EFUSI PLEURA

A. KONSEP DASAR
1. Pengertian
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari dalam
kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan transudat
atau cairan eksudat.
2. Etiologi
Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi menjadi transudat,
eksudat dan hemoragis
1) Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri),
sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis kepatis), syndroma vena cava superior,
tumor.
2) Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, pneumonia dan sebagainya, tumor, ifark paru,
radiasi, penyakit kolagen.
3) Effusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma,
infark paru,
tuberkulosis.
4) Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral dan
bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan
penyakit penyebabnya akan tetapi effusi yang bilateral ditemukan pada penyakitpenyakit dibawah ini :Kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark
paru, lupus eritematosus systemic, tumor dan tuberkolosis.
3. Patofisiologi
Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga pleura.
Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan hidrostatis pleura parietalis
sebesar 9 cm H2O. Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila tekanan osmotik koloid
menurun misalnya pada penderita hipoalbuminemia dan bertambahnya permeabilitas
kapiler akibat ada proses keradangan atau neoplasma, bertambahnya tekanan hidrostatis
akibat kegagalan jantung dan tekanan negatif intra pleura apabila terjadi atelektasis paru
(Alsagaf H, Mukti A, 1995, 145).
Effusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebas dalam kavum
pleura. Kemungkinan penyebab efusi antara lain (1) penghambatan drainase limfatik dari
rongga pleura, (2) gagal jantung yang menyebabkan tekanan kapiler paru dan tekanan
perifer menjadi sangat tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yang berlebihan ke
dalam rongga pleura (3) sangat menurunnya tekanan osmotik kolora plasma, jadi juga
memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan (4) infeksi atau setiap penyebab
peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga pleura, yang memecahkan
membran kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma dan cairan ke dalam
rongga secara cepat (Guyton dan Hall , Egc, 1997, 623-624).

4. Manifestasi Klinik

Bila disebabkan oleh pneumonia akan ditemukan demam, menggigil, chest pain
Dispnea bervariasi tergantung luasnya efusi
Nyeri pleuritik biasanya mendahului efusi sekunder akibat penyakit pleura
Trekhea bargeser menjauhi sisi yang mengalami efusi
Ruang interkostal menonjol
Pergerakan dada/ekspansi berkurang dan terhambat pada bagian yang terkena
Perkusi meredup-Dulness diatas efusi pleura
Egofoni diatas paru-paru yang tertekan dekat efusi
Suara nafas berkurang/tidak ada diatas efusi
Fremitus fokal berkurang

5. Insiden
Prevalensi pada dasarnya dapat dipengaruhi oleh banyak faktor antara lain : jenis kelamin,
umur pasien, faktor keturunan, serta faktor lingkungan pada masa kanak-kanak ditemui
prevalensi anak laki-laki berbanding dengan anak perempuan 1,5-1. Tetapi menjelang dewasa
perbandingan tersebut lebih kurang dari laki-laki. Umumnya prevalensi asma anak lebih
tinggi dari dewasa tetapi ada pula yang melaporkan prevalensi dewasa lebih tinggi dari anak.
Angka ini juga berbeda-beda antara satu kota dengan kota lain negara yang sama. Di
Indonesia prevalensi asma berkisar antara 5-7%.
Sedangkan penelitian semua di Belanda untuk usia 40-60 tahin, prevalensi yang ditemukan
adlah 31,5 % pada laki-laki dan 19,6% pada wanita, berdasarkan hasil penelitian yang
diadakan di Indonesia terhadap mahasiswa kedokteran sebanyak 181 orang, ditemukan 5%
menderita penyakit asma.
6. Penatalaksanaan Medik

Obati penyakit penyebab: Antibiotik, deuretik

Aspirasi cairan pleura dengan WSD (Water- Seal Drainage) dilakukan dalam hal-hal
sebagai berikut:
1. Adanya gejala subjektif seperti sakit/nyeri,dispnea, rasa berat dalam dada
2. Cairan melewati sela iga 2.
3. Bila suhu tetap tinggi/makin tinggi setelah 3 minggu
4. Bila penyerapan cairan terlambat (lebih dari 8 minggu)

FORMAT PENGKAJIAN

I. Biodata
A Identitas Klien

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Nama Klien
:
Usia / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama/Keyakinan
Suku / Bangsa
Status Pernikahan
Pekerjaan
:
No. MR
:
Tgl Masuk RS
Tanggal Pengkajian
Rencana Therapy

TN.J
:
48 Tahun
:
Laki-laki
: Islam
:
Bugis/ Indonesia
: Kawin
Petani
014129
:
28 Desember 2008
: 29 Desember 2008
: Foto Thorax

B Penanggung jawab

1
2
3
4
5
II.

