup nchiderea
valvelor aortice) se dezumfl la nceputul sistolei (imediat nainte de
deschiderea valvelor aortice)
o efecte: - umflarea crete TAd (TAm) mpinge sngele spre periferie
(viscere), inclusiv coronare
- dezumflarea (la nceputul sistolei) reduce rezistena la ejecie
crete VS
o indicaii: - cauz reversibil
- punte pn la intervenia corectiv (transplant, by-pass, etc)
o contraindicaii: insuficien aortic, disecie / protez aort toracic ( 1 an),
insuficien renal
o efecte secundare: ischemie a diferitelor viscere / segmente (frecven maxim
a membrelor inferioare)
sisteme de asistare ventricular pomp de regul nepulsatil montat n paralel
cu unul / ambii ventriculi
o efecte: asigur un flux sanguin de 2 - 3 l/min./m2
o utilizare: canul ce preia sngele din ventriculul stng pomp canul ce
reintroduce sngele n aorta ascendent
o indicaii: - cauz reversibil

- punte pn la intervenia corectiv (transplant, by-pass, etc)


pn la 1 an
o complicaii: hemoragie / embolie
monitorizare:
neinvaziv: TAs, ecg (frecven, ritm), pulsoximetrie, diurez
invaziv: TA, PVC i ScvO 2 (cateter venos central), PAOP, IC (cateter SwanGanz), debit cardiac minim invaziv
tratament de suport: atenie special la profilaxia trombozei venoase profunde /
emboliei pulmonare.
- dup stabilizare: dac FE < 40%
inhibitor de enzim de conversie / antagonist receptor de angiotensin (sartan)
beta-blocant
diuretic economisitor de potasiu (MRA antagonist al receptorului
mineralocorticoid) - Spironolacton

5.2. Sindromul coronarian acut


5.2.1. Definire:
Boala coronarian reprezint boala caracterizata printr-un aport inadecvat de
sange (oxigen si substante nutritive) la miocard. Inadecvarea consta intr-o disproportie
aport necesitati:
flux sanguin coronarian normal in repaus dar inadecvat in conditii de necesar
crescut (efort, emotie);
flux coronarian sczut absolut prin obstructia coronariana.
Sindromul coronarian acut include dou entiti clinice: angorul instabil i
infarctul miocardic acut
5.2.2. Etiopatogenie.
Factorii de risc incriminati:
Majori
Minori
neinfluentabili
influentabili
o
fumat
stress
varsta
o sedentarism
alcool
inaintata
o hipercolesterolemia dieta si alimentatia
sexul
o obezitatea
masculin
o HTA
ereditatea
o diabet zaharat
Riscul unui individ de a dezvolta cardiopatie ischemica creste cu:
numarul factorilor de risc acumulati;
cresterea nivelului / amplitudinii fiecarui factor de risc.
Exemplu: riscul este mai mare la o persoana care este fumatoare, obeza si diabetica
decat la un individ care are drept factor de risc numai fumatul;
riscul este mai mare la un individ cu colesterol de 300 mg% decat la unul cu
nivelul colesterolului plasmatic de 250 mg%.
Procesul patologic subjacent este ateroscleroza coronariana, depozitele de grasimi
in peretii arteriali determinand reducerea lumenului arterelor coronare, astfel ca, fluxul

sanguin coronarian devine insuficient. Exista mai multe mecanisme prin care fluxul
devine insuficient:
in angorul stabil: exista o obstructie incompleta (o ingustare) a arterelor coronare
care face ca in conditii de necesitati crescute (efort, emotii, stress de orice natura)
fluxul coronarian sa nu poata creste, creandu-se astfel o discrepanta intre aport si
necesar.
in angorul instabil / infarct: se produce o obstructie completa a unui ram
coronarian, de cele mai multe ori prin ruptura unei placi de aterom si tromboza
secundara.
Marimea necrozei n urma ntreruperii FSC ntr-un teritoriu depinde de urmatorii
factori:
marimea vasului obstruat si teritoriul pe care acesta il iriga;
circulatia colaterala;
presiunea de perfuzie coronariana;
SaO2;
durata de la instalarea opririi fluxului sanguin: necroza se extinde dinspre
endocard spre epicard, atingand maximul la aproximativ 12 ore de la instalarea
obstructiei.
In functie de extinderea necrozei in grosimea miocardului se diferentiaza 2 tipuri
de infarct:
transmural aparitia undei Q pe ecg;
netransmural de cele mai multe ori subendocardic, lipseste unda Q.
Factori specifici de terapie intensiv implicai n apariioa sindromului coronarian
acut:
creterea necesarului
scderea aportului (scderea FSC)
orice factor care determin hipotensiune sever
creterea travaliului cardiac
embol
durere
anemie sever
agitaie
anxietate
frison
febr
hipoxie
tahicardie / tahiaritmii
anemie
5.2.3. Clinic: n funcie de severitate se descriu 3 forme clinice angorul stabil, angorul
instabil, infarctul miocardic
Simptome:
durerea toracica de tip anginos are urmatoarele caracteristici:
sediu
tipic
atipic
o retrosternal in jumatatea o epigastru
inferioara sau
o axila stanga
o precordial
o zonele de iradiere
8

