You are on page 1of 27

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep dasar medis


1.

Pengertian
Menurut Mansjoer, Suprohaita, Wardhani, dan Setiowulan
(2000), apendisitis adalah peradangan dari apendiks vermiformis,
dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering.
Smeltzer dan Bare (2001) menjelaskan, apendisitis akut
merupakan penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran
bawah kanan rongga abdomen, penyebab paling umum untuk
bedah abdomen darurat.
Syamsuhidayat dan de Jong (2004) mendefinisikan,
apendisitis sebagai kondisi dimana terjadi infeksi bakteria pada
organ apendiks, faktor pencetusnya antara lain sumbatan lumen
apendiks, hyperplasia jaringan limfe, tumor apendiks, cacing
ascaris dan juga dikarenakan erosi mukosa apendiks karena
parasit seperti E. histolytica.
Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa
apendisitis adalah kondisi dimana infeksi terjadi pada apendiks,
suatu kantong yang tidak berfungsi, dan merupakan penyebab
abdomen akut dimana faktor pencetusnya adanya sumbatan
lumen apendiks dan juga dikarenakan erosi mukosa apendiks
karena parasit seperti E. histolytica.

2.

Etiologi

Menurut Syamsuhidayat dan de Jong (2004), penyebab


dari apendisits diantaranya fekalit/massa fekal padat karena
konsumsi diit rendah serat, tumor apendiks, cacing ascaris, erosi
mukosa apendiks karena parasit E. histolytica, dan hyperplasia
jaringan limfe.
Mansjoer, Suprohaita, Wardhani, dan Setiowulan (2000)
menambahkan bahwa apendisitis juga disebabkan benda asing,
striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumya dan
neoplasma.
Sedangkan menurut Ester (2002), penyebab paling umun
dari apendisitis adalah obstruksi lumen oleh feses, yang akhirnya
merusak suplai darah dan merobek mukosa yang menyebabkan
inflamasi.
3.

Manifestasi klinis
Menurut Betz dan Sowden (2000), manifestasi klinis dari
apendisitis diantaranya sakit atau kram di daerah periumbilikus
menjalar ke kuadran bawah, anoreksia, mual, muntah (tanda awal
yang umum, kurang umum pada anak yang lebih besar), demam
ringan diawal penyakit dapat naik tajam pada peritonitis.
Manifestasi klinis lain dari apendisitis yaitu adanya nyeri lepas,
bising usus menurun atau tidak ada sama sekali, konstipasi, diare,
disuria, .iritabilitas, dan gejala berkembang cepat, kondisi dapat
didiagnosis dalam 4 sampai 6 jam setelah munculnya gejala
pertama.

Sedangkan menurut Mansjoer, Suprohaita, Wardhani, dan


Setiowulan (2000), manifestasi klinis dari apendisitis sebagai
berikut:
Keluhan apendiks biasanya bermula dari nyeri di daerah
umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah.
Dalam 2-12 jam nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah,
yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk.
Terdapat juga keluhan malaise (terdapat perasaan tidak enak).
Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan abdomen
yang menetap. Namun dalam beberapa jam nyeri abdomen bawah
akan semakin progresif, dan dengan pemeriksaan seksama akan
dapat ditunjukkan satu titik dengan nyeri maksimal. Perkusi
ringan pada kuadran kanan bawah dapat membantu menentukan
lokasi nyeri. Nyeri lepas dan spasme biasanya juga muncul. Bila
tanda rovsing, psoas, dan obturator positif, akan semakin
meyakinkan

diagnosa

klinis. Apendisitis

memiliki

gejala

kombinasi yang khas, yang terdiri dari mual, muntah dan nyeri
yang hebat di perut kanan bagian bawah. Jika dokter menekan
daerah ini, penderita merasakan nyeri tumpul dan jika penekanan
ini dilepaskan, nyeri bisa bertambah tajam. Demam bisa mencapai
37,8-38,8

C. Pada bayi dan anak-anak, nyerinya bersifat

menyeluruh, di semua bagian perut. Pada orang tua dan wanita


hamil, nyerinya tidak terlalu berat dan di daerah ini nyeri
tumpulnya tidak terlalu terasa. Bila usus buntu pecah, nyeri dan
demam bisa menjadi berat. Infeksi yang bertambah buruk bisa
menyebabkan syok.

