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MODELO DE INTEGRACIN POR NIVELES (R. H.

DANA)
Mg. Jorge Solari Canaval
Psiclogo Clnico
NIVEL I: Observacin clnica.
Observacin y descripcin literal de conductas, de signos y sntomas, datos relevantes del examen mental, anamnesis, y otra informacin. Datos en bruto.
NIVEL II: Integracin de datos en bruto por relevancia y afinidad (recurrencias y convergencias). Traduccin a conceptos psicolgicos. Clasificacin por
reas y jerarquizacin por importancia. Uso de teoras organizadoras. Todos los conceptos de este nivel deben tener su basamento en el Nivel I.
NIVEL III: Nivel funcional descriptivo-explicativo (cuerpo del informe). Uso de todos los conceptos del Nivel II.
Integracin de conceptos y de hechos relevantes (con fines de ejemplificacin).
Uso de teoras organizadoras, jerarquizadoras y explicativas. Se analizan y presentan las caractersticas psicolgicas ms importantes que se han
establecido teniendo siempre como pauta el motivo de consulta.
Descripcin psicolgica de diferentes reas, que integra informacin de diversas fuentes (observacin, anamnesis, examen mental, tests, informes de
familiares y referentes, anlisis de documentos personales, etc.) y de ninguna manera la trascripcin literal de los resultados de las pruebas.
Los tests tienen una importancia de segundo orden en los resultados.
En este rubro se destacan tres grandes reas: intelectual, de personalidad y relaciones interpersonales. Eventualmente se incluyen referencias sobre
organicidad, intereses vocacionales, situacin social, etc., segn el caso.
Se describen tanto los aspectos problemticos, disfuncionales y patolgicos como los sanos y funcionales con fines de establecer el pronstico del paciente.
Diagnstico funcional: Es la sntesis o resumen de los resultados (es decir, que se selecciona de los resultados los aspectos pertinentes) que busca dar
respuesta directa al motivo de consulta y al problema actual. Tiene un carcter descriptivo (describe el problema en trminos psicolgicos, traduciendo y
ordenando la queja del paciente a lenguaje profesional y sinttico), explicativo (describe las causas probables del problema) y prospectivo (establece qu es lo
que cabe esperar del paciente en el corto y mediano plazo en el rea donde se presenta el problema). Puede incluir o no una categora nosogrfica. En sntesis,
es la respuesta al problema de investigacin planteado en el motivo de consulta.
NIVEL IV: Diagnstico nosogrfico o formal (psiquitrico). Multiaxial: DSM-IV.
Es complementario y no imprescindible.

EJEMPLO:
NIVEL I: Observacin clnica. Anamnesis, examen mental, observacin y dems informacin.
21 aos
Su madre siempre le pide consejos
Madre depresiva
Mujer
Su padre y hermana tambin
No puede rechazarlos y estar sola
Dos o tres veces x semana tiene atracones
y luego vomita desde hace 1 ao
El padre trabaja mucho

Aparenta inteligencia normal


Dice ser responsable
Siempre dispuesta a escuchar
No encuentra un espacio propio
Siente culpa cuando vomita

Come aparte
Come dieta sin frituras ni grasas
Conoce mucho sobre las comidas
y sus componentes alimenticios
NIVEL II: conceptualizacin
Compulsin por comer
Sentimientos de culpa
Conducta pseudoreparatoria (vmitos)
Obsesin frente a la comida y sus implicancias
Aislamiento del padre
Posible relacin anacltica con la madre
Falta de holding

Ella apoya ms al padre


El hermano tiene problemas de conducta en el colegio
Nunca ha tenido pareja

Ella misma pide ayuda psicolgica

Muy servicial
Dependencia familiar
Aglutinamiento emocional
Busca compensar ausencia
Consciente de su problema
Evita relaciones heterosexuales
Posible temor a las mismas
Sobrecarga emocional
Excesiva presin familiar
Eliminacin de lmites intergeneracionales

Inteligente
Atenta
Sumisa
Melanclica
Deseo encubierto de control

NIVEL III: Integracin, descripcin, explicacin y pronstico.