Nama
Usia
Jenis kelamin
Pekerjaan
Hubungan dengan klien

:
:
:
:
:

Tn.D
44 Tahun
Perempuan
URT
Istri

Keluhan Utama
Keluhan utama
: Sesak napas
Factor Pencetus
: Banyaknya aktifitas
Lamanya Keluhan
: sejak 3 hari yang lalu
Timbulnya Keluhan
: Mendadak
Faktor yang memperberat : pada saat bekerja
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
1. Sendiri
: Beristirahat yang cukup
2. Dibantu orang lain
: Klien dibawah ke RS untuk medapatkan
pertolongan
7. Diagnosa Medik
: Efusi pleura tanggal 28
Desember 2008

1.
2.
3.
4.
5.
6.

III.

Riwayat Kesehatan :
i. Riwayat kesehatan sekarang :
3

Klien masuk Rumah Sakit dengan keluhan kesulitan bernapas sejak 3 hari yang
lalu, klien sulit bernapas pada saat berbaring sehingga klien duduk untuk
mengurangi sesak, klien mengalami rasa tidak enak pada dada bagian kanan.
ii. Riwayat kesehatan lalu :
Pasien pernah dirawat di rumah sakit 1 tahun yang lalu dengan penyakit
pneumania
iii. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Genogram 3 generasi
X

50

48

39

36

25

23

20

20

55

15

12

400
4

Keterangan :
: Laki Laki
: Perempuan
X

: Meninggal
: Klien
: Garis Keluarga
: Tinggal serumah

: Umur belum diketahui

Adapun keterangan dari 3 generasi diatas adalah :

4

a)
b)
c)
IV.

V.

Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit keturunan, penyakit infeksi,
penyakit kronik dan penyakit menular, tidak ada keluarga yang menderita
penyakit yang sama dengan klien.
Keluarga klien meninggal karena faktor usia
Klien berada pada generasi ketiga

Riwayat Psikososial
Klien tinggal di rumah yang dekat dengan pabrik, klien setiap hari merokok, klien
tinggal bersama istri dan 5 anaknya. Klien memelihara kucing di rumahnya.
Riwayat spiritual
Ketaatan klien beribadah
Klien mengatakan sebelum sakit klien rajin melaksanakan shalat 5 waktu tetapi
selama di rawat di rumah sakit klien tidak pernah shalat 5 waktu.
2)
Dukungan keluarga klien
Keluarga klien memberi dukungan dan motivasi kepada klien bahwa ia dapat
sembuh
3)
Ritual yang biasa dijalangkan : syukuran saat hari hari raya
1)

VI.

Pemeriksaan fisik
1)

2)

3)

b)

Keadaan umum klien

a) Tanda tanda distress
: tidak ada tanda-tanda distress
b) Penampilan dihubungkan dengan usia : sesuai dengan usianya
c) Ekspresi wajah
: meringis
Bicara
: Seperlunya/tidak lancar
Mood
: tidak baik
d) Tinggi badan : 160 cm, Berat badan : 50 kg
Tanda Tanda Vital
a) Suhu
b) Nadi
c) Pernafasan
d) Tekanan darah

: 380 C
: 80 x /menit
: 36 x /menit
: 130/80 mmHg

Sistem pernafasan
a) Hidung
(1) Inspeksi
(a) Posisi hidung simetris kiri dan kanan
(b Adanya pernafasan cuping hidung
(c) Tidak adanya sekret yang menghalangi jalan nafas
(2) Palpasai : Tidak ada nyeri tekan

