I. E.

nº 3017 - VIRGEN DEL CARMEN (Surqu

OCLUSIÓN

MALOCLUSIONE
ATM

ANGLE
ORAL
MUC.

IHOS
SÍNTO

OTRAS
EDAD

SIG.
SEXO
Nº PACIENTE (Apellidos y nombres)

S
UBIC
CON
D I D I S I D I

D
PB PD
1 4 X X X X X X X X X X X X X
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
 OPAC. DEL

X
ESMALTE

X
FLUOROSIS

0
C

0
P
RGEN DEL CARMEN (Surquillo)

0
O

0
D
CARIES

3
c

1
o
d

378
X
S

NECESIDA
D DE
I

PRÓTESIS
X
S

TIPO DE
PRÓTESIS
I

X
1

X
2

X
3

X
IPC

X
SEXANTES

X
6

PUNTAJE DE
ENCUESTA
X

OBSERVACIONES
ALUMNO (operador)

AULA
Alumno
responsable
del vaceado
de datos)
Amarilla