FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GEROTIK

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama lengkap
Tempat/tgl lahir
Jenis Kelamin
Status
Perkawinan
Agama
Suku Bangsa

:..............
:..............
:..............
:..............
:..............
:

Pendidikan
terakhir
Diagnosis Medis
(bila ada)
Alamat

:..............
:..............
:..............
...............
................

2. Keluarga atau orang lain yang Penting/Dekat yang Dapat Dihubungi :

Nama
:...................
Alamat
:...................
No. telepon
:...................
Hubungan dengan klien : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
Pekerjaan saat ini
:...................
Pekerjaan sebelumnya
:...................
Sumber pendapatan
:...................
Kecukupan pendapatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Aktivitas Rekreasi
Hobi
:...................
Bepergian/wisata
:...................
Keanggotaan organisasi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lain-lain
:...................
5. Riwayat keluarga
a. Saudara kandung
Nama
Keadaan saat ini
Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
b.

Riwayat kematiandalam keluarga (1 tahun terakhir) :

Nama
:...................
Umur
:...................
Penyebab kematian
:...................

c. Kunjungan keluarga

:...................

B. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi
Frekwensi makan
Nafsu Makan
Jenis makanan
Kebiasaan sebelum makan
Makanan yang tidak disukai
Alergi terhadap makanan
Pantangan makan

:...................
:...................
:...................
:...................
:...................
:...................
:...................


2.

3.

4.

5.

Keluhan yang berhungan

Dengan makanan
:...................
Eliminasi
a. BAK
Frekwensi dan waktu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Konsistensi
: .......................................
.....................................
Keluhan yang berhubungan dengan
BAK : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................
b. BAB
Frekwensi dan waktu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Konsistensi
: ............................
Keluhan yang berhubungan dengan
BAB : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................
Pengalaman memakai Laxantif/Pencahar : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................................
Personal Higiene
a. Mandi
Frekwensi dan waktu mandi
:...................
Pemakaian sabun (ya/tidak)
: ..................
b. Oral Higiene
Frekwensi dan waktu gosok gigi
:...................
Menggunakan pasta gigi
: ...................
c. Cuci Rambut
Frekwensi
:...................
Penggunaan shampoo (ya/tidak) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. Kuku dan tangan
Frekwensi gunting kuku
:...................
Kebiasaan mencuci tangan
pakai sabun
: ...................
Istirahat dan Tidur
Lama tidur malam
:...................
Tidur siang
:...................
Keluhan yang berhubungan dengan
tidur
: ...................
Kebiasaan mengisi waktu luang
a. Olahraga
:.....................
b. Nonton TV
:.....................
c. Berkebun/memasak
:.....................
d. Lain-lain
:.....................

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

(jenis/ frekuensi/ jumlah/ lama pakai)
a. Merokok (ya/tidak)
b. Minuman keras (ya/tidak)
c. Ketergantungan terhadap obat (ya/tidak)

:.................
:.................
:.................

7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

Jenis kegiatan
1.
2.
3.
4.
5.

Lama waktu untuk setiap kegiatan

6.
C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun
terakhir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................
b. Gejala yang
dirasakan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................
c. Faktor pencetus : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................
d. Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( ) Bertahap
e. Waktu mulai timbulnya
keluhan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................................
f. Upaya mengatasi :
Pergi ke RS/klinik pengobatan/dokter praktik
Pergi ke bidan / perawat
Mengkonsumsi obat-obatan sendiri
Mengkonsumsi obat-obatan tradisional
Lain-lain : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah diderita : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................................
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu dan lainlain) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................
c. Riwayat
kecelakaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.......................................................
d. Riwayat dirawat di rumah
sakit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................
e. Riwayat pemakaian
obat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................................
3. Pengkajian/Pemeriksaan fisik (Observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi dan
palpasi )
a. Keadaan umum
(TTV) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................

b. BB/TB : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................................................
c. Rambut : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................................................
d. Mata : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........................................................
e. Telinga : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........................................................
f. Mulut, gigi dan bibir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................................
g. Dada : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................
h. Abdomen : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................................................
i. Kulit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..................................................
j. Ekstremitas atas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................
k. Ekstremitas
bawah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................
D. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir)
1. Masalah kesehatan kronis :
........................................................
2. Fungsi kognitif :
........................................................
3. Status fungsional :
........................................................
4. Status psikologis (skala depresi) :
........................................................
5. Dukungan keluarga :
........................................................
E. Lingkungan Tempat Tinggal
1. Kebersihan dan kerapihan
ruangan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................
2. Penerangan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................................................
3. Sirkulasi udara : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................................................
4. Keadaan kamar mandi dan
WC : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........................................
5. Pembuangan air kotor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................................................

