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R848

Rotinas em mastologia /Carlos H. Menke ... [et al.]. - 2. ed. - Porto


Alegre : Artmed, 2007.
272 p. : il. ; 25 cm.
ISBN 978-85-363-0734-3
1. Mastologia. 2. Ginecologia. I. Menke, Carlos H.
CDU 618.19
Catalogao na publicao: Jlia Angst Coelho - CRB 10/1712

Carlos H. Menke
Jorge V. Biazs
Nilton L. Xavier
Jos A. Cavalheiro
Eliane G. Rabin
Ana Bittelbrunn
Rodrigo Cericatto

em

2 Edio

Reimpresso

2007

Artmed Editora S.A., 2006

Capa: Paola Manica


Preparao de originais: Bianca Tas Zanini
Leitura final: Juliana Cunha da Rocha
Superviso editorial : Letcia Bispo de Lima
Projeto grfico e editorao eletrnica: TIPOS design grfico editorial

Reservados todos os direitos de publicao, em lngua portuguesa,


ARTMED EDITORA S.A.
Av. Jernimo de Ornelas, 670 - Santana
90040-340 Porto Alegre RS
Fone (51) 3027-7000 Fax (51) 3027-7070
proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte,
sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao,
fotocpia, distribuio na Web e outros), sem permisso expressa da Editora.

SO PAULO
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SAC 0800 703-3444
IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL

Carlos Henrique Menke


Fundador e Chefe do Servio de Mastologia do HCPA!UFRGS.
Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia
da Faculdade de Medicina da UFRGS. Doutor em Cincias Mdicas. Professor Convidado da Faculdade de Medicina de Rosrio,
Argentina. Especialista em Mastologia pela Sociedade Brasileira
de Mastologia (TEMA).

Jorge Villanova Biazs


Responsvel pelo Setor de Cirurgia Reparadora do Servio de
Mastologia do HCPA/UFRGS. Professor Auxiliar do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina da
UFRGS. Especialista em Mastologia pela Sociedade Brasileira
de Mastologia (TEMA). Autor do livro Cirurgia da mama.

Nilton Leite Xavier


Responsvel pelo Setor de Patologia Benigna do HCPA/UFRGS.
Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia
da Faculdade de Medicina da UFRGS. Doutor em Cincias Mdicas. Especialista em Mastologia pela Sociedade Brasileira de
Mastologia (TEMA).

Jos Antnio Cavalheiro


Mdico contratado do Servio de Mastologia do HCPA/UFRGS.
Responsvel pelo Setor de Tratamento Complementar do Servio
de Mastologia do HCPA/UFRGS. Especialista em Mastologia pela
Sociedade Brasileira de Mastologia (TEMA).

Eliane Goldberg Rabin


Enfermeira responsvel pelo Setor de Reabilitao Psicossocial
do Servio de Mastologia do HCPA/UFRGS. Mestranda em Psiquiatria.

VI

AUTORES

Ana Cristina Bittelbrunn


Mdica contratada, responsvel pelo Setor de Gentica em Cncer de Mama do Servio de Mastologia do HCPA/UFRGS. Mestre
em Psicologia Social e da Personalidade pela PUCRS. Especialista
em Gentica Clnica pela Sociedade Brasileira de Gentica Clnica
( SBGC ).

Rodrigo Cericatto
Mdico contratado do HCPA/UFRGS. Mestre em Endocrinologia
Ginecolgica. Especialista em Mastologia pela Sociedade Brasileira de Mastologia (TEMA).

' dignidade e bravura das 2.600 mulheres que, ao longo


A
de todos estes anos, lutaram contra o cncer de mama
no Hospital de Clnicas de Porto Alegre.

'
As
nossas famlias, pelo incentivo.

Ao Hospital de Clnicas de Porto Alegre e Faculdade de


Medicina da Universidade do Rio Grande do Sul, pela acolhida.
Aos professores, mdicos contratados, residentes, enfermeiros,
estudantes e funcionrios do Servio de Ginecologia e Obstetrcia
do HCPA e do Departamento de Ginecologia e
Obstetrcia da UFRGS, pela amizade.

Aos profissionais a seguir, cuja colaborao enriqueceu esta obra:


A

Angela Erguy Zucatto - Mdica mastologista, ginecologista


e obstetra. Especialista em Mastologia pela Sociedade Brasileira de Mastologia e Associao Mdica Brasileira.
Mestranda do Grupo de Pesquisa e Ps-graduao em Cincias Mdicas da Faculdade de Medicina da UFRGS.
Dris Baratz Menegon - Enfermeira do Servio de Enfermagem em Sade Pblica e do Servio de Dermatologia e coordenadora do Programa de Preveno e Tratamento de Feridas
do HCPA.
Fernando Schuh- Mdico mastologista, ginecologista e obstetra. Especialista em Mastologia pela Sociedade Brasileira
de Mastologia e Associao Mdica Brasileira. Mestrando
do Grupo de Pesquisa e Ps-graduao em Cincias Mdicas
da Faculdade de Medicina da UFRGS. Bolsista de Pesquisa
do Servio de Mastologia do HCPNUFRGS.
Mrcia Portela de Melo - Mdica ginecologista e obstetra.
Cursista do Servio de Mastologia do HCPA.

''E as mamas que, suavemente, se levantam


como as colinas do paraso."
Cano Estudantil Medieval

'~s

mamas, para as mulheres, encarnam literalmente


a tenso existencial entre Eros e Tanatos - a vida e a morte em uma forma visvel e palpvel."
Marilyn Yalom, 1997

'

EDI

Passados seis anos, vem luz a 2 edio de Rotinas em mastologia,


e, com ela, mais uma vez, o honroso convite para fazer a sua
Apresentao.
O tempo decorrido serviu para afirmar o sucesso da 1 edio
e consolidar, mais ainda, pontos altos do Servio de Mastologia
do Hospital de Clnicas de Porto Alegre: excelncia assistencial
e acadmica, esprito de equipe e profundo compromisso institucional.
Tambm, neste perodo, observando-se a trajetria individual
dos autores, constata-se continuado progresso evidenciado, por
exemplo, no doutoramento dos professores Carlos H. Menke e
Nilton L. Xavier, ambos com larga folha de trabalho a inspirar

os mais Jovens.
A nova edio de Rotinas em mastologia seguiu a mesma concepo editorial, o mesmo modelo co-participativo da anterior.
Todos os captulos, os revisados e ampliados e os que se agregaram presente edio, so frutos do trabalho conjunto de todos
os autores. E o resultado o fato de terem conseguido a proeza
de fazer melhor o que j era excelente.

Srgio Pinto Machado


Presidente do Hospital de Clnicas de Porto Alegre

APRE ENTA A:: DA 1 EDI

So muitos os laos afetivos e profissionais que me ligam, de


maneira geral, Ginecologia como disciplina e, especificamente no nosso Hospital, ao Servio de Ginecologia e Obstetrcia e
ao novel Servio de Mastologia. Isso deve ter tido alguma influncia no honroso convite para redigir a Apresentao desta
importante e oportuna obra, Rotinas em mastologia.
A mastologia como prxis - de assistncia, ensino e pesquisa
- desenvolve-se h 25 anos no Hospital de Clnicas de Porto
Alegre. Como um de nossos Servios, constituiu-se em maro
de 1997. Naquela ocasio, coube-me a ventura de conduzir administrativamente sua criao oficial. No menos significativa foi
para mim a oportunidade de designar seu primeiro chefe, o professor Carlos Henrique Menke, exemplo de competncia, dedicao e respeito.
A equipe tcnica, hoje em atividade, autora do presente livro
composta pelos professores Carlos H. Menke, Jorge V. Biazs
e Nilton L. Xavier, pelo mdico contratado Jos A. Cavalheiro,
pela enfermeira Eliane G. Rabin, pela Dra. Ana Bittelbrunn, pelos
Drs. Rodrigo Cericatto e Roberto K. Amoretti e, no dizer do professor Menke, ''mais todo o HCPA e a Faculdade de Medicina''.
Sem dvida, trata-se de um grupo que consegue bem marcar
sua individualidade, ao mesmo tempo em que se integra harmoniosamente ao conjunto de nossas instituies maiores.
Rotinas em mastologia expresso marcante das caractersticas
e do perfil do Servio: funda-se na experincia de seus componentes, com suas especificidades e diversidades, e resulta em
um todo homogneo, com um patamar de alta qualidade assistencial e acadmica. Quem consultar esta obra, portanto, ter
ao seu alcance informaes srias, confiveis, com a marca de
quem realmente conhece seu ofcio e faz questo de disseminar,
ao maior nmero possvel de pessoas, o conhecimento adquirido
e sistematizado em vrios anos de destacado trabalho.

Srgio Pinto Machado


Presidente do Hospital de Clnicas de Porto Alegre

'

PREFA,_,,,_I:: A

EDI

Aqui estamos, seis anos depois, lanando a 2 edio do Rotinas


em mastologia. Nesse perodo, ocorreram significativos avanos
na especialidade, e o interesse pelo cncer de mama cresceu de
forma impressionante, tanto em nvel mdico como em leigo.
As estatsticas do Instituto Nacional do Cncer para 2006 so
impactantes, com quase 50 mil novos casos no Brasil, sendo
que o Rio Grande do Sul e, especialmente, a regio metropolitana
de Porto Alegre apresentam elevadssimas taxas brutas de incidncia e mortalidade. Os tumores que nos chegam para tratamento continuam avanados, e o seu tamanho mdio, nos ltimos anos, de 2,8 cm. Foi assim que essa neoplasia se tomou o
problema de sade pblica nmero um para a mulher brasileira
e para milhares de profissionais da rea.
Esse interesse e a excelente acolhida do primeiro Rotinas em
mastologia nos animaram a trazer luz esta 2 edio, alvo de
considerveis aperfeioamentos - quase um novo livro.
A rpida evoluo da Mastologia determinou mudanas no
diagnstico e manejo do cncer mamrio, principalmente no
ramo da biologia molecular, o que nos levou a remodelar a obra.
Atualizamos contedos e acrescentamos novos captulos, como
os do linfonodo sentinela, da leso no-palpvel e do aconselhamento gentico.
Mantivemos, no entanto, a mesma linha editorial: um livro
prtico, de consulta rpida, no para ser internado em estante
de biblioteca, mas para tornar-se ''ambulatrio'', carregado por
estudantes e residentes, servindo tambm de guia gil, um tiradvidas at para os mais experientes.
O gineco-obstetra um dos grandes destinatrios deste texto
por ser o principal responsvel pela preveno secundria e pelo
diagnstico precoce do cncer de mama na mulher.
Recentemente, os mdicos generalistas e de famlia tambm
se engajaram nessa batalha e, muito bem-vindos, podem buscar
aqui informaes para o seu cotidiano.
Continuamos com a orientao inicial de que esta obra representa o trabalho de toda a equipe do Servio de Mastologia,
sendo a nica publicao brasileira, na especialidade, com essa
caracterstica. Reflete, em grande parte, a experincia de um
grupo que vem atuando junto h 32 anos em uma instituio
de ponta, que o Hospital de Clnicas de Porto Alegre.

XViii

PREFCIO A 2 EDIO

Ao folhearem estas pginas, vocs certamente sentiro,


permeando-as, um pouco do amor, do orgulho e da amizade
que nos une.

Os autores

PREFA,_,,,_I:: DA 1 EDI

Este
livro tem uma caracterstica mpar e outra sentimental.
,
Impar porque no conhecemos nenhuma publicao, na especialidade, escrita por um nico grupo que trabalha junto h tanto
tempo, pois, quase invariavelmente, os livros de mastologia resultam de colaboraes individuais, de experincias diversas,
reunidas em captulos por um coordenador-editor. Sentimental
porque o fruto de um trabalho acumulado ao longo de um
quarto de sculo e lanado justamente no momento em que
comemoramos o nosso 25 aniversrio.
O lema ''um por todos, todos por um'' mais do que verdadeiro neste Rotinas em mastologia, porque todos os captulos contm
as sugestes, o amadurecimento e a reviso crtica de toda a
equipe. Mais do que tudo, representam as nossas condutas assistenciais e de pesquisa, desenvolvidas e consolidadas nas ltimas duas dcadas e meia dentro destas duas instituies estimulantes e modelares: a Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul e o Hospital de Clnicas de Porto
Alegre. Muitas informaes aqui contidas tero vida curta, vitimadas pela constante evoluo da cincia; outras, no entanto,
ficaro, solidamente avalizadas e consagradas.
Dentro desse esprito, foi nossa inteno escrever o Rotinas
de maneira simples e concisa para que atenda s necessidades
daqueles colegas que desejam consultas rpidas e objetivas: estudantes, residentes, ginecologistas, obstetras e at mesmo mastologistas que queiram resolver uma dvida ou buscar uma consultoria.
Se, um dia, nos corredores de um hospital ou em uma sala
de aula, avistarmos um residente ou um acadmico com o Rotinas
em mastologia debaixo do brao, poderemos dizer que a nossa
meta foi alcanada.

Carlos H. Menke

ACO
AEM
AFBM
AINE
ANDI
ASCO
BCPT
BIRADS
BP
Ca
CASA
CAT-D

- Anticoncepcionais orais
-Auto-exame das mamas
- Alteraes funcionais benignas da mama
- Antiinflamatrio no-esteride
- Alterao do normal desenvolvimento e
involuo da mama
- American Society of Clinica! Oncology

- Breast Cancer Prevention Triai


- Breast Imaging Reporting and Data Systems
- Bipsia percutnea
- Carcinoma

- Cancer associates serun antigen

- Catepsina-D
- Craniocaudal
cc
- Carcinoma ductal invasor
CDI
- Carcinoma ductal in situ
CDIS
CDI-SOE - Carcinoma ductal invasor sem outra especificao
- Carcinoembryonic antigen
CEA
- Carcinoma lobular in situ
CLIS
- Citopatologia
CP
- Epithelial growth factor
EGF
- Fibroadenoma
FA
- Food and Drug Administration
FDA
- Hormnio folculo-estimulante
FSH
- Gross cystic disease protein
GCPD
- Gonadotrofina corinica humana
HCG
- Hormnio lactognico placentrio
HPL
- Instituto Nacional do Cncer
INCa
"
- Indice
Prognstico de Van Nuys
IPVN
LgFl
- Insulin-like growth factor
- Hormnio luteinizante
LH
- Margens de alto risco
MAR
- Margens de baixo risco
MBR
-Mucin-like carcinoma associates antigen
MCA
- Mamografia
MMG
- Mastectomia radical modificada
MRM
- Mastectomia simples
MS
- Marcadores tumorais
MT
-Axila
N

XXII

ABREVIATURAS

NSABP

- National Surgical Adjuvant Breat Project

PO

PS
PSA
PTH-rP
QT

RE
RMM
RP
RT
SERM
T
TAM

TC
TF
TGF-a
TGF-~

Tis
TNF-a
TNM
TPS
TRAM
TRH
TSG
UICC

us

Ps-operatrio
Papiloma simples
Antgeno prosttico especfico
Peptdeo tumoral/relacionado ao paratormnio
Quimioterapia
Receptores estrognicos
Ressonncia magntica mamria
Receptores de progesterona
Radioterapia

- Selective estrogen receptor modulator


-Tumor
- Tamoxifeno
- Tomografia computadorizada
- Tumor filodes

- Transforming growth factor-a


- Transforming growth factor- ~
- Tumor in situ
- Serum tumor necrosis factor-a
- Tumor, linfonodo, metstase

- Tissue polypetide-specific antigen


- Reconstruo mamria com retalho miocutneo
abdominal
- Terapia de reposio hormonal
- Terapia de substituio glandular
- Unio Internacional contra o Cncer
- Ultra-sonografia

Anatomia, evoluo e involuo da mama I 25

Anomalias do desenvolvimento mamrio I 35

Diagnstico clnico I 43

Diagnstico por imagem I 49

Punes e bipsias mamrias I 59

Conduta em ndulos de mama / 67

Conduta nos derrames papilares I 71

Conduta nas leses mamrias no-palpveis I 75

Processos inflamatrios da mama / 89

1O

Alteraes funciona is benignas da mama I 103

11

Tumores benignos da mama / 109

12

Carcinoma intraductal e leses de alto risco I 119

13

Etiologia e histria natural do cncer de mama / 129

14

Epidemiologia, fatores de risco e aconselhamento gentico I 135

15

Manejo do paciente de alto risco gentico I 143

16

Classificao histolgica e fatores prognsticos I 149

17

Estadiamento clnico e seguimento I 163

24

SUMRIO

18

Tratamento do cncer de mama/ 169

19

Tratamento cirrgico do cncer de mama/ 175

2O

Linfonodo sentinela I 193

21

Radioterapia I 203

22

Quimioterapia e hormonioterapia I 209

23

Complicaes clnicas do cncer de mama I 221

24

O cncer de mama em situaes especiais I 231

25

Manejo de feridas no cncer de mama I 245

26

Reabilitao psicofsica e social I 249

Referncias I 2 59
ndice I 267

ANAT~

IA, EV: : L""""


EINV::L . . . . A: DA

EMBRIOLOGIA

Embriologia / 25
Desenvolvimento da mama / 26
Mama adulta/ 27
Anatomia / 28
Vascularizao da mama / 29
A mama e o ciclo menstrual/ 31
A mama na gestao
e na lactao / 32
Puerprio I 33
A mama no climatrio / 33

A mama considerada uma glndula sudorpara modificada


coberta por pe le e por tecido subcutneo, e seu desenvolvimento
inicia precocemente na vida embrionria. Entre a quinta e a
sexta semanas, desenvolve-se um espessamento ectodrmico
em forma de linha longitudinal, de cada lado, na parte ventral
do embrio, a chamada linha lctea.
Da stima oitava semana, a linha lctea, que se estende da
regio axilar regio inguinal, regride em quase toda sua extenso,
exceto a de localizao torcica. A falha nessa regresso resulta
em tecido mamrio ectpico, que ocorre em 2 a 6% das mulheres.
Quando h regresso da linha lctea (Figura 1.1 ), inicia-se,
na rea de espessamento epidrmico (local da mama definitiva),
uma proliferao celular. Essa proliferao invade o mesoderma
subjacente, formando o primrdio papilar.
Por volta da 16 semana, ocorre o crescimento de 15 a 25
cordes macios para dentro do tecido conjuntivo drmico com
regresso do primrdio papilar e formao do primrdio ductal
e da bolsa papilar.
Da 20 30 semana, o primrdio ductal continua proliferando e sofre o processo de canalizao, o qual permeabiliza os antigos cordes macios que se exteriorizam, agora, atravs da bolsa
papilar.
Por volta da 30 32 semana, a bolsa papilar regride, formando o complexo areolopapilar, e o primrdio ductal proliferado
d origem ao primrdio lobular.
Entre a 32 e a 40 semana, ocorre diferenciao das estruturas lobulares, que podem conter colostro, h aumento no
volume de tecido mamrio em at quatro vezes e pigmentao
do complexo areolomamilar.

26

ANATOMIA, EVOLUO E INVOLUO DA MAMA

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Figura 1.1
Linha lctea.

Na maioria dos neonatos, masculinos e femininos, ocorre secreo de colostro de 3 a 7


dias ps-parto (''leite de bruxa''). Essa secreo
diminui em 3 a 4 semanas com a queda gradual
dos hormnios placentrios.
As mamas dos neonatos masculinos e femininos so idnticas, com estruturas dueto-alveolares rudimentares, mas com duetos prvios.
Os duetos desembocam nos cerca de 1S a 20
stios localizados na papila, nmero correspondente ao de lobos mamrios. Durante a infn.
,
eia, as mamas permanecem em repouso ate que
novos estmulos reiniciem seu desenvolvimento.

DESENVOl.VIMENTO DA MAMA
O desenvolvimento da mama ocorre por ocasio
da puberdade, entre os 1Oe os 12 anos de idade.
Nessa fase, acontece o amadurecimento do eixo
hipotlamo-hipfise-ovariano, com produo e
liberao hormonal. Os hormnios agem nos

rgos genitais e nas mamas, ocasionando seu


desenvolvimento.
Devido ausncia de ciclos ovulatrios no
comeo da puberdade, h, inicialmente, predomnio dos estrgenos sobre a progesterona. Os
estrgenos promovem o crescimento longitudinal e a ramificao do sistema ductal, bem como o desenvolvimento do tecido conjuntivo periductal, a vascularizao e a deposio de tecido gorduroso e a pigmentao da arola e da
papila. Com os ciclos ovulatrios, os nveis de
progesterona aumentam e, juntamente com os
estrognios, promovem o desenvolvimento dos
ramos terminais do sistema ductal, formando
os alvolos. O desenvolvimento mamrio, nessa
fase, foi dividido por Tanner em cinco etapas,
conforme as caractersticas morfolgicas e sua
relao com marcos importantes do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios, como a menarca, a pubarca e o estiro puberal
(Figura 1.2).
O primeiro estgio de Tanner (Ml) corresponde elevao somente da papila, no se palpando tecido glandular, nem havendo pigmentao areolar; tambm chamado de estgio
pr-puberal. No segundo estgio da classificao de Tanner (M2), ocorre o aparecimento do
broto ou boto mamrio (telarca), que corresponde elevao discreta da mama e da papila,
com aumento do dimetro areolar. Em geral, a
telarca, que constitui a primeira manifestao
da puberdade nas meninas, se d em torno dos
1O a 11 anos de idade, seguindo-se, dentro do
mesmo ano, o incio do crescimento dos plos
pubianos (pubarca). A menarca, que corresponde primeira menstruao, ocorre, em mdia,
2 a 3 anos aps a telarca.
No terceiro estgio da classificao de Tanner
(M3), h aumento do tecido glandular palpvel
e do dimetro e da pigmentao da arola, mantendo-se os contornos da arola e da mama.
nessa fase que se d o estiro puberal, sendo
que a menarca ocorrer dentro de um ano. No
quarto estgio (M4 ), que corresponde, em mdia, faixa dos 12 aos 13 anos, h aumento da
arola e de sua pigmentao. O complexo areolomamilar (CAM) projeta-se e separa-se do
contorno da mama. Essa fase concomitante

ROTINAS EM MASTOLOGIA

27

MAMA ADUl.IA
1.

Pr-puberal

li. Boto mamrio

Ili. Crescimento contnuo

IV. Arola e papila formam


elevao secundria

""---

,
_,,,.,

V. Mamas fem ininas


maduras;
desenvolvimento da
elevao secundria da
arola e da papila

Figura 1.2
Estgios do desenvolvimento mamrio conforme
a classificao de Tanner.

menarca. O quinto estgio de Tanner (M5)


a fase de desenvolvimento final, em que h o
nivelamento do CAM ao contorno da mama,
com projeo exclusiva do mamilo.

A mama adulta est localizada na parede anterior do trax entre a segunda e a sexta costelas
no eixo vertical e entre a borda do esterno e a
linha axilar anterior no eixo horizontal. Na poro spero-externa, o tecido mamrio estendese cranialmente em direo axila, farmando
um prolongamento mamrio chamado cauda de
Spence. A mama composta por trs estruturas:
pele, tecido subcutneo e tecido mamrio.
A pele a estrutura de sustentao da mama, sendo semelhante a do restante do corpo.
Apresenta folculos pilosos, glndulas sudorparas e sebceas e diferenciada em sua parte
central, onde forma o complexo areolomamilar.
A arola est situada na altura do quarto
espao intercostal em mamas no-pendulares
e tem, em mdia, de 3 a 6 cm de dimetro. Os
tubrculos de Morgagni, localizados na periferia
da arola, so elevaes farmadas pela abertura
dos duetos das glndulas de Montgomery. Essas
so glndulas sebceas que aumentam durante
a gestao e produzem secreo para lubrificar
e proteger a papila. A papila, ou o mamilo,
uma farmao cilndrica situada no centro da
arola, que possui de 15 a 20 stios, nos quais
desembocam os condutos galactforos. O complexo areolomamilar possui uma fina camada
muscular, responsvel pela ejeo da secreo
dos seios galactforas e pela ereo da papila,
e uma rica rede de terminaes nervosas sensitivas.
O tecido mamrio composto por parnquima e estroma. O parnquima, a glndula propriamente dita, formado pelo sistema ductal e
lobular, envolto pelo estroma, o qual formado
por tecido gorduroso, conjuntivo, vasos e nervos.
O parnquima dividido em 15 a 20 segmentos ou lobos, que drenam atravs de duetos
coletores em direo papila. Esse conjunto
obtm configurao muito semelhante a uma
''couve-flor invertida''. Cada lobo composto
por 20 a 40 lbulos (unidade morfofuncional
da mama), e cada lbulo formado por 10 a
100 alvolos. O sistema ductal composto por
um dueto coletor principal, formado por vrios
pequenos dctulos intra e extralobulares. O
dueto principal drena em direo papila, on-

28

ANATOMIA, EVOLUO E INVOLUO DA MAMA

de se dilata, formando o seio galactforo, em


nmero de 10 a 20, e desembocando nos respectivos stios da papila (Figura 1.3).

Entre as estruturas fasciais, duas merecem


destaque: a fscia superficial e a fscia do msculo grande peitoral. A f s eia superficial dividese em dois folhetos, anterior e posterior, e envelopa toda a mama. As trabculas fasciais que
cruzam o parnquima mamrio e unem as duas
fscias constituem os ligamentos de Cooper.
Esses ligamentos, por estarem unidos fscia
e, conseqentemente, derme, so os responsveis pela retrao de pele quando esto comprometidos por tumor ou fibrose peritumoral. O
folheto posterior da fscia superficial recobre a
parte posterior da mama e est em contato direto com a fscia do msculo peitoral. Essa fscia,
que envolve o msculo peitoral e insere-se na

ANATOMIA
O tecido glandular est envolto e entremeado
por tecido adiposo. Este geralmente mais fino
nos quadrantes superiores da mama e mais espesso nos inferiores, sendo importante no momento da cirurgia, quando se deve realizar um
retalho cutneo mais fino na parte superior da
mama, evitando que permaneam duetos junto
pele.

Clavcula
Pele
Cpsula superficial da fscia
Tecido adiposo e ligamentos suspensores

Tecido celular subcutneo

Costelas
Seio lactfero
Glndulas areolares

Dctulo

Tecido conjuntivo e adiposo

.....

Espao retromamrio \
(lm ina de Chassaignac)I r,,./ . '.
,,
\ / .,
//,.
\'

~,,_....

Cpsula profunda da fscia

I
Figura 1.3
Estrutura da mama.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

clavcula, no deltide e na borda medial doesterno, tem grande importncia, pois deve ser
ressecada nas cirurgias por cncer.

29

disseminao de clulas tumorais pelo organismo, a disseminao hematognica.


As principais vias de disseminao so a veia
axilar, a veia mamria interna e as intercostais,
que drenam a rea mamria, estabelecendo
conexo com a circulao sistmica.

VASCLJLARIZAO DA MAMA

Drenagem linftica
Irrigao arterial
A irrigao arterial da mama deriva, principalmente, da artria torcica interna (tambm
chamada mamria interna) e da artria torcica
lateral (mamria externa) (Figura 1.4).
A torcica interna ramo da artria subclvia, a qual emite ramos perfurantes que emergem do primeiro ao sexto espaos intercostais
e irriga aproximadamente 60% da mama, principalmente sua parte medial e central. A mamria interna tambm emite ramos mediastnicos
e esternais entre outros, e, na altura do sexto
espao intercostal, divide-se na artria musculofrnica e na epigstrica superior. A artria epigstrica superior corre junto ao msculo reto
abdominal e, na cirurgia de reconstruo mamria com retalho miocutneo abdominal
(TRAM), ela a responsvel pela nutrio do
retalho.
A artria torcica lateral, ramo da axilar,
responsvel por aproximadamente 30% da irrigao da mama, principalmente em sua parte
,,.
supero-externa.
As artrias intercostais posteriores, ramos
da subclvia (os dois primeiros) e da aorta (do
3 ao 11 ramos), cruzam o msculo peitoral e
irrigam a face profunda da mama, indo anas, . .
.
.
tomosar-se com as arter1as mtercosta1s antenores (ramos da torcica interna).
Outras artrias que tambm irrigam a mama, mas de menor importncia, so as artrias
toracoacromial, toracodorsal e subescapular.

A drenagem linftica feita por plexos superficiais e profundos. O plexo subepitelial da mama
comunica-se com o plexo subdrmico e com o
plexo subareolar de Sapey (que drena a arola
e o mamilo). Esse sistema superficial avalvulado e seu fluxo direciona-se ao plexo profundo
da mama (intraparenquimatoso e subcutneo
profundo). Do plexo profundo, ocorre a drenagem da linfa preferentemente para a axila (95%
da drenagem) - e para a cadeia da mamria interna, responsvel por pequena parte da drenagem, principalmente da parte medial da mama.

Li nfon odos axilares


Os linfonodos axilares so divididos em grupos:

trado medialmente ao msculo pequeno


peitoral, no pice axilar.

GRUPO DA VEIAAXILAR- localizado ao longo

da veia axilar entre o msculo pequeno


peitoral e o limite lateral da axila.

GRUPO INTERPEITORAL OU DE ROTTER- locali-

zado entre os msculos peitorais.

GRUPO SUBESCAPULAR - localizado na pa-

rede posterior da axila, sobre o msculo


subescapular.

GRUPO CENTRAL- localizado na gordura do

centro da axila ( o mais facilmente palpado no exame fsico).

Drenagem venosa
Todos os ramos arteriais citados anteriormente
possuem um correspondente venoso responsvel pela drenagem sangnea da mama. Cabe
aqui ressaltar a importncia da rede venosa na

GRUPO APICAL OU SUBCLAVICULAR - encon-

GRUPO DA MAMRIA EXTERNA - localizado

junto parede interna da axila, acompanhando o trajeto da mamria externa.

30

ANATOMIA, EVOLUO E INVOLUO DA MAMA

Veia axilar

1f/
'!-' i':';
1 ; 1,
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/

....
1

...
;

.,.

Artria e veia tor~cica lateral


Msculo grande dorsal
Nervo torcico longo
Msculo serrtil anterior

Msculo abdominal
oblquo externo

Figura 1.4
Anatomia cirrgica da mama.

Normalmente neste grupo que se identifica o linfonodo sentinela.


Os linfonodos axilares tambm podem ser
divididos em trs nveis, conforme a classificao de Berg:

NVEL 1: inferiormente borda lateral do


msculo pequeno peitoral.
NVEL 2: atrs do msculo pequeno peitoral.

NVEL 3: superiormente borda do msculo pequeno peitoral.

A disseminao linftica do carcinoma


geralmente ascendente, atingindo primeiro o
nvel 1 e, por fim, o nvel 3 (grupo subclavicular).

Linfonodos da torcica interna


Localizam-se nos espaos intercostais da regio
paraestemal, na gordura extrapleural prxima
aos vasos mamrios internos. Responsveis por

ROTINAS EM MASTOLOGIA

aproximadamente 3% da drenagem linftica da


mama, sua explorao cirrgica no realizada
como regra devido morbidade e pouca aplicao clnica. Alguns protocolos de pesquisa
tm avaliado cirurgicamente o linfonodo sentinela da mamria interna quando este destacase na linfocintilografia pr-operatria.

Musculatura e inervao
Os msculos importantes na regio da mama
so o pequeno e o grande peitoral, o serrtil
anterior e o grande dorsal.
O msculo grande peitoral est em contato
com a maior parte da face profunda da mama.
Suas fibras partem da clavcula, do esterno e
das cartilagens costais, convergindo em direo
axila e inserindo-se no canal bicipital do mero. Inervado pelo nervo do grande peitoral e o
ramo do plexo braquial, age na flexo e na
aduo do mero. Essas funes esto debilitadas na cirurgia radical da mama (cirurgia
de Halsted).
O msculo pequeno peitoral est sob o grande peitoral e insere-se no processo coracide
da escpula. Inervado pelo nervo do pequeno
peitoral, age auxiliando os movimentos de rotao do ombro. Na mastectomia radical modificada de Pattey, ele ressecado, facilitando o
acesso ao pice axilar.
O serrtil anterior origina-se lateralmente
nos oito primeiros arcos costais, inserindo-se
na borda medial da escpula. Inervado pelo nervo torcico longo ou nervo de Bell, sua funo
tracionar para baixo e estabilizar a escpula
na parede torcica. Esse nervo ramo do plexo
braquial, cruza os vasos axilares e corre junto
parede torcica. Quando acontece a seco acidental do nervo de Bell na cirurgia, ocorre atrofia muscular com perda da fora do ombro e
desestabilizao da escpula, conhecida como
escpula alada.
O msculo grande dorsal origina-se nos processos espinhosos das ltimas vrtebras torcicas, das vrtebras lombares, do sacro e da crista
ilaca, inserindo-se no mero. Inervado pelo
nervo toracodorsal, ramo do plexo braquial, seu

31

rebordo faz o limite lateral na disseco do cavo


axilar, sendo importante sua identificao na
cirurgia da axila, juntamente com o seu feixe
vasculonervoso que corre na parte interna da
borda lateral do msculo. O msculo grande
dorsal tem importante utilidade nas reconstrues mamrias. Pode-se utiliz-lo como retalho
cutaneomuscular para recobrir prteses de silicone ou mesmo isoladamente, para reparar
mastectomias ou grandes quadrantectomias.
Os msculos retos abdominais tambm so outra opo muito utilizada nas reconstrues
mamrias com retalhos miocutneos.
A superfcie cutnea da mama inervada
pelos nervos intercostais. O segundo e o terceiro
intercostais emitem um ramo perfurante lateral
que cruza a axila paralelamente veia axilar,
dirigindo-se para o brao, chamado nervo intercostobraquial (Figura 1.5). Ele inerva a face
interna do brao e, quando seccionado durante
a disseco axilar, causa parestesia da regio.

A MAMA E O CICl..O MENSTRUAI .


As mudanas cclicas dos nveis de hormnios
sexuais durante o ciclo menstrual tm grande
repercusso na mama. Assim como a resposta
endometrial variao hormonal, o ciclo mamrio pode ser dividido em fases: proliferativa,
secretora e involutiva.
Na fase folicular do ciclo, ocorre a proliferao do epitlio mamrio sob a ao de estrgenos principalmente. Aps a ovulao, na fase
luteal, a progesterona, produzida pelo corpo lteo, promove a dilatao dos duetos e a diferenciao das clulas alvolo-ductais em secreto.
ras, e, Juntamente com os estrogenos, promove
outro pico de atividade proliferativa.
Nos 3 a 4 dias pr-menstruais, a mama tem
o seu fluxo sangneo aumentado, com acmulo de secreo intraductal e edema interlobular,
responsveis pelo aumento e pelo desconforto
mamrio caractersticos dessa etapa. Com o
incio da menstruao, h uma queda dos nveis
hormonais e uma regresso de todo o processo
instalado. Assim, a mama apresenta seu menor
/

32

ANATOMIA, EVOLUO E INVOLUO DA MAMA

Fig ura 1.5


Inervao da axila: intercostobraquial, toracodorsal e longo
torcico.

volume do quinto ao stimo dias do ciclo. O


ciclo mamrio reinicia com o aumento dos nveis de estrognios em nova fase folicular.

A MAMA NA GESTAO
E NA 1 ACTAO
A mama, durante a gestao, submetida intensa ao hormonal dos mesmos hormnios que
a formaram estruturalmente e que agora a desenvolvem para sua funo mais nobre, a amamentao. Alm de estrognios, progesterona e
prolactina, h aumento nos nveis de HCG (gonadotrofina corinica), HPL (hormnio lactognico placentrio), hormnios tireoidianos e insulina, os quais atuam juntos com o objetivo de
desenvolvimento e de maturao plenos da mama.
Logo na terceira e quarta semanas de gestao, se inicia a proliferao e o crescimento de
dctulos, bem como a formao lobular, sob efeito estrognico. Entre a quinta e a oitava semanas,
j se evidencia aumento significativo das mamas,
com dilatao de veias superficiais e aumento
da pigmentao do complexo areolomamilar.
Durante o segundo trimestre, continua a
proliferao dueto-alveolar e se inicia o processo

de secreo, evidenciado pela presena de colostro nos alvolos. O colostro j pode ser secretado pela mama no segundo trimestre. O aumento da mama, a partir da 20 semana, resulta
da dilatao dos alvolos com secreo e hipertrofia do tecido conjuntivo e gorduroso. Ocorrendo interrupo da gestao, a partir da 16
semana, a lactao pode ocorrer.
No terceiro trimestre, intensificam-se os fenmenos secretrios, com acmulo de lipoprotenas e cidos graxos. O fluxo sangneo aumenta em at duas vezes, h edema extracelular e maior volume mamrio. Os tubrculos de
Montgomery esto mais proeminentes na periferia da arola, e as veias superficiais da mama,
o plexo vascular de Haller, esto bastante dilatadas e visveis.
A prolactina aumenta gradualmente durante a gestao e, no terceiro trimestre, apresenta
nveis at cinco vezes maiores do que os prgravdicos. A prolactina auxilia os estrognios
e a progesterona no desenvolvimento e na diferenciao dueto-alveolar e estimula a secreo
dos cinos. Durante a gestao, os altos nveis
de estrgenos e de progesterona diminuem o
nmero de receptores de prolactina, bloqueando
seu efeito nos alvolos e inibindo a produo de

ROTINAS EM MASTOLOGIA

leite. O HPL semelhante prolactina, mas tem


maior atuao no desenvolvimento da mama do
que na lactognese, bloqueando os receptores
da prolactina na gestao. Assim, h apenas a
produo de colostro durante a gestao, composto por epitlio descamado e transudato.

33

manas, perodo de nveis elevados de prolactina. Para a continuidade do processo, fundamental a suco. Ela estimula fibras sensoriais
do complexo areolomamilar que, via hipotlamo-hipfise, mantm os nveis de prolactina e
de ocitocina necessrios para a produo e a
ejeo do leite.

PlJERPRIO
Aps o parto, ocorre queda sbita nos nveis
de estrgenos, progesterona e HPL, permitindo
a ao da prolactina nos receptores celulares
gradativamente livres. A prolactina estimula a
sntese de RNA para produo de protenas do
leite e aumenta a atividade de enzimas necessrias para a sntese de lactose e outros componentes especficos do leite. Inicialmente,
ocorre a secreo de colostro, mais espesso e
amarelado, que se toma fluido e seroso, rico
em lactoglobulinas. No segundo ou no terceiro
dia, as mamas tomam-se maiores e ingurgitadas, devido ao acmulo de secrees e estase
linftica. Nesse perodo, se d o incio da secreo de leite transicional (colostro e leite) na primeira semana, adquirindo caractersticas definitivas mais tardiamente.
Independentemente da suco mamilar, o
leite secretado durante as duas primeiras se-

A MAMA NO CLIMATRIO
O climatrio definido como a fase de transio
entre o perodo reprodutivo e o no-reprodutivo
na vida de uma mulher. A menopausa um
marco dentro dessa fase de transio, havendo
a cessao permanente da menstruao. A idade mdia da menopausa de 50 anos, sendo
chamada de precoce quando se estabelece antes
dos 40 anos e, de tardia, aps os 55 anos.
A partir dos 30 a 35 anos, a mama comea a
sofrer, em grau e velocidade variveis para cada
mulher, o processo fisiolgico da lipossubstituio. Inverte-se, progressivamente, a proporo parnquima/gordura at que, na senectude,
h adiposidade quase total. O lbulo mamrio
entra em involuo crescente, o revestimento
cutneo torna-se flcido, havendo a natural
ptose das mamas. Esses fenmenos involutivos
do lbulo so tipicamente representados pelo

As estruturas citadas a seguir compem os limites na disseco da axila e formam um tringulo cuja
base (veia axilar) est voltada para cima:

limite lateral: borda do msculo grande dorsal e seu feixe vasculonervoso;

limite profundo: fossa subescapular, coberta pelo msculo subescapular;


limite medial: gradeado costal, onde corre o nervo de Bell, em sentido caudal ;
limite cranial: veia axilar.

So importantes a identificao e a preservao de estruturas como o nervo de Bell, que inerva o


msculo serrtil anterior e estabiliza a escpula. A leso desse nervo provoca a conhecida escpula
alada. O nervo intercostobraquial cruza o contedo axilar paralelamente veia axilar e, quando
seccionado, causa parestesia da face interna do brao. O feixe vasculonervoso do msculo grande
dorsal deve ser preservado quando se pretende realizar reconstruo com esse msculo.

34

ANATOMIA, EVOLUO E INVOLUO DA MAMA

aparecimento dos micro e macrocistos, que costumam regredir espontaneamente na ps-menopausa. Esses cistos, alm da ansiedade gerada pela formao de uma rea nodular, podem
ocasionar mastalgia de significado clnico. Outras alteraes aparecem nessa fase: a involuo ductal, que determina retraes mamila-

res; a fibrose estromal; a dilatao dos duetos


ou ectasia ductal, que pode vir a infectar-se; e
as hiperplasias ductal e lobular simples, cujo
grau mximo so as hiperplasias atpicas, leses
pr-malignas. Tambm so mais comuns no climatrio o papiloma intraductal, a necrose gordurosa e o tumor filodes.

AN : : ALIA,,,,,,., D ..
DE ENV:: LVI ENT:. . .
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...

ARI::

As anomalias do desenvolvimento mamrio podem ser divididas


em congnitas, adquiridas e secundrias a alteraes endcrinas:

Anomalias congnitas I 35

Ial - Anomalias congnitas (mastognese anmala):


- Amastia
- Amazia
- Hipomastia
- Simastia
- Atelia
- Politelia
- Polimastia
- Sndrome de Polland
Ia2 - Anomalias adquiridas/distrbios endcrinos:
- Hipomastia
- Hipertrofia
- Gigantomastia
- Ginecomastia
- Telarca precoce

Anomalias adquiridas / 38

ANOMAl. IAS CONGNITAS


Amastia
Corresponde ausncia congnita de todas as estruturas mamrias, podendo ser uni ou bilateral. A amastia unilateral mais
comum. Resulta da falha do desenvolvimento da linha lctea
durante a sexta semana embrionria ou de sua completa involuo. Geralmente, est associada a outras leses anatmicas;
entre as j descritas, pode-se citar: fenda palatina, hiperteloris-

36

ANOMALIAS DO DESENVOLVIMENTO MAMRIO

mo e nariz em sela, anomalias da musculatura


peitoral, da ulna, da mo, do p, das orelhas e
do trato geniturinrio.

Amazia
E"' a ausncia adquirida (iatrognica) - mais comum - ou congnita do tecido mamrio, com
a presena do complexo areolomamilar (CAM).
Assim como a amastia, um achado clnico extremamente raro. A forma iatrognica conseqncia, em geral, de cirurgias, de trauma ou
de queimaduras sobre o boto mamrio, impedindo o desenvolvimento da mama no perodo
puberal.

