ANEXO No.

U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes

Ministerio de la Proteccin Social

Libertad y Orden

APERTURA DE REGISTROS PARA LABORATORIOS FARMACUTICOS E

INDUSTRIAS QUE MANEJEN MATERIAS PRIMAS DE CONTROL ESPECIAL

EL DIA ____ MES _______ AO ________ SE DA APERTURA AL PRESENTE REGISTRO DE LA SOCIEDAD

___________________________________________________________________________________________
,
SITUADO EN LA ________________________ DE LA CIUDAD DE ______________________ DEPARTAMENTO
_______________________ , INSCRITO ANTE _____________________________________________________ ,
MEDIANTE RESOLUCIN No. ________ DE FECHA ________________.
EN ESTE REGISTRO SE RADICARA LA INFORMACIN CONCERNIENTE AL REGISTRO Y CONTROL DE
LOS MEDICAMENTOS QUE TIENEN SUSTANCIAS SOMETIDAS A FISCALIZACION, RELACIONADOS A
CONTINUACION:

MATERIA PRIMA

MEDICAMENTO

PRESENTACION

REGISTRO
SANITARIO
ICA

EL PRESENTE REGISTRO SERA UTILIZADO PARA LLEVAR LA INFORMACIN CONCERNIENTE AL

MOVIMIENTO DE LAS PREVISIONES REALIZADAS, LO MISMO QUE DE LAS MUESTRAS TOMADAS PARA
EL CONTROL DE CALIDAD O CUALQUIER MOVIMIENTO EFECTUADO CON ESTAS MATERIAS PRIMAS.

EL INCUMPLIMIENTO A LO NORMADO EN LA RESOLUCIN No. ____________ DEL ___________ DE

_________ , DARA LUGAR A LA APLICACIN DE LAS MEDIDAS SANITARIAS DE SEGURIDAD, CAPITULO
XX DE LA MENCIONADA RESOLUCIN O A LAS SANCIONES A QUE SE REFIERE LA LEY 09 DE 1979
CODIGO SANITARIO.
QUIENES FIRMAMOS RESPONDEMOS ANTE LA U.A.E. FONDO NACIONAL DE ESTUPEFACIENTES,
FONDOS ROTATRIOS DE ESTUPEFACIENTES O QUIEN HAGA SUS VECES POR EL BUEN MANEJO DE LAS
MATERIAS PRIMAS SOMETIDAS A FISCALIZACION Y LOS PRODUCTOS QUE LAS CONTENGAN.
EN CONSTANCIA DE LO ANTERIOR LOS ABAJO FIRMANTES,

____________________________________

______________________________

REPRESENTANTE LEGAL

DIRECTOR TECNICO

Repblica de Colombia

o Nacional de Estupefacientes
Ministerio de la Proteccin Social

RIOS FARMACUTICOS E
S DE CONTROL ESPECIAL

ESENTE REGISTRO DE LA SOCIEDAD

__________________________
,
___________________ DEPARTAMENTO
__________________________________ ,
.

ENTE AL REGISTRO Y CONTROL DE

FISCALIZACION, RELACIONADOS A

VENCIMIENTO REGISTRO
SANITARIO ICA

INFORMACIN CONCERNIENTE AL
E DE LAS MUESTRAS TOMADAS PARA
DO CON ESTAS MATERIAS PRIMAS.

o. ____________ DEL ___________ DE

NITARIAS DE SEGURIDAD, CAPITULO
QUE SE REFIERE LA LEY 09 DE 1979

NACIONAL DE ESTUPEFACIENTES,
VECES POR EL BUEN MANEJO DE LAS
TOS QUE LAS CONTENGAN.