4
4.

Patofisiologi
Menurut Mansjoer, Suprohaita, Wardhani, dan Setiowulan
(2000), patofisiologi dari apendisitis adalah sebagai berikut:
Apendisitis biasa disebabkan oleh adanya penyumbatan lumen
apendiks oleh hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing,
striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau
neoplasma. Feses yang terperangkap dalam lumen apendiks akan
menyebabkan obstruksi dan akan mengalami penyerapan air dan
terbentuklah fekolit yang akhirnya sebagai kausa sumbatan.
Obstruksi yang terjadi tersebut menyebabkan mukus yang
diproduksi mukosa mengalami bendungan. Semakin lama mukus
semakin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai
keterbatasan

sehingga

menyebabkan

peningkatan

tekanan

intralumen. Tekanan tersebut akan menghambat aliran limfe yang


mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukus.
Pada saat ini terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh
nyeri

epigastrium.

Sumbatan

menyebabkan

nyeri

sekitar

umbilikus dan epigastrium, nausea, muntah. Invasi kuman E. Coli


dan spesibakteroides dari lumen ke lapisan mukosa, submukosa,
lapisan muskularisa, dan akhirnya ke peritoneum parietalis
terjadilah peritonitis lokal kanan bawah. Suhu tubuh mulai naik.
Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat.
Hal

tersebut

akan

menyebabkan

obstruksi

vena,

edema

bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan


yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga
menimbulkan nyeri di area kanan bawah. Keadaan ini yang

kemudian disebut dengan apendisitis supuratif akut. Bila


kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding
apendiks yang diikuti gangren. Stadium ini disebut dengan
apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh pecah, akan
menyebabkan apendisitis perforasi. Bila proses tersebut berjalan
lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke
arah apendiks hingga timbul suatu massa lokal yang disebut
infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks tersebut akan
menyebabkan abses atau bahkan menghilang.
Sedangkan menurut Syamsuhidayat dan de Jong (2004),
patofisiologi dari apendisitis adalah sebagai berikut:
Apendisitis dapat dimulai di mukosa dan kemudian melibatkan
seluruh lapisan dinding apendik dalam waktu 24-48 jam pertama.
Usaha pertahanan tubuh adalah membatasi proses radang dengan
menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa
sehingga terbentuk massa periapendikuler. Didalamnya dapat
terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami
perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendiksitis akan sembuh.
Proses patofisiologi apendisitis dapat digambarkan pada
bagan dibawah ini menurut Mansjoer, Suprohaita, Wardhani, dan
Setiowulan (2000) dan Sjamsuhidajat & de Jong (2004) sebagai
berikut:
Benda asing

Konstipasi

(fekalit, cacing, tumor)

E. Histolitica

Sumbatan lumen apendiks

Peningkatan
tekanan intra

Mukus yang diproduksi


mukosa mengalami

lumen
Sumbatan

bendungan

fungsional
apendiks

Erosi mukosa
apendiks

mukus semakin banyak


Peningkatan tekanan
Intralumen

Peradangan
Pada umbai
cacing

Pertumbuhan
kuman flora
kolon
meningkat

Menghambat aliran limfe


edema, diapedesis bakteri,
ulserasi mukosa

Apendisitis
Gambar 1.1 Patofisiologi apendisitis

5.

Komplikasi
Menurut Syamsuhidayat dan de Jong (2004), komplikasi
apendisitis yang sering ditemukan yaitu perforasi, peritonitis, dan
abses intra abdomen. Perforasi ada dua macam diantaranya
perforasi bebas dan perforasi pada apendiks yang telah
mengalami pendindingan sehingga berupa massa yang terdiri atas
kumpulan apendiks, sekum, dan lekuk usus halus. Peritonitis
purulenta ditandai demam tinggi, nyeri makin hebat seluruh perut,
perut tegang dan kembung. Abses intra abdomen terjadi bilamana
pus yang menyebar bisa dilokalisasi di rongga pelvis dan
subdiafragma, ditandai dengan nyeri disertai demam.
Sedangkan menurut Mansjoer, Suprohaita, Wardhani, dan
Setiowulan (2000), komplikasi dari apendisitis yaitu sebagai
berikut:

