FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS (RUANG IRI)

Nama Pengkaji

: Sukri Afrizul Ilham

Tanggal Pengkajian

: 30 Desember 2015

Ruang Pengkajian

: ICU RSU PKU Muhammadiyah Delanggu

Jam

: 14.00 WIB

A.

BIODATA PASIEN
Nama

: Ny. S

Jenis Kelamin

: perempuan

Pendidikan

: SD

Pekerjaaan

: IRT

Usia

: 76 th

Status Pernikahan

: Menikah

No RM

: 0550-xxx

Diagnosa Medis

: Hipoglikemi

Tanggal Masuk RS

: 30-12-2015

Alamat

: Kulangsan Sribit Delanggu, Klaten

B.

BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama

: Tn. R

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Swasta

Hubungan dengan Klien : Anak

Alamat

C.

: Kulangsan Sribit Delanggu, Klaten

PENGKAJIAN PRIMER
1.

Airway :
Tidak terdapat sumbatan jalan nafas maupun benda asing, bunyi nafas wheezing dan
ronchi basah halus

2.

Breathing :
RR :30x/mnt, pasien tampak sesak nafas, menggunakan NRM 10lpm, jenis
pernafasan tachypnea,terdapat retraksi dinding dada dan penggunaan otot bantu
pernafasan. Tidak terdapat reflek batuk, pasien belum dilakukan pemeriksaan BGA,
suara nafas wheezing dan ronkhi.

3.

Circulation
N: 68x/mnt, TD: 160/60mmHg, akral dingin, warna kulit kuning langsat, turgor kulit
elastis, kelainan kulit tidak ada, kondisi kulit pucat., crt>2 dan tidak terdapat edema.
Pasien mengatakan tidak merasakan nyeri dada.

4.

Disability
KU: lemah, kesadaran CM GCS: 15 E4V5M6, Pupil 2mm, reflek cahaya +/+, Motorik
ekstremitas atas 5/5 dan ekstremitas bawah 5/5

5.

Exposure
Tidak terdapat jejas luka maupun perdarahan.

D.

PENGKAJIAN SEKUNDER
1.

Keluhan utama
Pasien mengatakan lemah.

2.

Alergi terhadap obat, makanan tertentu.

Pasien mengatakan sampai saat ini tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun
obta-obatan.

3.

Pengobatan terakhir.
Pasien mengatakan sebelumnya sudah 5 kali kontrol ke poli penyakit dalam RSU
PKU Muhammadiyah atas penyakit yang sama karena pasien baru saja pulang dari
rawat inap RSU PKU Muhammadiyah.

4.

Pengalaman pembedahan.
Pasien mengatakan pernah melakukan operasi katarak pada mata kirinya di RSU PKU
Muhammadiyah delanggu tahun 2013.

5.

Riwayat penyakit dahulu.

Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM.

6.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan 3 minggu yang lalu baru pulang dari rawat inap RSU PKU
Muhammadiyah delanggu dengan keluhan penyakit yang sama, pasien mengatakan
melakukan kontrol secara rutin ke poli dalam. Tanggal 30 desember 2015 (08:00)
pasien mengeluh lemah, lalu tiba tiba pingsan, ngorok (+) dan langsung dibawa ke

IGD RSU PKU Muhammadiyah delanggu pukul (10:00). datang dengan tidak sadar
kesadaran somnolen GCS 7 (E1V1M5), air way paten, GDS 18 SpO2 90%. Terapi
D40% 3 flas, Inf D10 30tpm, O2 melalui NRM 10lpm, inj citicolin 250 mg, inj
pirasetam, inj ranitidin.
E.

PENGKAJIAN PERSISTEM
1.

Rasa nyaman
Pasien mengatakan lemah, nyeri seluruh tubuh, sesak serta mengalami kesulitan
dalam bernafas.

2.

Sistem pencernaan
Pasien mengatakan selama dirumah pasien makan 3x sehari dengan komposisi nasi
sayur dan lauk, pasien selalu menghabiskan 1 porsi makannya, pasien minum 7 gelas
dalam sehari.
Pasien mengatakan selama di RS pasien makan 3x sehari, makan dari makanan yang
sudah disediakan dari RS yaitu diit DM 1700 kal. Pasien menghabiskan 1/3 porsi dari
makanannya. Pasien tidak memiliki pantangan makan, selama di RS diit pasien bubur,
pasien minum 5 gelas dalam sehari.