Leher
(1) Inspeksi
Tidak nampak adanya luka/Pembengkakan pada kelenjar tiroid.
5

(2) Palpasi
Ada pergeseran trekhea kebagian kiri
c) Dada
(1) Inspeksi
(a) Bentuk dada tidak simetris kiri dan kanan
(b) Perbandingan ukuran anterior, posterior dan transversal adalah 1 : 1
(Barrel chest)
(c) Gerakan dada/ekspansi berkurang dan terhambat pada dada bagian
kanan
(d) Otot Bantu pernafasan ada
(e) Tidak ada retraksi
(2) Palpasi
Ada nyeri tekan pada dada kanan
Ruang interkosta melebar
(3) Perkusi
Meredup/Dullness diatas pleura
Fokal fremitus berkurang
(4) Auskultasi
(a) Suara nafas berkurang/tidak ada diatas efusi
(b) Egofoni diatas paru-paru yang tertekan dekat efusi
4)

Sistem kadiovaskuler
a) Inspeksi
(1) Kunjuntiva tidak anemia
(2) Bibir tampak kering
b) Palpasi
(1) Arteri carotis teraba kuat
(2) Vena jugularis tidak meninggi
(3) Teraba ictus cordispada ICS 4 dan 5
c) Perkusi
Tidak ada pembesaran jantung, 1/3 bagian jantung terletak pada sisi kanan dada
dan 2/3 bagian jantung terletak pada sisi kiri dada
d) Auskultasi
- Bunyi jantung S1
: lub dikatub mitral dan trikupidalis
- Bunyi jantung S 2
: dub dikatup aorta dan pulmonal
- Tidak ada bunyi tambahan seperti bising aorta, mur-mur dan gallop

5)

Sistem pencernaan
Sklera
Inspeksi :
(1) Tidak ikterus
(2) Bibir kering
(3) Labioskisis tidak ada
Mulut
Inspeksi :
6

(1) Tidak stomatitis

(2) Tidak polatoskisis
(3) Kemampuan menelan kurang
Gaster
(1) Palpasi
(2) Perkusi

: Tidak ada nyeri tekan

: Tidak kembung

Abdomen
Inspeksi
Palpasi

6)

: Perut simetris kiri dan kanan

: Tidak teraba adanya pembesaran hepar, line dan ginjal tidak
teraba
e)
Anus
:Tidak lecet, tidak ada hemoroid

Sistem Indra
a) Mata
(1) Kelopak mata dapat membuka dan menutup, bulu mata normal, alis
normal
(2) Visus : 6/6
(3) lapang pandang tidak dikaji
b) Hidung
(1) Penciuman normal.
(2) tidak Ada sekret yang menghalangi jalan nafas
c) Telinga
(1) Keadaan daun telinga simetris kiri dan kanan tidak terdapat nyeri
(2) Terlihat adanya serumen
(3) Fungsi pendengaran baik
7) Sistem Saraf
a. Fungsi Cerebral
(1)Status mental orientasi: klien dapat merespon pertanyaan yang diberikan,
daya ingat baik, bahasa dapat dimengerti.
(2)Kesadaran
Eyes(E) : Klien membuka mata bila didekati dan menutup mata
dengan capat bila terkena rangsangan {Nilai 4}
Motorik(M) : Klien mampu mengangkat kedua tangan secara
bersama {Nilai 6}
Verbal(V) : Klien dapat merespon dengan baik {Nilai 5}
(3)Bicara
Ekspresi : Klien mampu bercerita
Reseptif : Klien lancar menjawab pertanyaan yang diberikan
b. Fungsi Cranial
Nervus I
: Klien dapat membedakan bau
Nervus II
: Fungsi penglihatan baik
Nervus III, IV, VI : Gerakan bola mata (normal)
Nervus V
: Sensorik dan motorik tidak dikaji
Nervus VII : Klien dapat merasakan pahit, wajah klien simetris
7

Nervus VIII
Nervus IX
Nervus X
N ervus XI
Nervus XII

: Pendengaran baik, keseimbangan (tidak dikaji)