6. Sumber air
minum : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................................
7. Pembuangan
sampah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................
8. Sumber pencemaran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................................
9. Penataan
halaman : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................................................
10. Privasi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................................
11. Risiko
injuri : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................
Resume :
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................

Catatan :
1. Hasil pengkajian disajikan dalam bentuk narasi
2. Format selanjutnya, mengikuti pola asuhan keperawatan secara umum

1. MASALAH KESEHATAN KRONIS

No

Keluhan kesehatan atau gejala

yang dirasakan klien dalam waktu
3 bulan terakhir berkaitan dengan

A.

B.
C.

D.

E.

fungsi-fungsi
Fungsi Penglihatan
1. Penglihatan kabur
2. Mata berair
3. Nyeri pada mata
Fungsi Pendengaran
4 . Pendengaran berkurang
5. Telinga berdengung
Fungsi Paru (Pernafasan )
6. Batuk lama disertai keringat
malam
7. Sesak nafas
8. Berdahak/sputum
Fungsi jantung
9. Jantung berdebar-debar
10.Cepat lelah
11. Nyeri dada
Fungsi pencernaan
12. Mual/muntah
13. Nyeri ulu hati
14. Makan dan minum banyak
(berlebihan)
15. Perubahan kebiasaan
buang air besar (mencret
atau sembelit)

F.

Fungsi Pergerakan
16. Nyeri kaki saat berjalan
17. Nyeri pinggang atau tulang
belakang
18. Nyeri persendian/bengkak

G.

Fungsi persyarafan
19. Lumpuh/kelemahan pada
kaki atau tangan
20. Kehilangan rasa
21. Gemetar/tremor

Selalu
(3)

Sering
(2)

Jaran
g
(1)

T.Pernah
(0)

22. Nyeri/pegal pada daerah

tengkuk
Fungsi saluran perkemihan
23. Buang air kecil banyak
24. Sering buang air kecil pada

H.

malam hari
25. Tidak mampu mengontrol
pengeluaran air kemih
(ngompol)
Jumlah
Keterangan :
a. Sering : Kebiaasaan yg selalu diulang-ulang/kerap dilakukan tapi tdk pasti
secara periodik (belum tentu menjadi sebuah kebiasaan)
b. Selalu : Kebiasaan yg diulang-ulang dan pasti secara periodik (seminggu
sekali, setiap jam, dsb) lumrah dilakukan.
Analisis Hasil :
Skor : 25
: Tidak ada masalah kesehatan kronis s.d. masalah kesehatan
Skor : 26 50
Skor : 51
2.

kronis ringan
: Masalah kesehatan kronis sedang
: Masalah kesehatan kronis berat

FUNGSI KOGNITIF
Pengkajian fungsi kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemampuan klien
berdasarkan daya orientasi terhadap waktu, orang, tempat serta daya ingat
.
Petunjuk : isilah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan respon klien.

No.
Item Pertanyaan
1.
Jam berapa sekarang ?
Jawab : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.
Tahun berapa sekarang ?
Jawab : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.
Kapan Bapak/ibu lahir ?
Jawab : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.
Berapa umur Bapak/ibu sekarang ?
Jawab : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.
Di mana alamat Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.
Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal

7.

8.
9.
10.

bersama Bapak/Ibu ?
Jawab : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Siapa nama anggota keluarga yang tinggal
bersama Bapak/Ibu ?
Jawab : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia ?
Jawab : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Siapa Nama Presiden Republik Indonesia Sekarang
Jawab : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Coba hitung terbalik angka dari 20 ke 1

Benar

Salah

Jawab : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
JUMLAH BENAR
Analisis Hasil :
Skore Benar
Skore Benar
3.

: 8-10 : Tidak ada gangguan

: 0-7 : Ada gangguan

STATUS FUNGSIONAL
Modifikasi indeks kemandirian Katz
Pengkajian status fungsional didasarkan
menjalankan

aktivitas

kehidupan

pada

sehari-hari.

kemandirian
Kemandirian

klien

dalam

berarti

tanpa

pengawasan, pengarahan atau bantuan orang lain. Pengkajian ini didasarkan pada
kondisi aktual klien dan bukan pada kemampuan, artinya jika klien menolak untuk
melakukan suatu fungsi, diangggap sebagai tidak melakukan fungsi meskipun ia
sebenarnya mampu.
NO
1.

Aktivitas
Mandi di kamar mandi (menggosok,
membersihkan, dan mengeringkan

2.

badan )
Menyiapkan pakaian, membuka dan

3.

mengenakannya.
Memakan makanan yang telah

4.

disiapkan.
Memelihara kebersihan diri untuk
penampilan diri (menyisir rambut,

5.

menggosok gigi, mencukur kumis)

Buang air besar di WC (membersihkan

6.

dan mengeringkan daerah bokong)

Dapat mengontrol pengeluaran feses

7.