___________________

TOR TECNICO

h
Repblica de Colombia

U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes

Ministerio de la Proteccin Social

Libertad y Orden

APERTURA DE REGISTROS PARA ENTIDADES INSCRITAS QUE MANEJEN

MEDICAMENTOS O RODUCTOS DE CONTROL ESPECIAL

EL DIA ____ MES _______ AO ________ SE DA APERTURA AL PRESENTE REGISTRO DE LA SOCIEDAD

___________________________________________________________________________________________ , SITUADO
EN LA ________________________ DE LA CIUDAD DE ______________________
DEPARTAMENTO
_______________________ , INSCRITO ANTE _____________________________________________________ ,
MEDIANTE RESOLUCIN No. ________ DE FECHA ________________.
EN ESTE REGISTRO SE RADICARA LA INFORMACIN CONCERNIENTE AL REGISTRO Y CONTROL DE LOS
MEDICAMENTOS QUE TIENEN SUSTANCIAS SOMETIDAS A FISCALIZACION, RELACIONADOS A
CONTINUACION:

MEDICAMENTO/PRODUCTO

CONCENTRACION

FORMA
FARMACEUTICA

EL PRESENTE REGISTRO SERA UTILIZADO PARA LLEVAR LA INFORMACIN CONCERNIENTE AL

MOVIMIENTO EFECTUADO CON LOS MEDICAMENTOS O PRODUCTOS DE CONTROL ESPECIAL.

LOS MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL (FRANJA VIOLETA) SE ADQUIRIRAN EN LOS ESTABLECIMIENTOS

FARMACUTICOS DEBIDAMENTE AUTORIZADOS POR ESTA UNIDAD.

EL INCUMPLIMIENTO A LO NORMADO EN LA RESOLUCIN No. _____________ DEL ___________ DE

_________ , DARA LUGAR A LA APLICACIN DE LAS MEDIDAS SANITARIAS DE SEGURIDAD, CAPITULO XX
DE LA MENCIONADA RESOLUCIN O A LAS SANCIONES A QUE SE REFIERE LA LEY 09 DE 1979 CODIGO
SANITARIO.
QUIENES FIRMAMOS RESPONDEMOS ANTE LA U.A.E. FONDO NACIONAL DE ESTUPEFACIENTES O EN
LOS FONDOS ROTATORIOAS DE ESTUPEFACIENTES POR EL BUEN MANEJO DE LAS LOS MEDICAMENTOS
O PRODUCTOS DE CONTROL ESPECIAL.
EN CONSTANCIA DE LO ANTERIOR LOS ABAJO FIRMANTES,

____________________________________

______________________________

REPRESENTANTE LEGAL

DIRECTOR TECNICO

Repblica de Colombia

l de Estupefacientes

o de la Proteccin Social

QUE MANEJEN
PECIAL

ISTRO DE LA SOCIEDAD
____________ , SITUADO
____
DEPARTAMENTO
_____________________ ,

TRO Y CONTROL DE LOS

ON, RELACIONADOS A

N CONCERNIENTE AL
ROL ESPECIAL.

ESTABLECIMIENTOS

__ DEL ___________ DE
GURIDAD, CAPITULO XX
EY 09 DE 1979 CODIGO

ESTUPEFACIENTES O EN
AS LOS MEDICAMENTOS

_______________

R TECNICO

Repblica de Colombia
U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes

Libertad y Orden

Ministerio de la Proteccin social

ANEXO No. 3

SOLICITUD DE PREVISIONES DE MEDICAMENTOS Y MATERIA PRIMA DE CONTROL ESPECIAL

CORRESPONDIENTES AL AO DE _____________

NOMBRE O RAZON SOCIAL: ________________________________________________________________

NIT: ___________________________

RESPONSABLE DEL REPORTE: ________________________________________________

EMAIL: ________________________________________ DIR: _____________________________________________ TEL._____________________

NOMBRE COMERCIAL

Sanitario

FORMA

CONCENTRACION
FARMACEUTICA

CANTIDAD
Imp.Medic

NOMBRE GENERICO (1)

Registro

Imp.Mater.

MEDICAMENTO

CIUDAD: _______________________________

PREVISTA CONSUMO NACIONAL

Unid.farmac. a Producir,
importar o consumir

Kg

FAX: _____________________

CANTIDAD PREVISTA EXPORTAR

Producido Exportar

Kg

CONSUMO 3 ULTIMOS AOS

AO

AO

(1) Bajo su Denominacin Comn Internacional (D.C.I.)/ Forma Farmacutica/Concentracin

Ordinaria:

_______

Suplementaria: _______
Nombre y Firma del Representante Legal

Nombre y Firma del Director Tcnico

Repblica de Colombia
U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes
Ministerio de la Proteccin social