: Klien dapat merasakan Macam-macam pengecapan pada lidah
: Gerakan ovula baik
: Klien mampu melawan tekanan pada pipi dan bahu
: Gerakan lidah (baik)

c. Fungsi Motorik
Massa otot kurang; tonus otot, kekuatan otot dapat bergerak tapi tidak terlalu lama
d. Fungsi Sensorik
Suhu : Dapat membedakan panas dan dingin
Nyeri : Dapat merasakan nyeri jika dicubit
e. Fungsi Cerebellum
Koordinasi baik
Keseimbangan baik
8) Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala
Bentuk kepala normal
Rambur hitam
Gerakan normal
2.Vertebra
Scoliosis(-), Lordosis (-), Kiposis (-)
3.Lutut
Tidak bengkak, tidak kaku, gerakan normal
4.Kaki
Tidak bengkak, gerakan baik
5.Tangan
Tidak bengkak, gerakan baik
9) Sistem Integumen
1.Rambut > hitam, tidak mudah dicabut
2.Kulit> Sawo matang, Kelembaban(kurang/agak kering)
3.Kuku> Warna(biru), Kebersihan(kurang)
10) Sistem Perkemihan
1. Ginjal (tidak teraba)
2. Nocturia (Tidak), Dysuria (Tidak)
11) Sistem Reproduksi (Tidak dikaji)
12) Sistem Immune
1. Alergi (Tidak)
2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca (Flu dan Batuk)

VII.
Nutrisi

1)

2)

Aktivitas sehari hari

No
1.
2.
3.
4.

Kondisi
Selera makan
Menu makan
Frekuensi makan
Makanan yang disukai

5.

Cara makan

Sebelum Sakit
Baik
Nasi, lauk dan sayur
3 x sehari
Semua makanan disukai
Sendiri

Saat Sakit
Menurun
Bubur, telur
3 x sehari
Semua makan disukai
Sendiri

Cairan
No
1.
2.
3.
4.
3)

Kondisi
Jenis minuman
Frekuensi minum
Kebutuhan cairan
Cara pemenuhan

Sebelum Sakit
Air putih + teh
4-7 gelas/ hari
1500 2500 cc
Oral

Saat Sakit
Air putih the
4 7 gelas perhari
1500 2500 cc
Oral dan Parenteral

Sebelum Sakit
WC
1 x hari
Lembek
Tidak ada
Tidak ada

Saat Sakit
Ditampat Tidur
1 x sehari
lembek
Tidak ada
Tidak ada

Sebelum Sakit
WC
5-6 x/ hari
Kuning muda
Tidak ada

Saat Sakit
Pispot
Tidak Teratur
Kuning Muda
Tidak ada

Eliminasi BAB
No
1.
2.
3.
4.
5.

Kondisi
Tempat pembuangan
Frekuensi BAB
Konsistensi
Kesulitan
Obat pencahar

4)

Eliminasi BAK

No
1.
2.
3.
4.

Kondisi
Tempat pembuangan
Frekuensi BAK
Warna
Kesulitan

5)

Istirahat tidur

No
1.

Kondisi
Jam tidur :

Sebelum Sakit

Saat Sakit
9

- Siang
- malam
Kebiasaan sebelum tidur
Kesulitan tidur
Pola tidur

2.
3.
4
6)

12.00 ( Tidak Teratur )

21.00 05.00
Nonton TV
Tidak ada
Siang dan malam

14.00 14.30 (tidak nyenyak)

Tidak Menentu
Ngobrol
Ada
Siang dan malam

Olah Raga
No
1.
2.
3.

7)

Kondisi
Program Olah Raga
Jenis / frekuensi
Kondisi setelah berolah raga

Sebelum Sakit
Lari pagi
1 x seminggu
Segar

Saat Sakit
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Sebelum Sakit

Saat Sakit

2 x sehari
Sabun dan sarung
Mandi sendiri

1 x sehari
Sabun + handuk
Dilap basah

1 x sehari
Pakai shampo

3 x seminggu
dibantu

1 x Seminggu
Pakai gunting kuku

1 x seminggu
dibantu

2 x sehari
Sikat gigi sendiri

Tidak pernah
Dibantu

Sebelum Sakit
Bekerja di sawah
Tidak ada
Tidak ada
Tidak

Saat Sakit
Istirahat ditempat tidur
Tidak ada
Tidak ada
Ada

Sebelum Sakit
Ya
Tidak
Tidak
Tidak

Saat Sakit
Tidak
Tidak
Tidak
Ya

Personal hygiene
No
1.

2.
3.
4.