3.

Sistem Eliminasi dan cairan

1. Bagaimanakah BAK dan BAB di rumah dan di RS serta bagaimana
karakteristiknya?
Pasien mengatatakan selama di rumah BAK 6x dalam sehari, selama di RS
pasien terpasang DC sejak 30 desember 2015, BAK menggunakan cateter UO:
900 cc dalam 7 jam dan urine berwarna kuning.
Pasien mengatakan saat di rumah memiliki kebiasaan BAB rutin 1 kali sehari,
pasien mengatakan selama di RS pasien belum BAB.
2. Bagaimanakah intake minumnya di Rumah dan di RS serta macamnya?
Pasien mengatakan selama dirumah pasien minum 7 gelas dalam sehari air putih
dan terkadang teh. Selama di RS minum 5 gelas air putih dalam sehari.

4.

Sistem persyarafan
Pasien tidak memiliki gangguan pada syaraf kranialnya, keadaan fungsi sensorik dan
motoric serta reflek fisiologisnya dalam batas normal, tidak terdapat reflek patologis

F.

PENGKAJIAN BIOLOGIS
1.

KU pasien : lemah

2.

Tanda-tanda Vital : TD:160/60mmHg, N: 68x/mnt, RR; 30x/mnt, S: 36 oC,

SPO2:90%, NRM:10 lpm

3.

Pemeriksaan Head to Toe

1. Kepala
a. Bentuk messocepal, keadaan kulit kering, bersih, pertumbuhan rambut merata,
warna rambut hitam dan bercampur uban putih.
b. Mata
Bersih, penglihatan normal, pupil isokor, reflek terhadap cahaya baik,
konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.
c. Telinga
Simetris, bersih, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada serumen, pendengaran
normal, tidak ada nyeri telinga.
d. Hidung
Lubang hidung simetris, fungsi penciuman baik, tidak ada serumen, tidak ada
polip, tidak ada nyeri tekan, pasien terpasang NRM 10 lpm.
e. Mulut
Kemampuan berbicara baik dengan suara pelan, keadaan bibir normal, mukosa
bibir kering (pucat/sianosis), kondisi gigi tidak banyak yang tanggal, tidak
ada pembesaran tonsil.
2. Leher
Bentuk simetris, gerakan normal, tidak ada pembesaran JVP, tidak ada
pembesaran tiroid, tidak ada nyeri telan, tidak ada pembesaran getah bening, tidak
terdapat nyeri tekan.
3. Dada
a. Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak, tidak ada luka/jejas, bentuk

simetris.

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa, IC teraba

Perkusi

: suara pekak, batas-batas jantung intercostal 2-3, batas kanan

linea sternum kanan, batas kiri midklavikula kiri.

Auskultasi

: bunyi jantug S1 dan S2 murni, tidak ada bunyi tambahan.

b. Paru-paru
Inspeksi

: Terdapat retraksi dinding dada

Palpasi

: tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus normal

Perkusi

: Perkusi paru sonor

Auskultasi

: Bunyi nafas wheezing dan ronkhi.

4. Abdomen
Inspeksi

: bentuk simetris, tidak terdapat luka/lesi,warna kuning langsat

Auskultasi

: pristaltik usus 15x/menit

Palpasi

: tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada

pembesaran hepar

Perkusi

: tympani, tidak ada udara, tidak ada penumpukan cairan

maupun organ.

5. Genetalia, anus, rektum

a. Inspeksi
Terpasang cateter sejak 30 desember 2015 UO: 900cc dalam 7 jam, tidak ada
kelainan genetalia, anus dan rectum.
b. Palpasi
Tidak ada penumpukan urine
6. Ekstremitas
1) Atas : anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan jari, terpasang infus
D10% 20 tpm di tangan kiri sejak tanggal 30 Desember 2015,
keadaan bersih tidak ada tanda-tanda infeksi, kekuatan otot kiri 5
kanan 5.
2) Bawah : anggota gerak lengkap, tidak ada edema perifer, tidak ada
varices, kekuatan otot kiri 5 kanan 5.

