BATU KANDUNG EMPEDU

DAN IKTERIK OBSTRUKTIF

ANATOMI

ANATOMI
Common bile duct (CBD) memanjang ke bagian inferior
menuju papilla of vater dikosongkan ke duodenum
Panjang CBD: 5-9 cm
Distal CBD bersatu dengan pancreatic duct atau bisa juga
masuk ke duodenum melalui lubang yang berbeda
Gallbladder:
pear shaped resevoir, panjang: 7-10 cm, diameter: 3-5 cm,
kapasitas 30-60 ml
Berada di permukaan inferior liver dan sebagian di selubungin
peritoneum.
Terdiri dari: fundus, body, neck . Bagian neck dan cystic duct ada
spiral mucosal fold (valves of heister) mencegah keluarnya
gallstone, mencegah distensi atau kolaps dari gallblader

ANATOMI
Vaskular biliary tree:
Distal dari A. gastroduodenal, A.
retroduodenal, A. posterosuperior
pancreatoduodenal
ProksimalA. hepatik dextra, A. cysticus

Vaskular gallblader: single cystic artery

(dapat berasal dari A. Hepatica sinistra, A.
Hepatica communis, A. Mesenterica
superior)
Calots triangle

FISIOLOGI
Duktus biliaris, gallbladder, dan sfingter
oddi berfungsi untuk merubah, menyimpan
dan meregulasi empedu
Tiap hari liver memproduksi empedu 5001000 ml
Sekresi di stimulasi: neurogenic, vagal,
chemical
Vagal: meningkatkan sekresi
Splancnhic nerve: menurunkan sekresi
GI hormone

FISIOLOGI
Isi empedu: air, elektrolit, garam empedu, lipid, protein,
pigmen empedu
Garam empedu primer disintesis di liver oleh kolestrol.
Garam empedu diseksresi ke empedu oleh hepatosit dan
membantu penyerapan lemak di usus.
95% akan dikembalikan ke hepar melalui vena porta
hepatica dan 5% dieksresikan ke feses.
Sfingter oddi: struktur kompleks yg independen dari otot
duodenum. Berfungsi mengatur masuknya empedu dan
pancreatic juice ke duodenum. Memiliki tekanan yg tinggi
sehingga mencegah regurgitasi apa yg ada di duodenum.
Dipengaruhi oleh hormon pencernaan makanan
masukrelaxbile keluar

Gejala Simptomatik
Pain
Biliary colic: nyeri menetap di RUQ 1 jam atau lebih setelah
makan dan biasanya karena kontraksi gallbladder yang dipicu
oleh sekresi CCK. Ketika lumen gallbladder tidak bisa dikosongkan
karena obstruksi oleh batu maka visceral fiber pain diaktifkan
sehingga menimbulkan nyeri pada epigastrium atau RUQ
Fever: muncul karena infeksi atau inflamasi
Jaundice: disebabkan karena peningkatan serum bilirubin yang
bisa dilihat dari sklera, frenulum lidah atau kulit. Serum bilirubin
>2.5 mg/dl dapat diidentifikasi melalui sklera yg ikterik. Jika >5
mg/dl maka manifestasinya di kulit.
Charcots TRIAS: fever, RUQ pain, jaundice sugestif
penyumbatan sekresi bilier dari liver bukan hanya dari
gallbladder

Transabdominal Sonography

HIDA

CT Scan

MRI

ERCP

CALCULOUS BILIARY
DISEASE

EPIDEMIOLOGI
Batu empedu paling sering terjadi
pada pasien yg dirawat dengan
keluhan GIT.
Faktor Risiko: wanita, obesitas,
kehamilan, sering mengkonsumsi
makanan berlemak, chrons disease,
terminal ileal resection, sferositosis
herediter, sickle cell disease,
thalasemia

PATOGENESIS
Karena ketidakmampuan mempertahankan cairan
empedu (kolestrol, garam kalsium)
Jenis batu empedu
batu kolestrol
batu pigmen (hitam atau coklat)

Biliary sludge: campuran kristal kolestrol, granul kalsium

bilirubin dan musin gel matrix. Awal dari gallstone.