Apendisitis adalah penyakit yang jarang mereda dengan spontan,


tetapi peyakit ini tidak dapat diramalkan dan mempunyai
kecenderungan menjadi progresif dan mengalami perforasi.
Karena perforasi jarang terjadi dalam 8 jam pertama, observasi
aman untuk dilakukan dalam masa tersebut. Tanda-tanda perforasi
meliputi meningkatnya nyeri, spasme otot dinding perut kuadran
kanan bawah dengan tanda peritonitis umum atau abses yang
terlokalisasi, ileus, demam, malaise, leukositosis semakin jelas.
Bila perforasi dengan peritonitis umum atau pembentukan abses
telah terjadi sejak klien pertama kali datang, diagnosis dapat
ditegakkan dengan pasti. Bila terjadi peritonitis umum terapi
spesifik yang dilakukan adalah operasi untuk menutup asal
perforasi. Sedangkan tindakan lain sebagai penunjang yaitu tirah
baring dalam posisi fowler medium, pemasangan NGT, puasa,
koreksi cairan dan elektrolit, pemberian penenang, pemberian
antibiotik berspektrum luas dilanjutkan dengan pemberian
antibiotik yang sesuai dengan kultur, transfusi utnuk mengatasi
anemia, dan penanganan syok septik secara intensif, bila ada. Bila
terbentuk abses apendiks akan teraba massa di kuadran kanan
bawah yang cenderung menggelembung ke arah rektum atau
vagina. Terapi dini dapat diberikan kombinasi antibiotik
(misalnya ampisilin, gentamisin, metronidazol, atau klindamisin).
Dengan sediaan ini abses akan segera menghilang, dan
apendiktomi dapat dilakaukan 6-12 minggu kemudian. Pada abses
yang tetap progresif harus segera dilakukan drainase. Abses
daerah pelvis yang menonjol ke arah rektum atau vagina dengan

fruktuasi positif juga perlu dibuatkan drainase. Tromboflebitis


supuratif dari sistem portal jarang terjadi tetapi merupakan
komplikasi yang letal. Hal ini harus dicurigai bila ditemukan
demam sepsis, menggigil, hepatomegali, dan ikterus setelah
terjadi perforasi apendiks. Pada keadaan ini diindikasikan
pemberian antibiotik kombinasi dengan drainase. Komplikasi lain
yang

terjadi

ialah

abses

subfrenikus

dan

fokal

sepsis

intraabdominal lain. Obstruksi intestinal juga dapat terjadi akibat


perlengketan.
6.

Pemeriksaan
Pada penderita apendisitis menurut Syamsuhidayat dan de
Jong (2004) pemeriksaan yang dilakukan adalah sebagai berikut:
a.

Anamnesa
Gejala apendisitis ditegakkan dengan anamnesa meliputi:
1)

Nyeri tekan perut kanan bawah juga muncul. Untuk


meyakinkan diagnosa klinis, pada saat dilakukan perkusi
terdapat tanda rovsing dan psoas. Nyeri lepas dan spasme
biasanya sering terjadi.

2)

Demam biasanya ringan dengan suhu 37,5-38,5 OC.


Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi.

3)

Kembung

sering

terlihat

pada

penderita

dengan

komplikasi perforasi.
4)

Kadang disertai muntah oleh karena nyeri visceral.

5)

Gejala lain berupa badan lemah, kurang nafsu makan,


penderita nampak sakit, menghindarkan pergerakan
karena perut terasa nyeri.

9
b.

Laboratorium
Gejala apendisitis dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan
laboratorium, diantaranya sebagai berikut:
Pemeriksaan darah: lekosit ringan, lebih dari 13000/ uL.

1)

Namun biasanya leukosit meningkat sebagai respon


fisiologis

untuk

melindungi

tubuh

terhadap

mikroorganisme yang menyerang. Pada apendisitis akut


dan perforasi akan terjadi lekositosis yang lebih tinggi.
2)

Hitung jenis: terdapat pergeseran ke kiri.

3)

Pemeriksaan urin: sediment dapat normal atau terdapat


lekosit dan eritrosit lebih dari normal bila apendiks yang
meradang menempel pada ureter atau vesika.
LED (Laju endap darah): meningkat pada keadaan

4)

apendisitis infiltrat.
c.