iradiere

intensitate

!!!!! pe o suprafata mare, fiind


indicata cu toata mana
tipic
o umar stang, marginea cubitala
(interna) a bratului, antebratului, mainii (ultimele 2 degete)

o
o
o
o
o

atipic
omoplati
baza gatului, maxilar
epigastru
ceafa
bratul drept
atipic
mare n angor
stabil

tipic
o fara oscilatii, se mentine in o
platou
o slaba / moderata - angor stabil
o mare - infarct
caracter
o constrictie: gheara, menghina, greutate
o simptome de insotire: - anxietate
- dispnee
- palpitatii
o caractere negative (nu trebuie sa existe):
- nu este pulsatila / oscilanta
- nu e accentuata de miscari respiratorii
- nu e accentuata de palpare
durata
tipic
atipic
o 2 - 5 minute - angor stabil
o 10 - 15 minute
o 10 15 minute - angor instabil
o peste 30 - infarct
factori
!!! Orice factor care solicita organismul crescand travaliul
declansatori cardiac
o efort: - fizic
- digestiv : mese copioase, defecare
- genito-urinar: de mictiune, sexual
- termoreglare (temperaturi excesive)
o emotii
o tahicardia de orice cauze
o cresteri bruste ale TA
o anemie
o hipoglicemia
o fumatul
factori de !!! Orice factor care reduce travaliul cardiac
disparitie - n angor
o repaus
o Nitroglicerina (determina vaso-dilatatie coronariana)
!!! efect aproape instantaneu
- n infarct
o analgetice majore + nitroglicerin

o instalarea necrozei
anxietate de intensitate variabila, pana la senzatie de moarte iminenta;
dispnee este considerata echivalenta dureroasa;
palpitatii.
Examen clinic:
boala de baz /
stenoza aortica
factorul de risc
tahicardie
HTA
hipertiroidie
obezitate
factor declanator sepsis
hipo-/hipervolemie
anemie
insuficien cardiac
sindrom coronarian normal
acut
hipo-/hiperTA
tahi-/bradicardie
galop
hepatomegalie (infarct de ventricul drept)
complicaii
oc cardiogen
tamponad
insuficien mitral

5.2.4. Explorari paraclinice:


ecg: - modificri: ischemie, leziune, necroz
angor
subdenivelare ST + T negativ
infarct

T +, amplu, simetric

subdenivelare ST

supradenivelare ST concav in sus,


se uneste cu T

marea unda Pardee (supradenivelare convexa in sus)


- T negativ, simetric
- supradenivelare ST convexa
scade progresiv, disparand dupa 4
zile 2 saptamani
-Q

- n criz 75%
- n afara crizei
50%
primele
4 ore
(supraacut)

pana la 2 -3
saptamani
(acut)