(tinja)
Buang air kecil di kamar mandi
(membersihkan dan mengeringkan

8.

daerah kemaluan)
Dapat mengontrol pengeluaran air

9.

kemih.
Berjalan di lingkungan tempat tinggal
atau keluar ke ruangan tanpa alat bantu,

10.

seperti tongkat.
Menjalankan ibadah sesuai agama dan

11.

kepercayaan yang dianut.

Melakukan pekerjaan rumah, seperti :
merapikan tempat tidur, mencuci

Mandiri
(Nilai 1)

Tergantung
(0)

pakaian, memasak, dan membersihkan

12

ruangan.
Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau

13.

kebutuhan keluarga.
Mengelola keuangan (menyimpan dan

14.

menggunakan uang sendiri)

Menggunakan sarana transportasi umum

15.

untuk bepergian.
Menyiapkan oban dan minum obat
sesuai dengan aturan (takaran obat dan

16.

waktu minum obat tepat)

Merencanakan dan mengambil
keputusan untuk kepentingan keluarga
dalam hal penggunaan uang, aktivitas
sosial yang dilakukan dan kebutuhan

17.

akan pelayanan kesehatan.

Melakukan aktivitas di waktu luang
(kegiatan keagamaan, sosial, rekreasi,
olah raga dan menyalurkan hobi)
JUMLAH POIN MANDIRI

Analisis Hasil :
Poin
: 13-17
Poin
: 0-12
4.

: Mandiri
: Ketergantungan

STATUS PSIKOLOGIS (Skala Depresi Geriatrik Yesavage, 1983)

NO
1.
2.

Apakah Bapak/Ibu dalam Satu Minggu Terkahir

Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani ?
Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan

3.
4.
5.
6.
7.

aktivitas anda ?
Merasa bahwa kehidupan anda hampa ?
Sering merasa bosan ?
Penuh pengharapan akan masa depan ?
Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ?
Diganggu oleh fikiran-fikiran yang tidak dapat

8.
9.
10.
11.
12.

diungkapkan ?
Merasa bahagia disebagian besar waktu ?
Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda ?
Sering kali merasa tidak berdaya ?
Sering merasa gelisah dan gugup ?
Memilih tinggal dirumah daripada pergi melakukan

13.
14.

sesuatu yang bermanfaat ?

Sering kali merasa khawatir akan masa depan ?
Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan

15.

daya ingat dibandingkan dengan orang lain ?

Berfikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan

Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya

16.
17.
18.
19.

sekarang ?
Seringkali merasa merana ?
Merasa kurang bahagia ?
Sangat khawatir terhadap masa lalu ?
Merasakan bahwa hidup ini sangat

20.
21.
22.
23.

menggairahkan ?
Merasa berat untuk memulai suatu hal yang baru ?
Merasa dalam keadaan semangat ?
Berfikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
Berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik

24.
25.
26.
27.
28.

daripada anda ?
Seringkali merasa kesal dengan hal yang sepele ?
Seringkali merasa ingin menangis ?
Merasa sulit untuk berkonsetrasi ?
Menikmati tidur ?
Memilih untuk menghindar dari perkumpulan

29.
30.

sosial?
Mudah mengambil keputusan ?
Mempunyai fikiran yang jernih ?
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU

Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Ya

Analisa Hasil :
Terganggu
Nilai 1
Normal
nilai 0
Nilai
: 6 15
: Depresi ringan sampai sedang
Nilai
: 16 30
: Depresi Berat
Nilai
:05
: Normal
PENJELASAN KHUSUS :
Pengkajian Status Fungsional
Pengkajian Status Fungsional adalah suatu bentuk pengukuran kemampuan
seseorang untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri.
Penentuan kemandirian fungsional dapat mengidentifikasi kemampuan dan
keterbatasan klien sehingga memudahkan pemilihan intervensi yang tepat.
Pengkajian ini menggunakan indeks kemandirian Katz untuk
ativitas kehidupan sehari-hari yang berdasarkan pada evaluasi fungsi mandiri atau
bergantung dari klien dalam hal 1) makan, 2) kontinen (BAB/BAK), 3) Berpindah,
4) kamar kecil, 5) mandi dan berpakaian.
AKemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB/BAK), berpindah, ke
BC-

kamar kecil, mandi dan berpakaian.

Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.
Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi

D-

tambahan.
Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan fungsi

E-

tambahan.
Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, kekamar

F-

kecil, dan satu fungsi tambahan.

Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, kekamar
kecil, berpindah dan fungsi tambahan.

GLain-lain -

Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.

Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F

Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan pribadi aktif,

kecuali secara spesifik akan digambarkan dibawah ini. Pengkajian ini
didasarkan pada kondisi actual klien dan bukan pada kemampuan.
Artinya, jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap
sebagai tidak melakukan fungsi meskipun ia sebenarnya mampu.
Skala Depresi Geriatrik Yesavage, Bentuk Singkat
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? (tidak)
2. Sudahkah anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda ? (ya)
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? (ya)
4. Apakah Anda sering bosan ? (ya)
5. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? (tidak)
6. Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada anda (ya)
7. Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu ? (tidak)
8. Apakah Anda sering bosan ? (ya)
9. Apakah Anda lebih suka tinggal dirumah pada malam hari daripada pergi dan
melakukan sesuatu yang baru ? (ya)
10. Apakah Anda Merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah dengan
ingatan anda daripada yang lainnya ? (ya)
11. Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini ? (tidak)
12. Apakah anda merasa saya (perawat)sangat tidak berguna dengan keadaan
anda sekarang ? (ya)
13. Apakah anda merasa penuh berenergi / semangat ? (tidak)
14. Apakah anda berfikir bahwa situasi anda tak ada harapan (ya)
15. Apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada Anda ?
(ya)
Nilai 1 poin untuk setiap respons yang cocok dengan jawaban ya atau tidak.
Lampiran pengkajian lainnya seperti MMSE, SPSMQ, status ekonomi,
keseimbangan dan risiko jatuh.
Pengkajian Lingkungan (+) membuat denah
A. Penataan kamar
B. Penerangan
C. Kebersihan dan kerapihan
D. Sirkulasi udara
E. Penataan halaman (keadaan jalan, selokan dan tangga)
F. Keadaan kamar mandi.
G. Pembuangan air kotor
H. Sumber air minum
I. Pembuangan sampah
J. Sumber pencemaran

FORMAT PERENCANAAN TAK

( Terapi Aktivitas Kelompok )
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
2. TUJUAN KHUSUS
C. KRITERIA PEMILIHAN ANGGOTA TAK
D. WAKTU DAN TEMPAT
E. METODE TAK
F. PENGORGANISASIAN
a. LEADER
:
Tugas
:
b. CO-LEADER
:
Tugas
:
c. FASILITATOR
:
Tugas
:
d. OBSERVER
:
Tugas
:
G. PELAKSANAAN
1) Persiapan alat.
2) Langkah-langkah kegiatan.
H. ANTISIPASI MASALAH
a. Klien tidak aktif
b. Klien meninggalkan ruangan tanpa pamit
I. EVALUASI

FORMAT PENILAIAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK (TAK)

Kelompok
Nama Mahasiswa

No

:
:

...................................
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Aspek yang Dinilai

4

1.

Skor
3
2

Ket
1

Rumusan tujuan unum dan

khusus dari aktivisas yang akan

2.

dilakukan
Perencanaan waktu dan tempat

3.

untuk kegiatan
Langkah-langkah perencanaan

4.

kegiatan
Media dan metode yang

5.

digunakan
Memilih klien untuk bergabung

6.

dengan kelompok
Mendorong klien untuk berperan

7.

serta aktif dalam aktivitas

Mengimplementasikan aktivitas

8.
9.

yang direncanakan
Kerja sama kelompok
Mengatasi masalah yang timbul

10.

dalam aktivitas
Menerima ide/masukan dari klien,

teman dan pembimbing

JUMLAH
Nilai = (. . . .x 4 ) + ( . . . x 3) + (. . .x 2 ) + (. . . x 1 ) =
=
10
10

EVALUASI KEMAMPUAN PERAWAT DALAM MEMIMPIN TAK

Nama Perawat
Ruangan Praktik
Jenis TAK
Hari, tanggal

NO

:
:
:
:

..............................................
..............................................
..............................................
..............................................

Kriteria Evaluasi

Skor

A
1
2
3
4
B
1
2

Fase Orientasi
Mengucapkan salam terapeutik
Mengevaluasi/memvalidasi kondisi pasien
Membuat kontrak, topik, waktu dan tempat TAK
Menjelaskan aturan main TAK
Fase Kerja
Urutan kegiatan sesuai dengan pedoman
Mengarahkan peserta untuk mengikuti sesuai

rencana
3 Mengatasi masalah-masalah yang timbul yang
4
5
C
1
2
3

muncul dengan pendekatan terapeutik

Menggunakan teknik komunikasi terapeutik
Memberikan reinforcement positif pada klien
Fase Terminasi
Mengevaluasi kesan dan pencapaian peserta TAK
Menyampaikan tindak lanjut untuk pasien
Membuat kontrak TAK berikutnya (topik, waktu dan
tempat)
TOTAL SKOR