G.

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Rontgen dll)

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 30 Desember 2015
PEMERIKSAAN
HASIL RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin
5.9
14.0-18.0
Lekosit
7.3
4.0-12.0
Trombosit
657
150.0-400.0
Eritrosit
2.01
4.50-5.50
Hematokrit
18.4
40.0-48.0
HITUNG JENIS
Granulosit
72.4
50.0-80.0
Limfosit
22.4
20.5-51.1
Monosit
5
2-9
MCV,MCH,MCHC
MCV
91.6
80.3-103.4
MCH
29.4
26.0-34.4
MCHC
32.1
31.8-36.3
GOL. DARAH /RHESUS FAKTOR
Golongan darah
O
Rhesus faktor
+
KIMIA KLINIK
FUNGSI GINJAL
Ureum
20
10-50
Creatinin
0.74
0.60-1.10
FUNGSI HATI
SGOT
SGPT
DIABETES
GLUKOSA
SEWAKTU
Glukosa

darah

SATUAN

METODE

g/dl
10^3/uL
10^3/uL
10^6/Ul
Vol%

CYANMETH

KETERANGAN

%
%
%
u^3
Pg
g/dl

mg/dl
mg/dl

ENZIMATIK
JAFFE
1FCC
1FCC

18
13

6-40
4-40

U/L
U/L

18

<180

mg/dl

Non

Non Reaktif

sewaktu
SEROIMUNOLOGI
HEPATITIS
HBSAG Rapid

ISE

Reaktif

FLOURESENCE

Pemeriksaan gula darah

Tanggal 30 des 2015
Jam
11
hasil
134
Tanggal 31 des 2015
Jam
hasil

06
119

Pemeriksaan balance cairan

15
85
10
139

19
141
14
144

24
107`

05
119

o Tgl 30 des 2015

o Tgl 31 des 2015

(14:00)

(14:00)

o I

: 560

o I

: 694

o O

: 900

o O

: 800

o IWL

:125 (50KG)

o IWL

: 125

o BC

: -465

o BC

: -231

o D

:3

o D

: 2.2

o
H.

TERAPI YANG DIDAPAT

o

30 desember 2015 (14:00)

Parenteral:

Infus D10% 60cc /jam

PRC 48cc/jam

Ranitidin

2x25mg

(12, 24)

Ferzobat

1x2gr

(14)

Piracetam

1 gr

(Extra jam 10:00)

Citicolin

250mg

(Extra jam 10:00)

Brainact

2x1gr

(12, 24)

Tx Oksigen:

10 Lpm NRM

Diit: DM 1700 kal

o
o
o
o
o

31 desember 2015 (14:00)

Parenteral:

Infus D10% 60cc /jam

PRC 48cc/jam

Ranitidin

2x25mg

Ferzobat

1x2gr (dlm NaCl 100cc) (14:00)

Brainact

2x1gr

Tx Oksigen:

Diit: DM 1700 kal

(12, 24)

(12, 24)

4 Lpm Nasal Canul

o
I.

ANALISA DATA
N
O
1.

SYMPTOM

o
o
o
o

Ds:
pasien
mengatakan
sering haus
Do:

ETIOL
OGI
o
K

PROB
LEM
o
K

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

2.

o
o
o
o

KU lemah, keadaan
kulit kering,
Mukosa bibir kering
UO: dalam 7 jam 900cc
Minum selama di RS 5
gelas
Balance cairan tgl 30
des
Tgl 30 des 2015 (14:00)
I : 560
O : 900
IWL
:125
(50KG)
BC : -465
D :3
Ds:
Pasien
mengatakan
lemah, nyeri seluruh
tubuh,
sesak
serta
mengalami
kesulitan
dalam bernafas
Do:
KU: lemah
Kesadaran CM, GCS:
E4 V5 M6
Kekuatan
otot
ekstremitas atas dan
bawah 5,5,5,5
Suara
pelan,
ADL
dibantu keluarga dan
perawat,
TD:160/60mmHg, N:
68x/mnt, RR; 30x/mnt,
S: 36oC, SPO2:90%,
NRM:10 lpm

o
p

o
K

o
J.