Hipomastia
(h ipotrofia/hipoplasia)
H desenvolvimento incompleto da mama, podendo ser uni ou bilateral; pode ter origem congnita, endcrina ou adquirida (trauma, cirurgia, queimadura, radioterapia, iatrogenia). No
costuma responder a tratamento hormonal (Figura 2.1 ).
O tratamento proposto para os casos de
amastia, amazia e hipomastia corresponde incluso de prteses de silicone diretamente ou
aps o uso de expansores de tecido.

Simastia
Corresponde confluncia medial das mamas,
ou seja, uma ponte de tecido na linha mdia
une as duas mamas. Est associada a mamas
hipertrficas, geralmente simtricas. Tem origem congnita. observada, em geral, nas pacientes que procuram o cirurgio plstico para
mamoplastias redutoras. O seu tratamento
cirrgico, utilizando tcnicas de cirurgia plstica.

Atei ia
E"' a ausncia do complexo areolomamilar, de
extrema raridade.

Politelia ou mamilos
, .
supranumerar1os ou
mamilos acessrios
E"' a alterao congnita mais comum, da mesma forma que a polimastia (mamas supranumerrias) ocorre no trajeto da ''linha do leite''.
Com maior freqncia, encontrada na regio
do abdome superior e, em 50% dos casos, so
bilaterais. A politelia pode estar associada a outras alteraes congnitas, como anomalias vertebrais, arritmias cardacas e estenose do piloro.
Nas crianas com mamilos acessrios, tm sido

Figura 2.1
Hipomastia direita.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

relatadas altas incidncias de alteraes renais


e de neoplasias (testculos e rins).
A exrese cirrgica dos mamilos acessrios
,,,,,,
,,,.
,,, .
so e necessar1a por questoes estet1cas ou nas
raras vezes em que h, associadamente, derrame papilar e formao nodular ou cstica.

Polimastia
Corresponde presena de mais de duas
glndulas mamrias, podendo ser completa
(com o complexo areolomamilar), ou somente
com o parnquima glandular. Mais freqentemente, so encontradas na regio axilar, sendo
notadas pela primeira vez, em geral, durante a
gravidez (Figura 2.2). O estmulo hormonal gravdico intensifica o aumento das suas dimenses, causando desconforto, dor e, s vezes, at
galactoceles. Preconizamos a exrese cirrgica
das mamas supranumerrias, sob anestesia
geral, por razes estticas e para a profilaxia
do carcinoma. Durante o perodo gravdicopuerperal, a maioria dos casos manejada conservadoramente. J nos casos de gestantes e
purperas, com mamas acessrias e com formaes nodulares, ou densidades sugestivas de
comprometimento neoplsico, deve-se proceder elucidao diagnstica.

37

Sndrome de Poland
Foi primeiramente descrita por Alfred Poland,
em 1841, e representa um conjunto de alteraes congnitas restritas parede torcica com
ou sem envolvimento da extremidade superior
ipsilateral. Inclui graus variados de acometimento da parede torcica e dos membros superiores, e diferentes graus de hipoplasia mamria
e amas tia. O espectro de deformidades varia
da simples ausncia da poro esternocostal do
msculo grande peitoral at a ausncia total
de todos os componentes da parede torcica,,,
com exceo da pele e da membrana pleural. E
sempre de acometimento unilateral, duas vezes
mais comum direita do que esquerda; tem
incidncia maior no sexo feminino e muito
rara: 1:30.000 nascidos vivos. H relatos familiares, associados transmisso autossmica
dominante; outros autores consideram-na uma
disembrioplasia espordica. O tratamento
sempre cirrgico e depende do grau e do nmero de anomalias presentes. Expansores de tecido e incluso posterior de prteses de silicone
e enxertos para a reconstruo do gradeado costal podem ser utilizados. O Servio de Mastologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre
tem quatro casos de sndrome de Polland tratados, dois compatveis com a sndrome de

Figura 2.2
Hipertrofia e mamas axilares.

38

ANOMALIAS DO DESENVOLVIMENTO MAMRIO

Polland incompleta e dois com o quadro clssico, inclusive com sindactilia homolateral. Nas
quatro pacientes, foram utilizadas tcnicas de
cirurgia plstica para reconstruo mamria e/
ou simetrizao das mamas.

AtillMAUAS ADQUIRIDAS
Hipertrofia mamria
Corresponde a mamas de grande volume, uni
ou bilaterais - mais freqentemente -, que,
alm de conseqncias estticas e psicolgicas,
produz defeitos posturais e at discopatias. A
hipertrofia mamria na adolescncia (hipertrofia virginal) a mais comum, ocorrendo aps o
primeiro ciclo menstrual, em geral entre 11 e
19 anos, com um desenvolvimento exagerado
das mamas. Outros tipos de hipertrofias descritas incluem a infantil e as associadas gravidez
e obesidade. A etiologia para tal crescimento
tem teorias variadas, sendo aventada principalmente a do distrbio dos receptores hormonais
mamrios. Algumas drogas, como cimetidina,
hidantona, digitlicos e D-penicilamina, tambm tm sido associadas s hipertrofias mamrias. O termo gigantomastia tambm pode ser

aplicado s hipertrofias, principalmente s que


ocorrem na adolescncia e s associadas gestao (Figura 2.3). O crescimento mamrio excessivo durante a gestao de ocorrncia rara e
de etiologia desconhecida. Geralmente se d
nos primeiros meses de gravidez, progredindo
algumas vezes com reas de sofrimento cutneo, ulcerao, necrose, infeco e/ou hemorragia. No perodo puerperal, as mamas tendem a
retornar s suas dimenses normais. A conduta
recomendada na gravidez a orientao sobre
adequada nutrio e higiene, alm do uso de
um suti apropriado para o suporte das mamas.
Em casos extremos, so necessrias cirurgias.
A paciente tambm deve ser orientada sobre o
fato de que, nas gestaes subseqentes, provavelmente haver recorrncia do gigantismo mamrio. A obesidade acentuada tambm pode
provocar o desenvolvimento de mamas volumosas. A orientao diettica e at cirurgias
fazem parte do seu tratamento.
O tratamento das hipertrofias na adolescncia inclui o uso de tcnicas cirrgicas para reduo mamria, no havendo uma idade mnima
para sua indicao; cada caso deve ser avaliado
individualmente. A tcnica utilizada deve sempre levar em conta a possibilidade de amamentao no futuro. Com freqncia, mais de uma
cirurgia redutora necessria.

Figura 2.3
Gigantomastia.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

39

O desenvolvimento mamrio pode ser comprometido por influncias congnitas, endcrinas ou


adquiridas. Correspondem a processos benignos, que podem causar, dependendo do grau de
deformao mamria, importante morbidade, tanto do ponto de vista esttico como do ponto de
vista psicolgico. Seu manejo depende da anomalia encontrada, variando desde pequenos procedimentos de exrese sob anestesia local, como nos casos de politelia, at cirurgias complexas de
reconstruo do gradeado costal e da mama, nos casos de sndrome de Polland completa. O
manejo dos distrbios secundrios s patologias endcrinas deve ser individualizado.

Ginecomastia
O termo ginecomastia traduz o crescimento benigno do tecido glandular ( estromal e ductal)
da mama masculina, podendo variar desde um
pequeno boto de tecido na regio retroareolar
at dimenses semelhantes s de uma mama
feminina. Corresponde condio mais comum
que afeta as mamas masculinas. Sua ocorrncia
mais freqente na adolescncia, principalmente entre 13 e 14 anos (Figura 2.4), e na senectude, correspondendo a processos transitrios. Apresenta-se clinicamente como um aumento da mama, normalmente unilateral, que
por vezes doloroso. Seu diagnstico diferencial
deve ser feito com o carcinoma da mama masculina e com a pseudoginecomastia secundria
obesidade (Fluxograma 2.1 ). Outras causas de

ginecomastia, ditas secundrias, podem ser vistas na Tabela 2 .1.


De acordo com sua etiologia, os casos de ginecomastia podem ser distribudos por ordem
de freqncia, conforme a Tabela 2.2.
O tratamento da ginecomastia depende de
sua provvel etiologia. Nos casos de ginecomastia transitria da adolescncia ou da senectude,
pode-se proceder a seu acompanhamento at
a remisso espontnea. Nos casos em que as
dimenses das mamas estejam interferindo nas
atividades sociais do paciente, deve-se proceder
mastectomia subcutnea atravs de inciso
periareolar, quando possvel, associada lipoaspirao do tecido adiposo subglandular adjacente. Tratamento medicamentoso com moduladores seletivos do receptor estrognico ( SERMs)

Figura 2.4
Ginecomastia em adolescente.

40

ANOMALIAS DO DESENVOLVIMENTO MAMRIO

Dosagens hormonais a solicitar: HCG, LH, testosterona (T) e E2 (estradiol)

HCG elevado: avaliao dos testculos com ecografia pela possibilidade de tumor testicular germinativo ou de
tumor germinativo extragonadal (raio X de trax, ecografia ou tomografia computadorizada [TC] ou ressonncia
magntica [RM] do abdome).

LH elevado e T baixa: hipogonadismo primrio.


LH baixo ou normal e T baixa: solicitar prolactina - se elevada = tumor hipofisrio secretante de prolactina; se
normal = hipogonadismo secundrio (alterao hipotalmica ou hipofisria).
LH e T elevados: medir T4 e TSH - se normais, corresponde resistncia andrognica; se T4 elevado e TSH baixo
= hipertireoidismo.
E2 elevado e LH baixo ou normal: ecografia de testculo - se massa testicular = tumor de Leydig ou Sertoli, se
normal = avaliar adrenal com TC ou RM. Se h massa na adrenal, corresponde neoplasia adrenal; se normal,
trata-se de aumento extraglandular da atividade da aromatase.
Se todos exames esto normais, trata-se de ginecomastia idioptica (-25 a 50o/o, conforme as sries da literatura).

Fluxograma 2. 1
Avaliao dos pacientes com ginecomastia aps excluso da ginecomastia transitria da adolescncia ou
senectude, ou da secundria ao uso de medicamentos ou a doenas crnicas (cirrose, desnutrio, IRC).

uma opo nas ginecomastias no muito volumosas. Os mais efetivos so o tamoxifeno e o


raloxifeno, por perodos de 3 a 9 meses. O uso
de inibidores da aromatase tambm descrito
em outros estudos.

Telarca
precoce
,,

E uma das anomalias ditas transitrias do desenvolvimento das mamas, correspondendo ao


desenvolvimento mamrio, uni ou bilateral, na
ausncia de outros caracteres sexuais secund-

Tabela 2.1
CAUSAS ASSOCIADAS GINECOMASTIA SECUNDRIA
1. Diminuio dos andrgenos
- Produo reduzida: anarquia congnita, anormalidades cromossmicas, criptorquidismo bilateral, orquite
virai, toro bilateral, insuficincia renal.
- Resistncia andrognica: feminilizao testicular.
2. Estrgenos aumentados
- Secreo aumentada: tumores testiculares, carcinoma pulmonar.
- Aumento da aromatizao perifrica: hepatopatia ou doena das adrenais, t ireotoxicose, desnutrio.
3. Induo por drogas
- Andrgenos (aumento da aromatizao perifrica [?]).
- Antiandrgenos: ciproterona, espironolactona, flutamida.
- Agon istas estrognicos: digitlicos, griseofulvina.
- Alterao do controle das gonadotrofinas: fenotiazinas, reserpina, tricclicos, cimetidina, ranitidina,
omeprazol, metildopa, nifedipina, captopril, enalapril, isoniazida, metoclopramida, etc.
- Adio maconha, herona, metadona, anfetaminas.
Fonte: Adaptada e modificada a partir de Hughes, L.E.; Mansel, R.E.; Webster, D.J.T. The male breast. ln: Hughes, L.E.; Mansel, R.E.; Webster,
D.J.T. (org.} Benign disorders and diseases of the breast. Londres: Baillire Tindall-WB Saunders, 1989, p.167-174 e Braunstein, G.D.
Gynecomastia. ln: Harris, J.R.; Lippmann, M. E.; Morrow, M. et ai. (org.} Diseases of the breast. Filadlfia: Lippincott-Raven, 1996, p. 54-60.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

41

Tabela 2.2
DISTRIBUIO DOS CASOS DE GINECOMASTIA CONFORME SUA ETIOLOGIA,
POR ORDEM DE FREQNCIA APROXIMADA
Puberal ou da senectude

25o/o

Idioptica

25%

Secundria ao uso de drogas

10-20/o

Cirrose ou desnutrio

8/o

Hipogonadismo primrio

8%

Tumores testiculares

3%

Hipogonadismo secundrio

2/o

Hipertireoidismo

1,5/o

Doena renal

1/o

Outros

Fonte: Braunstein, G.D. Gynecomastia. ln: Harris, J.R.; Lippmann, M.E.; Morrow, M. et ai. (org.). Diseases of the breast. Filadlfia: LippincottRaven, 1996, p. 54-60.

rios, em meninas com menos de oito anos de


idade. Geralmente, diagnosticada nos dois primeiros anos de vida, sendo um achado raro
aps os quatro anos. Na maioria dos casos, tem
regresso espontnea em poucos meses, embora possa persistir por anos. Aps sua regresso,
a puberdade ocorre dentro da faixa etria habi-

tual na maioria dos casos. Entre as vrias teorias


sobre sua etiologia, destaca-se a da maior responsividade do tecido glandular aos estmulos
gonadotrficos transitrios. O tratamento corresponde orientao e tranqilizao dos
familiares e ao acompanhamento de sua evoluo a cada seis meses.

....._LI N 1

'

O diagnstico clnico feito por meio da anamnese, do exame


fsico e, por extenso, do auto-exame.

ANAMNESE
A qualidade da coleta de dados por meio de boa histria importante para o desenvolvimento do raciocnio clnico correto. H
at bem pouco tempo, os trs grandes motivos de consulta em
mastologia eram dor, ndulo e derrame, nessa ordem de freqncia. Nos ltimos anos, com a progressiva conscientizao do pblico feminino e a exploso do rastreio mamogrfico, dois novos
motivos incorporaram-se clnica: a mamografia anormal e o
alto risco, ou seja, pacientes totalmente assintomticas que vm
ao consultrio buscando investigar mamografia alterada ou esclarecer o seu risco para cncer de mama (Tabela 3.1 ). Alm dos
aspectos gerais de qualquer histria clnica, os seguintes itens
devem ser enfatizados:
Anamnese / 43

DOR: data de incio, intensidade e durao, localizao e

irradiao, relao com atividade fsica, ciclo menstrual e


traumatismo, presena de hipertermia e uso de frmacos.

Exame fsico / 44
Auto-exame / 46

NDULO: data da percepo, velocidade de crescimento,

localizao, consistncia e relao com traumatismos ou


com o ciclo menstrual.

DERRAME PAPILAR: incio, cor, uni ou multiductal, espont-

neo ou provocado, uni ou bilateral, uso de medicamentos.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS: alm dos habituais, tem

particular interesse a idade da primeira gestao a termo.


Lactaes: durao e intercorrncias.

44

DIAGNSTICO CLNICO

Tabela 3.1
MOTIVO DE CONSULTA NO
AMBULATRIO DE MASTOLOGIA DO HCPA,
POR ORDEM DE FREQNCIA

EXAME FSICO
Minucioso exame fsico a chave para um diagnstico correto (Quadro 3.1 ). Ele feito em trs
etapas, descritas a seguir.

At 1990

De 1990 a 2005

Inspeo esttica

Dor

Dor

Ndu lo

Ndulo

Derrame papilar

Mamografia anormal
Derrame papilar
Alto risco

Paciente sentada, trax desnudo, braos pendentes, diante de boa iluminao. Observar volume, forma e simetria das mamas, assim como
alteraes da rede venosa, da pele e do complexo areolomamilar. Procurar retraes e abaulamentos. Sinais de edema e hiperemia devem
ser anotados.

Inspeo dinmica

ANTECEDENTES MASTOLG ICOS: cirurgias


prvias (estticas, bipsias), punes,
mamografias prvias e tratamentos efetuados.

ANTECEDENTES FAMI LIARES: pesquisar carcinoma de mama e eventual associao


com cncer de ovrio e de colo na famlia,
inclusive na linhagem paterna. Verificar
a idade e a ocorrncia de bilateralidade.

PERFILPSICOSSOCIAL: tabagismo (quantidade e durao), uso de lcool e drogas.

A paciente eleva os braos acima da cabea ou


repousa-os sobre esta. Pesquisar, novamente,
abaulamentos e retraes. Repetir o exame com
a paciente apertando os quadris, a fim de contrair os peitorais. A inclinao do tronco para a
frente acentua os achados. A inspeo deve ser
executada com muita ateno, pois, s vezes,
as retraes so muito sutis.

Palpao
Com a paciente ainda sentada, palpam-se as
fossas supraclaviculares, de frente ou por abor-

Quadro 3.1
EXAME FSICO
Vantagens

Desvantagens

Teste de base para os casos sintomticos

Sensibilidade reduzida em tumores <1 cm

Detecta 80/o dos tumores candidatos a


tratamento conservador

Sensibilidade reduzida em mulheres jovens

Praticvel em qualquer lugar

Ausncia de sinais especficos para tumores


pequenos

Repetvel

Subjetividade do examinador

Baixo custo

ROTINAS EM MASTOLOGIA

dagem posterior, ficando o examinador s costas da examinada. Prossegue-se com a palpao


das regies axilares, que deve ser feita com o
brao da paciente apoiado no ombro do mdico
ou segurado por ele, para relaxar a musculatura
peitoral. Explora-se a axila com movimento de
cima para baixo, como se estivesse escavando
esta e exercendo suave presso sobre a parede
' vezes, necessrio executar tais
torcica. As
movimentos com maior vigor e trazer o membro superior da paciente em direo linha mdia para facilitar o relaxamento muscular. Observam-se o nmero, o tamanho, a consistncia
e a mobilidade dos gnglios. A palpao das
mamas feita com a paciente deitada e as mos
atrs da cabea, pois, assim, elas se acomodam
sobre a parede torcica anterior de maneira uniforme. O examinador sempre deve postar-se do
lado a ser palpado. Comea-se pela palpao
superficial, empregando as polpas digitais e os
movimentos circulares no sentido horrio e
exercendo uma leve presso para determinar a
caracterstica dominante daquela mama: lipossubstituda ou fibroglandular (Figura 3.1 ).
Continuando, repete-se a manobra aumentando a presso da palpao, percorrendo detalhadamente toda a anatomia da superfcie

45

mamria, no esquecendo a regio areolar.


Anotar as descobertas anormais em diagrama
para referncia futura, identificando a localizao topogrfica, o tamanho em milmetros, a
consistncia, a fixao e os limites. Se a queixa
for de derrame papilar, procede-se expresso
radiada: palpao com a ponta dos dedos, seguindo os diferentes raios para identificar o setor comprometido e orientar eventual cirurgia.
A sensibilidade da palpao como instrumento
diagnstico diretamente proporcional ao tamanho do tumor e inversamente proporcional
idade da paciente. Considera-se, genericamente, como 1 cm o limiar palpatrio, dependendo da profundidade do tumor (Tabela 3.2). O
exame fsico apresenta melhor rendimento na
primeira fase do ciclo menstrual, de modo que,
se houver dvidas diagnsticas e a mulher estiver no pr-mnstruo, convm repeti-lo em poca mais propcia. Os ndulos so descritos como
achados palpatrios tridimensionais, enquanto
os adensamentos (espessamentos) so perceptveis em apenas duas dimenses. Todas as alteraes do exame fsico so mais suspeitas quando assimtricas e solitrias, pois, de um modo
geral, em semiologia da mama, tudo o que se
repete tranqiliza.

Figura 3.1
Palpalo correta das mamas.

46

DIAGNSTICO CLNICO

Tabela 3.2
RELAO ENTRE IDADE E SENSIBILIDADE
DO EXAME FSICO DAS MAMAS
Idade
(anos)

Nmero
de casos

(/o)

Menos de 30

55

30-39

113

53

30-49

355

81

50-59

373

91

60-69

353

95

> 69

200

96

Total

1.403

87

Sensibilidade

Fonte: Ciatto S. Benign Breast Diseases. The Parthenon, 1994.

ALJTO-EXAME
O auto-exame de mamas (AEM) consiste em
incentivar a mulher a examinar suas prprias
mamas de modo sistemtico e metdico, a fim
de que ela descubra ndulos mais precocemente. Isso se baseia na constatao prtica de que,

aproximadamente, 70% dos tumores so detectados pela prpria paciente. Por que, ento, no
estimul-la a faz-lo mais cedo? Suas vantagens
so a simplicidade, o custo inexistente e o fato
de que pode ser repetido a qualquer momento.
As desvantagens so a baixa sensibilidade, o
temor que as pacientes tm de encontrar alguma alterao e a incerteza na interpretao dos
achados, o que pode levar cancerofobia. Tais
inconvenientes fazem com que o ndice de adeso seja em torno de apenas 20%. O maior estudo mundial sobre AEM o chamado Estudo
de Shangai, randomizado, controlado, que recrutou 210 mil mulheres, s quais foi ensinada
intensivamente a tcnica do exame e no se
encontrou diferena na mortalidade entre o
grupo que praticava o AEM e o grupo-controle
(Thomas DB, 2003 ). Mesmo assim, defendemos
a idia de que ele possa fazer um rebaixamento
no estgio dos tumores, aumentando o nmero
de cirurgias conservadoras pela descoberta de
leses menores e evitando a mutilao da mastectomia, alm de ser a porta de entrada para a
preveno e sade mamrias. Esse fato tem importncia em um pas como o nosso, onde,
aproximadamente, 50% dos casos de neoplasia
mamria vm consulta em estgios avanados.
A tcnica do AEM (Figura 3.2) simples e
segue os mesmos passos do exame clnico (ins-

Dor, ndulo, derrame, mamografia anormal e alto risco so os principais motivos de consulta em
mastologia.

A histria familiar importantssima: pesquisar associao com cncer de ovrio e de colo,


inclusive na linhagem paterna. Verificar a idade e a ocorrncia de bilateralidade.

A informao sobre o tabagismo necessria por sua relao com os processos inflamatrios.

A sensibilidade da palpao diretamente proporcional ao tamanho do tumor e inversamente


proporcional idade da paciente.

Achados palpatrios assimtricos e solitrios so os mais suspeitos.


Em caso de dvida no exame fsico, repeti-lo no ps-mnstruo.

O auto-exame um mtodo de autoconhecimento corporal que, se no reduz a mortalidade,


pode levar a uma diminuio de estgios avanados e, por conseqncia, aumentar o nmero
de cirurgias conservadoras.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

Diante do espelho

47

Durante o banho

Deitada

Figura 3.2
Auto-exame de mama.

peo e palpao). O momento mais natural e


descomplicado de execut-lo durante o banho, de tal forma a ser incorporado como um
hbito de sade - um autoconhecimento corpo-

ral. A periodicidade deve ser mensal, nos 1O


dias que se seguem menstruao. As menopusicas estabelecem qualquer dia do ms para
.
memor1zaao.

,
r

..

'

...

Os exames complementares por imagem desempenham importante papel no rastreamento, na propedutica complementar
de pacientes com sinais ou sintomas mamrios, assim como no
seguimento de pacientes com patologias mamrias. Existem fortes evidncias de que o diagnstico e o tratamento precoces aumentam a cura da doena e que a deteco precoce do cncer
permite a realizao de cirurgia conservadora, evitando a mastectomia.
O cncer de mama representa a principal causa de morte
por cncer entre as mulheres brasileiras, sendo o tipo de cncer
mais incidente na cidade de Porto Alegre (UNIMED, 2005 ).
Vrios exames de imagem podem ser utilizados na avaliao
das mamas. Atualmente, a mamografia (MMG) e a ultra-sonografia (US) mamria so os mais importatntes; outros, como a
ressonncia magntica e a tomografia por emisso de psitrons
(PET), esto em franco desenvolvimento e em breve podero
ser incorporados propedutica de rotina. Vamos abordar mais
detalhadamente os trs principais exames.
Mamografia / 49
Mamografia digital / 52
Ultra-sonografia / 53
Ressonncia magntica / 54
Tomografia por emisso
de psitrons (PET) / 56

MAMOGRAFIA
A abordagem de doenas de natureza neoplsica requer o desenvolvimento de tcnicas que permitam um diagnstico cada vez
mais precoce das neoplasias, preferencialmente ainda em fase
pr-clnica.

Rastrea menta
H evidncias cientficas suficientes para justificar o rastreamento peridico do cncer de mama com mamografia. A mamografia o exame mais confivel para a deteco do cncer de
mama pr-clnico, sendo o nico exame de imagem apropriado

50

DIAGNSTICO POR IMAGEM

para rastreamento de carcinoma mamrio (Barros, 2001; Heywang-Kbrunner, 1999; UNIMED,


2005 ). Ensaios clnicos randomizados e estudos observacionais demonstraram que a deteco precoce do cncer de mama reduz a mortalidade e melhora a sobrevida de mulheres entre
50 e 74 anos (Basilion, 2001; Schall, 2001;
UNIMED, 2005). Apesar de a diminuio da
mortalidade ser inferior na faixa etria entre
40 e 49 anos, nosso servio, de acordo com as
diretrizes internacionais e o Projeto Diretrizes
do Conselho Federal de Medicina e Associao
Mdica Brasileira, recomenda o rastreamento
anual a partir dos 40 anos de idade. A mamografia permanece com a nica modalidade de
screening que demonstrou diminuir a mortalidade por cncer de mama (Esserman, 2005 ).
A mamografia tem possibilitado que se oferea a uma importante parcela das pacientes
com cncer de mama um diagnstico, muitas
vezes, ainda em fase inicial, ou mesmo pr-invasora. Isso repercute intensamente no prognstico dessas pacientes que podem chegar a
altos ndices de cura com tratamentos cirrgicos
conservadores e, freqentemente, sem necessidade de tratamentos adjuvantes sistmicos.
Em pacientes com familiar de primeiro grau
afetada pelo cncer de mama, o rastreamento
imaginolgico deve iniciar 10 anos antes da idade em que a familiar teve o diagnstico (UNIMED, 2005).
Para as pacientes portadoras de mutaes
nos genes BRCAl ou 2, recomendado o screening a partir dos 30 anos de idade (Esserman,
2005 ).

os de tempo determinados pela natureza da


leso que est sendo acompanhada. Pacientes,
por exemplo, com mamografia classificada como BIRADS 3 (achados provavelmente benignos), tm indicao de nova avaliao mamogrfica no prazo mximo de seis meses.
O seguimento de pacientes com cncer de
mama de fundamental importncia. Pacientes com cncer de mama tm risco de recidiva
na mama submetida a tratamento conservador,
assim como de acometimento da mama contralateral. Essa a recorrncia passvel de cura;
portanto, o diagnstico precoce da recorrncia
local tambm fundamental. Assim, o seguimento dessas pacientes com cncer de mama
tratado com cirurgia conservadora realizado
com base em mamografias seriadas a cada seis
meses nos trs primeiros anos e, aps, anualmente (Quadro 4.1).

Tcnica
A mamografia ser, sempre que possvel, bilateral e constituda de quatro clichs: dois na incidncia oblqua-mdio-lateral (OML) e dois na
incidncia craniocaudal ( CC). O exame deve ser
sempre comparativo entre os dois lados e com
os anteriores. Na incidncia OML, sempre

Quadro 4.1
INDICAES DA MAMOGRAFIA

Rastreio (screening)

Mama sintomtica

Tumor clinicamente suspeito

Seguimento aps cirurgia conservadora

Alto risco

Controle ps-puno

Orientao de bipsias

Planejamento cirrgico

Seguimento

Cancerofobia

Pacientes com patologias mamrias sem indicao cirrgica necessitam de acompanhamento


mamogrfico e/ou ultra-sonogrfico em espa-

Pesquisa de stio primrio nos casos de


carcinoma oculto

Avaliao complementar
Est indicada a avaliao mamogrfica em toda
paciente com alguma queixa mamria. A cancerofobia pode tambm justificar a realizao
do exame por pacientes assintomticas.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

importante visualizarmos a musculatura peitoral at, pelo menos, a metade da mama para
que tenhamos certeza de que o tecido mamrio
no deixou de ser avaliado. Na incidncia craniocaudal, tambm deve-se incluir todo o corpo
da glndula com a gordura retromamria medial e lateral.
Incidncias adicionais podem ser feitas conforme o caso: magnificao, compresso focal,
perfil 90 (Heywang-Kbrunner, 1999).
A magnificao visa a melhor definio de
detalhes, incluindo infarmaes mais detalhadas em uma mesma rea de filme.
A compresso focal dispersa o parnquima,
facilitando a diferenciao entre reas densas
que resultam da soma de imagens sobrepostas
de reas de distores parenquimatosas reais
(Heywang-Kbrunner, 1999).
A incidncia em 90 nos permite localizar
melhor leses, assim como contribui no diagnstico de microcalcificaes intracsticas (Heywang-Kbrunner, 1999) .

51

O laudo mamogrfico deve seguir as orientaes do Colgio Americano de Radiologia, que


classifica os resultados da mamografia conforme o sistema de BIRAD S (Breast Imaging Reporting and Data System) (Quadro 4.2).

Classificao BIRADS (Breast lmaging


Reporting and Data System)

CATEGORIA O- necessita de estudo com-

plementar: comparao com exames


mamogrficos anteriores, compresso
localizada ou spot, ampliao ou magnificao, incidncias mamogrficas adicionais e ultra-sonografia mamria.
CATEGORIA 1 - exame normal.
CATEGORIA 2-achados mamogrficos be
n1gnos.
CATEGORIA 3 - achados provavelmente benignos. H baixa suspeio de malignidade (em tomo de 2%), e, para tais leses, recomendado o controle mamo-

Quadro 4.2
MANEJO CLNICO CONFORME BIRADS

BIRADS O

Necessidade de complementao

Solicitar ultra-sonografia
e/ou incidncias
complementares, ampliaes
ou compresses focais

BIRADS 1

Mamografia normal

Anual

BIRADS 2

Achados benignos

Anual

BIRADS 3

Achados provavelmente benignos

BIRADS 4
(A,B,C)

Achados suspeitos para malign idade


A - Baixa suspeita
B - Intermediria suspeita
C - Moderada suspeita

BIRADS 5

Achados alta mente suspeitos


para malignidade

BIRADS 6

Malignidade j comprovada

2o/o

Semestral
Avaliao histolgica

5o/o (2-10)
25% (11-40)
70% (41-74)
85%

Avaliao histolgica

Conforme o caso

52

DIAGNSTICO POR IMAGEM

grfico a curto prazo para estabelecimento da sua estabilidade. Em casos selecionados de pacientes mais ansiosas ou de
alto risco, est justificada a correlao
histolgica.
CATEGORIA4-leses suspeitas para malignidade
- Categoria 4A: h baixa suspeio para
malignidade (5%) e est indicada a
verificao histolgica. Em casos selecionados e aps discusso com a
paciente, pode-se realizar um controle a curto prazo (seis meses).
- Categoria 48: leses com suspeita intermediria de malignidade (25%) e que
necessitam de uma correlao patol
g1ca.
- Categoria 4C: leses de suspeio elevada, mas ainda sem os achados tpicos
de malignidade (70%). Necessitam
de uma correlao patolgica.
CATEGORIA 5- achados altamente suspeitos de malignidade. A probabilidade de
malignidade est em torno de 95%. Indicada a verificao histolgica (Figura
4.1).
CATEGORIA 6 - malignidade histologicamente comprovada.

Sempre que a leso em questo tratar-se de


ndulo de mama, deve-se solicitar ultra-sonografia para definir se se est frente a ndulo
slido ou leso cstica.

A sensibilidade e a especificidade da mamografia diretamente influenciada por caracA


idatersticas da paciente e do prprio tumor.
,,
de parece ser o fator mais importante. E sabido
que, em pacientes jovens com mamas densas
(Figuras 4.2 e4.3), h menor acuidade do mtodo.
...
A medida que se instala o processo de lipossubstituio do parnquima mamrio, a mamografia vai aumentando sua eficcia. De modo geral,
tem uma sensibilidade em torno
a mamografia
,,
de 90%. E importante no esquecer que a qualidade do equipamento utilizado e a experincia
do examinador tambm tm influncia direta
na sensibilidade do exame (Heywang-Kbrunner, 1999) (Quadro4.3).

MAMOGRAFIA DIGITA
Embora apresente vantagens - como reduo
na repetio de imagens; armazenamento digital; possibilidade de transmisso digital e avaliao distncia; e otimizao da imagem para
auxiliar a interpretao e a visualizao de leses -, a mamografia digital ainda no se apresentou como superior em qualidade mamografia usual que utiliza filmes (Esserman, 2005;
Heywang, 1999). Apresenta maior rendimento
e capacidade diagnstica em mulheres abaixo
dos 50 anos com mamas densas ( Pisano, 2005).
Existem situaes especiais em que a mamografia apresenta menores sensibilidade e especificidade, tais como em mamas densas, ir-

Figura 4 .1
Tumor espiculado e com componente intraductal.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

53

Figura 4.3
Mama lipossubstituda aos 60 anos.

Figura 4.2
Mama densa aos 23 anos.

radiadas, operadas e com implantes mamrios.


Nesses casos, devemos lanar mo de outros
mtodos diagnsticos por imagem, como ultrasonografia e ressonncia magntica, na complementao da avaliao por imagem.

Ul.IRA-SONOG RAEIA
A ultra-sonografia (US) o segundo mtodo
por imagem mais importante na propedutica
mamria. Ela teve notvel avano nos ltimos
anos com a introduo de equipamentos de alta
resoluo (transdutores de 7,5 e 10 mHz), am-

pilando as suas indicaes alm da clssica diferenciao


entre
ndulos
slidos
e
csticos
(Figura
,,
4.4). E um valioso complemento MMG, incrementando sua sensibilidade e especificidade
e sendo superior a ela na avaliao de mamas
densas de jovens e de grvidas.
No h base ainda na literatura para que a
ultra-sonografia seja solicitada de rotina norastreamento do cncer de mama, mas est em
andamento um estudo do American College of
Radiology que testa essa possibilidade comparativamente mamografia ( Berg, 2006). A ultra-sonografia mamria deve ser empregada e
interpretada sempre em conjunto com a mamografia. (Heywang-Kbruwnner, 1999; Sihn,
2000; UNIMED, 2005) (Quadro 4.4 ).
Em mamas densas, a ultra-sonografia pode
trazer informaes importantes na comprovao da existncia de uma leso suspeita. Tem
como grande limitao o fato de no identificar
microcalcificaes e de ser examinador e equipamento-dependente (Heywang-Kbrunner,
1999).

54

DIAGNSTICO POR IMAGEM

Quadro 4.3
VANTAGENS E DESVANTAGENS DO SCREENING
Vantagens

Desvantagens

Reduo absoluta da mortalidade

Custo elevado

Reduo absoluta do nmero de casos avanados

Diagnstico excessivo (leses benignas)

Aumento absoluto do nmero de casos iniciais

latrogenia das bipsias negativas

Aumento da cirurgia conservadora

Aumento da ansiedade devido ao screening

Reduo da terapia sistmica


Reduo da ansiedade com o screening negativo

A diferenciao entre as variaes normais


do tecido mamrio e as alteraes patolgicas
pode ser difcil. Na avaliao das pacientes, fundamental que se esteja familiarizado com os aspectos ultra-sonogrficos das leses mamrias
benignas e malignas (Sihn, 2000) (Quadro 4.5).
Salientamos que nenhum critrio ultra-sonogrfico permite uma diferenciao 100% segura entre um achado maligno ou benigno. A

Quadro 4.4
INDICAES DA ULTRA-SONOGRAFIA

Diferenciao entre leses slidas e csticas

Complementao mamografia

Avaliao de mamas densas

Deteco de leses intracsticas

Puno e demarcao pr-operatria de


leses impalpveis

avaliao deve ser feita rotineiramente em conjunto com a mamografia. A classificao BIRADS
ultra-sonogrfica est sendo incorporada rotina clnica com as mesmas categorias da radiologia (Quadro 4.6).

RESSONNCIA MAGNTICA

Figura 4.4
US de leso lquida, anecica.

A ressonncia magntica ( RM) pode ser contrastada ou no. A RM sem contraste empregada exclusivamente na avaliao de pacientes
com prtese mamria, tendo demonstrado ser
o mtodo de maior acurcia na identificao
de defeitos, extravasamentos e rupturas.
(Heywang-Kbrunner, 1999).

ROTINAS EM MASTOLOGIA

55

Quadro 4.5
ASPECTOS ULTRASSONOGRFICOS DAS LESES MAMRIAS
Leso benigna

Leso maligna

Contornos regulares/definidos

Contornos irregulares/indefinidos

Dimetro horizontal > vertical

Dimetro vertical > horizontal

Reforo acstico posterior

Sombra acstica posterior

Homognea

Heterognea

A utilizao da ressonncia magntica na


deteco de carcinoma mamrio foi descrita pela primeira vez nos anos 80 e tem se desenvolvido como uma modalidade promissora na deteco precoce do cncer de mama, principalmente em pacientes jovens de alto risco ( Schall,
2001). A RM tem uma sensibilidade de 96% e
uma especificidade de 72% em diferenciar leses mamrias benignas de malignas ( Schall,
2001). As leses que se impregnam pelo contraste rapidamente (menos de dois minutos) e
" .
que em pouco tempo retomam sua caractenst1ca basal (em menos de cinco minutos) costumam se correlacionar com alteraes neopl-

sicas malignas. Enquanto isso, as leses que se


impregnam lenta e progressivamente pelo contraste costumam ter natureza benigna (Figura
4. 5).
Pacientes de alto risco para cncer de mama
costumam apresentar a doena mais precocemente, quando as mamas ainda so densas e a
sensibilidade da mamografia est prejudicada.
A ressonncia magntica , provavelmente, a
ferramenta mais sensvel na avaliao de um
carcinoma mamrio j conhecido, na extenso
local da doena e no screening de pacientes jovens com mutaes BRCA. Contudo, sua falta
de especificidade limita suas indicaes na pr-

Quadro 4.6
VANTAGENS E DESVANTAGENS DA ULTRA-SONOGRAFIA
Vantagens

Desvantagens

Diferenciao cisto x slido

No-deteco de microcalcificaes isoladas

Avaliao de mamas densas

Sensibilidade reduzida em mamas adiposas

Mtodo simples para marcao e puno


de leses no-palpveis

Operador-dependente

Deteco de leses intracsticas

No seNe para screening

Baixo custo
Incua
Repetvel

56

DIAGNSTICO POR IMAGEM

Figura 4.5
RMN com gadolnio.

tica clnica (Essennan, 2005 ). Faz-se necessrio


desenvolver mtodos que levem diminuio
dos resultados falso-positivos.
A ressonncia magntica tem sido utilizada
cada vez mais para melhor avaliar os tumores
mamrios, a sua multicentricidade e a resposta
quimioterapia (Basilion, 2001 ). A RM est
indicada somente quando a avaliao do caso
se encontra limitada pelos mtodos convencionais e quando acreditamos que ela possa nos
trazer infarmaes adicionais com repercusses

no manejo clnico da paciente (Heywang-Kbrunner, 1999). Uma das aplicaes da RM


para a deteco de carcinomas ocultos noidentificados na mamografia. Dispositivos de
orientao para bipsia j foram desenvolvidos
e incorporados ao arsenal propedutico, possibilitando uma avaliao histolgica menos
agressiva. O Colgio Americano de Radiologia
recomenda o uso da classificao de BIRADS
para RM das mamas para uniformizar a informao (Quadro 4.7).

ROTINAS EM MASTOLOGIA

57

Quadro 4.7
INDICAES E LIMITAES DA RESSONNCIA MAGNTICA
Indicaes

Limitaes

Mamas com prtese

Alto custo

Mamografia inconclusiva

Resultados falso-posit ivos (processos inflamatrios)

Carcinoma oculto

No permite documentar a retirada da leso

Derrame papilar sem tumor identificado

Ampla variedade de tcnicas e interpretao

Avaliao de quimioterapia neoadjuvante


Diagnstico de mult icentricidade
Avaliao de alterao mamogrfica suspeita
visualizada em uma s incidncia

TOMOGRAFIA POR EMISSO


DE PSITRONS (PED
Atuahnente, no tem papel na deteco e no
diagnstico do cncer de mama, podendo ser,
de
diseventuahnente, auxiliar na identificao
,
seminao tumoral distncia. A medida que
novos radiotraadores vo sendo avaliados, a
possibilidade de uma aplicabilidade maior da
PET vai sendo vislumbrada. H centenas de novos agentes biolgicos em desenvolvimento e

a PET pode se tornar uma ferramenta para


agentes de screening dirigidos contra uma via
ou receptor especfico (Esserman, 2005 ).
Como j se viu, os exames de imagem desempenham papel de fundamental importncia no
manejo de pacientes com cncer de mama. Aressonncia magntica e a PET tm grande potencial, mas necessitam de avaliao contnua e
criteriosa para que se justifique a insero dessas
novas tecnologias no arsenal de nossa rotina atual.

Os exames de imagem normais frente a um exame fsico alterado no tm valor. A investigao


deve prosseguir.

A mamografia o nico exame por imagem que serve para rastreamento, com benefcio mximo aps os 50 anos.

A mamografia de base deve ser feita aos 40 anos.


A ecografia fundamental na avaliao dos cistos mamrios e na complementao da mamografia inconclusiva.
A ressonncia magntica mamria tem indicao em casos de carcinoma oculto, suspeita de
multicentricidade, suspeita de ruptura de prtese de silicone e planejamento de cirurgia conservadora.
A integrao dos mtodos de imagem entre si e com a clnica e a cito-histologia que fornece
maior segurana diagnstica.

E
A

ARIA_,

As punes e as bipsias cirrgicas destinam-se confirmao


cito-histolgica das leses detectadas pela clnica e pelos mtodos de imagem. Podemos dividi-las conforme a Tabela 5.1.

PLJNO ASPIRATIVA COM AGLJLHA FINA


A puno aspirativa com agulha fina (PAAF) para exame citopatolgico um importante instrumento de diagnstico em patologia mamria por sua simplicidade e preciso, podendo ser
realizada a qualquer hora, em qualquer consultrio. A PAAF
est indicada em todos os ndulos palpveis como auxiliar no
diagnstico diferencial. Inicialmente, pode ser utilizada para a
simples aspirao de cistos, fazendo a importante distino

Puno aspirativa com


agulha fina/ 59

Tabela 5.1
TIPOS DE PUNES E BIPSIAS

Bipsia percutnea / 62
Bipsias cirrgicas / 64

Citolgica (puno aspirativa com


agulha fi na - PAAF)
Punes
Histolgica (bipsia percutnea, core-biopsy,
mamotomia)
lncisional
Bipsias

diferida
Excisional
transoperatria (congelao)

60

PUNES E BIPSIAS MAMRIAS

entre leses slidas e lquidas (ver Captulo 6).