*cholestrol gallstone patogenesis:

1. supersaturasi kolestrol pada empedu
2. nukleasi kristal
3. pembentukan batu

PATOGENESIS
Mukosa gallbladder: mempertahankan kolestrol dimulai dari
pembentukan micelles (bile salt-fosfolipid-kolestrol complex)
dan vesikel kolestrol.
Produksi kolestrol tinggi maka vesikel tersebut juga
meningkatkan kapabilitas untuk mentransport kolestrol
menimbulkan kristal.
Batu pigmen:
Batu hitam: mengandung kolestrol <20%, dan berwarna gelap krn
mengandung calcium bilirubinate. Ukuran kecil dan berhubungan
dengan kondisi hemolitik seperti sferositosis herediter, sirosis, atau
sickle cell disease
Batu coklat: memiliki konsistensi yang lunak, dan mengandung
kolestrol dan kalsium palmitat. Berada di dalam bile duct dan
berhubungan dengan infeksi dan kelainan motilitas bilier.
E.coli mensekresi Beta-glukoronidase yang menyebabkan hidrolisis dari
conjugated bilirubin glucorinade yang menghasilkan bilirubin bebas dan
endapan kalsium

HISTORY
Biasanya asimptomatik, namun dapat menjadi
simptomatik ketika batu mengobstruksi
duktus sistikus dan menimbulkan kolik.
Komplikasi yang dapat timbul: kolesistitis,
koledokolitiasis dengan atau tanpa kolangitis,
gallstone ileus, gallbladder carcinoma.
Batu empedu biasanya ditemukan secara
tidak sengaja ketika laparotomi atau USG, CT
scan.

CHRONIC CALCULOUS
CHOLECYSTITIS
Definisi: proses inflamasi dengan episode
rekuren dari kolik bilier (nyeri akibat obstruksi).
Histologis: peningkatan sel subepitelial, fibrosis
subserosal dan infiltrasi sel mononukelar.
MK:
kolik bilier, nyeri yg menetap 1-5 jam per hari. Jika
nyeri lebih dr 24 jam brrti lebih kemungkinan akut
kolesistitis.
Mual, muntah, bloating, nyeri URQ.
Pada episode tidak nyeri, PF dan liver test normal.

CHRONIC CALCULOUS
CHOLECYSTITIS
Diagnosis:
dari MK dan pemeriksaan radiologi
USG gold standard pemeriksaan
gallstone.
Namun terkadang pada pasien dengan
keluhan kolik tidak ditemukan batu pada
USG, tapi hanya ditemukan sludge.
Jika nyeri dan sludge ditemukan pada 2/>
kejadian maka dapat diindikasikan untuk
kolesistektomi

CHRONIC CALCULOUS
CHOLECYSTITIS
Tata Laksana:
Ideal: elective laparoscopic
cholecystectomy.
Diet tanpa lemak dan porsi yg sedikit
selama menunggu operasi.
Wanita hamil dengan keluhan
simptomatik gallstone dan keluhan tidak
menurun setelah modifikasi diet dapat
menjalani kolesistektomi pada trimester
kediua.

INDIKASI KOLESISTEKTOMI
URGENT (dalam 24-72 jam)
-acute cholecystitis
-emphysematous cholecystitis
-empyema of the gallbladder
-perforation of the gallbladder
-previous choledocolitihiasis with endoscopic duct
clearance

ELECTIVE
-biliary dyskinesia
-chronic cholecystitis
-symptomatic cholelithiasis

ACUTE CALCULOUS CHOLECYSTITIS

Patofisiologi:
Pada 95% kasus berhubungan dengan batu empedu.
Obstruksi cystic duct yang memicu kolik bilier
Jika cystic duct tetap obstruksi distensi gallbladder
dinding edema dan inflamasi.
Ditandai dengan proses inflamasi:
penebalan dan hiperemi dinding dengan perdarahan
subserosal
mukosa hiperemis dan patchy necrosis.
Pada kebanyakan kasus jika sumbatan dilepaskan maka
inflamasi secara bertahap akan hilang.
Acute gangrenous cholecystitis terbentuk karena adanya abses
atau empiema di gallbladder.

