ORGANISASI PECINTA ALAM AGEM KARSO

RSBI SMA NEGERI 1 GIRI

Jl. HOS. Cokroaminoto, 38 Telp. (0333) 421719
BANYUWANGI

No
Hal
Lamp

:
:
:

4/B/Sek.Pan/OPA AKAR / VII / 2011

Permohonan Ijin Orang Tua
2
Kepada,
Yth. Orang Tua/Wali Siswa
RSBI SMAN 1 GIRI

Salam Adil dan Lestari !

Sehubungan dengan adanya kegiatan Orientasi Anggota Baru OPA Agem
Karso SMA Negeri I Giri yang akan diselenggarakan pada :
Hari, Tanggal : Sabtu, 30 Juli 2011
Waktu
: 06.30 - 14.00
Tempat
: SMA Negeri 1 Giri - Jambesari
Maka kami berharap kesediaan Bapak - Ibu untuk mengizinkan putra-putrinya
mengikuti acara ini sebagai pemantapan materi pengenalan.
Demikian surat ini kami buat, atas partisipasi dan kerjasamanya kami sampaikan
terima kasih.
Salam Adil dan Lestari !
Banyuwangi, 25 Juli 2011
Organisasi Pecinta Alam
Agem Karso
Ketua Panitia

Shalatan Jamil
NIS. 13021

Sekretaris

Menyetujui,
Ketua Umum

Puspa Nila C.
NIS. 12797

Prima Alamsyah
NIS. 12692

Wakasek Kesiswaan

Kartini, S.Pd
NIP. 19620421 198412 2 006

Mengetahui

Pembina
OPA AGEM KARSO

Rifan Azmi
Kepala Sekolah
RSBI SMAN 1 GIRI

Drs. Mujiono, M.Pd

NIP. 19620610 198903 1 017

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ..................................................................................................

Alamat

: ..................................................................................................
..................................................................................................

No.Telp

: (...........) ................................./ HP...........................................

Adalah wali murid dari :

Nama

: ..................................................................................................

Kelas

: ..................................................................................................

Alamat

: ..................................................................................................

Mengizinkan anak kami untuk mengikuti kegiatan Orientasi Anggota Baru Organisasi
Pecinta Alam Agem Karso dengan segala konsekuensinya.

Banyuwangi,............................2011
Peserta

Wali Murid

(Nama Terang)

(Nama Terang)

Potong disini

Potong disini

Potong disini

RINCIAN DANA UNTUK PESERTA

Orientasi anggota baru 30 Juli 2011
Organisasi Pecinta Alam
Agem Karso
Konsumsi*

: Rp

5.000,00

Transportasi

: Rp

6.000,00

Kesehatan

: Rp

3.000,00

Perlengkapan

: Rp

4.000,00

Dokumentasi

: Rp

2.000,00
+

TOTAL

: Rp

20.000,00

Contac person : 081934731995

08980603905

( Jamil)
(Mella)

Potong disini