8)

Kondisi
Mandi
a. Frekuensi
b. Alat mandi
c. Cara melakukan
Cucu rambut
a. Frekuensi
b. Cara melakukan
Gunting kuku
a. Frekuensi
c. Cara melakukan
Gosok gigi
a. Frekuensi
b. Cara melakukan
Aktivitas / mobilitas fisik

No
1.
2.
3.
4.
9)

Kondisi
Kegiatan sehari hari
Pengaturan jadwal harian
Penggunaan alat Bantu
Kesulitan pergerakan tubuh
Rokok /alkohol dan obat obatan

No
1.
2.
3.
4.

Kondisi
Merokok
Minum minuman keras
Kecanduan kopi
Komsumsi obat dari dokter

10

Data Fokus
N
o
1
2.
3.
4.
5.
6.

Data Subjektif
Klien mengeluh susah
bernapas
Klien mengatakan nyeri dada
Klien mengatakan kurang
nafsu makan
Keluarga klien mengatakan
porsi makan klien tidak
dihabiskan
Klien mengatakan susah tidur
Klien mengatakan sering
terjaga pada malam hari

Data Objektif
1. KU : Lemah
2. Dispnea
3. Pola napas klien cepat dan dalam
4. Ekspansi dada tidak simetris
5. P: 38x/mnt
6. Klien nampak gelisah
7. Cyanosis
8. Porsi makan tidak dihabiskan
9. Selera makan menurun
10. BB : 50 kg
11. TB : 160 cm
12. Klien nampak pucat

11

Penyimpangan KDM

Infeksi
Peradangan pada permukaan pleura dari rongga pleura
Pecahnya membran kapiler
Pengaliran plasma dan cairan kedalam rongga secara cepat
Pengumpulan cairan dalam rongga pleura
Peningkatan frekuensi napas
Pola napas tidak efektif
Penekanan rongga abdomen
Sesak napas
Penurunan nafsu makan
Merangsang RAS
Nutrisi kurang dari kebutuhan
RAS meningkat
Terjaga
Gangguan pola
tidur dan istirahat

12

Analisa Data
No
1. DO :

DS :

Data
Dispnea
Cyanosis
Pola napas klien
cepat dan dalam
Ekspansi dada tidak
simetris
P : 38 x/mnt

Klien mengeluh
susah bernapas

Klien mengatakan
nyeri dada kanan

Etiologi
Infeksi

Masalah
Pola napas tidak
efektif

Peradangan pada permukaan

pleura dari rongga pleura
Pecahnya membran kapiler
Pengaliran plasma dan cairan
kedalam rongga secara cepat
Pengumpulan cairan
dalam rongga pleura
Peningkatan frekuensi napas
Pola napas tidak efektif

2.

DO :

DS :

Penekanan rongga abdomen

Porsi makan klien
tidak dihabiskan.
Selera makan
menurun
BB : 50 kg
TB : 160 cm
Klien mengatakan
kurang nafsu makan
Keluarga klien
mengatakan porsi
makan klien tidak
dihabiskan.

Nutrisi kurang dari

kebutuhan

Sesak napas

Penurunan nafsu makan

Nutrisi kurang dari kebutuhan

13

3.

DO :

DS :

Peningkatan frekuensi napas

KU: Lemah
Klien nampak pucat
Klien nampak
gelisah
Klien mengatakan
susah tidur
Klien mangatakan
sering terjaga pada
malam hari

Gangguan pola tidur

dan Istirahat

Merangsang RAS
RAS meningkat
Terjaga
Gangguan pola tidur dan istirahat

14

Diagnosa Keperawatan
N
o

Diagnosa

Tanggal Ditemukan

1.

Pola napas tidak efektif b/d penumpukan 30 Desember 2008

cairan pada spasium pleura

2.

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh. b/d,
pencernaan nafsu makan akibat sesak 30 Desember 2008
nafas sekunder terhadap penekanan
struktur abdomen

3.

Gangguan pola tidur dan istirahat

sehubungan dengan batuk yang menetap 30 Desember 2008
dan sesak nafas serta perubahan suasana
lingkungan

Tanggal Teratasi
_

15

Rencana Keperawatan
N
o
1.