CONSUMO 3 ULTIMOS AOS

AO

Repblica de Colombia

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ANEXO No. 4
SOLICITUD DE TRANSFORMACION DE
MATERIA(S) PRIMA(S) DE CONTROL ESPECIAL No _______

Fecha: ao__________mes________da_______
CIUDAD______________________________DEPARTAMENTO________________________
LABORATORIO FABRICANTE: _________________________________________________
DIRECCION:

_______________________________________TEL:___________________

TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO:____________________________________________

Atentamente solicitamos la presencia de un delegado para efectuar la siguiente
transformacin, el da _____ Mes _____ Ao _____ del (los) siguiente(s) producto(s):
Nombre del producto (genrico)
:
Nombre del Producto (marca)
:
Registro Sanitario No.
:
Vigencia del Registro Sanitario
:
ao_____mes______dia______
Forma Farmacutica y concentracin
:
Materia prima a transformar
:
Cantidad de materia prima a transforma :
Nmero(s) de Lote(s) a fabricar
:
Tamao de(los) Lote(s) a fabricar
:
Orden de Produccin No.
:
En el caso de otras transformaciones diligencie los cuadros tantas veces sea
necesario.
Nombre del producto (genrico)
:
Nombre del Producto (marca)
:
Registro Sanitario No.
:
Vigencia del Registro Sanitario
:
Forma Farmacutica y concentracin
:
Materia prima a transformar
:
Cantidad de materia prima a transforma :
Nmero(s) de Lote(s) a fabricar
:
Tamao de(los) Lote(s) a fabricar
:
Orden de Produccin No.
:

ao_____mes______dia______

NOMBRE y FIRMA DEL DIRECTOR TECNICO:____________________

IDENTIFICACION:_________________________________
NOTA: Este formato se debe enviar 10 dias antes de la fecha informada para el proceso de
transformacion

informada para el proceso de

Repblica de Colombia

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Libertad y Orden

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ANEXO No. 5

ACTA DE TRANSFORMACION DE MATERIA(S) PRIMA(S)

DE CONTROL ESPECIAL
No. De Acta _________

En la ciudad de _____________________, a los ______ dias del mes de _________ del

ao ________ el funcionario del Fondo Nacional de Estupefacientes, se hizo presente
en las instalaciones de ___________
_____________________________________________________________________ situado en
________________________________________________
con el fin de presenciar la
transformacin de la(s) materia (s) prima (s) (*), ___________________________ , para la
elaboracin del producto ________________________________________. cuyo titular del
Registro Sanitario es______________________________________________________
Registro Sanitario No.
:
Vigencia del Registro Sanitario
Ao _____ Mes _____ Da _____
Forma Farmacutica y Concentracin
:
Peso o volmen de la unidad farmacutica :
Presentacin comercial
:
Orden de produccin No.
:
Numero(s) de Lote(s) a fabricar
:
Tamao del lote (No. unidades farmacutic:
Saldo anterior materia prima
Cantidad de materia prima adquirida
:
No. de Pedido FNE
:
No. de Recibo de Caja FNE
:
Muestra para anlisis
:
Ajuste por inventario
:
Saldo Total materia prima a la fecha
:
Cantidad materia prima Transformada
:
Nuevo Saldo materia prima a la fecha
:
(*) En los casos que el principio activo sea una sal, especificar claramente el tipo de sal.
Observaciones :

__________________________________
Director Tcnico
Laboratorio Farmacutico

__________________________________
Funcionario autorizado F.N.E.

ramente el tipo de sal.

Repblica de Colombia
U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes

Libertad y Orden

Ministerio de la Proteccin Social

ANEXO No. 6
SOLICITUD DE DESTRUCCIN DE MATERIA PRIMA Y / O MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL

FECHA: AO

___________

MES

_____________

DA

_____________

LABORATORIO ENTIDAD QUE REALIZA LA DESTRUCCIN :

CIUDAD: ____________________

_______________________________________________________

DIRECCION:

________________________________TEL No :__________________ FAX No : _____________________

Atentamente

solicitamos la presencia

destruccin de la (s) materia(s) prima(s)

DEPARTAMENTO: __________________

de un delegado de su entidad el da

_______________ producto(s) terminado(s)

___________

Mes

______________

Ao

____________,

para efectuar la

____________________________ muestras de retencin __________ que se

relaciona (n) a continuacin:

MATERIA PRIMA Y/O MEDICAMENTO (NOMBRE

GENRICO)

DIRECTOR TECNICO:
O SU DELEGADO

FORMA FARMACUTICA Y
CONCENTRACIN.

