Diagnstico de Infarto Agudo de Miocardio sin

elevacin SST
El presente artculo tiene como objeto diferenciar el infarto agudo de miocardio con
y sin elevacin del segmento ST (SST) y exponer las razones de cada uno de estos
estados explicado de manera sencilla para la correcta comprensin de todos los
lectores, pues en GenElsevier hay estudiantes de todos los aos no slo de
medicina, por lo que no todos tendrn los mismos conocimientos ni experiencia. Por
ello estudiantes de tercero o cuarto puede que encuentren esta informacin
evidente y tediosa, los de primero y segundo de medicina no tanto. Por tanto, este
artculo tiene carcter ms divulgativo que cientfico.
Qu es el infarto agudo de miocardio?
Se trata de una enfermedad de las arterias coronarias en donde stas son
completamente bloqueadas a causa de una un cogulo derivado de la ruptura de
una placa de ateroma o por una estenosis vascular.
La completa privacin de sangre en los primeros 20 minutos causa una lesin
miocrdica irreversible donde la necrosis miocrdica se hace evidente.
Deben existir una serie de manifestaciones fisiopatolgicas para poder hablar de un
IAM. Entre stas se halla la presencia de necrosis miocrdica en un contexto clnico
de isquemia de pocas horas de evolucin y alteracin de niveles de unas molculas
que se liberan en procesos de necrosis llamadas toponinas T e I con subtipo MB.
El Infarto Agudo de Miocardio es una urgencia mdica que debe conocerse bien
para evitar en la medida de lo posible lesiones irreversibles o peor an, la muerte
del paciente.
Cmo se procede y qu pruebas se piden para diagnosticar un IAM?
Los IAM son sndromes coronarios agudos (SCA) pero no todos los SCA son IAM. La
angina inestable es un tipo de SCA.
El signo ms caracterstico de un IAM es el dolor torcico a nivel retroesternal junto
con "hormigueos" en el brazo izquierdo, ansiedad y nuseas. La distensin yugular
slo est presente en el infarto ventricular derecho.
Por semiologa, debemos descartar que esos signos y sntomas no sean evidencias
de otra enfermedad que acompae o no a un SCA.
Aunque el proceso de urgencia puede variar segn la clnica del paciente, a parte
de realizar exploracin fsica con auscultacin cardaca y pulmonar para evaluar
posibles signos patognmicos, los pasos a seguir en un proceso de IAM son los
siguientes.

1 Control de la saturacin de oxgeno y constantes vitales en general.

El corazn al estar en un posible proceso isqumico, la demanda de oxgeno
a los tejidos se hace insuficiente y esto puede ocasionar serios problemas
derivados de la insuficiencia tisular de oxgeno: hipoxia. Por eso el control de
la saturacin de oxgeno es necesario, siendo necesario el aporte de
oxigenoterapia si sta baja del 90%.
2 Monitorizacin constante de ECG
Es la principal herramienta que permite deducir a qu se enfrenta el mdico.
En el caso de IAM a qu tipo, en qu fase est (la fase de un infarto de
miocardio se predice por la evolucin del segmento ST y onda Q) y dnde se
localiza (esto define el tipo de infarto) antero-lateral, postero-septal, posteroinferior, etc...
3 Analtica completa con bioqumica en especial para electrolitos, y marcadores
troponina T e I y CPK-MB y y perfil de coagulacin.
La troponina T es una protena que se une a las fibras musculares gracias a
otra protena llamada tropomiosina. Cuando el tejido muscular cardaco es
daado, esta protena se libera, por lo que puede cuantificarse en sangre y
utilizarse como valor predictivo de isquemia miocrdica por su alta
sensibilidad y especificdad.
La troponina I cumple una funcin similar y tambin es usada como valor
predictivo de isquemia miocrdica.
Son los dos marcadores de eleccin junto con la fosfocreatinquinasa.
concretamente la CPK-MB (MB son las siglas de Muscle-Brain) que se halla
exclusivamente en el msculo cardaco y es elevada entre las primeras 4-8
horas desde el inicio del IAM con un umbral mximo de 24 horas y
normalidad a las 72 horas siguientes.
Se realiza una prueba de coagulacin completa con tiempo de
tromboplastina, tiempo parcial y total de tromboplastina e INR y niveles de
calcio debido a que en los SCA suelen estar alterados a causa del efecto
trombtico de la placa de ateroma.
4. Radiografa de trax posteroanterior de dos proyecciones.
Dada la clnica del paciente y su situacin general, se utilizan aparatos de
radiografa porttil, que suelen dar impresione ms elevadas del corazn,
pudiendo predecir una falsa cardiomegalia.
La Rx de trax se utiliza para evaluar el estado y volumen del corazn y
descartar otras alteraciones que pudieran explicar la sintomatologa del
paciente.

