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FORMULARIO DE AVISO DE
EXPEDIENTE No.
ACCIDENTE
DE
TRABAJO
SEGURO GENERAL DE RIESGOS DEL TRABAJO
I230-______________________
I. DATOS GENERALES
1. Identificacin General de la Empresa
(Nmero)
(Calle Secundaria)
Fax: 2890172
(Nmero)
(Calle Secundaria)
7 11 meses
1 2 aos
3 5 aos
6 10 aos
11 15 aos
ms de 15 aos
(*)
Fallecimiento
Incapacidad
(dd/mm/aaaa)
(hh24:mi)
Da de la Semana (*): Martes
Fecha del Accidente (*): 10/10/2015
Hora (*): 10:40
Lugar del Accidente (*):
En el centro o lugar de trabajo habitual
En otro centro o lugar de trabajo
En comisin de servicios
En desplazamiento en su jornada laboral
Al ir o volver del trabajo in itnere
Direccin (*): Via a la Tarqui Km 8
Referencia (*) : Frente de Avcola Pronaca
(Calle Principal)
(Nmero)
(Calle Secundaria)
Mientras el empleado realizaba su trabajo habitual de colocar la carpa protectora en la volqueta que transportaba arena, y cuyo trabajo lo realizaba
desde la parte superior de un andamio de aproximadamente 4 metros de altura, con la ayuda de una barra de metal. El accidente ocurri despus de
una mala maniobra en la que el trabajador termin perdiendo el equilibrio y cayendo precipitadamente al suelo, golpeando varias partes de su
cuerpo.
No
5. Informacin de testigos
Testigo 1
Testigo 2
III. CERTIFICACIONES
Rev.02.
Aprob. S.J.
Pg. 1 de 2.
(dd/mm/aaaa)
Hora:
11:05
(hh24:mi)
(dd/mm/aaaa)
Firma y Sello
20. Luxaciones
25. Torceduras y Esguinces
30. Conmociones y Traumatismos Internos
40. Amputaciones y Enucleaciones
50. Traumatismos Superficiales
55. Contusiones y Aplastamientos
60. Quemaduras
70. Envenenamientos agudos e intoxicaciones
80. Efectos del tiempo de la exposicin al fro, a los elementos y de otros estados de conexin
81. Asfixia
82. Efectos de la Electricidad
83. Efectos de las Radiaciones
90. Hernias
90. Lesiones Mltiples
2. CUELLO
I
I
6. UBICACIONES MLTIPLES
3. TRONCO
3.1. Espalda
3.2. Trax
3.3. Abdomen
3.4. Pelvis
4. MIEMBRO SUPERIOR
4.1. Hombro
4.2. Brazo
4.3. Codo
4.4. Antebrazo
4.5. Mueca
4.6. Mano
4.7. Dedos
5. MIEMBRO INFERIOR
5.1. Cadera
5.2. Muslo
5.3. Rodilla
5.4. Pierna
5.5. Tobillo
5.6. Pie
5.7. Dedos
7. LESIONES GENERALES
Incapacidad Temporal
Incapacidad Permanente
Se evaluar al alta
Trmite a seguir:
Subsidio
CVI
Archivo
Observaciones:
Firma y sello
NOTA: Los campos especificados con (*) deben llenarse de forma obligatoria.
SPRCP-OPR1-R01
Rev.02.
Aprob. S.J.
Pg. 2 de 2.