You are on page 1of 11

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KRITIS DAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT


Nama/NIM
Kelompok
Ruangan
Tanggal Praktik

: Resvia Arwinda
: Ners A
: ICU / ICCU RSUD Ulin Banjarmasin
: 8 26 Juni 2015 Tanggal Pengkajian

A. Identitas Pasien
Nama
: Nn. F
Umur
: 24 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan
: Alamat
: Kayu tangi Jl.Hasan
Basri No.04 Barito
Kuala

Suku
Agama
Tgl.MRS
No.RMK
Dx.Medis

: 8 Juni 2015

:
:
:
:
:

Banjar
Islam
2 Juni 2015
1.15.XXXX
P.O Craniotomy +
Fraktur Frontalis
Dextra + EDH +
SDH + VAP + Gagal
Nafas

B. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama

Penurunan Kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengalami penurunan kesadaran pada pukul 06.00 pagi karena mengalami kecelakan
motor,klien dibonceng oleh temannya dan terjatuh kebelakang.Klien pingsan dan keluar darah
dari hidung dan telinga klien sehingga klien dibawa ke Puskesmas terdekat oleh polisi untuk
dilakukan perawatan.Kemudian dirujuk oleh keluarga klien RSUD Ulin untuk dilakukan
penanganan yang lebih intensif.
Riwayat Penyakit Dahulu

Deformitas
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat keluarga yang menyertai.
C. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda Vital
TD
= 110 / 80 mmHg
N
= 67 x/m
R
= 20 x/m
T
= 37,5 0C
Pengkajian Head to Toe

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN


KRITIS DAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT


Keadaan Umum

Tampak klien mengalami penurunan kesadaran,Sopor GCS


E2V2M4, terpasang ventilator dengan menggunakan T-Piece.
Ikterik (-) Konjungtiva anemis (-)

Kepala dan Rambut

Tampak kepala klien mengalami krepitasi dan perdarahan namun


sudah dioperasi.Rambut klien dipotong
Tampak mata klien racoon eyes (+/+) ,tidak bisa membuka mata
(+)
Tampak hidung klien simetris,lesi (-), edem (-), perdarahan (-)
Tampak telinga klien cairan yang keluar (-), perdarahan (-), lesi
(-), edem (-)

Mata
Hidung
Telinga

Mulut dan Gigi


Leher

Thoraks/ Fungsi
Pernafasan

Abdomen

Genetalia
Ekstrimitas
Intergumen
Jantung

Data Penunjang
Terapi

Tampak mukosa bibir kering,terpasang OGT, pipa T-piece.Gigi


tidak terkaji
Trauma pada servikalis (-), bendungan vena jugularis (-), deviasi
trakhea (-), Lesi (-)
I : Simetris (kiri/kanan), memar (-), retraksi dinding dada (-)
P : nyeri atau trauma pada dada (-)
P: sonor (+)
A: suara paru : ronkhi
I : lesi pada abdomen (-), distensi abdomen (-),
A: Bising usus (+) 7 x/m
P : nyeri tekan (-) , masa (-)
P : timpany
Terpasang kateter pada alat kelamin klien
Akral teraba hangat ,edem (-)
Kulit tampak kering ,lesi (-), perdarahan (-), edem (-)
I : Tidak tampak pulsasi iktus kordis (-)
P : Tidak teraba pulsasi iktus kordis (-)
P : Tidak dilakukan
A : Suara jantung: s1 s2 tunggal

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN


KRITIS DAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT


Pemberian pada tanggal 08/06/2015
Ns 500 20 Tpm IV
Entramixin 6 x 200 cc
KDN 2 dengan siringpump 60x/m
Inj.Tramadol (drip) 2 x 500 mg
Inj.Ceftazidime 2 x 1 gr
Inj.Lefofloxacin 1 x 750
Inj.Neurobion 1 x1 IV
Gentamicin 4 x 1
O2 NRM
Suction
Ventilator (T-Piece)
Pemberian pada tanggal 09/062015
Ns 500 20 Tpm dengan siringpump 60x/m
Entramixin 6 x 200 cc
Inj.Ceftriaxone 2 x 1 mg
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
Inj.Tramadol (drip) 2 x 500 mg
Inj.Ceftazidime 2 x 1 gr
Inj.Lefofloxacin 1 x 750
Gentamicin 2 x 1 (salep mata)
O2 NRM
Suction
Ventilator (T-Piece)
Pemberian pada tanggal 10/06/2015
Ns 500 20 Tpm
Entramixin 6 x 200 cc
KDN 2 dengan siringpump 60x/m
Inj.Tramadol (drip) 2 x 500 mg
Inj.Ceftazidime 2 x 1 gr
Inj.Lefofloxacin 1 x 750
Inj.Neurobion 1 x1 IV
Gentamicin 4 x 1
O2 NRM
Suction

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN


KRITIS DAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Ventilator (T-Piece)