Paciente X de 21 aos, de sexo femenino, que aparenta tener una inteligencia normal superior. De temperamento introvertido e inestable, con propensin a la
culpa, al pesimismo y a la tristeza, experimenta malestar y desorganizacin ante situaciones estresantes, acudiendo a la ingesta compulsiva de ciertos alimentos
(golosinas) como un medio de tranquilizarse. Es atenta, sumisa, siempre dispuesta a atender a sus familiares, escucharlos y darles consejo an cuando no se
encuentre con el nimo dispuesto para ello. Se encuentra atrapada en redes de lealtades familiares invisibles que le generan malestar: por un lado se siente bien,
til y reconocida al servir a los dems, pero tambin est mortificada, sobrecargada de responsabilidades y no se siente escuchada. Percibe que sus padres son
figuras a las que hay que cuidar y, en consecuencia, recibe poco soporte emocional de ellos. Su familia muestra ausencia de lmites claros y un marcado
aglutinamiento. Por ello, todo intento de crecimiento y autonoma es visto como posible traicin. Parece hallar en la comida el nico espacio privado donde su
familia no interviene. En l puede controlar la situacin sin ser controlada. Sin embargo, la culpa la invade y trata de aminorarla vomitando. Parece tener una
estructura de personalidad fronteriza. Cabe esperar que si se le otorga el suficiente espacio privado y se fortalecen los lmites familiares, el sntoma desaparezca a
corto plazo, aunque esto debe ir acompaado de apoyo teraputico individual.
NIVEL IV: Diagnstico formal o psiquitrico. DSM-IV
Eje I: Trastorno de la conducta alimentaria: Bulimia nerviosa. Eje II: Rasgos de personalidad fronteriza. Eje III: Sin diagnstico. Eje IV: Problemas del grupo
familiar primario: problemas entre padres e hijos. Conflicto conyugal. Eje V: EEAG 80 actual, 90 hace 6 meses.

INFORME PSICOLGICO DEL CASO


Ttulo: Informe Psicolgico.
Datos de filiacin.
Datos del evaluador.
Datos del procedimiento de la evaluacin. Tcnicas e instrumentos utilizados en las fechas correspondientes.
Motivo del diagnstico.
Sintomatologa: Detallada; de preferencia transcribiendo literalmente lo que el paciente, el referente o el informante manifiestan como motivo para la evaluacin,
para lo cual se usarn comillas.
Problema actual: Manifestacin en el aqu y ahora del problema que presenta el paciente. Debe ser descrito prolijamente y de preferencia en trminos
operacionales. Debe ser asumido como un problema de investigacin que articular el proceso diagnstico; permitir establecer los objetivos del diagnstico,
seleccionar los instrumentos ms adecuados, recopilar informacin pertinente sobre el individuo en cuestin, analizar e integrar los datos y establecer hiptesis
diagnsticas que sern contrastadas en el desenvolvimiento del paciente.
Observaciones y datos biogrficos significativos:
Descripcin fsica del medio ambiente.
Descripcin fsica del examinado.
Observaciones de conducta durante el desarrollo de la evaluacin.
Datos anamnsicos relevantes/curso de la enfermedad.
Presentacin de resultados. Aqu se presentan y analizan las caractersticas psicolgicas ms importantes del paciente que se han establecido teniendo
siempre como pauta el motivo de consulta. Se trata de una descripcin psicolgica de diferentes reas, que integra informacin de diversas fuentes
(observacin, anamnesis, examen mental, tests, estructura y dinmica familiar, informes de familiares y referentes, anlisis de documentos personales, etc.) y de
ninguna manera la trascripcin literal de los resultados de los tests, pues stos tienen una importancia de segundo orden en los resultados. En este rubro se
destacan tres grandes reas: intelectual, de personalidad y relaciones interpersonales. Eventualmente, y dependiendo del caso y la solicitud, se incluyen
referencias sobre organicidad, intereses vocacionales, situacin social, situacin laboral, vida sexual, habilidades sociales, etc., segn el caso. Se describen
tanto los aspectos problemticos, disfuncionales y patolgicos como los sanos y funcionales con fines de establecer el pronstico del paciente.
rea intelectual. Se tiene que incluir, como mnimo, CI y CE, con la fundamentacin respectiva.
rea de personalidad. Se tienen que describir las caractersticas ms resaltantes del tipo de personalidad presente (o del conjunto de tipos) en el evaluado
con el fin de llegar a la referida conclusin diagnstica.
rea de relaciones interpersonales. Hay que describir los aspectos ms cotidianos y/o importantes de la vida relacional del evaluado, incluyendo relacin
con la familia de origen, con la familia propia o la pareja, con amistades, con estudios y/o trabajo y el manejo del tiempo libre.
Otras reas.
Diagnstico funcional. Generalmente aparece como conclusin diagnstica y es la sntesis o resumen de los resultados que busca dar respuesta directa al
motivo de consulta. Tiene carcter descriptivo (describe el problema en trminos psicolgicos, traduciendo y ordenando la queja del paciente a lenguaje
profesional y sinttico), explicativo (describe las causas probables del problema) y prospectivo (establece qu es lo que cabe esperar del paciente en el corto y
mediano plazo en el rea donde presenta el problema). Puede incluir o no una categora nosogrfica (en tal caso, ya no hay necesidad del tem titulado dg.
Multiaxial). En sntesis, es la respuesta al problema de investigacin planteado en la solicitud de evaluacin.
Diagnstico multiaxial. Es la categora diagnstica del DSM-V que corresponde al paciente, su clasificacin en los cinco ejes que propone el manual. Es
opcional, segn el caso lo permita.
Pronstico. Es opcional y es la descripcin anticipada (en base a los datos con los que se cuenta) de la conducta futura del paciente en trminos de adaptacin,
a mediano y corto plazo. Incluye las reas familiar, social, educativa y/o laboral. El objetivo es proponer cmo responder el paciente, si se adaptar o no a
dichas reas.