Em combinao com a clnica e a mamografia,
constitui o chamado ''diagnstico trplice'',
muito em voga nos anos 80, e que depois, com
o acrscimo da ecografia, converteu-se em
''qudruplo''. O advento da bipsia percutnea
( core-biopsy), nos anos 90, diminuiu a importncia da PAAF, principalmente em centros especializados. Todavia, ela permanece como ferramenta diagnstica valiosa em locais onde os
mtodos mais sofisticados no so disponveis.
O valor preditivo positivo da PAAF de praticamente 100%, sendo o seu maior inconveniente os laudos de ''material insatisfatrio''
(acelular, hemorrgico, inadequado para leitura
citolgica), os quais, dependendo da experincia do puncionador, podem variar de 3 a 30%.
Isso leva a encarar com muita reserva os resultados negativos quando se est frente a um exame fsico alterado, devendo prosseguir a investigao. H outras aplicaes da citologia:

te fornecer o ''grau citolgico'' e os receptores estrogen1cos, por rmunoc1toqu1mica, mas esse papel vem sendo cumprido pela bipsia percutnea (histologia);
i'\.

DERRAME PAPILAR: tambm de baixo rendi-

mento pela presena de detritos celulares


,
e necrose; nesse caso, e pouco empregado;

IMPRINT de peas cirrgicas no diagns-

Tcnica da PAAF
Descreveremos, a seguir, os passos para aplicao da tcnica da PAAF (Figuras 5.1 a 5.5).

LQUIDO DE CISTOS: no a utilizamos, pois

esse material costuma ser pobre em clulas e a relao custo-benefcio negativa;

tico transoperatrio de congelao.

FATORES PROGNSTICOS: a citologia permi-

Antes de mais nada, explicar o procedi,


.
menta a paciente.
Fazer antissepsia com iodofor ou similar.
Usar seringa de 10 ou 20 mL e agulha
fina (2 5 X 8, 30 X 8).
Apreender o ndulo entre os dedos indicador e mdio.
Introduzir a agulha levemente obliquada.
Aspirar, movendo a agulha em vrias direes e mantendo o vcuo.
Desfazer o vcuo antes de remover a agulha
Desconectar a agulha da seringa (para
no trazer o material para o interior da
seringa), ench-la de ar, reconectar a
agulha e avanar o mbolo at que uma

Figura 5.1
Material para a PAAF.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

61

Figura 5.2
Apreenso e puno.

gotcula do aspirado seja depositada sobre a lmina, j identificada.


Fazer o esfregao com lamnula ou com
a prpria agulha.

Na nossa rotina, colhemos quatro lminas:


duas secas ao ar para colorao pelo Giemsa e
duas fixadas em lcool 95 para o mtodo de
Papanicolaou. A PAAF pode ser facilitada pela

'

Figura 5.3
Desconectando a agulha e puxando o mbolo.

62

PUNES E BIPSIAS MAMRIAS

Figura 5.4
Espalhando o material na lmina.

Figura 5.5
Fixao do material.

pistola de Franzen, que se adapta seringa,


porm no indispensvel.
As complicaes mais freqentes so, pela
ordem: hematoma, infeco e pneumotrax
(ateno para pacientes magras com mamas
pequenas).

BIPSIA PERCLJTNEA
A bipsia percutnea (BP) pode ser realizada
atravs de vrios dispositivos: Vim-Silvermann,

Tru-Cut, Forage e pistola de core-biopsy. Todos


esses mtodos retiram pequenos fragmentos
para exame anatomopatolgico, levando, pois,
ao diagnstico definitivo. Atualmente, o equipamento mais utilizado a pistola de core-biopsy
(Figuras 5.6 a 5.8 ). Utilizamos o modelo Pro-Mag
1.2, que produz o disparo de uma agulha chanfrada, a qual colhe pequenos cilindros do tumor.
As suas vantagens so a simplicidade, a rapidez,
a economia e o fato de permitir o diagnstico
de certeza j em nvel ambulatorial, antes do
tratamento cirrgico ou sistmico. Isso huma-

ROTINAS EM MASTOLOGIA

63

Figura 5.6
Material para a bipsia percutnea.

Figura 5.7
Boto anestsico.

Figura 5.8
Disparando a pistola. Afastar
o tumor da parede torcica.

64

PUNES E BIPSIAS MAMRIAS

nizou o tratamento do cncer de mama, possibilitando a discusso e a escolha da teraputica


antes da cirurgia definitiva e diminuindo a importncia do exame transoperatrio de congelao. O modelo Pro-Mag 1.2 possui indicao
formal em tumores maiores, candidatos quimioterapia neo-adjuvante. Em massas pequenas, requer habilidade especfica. Apresenta alguns inconvenientes, pois tambm d resultados inconclusivos (falso-negativos) e pode ocasionar sangramentos, infeco e pneumotrax.
A seguir, apresenta-se a descrio dos passos
para a utilizao da tcnica da bipsia percutnea (BP):

necer espcimes maiores para o estudo anatomopatolgico. Em ndulos pequenos, possibilita, inclusive, a sua remoo completa. Geralmente, orientada por ultra-sonografia, e tem
como desvantagem o fato de as agulhas serem
descartveis, de uso nico, tornando o seu custo
elevado.

BIPSIAS CIRL'JRGICAS
A seguir, so descritas as bipsias cirrgicas.

Diferidas

Explica-se bem o procedimento paciente.


Faz-se antissepsia com iodofor ou similar.
Faz-se pequeno boto anestsico com lidocana a 1%, usando seringa de insulina.
Abre-se uma microinciso na pele com
lmina de bisturi nmero 11.
Adapta-se a agulha pistola, travada, introduzindo-a atravs do orifcio da pele
,.
ate que a ponta toque o tumor.
Neste momento, essencial apreender
o tumor e tentar afast-lo do trax para
evitar acidentes.
Destrava-se a pistola e produz-se o disparo, sempre tangenciando o trax.
Retira-se o espcime da chanfradura, utilizando a prpria lmina de bisturi. Se o
fragmento for adequado, ele logo afundar no frasco com f ormol; quando
apenas gordura, fica flutuando.
Fazem-se cinco disparos em mdia, em
vrias direes.
Conclui-se o procedimento com um
curativo compressivo, sempre com ateno a possvel reao vagal e lipotmia.

A mamotomia uma variante da bipsia


percutnea que utiliza um sistema de vcuo,
paralelo agulha, para recolher os fragmentos
da leso. Dessa forma, tem a vantagem de a
agulha ser introduzida uma s vez, alm de for-

As bipsias cirrgicas ou a cu aberto, diferidas,


so feitas, geralmente, em regime ambulatorial,
com anestesia local ou bloqueio intercostal, e
reservadas para tratamento de ndulos benignos (fibroadenomas, papilomas e lipomas). Raramente, devem servir para diagnosticar cncer,
exceto nos casos de leses impalpveis (ver Captulo 8). A bipsia incisional foi substituda
pela BP e s usada em situaes excepcionais,
como no carcinoma de Paget (quando se retira
uma cunha da papila) e em paredes de abscessos. Em quase todos os casos, a bipsia diferida
excisional, seguindo tcnica adequada, de preferncia atravs de inciso periareolar, respeitando os princpios estticos (ver Captulo 9).

Bipsia de congelao (BC)


Sempre que h forte suspeita de cncer e no
se consegue chegar ao diagnstico no ambulatrio, indica-se a BC, j com a paciente estadiada e preparada para o tratamento definitivo.
Com a introduo da BP, a BC teve a sua importncia diminuda na determinao da natureza
da doena, mas continua sendo usada na avaliao das margens da pea operatria
quando
,.
se trata de cirurgia conservadora. E utilizada
tambm para a pesquisa de metstases no gnglio sentinela. A BC possui elevada acuidade
global, em torno de 98%, com falso-positivos
praticamente inexistentes. Sempre que o patologista tiver dvida diagnstica, ele pede tempo,
ou seja, incluso em parafina, devendo o ato

ROTINAS EM MASTOLOGIA

Tambm aqui, os resultados negativos frente ao achado fsico definido devem ser encarados
com reseNa e, de modo geral, a investigao precisa continuar.

No h necessidade de citopatologia no lquido amarelo-esverdeado, tpico de cisto.

A bipsia de congelao indicada quando h forte suspeita de cncer e no se consegue


estabelecer o diagnstico em nvel ambulatorial.

A bipsia percutnea veio susbtituir a bipsia incisional em tumores volumosos, antecedendo a


quimioterapia neo-adjuvante.

A bipsia excisional diferida, sob anestesia local e em regime ambulatorial, , quase sempre,
reseNada para o tratamento de tumores benignos.

cirrgico ser encerrado. Nos casos de cirurgia


conservadora, devemos auxiliar o patologista
fazendo a marcao do espcime com fios ou
tinta nanquim e no seccionando o tumor. Por
outro lado, as leses papilares so de difcil interpretao na BC, preferindo-se os procedimentos diferidos. Com o progresso das tcnicas
de biologia molecular e com a introduo dos

65

bancos de tecido/DNA em cncer de mama,


vem ganhando cada vez mais importncia o armazenamento de pequenos fragmentos do tumor, de tecido sadio, bem como de amostras
de sangue para pesquisa e futura aplicao de
testes genticos. O momento mais propcio para
fazer essa coleta n a cirurgia do tumor prim
rio.

. . . . TA E
DE

O ndulo de mama definido como um achado palpatrio tridimensional, ou seja, pode-se delimitar, com preciso, as suas
trs dimenses - comprimento, largura e altura -, ao contrrio
do adensamento ou espessamento, que bidimensional. Essa
definio importante, porque, toda vez que um achado fsico
for caracterizado como ndulo, ele dever ser investigado at
provar-se que no se trata de cncer. Importante, tambm, nessa
definio, a excluso dos chamados pseudondulos, achados
palpatrios fisiolgicos que simulam tumores e podem conduzir
a intervenes desnecessrias. Eis alguns deles: juno condroesternal em pacientes magras, tecido adiposo aprisionado entre
os ligamentos de Cooper (mais chamativo nos quadrantes inferiores das ps-menopusicas ), prolongamento axilar, diferena
de consistncia da regio subareolar com o parnquima (formando uma espcie de degrau) e margens laterais abruptas em mamas discides.
Depois de excludo o pseudondulo, o primeiro passo na elucidao diagnstica executar a puno aspirativa com agulha
fina (PAAF), segundo a tcnica descrita no Captulo 5. Se houver disponibilidade imediata de mamografia (MMG) e/ou ultrasonografia (US ), pode-se comear com essas, mas, na maioria
dos ambulatrios e dos consultrios, isso no acontece, e a PAAF
constitui-se em um grande divisor diagnstico (Figura 6.1): se h
sada de lquido amarelo-esverdeado tpico, estamos diante de
um cisto simples. Ento, solicita-se MMG/US, o caso est esclarecido e a paciente fica em observao. A PAAF como primeira
abordagem extremamente valiosa porque, firmando o diagnstico de cisto, exclui-se instantaneamente o cncer, aliviando a
paciente de uma situao muito angustiante. Se, por outro lado,
houver massa residual, o lquido for sanguinolento (no sangue

68

CONDUTA EM NDULOS DE MAMA

Figura 6.1
PAAF como primeira abordagem no ndulo da
mama.

vivo, que acidente de puno) ou o ndulo


for slido, a investigao continua: fazem-se
esfregaos para a citopatologia, pede-se MMG/
US e, em boa parte dos casos, efetua-se a bipsia
percutnea (BP) (core-biopsy). Se o ndulo for
claramente maligno, pode-se iniciar diretamente com a BP (ver Captulo S ). Se todos esses
parmetros (MMG, US, PAAF), associados
impresso clnica - o chamado diagnstico trplice ou qudruplo-, resultarem negativos para
malignidade, a paciente far a exrese do ndulo em regime ambulatorial. Idealmente, pouqussimos carcinomas devem ser descobertos
dessa maneira, ou seja, atravs de bipsia diferida (exceto nas leses no-palpveis). Se, ao

contrrio, todos forem conclusivos para cncer,


parte-se direto para o tratamento. Obviamente,
se a BP revelar malignidade, o diagnstico
definitivo j est estabelecido. Na hiptese de
qualquer dos mtodos mostrar-se inconclusivo
ou divergente, o melhor caminho a bipsia
de congelao (Figura 6.2 ). A conduta de instituir
a teraputica baseada no diagnstico trplice
s pode ser adotada em centros especializados,
com pessoal altamente treinado. Os demais
devem recorrer tradicional congelao.
A rgida observncia dos procedimentos descritos acima minimiza o erro no manejo do ndulo de mama, o que muito importante quando lidamos com patologia potencialmente fatal.

69

ROTINAS EM MASTOLOGIA

Ndulo
'

Puno ._,_ _ ____...,

Ndulo csti co

Ndulo slido
'

Lquido
tpico

'

Lquido sanguinolento
e/ou ndulo residual

Cisto

Negativo
para malignidade

,.

Clnica
Citologia
Mamografia
Ecografia
Core-biopsy
Suspeito ou
positivo para
malignidade

...

'

Mamografia
'

Revises
semestrais

Bipsia de
congelao

Bipsia
diferida
,

-111--~1

Negativa

.
Positiva

...

Tratamento

'

Figura 6.2
Investigao diagnstica para ndulo da mama.

Todo ndulo de mama deve ser investigado. Excluir, antes, os pseudondulos.

Tecido adiposo aprisionado entre os ligamentos de Cooper, nos quadrantes inferiores de mulheres
ps-menopusicas, o achado fisiolgico mais comum rotulado como "ndulo".

A puno aspirativa simples e universal , permitindo o diagnstico diferencial instantneo de


cisto versus slido e excluindo cncer em aprecivel nmero de casos.

O diagnstico combinado clnica + MMG + US + PAAF + BP possibilita, na maioria das vezes,


o esclarecimento do ndulo de mama em nvel ambulatorial.

Diante de um ndulo de mama, havendo negatividade ou discordncia entre os mtodos por


imagem e a PAAF, a investigao deve evoluir para a certeza histolgica.
Jamais fazer a exrese de ndulo de mama (excetuando-se fibroadenomas em jovens) como
primeira abordagem: o cncer de mama no deve ser uma surpresa anatomopatolgica aps
uma bipsia cirrgica intempestiva.

: : ND . . . . TA N :~
D ERRA E PAPILARE....,

O derrame papilar o terceiro grande sintoma mamrio em


ordem
,,
de freqncia, porm muito alarmante para a paciente. E a sada
de secreo atravs da papila mamria fora do ciclo grvidopuerperal, tambm chamada de fluxo papilar, descarga mamilar
ou telorragia. Representa de 7 a 10% das queixas mamrias.
Didaticamente, pode-se conduzir a investigao diagnstica
do derrame papilar respondendo a trs questes.

, REAi. MENTE, UM DERRAME?

t, realmente, um derrame? / 71

t fisiolgico ou patolgico?/ 72
t espontneo ou provocado?/ 72
H ndulo palpvel? / 72
Tratameno do derrame / 72

Excluir galactorria, que a sada de leite fora da gravidez e da


lactao. Trata-se de um distrbio endcrino, e no propriamente de um derrame, ou seja, o problema passa pela mama, mas
no da mama. Em caso de dvida, realizar exame microscpico
direto da secreo, o qual revelar numerosas gotculas de gordura, aspecto inconfundvel. Confirmada a presena de leite, pesquisar o uso de frmacos, de longe a principal causa de galactorria. Sulpirida, veraliprida, metoclopramida, reserpina, fenotiaznicos, benzodiazepnicos e hormnios so os principais.
No havendo histria de utilizao de medicamentos, pedir dosagem de prolactina (pool): mais de 100 g/mL sugere adenoma
de hipfise, devendo-se, ento, prosseguir com uma tomografia
computadorizada cerebral. Outro produtor de galactorria so
os estmulos neurognicos, por meio da manipulao sexual e
dos nervos da parede torcica (queimaduras, toracotomias,
herpes zoster). Em aproximadamente 30% dos casos, no se consegue identificar a causa da galactorria, sendo rotulada como
''idioptica''. Existem tambm pseudoderrames produzidos por
leses eczematides, mamilos invertidos e macerados, eroses
traumticas e infeo das glndulas sebceas de Montgomery.

72

CONDUTA NOS DERRAMES PAPILARES

EISIOl. .GICO OU PATOl..GICO?


H situaes fisiolgicas em que pode ocorrer
'
secreo, alm da gestao. As
vezes, pode
acontecer derrame sangneo nas mamas em
funo do rpido crescimento na puberdade.
(devido a acentuada proliferao ductal). As alteraes cclicas (AFBM) tambm podem, em
50% das mulheres no menacme, originar algum
tipo de descarga expresso sem patologia associada.

Tabela 7.1
CORRELAO ENTRE TIPO DE
DERRAME PAPILAR E DIAGNSTICO
DE CNCER DE MAMA

Aquoso

45

Sangneo

24

Serossangneo

12

Seroso

ESPONTNEO OLJ PROVOCADO?


De modo geral, s tem valor semiolgico adescarga persistente e espontnea, e no aquela obtida por expresso isolada. A expresso radiada
(ver Captulo 3) uma manobra muito til para
a avaliao do derrame e para a localizao do
setor correspondente a fim de orientar a abordagem cirrgica.

H NDLJLO PALPVEL?
SIM. Nesse caso, a investigao predominante
a do ndulo, ficando o derrame em plano secundrio. Esses ndulos, em sua maioria, situam-se prximos da arola e devem ser puncionados, radiografados e ecografados conforme a rotina especfica (ver Captulo 6). A conduta posterior ser ditada pelo resultado da investigao.
NO. Sem tumor palpvel, a investigao torna-

se mais elaborada, devendo-se, inicialmente,


observar a cor do derrame, o nmero de duetos
envolvidos e se uni ou bilateral. As coloraes
mais suspeitas so a aquosa (''gua de rocha'')
e a sanguinolenta (Tabela 7.1). Derrame unilateral, uniductal e sangneo , quase sempre,
produzido por papiloma intraductal solitrio,
ao passo que o multiductal, com freqncia bilateral, esverdeado ou pardo e espesso, corresponde ectasia ductal (Figura 7.1). A MMG e,
eventualmente, a US fazem parte da elucidao
na busca de alteraes subclnicas. A citologia
de pouca utilidade nessa situao devido

sua baixa sensibilidade (difcil interpretao,


restos necrticos, etc.) e s tem valor de conduta se for positiva para clulas malignas. A ductografia consiste na injeo de pequena quantidade de contraste hidrossolvel no dueto sintomtico, permitindo a visualizao da rvore
ductal e de eventuais bloqueios e lacunas de
enchimento. Pode auxiliar na localizao e na
extenso da leso, mas pouco especfica, sendo, em nossa rotina, plenamente dispensvel.

TRATAMENTO DO DERRAME
A conduta depender da causa do derrame. As
mais freqentes so a ectasia ductal, o papiloma
intraductal, a papilomatose (hiperplasia ductal), o carcinoma intraductal e o carcinoma papilar.
No derrame sem ndulo, uniductal, podese fazer somente a exrese da unidade em caso
de papiloma solitrio, o qual identificado, com
certa facilidade, pelo canalculo dilatado e azulado (Figuras 7.2 a 7.5 ). Em pacientes mais idosas,
que no desejam gestar, o comum procederse exciso de todo o sistema ductal terminal,
rente papila e abrangendo a regio subareolar,
sempre atravs de inciso periareolar. Na
eventualidade de papilomas mltiplos, que se
estendem para a periferia da mama, preciso
realizar uma verdadeira setorectomia. No ve-

ROTINAS EM MASTOLOGIA

73

Figura 7 .1
Derrame papilar unilateral expresso radiada.

Figura 7 .2
Derrame papilar: abordagem periareolar.

Figura 7 .3
Derrame papilar: disseco do sistema ductal.

74

CONDUTA NOS DERRAMES PAPILARES

Figura 7.4
Derrame papilar: identificao
dos duetos alterados.

Figura 7.5
Derrame papilar: espcime ci,
.
rurg1co.

mos necessidade de cateterizao do dueto afetado com fins de localizao cirrgica, j que a

disseco minuciosa possibilita uma abordagem segura (ver Captulo 9).

. . . . TA NA LE : : E..,,, ,
NA: :-PALPAVEI,,,,,,,

Com o incremento do nmero de mulheres que se submetem


ao rastreio mamogrfico, nico mtodo validado para a deteco
precoce de tumores mamrios, uma nova queixa tem se tomado
muito comum nos ambulatrios de mastologia: o achado mamogrfico anormal. Conceitualmente, correspondem a leses
que no so palpveis ao exame clnico minucioso, identificadas
somente pela mamografia e/ou ecografia. Entre os motivos para
consulta, as leses no-palpveis (LNP) tm correspondido ao
terceiro posto em freqncia nas clnicas de mastologia, antecedida pela mastalgia e ndulo, e j superando o derrame papilar
(ver Captulo 3 ).
So quatro os tipos de leses no-palpveis que merecem
destaque.

Descrio das tcnicas


de bipsia de leses
no-palpveis / 80
Tcnica de bipsia
cirrgica por agulhamento,
ou orientada por fio
metlico / 82

Ndulo
Microcalcificaes
Distoro da arquitetura do parnquima mamrio
Assimetria focal

Para poder ser caracterizada como leso ao estudo mamogrfico, a alterao deve estar presente nas duas incidncias
mamogrficas (mdio-lateral de 45 e craniocaudal), o que permite a sua delimitao tridimensional. As principais caractersticas das leses mamrias no-palpveis mais freqentes so descritas a seguir.

NDULO. o tipo de achado mamogrfico anormal mais

comum. Dentro da avaliao mamogrfica/ecogrfica, devem ser descritas a sua forma, a caracterstica das mar-

76

CONDUTA NAS LESES MAMRIAS NO-PALPVEIS

Tabela 8.1
CLASSIFICAO BIRADS (BREAST IMAG/NG REPORTING AND DATA SYSTEM)
Categoria

Interpretao

Risco de cncer

Conduta

Exame inconclusivo

Normal

0,05o/o

Controle anual a partir dos 40 anos

Achados benignos

0,05%

Controle anual a partir dos 40 anos

Provavelmente benigno

2a3%

Repetir em 6 meses (eventualmente


bipsia)

Achados suspeitos

4a

Suspeita leve

5% (2 a 10/o)

Bipsia

4b

Suspeita moderada

25o/o (11 a 40o/o)

Bipsia

4c

Suspeita forte

70o/o (41 a 74%)

Bipsia

Altamente suspeito

> 95%

Bipsia

Carcinoma diagnosticado

100%

Exemplo: pacientes em acompanhamento


de quimioterapia/hormonioterapia
pr-operatrios.

Exames adicionais (ecografia,


magnificao, compresso localizada)

Bipsia

Fonte: American College of Radiology, 2003.

gens e a sua densidade em relao ao


tecido fibroglandular (Figura 8. 1).

MICROCALCIFICAES. Correspondem s

calcificaes com dimetro menor do

que 0,5 mm. De acordo com sua forma,


distribuio, tamanho e densidade, podem ser classificadas em benignas ou
suspeitas para malignidade (Tabelas 8.2 e
8.3) (Figura 8.2).

Figura 8.1
Ndulo no-palpvel.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

77

Tabela 8.2
CARACTERSTICAS DOS NDULOS MAMRIOS NO ESTUDO
MAMOGRFICO E CORRELAO COM A CLASSIFICAO DE BIRADS
BIRADS

Caracterstica do ndulo

Mamografia normal

Nenhum ndulo identificado

Achados benignos

Ndulos contendo gordura: linfonodo intramamrio;


hamartoma; cisto oleoso; galactocele
Fibroadenoma calcificado
Cistos simples (nicos ou mltiplos, aps confirmao
ecogrfica)

Achado provavelmente benigno

Ndulo slido, circunscrito, no-calcificado, com forma


redonda, oval ou macrolobulada

Achados suspeitos para malignidade

Ndulo slido, redondo, oval ou macrolobulado, com


calcificaes associadas a algumas irregularidades das
margens, microlobulao e/ou mais de 25o/o das margens
obscurecidas
Ndulos intracsticos ou cistos com septaes espessas

Achado altamente suspeito para malignidade Ndulos irregulares, com espiculaes, com ou sem
calcif icaes
Fonte: American College of Radiology, 2003.

DISTORO ARQU ITETURAL DO PARtNQUIMA. A


arquitetura da mama est distorcida, mas
no h definio de uma leso identificvel, como a de um ndulo, por exemplo.
Espiculaes radiadas e retraes focais
so includas nessa categoria (Figura 8.3 ).

ASSIMETRIA FOCAL. Corresponde, em comparao com a mama contralateral,


existncia de distribuio assimtrica do
tecido mamrio (Figura 8.4 ). Pode ser secundria presena de tecido fibroglandular em maior proporo, maior densidade do tecido ou a duetos proeminentes. No h formao nodular, hiperdensidade central, distoro do parnquima
ou calcificaes associadas. Geralmente,
traduz variao da normalidade. Quando
palpvel, merece investigao criteriosa.

O Colgio Brasileiro de Radiologia ( CBR),


juntamente com a Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) e a Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo), realizou, em 1998, a I Reunio de Consenso
sobre a Padronizao de Laudos Mamogrficos,
com o objetivo de uniformizar sua terminologia
e estruturao. Dentre as recomendaes formuladas, destaca-se que, aps a descrio do
achado anormal, este deve ser enquadrado dentre as categorias de BIRADS (Breast Imaging
Reporting and Data System), criadas pelo Colgio
Americano de Radiologia em 1992. O objetivo
da classificao de BIRADS associar os achados mamogrficos anormais com a probabilidade de malignidade e, assim, direcionar a conduta a ser tomada. As categorias correspondem
s relacionadas a seguir, conforme ltima atualizao de 2003 (4 edio).

78

CONDUTA NAS LESES MAMRIAS NO-PALPVEIS

Figura 8.2
M icrocalcificaes pleomrficas suspeitas de malignidade.

Figura 8.3
Distoro do parnquima.

As categorias 1 e 2 incluem a mamografia


sem alteraes e os achados mamogrficos benignos (linfonodos intramamrios ou axilares,
calcificaes grosseiras de esteatonecrose, calcificaes arteriais, fibroadenomas calcificados,
entre outros), e o seguimento recomendado para esses casos o habitual, normalmente anual
a partir dos 40 anos. A categoria 3, que corresponde aos achados provavelmente benignos,

associada a um risco de malignidade de 2 a 3%.


O acompanhamento mamogrfico em menor
espao de tempo (seis meses) ou a avaliao
cito-histolgica por estereotaxia ou ecografia,
podem ser opes para esses casos. As leses
que so includas nessa categoria correspondem, na sua maioria, a ndulos com bordas
bem-delimitadas (Tabela 8.2). J as categorias 4
e S, possuem taxas de probabilidade de malig-

ROTINAS EM MASTOLOGIA

79

Tabela 8.3
CARACTERSTICAS DAS MICROCALCIFICAES MAMRIAS NO ESTUDO MAMOGRFICO
E CORRELAO COM A CLASSIFICAO DE BIRADS
BIRADS

Caractersticas das microcalcificaes

Mamografia normal

Nenhuma calcificao identificve l

Achados benignos

Achados provavelmente ben ignos

Microcalcificaes redondas ou ovais, do mesmo


tamanho, difusamente distribudas
Microcalcificaes agrupadas, em um ou mais focos,
redondas ou ovais, todas com a mesma morfologia,
assim definidas aps cuidadosa anlise

Achados suspeitos para malignidade

Microcalcificaes, mesmo com morfologia uniforme,


com distribuio regional, segmentar, linear ou foca l
Microcalcificaes agrupadas, onde alguma(s)
apresenta(m) morfologia diferente das demais
Microcalcificaes puntiformes, de tamanhos variados,
agrupadas
Microcalcificaes agrupadas, ausentes em exame prvio,
sem caractersticas tipicamente benignas

Calcificaes
Calcificaes
Calcificaes
Calcificaes
Calcificaes

anelares e arteriais
"em pipoca "
em " leite de clcio" em microcistos
cutneas
em fios de sutura

Achado altamente suspeito para malignidade Microcalcificaes lineares e vermiformes desenhando


trajeto de duetos
Microcalcificaes pleomrficas ou heterogneas
Fonte: Bauab S. (2001).

Legenda: calcificaes: dimetro maior que 0,5 mm; microcalcificaes: dimetro menor que 0,5 mm; agrupadas: mltiplas microcalcificaes ocupando uma rea menor que 2 cm 3.

nidade de 5 a 70% e at mais de 95%, respectivamente. Nesses casos, a investigao histolgica


essencial, sendo que a bipsia excisional guiada por fio metlico, tambm chamada bipsia
por agulhamento, considerada tcnica-padro
na sua elucidao diagnstica. Um estudo avaliando a correlao das categorias de BIRADS
com os achados histopatolgicos resultantes de
bipsias excisionais realizadas em 492 leses
no-palpveis mostrou valor preditivo positivo
para malignidade de 34% para a categoria 4
( 120 carcinomas em 355 leses biopsiadas) e
de 81 % para a categoria 5 ( 105 de 129 leses

biopsia das). Houve oito bipsias em casos includos na categoria 3 que corresponderam a
leses benignas. Dentre as leses com maior
risco para carcinoma, destacaram-se as com
margens espiculadas, formato irregular, calcificaes pleomrficas e distribudas de maneira
linear ou segmentar (Liberman, 1998).
Salienta-se que, antes da indicao de cirurgia para a leso no-palpvel relatada, faz-se
necessria a utilizao de todos os mtodos
diagnsticos possveis, para correta avaliao e
definio do grau de suspeio para malignidade associado a tal estrutura. Assim, mamogra-

80

CONDUTA NAS LESES MAMRIAS NO-PALPVEIS

Figura 8.4
Assimetria focal.

fias com compresses seletivas, magnificaes


ou projees especiais, alm da ecografia, til
na diferenciao de ndulos e cistos, podem e
devem ser requisitadas quando necessrio. Falsas leses mamogrficas podem ser criadas pela
superposio de estruturas normais do parn.
,. .
qurma mamaria.

DESCRIO DAS TCNICAS DE


BIPSIA DE LESES NO-PALPVEIS
H vrias tcnicas de abordagem de leses nopalpveis. Algumas menos invasivas, como
punes citolgicas com agulha fina, orientadas
por estereotaxia (mamografia) ou ecografia, e
punes bipsias (core-biopsy), tambm orientadas por estereotaxia ou ecografia. Como regra
geral, todas as leses detectadas por ecografia
devem ser puncionadas e marcadas atravs dela, por ser de execuo mais simples (Figuras 8.5

e 8.6 ). A vantagem, nesses casos, reside no fato


de evitar uma bipsia cirrgica, em nvel hospitalar, reduzindo os custos e a complexidade do
tratamento. Outro procedimento, tambm classificado como menos invasivo, a mamotomia
ou bipsia percutnea minimamente invasiva,
assistida a vcuo. Corresponde a um aperfeioamento da core-biopsy que permite, quando acoplada a uma mesa de estereotaxia ou ultra-sonografia, a retirada de maior quantidade de tecido ou at mesmo de toda a leso, com apenas
uma introduo da sonda de bipsia. Nos casos
em que se obtm resultado positivo para malignidade, a bipsia cirrgica para ampliao de
margens se faz necessria, uma vez que a mamotomia e a core-biopsy fragmentam a leso e
no permitem a avaliao das suas margens. A
identificao do leito tumoral ser possvel se
forem deixados, no leito da bipsia, clipes metlicos. Outra forma de deteco do leito deresseco ps-mamotomia atravs da ecografia,

ROTINAS EM MASTOLOGIA

81

Figura 8.5
PAAF guiada por ecografia.

Figura 8.6
Puno guiada por ecografia.

que, aps o diagnstico anatomopatolgico, pode detectar alteraes no parnquima secundrias ao procedimento, e assim guiar a marcao
com fio metlico da rea previamente biopsiada. Alguns autores (Oliveira, 1998) defendem
a aplicao da core-biopsy e da mamotomia em
todos os casos em que se deseja esclarecer a
natureza de uma leso, mesmo nos casos com
alta suspeita de malignidade (BIRADS 4 e 5 ).
Tais leses eram previamente abordadas quase
exclusivamente pela tcnica dos agulhamentos.

Justifica-se que, alm de confirmar malignidade, podem revelar se a leso invasiva e facilitar o plano e a escolha do tratamento cirrgico
em nvel ambulatorial, no dependendo de exame histopatolgico de congelao. Salienta-se
que, embora correspondam a tima alternativa
de manejo das leses impalpveis da mama,
esto disponveis em poucos centros de tratamento e so de custo elevado - especialmente
no caso da mamotomia. Nos casos em que os
mtodos menos invasivos no podem ser utili-

82

CONDUTA NAS LESES MAMRIAS NO-PALPVEIS

zados como primeira abordagem, e nos que no


se elucidou o diagnstico da leso, parte-se para a bipsia cirrgica guiada por marcador metlico ( agulhamento). As contra-indicaes das
bipsias percutneas so pacientes muito magras com mamas pequenas, leses muito profundas ou muito superficiais - aquelas situadas
na cauda axilar - ou quando no h colaborao
da paciente (ansiedade, lipotimias, etc.). Existem quatro situaes em que as bipsias percutneas devem ser sempre seguidas de bipsias cirrgicas, ou seja, trata-se de um diagns.
.
,, .
t1co prov1sor10:

carcinoma in situ (porque h necessidade


da exrese completa da leso, obteno
de margens e excluso de invaso);
hiperplasia ductal ou lobular atpica
(porque 35% delas associam-se a carcinoma na pea definitiva);
cicatriz radial (devido alta correlao
com carcinoma e por ser fator prognstico histolgico independente);
quando o laudo anatomopatolgico for
discordante da imagem correspondente,
suspeita de erro na amostragem da leso.
Por exemplo, tecido mamrio benigno na
presena de formao nodular (o resultado deve ser compatvel com fibroadenoma, lipoma, papiloma, etc). Outro exemplo: no caso de microcalcificaes, as
mesmas devem ser referidas no informe
histolgico, pois sua ausncia significa
,, .
.
especrme nao-representat1vo.

Destaca-se que, quando h uma equipe


bem-treinada e habituada a manejar leses mamrias impalpveis, na maioria dos casos, a
bipsia excisional, guiada por fio metlico, possibilita a exrese completa da leso, j com margem de segurana. Quando h o diagnstico
de neoplasia mamria invasora, nova cirurgia
ser necessria para abordagem dos linfonodos
axilares. Nos casos de carcinoma ductal in situ,
ressecado com margens adequadas e de patologia benigna, no h necessidade de complementao cirrgica (Menke, 2000; Dixon,
1996). Salienta-se que, quando se fala em equi-

pe experiente no manejo das leses no-palpveis de mama, inclui-se, alm do mastologista,


o radiologista e o patologista. A troca de informaes e a discusso freqente dos casos so
essenciais para melhor integrao, tanto na fase
de avaliao diagnstica, quanto em relao ao
acompanhamento proposto para determinada
alterao mamogrfica.

TCNICA DE BIPSIA CIRRGICA


POR AGULHAMENTO, OU
ORIENTADA POR FIO METLICO
Aps classificao do achado mamogrfico
anormal entre as categorias de maior risco para
malignidade, procede-se a avaliao pr-operatria de rotina, conforme a idade e a histria
mrbida da paciente, e programa-se a marcao
da leso impalpvel.
A marcao da leso com guia metlico, por
estereotaxia ou ecografia, corresponde ao mtodo mais empregado na avaliao das leses mamrias impalpveis. Outras tcnicas de marcao incluem a utilizao de corantes, como o
azul vital, de partculas de carvo estril, ou
mesmo de associao de gua com contraste
radiogrfico e azul vital (Patent Blue Dye). Nos
centros que dispem da tecnologia necessria
para a realizao da identificao do linfonodo
sentinela, ou seja, linfocintilografia e gama-probe, uma alternativa utilizao dos fios metlicos a tcnica do ROLL (radioguided occult lesion
localization). Corresponde marcao da leso
impalpvel com colide radioativo e utilizao
do gama-probe no transoperatrio para a localizao e a exrese da rea demarcada ( Canavese,
1995, Winchester, 1998; Hughes, 1989). Outro
tipo de marcao, somente til nas leses muito
superficiais, corresponde utilizao de reparo
metlico radiopaco na pele, colocado na topografia da leso (Frasson, 1999). O importante, independente da tcnica utilizada para marcao da leso, que o cirurgio esteja familiariza d o com ela, proporcionando a correta
identificao da leso, com menor retirada possvel de tecido mamrio normal, favorecendo
um melhor resultado esttico.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

H vrios tipos de fios metlicos disponveis


para marcao, a maioria com ganchos na sua
extremidade. Alguns podem ser graduados, ou
com o segmento mdio mais espesso do que as
extremidades, o que facilita, alm da localizao radiolgica, a exrese cirrgica. Agulhas rgidas colocadas atravs da regio periareolar
tambm podem ser uma alternativa aos fios
metlicos na forma de gancho (Kopans, 1999).
Muitos cirurgies consideram as bipsias por
agulhamento um procedimento de maior complexidade do que as cirurgias mamrias mais
radicais, em funo das variveis envolvidas na
sua realizao. A distncia do reparo metlico
em relao leso fator fundamental, sendo
considerado como ideal quando o fio metlico
transfixa a rea desejada e/ou no a ultrapasse
em mais de 5 mm (Kopans, 1999). H correlao entre a proximidade do fio metlico com a
leso e o sucesso teraputico alcanado pelo
procedimento (Chadwick, 1997). A avaliao
tridimensional da leso, em funo de sua posio nos quadrantes mamrios, e o conhecimento de que em posio supina, na mesa cirrgica,
pode ocorrer modificao substancial de sua localizao em relao s imagens obtidas na
marcao - em geral com a paciente sentada so outras variveis relevantes no planejamento
cirrgico. Outra possibilidade, mais rara, a
migrao da agulha para dentro da glndula,
havendo casos descritos de ela ter alcanado a
cavidade torcica e abdominal. Obrigatoriamente aps a marcao de leso, seja por estereotaxia ou por ecografia, dois clichs mamogrficos (craniocaudal e mdio-lateral 45) devem ser realizados e encaminhados ao bloco
cirrgico. Um laudo do radiologista estimando
a distncia em centmetros da entrada do fio
na pele e a leso, alm de um diagrama com a
sua relao com o mamilo, tambm contribuem
muito na abordagem cirrgica.
Em relao ao tipo de bipsia, recomendase sempre a excisional com pelo menos 1 cm
de margem de segurana, em funo do potencial de malignidade da leso. Resseces na forma de cilindros ou retngulos so recomendadas, sempre se destacando que as margens devem ser identificadas conforme a rotina da

83

equipe - mastologista e patologista - para facilitar o estudo da pea. As incises preferidas so


as arciformes, paralelas ao bordo da arola, seguindo as linhas de Langer da mama. Deve-se
posicionar a inciso de maneira que, se for ne, .
.
.
cessaria uma mastectom1a ou setorectom1a
complementar, esta possa ser includa e ressecada. As incises periareolares somente devem
ser utilizadas quando a leso est junto ou prxima da borda areolar. Aps a inciso da pele
com bisturi lmina 15 e a disseco do tecido
subcutneo, deve-se proceder a disseco em
direo ao fio-guia, a fim de incluir sua extremidade distal dentro do campo operatrio e de
melhor identificar o seu trajeto. Realiza-se principalmente movimentos de disseco, evitandose a seco do parnquima sem a correta noo
do trajeto do fio-guia, a fim de evitar a,,possibilidade de cort-lo inadvertidamente. E imprescindvel direcionar bem o foco luminoso para o
interior da mama, pois o reflexo da luz no metal
da agulha ajuda muito na sua localizao. Salientamos, novamente, que de muita importncia o posicionamento do fio-guia para o sucesso teraputico do procedimento. Idealmente,
o fio metlico deve percorrer a menor distncia
possvel dentro do parnquima mamrio, independente do quadrante de localizao da leso
(Figura 8.7).
O estudo anatomopatolgico de congelao
s se justifica nas leses nodulares, de dimenses maiores do que 5 mm, no sendo til nas
cirurgias indicadas por microcalcificaes. Para
estas, essencial, aps sua exrese e marcao
das margens (Figura 8.8), a realizao de radiografia (mamografia) com compresso, para
confirmar a presena das microcalcificaes na
pea e observar sua relao com as margens.
No caso de estar muito prxima de uma das
margens, pode-se, no mesmo tempo cirrgico,
realizar a ampliao da margem previamente
identificada. O clich radiolgico da pea cirrgica com microcalcificaes deve sempre ser enviado ao laboratrio de patologia para facilitar
sua avaliao ( Figura 8. 9).
Os Servios de Mastologia e de Radiologia
do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA)
realizaram, em 2004, um levantamento de 586

84

CONDUTA NAS LESES MAMRIAS NO-PALPVEIS

Figura 8. 7
Agulhamento de ndulo.

Figura 8.8
Orientao do epcime cirrgico com fios.

casos de agulhamentos realizados na instituio, representando um perodo de 10 anos de


experincia com a utilizao dessa tcnica cirrgica (1995-2004) . As leses mamrias foram
classificadas de acordo com as categorias de

BIRADS desde 1998. Os casos anteriores foram


analisados retrospectivamente e classificados
pela equipe radiolgica sem o conhecimento do
diagnstico AP. Foi calculado o valor preditivo
positivo (VPP) para malignidade de toda amos-

ROTINAS EM MASTOLOGIA

85

Figura 8.9
Radiografia do espcime cirr
g1co.

tra, para cada categoria BIRAD S e para as principais leses no-palpveis.


A idade mdia das pacientes foi de 53 anos
(23-82 anos). O VPP geral para malignidade
foi de 0,32 ( 188/586 casos). O VPP aumentou
com o nvel de suspeio: 0,03 para BIRADS 3

(5/152 casos), 0,29 para BIRADS 4 ( 101/342 casos) e 0,88 para BIRADS 5 (81/92 casos).
A distribuio dos casos pelas categorias de
BIRADS foi de 35,9% na classe 3, 58,4% na 4 e
15, 7% na 5. As alteraes funcionais benignas
de mama (AFBM) corresponderam ao diagns-

Tabela 8.4
CLASSIFICAO DAS LESES NO-PALPVEIS PELA CATEGORIAS DE BIRADS E CORRELAO
COM O DIAGNSTICO DE MALIGNIDADE (CARCINOMAS INVASOR E IN 5/Tlf), CASUSTICA
DO HCPA DE 1OANOS DE BIPSIAS GUIADAS POR AGULHAMENTO, E COMPARATIVO COM
OUTRAS SRIES DA LITERATURA
Categorias
de BIRADS

Nmero de agulhamentos
nos casos do HCPA

lo de casos malignos

lo de casos malignos

no HCPA

e de outras sries de
casos

(1995-2004)

152

3,3/o (5 casos)

2-3o/o

342

29,5% (101 casos)

30-35/o

92

88,0% (8 1 casos)

> 85o/o

Total

586

86

CONDUTA NAS LESES MAMRIAS NO-PALPVEIS

Tabela 8.5
DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO DOS AGULHAMENTOS REALIZADOS PELO SERVIO
DE MASTOLOGIA E DE RADIOLOGIA DO HCPA, DURANTE O PERODO DE 1995 A 2004
Diagnstico AP

Nmero de casos

Percentual total

AFBM

200

34, 1/o

Carcinoma ductal in situ

85

14,5/o

Carcinoma ductal invasor

80

13,7/o

Fibroadenoma

79

13,5/o

Hiperplasia tpica

43

7,3o/o

Hiperplasia atpica

25

4,3%

Cicatriz radial

21

3,6%

Granuloma corpo estranho

10

1,7%

Carcinoma lobular in situ

08

1,4/o

Carcinoma lobular invasor

04

O, lo/o

Papiloma intraductal

08

1,4/o

Linfonodo intramamrio

06

1,0%

TOTAL

586

100%

VPP para malignidade

188/586

AFBM = alteraes funcionais benignas da mama; VPP =valor preditivo positivo.

tico patolgico mais comum (34,l %). Os carcinomas ductais in situ (CDIS) e os carcinomas
ductais invasores foram as neoplasias mais diagnosticadas, 47,8% e 43,l % respectivamente.