Qu es el segmento ST y onda Q?
A muchos al principio estas cuestiones tan
extraas se nos haca algo lioso. Luego
con la prctica y un poco de razonamiento
lgico, estos conceptos tan tcnicos en
realidad los vemos como algo muy sencillo
y
nos
vamos
familiarizando
hasta
reconocer en seguida cundo un ECG es
normal o patolgico.
El electrocardiograma recoge los impulsos
elctricos del corazn y los expresa en
una grfica normalmente a una velocidad
de 25 mm/segundo.
La informacin que recoge es bsicamente la despolarizacin, repolarizacin y
periodo refractario del potencial elctrico que se inicia en condiciones normales en
el ndulo sinusal gracias a que se le pone al paciente 10 electrodos ( 6 precordiales
y 4 perifricos) en puntos estratgicos para recoger la informacin de los
ventrculos y aurculas y de esta manera saber si existe alguna patologa en stas
reas partiendo de un registro normal como referencia.
La onda P corresponde a la despolarizacin auricular
seguida de una meseta que deriva en eun complejo
QRS que corresponde con la despolarizacin ventricular
y una onda T que corresponde con la repolarizacin
ventricular.
Y la repolarizacin auricular qu? No existe? S,
existe pero se presenta en la despolarizacin
ventricular y no se aprecia en el ECG
La onda U no siempre est presente y aunque no se
tiene muy claro qu representa, por consenso se
considera como parte de la repolarizacin ventricular a
nivel de las fibras de Purkinje.
En un registro normal, cada onda tiene que cumplir con unos requisitos de
amplitud, intensidad y morfologa. Cuando alguno de estos requisitos no se cumple,
podemos sospechar de una patologa, a qu nivel? Depender de qu ondas estn
alteradas y sobre todo de la distancia que hay entre ellas.
Explicado esto, podemos ver que
despolarizacin ventricular y y el
distancia que hay entre el final de
onda T. Esto corresponde al inicio
ventricular.

la onda Q es el inicio de la
segmento
ST
es
la
la onda S y el inicio de la
de
la
repolarizacin

Si el criterio diagnstico para un IAM es la elevacin del segmento ST, Cmo se

diagnostica un IAM cuando sta est ausente en el ECG?
sta es una de las preguntas ms realizadas en los seminarios de semiologa
cardiolgica junto con una respuesta en forma de pregunta capciosa formulada por

el profesor Creis que el descenso del segmento ST no es un criterio diagnstico

de IAM?
Y es aqu cuando todos nos quedamos con cara de poker y no sabemos qu leches
responder, hasta que se nos he aclarada la cuestin. (Confesad, quin no le ha
pasado esto?)

El criterio diagnstico de un IAM es la alteracin del segmento ST, que puede ser
elevado o descendido.
Si en un contexto de SCA con elevacin del segmento ST y prdromos
caractersticos se sospecha mediante exploracin clnica de un infarto de miocardio,
estaremos frente a un IM con isquemia subepicrdica (o transmural) con presencia
de onda Q patolgica, pudiendo realizar el diagnstico inicial de Sndrome Coronario
Agudo con Elevacin del Segmento ST (SCACEST),
pidiendo otras pruebas
complementarias como analtica con niveles de troponina I y T, CPK y CPK-MB as
como LDH y niveles de colesterol (por estadstica, la mayora de SCA con
obstruccin mayor a 20 minutos son IAM) y coagulacin (con niveles INR, TP, TTP).
Cuando en un ECG aparece un descenso del ST, se dice que se est frente a un
Sndrome Coronario Agudo sin Elevacin del segmento ST (SCASEST). En este caso
no aparece onda Q patolgica.
Las derivaciones en las que se halle, revelar la localizacin y extensin del infarto
de miocardio, mientras que la evolucin de la onda T junto con el segmento ST
orientar sobre en qu fase del infarto se est presente, tanto con o sin elevacin
ST.
Por tanto, la elevacin SST no slo no es el nico criterio diagnstico (aunque s el
principal y ms importante) sino la morfologa de la onda T y el descenso SST
tambin son elementos para una orientacin diagnstica hacia un SCACEST o
SCASEST.
El SCASEST que interesa es el IAMSEST (Infarto Agudo de Miocardio Sin Elevacin
del Segmento ST), cuyo diagnstico final se realiza por la depresin del SST
confirmado en el ECG (isquemia subendocrdica).