Pemeriksaan Ultrasonografi bisa meningkatkan akurasi


diagnosis dari apendisitis.
Sedangkan

Mansjoer,

Suprohaita,

Wardhani,

dan

Setiowulan (2000) menegaskan, pemeriksaan lain yang dilakukan


pada penderita apendisitis yaitu pemeriksaan USG, dilakukan
bila terjadi infiltrat apendikularis dan pada kasus akut tidak
diperbolehkan melakukan barium enema, sedangkan pada
apendisitis kronis tindakan ini dibenarkan.
7.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan

apendisitis

menurut

Mansjoer,

Suprohaita, Wardhani, dan Setiowulan (2000) adalah sebagai


berikut:

10
a.

Sebelum operasi
1)

Pemasangan sonde lambung untuk dekompresi

2)

Pemasangan kateter untuk kontrol produksi urin.

3)

Rehidrasi.

4) Antibiotik dengan spektrum luas, dosis tinggi dan


diberikan secara intravena.
5) Obat-obatan penurun panas, phenergan sebagai anti
menggigil, largaktil untuk membuka pembuluh darah
perifer diberikan setelah rehidrasi tercapai.
6)
b.

Bila demam, harus diturunkan sebelum diberi anestesi.

Operasi
1)

Apendiktomi.

2) Apendiks dibuang, jika apendiks mengalami perforasi


bebas, maka abdomen dicuci dengan garam fisiologis
dan antibiotika.
3) Abses apendiks diobati dengan antibiotika secara IV,
massanya mungkin mengecil, atau abses mungkin
memerlukan drainase dalam jangka waktu beberapa hari.
Apendiktomi dilakukan bila abses dilakukan
elektif sesudah 6 minggu sampai 3 bulan.
c.

Pasca operasi
1)

Observasi TTV.

operasi

11

2) Angkat sonde lambung bila pasien telah sadar sehingga


aspirasi cairan lambung dapat dicegah.
3) Baringkan pasien dalam posisi semi fowler.
4) Pasien dikatakan baik bila dalam 12 jam tidak terjadi
gangguan, selama pasien dipuasakan.
5) Bila tindakan operasi lebih besar, misalnya pada
perforasi, puasa dilanjutkan sampai fungsi usus kembali
normal.
6) Berikan minum mulai 15 ml/jam selama 4-5 jam lalu
naikan menjadi 30 ml/jam. Keesokan harinya berikan
makanan saring dan hari berikutnya diberikan makanan
lunak.
7) Satu hari pasca operasi pasien dianjurkan untuk duduk
tegak di tempat tidur selama 2x30 menit.
8) Pada hari kedua pasien dapat berdiri dan duduk di luar
kamar.
9) Hari

ke-7

jahitan

dapat

diangkat

dan

pasien

diperbolehkan pulang.
Menurut Smeltzer dan Bare (2002), penatalaksanaan
secara umum pada penderita apendisitis yaitu :
a.

Pembedahan diindikasikan bila diagnosa apendisitis telah


ditegakkan.

12
b.

Antibiotik dan cairan IV diberikan sampai pembedahan


dilakukan.

c.

Analgesik dapat diberikan setelah diagnosa ditegakkan.

d.

Apendiktomi dilakukan segera mungkin untuk menurunkan


resiko perforasi. Apendiktomi dapat dilakukan dibawah
anestesi umum atau spinal dengan insisi abdomen bawah atau
dengan laparoskopi.

Pathway Keperawatan
Menurut Mansjoer, Suprohaita, Wardhani, dan Setiowulan (2000) dan
Syamsuhidayat dan de Jong ( 2004), pathway keperawatan apendisitis adalah

13

Batu, tumor, cacing/parasit lain, infeksi virus

Konsumsi diit rendah


serat

Obstruksi lumen apendiks

Fekalit dalam lumen

Mukosa terbendung

Konstipasi

Sekresi mukus terus menerus

Tekanan intra lumen

Tekanan intra luminal

Sumbatan fungsional
apendiks
dan
pertumbuhan kuman
kolon

Aliran limfe terhambat


Oedema, ulserasi mukosa
Apendisitis
Pre Operasi
Lumen Apendiks

peningkatan peristaltik Proses infeksi

Konsumsi diit

Meradang

mendadak

rendah serat

Proses penyakit

Anoreksia, mual,

Kemungkinan

Distensi

muntah

ruptur

abdomen

Nyeri
Hipertermi

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Post operasi

Resiko
infeksi

Pembedahan
Pembatasan paska operasi (puasa)
Kuran
fisik Resiko
g
Resiko kekurangan volume
Nyer
penget
infeksi
cairan
i

Gambar 1.2 Pathway keperawatan apendisitis

B.