Microcalcificaes (63,7%) e ndulos (37,2%)


foram as leses no-palpveis mais freqentes,
seguidas pelas densidades assimtricas e distores do parnquima. Noventa e quatro por

Tabela 8.6
DISTRIBUIO DOS 586 CASOS DE AGULHAMENTOS PELAS CATEGORIAS DE BIRADS
EVPP DE MALIGNIDADE DE ACORDO COM O PERODO DE TEMPO
BIRADS 3

BIRADS 4

BIRADS 5

Total

VPP

1995-2000

112 (33,7%)

178 (53,6%)

42 (12,7%)

332 (100%)

0,27

200 1-2004

40 (15,7%)

164 (64,6%)

50 (19,7%)

254 (100/o)

0,38

ROTINAS EM MASTOLOGIA

As LNPs so o terceiro grande motivo de consulta mastolgica na atualidade.

Procurar classificar os achados mamogrficos segundo o sistema BIRADS/CBR para seguir a


conduta mais adequada nas LNPs.
As microcalcificaes agrupadas, pleomrficas e heterogneas so as mais suspeitas e responsveis pelo diagnstico de 55% dos carcinomas.
A ultra-sonografia fundamental no manejo das LNPs: ao diagnosticar os microcistos, evita
bipsias desnecessrias.

As densidades assimtricas e as distores do parnquima tm baixa correlao com carcinoma.


A PAAF/core-biopsy so uma tima alternativa para confirmao de benignidade das LNPs categoria 3.

Todas as LNPs detectadas pelo ultra-som devem ser marcadas e/ou puncionadas atravs dele.
,
E mandatrio realizar a radiografia dos espcimes-cilindro retirados atravs de bipsia percutnea estereotxica em caso de microcalcificaes.

Sempre que a puno-bipsia percutnea revelar carcinoma in situ, hiperplasia atpica ou cicatriz
radial deve-se proceder bipsia a cu aberto.
A bipsia cirrgica por agulhamento uma operao delicada e complexa, exigindo treinamento adequado e perfeita integrao entre o radiologista e o patologista.

No usar bisturi eltrico na resseco das LNPs para no interferir no exame anatomopatolgico.

E importante a marcao das margens da pea cirrgica para orientao do patologista, bem
como o envio da radiografia da mesma pea.

O ndice de positividade para carcinoma das LNPs, retiradas atravs de exrese por agulhamento,
da ordem de 32%.

87

cento dos carcinomas ductais in situ (CDIS) foram diagnosticados mamograficamente como
microcalcificaes. As calcificaes pleomrficas, agrupadas e ductais apresentaram um VPP
para malignidade de 0,55 quando comparadas
com as de distribuio no-ductal (VPP 0,25).
Ndulos espiculados tiveram diagnstico de
cncer em 88% dos casos. Houve uma reduo
de mais de 50% nas leses BIRADS 3 submetidas a agulhamentos quando comparados os perodos de 1995-2000 (33,7%) e 2001-2004
( 15, 7% ), secundrio ao incremento da utilizao de tcnicas menos invasivas (punes-bip-

sias por ecografia e estereotaxia) e manejo conservador, sem impacto nos diagnsticos falsonegativos. A reduo das intervenes nas leses BIRADS 3 repercutiu tambm no VPP para
malignidade geral conforme o perodo de tempo: 0,27 em 1995-2000 e 0,38 em 2001-2004.
Nossos dados validam a utilidade da classificao de BIRADS como mtodo preditor de risco de malignidade, e podem servir de parmetro
na auditoria de procedimentos minimamente
invasivos, que tm sido mais freqentemente
utilizados na investigao de leses mamrias
no-palpveis.

DA

Dentre as patologias benignas da mama, as doenas inflamatrias correspondem a processos muito comuns e de manejo nem
sempre fcil, muitas vezes requerendo, alm do tratamento clni.
.
,
.
co, mtervenoes crrurg1cas.

A MAMA NO PERODO GRVIDO-PUERPERAL


Amamentao, complicaes e manejo

A mama no perodo
grvido-puerperal / 89

A amamentao uma tima fonte de nutrio para o recmnato. O processo contribui para a sade materna e fetal e para a
preveno de numerosas doenas na infncia. Ela tem sido estimulada porque freqente a sua interrupo antes dos seis
meses, perodo considerado fundamental. Os pricipais fatores
que levam a essa interrupo so a dor mamria e/ou as leses
mamilares.

Mastite aguda / 91
Mastite aguda puerperal / 91
Abscesso mamrio / 92
A mama fora do perodo
grvido-puerperal / 93

Enchimento fisiolgico das mamas


Ocorre com a lactognese e se torna muito evidente em torno
de 36 horas aps o parto. Com o aumento da produo do volume
de leite, h aumento na circulao sangnea e linftica, as
mamas ficam pesadas, mas ainda macias e sem dor.

E
ngurgitamento
,,

E patolgico e representa exagero da fisiologia, ocasionando mamas difusamente firmes e dolorosas devido a inefetiva remoo

90

PROCESSOS INFLAMATRIOS DA MAMA

do leite. Geralmente inicia entre o 3 e o 7 dias


ps-parto, quando o leite ''desce''. As primparas so as mais afetadas pelo engurgitamento
por causa da ansiedade e da inexperincia do
momento. Envolve trs fases: 1) congesto e
aumento vascular; 2) acmulo do leite; e 3)
edema secundrio ao inchao das mamas pelo
leite e obstruo da drenagem linftica.
Caso o engurgitamento envolva a arola, o
mamilo se toma plano a ponto de o beb, ao
sugar, no incluir parte da arola, o que ocasiona dor e leso no mamilo. Com engurgitamento
perifrico, a mama fica cheia, dura e sensvel.
A me experimenta latejos e sofrimento que
pode se estender at a axila. No havendo ,alvio,
comea o impacto na produo do leite. E o resultado da falta de drenagem, que pode ser o
resultado de o recm-nato ficar longe da me,
de se tratar de um nen dorminhoco, de ter
mamilo dolorido ou ferido ou de tcnica de
.
,,
.
amamentaao rmpropr1a.
A preveno se consegue pela efetiva remoo
do leite.
O manejo desta situao, deve ser o alvio e a
preveno da recorrncia. E uma condio temporria em que o alvio da tumefao e da presso pode ser obtida por uma das seguintes tcnicas: massagem suave das mamas ajuda a iniciar o fluxo de leite, tornar a arola macia e
permitir a pegada e suco por parte do beb;
,
agua quente ou compressa quente na mama
antes da amamentao enquanto se faz expresso manual retirando algum leite que ajuda a
preparar a mama para a alimentao do beb;
enfaixamento sustentado das mamas que no
permite o aumento do engurgitamento inicial
e facilita a drenagem do leite. Pode ser necessrio usar antiinflamatrio ou medicao para aliviar a dor.
Aps o alvio inicial, o recm-nascido estar
apto a mamar e, efetivamente, esvaziar as mamas. Caso no consiga esvazi-las, deve-se usar
uma bomba manual ou eltrica. Seguindo-se
ao esvaziamento das mamas, utiliza-se compressas quentes para reduzir o inchao e a dor,
facilitando o retorno circulatrio local (cuidar
a intensidade do calor para no produzir queimaduras).

Estase lctea
Pode levar ao arrolhamento dos duetos, com
conseqente inchao na rea correspondente.
Isto pode ser decorrente de roupa apertada ou
postura inadequada amamentao. Massagem local ou mudana de posio do beb ao
mamar pode resolver. Caso persista, deve-se
reavaliar com estudo por ultra-som para ver se
no h compresso local do dueto por fibroadenoma ou outro tumor, podendo formar galactocele.

Dor no mamilo
Quase sempre se d por fissura nos primeiros
dias da amamentao e deve-se a tcnica inadequada de suco. No entanto, dor leve e transitria comum maioria das mulheres na primeira semana ps-parto. Como causas de dor
persistente, deve-se investigar trauma, candidase, frnulo lingual rgido do infante, anormalidades dermatolgicas e sndrome de Raynaud do mamilo.

Trauma no mamilo
Ocorre no ps-parto imediato por posio imprpria ou amamentao incorreta. O posicionamento correto do infante mama comea
na lactao. O corpo do beb deve ser colocado
na frente da me, com as orelhas, ombros e pernas alinhados. A boca deve restar paralela
arola da me e a prpria suco requer que o
beb pegue uma grande poro da arola. A
me deve habilitar-se para discernir movimentos audveis acompanhando o ritmo da suco.
Leso ou mamilo machucado pode acontecer
se ocorrer presso com a gengiva do beb ou se
no pegar uma poro adequada de arola. Outras causas potenciais podem ser a maneira imprpria de largar o mamilo aps a alimentao,
o uso inadequado de bomba de suco e os cuidados e rituais de higiene. A higiene exige somente lavagem com gua morna; sabes e outros agentes podem ser irritantes; cremes podem causa reao alrgica. A exposio do mamilo ao ar til, evitando-se o uso de sutis
fabricados com material sinttico plastificado.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

A preveno inicia com a educao sobre o


posicionamento e a tcnica de amamentao.
Alguns autores recomendam espremer uma pequena quantidade de leite para diminuir a tenso da arola e facilitar a pegada correta. Para
diminuir a dor no mamilo, no final da amamentao, pode-se deixar um pouco de leite secar
nos mamilos aps cada amamentao; outros
recomendam a aplicao de preparado com lanolina purificada; outros, ainda, sugerem compressas com ch ou compressas mornas. No
h tratamento ideal e nenhum tem se mostrado

superior.

Monilase
No muito rara e nota-se mamilo e arola
avermelhados e com placas brancas, cuja etiologia inclui o uso de antibiticos, o diabetes, a
deficincia imunolgica, o trauma, o uso de protetores com plstico que retm resduos e alguma outra infeco no prprio corpo, tipo vulvovaginite. Trata-se a me e o infante com nistatina tpica, miconazol ou cetoconazol, massageando o mamilo aps cada amamentao.
Ao nen, deve ser dado nistatina oral. Todo o
material de contato deve ser lavado e higienizado. Quando resistente ou recorrente, usa-se
fluconazol oral, que pode ser dado ao beb aps
os seis meses de vida. Em adio, pode-se passar
violeta de genciana a 2% com cotonete na lngua do beb e na zona mamilo-areolar da me.
Na lactante diabtica, deve-se retirar os carboidratos e adicionar lactobacilo acidfilo dieta.
Tratar a fonte vulva-vaginal se houver.

91

vasoconstritores, e por cafena, nicotina e frio .


O Fenmeno de Raynaud, que ocorre nas extremidades, pode causar vaso-espasmo no mamilo
e ser causa de dor importante. Deve-se eliminar
"' . causas e usar compressas quentes
as poss1ve1s
antes da suco. Baixas doses de nifedipina pode ser um tratamento efetivo para vaso-espasmo.

Eczemas e dermatites
Podem ocorrer pelo uso tpico de cremes ou
material sinttico junto do mamilo, que devem
ser afastados. O uso de cremes com esterides
deve resolver.
A dor e as leses mamilares so componentes freqentes da mulher que amamenta. Manejar as causas e tratar precocemente o engurgitamento, a dor e a leso mamilar podem evitar
as mastites e a parada do aleitamento materno,
melhorando a qualidade e a durao da amamentao.

MASTITE AGLJDA
As mastites associadas ao perodo gravdicopuerperal podem ser divididas em gestacionais
ou puerperais, sendo as ltimas muito mais freqentes ( Bland, 1991; Tanabe, 1996). Correspondem ao desenvolvimento, em geral unilateral, de hiperemia, calor, dor, aumento de volume e ingurgitamento mamrios, podendo ou
no evoluir para formao de abscessos, s ve.
,.. .
.
zes com repercussoes s1stermcas rmportantes,
como sepse, alm dos sintomas gerais clssicos
(febre, calafrios, anorexia e mal-estar). Llnfoadenomegalias axilares reacionais so comuns.

Anquiloglossia
E"' a presena do frnulo lingual curto e rgido
no lactente. Deve ser tratada cirurgicamente,
porque pode traumatizar o mamilo no momento da suco.

Mamilo branco
Pode causar dor durante a suco. Pode ser causado por ao mecnica amamentao, medicaes como a teofilina, a terbutalina e outros

MASTITE AGLJDA PlJERPERAL


E"' de ocorrncia mais comum entre a segunda
e a quarta semanas do puerprio. Epidemiologicamente, pode ser dividida em mastite puerperal epidmica e endmica (Bland, 1991; Tanabe, 1996; Carmo, 1997).
A mastite epidmica, de ocorrncia rara, est associada a surtos de infeco hospitalar, nas

92

PROCESSOS INFLAMATRIOS DA MAMA

maternidades e nos bancos de leite, na quase


totalidade dos casos secundria infeco pelo
Staphylococcus aureus penicilinase-resistente. A
principal via de transmisso a transpapilar
por contaminao da orofaringe do recm-nascido (RN), podendo ser secundria a epidemias
de piodermites neste.

ABSCESSO MAMRIO
Nos casos em que o tratamento da mastite puerperal no surte efeito, ou no qual a paciente
procura assistncia tardiamente, pode ocorrer
a formao de abscessos mamrios. Os abscessos, associados a mastites puerperais, podem
ser superficiais ou profundos (Figura 9.2); os primeiros so mais facilmente identificados pela
delimitao de uma rea de flutuao, com pele
descamativa e brilhante suprajacente (Figura
9.1). O tratamento, alm da antibioticoterapia
e de outras medicaes sintomticas, inclui a
sua drenagem, sob anestesia geral, para uma
adequada explorao das lojas ou das loculaes, e lavagem rigorosa da cavidade com soro
fisiolgico. A colocao de um dreno de Penrose
tambm recomendada, sendo retirado aps
48 horas. A inciso para drenagem deve ser

orientada pelas linhas cutneas de Langer. Nos


casos em que so identificados abscessos de paredes espessas, deve-se realizar bipsia de sua
parede para excluir a possibilidade de carcinoma com formao de abscesso (Bland, 1991;
Tanabe, 1996; Fructuoso, 1997).
A ultra-sonografia mamria de grande valor nos casos em que h demora na resoluo
do quadro de mastite puerperal e de abscesso,
pois permite a identificao de abscessos profundos no-drenados, alm de ser til na orientao das punes. Amamografiano tem utilidade na investigao das mastites puerperais.
A galactocele inclui-se entre os processos
no-inflamatrios e no-neoplsicos da mama,
associada ao perodo puerperal e lactao. Caracteriza-se pelo aparecimento de tumorao
mamria, de consistncia amolecida ou discretamente elstica, lembrando massa cstica. Seu
contedo corresponde a leite, acumulado em
funo de obstruo canalicular, que, com o
passar do tempo, pode adquirir consistncia
mais firme, lembrando leite condensado ou at
mesmo manteiga. A conduta de rotina consiste
na puno com agulha calibrosa para drenagem
da rea delimitada clinicamente, alm de acompanhamento clnico. Quando no possvel seu
esvaziamento completo atravs da puno, de-

Figura 9.1
Abscesso mamrio.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

93

Supra-aponeurtico

Intra mamrio

Subareolar

~--- Cpsula superficial

Cpsula profunda
'

'

Figu ra 9.2
Localizao dos abscessos.

ve-se realizar, em nvel de centro cirrgico ambulatorial, inciso e drenagem. Da mesma maneira que para os abscessos abordados cirurgicamente, a inciso na pele deve seguir as linhas
anatmicas de Langer (Menke, 1997).

A MAMA FORA DO PERODO


GRVIDO-PUERPERAL
A ectasia ductal e a mastite periductal so processos tambm denominados de mastite de clulas plasmocitrias, comedomastite, mastite
periareolar recidivante e mastite no-puerperal.
A ectasia ductal corresponde dilatao dos

duetos terminais da mama (Figura 9.3), com conseqente acmulo de restos celulares e de secrees no seu interior. Secundariamente a tal
acmulo de secrees e dilatao ductal, pode
ocorrer um processo inflamatrio periductal,
chamado de mastite periductal (Tanabe, 1996;
Hughes, 1989). Mulheres entre 40 e 49 anos
so as mais acometidas por essas entidades; raros so os casos envolvendo homens.
Em relao a sua etiologia, vrias teorias so
aventadas:

O epitlio colunar glandular do sistema


ductal terminal sofre metaplasia escamosa, levando obstruo ductal, ao

94

PROCESSOS INFLAMATRIOS DA MAMA

Figura 9.3
Ductografia em caso de ectasia
ductal.

acmulo de secrees e a debris celulares, alm de distenso do dueto, dano


sua parede e extravasamento do contedo na regio periductal, desencadeando
a mastite periductal.
Outra teoria associa a inverso mamilar
como causa para obstruo ductal, desencadeando todo processo supradescrito.
A inflamao periductal, como fator inicial, lesando os duetos adjacentes e causando sua dilatao e fibrose, com retrao e inverso mamilar.

Clinicamente, o complexo ectasia ductalmastite periductal pode apresentar-se de vrias


formas:

Dor mamria, de carter acclico e localizada na regio subareolar


Derrame papilar: de colorao amarela
a esverdeada, uni ou bilateral, freqentemente multiductal
Nodularidade mamria: associada ao
processo inflamatrio, cicatricial e fibroso periductal
Retrao mamilar
Abscesso mamrio no-puerperal
Fstula mamria

Os casos que se apresentam somente como


derrame papilar, espontneo e persistente, devem ser submetidos exrese do sistema ductal
terminal, da mesma forma que as massas ou

as nodularidades, muitas vezes associadas retrao mamilar, devem ser abordadas cirurgicamente para se excluir a possibilidade de carcinoma mamrio. O manejo dos abscessos mamrios no-puerperais e das fstulas mamrias ser
descrito a seguir (Tanabe, 1996; Menke, 1997).

Abscesso subareolar crnico


recidivante e fstulas mamrias
O abscesso subareolar crnico recidivante
(ASCR) e as fstulas mamrias, tambm
chamados abscesso mamrio no-puerperal e
doena de Zuskas, respectivamente, so secundrios ao processo ectasia ductal-mastite periductal (Tanabe, 1996; Menke, 1997; 1998). O
quadro inflamatrio intra e periductal, com certa freqncia, se organiza e se desenvolve em
rea localizada, peri e subareolar, de eritema,
calor, flutuao e sensibilidade aumentada (Figura 9.4). Sua drenagem pode ser espontnea,
ocorrendo, em geral, no ponto de menor resistncia, que corresponde pele adjacente
arola, atravs de trajeto fistuloso. Por vezes,
h necessidade de drenagem cirrgica do abscesso.
Na casustica do Servio de Mastologia do
HCPA, em concordncia com outros autores,
observou-se grande prevalncia do hbito de
fumar (89,7%) nas pacientes com ASCR e fstula mamria. Um maior ndice de recorrncias
tambm est associado quantidade de cigarros fumados por dia. Especula-se que o tabagis-

ROTINAS EM MASTOLOGIA

95

Figura 9.4
Recesso subareolar.

mo est associado ao processo de metaplasia


escamosa ductal (Tanabe, 1996; Figueira, 1998;
Rocha, 1998).
Na fase de infeco aguda, deve-se realizar
tratamento clnico com antiinflamatrios e antibiticos para ''esfriar'' o processo. Em funo
da presena de bactrias anaerbias e aerbias
(S. aureus, Proteus sp., Streptococcus sp.) no contedo dos abscessos e trajetos fistulosos, recomendamos a associao de antibiticos de largo espectro tanto no pr como no ps-operatrio das
cirurgias para ASCR, uma vez que o percentual
de infeces da ferida operatria cinco vezes
maior nessa situao em relao s bipsias de
mama no-associadas ao processo de ectasia
ductal-mastite periductal ( 10,2% contra 2%,
respectivamente). Prescrevemos metronidazol
2SO mg, 8/8 horas, por 7 a 10 dias antes do procedimento, mantendo-o por mais sete dias no
ps-operatrio. A associao ou a sua substituio por cefalosporinas de segunda gerao, como cefalexina SOO mg, VO, de 6/6 horas ou cefadroxil SOO mg, VO, de 12/12 horas, pode ser realizada nos casos de demora de resposta ou de
.
"
.
re s1s tenc1a.
O tratamento do ASCR e das fstulas mamrias, somente com drenagem simples e cicatrizao, por segunda inteno, est associado a
grande nmero de recidivas. H vrias tcnicas
cirrgicas descritas para sua abordagem:

abertura do trajeto fistuloso, cauterizao do leito e cicatrizao por segunda


inteno;
exciso de toda fstula e do dueto envolvido at a papila (fistulectomia) atravs
de incises cutneas periareolares, radiadas ou mesmo transareolomamilares;
cirurgias mais radicais, como a de Urban,
que retira parcialmente o mamilo, junto
com o sistema ductal principal, com fechamento primrio do tecido mamrio
e da pele.

No Servio de Mastologia do HCPA, recomendamos, nas pacientes jovens, como primeira abordagem do ASCR, a fistulectomia com
fechamento por primeira inteno. Nas pacientes que ainda desejam engravidar, essa tambm
a tcnica recomendada por no interferir na
lactao. Nas pacientes com prole completa, outra alternativa como primeira abordagem a fistulectomia associada resseco do sistema ductal terminal, com menor percentual de recidivas.
J nos casos de pacientes com diversas intervenes prvias e/ou com alteraes mamilares,
propomos a resseco do sistema ductal terminal associada areoloplastia, tcnica sugerida
por Golden e modificada por Menke (Figura 9.5 ).
A tcnica de resseco dos duetos terminais
com areoloplastia envolve primeiramente uma

96

PROCESSOS INFLAMATRIOS DA MAMA

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Figura 9. 5
Esquema operatrio para resseco do mamilo com reconstruo. (A) Resseco do mamilo e de parte da
arola com uma inciso elptica. (B) Lacuna criada pela exciso do mamilo e sistema ductal terminal. Os
retalhos superior e inferior so criados por inciso na juno cutaneoareolar. (C) Os retalhos so deslocados
e aproximados por sutura delicada. (D) A pele redundante excisada. (E) O ferimento fechado.

inciso elptica que inclui a papila e a fstula


periareolar. Juntamente com o trajeto fistuloso,
ressecado o sistema ductal terminal. A reconstruo da papila realizada pela rotao de retalhos e seu imbricamento. A aproximao do parnquima subcutneo realizada com monocryl 3.0 ou 4.0, e a sutura dos retalhos, com
mononylon 4.0 ou 5.0 (Figura 9.6) .
Na Figura 9.7, v-se um caso que j sofreu
mastectomia simples e, na outra mama, a infeco est ocasionando srias alteraes mamilo-

areolares. Na Figura 9.8, v-se a hipopigmentao da arola e uma crosta no local da fstula.
A outra possibilidade cirrgica, tambm
com a remoo do sistema ductal, a tcnica
da inciso transareolomamilar dupla descrita
por Xavier ( 1998) . O mamilo deve ser incisado
com incises paralelas que, de um lado, terminem juntas na borda da arola, e, do outro lado
da fstula, as incises abrem, circunscrevem a
fstula e fecham, se encontrando 2 cm logo
depois do orifcio fistuloso. H necessidade de

ROTINAS EM MASTOLOGIA

97

Figura 9.6
Resultado final de areoloplastia.

se fazer um retalho fino no mamilo para que


todo o sistema ductal seja retirado, e esta a
razo da inciso dupla. As Figuras 9.9 e 9.10
ilustram a inciso e os resultados, que so muito
bons. A bilateralidade ocorre em 10% dos casos.

gura 9.14). Geralmente ocorre em mulheres obesas, com mamas grandes e pendulares (Magnant, 1996;Menke, 1997; Silveira, 1997).Pode
simular clinicamente carcinomas mamrios,
tendo sido causa, no passado, de mastectomias
por confuso diagnstica. Uma avaliao clni-

Eczema areolar
O eczema areolar uma dermatite descamativa e exsudativa do complexo areolomamilar,
em geral bilateral e pruriginosa (Figura 9.11 ), que
faz parte do diagnstico diferencial do carcinoma de Paget (Figuras 9.12 e 9. 13). Na maioria dos
casos, secundria alergia aos tecidos sintticos dos sutis. Seu tratamento envolve, alm
da troca por sutis de algodo, aplicaes de
compressas com soluo de Thiersch e corticide tpico. Nos casos em que no h resoluo
com a corticoterapia, deve-se biopsiar a papila
para excluir a possibilidade de carcinoma de
Paget do mamilo (Tabela 9.1 ).
A necrose gordurosa apresenta outras denominaes, como esteatonecrose, citoesteatonecrose, necrose traumtica da gordura, lipone-,,
crase subcutnea e granuloma lipofgico. E
condio de ocorrncia relativamente freqente, em especial aps trauma mamrio, acidental
ou cirrgico. Clinicamente, corresponde a uma
rea endurecida, firme, aderida, dolorosa ou
no, com retrao ou espessamento da pele (Fi-

Tabela 9.1
DIFERENCIAO CLNICA ENTRE
CARCINOMA DE PAGET DO
MAMILO E ECZEMA AREOLAR
Carcinoma de Paget
Idade 2': 50 anos

Eczema areolar
Mulher jovem

Unilateral

Bilateral, geralmente

Evoluo lenta

Evoluo rpida

Leso destrutiva
da papila

Leso descamativa
da papila

Sem prurido ou
pouco prurido

Com prurido

No responde ao
corticide tpico

Responde ao
corticide tpico

Fonte: Servio de Mastologia do Hospital de Clnicas de Porto


Alegre (HCPA). Referncia: Menke, 1997.

98

PROCESSOS INFLAMATRIOS DA MAMA

Figura 9. 7
Caso de mastectomia simples
com infeco na outra mama,
ocasionando alteraes mamilo-areolares.

Figura 9.8
Abscesso subareolar crnico.
Observa-se hipopigmentao
da arola e uma crosta no local
da fstula.

Figura 9.9
Inciso para o abscesso subareolar crnico.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

99

Figura 9.1 O
Resultado da inciso para abscesso subareolar.

Figura 9.11
Eczema areolar.

Figura 9.12
Carcinoma de Paget.

100

PROCESSOS INFLAMATRIOS DA MAMA

Figura 9.13
Carcinoma de Paget.

Figura 9.14
Necrose gordurosa traumtica.

ca por imagem e cito-histopatolgica deve sempre ser executada. Alm do trauma acidental,
cirurgias, radioterapia, infeces, ectasia ductal
com ruptura e extruso do contedo do dueto
e injees de corpos estranhos incluem-se entre
suas causas. Nas pacientes submetidas mastectomia radical modificada com reconstruo
mamria, utilizando retalho miocutneo do reto abdominal (TRAM), as extremidades mdias
e laterais do retalho podem, por falta de circulao, apresentar reas de necrose gordurosa. Na
mamografia, as reas de necrose apresentamse classicamente sob a forma de calcificaes

distrficas e de cistos lipdicos, calcificados ou


no. Em menor freqncia, podem, tambm
mamograficamente, simular carcinoma na forma de densidades espiculadas ou de calcificaes irregulares, merecendo avaliao histopatolgica.

Mastite por corpo estranho


A mas tite por corpo estranho inclui as mastites
e as reaes inflamatrias secundrias s injees de substncias como parafina e silicone
lquidos nas mamas. So tambm chamadas

ROTINAS EM MASTOLOGIA

de mastites oleogranulomatosas. Tais aplicaes


so realizadas com objetivo esttico, funcionado
como uma mamoplastia de baixo custo. Com o
passar do tempo, atuam como corpos estranhos, desencadeando importante reao inflamatria, necrose gordurosa e dor ao exame clnico; apresentam-se como vrias reas nodulares e sensveis, s vezes evoluindo para farmao de trajetos fistulosos com drenagem, abscessos e at necrose mamria. A diferenciao
com carcinomas deve ser realizada, requerendo
exame anatomopatolgico. O tratamento, alm
da analgesia, inclui abordagem cirrgica, variando desde excises amplas e drenagem da
rea afetada at mastectomias simples. Nos casos em que h possibilidade de preservao cutnea, as mastectomias subcutneas, com colocao de prtese de silicone subpeitoral, so
uma boa alternativa para a reconstruo mamria (Magnant, 1996; Bland, 1991). A injeo
de narcticos no parnquima mamrio tambm
pode desencadear processos semelhantes, em
geral associados necrose gordurosa na topografia da injeo.

Infeces mamrias raras


Este tpico inclui mastites secundrias tuberculose, actinomicose, blastomicose, esporotricose, sfilis, sarcoidose e tambm associadas
a parasitoses, como hidatidose e filariose e miase.
A tuberculose mamria muito comum em
pases como a ndia, correspondendo a 1 a 4,5%
de todas as patologias mamrias que necessitam de interveno cirrgica naquele pas. A
maioria dos casos envolve as mulheres, algumas sries de casos relatam incidncia de no
mximo 4% nos homens (Bland, 1991). As mulheres na menacme, em especial durante o
puerprio, so as mais propensas infeco.
Clinicamente se apresenta mais como uma
massa firme, dolorosa e solitria na mama, de
limites maldefinidos, fixa ou no pele-mastite tuberculosa nodular. Em geral unilateral,
com linfonodos homolaterias envolvidos. Outra
forma de apresentao a mastite tuberculosa
disseminada, na qual h tubrculos por toda
mama, associados a fstulas (Bland, 1991). O

101

diagnstico feito pela anlise do material da


bipsia excisional ou da setorectomia e dos exames culturais para o Mycobacterium tuberculosis.
Aps sua confirmao, deve ser instituda a terapia medicamentosa pela combinao de drogas antituberculosas.
Da mesma forma que as mastites secundrias
tuberculose, as mastites por actinomicose e as
por fungos - blastomicose e esporotricose -,
apresentam-se clinicamente, podendo simular
carcinomas avanados. Em geral, h evoluo
para formao de trajetos fistulosos, de abscessos e de grandes reas de necrose tecidual, requerendo, por vezes, a realizao de mastectomias, alm do tratamento com tetraciclina no
caso do Actinomyces israelii, e de antifngicos
para as micoses. Outras infeces por fungos,
mais comuns, correspondem candidase do
sulco inframamrio e Tinea Versicolor (pitirase), includas entre as micoses superficiais
das mamas (Bland, 1991; Tanabe, 1996; Calmo,
1997).
A sfilis mamria pode ocorrer na forma primria - cancro - e terciria, como gumas. Seu
diagnstico, aps suspeio clnica, confirmado pela visualizao dos treponemas em exame
de campo escuro, nos casos da sfilis primria,
associados aos exames sricos (VDRL e FTAABS). O tratamento deve ser institudo com penicilina ou, quando h relato de alergia, com
eritromicina e tetraciclina (Bland, 1991; Tanabe, 1996; Hughes, 1989).
A sarcoidose, doena granulomatosa de origem idioptica, pode acometer tambm as mamas, alm dos rgos mais freqentemente envolvidos, como pulmes, bao, fgado, medula
ssea e linfonodos. Inclui-se no diagnstico diferencial tanto de leses benignas como de malignas da mama. Clinicamente, pode se apresentar de vrias farmas, desde farmaes nodulares at mastite granulomatosa. Cirurgias
radicais raramente so necessrias, sendo o
tratamento direcionado s manifestaes sistmicas da doena (Bland, 1991).
Dentre as mastites ou infeces mamrias
secundrias a parasitoses, o Servio de Mastologia do HCPA no possui nos seus registros
nenhum caso de hidatidose ou filariose; os j

102

PROCESSOS INFLAMATRIOS DA MAMA

Destaca-se a grande prevalncia dos processos inflamatrios na clnica mastolgica e a sua


relevncia como causa de morbidade. Desde pequenos quadros lgicos at grandes defeitos
estticos, por vezes necessitando de cirurgias radicais, podem ser secundrios s doenas
inflamatrias da mama. No perodo gravdico-puerperal, deve-se dar muitas orientaes e ateno
amamentao, sua tcnica, higiene das mamas e presena de infeces cutneas, tanto da
nutriz quanto do lactente.
Entre os processos inflamatrios fora do perodo gestacional, salienta-se o complexo ectasia
ductal-mastite periductal. Sua cronicidade e freqente progresso para formao de abscessos
e de trajetos fistulosos traz muito desconforto para a paciente, alm de estarem associadas a
freqentes recidivas a despeito do tratamento clnico ou cirrgico realizado. Dentro do tratamento
clnico, a suspenso do hbito de fumar muito importante.
O fumo est associado maioria das pacientes com abscesso subareolar crnico recidivante e
tambm s recidivas ps-tratamento. Em relao s outras patologias inflamatrias, destacamos
sua importncia no diagnstico diferencial com carcinoma mamrio.

observados so casos de miase, em geral associados a tumores mamrios avanados com


reas de ulcerao e de necrose. Seu tratamento
consiste no debridamento e na cirurgia higinica para controle local.

Doena de Mondar
A doena de Mondar tambm chamada de
da
parede
toracoabtromboflebite
superficial
,,
dominal. E de ocorrncia rara, em geral associada histria de traumatismo mamrio, podendo ser cirrgico ou no. Infeces mamrias,
exerccios fsicos repetitivos para os membros
superiores, radioterapia aps cirurgias conservadoras da mama e artrite reumatide tambm
j foram envolvidos com a sua ocorrncia
(Bland, 1991; Hughes, 1989; Magnant, 1996;
Carmo, 1997). A doena de Mondar envolve as

veias toracolaterais ou toracoepigstricas superficiais, apresentando-se clinicamente como um


cordo fibroso no subcutneo, semelhante a uma
corda de violo, por vezes associado retrao
da pele e dor no local. Mais freqentemente
unilateral e envolve os quadrantes inferiores da
mama. Faz parte do diagnstico diferencial de
carcinomas, sendo importante a realizao de
mamografia para sua excluso. Seu tratamento
envolve o uso de analgsicos e de antiinflamatrios, sendo um processo autolimitado, com durao mdia de duas a dez semanas.
Merece uma citao especial a mastite que
ocorre associada ao diabetes insulina-dependente, com leses fibrosas e com aspecto inflamatrio no muito chamativo, cujos exames
diagnsticos podem simular o carcinoma mamrio. Esta associao deve ser lembrada no
diagnstico diferencial.

llo.iilll"

N
A

O termo alteraes funcionais benignas das mamas (AFBMs)


foi recomendado pela Sociedade Brasileira de Mastologia, em
1994, em uma reunio de consenso. A sinonmia ampla: displasia mamria, doena fibrocstica ou fibromicrocstica, mastopatia fibrocstica. No incio da dcada de 90, surgiu a denominao alterao normal do desenvolvimento e involuo da mama (ANDI), proposta por autores ingleses, os quais procuraram
corrigir a conotao de doena trazida pela expresso displasias
mamrias''. Estabeleceram uma correlao entre as etapas
evolutivas e as involutivas das mamas e s graus extremos desses distrbios seriam patolgicos (por exemplo, fibroadenoma,
hiperplasias, abscesso subareaolar, etc.).
Essas mudanas conceituais trouxeram o benefcio imediato
de que tais alteraes no necessitam de tratamento cirrgico.
O termo AFBM, embora imperfeito, atinge o objetivo de mostrar
que so alteraes funcionais. Do ponto de vista clnico, h trs
situaes que merecem ateno especial, a saber: a mastalgia, o
adensamento e o macrocisto. Essas so apenas manifestaes
clnicas de um processo fisiolgico dinmico comum, podendo
estar associadas ou no.
A mastalgia traz desconforto e assusta porque a paciente
imagina tratar-se de manifestao de cncer. O adensamento
ocasiona dificuldade diagnstica, podendo simular ndulo maldefinido. O cisto volumoso pode surgir de modo abrupto, ocasionando dor e preocupao. Essas situaes so importantes na
medida em que a dvida diagnstica estabelece a necessidade
de excluir o cncer.
11

Classificao / 104
Etiopatogenia / 104
Aspectos clnicos e risco / 104
Macrocistos / 106
Manejo diagnstico / 107

104

ALTERAES FUNCIONAIS BENIGNAS DA MAMA

Cl .ASSI EICAO

ASPECTOS Cl. . NICOS E RISCO

A seguir, apresenta-se o resumo do que representa essa mistura de termos, procurando ordenar a situao atual (Quadro 10. 1).

As queixas mais freqentes so dor, derrame


papilar e ndulo.
Trs pontos so importantes na avaliao do
risco de uma mulher desenvolver o cncer de
mama:
Avaliao da epidemiologia clnica
Aconselhamento e/ ou testes genticos
Verificao do risco histolgico (Quadro 10.2)

ETIOPATOGENIA
A evoluo mamria na jovem, seguida da involuo ou do envelhecimento mamrio a partir
do incio do climatrio, uma evidncia do fator
hormonal.
As variaes e/ou alteraes funcionais endcrinas que trazem mudanas nos nveis estrnicos da progesterona e/ou dos ciclos anovulatrios parecem importantes na etiopatogenia das alteraes funcionais das mamas. Os
nveis de prolactina tm sido lembrados como
possvel causa. A mdia srica da prolactina,
embora dentro da variao normal, mais elevada nas pacientes com AFBM do que naquelas
sem AFBM; o estradiol tambm mais elevado,
assim como o FSH e o LH esto em nveis mais
baixos.

Dor mamria
A mastalgia o motivo mais freqente de consulta nos ambulatrios de mastologia. Constitui, juntamente com o ndulo, a mamografia
anormal, o derrame e o alto risco, as grandes
queixas mamrias. E"' um sintoma, no uma
doena. Pode ser dividida em cclica, acclica e
"' .
nao-mamar1a.

Mastalgia cclica
Quase todas as mulheres experimentam certo
grau de desconforto mamrio nos 2 a 3 dias

Quadro 10.1
CLASSIFICAO DAS AFBMS
Perodo

Desenvolvimento normal

AFBM ou ANDI

Patologia

Evoluo:
adolescncia,
at 19 anos

Telarca
Desenvolvimento ductal
Gigantomastia
Desenvolvimento lobular

Anomalias no
desenvolvimento
Inverso mamilar

FA/FA gigante
Lipoma

Adulto jovem,
19 a 35 anos
Gestao

Mama adulta
Alteraes cclicas

Mastalgia
Microndulos dif usos
Dueto sangrante
Galactocele

Abscesso subareolar
cronico
Papiloma
Hiperplasia simples
Mastite
Abscesso

Involuo: dos
35 anos at a
menopausa

Involuo lobular
Involuo ductal
Fibrose
Ptose mamria

Cistos
Adenose
Retrao mamilar
Ectasia ductal

Papilomas
Tumor filodes
Hiperplasias
Adenose esclerosante
Ectasia clnica

ROTINAS EM MASTOLOGIA

Quadro 10.2
RISCO RELATIVO PARA CNCER
BASEADO NA HISTOLOGIA
1. Risco no-aumentado (alteraes
no-pro 1ife rativas):
- Adenose
- Metaplasia apcrina
- Ectasia ductal
- Macro e microcistos
- Hiperplasia simples
2. Risco levemente aumentado
(1,5-2 x = alteraes proliferativas sem
atipias):
- Hiperplasia moderada ou f lorida
- Adenose esclerosante
- Papiloma
3. Risco moderadamente aumentado
(5 x = alteraes proliferativas com atipias):
- Hiperplasia ductal atpica
- Hiperplasia lobular atpica
Alto risco (1 O x - carcinoma in situ):
- Carcinoma lobular in situ
- Carcinoma ductal in situ

Em aproximadamente 80% das ocorrncias,


as primeiras duas medidas j resolvem o caso.
Quando h necessidade de apoio medicamentoso, usamos em escala ascendente:

A anotao acima, em termos de risco relativo (RR), duplica


quando h histria de cncer de mama na famlia.

que antecedem a menstruao, o que se considera normal. Cerca de 40% delas tem esse sintoma exacerbado, com ou sem ingurgitamento e
nodularidade, motivando a consulta. Parcela
menor ainda, 10 a 15%, tem a chamada mastalgia severa, com durao maior do que uma
semana e intensidade que interfere em sua vida
normal (trabalho, sono, relaes sexuais). A
etiologia desconhecida, mas modernos trabalhos apontam para alteraes no mecanismo
pulstil da prolactina e/ou das gonadotrofinas.
A hiptese de que o problema reside na resposta anmala do tecido mamrio ao estmulo
hormonal, via receptores, ainda est por ser
confirmada.
A conduta geral a ser adotada na mastalgia
cclica excluir cncer, tranqilizar e orientar
a paciente e medic-la o mnimo possvel.

105

leo de Prmula: produto natural, sem


efeitos colaterais importantes, cuja base
ativa o cido gama-linolico e que proporciona ndices de remisso de 70%. Pode ser formulado (farmcias de manipulao): leo de prmula, cpsulas de SOO
mg-1 por dia durante 60 dias. Os produtos comerciais denominam-se Gamaline
Ve GAMA.X.
Vitaminoterapia: h dois preparados
principais. Associaes de vitaminas A,
B6 e E (Esclerovitan plus, AFBM - 2
drgeas ao dia durante 2 a 6 meses). Os
outros preparados so base de vitamina
E (Vita E 400 e Ephynal, E-mama 1 drgea ao dia por 2 a 3 meses).
Antiprolactinmico: a bromocriptina
(Parlodel) e a cabergolina (Dostinex)
so agonistas dopaminrgicos com bom
ndice de resposta clnica, porm com
efeitos adversos importantes (intolerncia gstrica, hipotenso) e alto custo.
Antiestrognico: o tamoxifeno (Nolvadex, Tamoxifeno, Tecnotax) compete
em nvel de receptor e produz tima remisso da mastalgia. Dosagem: 10 mg
dirios por 3 a 6 meses.
Antigonadotrfico: o danazol ( Ladogal)
um bloqueador de gonadotrofinas hipofisrias que induz a pseudomenopausa, inibindo a ao ovariana sobre as mamas. Sintomas indesejveis: ganho de
peso e acne. Outra opo: gestrinona.