Recomendaciones. Son obligatorias salvo en informes judiciales de tipo penal. Deben estar redactadas de manera breve (una a cinco lneas) y sugeridas con
una intencin realista, teniendo en cuenta recursos personales, familiares, institucionales y sociales existentes, y no en base a buenas intenciones o ideales poco
realizables.
Anexos. Deberan de presentarse siempre pero en nuestro pas la costumbre es no presentarlos, probablemente como una estrategia de auto proteccin del
profesional a cargo. Incluyen resultados originales y sntesis diagnstica de los resultados por instrumento aplicado.

MODELO DE ESTUDIO DE CASO


Informacin bsica
1. Datos de Filiacin.
Descripcin fsica del paciente: apariencia, limpieza, tipologa, vestimenta.
Descripcin conductual: comportamiento durante la primera entrevista: colaboracin, motivacin y comprensin de lo que se persigue.
Breve apreciacin de inteligencia: Nivel intelectual que aparenta tener, en base a su comprensin, uso del lenguaje, nivel de instruccin,
comportamiento en la entrevista.
Breve apreciacin de personalidad: rasgos ms saltantes de temperamento, carcter, forma de ser, manejo de emociones, etc.
Motivo de derivacin: razn por la cual el paciente fue derivado para evaluacin.
Problema actual: razn real que amerita la evaluacin.
1. Anamnesis
Enfermedad actual
Historia familiar
Embarazo y parto
Niez y adolescencia
Educacin
Trabajo
Cambios de residencia
Enfermedades y accidentes / eventos
estresantes
Vida sexual
Hbitos e intereses
Actitud para con la familia
Actitud frente a la enfermedad
Sueos
Nivel de ajuste previo al episodio actual
Tratamientos anteriores
2. Examen mental, segn las pautas de H.
I. Kaplan.
Descripcin general
Aspecto.
Comportamiento
y
actividad
psicomotora.
Actitud hacia el examinador.

Humor y afecto.
Humor
Afecto
Adecuacin
Lenguaje.
Trastornos de la percepcin.
Pensamiento.
Proceso o curso.
Contenido.
Sensorio y cognicin.
Alerta y nivel de conciencia.
Orientacin.
Memoria.
Concentracin y atencin.
Capacidad para leer y escribir.
Capacidad viso espacial.
Pensamiento abstracto.
Bases de la informacin e inteligencia.
Control de impulsos.
Juicio e insight.
Fiabilidad.
3. Anlisis transversal
Comunicacin paralela
Mensajes no verbales

Temas de estrs
Contratransferencia
Postura del paciente
Grado de diferenciacin
Tipos de crisis
Habilidades interpersonales
Ciclo evolutivo familiar
Contexto socio-cultural
Relacin entrevistador-entrevistado
Tipos de queja
Estilos de relacin
4. Informes psicolgicos por cada prueba
aplicada.
Ttulo: Informe psicolgico de la prueba....
Datos de filiacin.
Observaciones generales:
Descripcin fsica del medio ambiente.
Descripcin fsica del examinado.
Observaciones de conducta durante el
desarrollo de la prueba.
Presentacin de resultados y
conclusiones.

ESQUEMA DE DIAGNOSTICO DE LA INTELIGENCIA


WAIS/WISC-R
CI General, categora diagnstica
CI Verbal , categora diagnstica
CI Ejecucin, categora diagnstica
CI Potencial, categora diagnstica
Relaciones entre CI General y potencial, y entre CI verbal y de ejecucin. Implicancias psicolgicas iniciales de rendimiento, perturbacin emocional y
orgnico.
Anlisis de funciones intelectuales por reas:
Informacin general y fluidez verbal.
Conceptualizacin verbal.
Atencin y concentracin.
Coordinacin psicomotora.
Inteligencia social.
Implicancias psicopatolgicas.
Trastornos psiquitricos.
Organicidad.
Deterioro.
Implicancias prospectivas: Adaptacin al medio social, educativo, laboral y a problemas en general.
Conclusiones.
RAVEN
Percentil, Rango y categora diagnstica.
Consistencia de puntajes (discrepancia) e implicancias psicolgicas.
Determinacin del tipo mental: material, mtodo y procedimiento de trabajo.
Tipo de razonamiento predominante: relacional y/o secuencial.
Implicancias prospectivas: Adaptacin al medio y a problemas en general.
Conclusiones.