Konsep dasar keperawatan

Konstipasi

Kelemahan
Gangguan
mobilitas fisik

14
1.

Pengkajian
Anamnesa dan pemeriksaan fisik pada pasien post operasi
apendisitis menurut Carpenito (2000) adalah sebagai berikut:
a.

Wawancara
Wawancara bisa dilakukan langsung dengan pasien
keluarga atau keduanya, tanyakan tentang:
1)

Keluhan Utama
Keluhan yang paling dirasakan, paling ada hubungannya
dengan pasien sekarang.

2)

Riwayat penyakit sekarang


Keluhan yang dirasakan setelah operasi, bagaimana
keadaan lukanya.

3)

Riwayat penyakit dahulu


Apakah pasien pernah dirawat, merasakan seperti apa
yang dirasakan sekarang.

4)

Riwayat kesehatan keluarga


Tanyakan ada yang sakit (dari pihak keluarga) sama
seperti yang dialami pasien atau tidak.

b.

Pemeriksaan fisik
1)

Inspeksi
Tidak ditemukan gambaran yang spesifik diperut.

2)

Palpasi
Nyeri tekan perut bagian kanan bawah, palpasi ringan
abdomen dari sisi kiri kanan.

3)

Auskultasi

15

Peristaltik usus sering normal.


Fokus pengkajian pada pasien dengan apendisitis menurut
Doenges, Moorhouse, dan Geissler (2000) antara lain:
1)

Aktivitas/istirahat
Gejala: Malaise.

2)

Sirkulasi
Tanda: Takikardia, Bradikardia.

3)

Eliminasi
Gejala: Konstipasi pada awal awitan, diare kadang-kadang.
Tanda: Distensi abdomen, nyeri tekan/nyeri lepas, kekakuan,
penurunan atau tak ada bising usus.

4)

Makanan/cairan
Gejala: Anoreksia, mual/ muntah.

5)

Nyeri/kenyamanan
Gejala: Nyeri abdomen seputar epigastrium dan umbilikus
yang

meningkat

dan

terlokalisasi

pada

titik

Mc.Burney, meningkat karena berjalan, bersin batuk


atau nafas dalam.
Tanda: Perilaku berhati-hati, berbaring ke samping atau
terlentang dengan lutut ditekuk peningkatan nyeri
pada kuadran kanan bawah karena posisi ekstensi
kaki kanan/posisi duduk tegak nyeri lepas pada sisi
kiri diduga inflamasi peritoneal.
6)

Keamanan
Tanda: demam (biasanya rendah)

7)

Pernafasan

16

Tanda: Takipnea, pernafasan dangkal.

2.

Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan post operasi apendiktomi yang
muncul menurut Doenges, Moorhouse, dan Geissler (2000), dan
NANDA (2005), didapatkan data sebagai berikut:
a.

Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas


jaringan.

b.

Resiko

infeksi

berhubungan

dengan

tindakan

invasif

pembedahan.
c.

Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan


asupan cairan tidak adekuat.

d.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


berhubungan dengan anoreksia.

d.

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan


fisik.

e.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi


tentang kondisi, prognosis, dan pengobatan.

3. Fokus intervensi

Intervensi keperawatan post operasi apendiktomi menurut


Wilkinson (2006) Nursing Intervention Classification (NIC), dan
Nursing Outcome Classification (NOC), antara lain:
Dx I. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri
dapat berkurang atau hilang.

17

NOC : Level nyeri, kriteria hasil:


a.

Nyeri berkurang

b.

Ekspresi nyeri lisan atau pada wajah

c.

Mempertahankan tingkat nyeri pada skala 0-10.


d. Menunjukkan teknik relaksasi yang efektif untuk mencapai
kenyamanan.