10

- T mai putin negativ


- ST izoelectric
-Q
- Q, eventual de amplitudine mai
mica

pana la 2 - 3 luni
(subacut)
cronic

- localizare
anterior - modificari V1 V4
lateral
- modificari in V5 V6, DI, aVL
inferior - modificari DII, DIII, aVF
eco cord: normala / alterari ale kineticii ventriculare / stenoza aortica
coronarografia: - in scop diagnostic / de evaluare preoperatorie (in operatiile pe
coronare) - diagnosticul pozitiv, de localizare si amploarea obstructiei coronarelor:
stenoze orificiale
spasm
defect de umplere (tromboza, disectie coronariana)
lipsa unor ramuri (de fapt sunt obstruate)
circulatia colaterala
- tratament - angioplastie transluminala percutana (PTCA),
tromboliza, ambele:
Rx torace: cardiomegalie, edem pulmonar acut
snge: markeri de necroz miocardic: enzimele cardiace (TGO, LDH, CK, CK-MB),
troponina: - abseni n angor
- prezeni n infarct: - ordinea creterii: CK-MB CKTGOLDH
- amplitudinea: minim x 2 valoarea normal
Alte modificri sanguine prezente n infarctul miocardic:
Sindrom
inflamator o leucocitele VSH fibrinogenul
proteina C reactiva
de
o hipercoagulabilitate hipocoagulabilitate
coagulare
hipercoagulabilitate
metabolic o hiperglicemie
o hiperlipidemie
5.2.5. Tratament:
in criza:
repaus in pozitie semisezanda
calmarea pacientului: verbala / sedative (benzodiazepine)
O2-terapie
Nitroglicerina sublingual 1 comprimat / 2 puf-uri
monitorizare ecg

ecg n 12 dereivaii
sange pentru dozari enzimatice / diagnostic diferential

11

angor

infarct

stabil
lipsa ameliorarii
Nitroglicerina
repeta
doza
/
injectabil
lipsa ameliorarii
Heparina
blocanti de calciu
(Nifedipina 10 mg)
lipsa ameliorarii +
modificari pe ecg
internare

instabil
non-STEMI
STEMI
persistenta durerii
reperfuzie
o
angioplastie
Nitroglicerina repeta doza /
percutan primar
injectabil
centru accesibil n
analgezice opioide: Morfina,
maxim 2 ore stent /
Fentanyl
dilatare
antiagregante: Aspirina 300 mg
o tromboliz
anticoagulante:
Heparina
/
- nu este posibilitate de
heparine fractionate (Clexane)
angioplastie n 2 ore

cateterism de urgenta in
- n 12 ore de la debut
cazurile cu:
risc clinic inalt (instabilitate
hemodinamic / electric(JLV))
modificari ecg severe / agravate

beta blocante: iv Metoprolol,


Esmolol dupa stabilizare, po
alte vaso-dilatatoare:
- Ca-blocante:
Amlodipina,
Diltiazem
- IEC
statin
ecg in dinamica
lipsa de raspuns in 48 de ore
angiografie
tratament simptomatic i al complicaiilor: - greuri
- dezechilibre electrolitice
- hipo-/ hiperTA
- aritmii
- rupturi de perete / sept
- insuficien mitral acut
tratamentul factorului precipitant: durere, anxietate, anemie, sepsis, etc
de fond:
etiologic: controlul factorilor de risc:
o intreruperea fumatului activ si pasiv
o controlul TA: mentinerea: - TA < 140/90
- TA < 130/80 daca este diabetic / cu
insuficienta renala
o controlul metabolismului lipidic: - dieta saraca in acizi grasi saturati,
bogata in acizi grasi omega3, fibre;
- activitate fizica 30 minute minim 5
zile/saptamana

12

- medicatie pentru reducerea LDLcolesterolului


o controlul diabetului
al stenozei aortice
al aritmiilor
al hipertiroidiei
patogenic: vaso-dilatatia coronariana:
o nitrati: Isosorbidmononitrat, Isosorbiddinitrat
o blocante de Ca: Nifedipina, Diltiazem
beta-blocante: - reduc FC, TA, deci, reduc cererea de oxigen
- efect antiaritmic
blocanti ai sistemului RAA: inhibitori de enzima de conversie,
blocanti ai receptorilor de angiotensina, blocante ale aldosteronului
prevenirea trombozei:
o antiagregante: Aspirina / alte (Clopidogrel)
o anticoagulante: Trombostop
5.2.6. Diagnostic diferential: in special al durerii toracice
Cauze
Boli
cardiace
o pericardita
o bolile aortei (anevrism, disectie)
respiratorii o pneumonie
o afectiuni pleurale stangi
o TEP
o pneumotorax
o pneumomediastin
digestive
o esofagita
o hernie hiatala
o ulcer gastric
o colecistita acuta
o pancreatita acuta
peretele
o zona Zoster
toracic
o miozita
o nevralgii intercostale
o fracturi
o hernie de disc toracica
o spondilita / spondiloze

13