Hari /
Tgl

Diagnosa
Keperawatan

Selasa /
30
Desem
ber
2008

Pola napas tidak

efektif b/d
penumpukan
cairan pada
spasium pleura
Ditandai dengan :
DO :
Dispnea
Cyanosis
Pola
napas
klien
cepat dan
dalam
Ekspansi
dada
tidak
simetris
P : 38
x/mnt
DS :

Klien
mengeluh susah
bernapas
Klien
mengataka
n nyeri
dada
kanan

Rencana Keperawatan
Tujuan

Intervensi

Pasien
mampu
mempertahankan
fungsi paru secara
normal
Kriteria hasil : Irama,
frekuensi
dan
kedalaman pernafasan
dalam batas normal,
pada
pemeriksaan
sinar X dada tidak
ditemukan
adanya
akumulasi
cairan,
bunyi nafas terdengar
jelas, P : 22 x/mnt,
tidak cyanosis, tidak
dispnea, tidak ada
nyeri dada.

1.Identifikasi
penyebab.

Rasional
faktor 1.Dengan
mengidentifikasikan
penyebab, kita dapat
menentukan jenis effusi
pleura sehingga dapat
mengambil tindakan
yang tepat

2.Kaji
kualitas,
frekuensi
dan
kedalaman pernafasan,
laporkan
setiap
perubahan yang terjadi.

2.Dengan
mengkaji
kualitas, frekuensi dan
kedalaman pernafasan,
kita dapat mengetahui
sejauh mana perubahan
kondisi pasien.

3.Baringkan
pasien
dalam posisi yang
nyaman, dalam posisi
duduk, dengan kepala
tempat tidur ditingikan
60 90 derajat.

3.Penurunan diafragma
memperluas
daerah
dada sehingga eksansi
paru bisa maksimal.

4.Lakukan auskultasi 4.Auskultasi

dapat
suara nafas tiap 2-4 menentukan kelainan
jam.
suara napas pada bagian
paru-paru.
5.Bantu dan ajarkan
pasien untuk batuk dan
nafas
dalam
yang
efektif.

5.Menekan daerah yang

nyeri ketika batuk atau
nafas dalam. Penekanan
otot-otot dada serta
abdomen
membuat
batuk lebih efektif.

16

Selasa /
30
Desem
ber
2008

Gangguan
pemenuhan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
b/d penurunan
nafsu makan
akibat sesak
napas sekunder
terhadap
penekanan
struktur abdomen
Ditandai dengan :
DO :
Porsi
makan
klien tidak
dihabiskan
Selera
makan
menurun
BB : 50
kg
TB : 160
cm
DS :
Klien
mengataka
n kurang
nafsu
makan
Keluarga
klien
mengataka
n porsi
makan
klien tidak
dihabiskan

Kebutuhan
nutrisi 1.Beri motivasi tentang
terpenuhi
pentingnya nutrisi.
Kriteria hasil
:
Konsumsi lebih 40 %
jumlah
makanan,
berat badan normal :
56 kg, porsi makan
klien habis, nafsu
makan
klien
meningkat.
2. Auskultasi suara
bising usus.

3.
Lakukan
hygiene setiap
hari.

1.Kebiasaan
makan
seseorang dipengaruhi
oleh
kesukaannya,
kebiasaannya, agama,
ekonomi
dan
pengetahuannya tentang
pentingnya nutrisi bagi
tubuh.
2.Bising usus yang
menurun
atau
meningkat
menunjukkan adanya
gangguan pada fungsi
pencernaan.

oral 3. Bau mulut yang

kurang sedap dapat
mengurangi
nafsu
makan.

4. Sajikan makanan 4. Penyajian makanan

semenarik mungkin.
yang menarik dapat
meningkatkan
nafsu
makan
5. Kolaborasi dengan
dokter atau konsultasi
untuk
melakukan
pemeriksaan
laboratorium albumin
dan pemberian vitamin
dan suplemen nutrisi
lainnya
(zevity,
ensure,
socal,putmocare) jika
intake
diet
terus
menurun lebih 30 %
dari kebutuhan.

5. Peningkatan intake
protein, vitamin dan
mineral
dapat
menambah asam lemak
dalam tubuh.

17

3.