Keterangan skala:
1: Tidak pernah menunjukkan
2: Jarang menunjukkan
3: Kadang menunjukkan
4: Sering menunjukkan
5: Selalu menunjukkan
NIC: Penatalaksanaan nyeri

a.

Lakukan pengkajian nyeri, secara komprehensif meliputi


lokasi, keparahan.

b.

Observasi ketidaknyamanan non verbal.

c.

Gunakan pendekatan yang positif terhadap pasien, hadir dekat


pasien untuk memenuhi kebutuhan rasa nyamannya dengan

18

cara: masase, perubahan posisi, berikan perawatan yang tidak


terburu-buru
d.

Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi


respon pasien terhadap ketidaknyamanan

e.

Anjurkan pasien untuk istirahat dan menggunakan teknik


relaksasi saat nyeri.

f.

Libatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada anak.

g.

Kolaborasi medis dalam pemberian analgesik.

Dx II. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif


pembedahan.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak
terjadi infeksi pada luka bedah.
NOC: Pengendalian resiko, kriteria hasil:

a.

Bebas dari tanda dan gejala infeksi.

b. Higiene pribadi yang adekuat.


c. Mengikuti prosedur dan pemantauan.
Keterangan skala:

1: Tidak pernah menunjukkan

19

2: Jarang menunjukkan
3: Kadang menunjukkan
4: Sering menunjukkan
5: Selalu menunjukkan
NIC: Pengendalian infeksi

a.

Pantau tanda dan gejala infeksi ( suhu, denyut jantung,


penampilan luka).

b.

Amati

penampilan

praktek

higiene

pribadi

untuk

perlindungan terhadap infeksi.


c.

Instruksikan untuk menjaga higiene pribadi untuk melindungi


tubuh terhadap infeksi.

d.

Lindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan


pemakaian set ganti balut yang steril.

e.

Bersihkan lingkungan dengan benar setelah dipergunakan


pasien.
Dx III. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan
asupan cairan yang tidak adekuat.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
keseimbangan

cairan

pasien

normal

mempertahankan hidrasi yang adekuat.


NOC : Fluid balance, kriteria hasil:

dan

dapat

20

a. Mempertahankan urin output sesuai dengan usia dan BB, BJ


urine normal, HT normal.
b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal.
c. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas, turgor kulit,
membran mukosa lembab.
d. Tidak ada rasa haus yang berlebihan.
Keterangan skala:
1: Tidak pernah menunjukkan
2: Jarang menunjukkan
3: Kadang menunjukkan
4: Sering menunjukkan
5: Selalu menunjukan
NIC : Fluid management
a. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat.
b. Monitor vital sign dan status hidrasi.
c. Monitor status nutrisi.
d. Awasi nilai laboratorium, seperti Hb/Ht, Na + albumin dan
waktu pembekuan.

21

e. Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi.


f. Atur kemungkinan transfusi darah.
Dx IV. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan anoreksia.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
nutrisi pasien adekuat.
NOC: Status Gizi, kriteria hasil:

a.

Mempertahankan berat badan.

b.

Toleransi terhadap diit yang dianjurkan.

c.

Menunjukan tingkat keadekuatan tingkat energi.

d.

Turgor

Keterangan skala:
1: Tidak pernah menunjukkan
2: Jarang menunjukkan
3: Kadang menunjukkan
4: Sering menunjukkan
5: Selalu menunjukkan
NIC: Pengelolaan nutrisi

a.

Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan


nutrisi.

b.

Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan.

22

c.

Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan


bagaimana memenuhinya.

d.

Minimalkan faktor yang dapat menimbulkan mual dan


muntah.

e.

Pertahankan higiene mulut sebelum dan sesudah makan.

Dx V. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan


fisik.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
pasien dapat beraktivitas tanpa mengalami kelemahan.
NOC: Konservasi energi, kriteria hasil:

a.

Berpartisipasi

dalam

aktivitas

fisik

tanpa

disertai

peningkatan tekanan darah, nadi, dan respirasi.


b.

Mampu melakukan aktivitas secara mandiri.

Keterangan skala:
1: Tidak pernah menunjukkan
2: Jarang menunjukkan
3: Kadang menunjukkan
4: Sering menunjukkan
5: Selalu menunjukkan
NIC: Management energi

a.