Hasil Laboratorium
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Metoda

Hemoglobin

11.0 *

12,00 - 16,00

gr/dL

Colorimetric

Lekosit

17.3 *

4,0 - 10,5

ribu/uL

Impedance

Eritrosit

3.62 *

3,90 5,50

juta/uL

Impedance

Hematokrit

30.2 *

37,00 47,00

vol %

Trombosit

201

150 450

ribu/uL

Analyzer
Calculates

RDW-CV

16.5 *

11,5 14,7

Impedance

HEMATOLOGI

Analyzer
Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV

83.5

80,0-97,0

fl

MCH

30.4

27,0-32,0

pg

MCHC

36.4

32,0-38,0

Analyzer
Calculates
Analyzer
Calculates
Analyzer
Calculates

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN


KRITIS DAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT


HITUNG JENIS
Basofil %

0.2

0.0 1.0

Eosinofil %

1.3

1.0 -3.0

Gran %

81.4*

50,0-70,0

Limfosit %

12.7*

25,0-40,0

Monosit %

4.4

3,0-9,0

Basofil #

0.03

<1

ribu/ uL

Eosinofil #

0.22

<3

ribu/ uL

Gran #

14.05

2,50-7,00

ribu/ uL

Limfosit #

2.2

1,25-4,0

ribu / uL

Monosit #

0.76

0.30 1.00

ribu / uL

132 *

70 105

mg/ dL

GOD-PAP

SGOT

28

0-46

u /l

IFFC

SGPT

43

0-45

u/l

IFFC

SGPT

2.5 *

3.5 5.5

g/dL

Biuret

9*

10-50

mg/dl

Modif-berhelot

Kreatinin

0.5 *

0.6-1.2

mg/dl

Jaffe

Asam urat

0.8 *

2.4 5.7

mg/dl

Colorimetric

Natrium

141*

135-146

mmol/l

ISE

Kalium

2.4*

3,4-5,4

mmol/l

ISE

Clorida

106 *

95-100

mmol/l

ISE

Impedance
Impedance

Impedance
Impedance

KIMIA
Glukosa darah puasa
Hati

Ginjal
Ureum

Elektrolit

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN


KRITIS DAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT


URINALISA

Kuning ag keruh *

Kuning-keruh

Urinalysis steril

1.010

1.005 1.030

Urinalysis steril

BJ

7.5

5.0 6.5

Urinalysis steril

Ph

Negative

Negative

Urinalysis steril

Trace *

Negative

Urinalysis steril

Protein Albumin

Negative

Negative

Urinalysis steril

Glukosa

Negative

Negative

Urinalysis steril

Bilirubin

3+

Negative

Urinalysis steril

Negative

Negative

Urinalysis steril

0.1

0.1 1.0

Urinalysis steril

Negative

Negative

Urinalysis steril

1-2

0 -3

Manual

20 30

02

Manual

Negative

Negative

Manual

1+

1+

Manual

Negative

Negative

Manual

Negative

Negative

Manual

Warna kekeruhan

Keton

Darah Samar
Nitrit
Urobilinogen
Leukosit
URINALISA
(SEDIMEN)
Leukosit
Eritrosit
Selinder
Epithel
Bakteri

Foto Thorax

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN


KRITIS DAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Hasil CT-SCAN :

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN


KRITIS DAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Subdural Haematom dengan ketebalan 2,2 cm frontalis dextra yang


menyebabkan deviasi midline ke kiri sejauh 0,4 cm
Contusional haemorrhage frontalis dextra & sinistra
Fraktur multiple frontalis dextra, temporalis dextra, zygoma sinistradengan
hematosionis

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN


KRITIS DAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT


Analisis Data
No.
Data
1
Ds :
Keluarga
mengatakan
klien
terjatuh dari kendaraan.sebelum
dibawa ke RSUD Ulin ada darah
keluar dari hidung dan telinga
klien
Do :
Krepitasi dibagian frontalis dextra
Klien tidak sadar
Racoon eyes
Tanda-tanda Vital
TD
= 110 / 80 mmHg
N
= 67 x/m
R
= 20 x/m
T
= 37,5 0C
Sopor GCS E2V2M4
2

Ds :
Do :
R : 20 x/m
SpO2 100% denan pemberian O2
(10L)
Terpasang ventilator (T-Piece)
Ds :
Do :
Suara paru ronkhi
R : 20 x/m
SpO2 100% denan pemberian O2
(10L)
Terpasang ventilator (T-Piece)
Ds :
Do :

Penyebab
Trauma Kepala

Masalah
Ketidakefektifan perfusi
jaringan otak

Penurunan cadangan
energy

Gangguan ventilasi
spontan

Mokus dalam jumlah


berlebih

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas

Imobilitas

Intoleransi Aktivitas

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN


KRITIS DAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT


Sopor GCS E2V2M4
Klien tampak tidak sadar

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN


KRITIS DAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Prioritas Masalah
No.

Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan perfusi jaringan
otak
Gangguan ventilasi spontan

Tanggal
Ditemukan
Teratasi
8 Juni 2015
8 Juni 2015
Teratasi sebagian

8 Juni 2015

11 Juni 2015
Teratasi sebagian

Ketidakefektifan bersihan jalan


nafas
Intoleransi Aktivitas

8 Juni 2015

12 Juni 2015
Teratasi sebagian

8 Juni 2015

12 Juni 2015
Teratasi sebagian

Paraf
(nama perawat)