Selasa /
30
Desem
ber
2008

Gangguan
pola
tidur dan istirahat
sehubungan
dengan
sesak
napas.
DO :
KU:
Lemah
Klien
nampak
pucat
Klien
nampak
gelisah
DS :
Klien
mengataka
n susah
tidur
Klien
mangataka
n sering
terjaga
pada
malam
hari

1. Beri posisi senyaman 1. Posisi semi fowler

Tidak
terjadi mungkin bagi pasien.
atau
posisi
yang
gangguan pola tidur
menyenangkan
akan
dan
kebutuhan
memperlancar
istirahat terpenuhi
peredaran O2 dan CO2.
Kriteria hasil: pasien
tidak sesak napas, 2. Tentukan kebiasaan 2.Mengubah pola yang
pasien dapat tidur motivasi sebelum tidur sudah
menjadi
dengan nyaman tanpa malam sesuai dengan kebiasaan sebelum tidur
gangguan,
pasien kebiasaan
pasien akan
mengganggu
dapat tidur dengan sebelum dirawat.
proses tidur.
mudah dalam waktu
30-40
menit
dan
pasien
beristirahat 3.Anjurkan
pasien 3.Relaksasi dapat
atau
tidur
dalam untuk latihan relaksasi membantu mengatasi
waktu 3-8 jam per sebelum tidur.
gangguan tidur
hari
4.Observasi
gejala 4 Observasi gejala
kardinal dan keadaan kardinal
guna
umum pasien.
mengetahui perubahan
terhadap kondisi pasien.

18

Implementasi
No
DX
1.

2.

3.

Hari/Tanggal
Rabu

Rabu

Rabu

Jam

Implementasi

08.00

1.Mengidentifikasi faktor penyebab

Hasil : Belum biketahui faktor penyebabnya

08.15

2.Mengkaji kualitas, frekuensi, dan kedalaman

pernapasan, melaporkan setiap perubahan yang terjadi
Hasil : Klien sesak, pernapasan 36 x/mnt

08.35

3.Membantu pasien dalam posisi yang nyaman, dalam

posisi dudu dengan kepala tempat tidur ditinggikan
Hasil : Klien mengubah posisi

08.45

4.Melakukan auskultasi suara napas

Hasil : Suara napas tidak terdengar pada daerah efusi

09.00

5.Membantu dan mengajarkan pasien untuk batuk dan

napas dalam yang efektif
Hasil : Klien melakukan batuk dan napas dalam yang
efektif

09.30

1. Memberi motivasi tentang pentingnya nutrisi

Hasil : Klien dapat menerima

09.45

2.Melakukan auskultasi suara bising usus

Hasil : Terdengar suara tympani

09.00

3.Membantu klien melakukan oral hygiene setiap hari

Hasil : Klien melakukan oral hygiene

10.15

4.Menyajikan makanan yang menarik

Hasil : klien makan sedikit

10.30

5. Kolaborasi dengan dokter serta konsultan untuk

melakukan pemeriksaan laboratorium albumin dan
pemberian vitamin dan suplemen nutrisi lainnya
Hasil : Klien sudah minum vitamin dan suplemen nutrisi
lainnya

19.00

1.Memberikan posisi nyaman pada klien

Hasil : Klien mengubah posisi

19

19.15

2.Menentukan kebiasaan motivasi sebelum tidur malam

sesuai dengan kebiasaan klien sebelum tidur
Hasil : Klien masih susah tidur

19.45

3.Menganjurkan klien untuk latihan relaksasi sebelum

tidur
Hasil : Klien melakukan latihan relaksasi sebalum tidur

20.00

4.Mengobservasi gejala kardial dan keadaan umum klien

Hasil : Gejala kardial tidak ada dan keadaan umum klien
lemah

20

Evaluasi
No DX

Hari/Tanggal

Jam

1.

Rabu

10.00

Evaluasi
S : Klien mengeluh sesak
O : Klien masih sesak
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4, dan 5

2.

Rabu

13.00

S : Klien mengatakan selera makan masih

kurang
O : Klien malas makan
Porsi makan klien tidak dihabiskan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 3, 4 dan 5

3.

Rabu

21.00

S : Klien mengeluh susah tidur

O : Klien masih lemah dan pucat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,dan 4

21

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.J DENGAN

GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN EFUSI PLEURA

DISUSUN OLEH :
ANDI TONRA LIPU
ARMIA SUARDI
FITRIANI BAHTIAR
NITA DESRIANI
SALAHUDIN
SUNARTI

AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB WAJO

2008

22