INSPECCIN DE EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL

EMPRESA: ....................

LUGAR:.....

GERENCIA / DEPENDECIA:...............

SUPERVISOR RESPONSABLE:.....

ACTIVIDAD:.....

FECHA:...........

No.

APELLIDOS Y NOMBRES

CASCO DE
SEGURIDAD

USO

ESTADO

LENTES DE
SEGURIDAD

USO

ESTADO

PROTECTOR
AUDITIVO

RESPIRADOR

USO

USO

ESTADO

ESTADO

GUANTES DE
CUERO

USO

GUANTES
DE JEBE

ESTADO USO

ESTAD

GUANTES
PARA
SOLDAR

USO

ESTAD

PROTECCION
FACIAL
(CARETA)

USO

ESTADO

BOTAS
BOTAS PUNTA
DIELECTRICA
DE ACERO
S

USO

ESTADO

USO

ESTADO

ESCARPINES

USO

ESTADO

MANDIL DE
CUERO

USO

METODOS
DE
CONTROL

FIRMA

ESTADO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

INSTRUCCIONES:
USO: (SI) El trabajador SI usa el EPP, (NO)

El trabajador NO usa el

EPP

ESTADO: (B) Bueno, (M) Malo,

(NR) No

Requiere

COMENTARIOS:

NOMBRE Y FIRMA DEL INSPECTOR

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METODOS DE CONTROL:
(1) Instruccin,
(2)
Motivacin, (3) Cambio de EPP,
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn (4) Capacitacin,
(5) Otra