Ilustracin 1 Descenso SST en V4 caracterstico de IAM-Posterior

Tratamiento farmacolgico VS tratamiento quirrgico

Aunque en principio no lo iba a poner, como este artculo est orientado ms hacia
la docencia de manera relativamente divulgativa, aprovecho y pongo el tratamiento
inicial de urgencias ante sospecha de SCA, el cual a posteriori mediante exploracin
y pruebas clnicas, guiar hacia el diagnstico apropiado.
Tras realizar una correcta y pulida anamnesis y exploracin fsica con resultados SST
positivos en el ECG, se monitoriza las 24 horas el ECG y se administra
oxigenoterapia y AAS con clopidrogrel as como antiemticos si hay vmitos y
opiceos para el dolor ( si es eficaz, indirectamente ayuda a disminuir el estado
ansioso del paciente).
La terapia de reperfusin se utiliza para abrir la luz de la arteria coronaria obstruida
y evitar que se vuelva a ocluir, minimizando as la extensin y nivel de tejido
miocrdico necrosado y aliviando la sintomatologa del paciente y aumentando
significativamente su esperanza de vida, tanto a corto como largo plazo. Es
importante realizar tcnica lo antes posible (antes de las primeras 12 horas de
evolucin de los signos y sntomas) para disminuir extensin de necrosis.
El tratamiento fibrinoltico no siempre est indicado en un SCACEST o SCASEST,
pues en algunos pacientes puede haber contraindicaciones (tratamiento crnico
con antiocoagulantes, hemorragia digestiva alta o baja, RCP -> a 20 minutos) en
cuyo caso se utilizara un procedimiento no muy invasivo llamado Angioplastia
Coronaria Transmural Percutnea (ACPT) con la misma finalidad que la terapia de
reperfusin pero la tcnica y el mtodo son muy diferentes.
Y la nitroglicerina qu? No se pone?
Cuando se presenta un paciente con una clnica de SCA, se le administra
nitroglicerina. Si sta no es eficaz, esto orienta SCACEST o SCASEST gracias a
pruebas complementarias junto con exploracin fsica y una buena anamnesis.
No te has olvidado de algo en este artculo?
Me he saltado muchas cosas no slo para no extenderme ms en el artculo ni para
liar ms al lector.
De manera resumida escribo por puntos lo que muchos estudiantes de aos ms
prximos al fin de la carrera os estis preguntando.
1 Una vez estabilizado el paciente, se suele pedir una radiografa de dos
proyecciones para ver cmo est el corazn desde un punto de vista
radioanatmico y si existen alteraciones que no se aprecien en el ECG.
2 La exploracin fsica tambin incluye la auscultacin cardaca y pulmonar. He
evitado poner que suele estar presente S4 y S3 (soplo sistlico a nivel del pex por
insuficiencia mitral causada por la isquemia miocrdica)
3
Aunque prcticamente todos los SCACEST pueden desarrollar un IAM
subepicrdico (SST elevado -> 20 minutos), no todos los SCASEST desarrollarn un
IAM subendocrdico, pues tambin se puede desarrollar una angina inestable o
microinfarto menor. Esto variar en funcin de la intensidad de la isquemia (que
evoluciona cuanto ms tiempo pasa) del SCASEST.
4 Las ondas Q patolgicas tambin pueden indicar infarto de miocardio antiguo.

5 Las derivaciones auxiliares (V3R, V4R), V7, V8 V9) se usan ante la sospecha de
un infarto de miocardio del ventrculo derecho gracias al signo de Kussmaul. Las
derivaciones se ponen en la parte anterior-derecha (V3R, V4R) y posterior (V7,V8
y V9) del trax.
6 Siempre que sea posible, es importante comparar el ECG con uno anterior (si
hay historia clnica).
Espero que os sirva de ayuda y despus de leer este artculo, se entienda algo
mejor cmo y por qu se diagnstica un IAM sin elevacin SST.

Ilustracin 2 Algoritmo Sndrome Coronario Agudo (SCA)