PRESENTACIN
COMERCIAL

___________________ IDENTIFICACIN ____________________

REGISTRO
SANITARIO No

No DE LOTE

MOTIVO

FECHA DE
V/MIENTO

CANTIDAD (No DE
UNIDADES
FARMACUTICAS)

FUNCIONARIO F.N.E.:

___________________ IDENTIFICACIN ____________________

Repblica de Colombia
U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes

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Ministerio de la Proteccin Social

ANEXO No. 7
ACTA DE DESTRUCCIN DE MATERIA(S) PRIMA(S) Y/O MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL

FECHA: AO______

MES ______

DA_______

CIUDAD: ____________________

LABORATORIO ENTIDAD QUE REALIZA LA DESTRUCCIN :

DIRECCION:

DEPARTAMENTO: __________________

_______________________________________________________

________________________________TEL No :__________________ FAX No : _____________________

En la ciudad de
___________________________,
a los _____________ das del mes de ________________
del ao
_____ __________,
el funcionario del Fondo Nacional de
Estupefacientes, se hizo presente en las instalaciones de
_________________________________________
situado en
___________________________________________, con el fin de
presenciar la destruccin de las siguientes materia(s) prima(s)________________________________ producto(s) terminado(s) ____________________ muestras de retencin ________________
que se relacionan a continuacin:

MATERIA PRIMA Y/O MEDICAMENTO (NOMBRE

GENRICO)

DIRECTOR TECNICO:
O SU DELEGADO

FORMA FARMACUTICA Y
CONCENTRACIN.

PRESENTACIN
COMERCIAL

___________________ IDENTIFICACIN ____________________

REGISTRO
SANITARIO No

No DE LOTE

MOTIVO

FECHA DE V/MIENTO

CANTIDAD (No DE
UNIDADES
FARMACUTICAS)

FUNCIONARIO F.N.E.:

___________________ IDENTIFICACIN ____________________

Repblica de Colombia
U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes
Ministerio de la Proteccin Social

Libertad y Orden
ANEXO No. 8

RECETARIO OFICIAL PARA MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL

1. PACIENTE

Fecha Dia:
Segundo Apellido

Primer Apellido

Documento de Identificacin
T.I.

C. C.
Telfono

Afiliacion al S.G.S.S.S

Mes:

Ao:
Nombres:

Nmero

Edad

Gnero
F ___

Otro
Municipio

Direccion de la residencia

Departamento

Subsidiado ____ Contributivo ___ Vinculado ___ Nombre de la Entidad _____________________

2. MEDICAMENTOS
Nombre Genrico

Concentracin

Forma Farmacutica

Primer Apellido

Documento de Identificacin
C. C.
Telfono

Afiliacion al S.G.S.S.S

Cantidad Prescrita
En Nmeros
En Letras

RECETARIO OFICIAL PARA MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL

Fecha Dia:
Mes:
Segundo Apellido

1. PACIENTE

T.I.

Dosis/ Via de Administracin

Ao:
Nombres:

Nmero

Edad

Gnero
F ___

Otro
Municipio

Direccion de la residencia

Departamento

Subsidiado ____ Contributivo ___ Vinculado ___ Nombre de la Entidad _____________________

2. MEDICAMENTOS
Nombre Genrico

Concentracin

Forma Farmacutica

Dosis/ Via de Administracin

Cantidad Prescrita
En Nmeros
En Letras

DIAGNOSTICO
3. PROFESIONAL
MEDICO _____

General ____

Especializado ____

Especialidad, cual : _____________________

Primer Apellido

Segundo Apellido

Documento de Identidad
Numero

C.C.