Na prtica clnica, os anticoncepcionais orais


tm ao paradoxal: em alguns casos, eles pioram o sintoma e, em outros, o aliviam.
Convm ressaltar que nenhuma das drogas
citadas cura completamente a mastalgia. O que
costuma acontecer so perodos, mais ou menos
longos, de remisso. Assim sendo, como princpio geral, os agonistas dopaminrgicos, o tamoxifeno e o danazol - pelo custo e pelos efeitos

106

ALTERAES FUNCIONAIS BENIGNAS DA MAMA

colaterais - devem ser receitados em casos selecionados de mastalgia severa.

Excluda a malignidade, no requer nenhuma


teraputica adicional.
Os adensamentos podem dar a impresso
de uma massa (ndulo) a ser esclarecida.

Masta lg ia acclica
Esse tipo no est vinculado ao ciclo menstrual,
podendo ser contnua ou seguir um padro ao
acaso, porm tende a ser mais localizada. As causas mais comuns so ectasia ductal, necrose gordurosa e adenose esclerosante. O tratamento resume-se ao manejo especfico da alterao encontrada ou, simplesmente, ao uso de analgsicos.

MACROCISTOS
O cistos mamrios no podem ser confundidos
com as alteraes microcsticas comuns nas
AFBM. Nem sempre os cistos sero palpveis,
mas podem acarretar desconforto mamrio ou
dor local pela distenso que ocasionam.

Mastalgia no-mamria
a dor na mama, mas que no da mama.
Quase sempre se trata de dor torcica localizada, e duas so as causas mais freqentes: a
nevralgia intercostal e a dor (contratura) muscular submamria. Outras possibilidades: a espondiloartrose vertebral e a sndrome de Tietze
(juno costoestemal aumentada e dolorosa).
Entre as causas de dor referida, esto a angina
e a colelitase.

Epidemiologia e clnica
So o resultado da involuo lobular da mama,
com a formao de macrocistos (no doena,
mas envelhecimento) como resultado involutivo, embora no se saiba por que nem toda
mulher ter essa alterao.
Os cistos so elsticos, delimitados ou no
e pouco mveis. Ocorre no perodo do climatrio, sendo a faixa mais atingida dos 35 aos 50
anos. Na ps-menopausa, tendem a regredir,
exceto nos casos de reposio.

Derrame papilar
A incidncia de descarga mamilar de 1,5%,
sendo que as AFBMs podem ocasionar derrame
papilar, principalmente se for associado ao uso
de certos frmacos (ver o Captulo 7).

Adensamentos
So achados fsicos bidimensionais que se manifestam como rea de endurecimento localizado (espessamento), acompanhado ou no de
dor e de nodularidade. Toda a sua importncia
reside em mascarar um cncer, especialmente
quando uma alterao unilateral, solitria.

Diagnstico e tratamento
A PAAF realiza tanto o diagnstico quanto o
tratamento. O lquido aspirado pode ser claro,
amarelado, castanho ou verde. No se faz CP
porque o custo/benefcio no se justifica, exceto
nos casos de 1) lquido sanguinolento; 2) tumor
residual e 3) recidiva.
Nem todo cisto palpvel e, muitas vezes,
um achado de ndulo MMG que leva suspeita diagnstica. A ecografia dos cistos mamrios
subclnicos um procedimento eficaz (Figura
10.1 ). O procedimento, aps o diagnstico, nas

Como no mecanismo da dor a emoo e a reao ao medo esto sempre envolvidas, opinio
dominante que o bom exame fsico e a palavra adequada so os analgsicos que melhor funcionam.
Por isso, o ideal no medicar ou faz-lo ao mnimo quando no existir causa bem-estabelecida.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

107

Figura 10.1
Macrocistos: aspecto clnico, mamogrfico e ecogrfico.

pacientes com TRH permite que continuem


com sua medicao.
O diagnstico ecogrfico de vrios ndulos
csticos evita a puno na maioria das vezes. A
descontinuidade da TRH pode ser a soluo. H
relato de regresso de cistos, na mama contralateral, com o uso de TAM para o cncer em
,.
,.
.
pre-menopaus1cas.
Os macrocistos tm ocasionado dvidas em
relao ao risco para o cncer de mama, e a
tendncia separ-los quanto relao dos
seus componentes no lquido do cisto, conforme descrito no prximo tpico.
No diagnstico diferencial, a MMG com microcalcificaes heterogneas, porm com histria e clnica compatveis com cisto de incluso
da mama, toma a bipsia desnecessria.

Prognstico
Embora o cisto s excepcionalmente degenere
para cncer, a presena de ''doena macrocstica''
multiplica por 3 a 4 o risco de cncer (Haagensen, 1986 ).
As medidas bioqumicas dos constituintes
intracsticos no se tomaram populares para
identificar o risco. Deve-se dosar no lquido do
cisto, aps PAAF, o potssio (K) e o sdio (Na).

Conforme a relao I<:Na, h dois tipos de cisto,


com risco de 4,24 de cncer para o tipo I. Tipo I
(K /Na> 1,5); tipo II (K/Na < 1,5); h casos
considerados ''mistos'' com os dois tipos de cistos. Esses, curiosamente, no apresentam risco
aumentado. Bruzzi, com um seguimento de seis
anos, apresenta o seguinte nmero de casos:
417 (tipo I), 325 (tipo II) e 60 (tipo misto).

MANEJO DIAGNSTICO
As AFBMs tm sua importncia na medida em
que possam causar confuso ou dvida diagnstica, pois, assim como no devemos realizar
bipsia desnecessria, tambm no podemos
deixar passar leso maligna.
No manejo do ndulo mamrio, a rotina deve incluir a puno aspirativa com agulha fina
(PAAF), mesmo que seja necessrio guiar por
ecografia ou por abordagem estereotxica. Isso
vale para qualquer ndulo em paciente com idade acima de 20 anos. Alternativa no-invasiva
a ultra-sonografia, visando reduzir o nmero
de bipsias. Esses dois exames podem evitar a
bipsia excisional, que o procedimento-padro para a distino definitiva entre massas
benignas e malignas (ver Captulo 6).

BENI

EIBROADENOMAS
Conceito e prevalncia
O fibroadenoma (FA) tem origem lobular, sendo constitudo pela
proliferao do estroma e do epitlio dueto-lobular. Ocorre em
qualquer poro da mama.
So tumores benignos, slidos, de consistncia firme-elstica,
arredondados, bacelados, bem-delimitados e com ampla mobilidade. A ,,maioria indolor e habitualmente descoberta pela paciente. E uma caracterstica conceitua! a multiplicidade ou a
bilateralidade desse ndulo, que ajuda no diagnstico clnico.
Considerando-se todas as faixas etrias e todas as afeces mamrias, benignas e malignas, ocupa o terceiro lugar, perdendo
apenas para o carcinoma de mama e para a involuo cstica da
mama.

Epidemiologia e clnica
Fibroadenomas / 109
Tumor filodes / 113
Papiloma intraductal / 116
Lipoma / 118

Ocorre a partir da puberdade, sendo o tumor mais comum nas


adolescentes e na terceira dcada. Costuma
estabilizar-se
em
,,
tomo de 3 a 4 cm, no seu maior dimetro. E mltiplo em 20% e,
destes, 60% so bilaterais. Quando mltiplo e unilateral, parece
ser mais freqente direita, como observado por Xavier ( 1998).
Pode ocorrer dor se houver traumatismo ou no caso de necrose
isqumica. Na Figura 11.1, assinala-se paciente, 28 anos, com
fibroadenoma bilateral.
Os aspectos epidemiolgicos mais comuns so a idade jovem
e o aspecto hormonal. A mdia de idade das portadoras costuma
ser entre 25 e 30 anos. Durante a gestao, os FAs pequenos
podem aumentar de tamanho e, no raro, regridem aps o ciclo
gravdico-puerperal. Com relao a fatores de risco, alguns autores referem nuliparidade, outros acreditam que h aumento da
incidncia com a idade at a primeira gestao a termo.

110

TUMORES BENIGNOS DAS MAMAS

Figura 11 .1
Fibroadenoma bilateral, em
paciente de 28 anos.

Em pacientes adolescentes, h a possibilidade da farmao de tumores de crescimento


muito acentuado, chamados FAs gigantes. O
diagnstico diferencial desses casos realizado
com a hipertrofia juvenil da mama e com o tumor filodes (Figura 11. 2).
Sua ocorrncia rara aps os 50 anos, e acredita-se que os poucos casos detectados na ps-

menopausa j existiam previamente. Sabe-se


que a reposio hormonal na pr e na ps-menopausa pode causar o aumento de um FA preexistente. A ocorrncia simultnea com o cncer
raro, mas no deve ser ignorada.
Caso o anatomopatolgico descreva o fibroadenoma como contendo cistos, calcificaes
epiteliais, adenose esclerosante ou papiloma-

Figura 11.2
Fibroadenoma extirpado de
uma adolescente de 11 anos,
j com 4 cm.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

tose apcrina, ele passa a ser denominado de


fibroadenoma complexo, que representa um
marcador para o cncer de mama.

Diagnstico e manejo
necessria uma anamnese completa e um
exame fsico detalhado. O diagnstico uma
combinao do exame fsico, ultra-som e puno aspirativa com agulha fina (PAAF) (Figura
11.3).
A PAAE para a realizao de citopatologia
(CP), til em todo ndulo de mama, e seu
valor preditivo, nesses casos, pode ser de 100%.
A mamografia (MMG) no de muito auxlio
devido densidade da mama nessas pacientes
jovens. A ecografia mamria til na confirmao diagnstica.
Veja o fluxograma de diagnstico e de tratamento para ndulo de mama. Na Figura 11.4,
anotamos o esquema cirrgico para exrese de
pequenos ndulos segundo as linhas de fora
da pele, chamadas linhas de Langer. FAs gigantes ou mltiplos tm excelente abordagem atravs de inciso no sulco inframamrio, a qual

111

permite acesso a quase toda a glndula e confere timo resultado esttico.


Caso uma mulher tenha um fibroadenoma,
ele no necessita ser removido, a no ser que
cresa ou cause desconforto local. Pelo menos
um de cada trs ficar menor ou desaparecer
(Figura 11.5). Modernamente, o manejo prev
uma conduta conservadora para as adolescentes e, para as adultas, um trplice diagnstico
necessrio ao manejo conservador.
Na adolescncia, um FA pequeno pode ser
observado at porque podem surgir outros e,
com isso, aguarda-se a realizao de cirurgia
nica. Geralmente, dependendo do tamanho
do ndulo, o procedimento pode ser feito em
nvel ambulatorial com anestesia local. Aps
os 30 anos, a despeito de ser benigno, a cirurgia
no deve ser protelada. Em tumores muito
grandes, profundos ou de crescimento rpido,
deve-se descartar a hiptese de tumor filodes.
Para evitar complicaes ps-cirrgicas, recomenda-se cuidadosa hemostasia com eletrocautrio, aproximao do tecido e curativo compressivo.Usa-se dreno s nos ndulos grandes
ou de difcil hemostasia. O trabalho de Souza e

Figura 11.3
Foto mostrando uma inciso
circular (dentro da arola) para
exrese de FA mltiplo h quatro anos; agora com 23 anos e
vrios fibroadenomas distantes da arola. A abordagem cirrgica deve ser feita com o mnimo de incises: uma arcirforme entre os dois de cima e outra prxima do sulco inframamar10.
I

112

TUMORES BENIGNOS DAS MAMAS

-.... .. .

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)
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~

,
,
Figura 11 .4
Incises recomendadas para exrese de pequenas leses com diagrama cirrgico.

colaboradores mostra que o uso de dreno reduz


de 24 para 6% a incidncia de hematoma.

Prognstico
O FA no predispe ao cncer de mama, mas
as duas patologias podem estar associadas em

uma mesma paciente, j que ambas so freqentes. Tal risco maior a partir dos 35 anos.
Dupont e colaboradores concluram que a
paciente que foi portadora de fibroadenoma
complexo, ou seja, o FA que continha cistos,
adenose esclerosante, calcificaes epiteliais ou
papilomatose apcrina, apresenta risco aumen-

Figura 11.5
Adolescente com fibroadenoma (FA) recente,
com 3,5 cm, cuja exrese foi realizada com inciso periareolar. Salienta-se que, aps dissecar
a pele, til incisar, de modo radiado em relao ao mamilo, o tecido mamrio que aprisiona o FA, que nem sempre to superficial
quanto parece. necessrio chegar ao plano
FA que se destaca com facilidade, permitindo,
ento, uma extirpao muito fcil.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

ta do de 3, 1 vezes para cncer de mama, o que


no ocorre com o FA comum. Portanto, o patologista deve descrever o tipo de fibroadenoma,
isto , deve caracteriz-lo.

113

e no adere nem retrai a pele, sendo comum a


recidiva local (Figura 11.6 ).

Epidemiologia

TUMOR Fll.ODES
O tumor filodes (TF) a atual denominao
do Cistossarcoma phyllodes, nome proposto por
Johannes Mller, em 1838, e com muitos sinnimos na literatura. Os mais usados so fibroadenoma gigante, doena de Brodie e adenossarcoma. A forma benigna chamada de fibroadenoma intracanalicular hipercelular, semelhante ao fibroadenoma, mas com hipercelularidade na frao estromal, associada forma
folicea que os duetos glandulares deformados
adquirem.

Quadro clnico
O TF um ndulo com aumento do estroma
conjuntivo, delimitado e com projees papilferas em reas csticas. Por isso, ao exame, pode
simular um fibroadenoma ou, por ter cistos
maiores na periferia, permitir a suspeita diagnstica. Cresce rapidamente e atinge grande volume. Como regra benigno, delimitado, mvel

Responde por 0,5 a 1% dos tumores de mama


em sua totalidade. Acomete mais freqentemente mulheres brancas e mais comum na
quarta dcada de vida, porm a idade mdia
das pacientes est em tomo de 40 a 44 anos. A
bilateralidade rara (Figura 11.7). So classificados histologicamente em benignos, malignos
e borderline. O diagnstico diferencial entre as
variedades benigna e maligna depende da presena ou no de sinais de anaplasia no estroma.
A proporo entre os benignos e a variedade
maligna de 6:1. A recorrncia local aparece
com mais freqencia do que a metstase, independentemente do tipo histolgico.
O fibroadenoma que tenha recidivado deve
ser considerado como tumor filodes, e seria til
reavaliar o diagnstico patolgico inicial. A recidiva do TF depende do tipo de cirurgia realizada
e ocorre em 25 a 40% dos casos submetidos
tumorectomia.
Vrios fatores tm sido considerados como
estimulantes ao crescimento do tumor, entre
eles: traumatismo, lactao, gravidez e um nvel
elevado de estrognio. A presena de receptores

Figura 11.6
Paciente negra, 38 anos, com
enorme tumorao esquerda,
com rea cstica, sem comprometer a pele, e histria de ndulo
h 1O meses, com crescimento
rpido.

114

TUMORES BENIGNOS DAS MAMAS

Figura 11.7
Paciente branca, 38 anos, com
mama direita volumosa e tumor nos quadrantes superiores, sem comprometer a pele,
e citopatologia, realizada por
PAAF, sugestiva de fi broadenoma. O diagnstico diferencial
com o FA gigante e com o lipoma. A ecografia mamria
mostrava reas csticas que facilitaram o diagnstico clnico.
O anatomopatolgico foi Cistossarcoma phyllodes benigno
em ambas.

para estrognio e para progesterona no TF pode


afetar a velocidade de crescimento do tumor
sob a influncia hormonal.
Outro aspecto clnico a ausncia de comprometimento da pele; contudo, seu crescimento exagerado pode trazer alteraes trficas
pele, confundindo o clnico menos experiente.
Nos casos de TF maligno, pode ocorrer uma
neoformao vascular importante, deixando
transparecer uma cor vermelho-arroxeada, co-

mo mostrado na Figura 11.8. A axila, habitualmente, tem linfonodos normais.

Diagnstico
O diagnstico est centrado na anamnese, nos
dados clnicos e na histologia.
Os exames complementares incluem, alm
da avaliao clnica, o estudo radiolgico dos
campos pleuropulmonares (raio X de trax, de

Figura 11.8

Tumor volumoso, bocelado,


com reas csticas e slidas,
sem infiltrar a pele e grande
vascularizao local: tumor filodes maligno.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

115

Figura 11.9
(A) Mama direita com deformao, abaulada no quadrante
externo, e uma cicatriz extensa
nos quadrantes superiores. Essa paciente de 45 anos havia
realizado uma exrese de tumor filodes benigno h 16
anos. (B) Na pea de mastectomia simples, vem-se dois tumores filodes recidivados, com
reas csticas diminutas.

frente e de perfil), PAAF ou BP (core-biopsy) e


mamografia nos tumores menores, com dvida diagnstica.

Tratamento
A bipsia excisional simples no boa opo
pelo elevado ndice de recidiva. A setorectomia
costuma ser efetiva para o controle dessa patologia. As recidivas devem ser tratadas com reexciso local, com boa margem de segurana. A
margem de segurana da exrese deve ser de 2

cm, no mnimo. Existe a possibilidade do uso


de bipsia e de avaliao patolgica por congelao no transoperatrio, pois tumores com
transformao estromal ,,sarcomatosa devem ir
mastectomia simples. E controversa a indicao de esvaziamento axilar nos TFs malignos,
,, .
e, na nossa pratica,
nao a usamos.
Nos tumores volumosos, mesmo benignos
do ponto de vista histolgico, est indicada a
mastectomia simples. Os TFs malignos no costumam responder radioterapia e quimiote.
'
" .
.
.
rap1a, nem a terapeut1ca ant1estrogemca.

/"\

116

TUMORES BENIGNOS DAS MAMAS

Prognstico
Seu comportamento imprevisvel. A recidiva
costuma ocorrer nos dois primeiros anos, e esse
perodo exige revises semestrais, com a avaliao cuidadosa das queixas e a realizao de exame fsico acompanhado de estudo radiolgico
dos campos pleuropulmonares nos casos de TF
maligno.
O componente estromal do tumor estendendo-se em direo centrfuga, em forma de digitaes de tamanho e de comprimento variveis, pode explicar algumas recidivas locais aps
exrese de tais leses. Como a origem do TF
do tecido mesenquimal, o grau de alterao do
estroma conjuntivo constitui um fator predisponente metastatizao, sendo que a ocorrncia de metstase est estimada em 3 a 12% dos
casos.
So malignos em apenas 15% dos casos e,
desses, em tomo de 40 a 50% evoluem com metstases, cujos locais preferencias so pulmo
(66%), ossos (28%), partes moles, pleura, crebro, tero, aparelho digestivo, bao, corao,
tireide e, raramente, linfonodos axilares. A
metstase cerebral associada pssima resposta ao tratamento, com sobrevida mdia de
29 dias em contraste com 24 meses, quando
outros rgos so comprometidos.
Geralmente, so classificados como malignos os tumores que metastatizam ou recidivam

com transformao sarcomatosa do estroma.


Segundo Haagensen, o TF maligno quando
for histologicamente maligno ou, na evoluo,
mesmo com o diagnstico histolgico de benigno, comportar-se como tal.
H vrios tipos de proliferao epitelial nos
.
,,
, .
. .
c1stossarcomas, porem a caracter1st1ca mais rmportante a celularidade do seu estroma. Os
tumores que mostram ter de O a 2 mitoses por
campo de grande aumento so considerados como no-metastatizantes, ao contrrio dos que
mostram um maior nmero de mitoses.

.eAE.lLQMA INTRA..D
......~
l JC
..__T
LlA~......_ _ __
O papiloma intraductal apresenta caractersticas prprias, e a grande importncia baseia-se
no diagnstico diferencial com o carcinoma papilfero e o adenoma da papila.
Alguns aspectos j foram apresentados no
captulo sobre derrame papilar.

elnica
A queixa bsica a secreo espontnea atravs
do mamilo por dueto nico secretante. O derrame papilar pode ser seroso ou hemtico (Figura
11.1 O). H casos em que pode ocorrer queixa
concomitante de ndulo, de pequeno tamanho,

Figura 11.1 O
Derrame castanho-escuro em
paciente de 53 anos com carcinoma ductal - ndulo pequeno, porm j retraindo o mamilo em direo ao quadrante
inferior externo (este o principal diagnstico diferencial
dos papilomas).

ROTINAS EM MASTOLOGIA

localizado prximo da arola ou da regio subareolar.

PS: 1 ) secreo; 2) secreo


3) ndulo;
PM: 1) ndulo; 2) secreo
3) secreo.

117

+ ndulo;
+ ndulo;

Diagnstico
Deve-se distinguir o papiloma simples (PS) que habitualmente tem traduo clnica por
derrame papilar uniductal - do papiloma mltiplo (PM), que se traduz mais vezes por um pequeno ndulo prximo da arola ou da regio
subareolar. Quando a secreo e o ndulo esto
presentes, a presuno diagnstica a favor de
um deles torna-se difcil. O esquema de possibilidades seria:

No diagnstico desses casos, a citologia e/


ou ductografia tem utilidade duvidosa.

Tratamento e prognstico
O tratamento a exrese do(s) ducto(s) atingido(s) com inciso justareolar. O exame anatomopatolgico que dar o diagnstico definitivo (Figura 11.1 1).

Figura 11.11
Paciente, 40 anos, com derrame uniductal h trs meses, seroso. Fez mamografia e ductografia que evidenciou um stop logo abaixo do mamilo.
A expresso radiada do mamilo definiu a rea, e a abordagem do dueto
dilatado foi realizada. V-se o dueto
dissecado, mais largo que o habitual,
e mais dois duetos laterais. As leses
papilferas no se prestam para um
anatomopatolgico por congelao.

118

TUMORES BENIGNOS DAS MAMAS

O FA uma patologia da mulher jovem.

A paciente com FA complexo deve ser avaliada como de risco para cncer.
O TF, mesmo benigno, pode recidivar e, por isso, deve ter margem livre.

O TF maligno em 1O a 15% dos casos, e em 50% daro metstase.

O papiloma (mltiplo) um marcador de risco.

O prognstico bom, todavia o PM um marcador porque est associado a cncer de mama,


com uma estimativa de risco de 1,5 a 2 vezes.

l. . IPOMA
Sua importncia reside no diagnstico diferencial, principalmente com o fibroadenoma, com
o tumor filodes ou com a forma circunscrita do
cncer de mama tipo mucide.

Clnica,
diagnstico e tratamento
,

E uma proliferao benigna das clulas lipdicas.Apresenta-se como um ndulo amolecido


ou com consistncia elstica, nem sempre bemdelimitado, e pode atingir grandes propores,
alterando o contorno mamrio. Pode sofrer esteatonecrose e ter reas endurecidas, as quais
podem ser confundidas com o carcinoma. A
conduta a remoo cirrgica, e o diagnstico
costuma ser macroscpico por ocasio da cirurgia. Ver um exemplo na Figura 11.12.

Figura 11.12
Aspecto tpico do lipoma no transoperatrio, bem-delimitado, de fcil disseco digital. O conjuntivo em torno
cria uma pseudocpsula.

A 1NTRAD""""" ,_,_TAL
DE ALT:: RI...,
r

Tratamento / 120
Carcinoma lobular in situ / 124
Leses pr-malignas / 125

'

O carcinoma ductal in situ (CDIS) ou intraductal um grupo


biologicamente heterogneo de leses com variado potencial de
malignidade e apresentaes clnicas diversas. Devido sua heterogeneidade, existem grandes controvrsias em relao sua
classificao e ao seu tratamento ( Silverstein, 1998 ).
At recentemente, o CDIS era uma leso relativamente incomum, representando, no Servio de Mastologia do Hospital
de Clnicas de Porto Alegre, menos de 2% das leses na dcada
de 80, atingindo a cifra de S,28% na dcada de 90, basicamente
devido ao diagnstico mamogrfico precoce. Nos pases com
programas de deteco precoce do cncer de mama atravs da
mamografia de rotina aps os 40 anos, 25 a 30% dos novos casos
de cncer de mama diagnosticados so na forma de CDIS.
Mais de 90% de todos os carcinomas de mama originam-se
dentro dos duetos como uma proliferao atpica do epitlio ductal, que, eventualmente, preenche e oblitera os duetos com clulas neoplsicas. Sempre que o tumor permanecer limitado pela
membrana basal do dueto, esse se constitui em um carcinoma
intraductal (no-infiltrante).
De acordo com sua arquitetura histolgica, o carcinoma intraductal pode ser classificado como comeda, cribiforme, slido,
micropapilar, papilar e misto ( Silverstein, 1998). Para fins prticos, podemos subdividi-lo de acordo com seu comportamento
biolgico em dois grupos: comeda e no-comeda (Quadro 12. 1).
Clinicamente, costuma manifestar-se atravs de microcalcificaes na mamografia. Entretanto, alguns casos se apresentam
como massas ou distores parenquimatosas associadas ou no
s microcalcificaes que esto presentes em 80% das vezes ( Silverstein, 1998).

120

CARCINOMA INTRADUCTAL E LESES DE ALTO RISCO

Quadro 12.1
CARCINOMA DUCTAL IN S/TU
1. Tipo comeda*
2. Tipo no-comeda

micropapilar
cribiforme
misto
slido

* Otermo comeda refere-se, especificamente, ao crescimento


slido intra-epitelial dentro da membrana basal com necrose
central. Tais leses so, quase sempre, de alto grau.

O risco de uma paciente com carcinoma intraductal vir a ter um carcinoma invasor no futuro cerca de 1Ovezes maior do que o da populao em geral (Barros, 2001).
A mamografia subestima o tamanho da leso; esse fato deve ser considerado no momento
da resseco cirrgica de leses suspeitas, na orientao espacial das margens para estudo anatomopatolgico e na avaliao radiolgica transoperatria, que chamamos de radiocongelao.
Um aspecto cirrgico relevante no manejo
do CDIS que, muitas vezes, a progresso intraductal se d de forma radiada, seguindo a
distribuio anatmica do sistema ductal. Dessa forma, entendemos que a resseco cirrgica
dessas leses deve ter uma orientao fusiforme, seguindo a anatomia da rvore ductal.
O grau nuclear, a presena de comedonecrose, o tamanho do tumor e a presena de margem adequada so fatores preditivos de recorrncia local em pacientes com carcinoma intraductal submetidas tratamento conservador
( Silverstein, 1998; Silverstein, 1996).

TRATAMENTO
O estreito entendimento entre o mdico e a paciente, a conscincia do risco, o tipo histolgico,
a extenso da leso, o grau histolgico, o tamanho da mama, a possibilidade de realizar radio-

terapia ps-operatria, a idade da paciente e as


condies de seguimento so fatores que devem
ser considerados na tomada de deciso e norteiam a nossa indicao teraputica.
Embora a mastectomia total tenha defensores com argumentao vlida, a tendncia atual
encontrar uma alternativa dentro do tratamento conservador para essas pacientes com
neoplasia no-invasora. Atualmente, com o
diagnstico precoce propiciado pelo rastreamento mamogrfico, em um grande nmero
de casos possvel oferecer um tratamento cirrgico conservador sem comprometer o prognstico da paciente.
Devemos ter muito claro que essas pacientes
tm ndices de cura em torno de 98% em 10
anos de seguimento, se adequadamente tratadas em um primeiro momento. Dentre aspacientes que apresentam recorrncia da doena,
50% recorrem de forma invasora, o que demonstra a importncia de se agir com extrema
responsabilidade frente a essas leses no-invasoras, vislumbrando sempre a cura da paciente
(Katz, 2005; Silverstein, 1998; Silverstein, 1999;
Veronesi, 2005) .
Existem indicaes bem-definidas para a
aplicao de uma abordagem teraputica mais
ou menos agressiva (Quadros 12.2 e 12.3).
De acordo com o estudo NSABP-Bl 7, todo
o tratamento conservador para o carcinoma intraductal deve ser seguido de radioterapia complementar, pois foi demonstrado que a adio
da radioterapia complementar esteve associada
a reduo significativa (de 27% para 12%) na
recidiva local global, bem como reduziu significativamente o nmero de recorrncia na forma
de carcinoma invasor ( Silverstein, 1998). Vrias
crticas foram feitas ao estudo, pois, em cerca
de 40% dos casos, no havia referncia medida
da leso, assim como no ficou claro qual o critrio utilizado para margens livres; entretanto,
at o momento, a conduta recomendada permanece como padro (Barros, 2001 ).
Considerando que o grau nuclear, o tamanho da leso, a presena de comedonecrose e a
extenso de margens livres so importantes
fatores preditivos
de recorrncia local, foi de,
senvolvido o Indice Prognstico de Van Nuys.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

Quadro 12.2
INDICAES DE MASTECTOMIA SIMPLES OU
MASTECTOMIA POUPADORA DE PELE/
PERIAREOLAR E RECONSTRUO IMEDIATA

Quadro 12.3
INDICAES DE TRATAMENTO CONSERVADOR

Contra-indicao radioterapia; raio X de


trax prvio na regio; doena do colgeno
ativa

Leses multicntricas

Microcalcificaes difusas presentes na


mamografia

Impossibilidade ou incerteza de obter


margens livres na cirurgia

Indisponibilidade de obter tratamento


radioterpico complementar

Desejo da paciente

O escore de Van Nuys pode ser um importante instrumento de avaliao no tratamento


do carcinoma in situ; contudo, salientamos que
o ndice prognstico deve ser utilizado em conjunto com a experincia e as evidncias clnicas
atuais e no em substituio a estas ( Silverstein, 1998; Silverstein, 1996 ). Em 2003, Silvers-

121

Resultado esttico aceitvel

Margens livres e adequadas (idealmente 1O


mm)

Acesso radioterapia complementar

Padro mamrio favorvel a seguimento


clnico e mamogrfico

Conscincia do risco por parte da paciente e


do mdico

tein modificou essa classificao acrescentando


novo parmetro, passando a se
a idade como
,.
chamar ''Indice prognstico USCNan Nuys''
(University of Southem Califomia).
O indicador de prognstico de Van Nuys divide as categorias em relao ao baixo risco (4
a 6), ao risco intermedirio ( 7 a 9) e ao alto
risco ( 1O a 12). O ndice foi projetado para avaliar o risco de recorrncia combinando aspectos
cirrgicos e patolgicos. Silverstein e colaboradores realizaram esse estudo para observar a
probabilidade de recorrncia aps exciso com

Quadro 12.4
NDICE PROGNSTICO DE USCNAN NUYS
Escore
Escore

Tamanho (mm)

<ou= 15 mm

16-40 mm

>ou= 41 mm

Margem (mm)

>ou= 10 mm

1-9 mm

<ou= 1 mm

Classificao patolgica

No alto grau
sem necrose
(grau nuclear 1 ou 2)

No alto grau
com necrose
(grau nuclear 1 ou 2)

Alto grau
com ou sem necrose
(grau nuclear 3)

Idade (anos)

> 60

40-60

< 40

A pontuao varia de 4 a 12 pontos.

122

CARCINOMA INTRADUCTAL E LESES DE ALTO RISCO

ou sem radioterapia complementar, considerando a classificao histolgica, o tamanho da


leso e o estado das margens cirrgicas.
O estudo publicado em 1996 apresenta em
oito anos de seguimento os resultados explicitados no Quadro 12.5.
De acordo com tais resultados, a taxa de recorrncia local no difere se a tumorectomia
for complementada ou no por radioterapia nas
"
pacientes com tumores com Indice
Prognstico
de USCNan Nuys (IPVN) de valor 4 ou 6. Pacientes com escores de 7, 8 ou 9 apresentaram
um ntido benefcio com o acrscimo da radioterapia complementar tumorectomia, e pacientes com escores de 10 a 12 apresentaram
altas taxas de recorrncia, indicando que nesse grupo a,. mastectomia a melhor opo teraputica. E possvel conseguir uma reduo de
escore, por meio da reexciso ou da ampliao
de margens nos casos de margens pontuadas
com 2 ou 3 no IPUSCNN. Esse procedimento
poderia eventualmente mudar o nvel de risco
e tambm a indicao cirrgica; dessa forma,
uma paciente com escore 1O ou 11 poderia, pela
simples ampliao de margens, mudar de faixa
de risco, permitindo, assim, realizar um tratamento conservador complementado por radioterapia, com baixo risco de recidiva local ( Silverstein, 1998; Silverstein, 2003).
A extenso das margens livres ( > 1O mm)
parece ser o fator prognstico isolado mais importante, sendo o carcinoma intraductal uma
leso sem habilidade para invaso. A exciso
completa da leso deve produzir a cura ( Goldstein, 1998; Katz, 2005; Lagios, 2001; Menke,

Quadro 12.5
DIRETRIZES DE TRATAMENTO
DE USCNAN NUYS
Escores

Tratamento

4a6

Apenas exciso

7a9

Exciso + RTX

1O a 12

Mastectomia

2001; Raju, 1996). Silverstein e colaboradores


( Silverstein, 1999) sugerem que excelente controle local pode ser obtido sem radioterapia
complementar se as margens livres forem~ 10
mm, independentemente do grau nuclear, da
presena de comedonecrose e do tamanho da
leso; entretanto, at o momento, esses dados
no foram reproduzidos, no havendo justificativa, nos dias atuais, para abdicarmos da radioterapia complementar.
A maioria dos carcinomas in situ poder ser
tratada adequadamente pela cirurgia conservadora seguida de radioterapia, porm, quando a
teraputica de escolha for a remoo completa
da mama, essa proposta dever considerar sempre a possibilidade de realizar a reconstruo
mamria imediata.
A mastectomia no carcinoma in situ apresenta uma situao peculiar muito favorvel reparao mamria. Na cirurgia do CDIS, possvel ressecar a glndula mamria em conjunto

Quadro 12.6
TAXA DE RECORRtNCIA CONFORME IPVN - SEGUIMENTO DE 8 ANOS
Escore

Tumorectomia

Tumorectomia + raio X

4a6

101

97o/o

100%

Sem diferena

7a9

209

68%

85%

0,017

1O a 12

23

0%

0,026

ROTINAS EM MASTOLOGIA

com o complexo areolomamilar preservando o


envoltrio cutneo da mama (skin sparing mastectomy), o que permite que, no mesmo momento, seja feito o preenchimento com retalho miocutneo ou com incluso de prtese mamria
(Figura 12.1 ). No Servio de Mastologia do HCPA,
costuma-se utilizar o retalho miocutneo de reto abdominal isoladamente ou do grande dorsal
associado prtese de silicone, obtendo, via de
regra, um excelente resultado esttico. Casos
selecionados em que a mama contralateral tem
pequeno volume so uma boa indicao para a
reconstruo com prtese de silicone, que ser
sempre inserida em loja submuscular (Figura
12.2 ). A experincia, no HCPA, tem demonstrado que tal abordagem bem-aceita pelas pa-

123

cientes; emprega-se a denominao terapia de


substituio glandular (TSG) quando necessrio referir-se ao procedimento, diminuindo,
dessa forma, o impacto que a palavra mastectomia possui no imaginrio das mulheres (Biazs, 2005; Menk:e, 2001 ).
A recidiva local a maior ameaa paciente
tratada por CDIS, especialmente se for na forma
de doena invasora. Por isso, o seguimento clnico e mamogrfico deve ser sistemtico. A recidiva local ocorre em at 3% dos casos tratados
com mastectomia e em 10% quando realizado
um tratamento conservador. Como j mencionamos, aproximadamente 50% das recidivas
sero carcinomas invasores. Embora a recidiva
local no afete a sobrevida global, possui um

Figura 12.1
Mastectomia poupadora de pele e reconstruo mamria com retalho miocutneo de reto abdominal .

...

..

'

Figura 12.2
TSG-terapia de substituio glandular. (A) Pr-operatrio. (B) Plano de resseco. (C) Reparao com prtese.

124

CARCINOMA INTRADUCTAL E LESES DE ALTO RISCO

efeito psicolgico catastrfico, frustrando a


idia de conservao da mama. Alm disso,
quando a recorrncia ocorre na forma de carcinoma invasor, cria-se uma nova situao potencialmente letal ( Silverstein, 1999).
Recentes dados divulgados pelo NSABP demonstram que o uso de tamoxifeno adjuvante
reduz a recorrncia local global e diminui a recidiva na forma de carcinoma invasor. O uso de
tamoxifeno pode reduzir a taxa de recorrncia
ipsilateral, bem como a ocorrncia de novo tumor contralateral e, ainda, reduz a recidiva na
forma de carcinoma invasor; portanto, aconselhado o emprego de tamoxifeno por cinco anos
como tratamento complementar (Fischer, 1999).
A linfadenectomia axilar desnecessria,
visto que no tem papel teraputico nem adiciona informao relevante no manejo da patologia (Menke, 2001 ). A avaliao do linfonodo
sentinela, entretanto, tem seu papel no carcinoma intraductal. Dos pacientes com diagnstico
pr-operatrio de CDIS, 10 a 21 % apresentam
carcinoma invasor no anatomopatolgico definitivo (Cody, 2004).
A disseco do linfonodo sentinela deve ser
realizada nos casos de comedonecrose, alto grau
nuclear ou massa palpvel, devido possibilidade de microinvaso e comprometimento axilar
(Barros, 2001; Cody, 2004). A possibilidade de
doena invasora no-diagnosticada cresce
medida que aumenta o volume tumoral, dada
a impossibilidade de determinar, categoricamente, a permeao da membrana basal em
alguma rea do tumor. Cerca de 48% das pacientes com carcinoma in situ com mais de 5,5
cm de dimetro apresentam microinvaso na
pea da mastectomia, justificando a disseco
do linfonodo sentinela tambm nesses casos
(Lagios, 2001 ). O linfonodo sentinela, quando
realizado em pacientes selecionadas com CDIS,
serve como mtodo de screening para invaso
( Cody, 2004) .

CARCINOMA LOB_ULAR IN .S/Tll


O carcinoma lobular in situ (CLIS) ou neoplasia
lobular intra-epitelial uma leso histologica-

mente nica, manifestada por proliferao, em


um ou mais duetos terminais e/ou cinos, de
clulas frouxamente ligadas. Elas so um pouco
maiores que o normal com pequenos nuclolos,
os quais possuem raras mitoses e ncleos ovais
e redondos que preenchem e/ou distendem os
lbulos mamrios (Bratthauer, 2002 ). Essa
afeco no costuma ter qualquer manifestao
clnica evidente, sendo um achado ocasional
de bipsias mamrias indicadas por achados clnicos ou imagem suspeitos (Menke, 2001 ). Essas leses podem ser visualizadas em mamas
retiradas por alterao fibrocstica, na vizinhana de um carcinoma invasivo, ou entremeadas
com focos de um carcinoma intraductal.
Esse tipo de neoplasia chamado por
Haagensen de neoplasia lobular por no reconhecer, nessa entidade, um potencial intrnseco
de malignidade, mas sim um indicador biolgico de aumento de risco para o desenvolvimento
de um tumor invasivo. Recentemente, esse conceito foi contestado por Bernard Fisher, que
atribui ao CLIS carter de precursor, e no apenas de marcador de risco.
O carcinoma lobular in situ costuma ser multicntrico, existindo de forma simultnea em
diversos lbulos de diferentes quadrantes, sendo freqentemente bilateral ( Bratthauer,
2002) . Embora a natureza das clulas seja neoplsica, apenas 20 a 25% das pacientes desenvolve carcinoma invasor dentro de 15
a 20 anos
,,
do diagnstico ( Bratthauer, 2002). E importante salientar que, sendo um marcador de risco,
o risco de desenvolver carcinoma invasor aps
o diagnstico de carcinoma lobular in situ semelhante para as duas mamas (Allred, 2001;
Dupont,
1993 ).
,,
E de relevncia, nesse momento, citar que
a bipsia de congelao no deve ser utilizada
para fazer o diagnstico de CLIS, pois necessria uma correta fixao de material para um
diagnstico esclarecedor. Recentemente, tem sido descrita uma variante do CLIS do tipo pleomrfico que pode apresentar um comportamento semelhante ao CDIS, merecendo, portanto, uma conduta diferenciada.
Frente a um CLIS clssico, no preciso realizar abordagem cirrgica na afeco, bem como

ROTINAS EM MASTOLOGIA

no esto indicadas radioterapia nem quimioterapia, pois um indicador de risco, e no uma


verdadeira neoplasia. A bipsia excisional suficiente.
Ao subdividir-se as neoplasias intra-epiteliais lobulares em graus 1, 2 e 3, observamos
que 41 % no grau 3, 33% no grau 2 e 22% no
grau 1 apresentam-se associados a carcinoma
invasor ou intraductal. Verifica-se tambm que,
quanto maior o grau, maior a chance de carcinoma lobular invasor associado, enquanto nas
leses de baixo grau o carcinoma ductal invasor
prevalece (Bratthauer, 2002).
As pacientes, aps o diagnstico, devem realizar controle semestral e mamografias anuais.
Dados recentes demonstram que mulheres portadoras de CLIS apresentaram uma reduo significativa na taxa de cncer com o uso profiltico de tamoxifeno (Barros, 2001 ).

LESES PR-MALIGNAS
As alteraes funcionais benignas da mama
(AFBM) englobam uma grande variedade de
caractersticas morfolgicas, que vo desde leses que consistem, em sua grande maioria, em
cistos at aquelas caracterizadas por um crescimento exagerado do estroma fibroso, leses nas
quais ocorre proliferao tanto do estroma como do epitlio, ou, ainda, outros tipos em que
predomina a proliferao epitelial. E"' um distrbio com marcada aparncia pleomrfica, no
qual vrios padres morfolgicos so encontrados em diferentes reas da mesma leso ou em
diferentes campos microscpicos de uma mesma lmina.
Essas alteraes seriam uma interface entre
o normal e o cncer, que, em um processo evolutivo impulsionado por fatores endgenos (expresso gentica, estrgenos) e exgenos (meio
ambiente, dieta, etc.), atingiria seu estgio final
na ecloso do evento neoplsico. As evidncias
clnicas atuais sugerem que as pacientes com
algumas variantes morfolgicas da alterao
fibrocstica, especialmente aquelas com hiperplasia epitelial, apresentam uma taxa de carcinoma mais alta do que o esperado.

125

As leses consideradas de risco so infreqentes e representam, aproximadamente, 4%


de todas as bipsias de patologia benigna. Estudos tm demonstrado que existem diferentes
nveis de risco entre as mulheres com patologia
benigna de mama e que podem ser classificados
conforme critrios histolgicos.
Para leses proliferativas sem atipias, o risco
relativo para o desenvolvimento de carcinoma
de mama invasivo de, aproximadamente, 1,3
a 2,1 (Dupont, 1985; Dupont, 1993 ), e com hiperplasia atpica esse risco aumenta para 2,6 a
5,3 (Allred, 2001; Dupont, 1985; Dupont, 1993;
McDivitt, 1992, Page, 1985 ). E"' importante salientar que uma mulher que apresente hiperplasia atpica e que tenha histria positiva familiar para carcinoma de mama tem um risco
relativo aumentado para 8 a 11 (Dupont, 1985;
Page, 1985).