ACUTE CALCULOUS
CHOLECYSTITIS
MK:
Nyeri RUQ
Demam, mual, muntah, jaundice
PF: RUQ tenderness, jika peritonitis maka tenderness
seluruh lapang absomen.
Jika teraba massa berarti sudah adhesi ke omentum
Dapat juga murphy sign (+)
Lab:
mild leukocytosis (12.000-14.000/mm 3)
mild elevation of bilirubin (>4mg/dl)
mild elevation alkaline fosfatase, transaminase, dan
amilase

ACUTE CALCULOUS
CHOLECYSTITIS
Diagnosis: USG adalah Modality of Choice untuk acute
cholecystitis. Penebalan dinding >4mm, pericholecystic fluid,
distensi gallbladder.
Tata laksana: antibiotik gram negatif aerob dan anaerob, IV fluids,
analgesia.
Definitive treatment:
kolesistektomi 2-3 hari setelah keluhan atau 6-10 minggu setelah initial
medication.
Laparoscopic cholecystectomy lebih baik dibandingkan open
cholecystectomy. Namun biasanya open cholecystectomy dilakukan untuk
mempertimbangkan beberapa faktor seperti ASA yg meninggi dr
sebelumnya, obesitas, usia tua tapi tidak disarankan.
Jika pasien tidak bisa di laparotomi bisa dengan precutaneous
transhepatic cholecystectomy dengan anestesi lokal untuk drain
gallbladder, namun risiko infeksi lebih tinggi.

Komplikasi: empyema gallbladder, emphysematous gallbladder

CHOLEDOCOLITHIASIS
Batu pada common bile duct (CBD)
Bermula di gallbladder lalu migrasi ke cystic
duct dan kemudian ke CBD.
Batu dikatakan menetap jika masih ada 2
tahun post kolesistektomi
Batu dikatakan rekuren jika lebih dr 2 tahun
post kolesistektomi
Batu sekunder biasanya brown stone di CBD,
batu primer berhubungan dengan biliary
stasis dan infeksi

CHOLEDOCOLITHIASIS
MK:
asimptomatik, lab test normal, biasanya ditemukan secara
insidental
simptomatik: kolik bilier, jaundice, warna feses pucat, urin
berwarna gelap.
Demam kadang ada
Serum bilirubin (>3 mg/dL), serum aminotransferase, alkalin
fosfatase meningkat tapi tanda tersebut tidak spesifik
menandakan adanya batu CBD .

Dx:
USG: dilatasi BD > 8mm, biliary pain, jaundice.
ERCP (endoscopic retrograde cholangipancreatography)
merupakan MOC dan untuk diagnostik dan terapeutik CBD
stone.

CHOLEDOCOLITHIASIS
Tata Laksana:
endoscopic cholangiography: untuk diagnostik dan
sfingterektomi sebelum laparoskopik kolesistektomi
Indikasi: cholangitis yg memburuk, ampullary stone
impaction, billiary pancreatitis, sirosis. Setelah
endoscopi sphincterectomy dan stone extraction,
pasien masih berisiko untuk mengalami biliary
complication.
Laparoscopic CBD exploration: intraoperative
cholangiogram saat kolesistektomi.
Open common bile duct exploration: jarang dipakai.
Biasa digunakan jika stone impacted di ampulla, jadi
sulit menggunakan endoscopic.

SURGERY FOR CALCULOUS BILIARY

DISEASE
Laparoscopic cholecystectomy:
Kontraindikasi: coagulopathy, severe copd, end
stage liver disease, CHF.
Tahapan:
Pasien supine, operator di sebelah kiri
Pneumoperitoneum dibuat dengan gas dengan CO2
atau dengan open technique atau closed-needle
technique
Laparoscope dan kamera dimasukan via umbilical
port diseksi sampe terlihat cystic duct dan cystic
artery terlihatligasi cystic artery di distal dan
proksimaldiseksi gallbladder

SURGERY FOR CALCULOUS BILIARY

DISEASE
Intraoperative cholangiogram/Ultrasound:
Jika pasien memiliki abnormal liver function test, duktus
yg besar, dan batu yg kecil, dilatasi CBD, preoperative
endoscopic cholangiography belum dilakukan.
Open cholecystectomy:
Bagi pasien dengan poor pulmonary/cardiac reserve,
suspected gallbladder cancer, sirosis/hipertensi portal,
kehamilan trimester 3.
CBD exploration:
Pada pasien dengan batu yg banyak dan besar atau
dilatasi CBD dan terapi dengan endoskopi gagal. Jika
gagal, indikasi untuk open surgery lalu jika masih gagal
ERCP.