T.E.
Institucin donde labora:

Nombres

Resolucin por la que se autoriza el ejercicio de la

profesin N

Direccin

Firma

Ciudad

Telfono

4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar pr el establecimiento farmacutico Minorista)

Apellidos y Nombres de quien recibe
N de Identidad

Firma

Apellidos y Nombres de quien Dispensa

Firma

Establecimiento Farmacutico Minorista

N de Identidad

Direccin

Fecha de Despacho

Dia

Mes

Ao

Repblica de Colombia

ondo Nacional de Estupefacientes

Ministerio de la Proteccin Social

N
Ao:

Gnero
M ___
Departamento

Cantidad Prescrita
En Letras

N
Ao:

Gnero
M ___
Departamento

Cantidad Prescrita
En Letras

____

pacho

Firma

ODONTOLOGO _____
Telfono

Republica de Colombia

U.A.E. Fondo Nacional de Estuperfacientes

Ministerio de la Proteccion Social

Libertad y Orden
ANEXO No. 8A

MINISTERIO DE SALUD
DE RECETARIO MEDICO VETERINARIO PARA
COLOMBIA
MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL N________
FONDO
NACIONAL
DE
ESTUPEFACIENTES
DEL
MINISTERIO
DE
SALUD
COMVEZCOL
1. PROPIETARIO O RESPONSABLE
Fecha: Dia
.Mes
. Ao
Primer Apellido
Segundo Apellido
Nombres
Documento de Identificacin
T C.C. C.E
Otro
.I
.
Telfono:
Municipio

Nmero:
Direccin Residencia:

De:

Departamento

2. IDENTIFICACION DEL ANIMAL.- NOMBRE:

ESPECIE:
. RAZA:
SEXO: Macho___ Hembra___. EDAD APROXIMADA: Meses____ Aos_____ . PESO:
_______ kgrs
N DE HISTORIA CLINICA:
DIAGNOSTICO:
3. MEDICAMENTOS
Cantidad Prescrita
Nombre comercial, genrico, presentacin, dosis y va de
En
administracin
Nmeros

4. MEDICO: VETERINARIO ZOOTECNISTA ___ ZOOTECNISTA_____

Primer Apellido
Segundo Apellido
Nombres
N Registro
Firma
Profesional:
Institucin:
Direccin
Consultorio
Ciudad:
4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO [Para diligenciar por el Distribuidor Minorista]
Apellidos y Nombres de quien Dispensa:
N de Identidad:
Firma
Establecimiento o Distribuidor:

Direccin:

Fecha de Despacho

4. MEDICO: VETERINARIO ZOOTECNISTA ___ ZOOTECNISTA_____

Primer Apellido
Segundo Apellido
Nombres
N Registro
Firma
Profesional:
Institucin:
Direccin
Consultorio
Ciudad:
4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO [Para diligenciar por el Distribuidor Minorista]
Apellidos y Nombres de quien Dispensa:
N de Identidad:
Firma
Establecimiento o Distribuidor:

Direccin:

Fecha de Despacho
D

REPUBLICA DE COLOMBIA
U.A.E. FONDO NACIONAL DE ESTUPEFACIENTES
Libertad y Orden

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

ANEXO No. 9
INFORME MENSUAL CONSUMO, PRODUCCION Y ADQUISICION DE MATERIAS PRIMAS DE CONTROL ESPECIAL

Informe Mes ____________

Ao ___________

Nombre o Razon Social____________________________

Direccin: ___________________________ Ciudad __________________________

Responsable del Informe___________________________

E-mail: __________________________________________

MATERIA PRIMA

MEDICAMENTO
FABRICADO

CONCENTRACIN

FORMA
FARMACEUTICA

CANTIDAD
FABRICADA

REGISTRO
SANITARIO /ICA

SALDO
ANTERIOR
(Kg)

Telfonos: _________________________

PROVEEDOR

ORDEN DE

Fax:_________________

FACTURA

INGRESO

SALIDA
NOMBRE

PAIS-CIUD

COMPRA N

NUEVO
SALDO
(Kg)

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

Repblica de Colombia
U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes
ANEXO No. 10

Ministerio de la Proteccin Social

INFORME MENSUAL DE DISTRIBUCION DE MATERIAS PRIMAS DE CONTROL ESPECIAL

Informe Mes __________________________

Nombre o Razon Social____________________________

Ao _______

Direccin: ____________________________________ Ciudad _____________________Telfonos: _________________________