Tabela 12.1
RISCO RELATIVO PARA CNCER
BASEADO NA HISTOLOGIA
Risco no-aumentado
Adenose
Metaplasia apcrina
Ectasia ductal
Macro e microcistos
Hiperplasia simples
Risco levemente aumentado
(1,5-2 x = alteraes proliferativas sem atipias)
Hiperplasia moderada ou florida
Adenose esclerosante
Papiloma (provavelmente)
Risco moderadamente aumentado
(5 x = alteraes proliferativas com atipias)
Hiperplasia ductal atpica
Hiperplasia lobular atpica
Alto risco (1 O x = carcinoma in situ)
Carcinoma lobular in situ
Carcinoma ductal in situ
Dupont e Page (1985).

126

CARCINOMA INTRADUCTAL E LESES DE ALTO RISCO

A metaplasia apcrina e a adenose esclerosante so alteraes benignas mamrias que se


relacionam com leve aumento no risco para carcinoma mamrio, principalmente em mulheres
aps os 60 anos ( Seidman, 1996). Os papila

mas, por sua vez, parecem associar-se


a um risco aumentado quando mltiplos. Outro cuidado na sua interpretao o de que, alm de
serem leses proliferativas, no to raramente
podem apresentar atipias ou mesmo carcinomas intrapapilares. Por esse motivo, a anlise
de leses papilomatosas no deve ser realizada
por congelao. Devemos sempre enviar leses
suspeitas de papiloma para avaliao anatomopatolgica convencional (Raju, 1996).
Na prtica, esses diagnsticos so casuais,
isto , so achados de estudos histolgicos de
peas de bipsias de mama, realizadas com o
objetivo de confirmar ou excluir o cncer de
mama, j que nenhuma dessas alteraes apresenta aspectos clnicos prprios.

Dessa forma, possvel que se apresentem


mamograficamente com aspecto de ndulo microcalcificaes, densidades assimtricas edistores do parnquima. Ao exame fsico, apresentam-se como adensamentos ou massas indefinidas e derrame papilar, o que, muitas vezes, exige o diagnstico definitivo atravs da
bipsia excisional ou da puno bipsia percutnea.
A puno bipsia estereotxica pode seguramente diagnosticar microcalcificaes suspeitas, que, no material do HCPA, apresentam 32%
de malignidade, sendo aproximadamente a metade de leses in situ.
A hiperplasia atpica a leso que merece
ateno especial. O diagnstico de hiperplasia
atpica atravs de puno bipsia no deve ser
considerado definitivo, pois foi demonstrado
que, em um tero dos casos, aps a exciso da
leso, o diagnstico alterou para carcinoma in
situ (Page, 1982; Page, 1985). A hiperplasia duc-

A freqncia do CDIS tem aumentado s custas da deteco precoce pela mamografia.


A mamografia freqentemente subestima a extenso da leso histolgica.

O carcinoma in situ engloba um grupo heterogneo de leses com comportamento biolgico


distinto.

A radioterapia permanece indicada aps cirurgia conservadora.

O lndice Prognstico de Van Nuys combina trs fatores prognsticos de recidiva local e pode
ser til na escolha do tratamento.

A extenso da margem livre de tumor , isoladamente, o fator mais importante no tratamento


cirrgico. Margem ideal: 1O mm.

Em CDIS de alto grau, com comedonecrose, massas palpveis e/ou extensas, a disseco do
linfonodo sentinela est indicada.

O emprego de tamoxifeno reduz a taxa de recorrncia local e de carcinoma contralateral.

A recorrncia local deve ser sempre tratada com mastectomia.


A reconstruo mamria deve ser oferecida s pacientes com indicao de mastectomia.
O carcinoma lobular in situ considerado apenas marcador de risco.

A hiperplasia atpica deve ser excisada com margens livres.


H indicao de tamoxifeno profiltico para as pacientes com carcinoma ductal in situ, carcinoma
lobular in situ e hiperplasia atpica.
O risco de carcinoma invasor aps carcinoma lobular in situ e qualquer outra leso proliferativa
bilateral, e no apenas na mama biopsiada.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

tal atpica parece ser o tnue limite entre uma


hiperplasia ductal em um dueto sadio e um carcinoma intraductal de baixo grau. Citologicamente, indistinguvel de um carcinoma intraductal. Sua classificao baseia-se no dimetro
da alterao anatomopatolgica, que no deve
exceder 2 mm (Allred, 2001; Veronesi, 2005 ).
Frente a um diagnstico de hiperplasia atpica,
preconiza-se a exciso completa da leso, com
margens livres, pois somente assim haver certeza diagnstica. De acordo com o Breast Cancer Prevention Trial (BCPI'-Pl) do National SurgicalAdjuvant Breast and Boel Project (NSABP)
a administrao de tamoxifeno tambm deve
ser considerada nessas pacientes, pois a reduo
de risco de cncer invasor chega a 86%.
As leses pr-malignas da mama representam um grupo de alteraes histolgicas com
grande interesse no momento, pois o rastreio

127

peridico de mulheres as sintomticas por meio


da mamografia tem revelado leses subclnicas
que, ao final do processo diagnstico, mostram
alteraes histolgicas. Essas, como marcadores
biolgicos, indicam grupos de risco para o desenvolvimento de cncer de mama. Tais achados permitem que sejam traadas estratgias
de seguimento para pacientes de risco elevado.
A compreenso de tais alteraes, baseadas
em um espectro de risco, permite adotar estratgias de rastreio e de preveno do cncer de
mama. O conhecimento do risco relativo das
leses histolgicas, somado a outros elementos,
poder selecionar, com maior preciso, mulheres com um perfil de risco de tal magnitude
que as tomem candidatas a medidas de preveno mais enrgicas do que o simples seguimento, como a interveno diettica, a quimiopreveno ou a mastectomia profiltica.

CARCINOGNESE MAMRIA
O cncer de mama, assim como a maioria dos cnceres, faz parte
de um grupo de doenas conhecidas como doenas multifatoriais.
Elas tm fatores etiolgicos mltiplos, que interagem de formas
variadas e ainda no totalmente conhecidas para produzi-las.
Na maioria dos casos, fatores genticos e ambientais trabalham
juntos para criar as condies que levam ao aparecimento do
cncer.
A carcinognese mamria um processo complexo, ainda
no totalmente conhecido, composto por uma seqncia de mltiplos eventos, que pode ser dividido em trs fases: iniciao,
promoao e progressao.

Iniciao
,

Carcinognese
mamria / 129
Evoluo do cncer
de mama/ 131
O papel da gentica
na definio do
prognstico I 133

E uma etapa do processo da carcinognese mamria que envolve,


basicamente, eventos genticos desencadeados por fatores carcinognicos, como a radiao ionizante. Os eventos genticos
envolvidos na carcinognese mamria so a ativao de protooncogenes e a perda de bloqueio de genes supressores (Figura
13.1).
Os principais fatores genticos envolvidos na carcinognese
, .
mamaria
sao os proto-oncogenes e os genes supressores tumorais, os quais so descritos a seguir.

PROTO-ONCOGENES: so genes normais, envolvidos naco-

dificao de protenas reguladoras da multiplicao celular normal e que podem transformar-se em oncogenes
por vrios processos genticos. Os oncogenes ativados promovem uma sntese protica estimuladora do crescimen-

130

ETIOLOGIA E HISTRIA NATURAL DO CNCER DE MAMA

Genes de supresso tumoral

Proto-oncogenes

Crescimento e proliferao celular normais

Genes de supresso t umoral


Agentes carcinognicos
Proto-oncogenes

I
_ _ _....,...,

Oncogene _ _ _....,..., Crescimento e proliferao celular normais

Transformao maligna

Mutao

Genes de supresso tumoral


X X X
Proto-oncogenes

---------+

Crescimento e proliferao celular normais

Transformao maligna

Figura 13.1
(A) Crescimento e proliferao celular normais. (B) Transformao celular maligna por ativao de
oncogenese. (C) Transformao celular maligna por perda da atividade do gene de supresso tumoral.

to e da proliferao anormal das clulas.


A ativao de apenas uma das cpias de
um proto-oncogene parece ser suficiente
para incrementar o processo de diviso
celular, mas parece ser incapaz de produzir a transfarmao maligna, pois clulas
normais necessitam da interferncia de
mais de um oncogene ativado para sofrer
tal transfarmao. Os proto-oncogenes
so associados tambm ao aumento de
risco para recidivas e metstases. Exemplos: HER-2/c-erb B2/NEU, c-myc e int-2
(ativados por amplificao); ras (ativado
por mutao somtica).

GENES SUPRESSORES TUMORAIS: so genes


responsveis pela inibio da diviso ce1ular e/ou pelo reparo de defeitos do
DNA. Desde a identificao dos genes
BRCAl e BRCA2, no incio dos anos 90,
nossos conhecimentos sobre suas funes no desenvolvimento do cncer de
mama tm se expandido consideravelmente. Est claro que esses genes funcionam como genes de suscetibilidade. Recentes avanos mostram que tanto o
BRCAl quanto o BRCA2 produzem grandes protenas necessrias para o reparo
do DNA. Assim, defeitos ou delees nos

ROTINAS EM MASTOLOGIA

genes BRCA resultam em instabilidade


cromossmica, porque a clula est inapta para reparar os erros que ocorrem naturalmente durante o processo normal
de replicao, transcrio e translao.
Para perderem sua funo, devem ter
duas de suas cpias inativadas. Essa dupla inativao pode ocorrer apenas no tecido mamrio: alterao somtica, nohereditria e espordica, ou o indivduo
pode herdar um dos alelos j inativados mutao germinativa - e adquirir a segunda mutao (perda de heterozigosidade) durante sua vida. Essa mutao germinativa existe em todas as clulas do corpo e pode ser transmitida a seus descendentes. Exemplos: BRCAl, BRCA2 e p53.

131

chamadas natural killer cells - clulas linfides


com ao ltica de resistncia ao crescimento
tumoral. A metastatizao refere-se propriedade que tem o tumor de disseminar-se para outros rgos e tecidos; no caso do cncer de mama, os ossos, o fgado e o pulmo so os alvos
mais comumente atingidos.

EVOLLJO DO CNCER DE MAMA


A velocidade de crescimento do tumor e sua
disseminao so importantes para o prognstico das pacientes. O crescimento tumoral depende da velocidade de duplicao das clulas a
partir do aparecimento da primeira clula tumoral, isto , depende da velocidade do ciclo
celular. O ciclo celular dividido nas seguintes
fases:

Promoo
Aps o evento gentico iniciador, so necessrios estmulos especficos para que ocorra o desenvolvimento do tumor: os hormnios esterides, as reaes inflamatrias e os fatores de
crescimento.
Korennman ( 1980) sugeriu a existncia de
duas ''janelas de risco'' na promoo do cncer
de mama. A primeira janela situa-se entre os
1O anos de idade e a primeira gestao a termo,
perodo do desenvolvimento mamrio em que
existe um estmulo proliferao celular. A segunda janela ocorre na perimenopausa, perodo
de involuo da mama, com atrofia do tecido
epitelial. Um desequilbrio hormonal nesses
perodos pode favorecer um estmulo descontrolado da atividade proliferativa com conseqente crescimento tumoral.

Progresso
Essa etapa tem incio quando j existe tumor
formado e refere-se sua capacidade de invaso
e de metastatizao. A invaso (propriedade de
um carcinoma in situ transformar-se em invasor) estimulada pela atividade de determinadas enzimas, como a catepsina D - enzima que
estimula a neoformao vascular indispensvel
ao crescimento tumoral -, e bloqueada pelas

GO: clula em repouso


G1: incio do processo de diviso celular
S: fase de duplicao do DNA
G2: fase final da duplicao do DNA
M: mitose, quando ocorre diviso do DNA
duplicado

O cncer de mama uma doena heterognea, e o tempo de duplicao celular varia de


30 a 200 dias. Admitindo-se esse modelo, com
tempo de duplicao de 100 dias, uma clula
teria duplicado 30 vezes para alcanar uma
massa de 1 bilho de clulas, com tamanho de
1 cm, levando, para tanto, oito anos (de 2 a 17
anos). Isso significa que, quando o tumor atinge
um tamanho clinicamente detectvel, ele convive com o hospedeiro h aproximadamente oito anos. Quando o tumor atinge alguns milmetros, inicia o processo de angiognese. Essa neoformao vascular peritumoral parece ser induzida por substncias produzidas localmente,
como os fatores de crescimento, sendo fundamental para o crescimento local do tumor e sua
disseminao. Outros mecanismos utilizados
na disseminao das clulas tumorais so o poder de adeso das clulas a outras estruturas,
sua motilidade e a destruio da membrana
basal e da matriz extracelular pelas proteinases.

132

ETIOLOGIA E HISTRIA NATURAL DO CNCER DE MAMA

A disseminao tumoral pode ocorrerdesde o momento em que as clulas tumorais cruzaram a membrana basal em direo ao estroma, mesmo apresentando pequeno tamanho.
A disseminao das clulas ocorre atravs de
propagao direta, via linftica e via hemato" .
genica.
A propagao direta do cncer de mama
ocorre pela infiltrao de clulas tumorais ao
longo dos duetos, diretamente atravs do estroma e do parnquima e atravs da rede de
linfticos intramamria. Com a extenso local,
o tumor pode atingir a pele, os msculos e o
gradeado costal.
A propagao do cncer via linftica e o acometimento dos linfonodos regionais tm forte
relao com a sobrevida e o tipo de tratamento
a ser realizado nas pacientes, sendo a via de
maior importncia na disseminao distncia.
Os linfonodos mais comumente invadidos so
os axilares, os da cadeia da mamria interna e
os supraclaviculares. Aproximadamente 95% da
drenagem linftica da mama flui em direo
axilar, sendo a regio mais acometida por clulas tumorais e, via de regra, a nica abordada
cirurgicamente visando ao prognstico e ao tratamento das pacientes. Quanto maior o tamanho tumoral, maior o risco de acometimento
dos linfonodos regionais e, mesmo tumores
com menos de 1 cm, tm chance de at 20% de
acometimento linfonodal. Os tumores localizados nos quadrantes internos da mama, que perfazem pouco mais de 20% do total dos tumores,
tendem a ter menor incidncia de acometimento tumoral axilar comparados aos tumores dos
quadrantes externos. Tal fato seria explicado
pela drenagem preferencial de alguns tumores
dos quadrantes internos para a cadeia da mamria interna. As pacientes com tumores nos
quadrantes internos e linfonodos axilares negativos tm prognstico levemente pior do que
tumores laterais e linfonodos negativos, enquanto tumores com linfonodos positivos tm
o mesmo prognstico, independentemente da
localizao. O acometimento linfonodal da axila faz-se em sentido ascendente, iniciando no
nvel I em direo ao nvel III. A presena de
metstases descontnuas (skip metastasis) de

aproximadamente 1%. O grupo central de linfonodos da axila o mais comumente invadido


quando apenas um linfonodo est acometido.
O acometimento linfonodal, conforme o tamanho tumoral, e a sobrevida, conforme o tamanho tumoral e o status axilar, esto detalhados
nas tabelas do Captulo 15.
O acometimento tumoral dos linfonodos da
cadeia da mamria interna clinicamente evidente raro. O acometimento histolgico menos freqente nessa regio do que na axilar
(20% contra 50%), sendo que, quando a cadeia
mamria interna est acometida, geralmente
a regio axilar tambm est. Quando os linfonodos axilares no esto envolvidos, os linfonodos da mamria interna esto acometidos em
8% dos casos, principalmente em tumores de
localizao medial. Devido a esses fatores, associados a pouco acrscimo em termos prognsticos e morbidade cirrgica, a disseco dos linfonodos da mamria interna usualmente no
tem indicao.
O acometimento dos linfonodos da regio
supraclavicular representa um extenso envolvimento dos linfonodos regionais. O prognstico de tais pacientes ruim, com ndices de sobrevida de aproximadamente 30% em cinco
anos, sendo, por isso, considerada doena metasttica (Ml ).
A metstase distncia pode ocorrer com
qualquer tamanho de tumor mamrio. Assim
como na disseminao para linfonodos regionais, quanto maior o tamanho do tumor, maior
a chance de metastatizao. O intervalo de tempo para o aparecimento de metstases extremamente varivel, podendo ocorrer aps 1O
anos de sobrevida livre de doena. O intervalo
de tempo mdio para o aparecimento da primeira metstase de 69 meses para pacientes
comlinfonodos negativos, de43 meses para pacientes com 1 a 3 linfonodos positivos e de 30
meses para pacientes com mais de quatro linfonodos positivos a partir do diagnstico. Os
stios mais comuns de metstases so os ossos,
os pulmes, o crebro, os ovrios e o fgado,
pela ordem de freqncia, sendo que qualquer
rgo pode ser alvo de leso. O cncer metasttico uma doena incurvel. Pacientes com

ROTINAS EM MASTOLOGIA

metastases somente nos ossos apresentam sobrevida mdia de 2 a 4 anos com tratamento,
enquanto a sobrevida mdia para pacientes com
metstases viscerais de um ano. Pacientes
com metstases cerebrais tm sobrevida mdia
de 3 a 6 meses com tratamento. O tempo de
sobrevida aps o diagnstico amplamente varivel entre diferentes estudos, entre diferentes
stios de metstases, no sendo possvel fazer
um prognstico para uma paciente individual.

O PAPEL DA GENTICA NA
DEFINIO DO PROGNSTICO
Caractersticas histopatolgicas do cncer de
mama em portadores de mutao em BRCAl
so mais agressivas, com alto grau nuclear,
aneuploidia e altos ndices de proliferao. Tumores com um componente medular so tambm comuns. Receptores estrognicos e progestognicos so mais freqentemente negativos
quando comparados com portadores de mutao em BRCA2 ou de doena espordica. O
diagnstico comumente observado em idades
mais precoces do que nas portadoras de doena
espordica, com uma mdia de idade de 40 anos
para portadoras de mutao em BRCAl e de 45
anos para portadoras de mutao em BRCA2.

133

Apesar dessas caractersticas, portadoras de


mutao em BRCAl e BRCA2 com cncer de
mama tm sobrevida equivalente quando comparadas com pacientes de mesma faixa etria
com doena espordica.
Pacientes com mutaes em BRCAl e
BRCA2 tm um aumento de risco de desenvolver cncer de mama contralateral (cerca de 64%
para BRCAl e 44% para BRCA2, at a idade de
70 anos, segundo dados do Breast Cancer Linkage Consortium e de Hoogerbrugge, et ai.,
2003 ).
O risco cumulativo para cncer de ovrio
nessas pacientes de cerca de 44% para BRCAl
e de menos de 10% para BRCA2, at a idade de
70 anos. A tecnologia de identificao de um
perfil gentico dos tumores tem excelentes
perspectivas como marcador de prognstico e
de resposta teraputica. Henshall, 2004, conclui
que pequenos grupos de genes podem ser usados na estratificao de pacientes com cncer
de mama em subgrupos de diferentes prognsticos. Seus dados sugerem que a identificao
de pacientes com cncer de mama que teriam
benefcio com terapia adjuvante requer a avaliao de 15 a 25 genes, e que esse grupo de
genes sozinho teria uma performance melhor do
que quando so avaliados pelo perfil de 70 genes (at ento preconizados por van't Veer

A carcinognese mamria pode ser dividida em trs fases: iniciao (que envolve basicamente
eventos genticos), promoo (associada a fatores hormonais, reaes inflamatrias e fatores
de crescimento) e progresso (referente capacidade de invaso e de metastizao do tumor).

Os eventos genticos envolvidos na carcinognese da mama so basicamente a ativao de


oncogenes e a perda da atividade de genes supressores tumorais.

O crescimento tumoral lento; quando o tumor atinge um tamanho clinicamente detectvel, ele
j convive com o hospedeiro h aproximadamente oito anos.

A propagao do cncer via linftica e o acometimento dos linfonodos regionais tm forte relao
com a sobrevida e o tipo de tratamento a ser realizado nas pacientes.
O intervalo mdio de tempo entre o diagnstico e o aparecimento da primeira metstase
inversamente proporcional ao nmero de linfonodos positivos.
Os stios mais comuns de metstases a distncia so os ossos, os pulmes, o fgado, o crebro
e os ovrios, por ordem.

134

ETIOLOGIA E HISTRIA NATURAL DO CNCER DE MAMA

[2002]) mais os marcadores tumorais convencionais. Alm disso, evidenciou a existncia de


um perfil gnico que tem o potencial de classificar acuradamente pacientes com RE negativo/
LN positivo e pacientes com RE negativo/LN
negativo em subgrupos de prognsticos, o que
no era possvel com o perfil de 70 genes. Essa
metodologia leva possibilidade de transformar
a anlise baseada em microarrays em uma plata-

forma quantitativa como a Q-RT-PCR, disponvel em laboratrios de patologia convencionais.


Uma vantagem significativa da Q-RT-PCR sobre
a microarrays a possibilidade de utilizao, pela
primeira, de tecido fixado em formalina e embebido em parafina. A obteno de material biolgico por microdisseco a laser facilita substancialmente a aplicao dessas tcnicas de biologia molecular.

EPIDE 1.. L:: IA, FAT:: RE,,,,,,,


E A : N ELHA
D E R,I, , , ,
. . . . ENETI ..
r

'

'

EPIDEMIOLOGIA DO CNCER DE MAMA

Epidemiologia do
cncer de mama / 135
Aconselhamento
gentico no cncer / 136
Aconselhamento gentico
no cncer de mama I 137
Testes preditivos
para cncer de mama / 140

O cncer de mama a neoplasia maligna de maior incidncia e


a maior causa de mortalidade na mulher brasileira, representando cerca de 20% dos casos de neoplasias na mulher e 15% das
mortes.
A maioria dos casos de cncer de mama identificada entre
45 e 60 anos. Em um levantamento de 1.607 casos do Servio
de Mastologia do HCPA, entre 1972 e 2002, observou-se uma
idade mdia de 53 anos no momento do diagnstico, com extremos entre 18 e 90 anos. Nessa mesma srie, encontrou-se
uma proporo de 13,4% de pacientes jovens, abaixo dos 40 anos,
que bem mais alta do que a referida pela literatura mundial, a
qual vai de 5 a 8% (Menke, 2005) (Figura 14.1 ).
O cncer de mama tem maior prevalncia em classes sociais
mais elevadas e mais comum entre as mulheres que vivem
em grandes cidades.
Em Porto Alegre, as taxas de incidncia mantm-se em nveis
elevados ( 146,83/100.000), com previso de 1.140 casos novos
para o ano de 2006 (Tabela 14.1). O cncer de mama considerado o maior problema de sade pblica no mundo, com cerca
de 5 milhes de novos casos previstos para os prximos cinco
anos.
Na atualidade, no existem mais dvidas de que o cncer de
mama est aumentando de incidncia em grande parte dos pases desenvolvidos. No Brasil, esse aumento tambm tem ocorrido, como mostram os dados do Inca, que prev 48.930 novos
casos para o ano de 2006. Parte desse aumento tem sido atribuda
ao diagnstico mais precoce em funo da realizao de exames

136

EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO E ACONSELHAMENTO GENtTICO

Figura 14.1
Cncer de mama avanado
com linfonodos axilares e supraclaviculares em paciente de
18 anos.

de rotina e da mamografia. Outra parte pode


ser atribuda ao aumento da sobrevida das mulheres e diminuio da mortalidade por outras
causas. Nos Estados Unidos, tem-se levantado
a hiptese de que a triagem por meio da mamografia possa ter sido a causa do aumento
observado na incidncia do cncer de mama.
Entretanto, espera-se que tal crescimento j tenha se estabilizado e que diminua progressiva, .
mente nos proxrrnos anos.

ACONSELHAMENTO
GENTICO NO CNCER
O aconselhamento gentico um processo de
comunicao, com importante componente de
informao e educao, que visa dar assistncia a um indivduo, afetado ou em risco, de forma que ele seja capaz de compreender a natureza da doena gentica em questo, sua forma
de transmisso e as opes existentes para sua
preveno e tratamento.
A gentica mdica e o aconselhamento gentico tm desenvolvido uma abordagem nodiretiva no processo de atendimento s famlias. Assim, as opes que os indivduos tm
perante o risco de desenvolver a doena e as
aes mais apropriadas para o enfrentamento

desse risco e de suas conseqncias devem ser


escolhidas de acordo com o julgamento do prprio indivduo. Em cada situao, o papel do
geneticista que fornece o aconselhamento gentico informar e discutir as opes com os
pacientes e com os mdicos assistentes, alm
de sugerir referenciais apropriados para auxiliar
a tomada de decises difceis.
O Quadro 14.2 expe as questes bsicas a
serem pesquisadas na avaliao de risco no processo de aconselhamento gentico para o cncer.

Quadro 14.1
PERFIL EPIDEMIOLGICO
Idade mdia: 53,3 anos (18-95 anos)
Cor: branca= 95,2o/o
Histria fami liar posit iva: 10,3%

Status menstrual:

42 % pr-menopusicas
58/o ps-menopusicas

Paridade mdia:

3 gestaes

Queixa principal:

92, lo/o ndulo

Tamanho do tumor:

3,6 cm

2,8 cm

ROTINAS EM MASTOLOGIA

Tabela 14.1
INCIDNCIA DE CNCER DE MAMA

Porto Alegre

146,83

So Paulo

94,0

Brasl ia

86, 1

Belm

22,2

Holanda

90,2

Estados Unidos

86,9

Brasil

53,0

Dados do Registro de Base Populacional, INCA/MS, 2006.

ACONSELHAMENTO GENTICO
NO CNCER DE MAMA
Existe grande quantidade de fatores associados
ao risco de desenvolver cncer de mama. Estudos epidemiolgicos sobre tais fatores so de
especial importncia para a definio de estra-

tgias diagnsticas e teraputicas, bem como


de preveno e de deteco precoce. Uma ampla
compreenso dos fatores de risco traz consigo
a possibilidade de um aconselhamento gentico
mais eficaz s mulheres e a seus familiares (Tabela 14.2).
Entende-se hoje que todos os fatores de risco
compem uma rede inter-relacionada que prese avalia a pacisa ser levada em conta quando
,,,
ciente com cncer de mama. E necessrio ressaltar que aproximadamente 60% das mulheres
com cncer de mama no apresentam um daqueles fatores de risco identificados como principais, o que demonstra a necessidade de se
continuar investindo esforos na pesquisa sobre
a etiologia dessa doena.
A informao do risco pode ser dada em risco
relativo (que corresponde a quantas vezes mais
chance que em uma populao de mesmas caractersticas, mas sem o fator de risco em anlise, um indivduo tem de desenvolver cncer de
mama durante a sua vida) ou em risco absoluto
(percentual).
A comunicao do risco um processo complexo que deve levar em conta, entre outros aspectos, o risco que a paciente imagina ter para
desenvolver cncer de mama em algum momento de sua vida (risco imaginado). Uma an-

Quadro 14.2
DADOS DE HISTRIA MDICA: QUESTES PARA PACIENTES COM OU SEM CNCER
Questes para todos os pacientes

Questes para pacientes que tenham tido


cncer e/ou familiares com cncer

Idade
Histria pessoal de tumores malignos ou benignos
Outras doenas
Hospitalizaes
Cirurgias
Histria de bipsia
Histria reprodutiva (especialmente: idade da
menarca e menopausa, idade no nascimento do
primeiro RN a termo, uso de hormn ios)
Exposio a fatores ambientais
Etn ia

137

rgo(s) afetado(s)
Idade no momento do diagnstico
Nmero de tumores (quais rgos?,
recorrncia?, nova ocorrncia?, ipsi ou
contralateral?)
Anatomopatolgico, grau e estadiamento
dos tumores malignos
Anatomopatolgico dos tumores benignos
Tratamento

138

EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO E ACONSELHAMENTO GENtTICO

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do cncer de mama so (Tabela 14.2):

Quadro 14.3
BENEFCIOS DA AVALIAO DE
RISCO PARA CNCER

Desenvolver estratgias personalizadas para


a preveno e/ou identificao precoce

Intervir em idade precoce

Identificar cnceres para os quais a paciente


tem risco, incluindo aqueles que ainda no
tenham ocorrido em sua famlia

Identificar outros parentes em risco

Esclarecer o risco para cncer atravs dos


testes genticos

Identificar os casos espordicos e que no


tm necessidade de seguimentos especiais

Discutir aspectos emocionais associados ao


cncer ou ao seu risco

Conhecer melhor aspectos dos cnceres que


tenham ocorrido na fam lia

HISTRIA FAMI LIAR: a presena de um parente em primeiro grau afetado (me, irm ou filha) aumenta em 1,5 a 2,0 o risco
relativo de desenvolver cncer de mama.
O risco aumenta com grau de parentesco, nmero de membros afetados, precocidade do aparecimento do tumor e/ou
se este for bilateral no parente afetado
(ver Tabela 14.4). Citaes de histrias familiares de cncer errneas tm sido documentadas na literatura e podem afetar
o manejo mdico de risco das pacientes.
Histria familiar acurada requer confirmao dos dados de diagnstico de cncer. A identificao de mutao nos
genes BRCAl, BRCA2 ou p53 aumenta
a chance de desenvolver cncer de mama
durante a vida. Ainda neste captulo, sero tecidas algumas consideraes espe, .
cficas relativas aos testes genet1cos preditivos para cncer de mama.

OUTROS FATORES DE RISCO: sexo feminino,


idade tardia na primeira gestao, idade

.
,
lise realizada HCPA mostrou que esse risco e
cerca de 17,8 vezes maior que o risco calculado
com base na histria pessoal e familiar da paciente (Figura 14. 2).

120
100
,..-...

'#.
...._..

o
1--

80

::::)

Risco imaginado

__J

oVI
a:l

60

Risco calcu lado

<(

VI

o:::

40
20

o1

13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69
CASOS (N)

Figura 14.2
.
Percepo de risco para cncer de mama. Risco imaginado x risco calculado. Adaptada de B1ttelbrunn et
ai., 2000.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

139

Tabela 14.2
FATORES DE RISCO PARA CNCER DE MAMA
Fator

Associao

Associaes bem confirmadas


Sexo femin ino (100 mu lheres: 1 homem)
Idade (aumento da)
Histria fam iliar de primeiro grau
Mutao em BRCA 1 e BRCA2
Mutao outros genes de alta penetrncia (p53, ATM, NBS1, LKB 1)
Peso (aumento do ndice de massa corporal)
Doena benigna da mama (ver Quadro 14.4)
Mamas mamograficamente densas
Nuliparidade
Idade no primeiro RN a termo > 30 anos x < 20 anos

ii
ii
ii
ii
ii
ii ou..!.**
ii
ii
ii
ii

Lactao (longa durao)

Nveis elevados de estrognio endgeno

ii
ii

Uso de TRH

Exposio radiao ionizante na infncia

ii

Menarca < 12 anos x > 14 anos

i
i

Menopausa > 54 anos x < 45 anos

Alto ndice de massa corporal (ps-menopausa)


Alto ndice de massa corporal (pr-menopausa)
Uso de lcool (1 ou + drinques/dia)

Associaes provveis (baseadas em estudos substanciados)


Uso recente de ACO
Nvel socioeconmico elevado

i
i

Atividade fsica
Polimorfismos genticos de baixa penetrncia

ou..!.*

Multiparidade

Associaes provveis (baseadas em estudos limitados)


Altos nveis de prolactina
Altos nveis de fator de crescimento insulina-like (IGF-1) na pr-menopausa
Exposio intra-tero

i
ii
i

Uso de drogas antiinflamatrias no-esteroidais

i i - aumento de risco moderado a forte; i - aumento de risco fraco a moderado; J, - diminuio de risco fraca a moderada.
*Alguns polimorfismos parecem efetuar proteo enquanto outros promovem risco.
** Na ps-menopausa: fator de risco (reflexo direto da ingesto de gordura ou obesidade que retarda o diagnstico). Na pr-menopausa:
fator de proteo (possivelmente devido reduzida atividade ovariana nas mulheres obesas que utilizam algum estrognio sintetizado
na gordura perifrica).
(Adaptada de Hankinson et ai.; 2004 e Dumitrescu and Cotaria , 2006).

140

EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO E ACONSELHAMENTO GENtTICO

Tabela 14.3
RISCOS ASSOCIADOS HISTRIA FAMILIAR DE CNCER DE MAMA

Populao em geral

1:12

Um parente em primeiro grau afetado (me, irm


ou filha) aps os 55 anos

1:8

12

1,6

Um parente em primeiro grau afetado (me, irm


ou filha) entre 45 e 55 anos

1:6

18

2,3

Um parente em primeiro grau afetado (me, irm


ou filha) antes dos 45 anos

1:3

30

3,8

Um parente em primeiro grau com cncer de


mama bilateral

1:2

50

6,4

precoce na menarca, idade tardia na menopausa, classe socioeconmica mdiaalta, fatores ambientais (fumo, lcool,
cafena, gorduras, acar, sedentarismo,
estresse, obesidade, etc.), entre outros.
Cabe aqui uma referncia histria pessoal
de doenas benignas da mama. Estudos, como
o desenvolvido por Hartmann e colaboradores,
2005, mostram que as caractersticas histolgicas, a idade da bipsia e o grau de histria
familiar so determinantes no risco de cncer
de mama aps o diagnstico de uma doena
benigna da mama. Eles observaram que no
existe aumento de risco entre as mulheres com
leses no-proliferativas, a menos que exista
forte histria familiar positiva, e que no houve
interao significativa entre presena de atipia
e histria familiar positiva. O aumento de risco
de cncer na mama ipsilateral nos 10 anos seguintes ao diagnstico de doena benigna da
mama, especialmente em mulheres com a tipia,
sugere esta como sendo uma leso precursora
(Tabela 14.4).

TESTES PREDITIVOS PARA


CNCER DE MAMA
Uma das mais importantes inovaes na gentica clnica do cncer a utilizao de testes para
deteco de mutaes em genes que predis"
poem ao cancer.
As estratgias a serem empregadas para a
deteco e caracterizao das alteraes de DNA
em genes envolvidos nos processos de controle
do ciclo celular, tais como os genes supressores
de tumor BRCAl, BRCA2 e p53, contam com o
desenvolvimento de protocolos para:

a anlise de mutao (taxa de identificao de cerca de 90%) - onde h uma mutao especfica (quando j se conhece a
mutao familiar) ou de um conjunto de
mutaes (em grupos tnicos especficos, como entre os judeus ashkenazi, onde h forte associao entre a presena
das mutaes 185delAG e 5385insC em
BRCAl e da mutao 6174delT em
BRCA2 e o desenvolvimento do cncer
de mama);

ROTINAS EM MASTOLOGIA

Tabela 14.4
DOENA BENIGNA DA MAMA COMO FATOR
DE RISCO PARA CNCER DE MAMA

Quadro 14.4
CARACTERSTICAS DO CNCER
DE MAMA HEREDITRIO

Doena benigna

RR

Geral

Geral

1,5a1,6

Idade precoce do inicio do cncer (45 anos


ou menos)

Cncer de mama bilateral (ou mais que um


stio primrio na mesma mama)

.Presena de outros parentes afetados


(independente da idade de diagnstico
nestes)

.Cncer de mama em homem (mais


associado com mutao em BRCA2, mas
mutao em BRCA1 tambm predispe a
cncer de mama em homem)

No-proliferativas
Sem HF ou HF fraca
HF forte

1,27
1,62

Proliferativas
Sem atipias 1,88
Com atipias > 55 anos
Com atipias < 45 anos

3,37
6,99

141

Adaptada de Hartmann et ai., 2005.

Associao com cncer de ovrio - mutao em


BRCA1 e BRCA2

a anlise por seqenciamento (taxa de


identificao da ordem de 88% em famlias com caractersticas sugestivas) - triagem de todo o gene. Essa anlise pode
identificar uma nova alterao ainda no
relacionada doena, e assim de significado clnico incerto. Para definir esse
significado, necessrio que se avalie
outros membros da famlia afetados pela
doena, para ento se identificar a alterao como sendo uma mutao (associada doena) ou um polimorfismo (sem
significado clnico). Pesquisas j identificaram pelo menos 600 diferentes mutaes no BRCAl e cerca de SOO mutaes
em BRCA2, sendo que estas praticamente
no se repetem nas vrias famlias estudadas. Isto faz com que poucos indivduos
da populao sejam portadores de uma
mesma mutao. Esse fato, aliado ao fato
de que esses genes so muito extensos,
impede que o diagnstico dessas mutaes possa se realizar de maneira sistemtica e rotineira na prtica clnico-laboratorial com a atual tecnologia disponvel.

A implicao da tecnologia molecular para


a prtica clnica envolvendo estratgias para

Cncer de ovrio, de origem epitelial, em


qualquer idade

.(ncer de mama e de ovrio em um mesmo


indivduo

.Carcinoma peritoneal primrio e em trompas


de Falpio (ocorrem em uma freqncia mais
baixa que com cncer de ovrio, mas
parecem carregar um risco hereditrio
semelhante)

Adaptado de Lynch, 2003.

prognstico, diagnstico precoce e tratamento


tem se deparado com inmeras dificuldades.
Neoplasias, quase sempre acumulam uma srie
de mutaes genticas durante o processo de
carcinognese e, durante a transformao, vrios subclones de clulas tumorais se desenvolvem, algumas das quais podem ter um makeup gentico muito diferente. Anormalidades genticas individuais so muitas vezes apenas importantes em etapas especficas durante a evoluo do tumor, sugerindo que a substituio
da funo gnica como uma estratgia teraputica deva ter apenas uma janela teraputica
bastante estreita.

142

EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO E ACONSELHAMENTO GENtTICO

Baseado nisto e na informao cientfica hoje disponvel de que as respostas especficas a


medicamentos que variam de indivduo para
indivduo de acordo com a constituio gentica
do tumor (farmacogentica), fica salientada a
importncia da criao de bancos de DNA de
pacientes-ndice, onde a identificao da mutao especfica poder primeiramente auxiliar
no tratamento do indivduo, alm, claro, de
possibilitar a identificao da possvel mutao
especfica daquele grupo familiar.
Essa nova tecnologia traz consigo importantes implicaes mdicas, sociais e ticas que
precisam estar presentes em todo o processo
de sugesto, de indicao e de realizao dos
testes. A informao de que existe uma predisposio gentica para o desenvolvimento do
cncer de mama tem aumentado o medo entre
pacientes e familiares, levando-os a buscar alternativas para conhecer e minimizar os riscos.
Alguns aspectos so de marcada importncia quando da sugesto dos testes preditivos a
um indivduo:

Os indivduos devem ser preparados para


o resultado desses testes, o qual pode ser
negativo, positivo ou inconclusivo.
As implicaes diferem na dependncia
de diversos fatores: o resultado do teste;
se a pessoa a ser testada j ou no portadora da doena; se a mutao causadora do cncer j tinha sido identificada
na famlia ou se essa a primeira pessoa
a ser testada.

Com um resultado positivo em um indivduo afetado, temos, entre outros, o fato de que

tal mutao pode ser transmitida para a prole


e que outros membros da famlia podem igualmente ser portadores da mutao. Assim, responsabilidade do profissional que indica a realizao de um teste preditivo em um indivduo
portador de cncer de mama estar atento e preparado para as possveis repercusses psicossociais e econmicas que podero decorrer dos
seus resultados. Por outro lado, um resultado
negativo em uma situao dessas no afasta o
risco de que outras mutaes, que no as especificamente testadas, estejam envolvidas.
A testagem de pessoas ainda no-afetadas
pela doena tambm envolve uma srie de desafios para o mdico responsvel pela indicao
do exame. Se, nessa situao, o resultado for
negativo, podemos afirmar que a pessoa no
apresenta as mutaes testadas, mas isso no
exclui outras possveis, porm ainda no-identificveis, alteraes genticas. Se j houver
uma mutao definida na famlia, o risco de
cncer para o indivduo testado no-portador
retoma ao risco de base populacional, a menos
que exista outro fator de risco envolvido.
Por sua vez, o resultado positivo de um teste
preditivo em um indivduo ainda no-afetado
pode ter repercusses dramticas, tomando essencial a orientao adequada quanto ao significado de tal resultado, que deve levar em conta,
entre outros aspectos, a aplicao apropriada de
clculos de risco derivados de uma populao em
outra, o reconhecimento das interaes gene-gene e gene-ambiente e das variaes de penetrncia/expressividade. Alm disso, fundamental a
noo de que a estimativa de risco de cncer
durante a vida incerta e depende da idade, do
diagnstico, do tipo e do nmero de tumores.

O cncer de mama representa cerca de 20% de todas as neoplasias na mulher e 15% das
mortes.
,
E uma doena multifatorial, em que fatores genticos e ambientais interagem para a sua gnese.
Cada paciente deve ser avaliada individualmente para os diversos fatores de risco potencialmente envolvidos.
A realizao dos testes de predisposio gentica deve ser contextualizada situao biopsicossocial do indivduo a ser testado.

ANE : : D PA......-IENTE
,
DE ALT:: RI..., .. ._._....EN ETI

'

Dentre os benefcios da avaliao de risco para cncer, por meio


do aconselhamento gentico, destaca-se, certamente, o desenvolvimento de estratgias personalizadas para a preveno e/ou
identificao precoce do cncer.
Mulheres com mutaes do BRCAl apresentam cerca de 60%
de chance de desenvolver carcinoma de mama e 40% de chance
de desenvolver cncer de ovrio durante toda a vida. Aquelas
que apresentam mutao em BRCA2 possuem cerca de 85% de
chance de desenvolver carcinoma de mama e 15% de desenvolver
cncer de ovrio durante sua vida.
Mutaes genticas diversas so associadas ao aumento de
risco de desenvolver cncer em outros rgos durante a vida
(Tabela 15.1 ).

Seguimento dos
pacientes de risco / 143

SEGUIMENTO DOS PACIENTES DE RISCO


A rotina de seguimento, de acordo com a faixa de risco relativo
em que se encontra o indivduo, adotada no Servio de Mastologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre a observada nas
Tabelas 15.2 e 15.3 e referida por Sauven (2004) no Guidelines

for the management ofwomen at increasedfamilial risk ofbreast cancer.