Tirah baring pada pasien dan bantu segala aktivitas seharihari, atur periode istirahat dan aktivitas.

23

b.

Monitor terhadap tingkat kemampuan aktivitas, hindari


aktivitas yang berlebihan.

c.

Tingkatkan aktivitas sesuai dengan toleransi.

d.

Monitor kadar enzim serum untuk mengkaji kemampuan


aktivitas.

e.

Monitor tanda-tanda vital dan atur perubahan posisi.

f.

Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat.


Dx VI. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang
informasi tentang kondisi, prognosis, dan pengobatan.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
pengetahuan pasien menjadi adekuat.

NOC: Pengetahuan tentang proses penyakit, kriteria hasil:


a.

Mendeskripsikan proses penyakit.

b.

Mendeskripsikan faktor penyebab

c.

Mendeskripsikan faktor resiko.

d.

Mendeskripsikan tanda dan gejala.

e.

Mendeskripsikan komplikasi.

Keterangan skala:
1: Tidak pernah menunjukkan
2: Jarang menunjukkan
3: Kadang menunjukan
4: Sering menunjukkan
5: Selalu menunjukkan
NIC: Mengajarkan proses penyakit

24

a.

Mengobservasi kesiapan klien untuk mendengar (mental,


kemampuan untuk melihat, mendengar, kesiapan emosional,
bahasa dan budaya).

b.

Menentukan tingkat pengetahuan klien sebelumnya.

c. Menjelaskan proses penyakit (pengertian, etiologi, tanda dan


gejala).
d. Diskusikan perubahan gaya hidup yang dapat mencegah atau
mengontrol proses penyakit.
e.

4.

Diskusikan tentang terapi atau perawatan.

Evaluasi
Evaluasi menurut Wilkinson (2006) Nursing Intervention
Classification (NIC), dan Nursing Outcome Classification (NOC),
antara lain:
Dx I : Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontuinitas
jaringan.
Tabel 2.1 Pedoman kriteria hasil Dx I
Kriteria hasil
a.
b.
c.
d.

Nyeri berkurang
Ekspresi nyeri lisan atau pada wajah
Mempertahankan tingkat nyeri pada skala 0-3 dari 10
Menunjukkan teknik relaksasi yang efektif untuk mencapai
kenyamanan.

Skala
4
4
4
4

25

Dx II : Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif


pembedahan
Tabel 2.2 Pedoman kriteria hasil Dx II
Kriteria hasil
a. Bebas dari tanda dan gejala infeksi
b. Higiene pribadi yang adekuat
c. Mengikuti prosedur dan pemantauan.

Skala
4
4
4

Dx III : Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan


asupan cairan tidak adekuat.
Tabel 2.3 Pedoman kriteria hasil Dx III

a.
b.
c.
d.

Kriteria hasil
Mempertahankan urin output sesuai dengan usia, BB, BJ
urin normal, dan HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas, turgor kulit,
membran mukosa lembab
Tidak ada rasa haus yang berlebihan.

Skala
4
4
4
4

Dx IV : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


berhubungan dengan anoreksia.
Tabel 2.4 Pedoman kriteria hasil Dx IV
Kriteria hasil
a. Mempertahankan berat badan

Skala
4

26
b. Toleransi terhadap diit yang dianjurkan
c. Menunjukan tingkat keadekuatan energi
d. Turgor kulit baik.

4
4
4

DX V : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan


kelemahan fisik.
Tabel 2.5 Pedoman kriteria hasil Dx V
Kriteria hasil
a. Berpartisipasi

dalam aktivitas fisik tanpa


peningkatan tekanan darah, nadi, dan respirasi
b. Mampu melakukan aktivitas secara mandiri.

Skala
disertai

4
4

DX VI: Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang


informasi tentang kondisi, prognosis, dan pengobatan.
Tabel 2.6 Pedoman kriteria hasil Dx VI
Kriteria hasil
a.
b.
c.
d.
e.

Mendeskripsikan proses penyakit


Mendeskripsikan faktor penyebab
Mendeskripsikan faktor resiko
Mendeskripsikan tanda dan gejala
Mendeskripsikan komplikasi.

Skala
4
4
4
4
4

27