Responsable del Informe___________________________

MATERIA

PRIMA

No. LOTE

SALDO
ANTERIOR
(Kg)

Fax:________________________

E-mail: __________________________________________

PROVEEDOR
INGRESO
NOMBRE

PAIS-CIUD

CANTIDAD
VENDIDA
(Kg)

ESTABLECIMIENTO FARMACUTICO COMPRADOR

(1) ORDEN DE

FACTURA
Razn Social

Direccion

Ciudad

Departamento

NUEVO
SALDO
(Kg)

(1) Orden de Compra generada por el laboratorio farmacutico sociedad compradora

Nombre y Firma del Responsable

Repblica de Colombia
U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes
ANEXO No. 11

Ministerio de la Proteccin Social

INFORME MENSUAL DE FABRICACION, DISTRIBUCION Y EXPORTACION DE MEDICAMENTOS QUE CONTIENEN SUSTANCIAS SOMETIDAS A FISCALIZACION
NO CLASIFICADOS COMO MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL
Informe mes: ____________
Nombre o Razon Social________________________

Ao ____________

Direccin___________________________ Ciudad__________________ ___________

FAX:_______________________ Telfonos: _________________________

Responsable del Informe___________________________

E-mail: __________________________________________

MEDICAMENTO
NOMBRE
GENRICO

NOMBRE
COMERCIAL

SALIDA

INGRESOS
Registro
Sanitario

CONCENTRACION

FORMA
FARMACEUTICA

EXPORTACION

SALDO
ANTERIOR
PRODUC-NALCIONAL

IMPORTACION

ESTABLECIMIENTO
COMPRADOR NACIONAL

*CADA MOVIMIENTO REALIZADO CORRESPONDE A UN REGISTRO INDEPENDIENTE.

Nombre y Firma del Responsable

DIRECCION

CIUDAD

DEPARTAMENTO

FACTURA
No.

CANTIDAD

PAIS

CANTIDAD

NUEVO
SALDO

Repblica de Colombia
U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes
ANEXO No. 12

Ministerio de la Proteccin Social

INFORME MENSUAL DE DISTRIBUCION DE MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL DE LABORATORIOS FARMACEUTICOS Y DISTRIBUIDORES MAYORISTAS
Informe del mes: _______________________
Ao:______________

Departamento_________________________________
Nombre o Razon Social____________________________

Ciudad __________________________

Direccin: _________________________ FAX:_______________________ Telfonos: __________________

Responsable del Informe___________________________

E-mail: ______________________________________

Total Factura : _________________

S A L I D A S
M E D I C AM E N T O

NOMBRE GENRICO

Registro
Sanitario ICA

CONCENTRACION

NOMBRE COMERCIAL

FORMA
FARMACEUTICA

SALDO ANTERIOR

ENTRADAS

NUEVO

ESTABLECIMIENTO FARMACUTICO COMPRADOR NACIONAL

EXPORTACION
FACTURA

Razn Social

Direccin

Ciudad

CANTIDAD

Departamento

*CADA MOVIMIENTO REALIZADO CORRESPONDE A UN REGISTRO INDEPENDIENTE.

Nombre y Firma del Responsable

PAIS

CANTIDAD

SALDO

Repblica de Colombia
U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes
Libertad y Orden

ANEXO No. 13

Ministerio de la Proteccin Social

INFORME MENSUAL DE DISTRIBUCION Y/O DISPENSACION DE MEDICAMENTO DE CONTROL ESPECIAL

DE LOS ESTABLECIMIENTOS MINORISTAS E IPS
Informe del mes de: __________________________

Ao ___________________

Nombre o Razn Social: ___________________________________________ Ciudad: ________________________ Direccin: ______________________________________

Telfonos: __________________ Fax: _____________

Responsable del Informe:

Total de Formulas Despachadas: ____________

_______________________________________ E-mail: ________________________________________

M E D I CAM E N TO

FORMA
CONCENTRACION

NOMBRE GENRICO

NOMBRE COMERCIAL

FARMACEUTICA

SALDO
ANTERIOR

INGRESO
CANTIDAD

Lab.Farmaceuticoo / Mayorista

CANTIDAD
SALIDAS

No.
FORMULAS

NUEVO SALDO

Firma del Responsable