A seguir, consideraremos alguns pontos polmicos sobre as
possveis formas de interveno para essas pacientes.
Atualmente, vrios estudos tm sido desenvolvidos na avaliao da ressonncia nuclear magntica (RNM) como mtodo de
imagem no auxlio mamografia e ecografia mamria (Tabela
15.4) para a identificao precoce de cncer de mama. O objetivo de qualquer programa de triagem a reduo da mortalidade,
e atualmente no existem evidncias de que a adio de RMM

144

MANEJO DO PACIENTE DE ALTO RISCO GENtTICO

Tabela 15.1
ASSOCIAO ENTRE DIAGNSTICO DE CNCER E MUTAO GERMINATIVA
EM PACIENTES COM CNCER DE MAMA
Mutao em

Associao com

BRCA 1 e BRCA2

Cncer de ovrio

BRCA2 e BRCA 1

Cncer de mama em homem

BRCA2

Cncer de pncreas

TP53 (Li-Fraumeni)

Sarcoma

PTEN (Cowden)

Cncer de tireide, tricolemonas, hamartomas

MSH2, MLH 1, MSH6, PMS 1 PMS2 (HNPCC)

Colorretal, uterino, ovrio

STK11/LKB 1 (Peutz-Jeghres)

Ovrio (granulosa), testicular, pncreas, tero,


gastrintestinal, plipos hematomatosos intestinais,
pigmentao mucocutnea

Adaptada de Lynch, 2003.

interfira na sobrevida de pacientes com alto risco para cncer de mama. No entanto, existem
evidncias de que a adio de RMM promove a
deteco de tumores em estgios mais precoces em pacientes portadores de mutao em
BRCAl/2. O valor da RMM em outras populaes de risco ainda incerto.
Os achados do estudo MARBIS demonstram
que a RMM mais sensvel e menos especfica
do que apenas a mamografia (MMG) (40%),

mas que os dois mtodos juntos tm uma sensibilidade ainda maior (94%) do que apenas a
MRI (77%). A MMG mais especfica (93%)
do que a RMI (81 %) e do que quando os dois
mtodos so utilizados (77% ). Esses dados
comprovam os de outros dois estudos realizados por I<riege e colaboradores, 2004, e porWarner e colaboradores, 2004.
No final de 1998, a FDA (Food and Drug
Administration) dos Estados Unidos aprovou

Tabela 15.2
GRUPOS DE RISCO
Grupo de risco

/o da populao

Risco durante a vida

Risco relativo durante a vida

Populacional

97

< 1:6

<2

Moderado

1:4 a 1:6

2-3

Alto

<1

> 1:4

>3

Sauven, 2004.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

145

Tabela 15.3
ROTINAS NO SEGUIMENTO DE INDIVDUOS DE RISCO PARA CNCER DE MAMA

Todas as unidades de mastologia devem ter um protocolo para


o manejo de mulheres com alto risco gentico

IV

Mulheres com risco fami liar potencialmente elevado para cncer de


mama devem ser definidas em grupos de risco populacional, risco
moderado ou alto risco.

Ili

Mulheres com alto risco familiai para cncer de mama devem ser
referidas ao geneticista clnico para aderir a protocolos especficos

IV

Deve ser oferecida s mu lheres elegveis a oportunidade de


participar de estudos prospectivos de quimiopreveno

la

Mastectomia para reduo de risco pode diminuir significativamente,


mas no eliminar o risco de cncer de mama subseqente, e deve
ser oferecido para mulheres quando apropriado

llb

Unidades que realizam mastectomia para reduo de risco devem


solicitar consentimento

IV

Ooforectomia profiltica no deve ser rotineiramente recomendada


somente para reduo de risco para cncer de mama

li b

Ooforectomia profiltica deve ser discutida como uma opo de


reduzir o risco para cncer de ovrio em portadores de mutao
em BRCA 1 e BRCA2

lla

Triagem mamogrfica de mulheres com risco familiar ainda no tem


benefcios comprovados, e deve ser realizado somente dentro de
protocolos especficos

Ili

Sauven, 2004.

o uso do tamoxifeno para reduzir a incidncia


de cncer de mama em mulheres de alto risco.
Foram consideradas de alto risco as mulheres
que possuem um risco igual ou maior do que o
risco de uma mulher de 60 a 64 anos de idade
( 17: 1.000 mulheres). Essa liberao foi embasada por um estudo (BCPT), duplo-cego (tamoxifeno e placebo), que acompanhou cerca
de 13.000 mulheres pr e ps-menopusicas,
com alto risco, com idade igual ou superior a
35 anos, por um perodo de cinco anos. Alm
da diminuio na incidncia de cncer de ma-

ma, o estudo demonstrou que a droga reduziu


as fraturas de bacia, mos e coluna dorsal. Por
outro lado, as pacientes podem experimentar
fogachos e alguns sintomas vaginais, como ressecamento. Alm disso, o tamoxifeno aumentou duas vezes mais do que o placebo o risco de
desenvolver cncer de endomtrio e trs vezes
mais de tromboembolismo pulmonar. Assim,
atualmente, deve ser realizada uma avaliao
cuidadosa, que considere possveis riscos e reais
benefcios em cada caso, e uma discusso informada com a paciente sobre tais aspectos antes

146

MANEJO DO PACIENTE DE ALTO RISCO GENtTICO

Tabela 15.4
TRIAGEM DE MULHERES DE ALTO RISCO PARA CNCER DE MAMA HEREDITRIO
Mamografia

Ecografia

Ressonncia nuclear magntica

Sensibilidade

33%

33o/o

100%

Valor preditivo posit ivo

30%

12%

64/o

Kuhl, 2005.

de se optar por iniciar a quimiopreveno. Os


resultados do estudo STAR ( Study of Tamoxifen
and Raloxifen), recentemente publicados, comparando as duas substncias antiestrognicas,
demonstraram que ambas reduzem o risco em
torno de 50%, mas o perfil de toxicidade do raloxifeno melhor, com menos incidncia de
adenocarcinoma de endomtrio e de tromboembolismo (National Cancer Institute, 2006)
(ver Captulo 22).
Aproximadamente 5 a 10% das mulheres
com cncer ovariano apresentam padro familiar da neoplasia, e cerca de 3% so portadoras
de mutaes no gene de suscetibilidade ao cncer de mama/ovrio BRCAl. No grupo de pacientes com histria familiar para cncer de
ovrio, as mutaes para o gene BRCAl variam
entre 30 e 48%. O prognstico das pacientes
com carcinoma ovariano , em geral, reservado,
possivelmente devido ao diagnstico comumente tardio da doena. Infelizmente o valor
preditivo positivo, para o diagnstico precoce
em triagens populacionais, dessa neoplasia,
pelos mtodos de imagem ou por meio de marcadores como CA-125, baixo.
Vrios estudos (Nguyen et ai., 1994) defendem a realizao da ooforectomia profiltica
nos casos de diagnstico familiar de mutaes
em BRCAl, ou de risco familiar elevado para
essas mutaes em membros assintomticos,
preferencialmente antes dos 35 anos de idade.
Por outro lado, outros autores contestam essa
indicao com o argumento de que a maior incidncia dessa neoplasia se d apenas a partir

dos 60 anos de idade, havendo possibilidade


de preservao da fertilidade.
Mesmo com a demonstrao de que a ooforectomia profiltica reduz em cerca de 50% a
ocorrncia de cncer de ovrio e de cncer de
mama em portadoras de mutao em BRCAl,
na pr-menopausa, deve-se ressaltar que a ocorrncia de carcinomas peritoneais, aps ooforectomias, permanece mais alta do que para a populao geral ( Rebbeck, 2000).
A mastectomia profiltica bilateral, ou, como preferimos chamar, terapia de substituio
glandular, tambm tem como intuito a reduo
da possibilidade de a mulher de alto risco desenvolver cncer de mama. Hartmann ( 1999)
divulgou os dados referentes a um estudo relativo eficcia desse mtodo para diminuio de
risco em mulheres com histria familiar de cncer de mama e demonstrou uma reduo na
incidncia em cerca de 90% das mulheres que
se submeteram ao procedimento cirrgico,
quando comparadas com suas irms no-mastectomizadas. Apesar de ser um resultado animador, trata-se obviamente de procedimento
extremamente agressivo e traumtico, o qual
deve ser indicado e realizado com muita cautela
e com assessoria de uma equipe interdisciplinar
(Figura 15.1). Deve-se salientar, ainda, que mesmo as pacientes mastectomizadas no se vem
totalmente livres de desenvolver cncer de mama posteriormente. O notvel avano, nos ltimos anos, das tcnicas de reconstruo mamria, bem como a introduo do conceito de
TSG (teraputica de substituio glandular),

ROTINAS EM MASTOLOGIA

147

Figura 15.1
Mastectomia profiltica em paciente BRCA 1 positivo. Foi feita, tambm, ooforectomia profiltica.

tm renovado o interesse pela cirurgia profiltica (ver Captulo 12).


No aconselhamento de risco de pacientes
portadoras de mutao nos genes BRCAl e 2,
importante a comparao com o risco de indivduos da populao em geral (Tabela 15.5). Estima-se um risco de cerca de 80% para cncer de
mama at a idade de 75 anos em uma pessoa
portadora de mutao em BRCAl ou 2. O risco
na populao em geral de cerca de 8%. Baseando-se em uma estimativa de reduo de
risco de 95% com a mastectomia subcutnea,
o risco para portadoras da mutao, aps o procedimento, cai para cerca de 4%, ou metade do
observado na populao em geral.
E"' essencial que se tenha presente a limitao
quanto s possibilidades de interveno disponveis - seguimento clnico (auto-exame e exame mdico), mamografia, ecografia, ressonn-

Tabela 15.5
RISCO DE CNCER DE MAMA DE ACORDO
COM AS ESTRATGIAS EMPREGADAS
Populao

Risco

Populao geral

8o/o

BRCA 1/2 mutado


Observao
Substituio glandular
Ooforectomia
Tamoxifeno
Metcalfe et ai., 2005.

80/o
4/o
40%
40%

148

MANEJO DO PACIENTE DE ALTO RISCO GENtTICO

Os benefcios, riscos e limitao das interveno disponveis para pacientes de alto risco gentico devem ser avaliados e discutidos exaustivamente com as pacientes a fim de minimizar as
repercusses psicossociais negativas.
A interveno em diferentes grupos de risco pode contar com seguimento clnico (auto-exame e
exame mdico); seguimento radiolgico (mamografia, ecografia, ressonncia nuclear magntica);
uso de medicamentos quimiopreventivos (tamoxifeno), procedimentos cirrgicos (mastectomia
e ooforectomia profilticas) .
Para a definio de qual alternativa devemos utilizar, nem sempre necessitamos da realizao
da testagem gentica. Nos casos, ainda freqentes, em que esta no possvel, podemos nos
guiar por clculos estatsticos de risco de vir a desenvolver a doena e/ou de ser portadora de
uma mutao gentica familiar.

eia nuclear magntica (ver Tabela 15.4 ), quimiopreveno (tamoxifeno), mastectomia e ooforectomia profilticas (ver Tabela 15.5) - bem co-

.
.
.
.
mo as poss1ve1s repercussoes ps1cossoc1a1s para
,

cada caso em particular, quando aten demos um


indivduo em risco para cncer de mama.

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'

Os carcinomas so a maioria das neoplasias malignas da mama,


sendo o carcinoma ductal infiltrativo (invasor), o tipo mais comum. O carcinoma de mama surge na unidade lobular-ductal
terminal. Neste captulo, sero descritos os tipos histolgicos
mais comuns e importantes na classificao da Organizao
Mundial da Sade (Quadro 16.1) e os principais fatores prognsticos associados ao carcinoma de mama.

CARCINOMA DUCTAI. . LN S/TU


Carcinoma ductal in situ / 149
Carcinoma lobular in situ / 150
Carcinoma ductal invasor/ 151
Carcinoma tubular / 152
Carcinoma medular / 152
Carcinoma mucinoso / 152
Carcinoma papilfero / 153
Carcinoma lobular invasor / 153
Carcinoma inflamatrio / 153
Doena de Paget / 154
Tumor filodes / 154
Fatores prognsticos / 156

O carcinoma ductal in situ ( CDIS ), ou intraductal, caracterizase por uma proliferao de clulas malignas dentro de um dueto
- que no ultrapassa os limites da membrana basal, e no invade
o estroma - associada a uma hipercromasia e pleomorfismo nuclear, com alterao da orientao celular do revestimento epitelial. Essas clulas podem proliferar e obstruir completamente
...
a luz dos duetos, causando sua dilatao e sua solidificao. A
medida que a leso progride, estendendo-se atravs da membrana basal e invadindo o estroma, transforma-se em um carcinoma

mvasor.
Na dcada de 80, nos Estados Unidos, o CDIS representava
2% dos cnceres de mama; atualmente, com o uso do rastreamento mamogrfico, a incidncia dessa patologia aumentou em
mais de 200% nas mulheres acima de 50 anos, nos ltimos 10
anos.
Clinicamente, pode apresentar-se como uma massa palpvel,
como derrame papilar ou, mais comumente, como alterao mamogrfica (microcalcificaes e formao nodular no-palpvel).

150

CLASSIFICAO HISTOLGICA E FATORES PROGNSTI COS

Quadro 16.1
CLASSIFICAO PROPOSTA PELA OMS
1. Tumores epiteliais
No-invasores
Carcinoma ductal in situ
Carcinoma ductal in situ com doena de Paget
Carcinoma lobular in situ
Invasores
Carcinoma ductal invasor
Carcinoma ductal invasor com doena de Paget
Carcinoma lobu lar invasor
Carcinoma medular
Carcinoma mucinoso
Carcinoma papilfero invasivo
Carcinoma tubular
Carcinoma adenide cstico
Carcinoma secretor Uuven il)
Carcinoma apcrino
Carcinoma com metaplasia
Carcinoma com clulas gigantes t ipo
osteoclastos
Carcinoma com diferenciao endcrina
Carcinoma rico em glicognio
Carcinoma rico em lipdeos
Carcinoma cribriforme invasivo
2. Carcinoma com apresentao clnica no-usual
Carcinoma inflamatrio
Carcinoma na gravidez e na lactao
Carcinoma oculto com metstases axilares
3. Tumores mistos (epitelial e mesenquimal)
Tumor f ilodes
4. Tumores mesenquimais
Angiossarcoma
Fibrossarcoma
Leiomiossarcoma
Condrossarcoma
Osteossarcoma
Hemangiopericitoma
Dermatofibrossarcoma protuberante
5. Tumores de pele na mama
Melanoma maligno
Carcinoma escamocelular
Carcinoma basocelular
6. Tumores linfides e hematopoiticos
Linfoma no-Hodgkin
Plasmocitoma
Infiltrao por leucemia
Doena de Hodgkin

O CDIS pode ser dividido, histologicamente,


em subtipos:

Tipo comedocarcinoma: apresenta detritos


necrticos celulares, preenchendo os espaos ductais, lembrando comedes, como sugere o seu nome. Histologicamente, observa-se uma rea central ocupada
pelo material necrtico envolvido por clulas neoplsicas com ncleos pleomrficos e atpicos, com citoplasma amplo
(Figura 16. 1).

Tipo micropapilar: caracteriza-se por projees papilares homogneas, sem um eixo


conjuntivovascular, na superfcie interna dos espaos dueto-lobulares.

Tipo cribriforme (do latim cribrare, que significa ''peneira'') : um carcinoma in situ
que apresenta espaos glandulares ntidos e marcados. Possui mitoses infreqentes e, eventualmente, ocorre algum
grau de necrose limitado a poucas clulas.

Tipo slido: apresenta o lmen ocupado


por uma proliferao de clulas de tamanho mdio, menores do que as do tipo
comedocarcinoma e maiores do que as
encontradas no carcinoma lobular in situ.
Em termos de prognstico, quanto maior o
tamanho e o grau de necrose da leso, maior o
seu potencial para tornar-se invasora. As leses
do tipo comedocarcinoma apresentam prognstico menos favorvel comparado aos outros tipos histolgicos. Aproximadamente 25% a 30%
das leses in situ, no-tratadas, desenvolvem
carcinoma invasor nos prximos 10 anos.

CARCINOMA l. OBUI AR IN S/TU


O carcinoma lobular in situ (CLIS) foi primeiramente descrito na dcada de 40. Sua incidncia
baixa, representando em vrios estudos 0,5 a
3,6% dos espcimes de bipsias de mama pre-

ROTINAS EM MASTOLOGIA

151

Figura 16.1
Comedocarcinoma.

sumivehnente benignos. No costuma ser palpvel em exame clnico e no possui alterao


especfica em mamografia. A idade mdia no
diagnstico de 45 anos, e 80 a 90% dos casos
so encontrados em pr-menopusicas. Essas
leses tm reconhecida tendncia multifocalidade, sendo que a bilateralidade ocorre em
aproximadamente 25% dos casos.
A leso caracteriza-se pela proliferao de
clulas pequenas e uniformes no interior de
duetos terminais e lbulos, podendo, algumas
vezes, estender-se a duetos extralobulares. Suas
clulas apresentam baixas taxas proliferativas
e so semelhantes s encontradas na hiperplasia lobular atpica; porm, nesta h um acometimento menor. Segundo alguns autores, para
caracterizar o CLIS, necessrio que pelo menos
metade de um lbulo esteja preenchido por clulas caractersticas.
A evoluo do CLIS pode ser bastante varivel. Aproximadamente 20 a 30% das pacientes
apresentaro desenvolvimento de carcinoma
infiltrante em 15 anos, sendo 50% em cada
mama, 75% do tipo ductal invasor e 25% lobular
invasor. Baseada nessa evoluo, tal leso
reconhecida como um marcador tumoral, embora alguns autores, recentemente, tambm lhe
tenham atribudo um carter precursor (Captulo 12).

CARCINOMA DLJCTAL INVASOR


O carcinoma ductal invasor ( CDI) representa
80 a 90% dos carcinomas da mama. Na verdade seu diagnstico por excluso, feito quando
a leso no preenche os critrios diagnsticos
para os tipos especiais de carcinoma mamrio,
sendo classificado como carcinoma ductal infiltrante sem outra especificao (SOE). Os carcinomas ductais de tipo especial (medular, tubular, etc.) compreendem 10 a 20% dos carcinomas invasivos, apresentam melhor prognstico
quando comparados ao CDI-SOE. Para que uma
leso seja classificada como de tipo especial,
necessrio que ela seja composta quase que
completamente (90% de um tumor) pelas caractersticas histolgicas do tipo em questo.
Quando um carcinoma ductal apresenta apenas
pequenos focos de um tipo especfico, o tumor
continua sendo classificado como CDI-SOE.
Macroscopicamente, forma um ndulo slido ou uma rea de condensao no parnquima, de colorao acinzentada ou branquicenta,
em geral endurecidos, com consistncia de pra
verde ao corte (carcinoma cirroso), o que depende da quantidade de fibrose de estroma, da
elastose peritumoral e da presena de necrose
e de calcificaes relativamente grosseiras. As
leses podem ser espiculadas ou circunscritas.
Aproximadamente um tero dos carcinomas

152

CLASSIFICAO HISTOLGICA E FATORES PROGNSTICOS

apresenta margens circunscritas (na mamografia ou na macroscopia); estes costumam ter melhor prognstico.
Histologicamente, o tumor farmado pela
proliferao de elementos epiteliais com a tipias
citolgicas relativamente acentuadas, com uma
tendncia diversa a formar estruturas pseudoglandulares ou semelhantes aos duetos, e com
atividade mittica varivel. A avaliao histolgica dessas caractersticas (formao de tbulos, atipias nucleares e ndice mittico) serve
para graduar o CDI: bem-diferenciado (Gl),
mdio grau de diferenciao ( G2) e pouco diferenciado ( G3).
As caractersticas citolgicas variam muito,
podendo ser encontradas desde clulas pequenas
com ncleos homogneos at clulas grandes
com ncleos irregulares e hipercromticos. Nas
margens da massa tumoral, as clulas neoplsicas infiltram-se para dentro do estroma e do tecido fibroadiposo e, com freqncia, h uma invaso dos espaos perivasculares e perineurais,
bem como dos vasos sangneos e linfticos.
E"' freqente a associao com um componente intraductal (em geral, do mesmo grau)
com extenso varivel. Denomina-se componente intraductal extenso (CIE) quando este
constitui pelo menos 25% de toda rea ocupada
pela neoplasia, correlacionado com maior ocorrncia de recidivas locais aps cirurgia conservadora da mama.

CARCINOMA TUBULAR
Representa um dos tipos especiais de carcinoma
ductal, muito bem-diferenciado, constituindo
2% dos carcinomas da mama. Possui bom prognstico e, para isso, a leso deve ser constituda
por, no mnimo, 75% de elementos caractersticos; caso contrrio, considerado carcinoma
tubular misto. Incide em mulheres relativamente jovens, entre 44 e 49 anos.
Geralmente, apresenta-se como tumor pequeno com mdia de 0,8 cm (em alguns estudos), dificilmente ultrapassando 4 cm. O tumor
tem consistncia firme-endurecida, com colorao branco-acinzentada e aspecto estrelado ao

corte. Histologicamente, a leso composta por


proliferao de tbulos glandulares, de forma
irregular, revestidos por uma nica fila de clulas bem-diferenciadas, homogneas, apresentando, freqentemente, secreo apcrina. O
estroma adjacente aos tbulos abundante, fibrtico e com elastose.
Calcificaes so encontradas em 50% dos
casos, geralmente no componente intraductal,
que pode ser visto em 60 a 80% dos tumores. A
freqncia de acometimento de linfonodos axilares de 9% e, quando ocorre, geralmente no
mais do que trs linfonodos do nvel I so positivos. O prognstico extremamente favorvel.

CARCINOMA MEDUI AR
O carcinoma medular representa at 7% dos
carcinomas mamrios. Ocorre principalmente
em mulheres mais jovens ( < 35 anos), sobretudo se pertencentes a famlias com alteraes
genticas em BRCAl e BRCA2.
Macroscopicamente, so tumores bem-delimitados, circunscritos, densos com 2 a 3 cm de
dimetro, acinzentados, com consistncia firme, sendo, muitas vezes, confundidos, no exame fsico, com fibroadenomas. Pode ocorrer degenerao cstica em tumores maiores. Histologicamente, caracterizado por clulas pouco
diferenciadas, alto ndice mittico, presena de
um intenso infiltrado linfoplasmocitrio e um
padro sincicial de proliferao (tapete slido
de clulas). Apesar de suas caractersticas histolgicas de neoplasia pouco diferenciada e ausncia de receptores hormonais, o carcinoma
medular uma neoplasia com prognstico relativamente favorvel.

CARCINOMA MLJCINOSO
O carcinoma mucinoso, tambm conhecido como colide, mucide ou gelatinoso, constitui
de 1 a 2% dos carcinomas da mama em geral, e
representa 7% dos carcinomas em mulheres
maiores de 75 anos. Caracteriza-se pela presena de abundante secreo mucinosa no tumor

ROTINAS EM MASTOLOGIA

(quase totahnente extracelular), sendo que a


quantidade relativa de mucina e de estroma determina a consistncia da leso, que pode ser
macia, gelatinosa ou firme. Gerahnente, o tumor circunscrito e de aparncia mucinosa ao
corte. O bom prognstico reservado s formas
puras de carcinoma mucinoso, sendo muito importante excluir as formas no-puras. Como
exemplo disso, aproximadamente 60% dos carcinomas de mama produzem algum grau de
mucina, no devendo ser classificados como
mucinosos. Tambm no deve ser confundido
com o carcinoma de clulas em anel de sinete
(uma variante do carcinoma lobular invasor),
no qual a secreo intracelular, ao passo
que,
,,
no mucinoso, a mucina extracelular. E considerado um tumor de bom prognstico.

CARCINOMA PAPILFERO
O carcinoma papilfero constitui de 1 a 2% dos
.
, .
.
carcmomas mamarias e caracteriza-se por uma
arquitetura papilar do componente invasor e
do intraductal. Ocorre mais freqentemente
nas mulheres idosas (idade mdia entre 63 e
67 anos).
Sua freqncia na rea central da mama
de 46%, sendo que 22 a 34% das pacientes apresentam derrame papilar. O tumor circunscrito,
podendo ser lobulado e com um dimetro mdio de 3 cm ao diagnstico; s vezes, apresenta
componente cstico. Tem crescimento lento, podendo, em alguns casos, comprometer toda a
mama, principalmente quando for cstico e invadir a pele. Pode haver dificuldade em distinguir histologicamente alguns papilomas papilferos intraductais de um papiloma dos duetos.
Tambm considerado um tumor de prognstico favorvel.

CARCINOMA LOBLJLAR INVASOR


O carcinoma lobular invasor (CLI) constitui de
10 a 14% dos carcinomas mamrios. A idade
mdia ao diagnstico varia de 45 a 56 anos. A
maioria das pacientes apresenta apenas um

153

adensamento ou um endurecimento local maldefinido, por vezes surgindo como nodularidade palpvel. Em leses avanadas, pode haver
retrao de pele e fixao. Em geral, as calcificaes no esto presentes na leso, mas podem
aparecer em leses benignas adjacentes. O CLI
tende a ser freqentemente multifocal e/ou
multicnctrico. A bilateralidade descrita em
6 a 28% dos casos.
Histologicamente, a leso caracteriza-se pela
presena de clulas tumorais pequenas e homogneas, semelhantes ao carcinoma lobular in
situ, e crescem em ''fila indiana'' com um padro concntrico, circundando os duetos mamrios residuais, com farmao de crescimento
''em alvo''. Algumas vezes, observam-se vacolos de secreo no citoplasma das clulas neoplsicas, deslocando o ncleo para a periferia
da clula, conferindo clula um aspecto de
clulas em anel de sinete, sendo, ento, classificada como um subtipo de carcinoma lobular
invasor, chamado de carcinoma com clulas em
anel de sinete. Essa leso apresenta mucina intracelular e no deve ser confundida com o carcinoma mucinoso, que possui prognstico bastante favorvel. Em muitos casos, possvel
identificar um componente de carcinoma lobular in situ.
O prognstico semelhante ao CDI-SOE,
sendo que o tamanho tumoral e o status axilar
so os mais importantes fatores prognsticos.

CARCINOMA INFLAMATRIO
O carcinoma inflamatrio constitui de 1 a 3%
dos cnceres de mama, cuja apresentao clnica caracteriza-se pelo predomnio dos fenmenos inflamatrios da pele da mama (flogose,
eritema, aumento da temperatura local e ntido
edema com espessamento cutneo). uma das
formas mais agressivas de cncer de mama. Essa apresentao clnica resulta da embolizao
tumoral em vasos linfticos drmicos. O quadro
pode evoluir para leses ulcerativas.
A maioria das pacientes possui um carcinoma invasivo subjacente, gerahnente de volume
grande e de localizao central. De fato, tal car-

154

CLASSIFICAO HISTOLGICA E FATORES PROGNSTI COS

cinoma no representa um tipo histolgico, e


sim uma entidade clnica. Normalmente, o tipo
histolgico de origem o carcinoma ductal invasor e, raramente, um carcinoma lobular invasor ou mucinoso. O tumor do carcinoma inflamatrio classificado com um T4d.
Histologicamente, caracteriza-se por invaso dos linfticos da derme e, s vezes, o diagnstico clnico no encontra correlao na histologia. O prognstico dessas leses ruim.

DOENA DE PAGET
A doena de Paget representa O, 7 a 4% dos cnceres de mama. Caracteriza-se por alterao
unilateral do mamilo e/ou da arola, que pode
incluir vesculas areolares recorrentes, eczema
eritematoso crnico, leso psoritica e at uma
leso erosiva (Figura 16.2). Prurido e aumento
da sensibilidade so freqentes. Geralmente, a
leso aparece na papila, estendendo-se arola
e, raramente, pele adjacente. Em praticamente todos os casos, encontrada leso maligna
subjacente: carcinoma intraductal em 65% e
carcinoma ductal invasor em 30% das vezes.
Aproximadamente 60% das pacientes com
doena de Paget apresentam massa palpvel, e

as demais, geralmente, tm mamografias alteradas.


O diagnstico de Paget realizado na microscopia em que se identificam clulas claras grandes com ncleos atpicos, denominadas clulas
de Paget, concentradas na membrana basal da
epiderme. A origem dessas clulas controversa.
A teoria mais aceita a de que a clula migraria
de um tumor intraparenquimatoso, atravs dos
duetos, at o epitlio papilar. Outra hiptese sugere o inverso: que a clula maligna se originaria
da prpria epiderme. O estadiamento depende
do tamanho da leso. Quando a leso est restrita
papila, sem massa tumoral ou carcinoma invasor associado, classificada como Tis (classificao TNM). O prognstico e o tratamento dependem da presena ou no de leso subjacente.

TLJMOR EILODES
O tumor filodes, antigamente chamado de cistossarcoma filodes, uma neoplasia composta
por elementos epiteliais e mesenquimais de
comportamento bastante varivel. No muito
freqente, representando 2 a 3% dos tumores
fibroepiteliais. Apresenta maior freqncia entre os 30 e 40 anos de idade.

Figura 16.2
Doena de Paget em paciente
com prvia mastectom ia.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

Macroscopicamente, o tumor arredondado, bem-circunscrito e firme, apresentando dimetros que variam de menos de 5 at 20 cm.
Ao corte, acinzentado a branquicento, apresentando reas slidas e degenerao cstica;
pode haver necrose e hemorragia.
Microscopicamente, apresenta hipercelularidade estromal e elementos glandulares benignos. Seu diagnstico diferencial com fibroadenoma pode ser difcil. A quantidade e a aparncia do componente estromal que determinam
se a neoplasia um fibroadenoma ou um tumor
filodes. As caractersticas do estroma, como atipia celular, nmero de mitoses, definio das
margens tumorais e relao com o componente
glandular, so usadas na tentativa de quantificar as chances de tal leso comportar-se como
maligna. Histologicamente, as leses so classificadas como benignas, borderline ou malignas,
mas nem sempre o curso clnico de uma leso
segue sua classificao histolgica. A recorrncia local encontrada em aproximadamente
20% dos casos, com taxas similares para leses
benignas e malignas. Metstase distncia
ocorre em menos de 5% de todos os tumores
filodes e em aproximadamente 25% dos classificados histologicamente como malignos. As metstases so de origem estromal, preferente-

155

Tabela 16.1
SOBREVIDA GLOBAL
Estdio

Taxa de sobrevida em 5 anos

1OOo/o
98%

llA

88%

118

lllA

56%

111B

49%

IV

16%

Fonte: American Cancer Society.

mente hemticas, e quase no h disseminao


para linfonodos regionais (Figura 16.3).
No Servio de Mastologia do HCPA, obtevese a seguinte proporo de tipos histolgicos:

Ca ductal invasor (SOE) - 87,2%;


Ca lobular invasor - 3 ,2%;
Ca ductal in situ - 5,28%;

Figura 16.3
Tumor filodes.

156

CLASSIFICAO HISTOLGICA E FATORES PROGNSTICOS

Ca papilfero - 0,5%;
Ca mucinoso - 1,8%;
Ca medular - 1,8%;
Ca sem classificao definida - 0,5%.

FATORES PROGNSTICOS
O cncer de mama apresenta uma progresso
clnica varivel para cada paciente, por diferenas em relao ao crescimento tumoral, capacidade de invaso, potencial metasttico e outros
mecanismos. Diante desse fato, importante o
estabelecimento de variveis no momento do
diagnstico ou da cirurgia, que possam ser associadas ao tempo livre de doena ou de sobrevida
geral na ausncia da terapia sistmica adjuvante, sendo essa a definio de fator prognstico.
A partir dos fatores prognsticos, podemos
prever a histria natural do tumor. Associado
ao fator preditivo, definido como qualquer medida que possa indicar o grau de resposta a uma
terapia especfica, possvel avaliar quais terapias sistmicas adicionais podero modificar a
evoluo da doena, em especial, a probabilidade de uma recorrncia no futuro.
Os fatores prognsticos podem incluir caractersticas demogrficas (idade, menopausa, etnia), caractersticas do tumor (estado linfonodal, tamanho tumoral, tipo histolgico), marcadores biolgicos ( oncogenes alterados, genes
supressores tumorais, fatores de crescimento,
medidas proliferativas ), como revisados a se
gurr.

Caractersticas histopatolgicas
Tipo histolgico
Os tipos histolgicos que se correlacionam com
melhor prognstico so os tipos especiais de carcinoma invasor, como o tubular, o papilfero, o
medular e o mucinoso. Os tipos especiais constituem menos de 10% dos carcinomas da mama, mas se apresentam, mais comumente, sem
envolvimento linfonodal e com menor nmero
de gnglios acometidos, quando esses esto invadidos. Apresentam menor risco de dissemi-

nao e de morte comparados ao CDI-SOE e ao


lobular invasor.
Merece destaque o carcinoma ductal in situ
pelo seu excelente prognstico e pela taxa de
cura de 98% quando submetido a tratamento
loco-regional. Com a ampliao da utilizao
de mtodos de rastreamento - mamografia -,
maior nmero de tumores mamrios no-infiltrativos esto sendo diagnosticados.

Linfonodos axilares
O comprometimento metasttico dos linfonodos axilares o fator prognstico mais poderoso
para as pacientes com cncer de mama, sendo
o fator preditor mais importante da sobrevida
geral e da sobrevida livre de doena. Apenas
20% a 30% das pacientes com linfonodos negativos iro desenvolver recorrncia no perodo
de 1O anos, comparado com 70% das pacientes
com envolvimento linfonodal axilar.
Vrios estudos tm demonstrado uma relao direta entre o nmero de linfonodos acometidos e o prognstico clnico, com menor sobrevida livre da doena. O nmero absoluto de
linfonodos acometidos fator prognstico importante: pacientes com quatro ou mais linfonodos positivos tm pior prognstico. O envolvimento de linfonodos est associado a tumores
maiores, sendo relativamente independente de
outros marcadores biolgicos, como presena
de receptores hormonais e medidas de proliferaao.
A maioria dos ensaios clnicos estratifica as
pacientes em grupos de acordo com o nmero
de linfonodos positivos: linfonodos negativos,
1 a 3 linfonodos positivos, 4 a 9 linfonodos positivos, e 1O ou mais linfonodos positivos.
O exame clnico apresenta 30% de falso-posi tivo e 30% de falso-negativo, no sendo
acurado para tal, tendo o exame histolgico dos
linfonodos papel fundamental.
J est estabelecido que a disseco dos linfonodos axilares oferece importantes informaes prognsticas, ainda discutido seu
uso
te,,
raputico para controle loco-regional. E consenso que pacientes com carcinoma ductal in situ
no apresentam benefcio da disseco axilar,

ROTINAS EM MASTOLOGIA

uma vez que a incidncia de acometimento


ganglionar baixa e, o seu prognstico clnico,
bom. Realizamos a pesquisa do linfonodo sentinela quando a axila apresenta-se clinicamente
negativa, reduzindo a morbidade associada
disseco axilar; cabendo sempre disseco
axilar, no caso de linfonodo sentinela positivo,
a avaliao do grau de comprometimento dos
linfonodos. O valor da disseco axilar em pacientes com doena sistmica, metasttica,
tambm questionvel, no sendo realizada como rotina em nosso servio.

Micrometstases
Existe ampla discusso quanto ao significado
desse achado. Alguns estudos retrospectivos demonstram que o prognstico das pacientes com
micrometstases em linfonodos axilares ( definidas como 0,2 a 2 mm de dimetro) o mesmo
das pacientes com linfonodos negativos. Focos
de metstases microscpicas podem ser encontrados em 9 a 13% dos carcinomas de mama
linfonodo-negativos atravs da histologia com
hematoxilina-eosina; esse percentual aumenta
para 15 a 20% dos casos em que foi usada a
imuno-histoqumica. No existe diferena na
sobrevida livre de doena e sobrevida geral entre as pacientes com linfonodo sentinela negativo e presena de micrometstases por imunohistoqurnica no linfonodo setinela; no entanto,
o significado prognstico desse achado exclusivo por imuno-histoqumica permanece controverso. A partir da pesquisa do linfonodo sentinela, ampliou-se a deteco das micrometstases, e, com a aplicao de testes moleculares,
como o PCR, vm se descobrindo clulas tumorais isoladas, menores do que 0,2 mm, cujo
significado biolgico tambm se desconhece.

Tamanho do tumor
Quanto maior o tamanho do tumor, maior o
risco de comprometimento linfonodal, recorrncia de doena e morte (Tabelas 16.2 e 16.3 ).
No grupo de pacientes com linfonos negativos,
o tamanho do tumor o fator prognstico mais
poderoso e consistente da recorrncia do cncer

157

Tabela 16.2
FREQNCIA DE ACOMETIMENTO
LINFONODAL RELACIONADO AO
TAMANHO TUMORAL

< 1 cm

20%

1-1 ,9 cm

33%

2-2,9 cm

45%

3-3,9 cm

52%

4-4,9 cm

60%

> 5 cm

70%

de mama. A recorrncia da doena geralmente


aumenta medida que o tamanho do tumor
aumenta. Embora alguns tumores pequenos
detectados pelo rastreamento precoce possam
apresentar intrinsecamente alta capacidade

Tabela 16.3
SOBREVIDA EM CINCO ANOS RELACIONADA
A TAMANHO TUMORAL EA LINFONODOS
AXILARES
Tamanho
tumoral

LN
negativos

1 a 3 LN
positivos

4 ou+ LN
positivos

< 1 cm

98%

1-1 ,9 cm

95,8/o

2-2,9 cm

92,3o/o

83,4%

63%

3-3,9 cm

86,2%

79%

57%

4-4,9 cm

84,6/o

69,8%

52,6%

> 5 cm

82,2%

73%

45,5%

Fonte: Carter, 1989.

95%

54%
67/o

158

CLASSIFICAO HISTOLGICA E FATORES PROGNSTICOS

proliferativa e potencial metasttico, outros fatores devem ser considerados na avaliao prognstica dessas pacientes, alm do tamanho tumoral. O tamanho tumoral tambm vem sendo usado como desfecho substituto de mortalidade nas campanhas de deteco precoce do
cncer de mama, tendo como ponto de corte o
dimetro de 1,5 cm abaixo do qual a sobrevida
melhora substancialmente (Rickard, 1998; Michaelson, Silverstein, 2003).
Pacientes com tumores < 1 cm tm uma
sobrevida geral prxima de 99% comparado
com 89% para tumores entre 1 e 3 cm, e 86%
para tumores entre 3 e 5 cm.
A freqncia de comprometimento de linf onodos axilares em pacientes com tumores
menores do que 1 cm de 1Oa20%, e pacientes
com linfonodos negativos e tumores menores
do que 1 cm tm uma sobrevida livre da doena
em 1O anos em torno de 90%.
O Colgio Americano de Patologistas recomenda a medida do tumor em pelo menos duas
dimenses, sempre considerando a maior dimenso do tumor invasor para a determinao
do estadiamento. O tumor medido na macroscopia e tambm na microscopia; se houver discrepncia entre essas duas medidas, a medida
microscpica do componente invasor aquela a
ser usada para o estadiamento. Nos tumores com
componente invasor e in situ, a medida do componente invasor determinar o estgio tumoral.

A invaso vascular e linftica peritumoral fator preditivo de recorrncia local, correlacionada presena de metstases para os linfonodos,
dessa forma, sem valor prognstico independente em relao a sobrevida global das pacientes.

Grau tumoral

Caractersticas da paciente

O estadiamento tumoral, especialmente quando realizado por patologistas treinados, correlaciona-se bem com o prognstico clnico. Os
sistemas de estadiamento mais utilizados para
o cncer de mama so a classificao de ScarffBloom-Richardson ( SBR), o qual foi modificado
pelo grupo de Nottingham.
O grau de diferenciao avaliado de acordo
com a habilidade do tumor em originar formaes tubulares, glandulares ou papilares. O
pleomorfismo descreve a forma do ncleo. O
ndice mittico avalia o nmero de mitoses encontradas na amostra do tumor. A soma dos
pontos dos trs componentes determina os

graus: 1 (bem-diferenciado), 2 (moderadamente diferenciado) e 3 (fracamente diferenciado).


Pacientes com um escore de SBR de 3 apresenta
um risco relativo de 4,4 comparado com aquelas
com um escore de SBR de 1 para tempo livre
de doena por cinco anos.
O grau histolgico aplicvel a todos os carcinomas mamrios. Ele tende a aumentar junto
com o tamanho tumoral e o acometimento linfonodal, com importante influncia negativa
,, .
no prognostico.

Outros fatores histolgicos


Presena
de
componente
intraductal
extenso
,,
E definido como o carcinoma intraductal que
ocupa ao menos 25% de toda a rea neoplsica
e se estende alm do componente infiltrante.
Essa condio ocorre em um quarto dos casos
de CDI e responsvel por um aumento de duas
a cinco vezes no risco de recidiva local nos cinco
.
.
,,
.
.
prrmerros anos apos a crrurg1a.

Invaso vascular peritumoral

Idade ao diagnstico
A influncia da idade e do estado menopausa!
na poca do diagnstico sobre o prognstico da
paciente permanece controversa. Pacientes
mais jovens, com menos de 35 anos, possuem
uma evoluo clnica pior do que as pacientes
mais velhas. Geralmente, as pacientes mais jo,, .
vens apresentam tumores com caracter1st1cas
prognsticas mais reservadas, como grau histolgico 3 ( G3 ), componente intraductal extenso,
invaso de vasos linfticos, necrose e infiltrado
mononuclear. Tambm mais comum nessas
pacientes, entre 30 e 35 anos, maior envolvi-

ROTINAS EM MASTOLOGIA

menta de linfonodos, maior tamanho tumoral,


receptor hormonal negativo, frao S negativa
e anormalidade na p53. A idade jovem permanece como um fator preditivo significativo de
recorrncia e morte (mesmo aps ajuste para
outros fatores prognsticos).

Etnia
A sobrevida aps o diagnstico de cncer de
mama menor entre mulheres negras e hispnicas do que entre mulheres brancas. Provavelmente essa disparidade deva ser multifatorial,
incluindo fatores como menor acesso a cuidados mdicos, programas de rastreamento e
diagnstico em estgios mais avanados. No
entanto, h dados de que, mesmo aps ajuste
para estgio da doena, as taxas de sobrevida
so mais baixas para as mulheres negras.

Medidas de proliferao
ndice mittico
A frao de crescimento ou capacidade proliferativa importante na evoluo do cncer de
mama. O ndice mittico (IM) importante
componente de todos os sistemas de estadiamento histolgico.
O IM determinado utilizando-se a microscopia tica em amostras de tumor embebidas
em parafina, coradas com hematoxilina-eosina,
para contar as figuras mitticas. A atividade
mittica usualmente expressa como o nmero
de mitoses por campo de grande aumento. Pacientes com mais de 4,5 figuras mitticas por
1O campos de grande aumento, possuem um
risco de morte aumentado em 2,8 vezes emanlises multivariadas. O IM, em combinao com
outras caractersticas histopatolgicas, componente de inmeros ndices prognsticos.

Frao da fase S pela citometria de fluxo


A citometria de fluxo pode medir o contedo
de DNA das clulas, determinando em que fase

159

do ciclo celular encontra-se a clula, e pode caracterizar o DNA em diplide ou aneuplide.


Aproximadamente 30 a 50% dos tumores so
diplides, sendo os demais aneuplides em vrios graus. Geralmente, as clulas diplides esto em repouso (GO) ou na primeira fase do
ciclo celular (G 1). Clulas com o dobro da quantidade normal de DNA esto em G2 (fase final
da duplicao do DNA) ou em fase mitticainicial (M), e as clulas com quantidade intermediria de DNA esto na fase sinttica do ciclo
(fase S ).
A aneuploidia tende a estar associada a um
tamanho tumoral e a um grau histolgico maiores, alta frao da fase S, a um risco aumentado de recorrncia e morte, independente da
presena ou no de comprometimento dos linfonodos axilares. Esses achados sugerem que
uma frao de fase S elevada, em conjunto com
outros fatores prognsticos, justifica a administrao de terapia adjuvante para pacientes
com linfonodos negativos e tamanhos tumorais
borderline. A quimioterapia parece ser igualmente eficaz para pacientes com fraes de fase S
altas e baixas. Embora ainda no exista um mtodo padronizado e haja discordncia na definio de alta ou de baixa frao de fase S entre
laboratrios, vrios estudos indicam a associa.
ao acrma.