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITASNYA

1.

Kurang volume cairan b.d Kegagalan mekanisme regulasi metabolik, peningkatan

deuresis osmotic

2.

Keletihan b.d penurunan produksi energi metabolic, perubahan energi darah

defisiensi insulin
o

K.

RENCANA KEPERAWATAN

o
1.

o TUJUAN

KRITERIA HASIL

Set

2.

o
Set

N
O
C:
Fl
ui
d
ba
la
nc
e
H
yd
ra
tio
n
N
ut
rit
io
na
l
sta
tu
s :
fo
od
an
d
flu
id
int
ak
e
Kr
ite
ria
ha
sil:

Mempertahankan
urine output sesuai
dengan bb dan usia
Tanda tanda vital
dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, elastisitas
turgor kulit baik,
membran
mukosa
lembab, tidak ada
rasa
hausyang
berlebihan
o
o N
O
C:
o En
du
ra
nc
e
o Co

o INTERVENSI
o

fluid
management:
1. Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
2. Pertahankan catatan intake
output yang akurat
3. Monitor status hidrasi
4. Monitor vital sign
5. Monitor masukan makanan dan
cairan
6. Kolaborasi pemberian cairan IV
7. Monitor status nutrisi
8. Dorong masukan oral
9. Dorong
keluarga
untuk
membantu pasien makan
10. Atur kemungkinan tranfusi
11. Persiapan tranfusi
12. Kolaborasi
dengan
dokter
pemberian terapi
o Hipovolemia
management:
13. Monitor status cairan intake dan
output
14. Pelihara IV line
15. Monitor tingkat HB dan HMT
16. Monitor Vital sign
17. Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
18. Monitor berat badan
19. Dorong pasien untuk menambah
intake oral
20. Monitor adanya tanda gagal
ginjal

o
o

Nic
Energy
management;
1. Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktivitas
2. Dorong untuk mengungkapkan
perasaan terhadap keterbatasan
3. Kaji
danya
factor
yang

L. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

o

Impleme
ntasi

Evaluasi

1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Pertahankan
catatan
intake output yang
akurat
Monitor status hidrasi
Monitor vital sign
Monitor
masukan
makanan dan cairan
Kolaborasi pemberian
cairan IV
Atur
kemungkinan
tranfusi
Persiapan tranfusi
Kolaborasi
dengan
dokter pemberian terapi
Monitor tingkat HB dan
HMT

o
o

o
o

o
o
o

o
o
o
o

o
o
o

o
o
o

S:
pasien
mengatakan
sering haus,
O:
KU lemah,
keadaan
kulit kering,
Mukosa
bibir kering
UO: dalam
7 jam 900cc
Minum
selama di
RS 5 gelas
Balance
cairan tgl 30
des
Tgl 30 des
2015
(14:00)

I : 560
O : 900
IWL
:125
(50KG)
BC : -465
D :3
Hasil
pmeriksaan
DR:
Hb: 5.9
Hmt: 18.4
Kolaborasi
terapi
masuk:
Parenteral:

Infus
D10%
60cc /jam
PRC
48cc/jam

o
Ranitidin

Ferzobat

Piracetam

Citicolin
250mg
Brainact

Diit:
DM 1700
kal
o A:
o Masalah
teratasi
sebagian
o P:
o Lanjutkan
Intervensi
Dorong pasien untuk
masukan oral
Rencana tranfusi 2 colf /
24 jam
o
o S:
o pasien
mengatakan
haus
ber
kurang
o O:
o KU lemah,
keadaan
kulit kering,
o Mukosa
o

1.

2.
3.
4.
5.

mempertahankan
catatan intake output
yang akurat
Memonitor
status
hidrasi
Memonitor vital sign
Memonitor
masukan
makanan dan cairan
Berkolaborasi
pemberian cairan IV

6.

Memonitor
status
nutrisi
7. mendorong
masukan
oral
8. mendorong
keluarga
untuk membantu pasien
makan
9. mempersiapan tranfusi
10. Berkolaborasi dengan
dokter pemberian terapi
11. Memonitor tingkat HB
dan HMT
12. Memonitor
adanya
tanda gagal ginjal

o
o

o
o
o
o
o
o

o
o
o

o
o
o

bibir kering
UO: dalam
7 jam 800cc
Minum
selama di
RS 5 gelas
Balance
cairan tgl 31
des
Tgl 30 des
2015
(14:00)

I : 694
O : 800
IWL
: 125
BC : -231
D : 2.2
Hasil
pmeriksaan
DR:
Hb: 5.9
Hmt: 18.4
Kolaborasi
terapi
masuk:
Parenteral:
Infus D10%
60cc /jam
PRC
48cc/jam

o
Ranitidin

Ferzobat
(dlm
NaCl
100cc)

o
Brainact
o

Tx
Oksigen:
4 Lpm
Nasal Canul

Diit:
DM 1700
kal
o A:
o Masalah
teratasi
sebagian
o P:
o Lanjutkan
Intervensi
Monitor stastus HB dan
HMT
Dorng
pasien
untuk
masukan oral
o

o
o

Impleme
ntasi

Evaluasi

1.

2.

3.
4.

5.
6.
7.
8.
o

9.

Mendorong
pasien
untuk mengungkapkan
perasaan
terhadap
keterbatasan
Mengkaji adanya factor
yang
menyebabkan
kelelahan
Memonitor nutrisi dan
sumber energi
Memonitor pasien akan
kelelahan
kelelahan
fisik dan emosi secara
berlebihan
Memonitor
respon
kardiovaskular
Monitor pola tidur dan
lama tidur
Menbantu ADL pasien
Berkonsultasi dengan
ahli
gizi
untuk
meningkatkan asupan
makanan
yang
berenergi tinggi
Berkolaborasi dengan
dokter untuk masukan

S:

Pasien
mengataka
n lemah,
nyeri
seluruh
tubuh,
sesak serta
mengalami
kesulitan
dalam
bernafas.
Keluarga
mengataka
n
pasien
hanya
tiduran
O:

o
o
o

KU: lemah
Kesadaran
CM, GCS:
E4 V5 M6
Kekuatan

terapi

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

o
o
o

otot
ekstremitas
atas
dan
bawah
5,5,5,5
Makan
sedikit,
Hasil
pmeriksaan
DR:
Hb: 5.9
Hmt: 18.4
Suara
pelan,
ADL
dibantu
keluarga
dan
perawat,
TD:160/60
mmHg, N:
68x/mnt,
RR;
30x/mnt,
S: 36oC,
SPO2:90%
, NRM:10
lpm

A:

Masalah
teratasi
sebagian

P:

Lanjutkan
intervensi

Monitor
tanda dan
gejala
penyebara
n kelelahan

o Rencana
tranfusi 2
colf / 24
jam
o

1.

Mengobservasi adanya
pembatasan klien dalam

S:

Pasien

melakukan aktivitas
Mendorong
untuk
mengungkapkan
perasaan
terhadap
keterbatasan
3. Mengkaji adanya factor
yang
menyebabkan
kelelahan
4. Memonitor nutrisi dan
sumber energi
5. Memonitor pasien akan
kelelahan
kelelahan
fisik dan emosi secara
berlebihan
6. Memonitor
respon
kardiovaskular
7. Memonitor pola tidur
dan lama tidur
8. membantu ADL pasien
9. berkonsultasi
dengan
ahli
gizi
untuk
meningkatkan asupan
makanan
yang
berenergi tinggi
10. Berkolaborasi dengan
dokter untuk masukan
terapi
2.

o
o
o

o
o
o

mengataka
n
sudah
baikan,
makan
mau
sedikit
O:
KU: lemah
Kesadaran
CM, GCS:
E4 V5 M6
Kekuatan
otot
ekstremitas
atas
dan
bawah
5,5,5,5
Makan
mau,
intake per
oral 250cc
Hasil
pmeriksaan
DR:
Hb: 5.9
Hmt: 18.4
Suara
pelan,
ADL
dibantu
keluarga
dan
perawat,
TD:144/60
mmHg, N:
84x/mnt,
RR;
26x/mnt,
S: 36oC,
SPO2:99%
, NK:4 lpm
Diit: DM
1700 kal

tranfusi
PRC
48cc/jam

A:

Masalah
teratasi

sebagian

P:

Lanjutkan
intervensi