Colorao com Ki67


O Ki6 7 um anticorpo monoclonal especfico

para um antgeno nuclear expresso apenas em


clulas em proliferao (G 1 tardio, S, M e G2 do
ciclo celular), sendo um marcador de proliferao. Esse anticorpo pode ser detectado por imuno-histoqumica. A colorao Ki6 7 se relaciona
diretamente com o tamanho do tumor, com o
grau histolgico pouco diferenciado, com a invaso vascular e com linfonodos axilares comprometidos, e inversamente com a presena de receptores de esterides. Forte relao com fraes
de fase S tem sido descrita. Vrios estudos sugerem risco aumentado de recorrncia da doena
em pacientes com nveis elevados de Ki67.

160

CLASSIFICAO HISTOLGICA E FATORES PROGNSTICOS

Receptores hormonais
e fatores regulados
pelo estrognio
Receptores de estrognio e progesterona
A anlise dos receptores hormonais deve ser
realizada em todos os tumores primrios de mama, preferencialmente por imuno-histoqumica, por constituir importante fator prognstico
e preditivo, constituindo um guia para a teraputica hormonal. Pacientes com tumores REpositivos apresentam intervalos livres da doena mais longos do que as pacientes com tumores RE-negativos: tumores RE-positivos apresentam intervalo livre de doena de 74% e sobrevida geral de 92%, em cinco anos; enquanto
tumores RE-negativos apresentam intervalo
livre de doena e sobrevida geral de 66 e 82%,
respectivamente. possvel que a presena de
,
.
receptores para estrogeno e progesterona seJa
preditor de comportamento tumoral mais indolente, de crescimento tumoral mais lento,
com maior intervalo para surgimento de recor"
.
renc1a.
O estado do RP est mais associado sobrevida total, talvez por ser melhor indicador
da resposta terapia endcrina aps a recorrncia da doena. Nveis de RE e RP esto forte
e inversamente relacionados com medidas de
proliferao e diretamente relacionados com o
grau histolgico. As concentraes de RE aumentam quase linearmente com o aumento da
idade, enquanto os nveis de RP dependem mais
do estado da menopausa.
A presena de RE ou RP um poderoso fator
preditivo de benefcio ao tratamento adjuvante
com tamoxifeno, significando uma reduo
proporcional do risco de recorrncia e mortalidade em 5 anos de 4 7 e 26%, respectivamente.
A reduo proporcional da mortalidade foi similar para pacientes com linfonodos negativos e
linfonodos positivos. Cinco anos de tamoxifeno
adjuvante tambm representam uma reduo
proporcional de 4 7% no risco de cncer de mama contralateral.

Fatores de crescimento e receptores


Receptor do fator de crescimento epidrmico
O Receptor do Fator de Crescimento Epidrmico
(EGFR) uma glicoprotena transmembrana,
presente em pequenos nveis nas clulas epiteliais da mama normal. Trinta e cinco a 60%
dos cnceres de mama superexpressam o EGFR,
o qual parece ter efeito estimulador sobre o crescimento de alguns carcinomas de mama. Existe
uma relao negativa entre o EGFR e o estado
dos receptores hormonais, sendo a superexpresso de EGFR associada ausncia do RE ou do
RP e baixa resposta ao tamoxifeno. Sua maior
positividade apresenta associao positiva com
pior grau tumoral e ndices de proliferao aumentados. Pode ser relacionado superexpresso de p53 anormal e de fatores angiognicos.
Vrios estudos tm mostrado que tumores expressando EGFR so mais predispostos a serem
resistentes a terapia endcrina.

bcl-2
O bcl-2 tem sido descrito como um marcador
de bom prognstico e boa resposta ao tamoxifeno. A presena de bcl-2 correlaciona-se com
a positividade para RE e o maior intervalo livre
da doena.

HER-2/neu
O proto-oncogene HER-2/neu ( c-erbB-2) est
localizado no 17q2 l e codifica uma glicoprotena transmembrana, pl85HER-2, com atividade semelhante ao receptor do fator de crescimento epidrmico. A protena HER-2/neu expressa em nveis baixos nas clulas epiteliais e
mioepiteliais do tecido mamrio normal. Est
amplificado e/ou superexpresso em aproximadamente 25% dos tumores de mama.
A superexpresso est relacionada a maior
grau histolgico, aumento da agressividade tumoral, reduo da sobrevida e aumento da recorrncia e mortalidade. Tambm est associa-

ROTINAS EM MASTOLOGIA

da elevada resposta a regimes teraputicos


contendo doxorrubicina e baixa resposta a tratamentos com metotrexate e moduladores do
receptor hormonal, como tamoxifeno, ainda
com dados conflitantes.
Na doena metasttica, a presena de superexpresso de HER-2/neu um preditor de
resposta a um anticorpo humanizado, trastuzumab ( HerceptinrM), com taxas de resposta de
11,6% com uma remisso completa, sem progresso do tumor por mais de 24 meses e 37%
das pacientes com resposta mnima ou doena
estvel.

Genes supressores tumorais


p53
Aproximadamente 14 a 26% dos carcinomas de
mama apresentam mutaes do gene supressor tumoral p53, associado a elevado grau histolgico e a maior agressividade clnica.
O gene supressor tumoral p53 est localizado no l 7p 13 e codifica uma fosfoprotena nuclear. A superexpresso do p53 determinada pela imuno-histoqumica relativamente independente do estado dos linfonodos axilares e
do estado da menopausa, fracamente associada
ao tamanho tumoral; fortemente associada
ploidia do DNA, medida da proliferao, aos
receptores harmonias e ao grau nuclear.

Medidas de invaso
Catepsina D
uma glicoprotena proposta como marcador
da atividade estrognica, a qual age como fator
de crescimento por meio dos receptores de insulina tipo II, e com papel na invaso tumoral
como uma protease lisossomal, degradando a
membrana basal e aumentando o processamento ou a liberao de fatores de crescimento
peptdeos. Candidata a servir como marcador
de pior prognstico, associada a um maior grau

161

histolgico, maior tamanho tumoral e comprometimento de linfonodos axilares, ocorrncia


de metstases, aumento do risco de recorrncia
e reduo do tempo livre e doena.

Perfil gentico
A possibilidade de que muitas pacientes com
cncer de mama possam ser supertratadas tem
levado pesquisa de novas tecnologias com potencial para redefinir o diagnstico e melhorar
a acurcia dos preditores de prognstico e resposta teraputica. Uma dessas tecnologias a
aplicao de microarranjos de DNA ( microarrays) na anlise de tecidos humanos. Os microarranjos de DNA consistem em oligonucleotdeos ou probes de DNAc para medir a expresso de centenas ou milhares de genes (na forma
de RNAm).
A anlise dos microarranjos no cncer de
mama tem identificado perfis de expresso gnica capazes de separar classes tumorais de
acordo com a sobrevida livre de doena e a sobrevida geral dos pacientes. Como exemplo, um
perfil de expresso j em estudo distingue tumores RE-positivos de RE-negativos, classificando-os nos subtipos luminal (predominantemente RE-positivo) e basal (predominantemente RE-negativo). A partir das anlises, observa-se que o grupo luminal apresenta melhores desfechos em relao sob revida.
A anlise de microarranjos poder ser usada
para identificar um perfil de expresso gnica
que represente fentipos clnicos de carcinomas
de mama, oferecendo informaes prognsticas
e preditivas para cada caso como resistncia e
sensibilidade a terapias especficas, capacidade
de invaso e potencial metasttico.
Os fatores prognsticos e preditivos representam um ponto importante para estabelecer
medidas teraputicas adjuvantes apropriadas
para o manejo do cncer de mama, especialmente nas pacientes com linfonodos negativos.
Apesar dos inmeros estudos e dos avanos no
conhecimento dos fatores prognsticos, nossa

162

CLASSIFICAO HISTOLGICA E FATORES PROGNSTI COS

capacidade em determinar quais pacientes iro


desenvolver doena metasttica sem terapia adjuvante, ou qual o melhor tipo de terapia adjuvante para cada caso individualizado, permanece com muitas limitaes at o presente momento. No Servio de Mastologia do HCPA, est
estabelecido como rotina, alm da pesquisa de

caractersticas demogrficas e anatomopatolgicas, a determinao, por imuno-histoqumica,


de cinco marcadores biolgicos que auxiliam
na orientao e escolha do tratamento adjuvante mais adequado para cada paciente: receptor
estrognico, receptor de progesterona, c-erbB2, p 53 e Ki67.

E TADIA
,
._._LINI

ENT::

Para nortear as aes de sade no cncer da mama, uniformizando as condutas, foram criados critrios de estadiamento. Esses
critrios procuram estabelecer uma relao entre a doena e o
seu prognstico e, para isso, os casos so colocados em grupos,
estadiados de I a rv, formando uma hierarquia importante para
o mdico que trata de cncer de mama. A Unio Internacional
Contra o Cncer (UICC ), a partir dos anos 60, introduziu o sistema TNM (Tumor, Nodes, Metastasis, em ingls) e periodicamente
o vem revisando, a fim de incorporar os avanos no prognstico
e no tratamento da neoplasia. Outras classificaes foram propostas, como o ABCD de Haagensen, que foi bastante usada
nas dcadas de 60 e 70, e a da American Joint Committee on
Cancer (AJCC). Esta ltima acabou se fundindo com a classificao da UICC e passou a ser padro no mundo inteiro.

Classificao clnica - TNM / 163

Cl . ASSIEICAO Cl. NICA - TNM


Seguimento / 166

Baseia-se no dimetro mximo do tumor (T), na presena ou


no de linfonodos metastticos na axila (N) e nas metstases
distncia, ausentes ou no (M). Para fins de orientao, transcrevemos a classificao da UICC, 6 edio, publicada em 2003
(Tabela 17.1). Essa nova classificao trouxe em seu bojo os recentes conhecimentos adquiridos com a padronizao da tcnica do
linfonodo sentinela, como o conceito de micrometstases e de
clulas tumorais isoladas, incluindo, tambm, o modo de deteco
destas, se por imuno-histoqumica ou por mtodos moleculares.
Considerando a classificao da UICC, so estabelecidos grupos por estdio, constituindo a classificao clnica (Tabela 17.2).
Ela s se aplica a carcinomas e a tumores primrios, virgens de
tratamento.

164

ESTADIAMENTO CLNICO E SEGUIMENTO

Tabela 17.1
CLASSIFICAO TNM CLNICA, UICC, 2003
Classificao clnica (cTNM) 6 edio (UICC)
cT
Tx
TO
Tis

T1

T2
T3
T4

Tumor primrio
Tumor primrio no pode ser avaliado
No h evidncia de tumor primrio
Carcinoma in situ
Carcinoma ductal in situ
Carcinoma lobular in situ
Doena de Paget da papila sem tumor associado
Tumor menor ou igual a 2 cm
T1 mie Carcinoma microinvasor
T1 a
Tumor maior que O, 1 cm e menor ou igual a 0,5 cm
T1 b
Tumor maior que 0,5 cm e menor ou igual a 1 cm
T1 e
Tumor maior que 1 cm e menor ou igual a 2 cm
Tumor maior que 2 cm e menor ou igual a 5 cm
Tumor maior que 5 cm
Tumor de qualquer tamanho com extenso para
T4a
Parede torcica
T4b
Edema ou ulcerao da pele
T4c
4a + 4b
Carcinoma inflamatrio
T4d

Obs.: Parede torcica inclui arcos costa is, msculos intercostais e msculo serrtil anterior, mas no o msculo peitoral.
Doena de Paget associada a tumor classificada de acordo com o tamanho do tumor.

cN

Linfonodos regionais

Nx
NO
N1
N2

Linfonodos regionais no podem ser avaliados


Ausncia de metstase para linfonodos regionais
Metstase para linfonodos axilares ipsilaterais mveis
N2a
N2b

Metstase para linfonodos axilares coalescentes ou aderidos a estruturas adjacentes


Metstase clinicamente aparente na mamria interna na ausncia de metstase axilar

N3

cM

N3a
Metstase para linfonodo infraclavicular
N3b
Metstase para linfonodo da mamria interna e axilar
N3c
Metstase para linfonodo supraclavicular
Metstase distncia
Mx
Metstase distncia no pode ser avaliada
MO
Ausncia de metstase distncia
M1
Presena de metstase distncia

Classificao patolgica (pTNM) 6 edio (UICC)


pT
pTx
pTO
pTis

Tumor primrio
Tumor primrio no pode ser avaliado
No h evidncia de tumor primrio
Carcinoma in situ
Carcinoma ductal in situ
Carcinoma lobular in situ
Doena de Paget do mamilo sem tumor associado*
pT1 Tumor menor ou igual a 2 cm
pT1 mie Carcinoma microinvasor
pT1 a
Tumor maior que O, 1 cm e menor ou igual a 0,5 cm
pT1 b
Tumor maior que 0,5 cm e menor ou igual a 1 cm
pT1 e
Tumor maior que 1 cm e menor ou igual a 2 cm

ROTINAS EM MASTOLOGIA

165

Tabela 17 .1 (continuao)
CLASSIFICAO TNM CLNICA, UICC, 2003
pT2 Tumor maior que 2 cm e menor ou igual a 5 cm
pT3 Tumor maior que 5 cm
pT4 Tumor de qualquer tamanho com extenso para
pT4a
Parede torcica
pT4b
Edema ou ulcerao da pele
pT4c
4a + 4b
pT4d
Carcinoma inflamatrio
* Doena de Paget associada com tumor classificada de acordo com o tamanho da leso.

pN

Linfonodos regionais

pNx
pNO
pNO
pNO
pN1 pN1 mi
pN1 a
pN1 b
pN1 c

pN2 pN2a
pN2b
pN3 pN3a
ou
pN3b

Linfonodos regionais no podem ser avaliados


Ausncia de metstase para linfonodos regionais
(i -/+)**
(MOL -/+)**
Micrometstase (maior que 0,2 mm e menor ou igual a 2 mm) em axila ou CMI
1 a 3 linfonodos axilares ipsilaterais comprometidos incl uindo pelo menos uma metstase maior
que 2 mm
Linfonodos da mamria interna com metstase microscpica identificada em linfonodo sentinela,
mas no clinicamente aparente
1 a 3 linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metstase maior que 2 mm e
linfonodos da mamria interna com metstase microscpicas em linfonodos sentinela, mas no
clinicamente aparente
4 a 9 linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metstase maior que 2 mm
Linfonodos da mamria interna clinicamente aparentes na ausncia de comprometimento axilar
1O linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metstase maior que 2 mm
Linfonodo infraclavicular ipsilateral comprometido
Linfonodos da mamria interna clinicamente comprometimentos na presena de
comprometimento de linfonodos axilares

ou

pN3c

Mais de 3 linfonodos axilares comprometidos e linfonodos da mamria interna com


metstase microscpica identificada em linfonodo sentinela, mas no clinicamente aparente
Linfonodo(s) supraclavicular ipsilateral comprometido

** Casos em que a metstase linfonodal consiste em apenas clulas tumorais isoladas ou formando agrupamentos menores
que 0,2 mm, que, em sua maioria, so detectados pela imunoistoqumica (i) ou por biologia molecular (MOL), so classificados como pNO, pois tipicamente no mostram evidncia de atividade metasttica.
pM
pMx
pMO
pM 1

Metstase a distncia
Metstase a distncia no pode ser avaliada
Ausncia de metstase a distncia
Presena de metstase a distncia

Resumo
Estdio O Tis
Estdio 1 T1*
Estdio llA

Estdio 118
*T1 inclui T1 mie.

NO MO
NO MO
TO N1 MO
T1 * N1 MO
T2 NO MO
T2 N1 MO
T3 NO MO

Classificao por estdios


Estdio lllA

Estdio 1118
Estdio lllC
Estdio IV

TO N2 MO
T1* N2 MO
T2N2 MO
T3 N1, N2 MO
T4 NO, N1 N2, MO
Qualquer T N3 MO
Qualquer T, Qualquer N M 1
I

166

ESTADIAMENTO CLNICO E SEGUIMENTO

As pacientes so estadiadas conforme o


Quadro 17.1. O exame fsico sempre nos fornece o Te o N. Para avaliarmos se h metstase,
baseamo-nos tanto no exame fsico quanto nos
seguintes exames complementares:

Estudo radiolgico de trax, frente e perfil.


Exames bioqumicos para avaliao do
estado clnico: hemograma, hemossedimentao, creatinina e uria, glicemia
em jejum e exame qualitativo de urina.
Outros exames, conforme a situao clnica e a patologia prvia da paciente.
Nunca esquecer o exame ginecolgico
anual como rotina de preveno do cn,
cer nessa area.

O exame radiolgico de trax tem se mostrado ineficaz no estadiamento do cncer inicial, porm til na avaliao clnica da paciente; as provas de funo heptica no so teis
para a deteco precoce do cncer e sero realizadas apenas se houver dependncia do interesse clnico.
A cintilografia ssea e a ecografia abdominal
total so solicitadas a partir do estdio III, porque o custo/benefcio no se justifica nos estdios iniciais, exceto por suspeita clnica no estdio II b.
O estadiamento clnico a base para o estamelhor
tratamento
a
ser
realibelecimento
do
,
zado. E necessrio dar o diagnstico para a paciente e/ou familiares e discuti-lo com vistas
ao tratamento e ao prognstico, no deixando
de manter, sempre, a esperana de ''cura'' (Quadro 17.1 ).
Ver na Tabela 17.2 o agrupamento por estdio.
Em levantamento de uma coorte histrica
do Servio de Mastologia constituda de 1.607
casos, entre 1972 e 2002, levando em conta unicamente o tamanho tumoral, observou-se que
o dimetro mdio das neoplasias na dcada de
1970 era de 3,6 cm e que, nos anos 2000, esta
mdia reduziu para 2,8 cm. Houve, portanto,
uma reduo de 0,8 cm em 30 anos, demonstrando um progresso na deteco precoce, porm insuficiente quando comparado com asestatsticas dos pases desenvolvidos (Figura 17 .1).

Quadro 17.1
ESTADIAMENTO CLNICO*
1.783 casos
15,5o/o

>>>

276 casos

35,0%

>>>

624 casos

llB

>>>

344 casos

lllA

>>>

264 casos

>>>

202 casos

llA

IV

11,3%

*Casustica do Servio de Mastologia do HCPA.

SEGLJIMENTO
Aps o manejo inicial, seja cirrgico ou no,
extremamente importante o seguimento da paciente ao longo dos anos. O impacto do seguimento tem sido discutido com relao a trs
aspectos bsicos:

a qualidade de vida;
o benefcio do diagnstico precoce de recidiva e/ou metstase;
o tempo de sobrevida.

As evidncias disponveis indicam que a sade/qualidade de vida no justificam o controle


fechado, com esquemas rgidos, sendo adequada
a reavaliao tri ou semestral, ou a qualquer momento, para esclarecer sintomas ou sinais presentes. Isso se baseia na promoo de grande
ansiedade que cada reviso acarreta paciente,
com piora da qualidade de vida, alm do nus
financeiro desnecessrio. A experincia acumulada e os estudos publicados indicam que tanto
o diagnstico precoce, assintomtico, quanto o
diagnstico a partir de informaes clnicas apresentam os mesmos resultados de sobrevida, sendo que o tratamento precoce, por diagnstico
em fase assintomtica, ocasiona impacto negativo na sade/qualidade de vida.
Em vista disso, preconiza-se, atualmente,
que os intervalos entre as consultas sejam tri-

ROTINAS EM MASTOLOGIA

167

3,8

3,6

3,4

3,2

3,0

2,8

2,6

1972-1979

1980-1 989

1990-1 999

2000-2002

Figura 17.1
Evoluo do tamanho tumoral (cm) - 1.607 casos (1972-2002).

mestrais nos primeiros dois anos, semestrais


do terceiro ao quinto ano, e depois anuais. Nessa consulta, faz-se a pesquisa de sintomas e um
exame fsico detalhado. Se a paciente fez linfadenectomia axilar total, devemos dar ateno
ao membro superior homolateral, medindo o
permetro braquial para identificar eventual linfedema. O nico exame laboratorial de custobenefcio comprovado no seguimento assintomtico a mamografia, a qual deve ser realizada anualmente em todos os casos. Quando se
tratar de cirurgia conservadora, a mamografia
(MMG) semestral nos primeiros dois anos.
Abandonamos a solicitao rotineira de ecografia abdominal total, cintilografia ssea e provas
funcionais hepticas nos casos iniciais. A cintilografia ssea ser solicitada se as queixas e o
exame fsico a justificarem. Independentemente dessa rotina, solicitam-se outros exames
sempre que necessrios para esclarecimentos
adicionais, como tomografia computadorizada
ou ressonncia magntica, que de excelente
qualidade para investigar partes moles.
Os marcadores biolgicos - CA 15-3, desidrogenase lctica, protena e-reativa, hemosse-

dimentao, transaminases, fosfatase alcalina,


etc. - so indicadores inespecficos de atividade
inflamatria ou de alterao da funo heptica, teis apenas nos casos suspeitos. Sua utilidade prtica, como rotina, tem sido questionada, e uma alterao em algum desses exames
pode no ter o menor significado.
A American Society of Clinical Oncology
(ASCO) emitiu, em 2005, diretrizes de seguimento a partir do tratamento realizado em pacientes com cncer de mama. Segundo as recomendaes do painel de especialistas da ASCO,
as evidncias disponveis so suficientes para
recomendar apenas o auto-exame mensal, a
mamografia anual da mama preservada e da
contralateral, e cuidadosa anamnese e exame
fsico a cada 3 a 6 meses nos primeiros trs anos,
a cada 6 a 12 meses por mais dois anos e, depois,
anualmente. Os dados no so suficientes para
recomendar, de rotina, os seguintes exames:
cintilografia ssea, raio X de trax, ultra-sonografia abdominal, tomografia computadorizada, provas sangneas e marcadores tumorais
(antgeno carcinoembrinico, CA-15 .3, CA27.29).

168

ESTADIAMENTO CLNICO E SEGUIMENTO

Tabela 17.2
CLASSIFICAO CLNICA
Estdio O

Tis

NO

MO

Estdio

T1

NO

MO

Estdio li a

Estdio li b

Estdio Ili a

TO
T1
T2
N1
NO
MO
MO
T2
T3
NO
MO
TO
T2
T3
N2
N1-N2
M)
MO

N1

MO

N1
MO

N2
MO

Estdio Ili b

T4
Qualquer T

Qualquer N
N3

MO
MO

Estdio IV

Qualquer T

Qualquer N

M1

Dentre os objetivos do seguimento, encontram-se a deteco de recorrncias locais e da


disseminao metasttica, a promoo do suporte emocional da paciente, a avaliao do sucesso do tratamento institudo, a monitorizao
da histria natural do cncer da mama e o estmulo constante ao auto-exame no intuito de a
paciente diagnosticar as primeiras alteraes.
Os exames peridicos baseavam-se na deteco precoce e na possibilidade de aumentar
a sobrevida. No momento, at que novas evidncias sejam avaliadas, a histria e o exame
fsico permanecem como as mais importantes
e a base do seguimento.
Outra questo quem deve cuidar do seguimenta. Existe controvrsia sobre a responsabilidade do acompanhamento, havendo alguns estudos que defendem ser o clnico geral ou o mdico de famlia a pessoa mais indicada, dada a
simplicidade das recomendaes acima propostas e a relao custo-benefcio. Somos da opinio de que o seguimento da responsabilidade
do mdico ou da instituio que faz o tratamento primrio, geralmente o mastologista, pois
com este que a paciente desenvolve forte vnculo.
Por outro lado, no um procedimento fcil o
exame clnico da mama operada e irradiada,
exigindo a ateno de um especialista. Assim, o
acompanhamento de um generalista seria aconselhvel depois da fase crtica dos cinco anos.

O estadiamento clnico no muda com o resultado patolgico.


O estadiamento um norteador, mas necessrio individualizar o caso.
A cintilografia ssea e a ecografia abdominal rotineiras s devem ser solicitadas em casos avanados.
Nos casos de cirurgia conservadora, a MMG feita semestralmente nos primeiros dois anos.

A bateria de exames rotineiros no tem se mostrado til.

A reduo dos exames e a utilizao deles devem ser feitas segundo a necessidade clnica.
A deteco precoce no melhora a sobrevida.

TRATA ENT:: D
,_,_ER DE A

O PAPEL DA CIRLJRGIA

O papel da cirurgia / 169


Teraputica adjuvante / 171
Teraputica neo-adjuvante / 172

O desenvolvimento da mastectomia radical clssica por William


Haslted, em 1894, foi um marco no tratamento do carcinoma
de mama e manteve-se inquestionvel at a dcada de 70, quando se iniciou, no estudo do cncer de mama, uma nova abordagem, baseada em evidncias, em que o conhecimento emprico
cedeu lugar analise cientfica, crtica e isenta. Por meio de
ensaios clnicos controlados, foram questionados paradigmas
bem-estabelecidos. Na dcada de 80, os resultados de ensaios
clnicos randomizados demonstraram, de forma insofismvel,
que a cirurgia conservadora associada e a radioterapia complementar apresentavam taxas de controle local, intervalo livre de
doena e sobrevida global semelhantes s obtidas pela cirurgia
radical, porm sem as inadequaes psquicas e fsicas decorrentes da amputao da mama (Figura 8.1 ).
A cirurgia conservadora modificou conceitualmente a abordagem cirrgica: o conceito anatmico de progresso da doena
que inspirou os cirurgies no passado foi substitudo pelo conceito biolgico, que considera o cncer de mama como doena sistmica e que variaes no tratamento local da doena no influenciariam na sobrevida global das pacientes, embora possa
se questionar sua validade nos tumores precocemente detectados
em que o controle loco-regional obtido pela cirurgia curativo
como teraputica isolada na grande maioria dos casos.
Nos ltimos anos, o emprego do screening mamogrfico a
partir dos 40 anos tem proporcionado o diagnstico precoce de
carcinomas subclnicos com baixo risco de comprometimento
axilar. Populaes submetidas a screening mamogrfico sistemtico apresentam reduo na mortalidade por cncer de mama na
ordem de 30%.

170

TRATAMENTO DO CNCER DE MAMA

Figura 18.1
Cirurgia de Halsted.

A abordagem dos tumores subclnicos inclui


a integrao precisa dos mtodos de diagnstico
(imagem e patologia) e o domnio das tcnicas
de bipsia percutnea orientada por raio X ou
ultra-sonografia e bipsia excisional orientada
por agulhamento, marcao com carvo ou
R.O.L.L. (Radioguided Ocult Lesion Localization ).
O tratamento do cncer de mama tem evoludo seguindo a dinmica dos novos avanos
da medicina baseada em evidncias. A oncomastologia e a cirurgia oncoplstica so reas
em expanso, explorando novas reas de interesse, novas hipteses a serem testadas e novas
linhas de tratamento em busca de validao.
A cirurgia ainda representa a base do tratamento do cncer da mama. Esse procedimento
busca intervenes com mnimos trauma e dano esttico, incorporando definitivamente
tcnicas de cirurgia plstica e criando novo
conceito esttico-teraputico chamado de cirurgia oncoplstica da mama. Esta tem por objetivo melhorar a qualidade de vida ps-tratamento, preservando, na mulher tratada por cncer,
a funo simblica da mama na construo figurativa da imagem e da identidade feminina.
A abordagem da axila incorporou o estudo do
gnglios sentinela na rotina assistencial, quando a axila apresenta-se clinicamente negativa,

reservando a linfadenectomia axilar para casos


de axila clinicamente positiva ou quando o linfonodo sentinela comprometido.
O cncer de mama uma doena heterognea e complexa, que se expressa por mltiplas
farmas de apresentao clnica e morfolgica
com diferenas de comportamento biolgico na
pr e ps-menopausa, e por diferentes graus
de agressividade tumoral e potencial metasttico.
A recorrncia do cncer na mama tratada
conservadoramente estimada em 0,5 a 1% ao
ano de seguimento, e parece no influir negativamente na sobrevida global; a maioria desses
casos ainda pode ser resgatada com mastectomia total.
Embora a cirurgia conservadora seja o procedimento preferencial nos estdios iniciais, a
mastectomia com linfadenectomia, ou associada bipsia do linfonodo sentinela, indicada
quando h impossibilidade desta ou por desejo
expresso da paciente (Figura 18.2).
O desenvolvimento de tcnicas de reconstruo mamria eficientes tem possibilitado
oferecer alternativas que diminuem o impacto
referente deformidade associada mastectomia, mesmo em tumores localmente avanados.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

171

Figura 18.2
Mastectomia radical modificada bilateral.

TERAPUTICA ADJUVANTE
O conceito de terapia sistmica adjuvante engloba todas as medicaes anticncer usadas
aps o tratamento cirrgico do cncer de mama. Basicamente, duas formas de terapia adjuvante so empregadas: a quimioterapia, que
emprega frmacos citotxicos, e a hormonioterapia, que modifica ou modula a resposta dos
receptores hormonais.
O objetivo primrio da terapia adjuvante
aumentar o controle da doena e a taxa de curas;
vrios estudos foram delineados para demonstrar a eficcia dessa forma de tratamento, e hoje
a grande maioria das pacientes submetidas a
tratamento cirrgico por cncer de mama tem
indicao de terapia adjuvante, ou seja, quimioterapia, hormonioterapia ou ambas.
A busca de fatores prognsticos que identifiquem com preciso o risco de recorrncia e que
permitam adotar estratgias teraputicas adequadas tem identificado uma srie de marcadores tumorais que esto sendo avaliados no
seu valor prognstico: de especial interesse tem
sido o HER-2-neu oncogene, que se expressa em
25% dos tumores.
O fator preditivo de risco de recorrncia mais
importante o estado patolgico da axila; para
efeitos prticos as pacientes so divididas em

dois grupos: axila negativa e axila positiva. Dentro de cada grupo, podemos subdividir em subgrupos com perfil de risco diferente.

Abordagem na axila negativa


Aproximadamente 10 a 30% dos pacientes com
cncer de mama e linfonodos negativos tratados cirurgicamente vo apresentar metstases
no futuro. O emprego de terapia adjuvante nesse grupo de pacientes visa reduzir o risco de
recorrncia, especialmente nas pacientes com
maior risco de recidiva.
Atualmente, existem evidncias demonstrando que a quimioterapia traz pequeno, porm bem-definido, aumento no intervalo livre
de doena e na sobrevida global em pacientes
com cncer de mama e linfonodos negativos.
O risco de recorrncia pode ser categorizado
como baixo, intermedirio e alto (Quadro 18.1 ).
Essa estratificao de risco baseia-se nos seguintes critrios: o tamanho do tumor, o tipo
histolgico, o grau histolgico, os receptores estrognicos e a invaso linfovascular.
As pacientes desse grupo no preenchem os
critrios absolutos de baixo ou alto risco e devem ser avaliadas individualmente; cada caso
analisado dentro de um contexto que conside-

172

TRATAMENTO DO CNCER DE MAMA

Quadro 18.1
RISCO DE RECORRNCIA
Baixo risco: < 10/o de recorrncia em 1Oanos

Tumor< 1 cm
Tumor> 3 cm, tipo histolgico
Tubular
Mucinoso
Medular
Adenoidecstico
Grau histolgico: 1
Receptor hormonal: presente
Invaso linfovascular: ausente

Alto risco: 20 a 30/o de recorrncia em 1Oanos

Tumor> 3 cm, independente de qualquer


outro fator
Tumor> 1 cm associado a qualquer outro
fator de mau prognstico
-Grau histolgico: Ili
-Receptor estrognico: negativo
- cerb B2 +++ ou Fish positivo
- Invaso linfovascular: presente

Risco intermedirio: 1O a 20/o de recorrncia em


10 anos

ra os benefcios em potencial contra os paraefeitos do tratamento.


Existe uma tendncia a favor de empregar
quimioterapia associada ao antiestrognico ou
inibidor de aromatase em todas as situaes de
receptores positivos em pacientes em boas condies de tolerar o procedimento. Todos os pacientes submetidos terapia adjuvante devem
ter acompanhamento clnico para rastrear as
toxicidades do tratamento.
Em linhas gerais, podemos dizer que, exceto
as pacientes de baixo risco de recorrncia, as
quais representam a minoria em nosso meio,
todas as outras pacientes tratadas cirurgicamente para cncer de mama devem receber tratamento adjuvante, que reduz em aproximadamente um quarto o risco de recidiva da doena em 10 anos, sendo a reduo absoluta tanto

maior quanto maior for o risco de recorrncia.


Ver Tabela 18.1.

Abordagem na axila positiva


Pacientes que apresentam metstases axilares
ao tempo do tratamento cirrgico primrio tm
alto risco de recorrncia aos 10 anos. A terapia
adjuvante empregando esquemas de mltiplas
drogas ou hormonioterapia tem demonstrado
prolongar o intervalo livre de doena, bem como
a sobrevida global em paciente com estdio clnico II. Adicionalmente, tem-se observado areduo de recidiva local em pacientes submetidas a tratamento conservador. Os benefcios do
tratamento podem ser agrupados conforme a
idade, o receptor hormonal, o tamanho do tumor e o nmero de linfonodos comprometidos.
O risco de recorrncia diretamente relacionado ao nmero de linfonodos comprometidos
por doena metasttica, geralmente sendo
agrupados: 1 a 3 LN s +, 4 ou +; pacientes de
maior risco devem receber esquemas mais
agressivos contendo antraciclinas e taxanos.
Atualmente, existe evidncia acumulada demonstrando que todas as pacientes com estdio
II so beneficiadas com a quimioterapia ou a
hormonioterapia adjuvante. Ver Tabela 18.2.

TERAPUTICA NEO-ADJUVANTE
A expresso terapia neo-adjuvante ou primria diz
respeito administrao de terapia sistmica
com drogas citotxicas ou hormnios, previamente
ao tratamento cirrgico ou radioterpi,,,
co. E administrada com o objetivo de obter melhores condies de operabilidade em tumores
localmente avanados; mais recentemente, tem
sido empregada em pacientes cuja relao tumor/mama inadequada para cirurgia conservadora, com o objetivo de reduzir as dimenses
do tumor, viabilizando, assim, a abordagem
conservadora. Ensaios clnicos recentes avaliam
o emprego de antiestrognicos ou inibidores de
aromatase em tumores localmente avanados
" .
.
.
,,,
com receptores estrogen1cos pos1t1vos na posmenopausa; os resultados obtidos ainda no

ROTINAS EM MASTOLOGIA

173

Tabela 18.1
MANEJO CONFORME GRUPO DE RISCO
Baixo

Intermedirio

Alto

RE positivo

Observar

Tamoxifeno por 5 anos

Tamoxifeno por 5 anos

RE negativo

Observar

Qu imioterapia

Quimioterapia

RE indeterminado

Observar

Qu imioterapia

Quimioterapia

RE positivo

Observar

Tamoxifeno/IA por 5 anos

Tamoxifeno/IA por 5 anos

RE negativo

Observar

Qu imioterapia

Quimioterapia

RE indeterminado

Observar

Tamoxifeno/IA por 5 anos

Tamoxifeno/IA por 5 anos

Pr-menopausa

Ps menopausa

permitem recomendar essa abordagem na prtica clnica assistencial, de forma sistemtica.


Os resultados avaliando intervalo livre de
doena e sobrevida global so semelhantes
quando a quimioterapia administrada de forma adjuvante ou neo-adjuvante na doena localmente avanada, porm a administrao
pr-operatria permite avaliar a resposta do tu-

mor in vivo e assim observar a eficcia do tratamento em curso. Mesmo tomando todas as medidas teraputicas recomendadas, a doena
progride ou apresenta recorrncia aps um intervalo livre de doena.
A recorrncia do cncer, independentemente da localizao e da gravidade, percebida
pela paciente como uma catstrofe. Ela revive

Tabela 18.2
MANEJO DA AXILA POSITIVA

Pr-menopausa

Ps-menopausa

Receptor estrognico

Quimioterapia

Hormonioterapia

Positivo

CMF/FAC/ACT

Negativo
Indeterminado

CMF/FAC/ACT
CMF/FAC/ACT

Ooforectomia (?)*
Tamoxifeno (?)*
Sem indicao
Sem indicao

Positivo

CMF/FAC/ACT

Negativo
Indeterminado

CMF/FAC/ACT
CMF/FAC/ACT

Tamoxifeno por 5 anos + IA


TMX 2/3 anos + IA 2/3 anos
IA 2/3 anos+ TMX 2/3 anos
Sem indicao
Tamoxifeno / IA ( ? )

A literatura no oferece dados contundentes para que se possa definir o fator como protetor, de risco ou sem influncia na carcinognese
, .
mamaria.

174

TRATAMENTO DO CNCER DE MAMA

A cirurgia conservadora com orientao oncoplstica a abordagem indicada para a maioria


dos estdios 1e li.
A bipsia do linfonodo sentinela indicada quando a axila clinicamente negativa.

A reconstruo mamria deve ser oferecida s pacientes com indicao de mastectomia.

A quimioterapia adjuvante recomendada para a maioria das pacientes, exceto em tumores <
1 cm com axila negativa, tumores especiais (medular, mucinoso, tubular, adenoidecstico) at 3
cm com axila negativa, e para idosas em estado geral ruim.

O emprego de tamoxifeno ou de inibidor de aromatase por cinco anos a terapia adjuvante


indicada para ps-menopusicas com receptores estrognicos positivos.
A quimioterapia neo-adjuvante permite observar a resposta in vivo aos quimioterpicos.
A quimioterapia neo-adjuvante no aumenta o intervalo livre de doena, nem a sobrevida global,
mas permite a realizao de cirurgia conservadora em muitos casos.

as fantasias de sofrimento e de morte que impregnam as memrias do passado. O momento


delicado, a relao mdico-paciente se fragiliza; o resgate da confiana ocorre medida que
novos tratamento so institudos. Novos protocolos teraputicos tm sido desenvolvidos para
o tratamento paliativo do cncer de mama. O
objetivo controlar os sintomas e melhorar a
qualidade de vida pela integrao de mltiplas

reas: cirurgia, radioterapia e quimioterapia,


alm de suporte clnico e emocional.
O tratamento global do cncer de mama tem
evoludo de forma assimtrica com algumas reas
j esgotando seus recursos, como a cirurgia, e outras apenas comeando a influir no manejo dessa
patologia, como os programas de quimiopreveno
do cncer de mama e novos avanos na oncologia
clnica, na biologia molecular e na gentica.

TRATA ENT::
"
D:: AN ER DE

Carcinoma subclnico / 176


Carcinoma in situ / 176
Carcinoma estdios 1 e li / 177
Reconstruo mamria / 188

..

'

...

A abordagem cirrgica atual concentra o conhecimento sedimentado no ltimo sculo. Quando William Halsted, em 1894,
divulgou os resultados obtidos com o emprego da mastectomia
radical, que compreendia a retirada da glndula mamria em
monobloco com a musculatura peitoral e o contedo da axila,
foi plantado o primeiro grande marco histrico na mastologia
moderna. Essa cirurgia foi concebida com o conceito anatmico
da progresso do cncer, em que a evoluo da doena ocorria
seguindo rotas anatmicas definidas e uma disseminao ordenada, podendo ser curada com tratamento cirrgico locorregional abrangente. Rapidamente, passou a ser o procedimento-padro para o tratamento do cncer de mama opervel; foi adaptada e modificada por vrios autores, porm, como filosofia, permaneceu inquestionvel por quase um sculo. O que era um
grande feito para a medicina, em termos de controle da doena,
tambm passou a ser o grande temor das pacientes: a mutilao
provocada pela cirurgia atingia as mulheres no rgo cuja simbologia representava a prpria essncia da feminilidade. Em
1981, Umberto Veronesi e colaboradores publicaram os resultados do primeiro estudo prospectivo randomizado comparando
resultados da mastectomia radical clssica versus quadrantectomia com linfadenectomia axilar total complementada por radioterapia (Milan Trail I), demonstrando que seria possvel obter o
mesmo controle da doena sem a mutilao e as inadequaes
funcionais e psicossociais geradas pela mastectomia. A ltima
dcada consolidou a tendncia a ampliar as indicaes das cirurgias conservadoras a partir da aceitao do conceito biolgico
da evoluo do cncer de mama proposto por Bernard Fisher.
Ele entende que o cncer uma doena sistmica, que envolve
uma complexa gama de inter-relaes hospedeiro-tumor e que

176

TRATAMENTO CIRRGICO DO CNCER DE MAMA

as variaes na terapia locorregional no teriam


um efeito marcante na sobrevida.
Desenvolveu-se um conceito oncoplstico
no tratamento do cncer de mama, e princpios
tcnicos da cirurgia plstica foram incorporados
rotina da cirurgia oncolgica da mama. O pla.
., .
,
, .
neJamento crrurg1co pre-operator10 transcendeu a extirpao da doena orgnica, e a necessidade de obter simetria e equilbrio gerou o
estmulo para que, de forma pioneira, comeasse, em 1985, a se realizar a cirurgia de simetrizao na mama normal, procedimento que, no
seu conjunto, denomina-se mamoplastia oncolgica ( Biazs, Menke, 1990).
Atualmente, o tratamento cirrgico do cncer de mama pode ser didaticamente abordado
em situaes distintas:

Carcinoma in situ (abordado no Captulo


12)

Carcinoma subclnico (leses no-palpveis) (Captulo 8)


Carcinoma estdios I e II (estdios iniciais)
Carcinoma localmente avanado
Recidiva local

CARCINOMA SUBCLNICO
A abordagem dos tumores subdnicos no Servio de Mastologia do HCPA feita por meio da
. ,
.
,
,.
.
marcaao crrurg1ca pre-operator1a, com guia
metlica por mamografia, com localizao estereotxica ou orientada por ultra-sonografia
quando a leso permitir.
Quando a leso suspeita manifestar-se atravs de microcalcificaes, formalmente indicado o exame radiolgico transoperatrio da pea cirrgica para confirmar a presena das microcalcificaes suspeitas. Empregam-se incises periareolares preferencialmente; na impossibilidade desta, realizam-se incises arciformes
parareolares, procurando manter a cicatriz dentro da rea escondida pelo vesturio.
No Servio de Mastologia do HCPA, das leses detectadas pela mamografia e submetidas
resseco cirrgica, 32% tiveram o diagnstico

de carcinoma, enquanto 68% foram benignas


( Cericatto, 2005 ).
As leses no-palpveis apresentam duas
situaes distintas que so descritas a seguir.
1. Forma nodular: permite diagnstico pr
ou transoperatrio de certeza e, conseqentemente, a tomada de uma conduta
cirrgica imediata.
2. Forma no-nodular: as microcalcificaes
e as distores da arquitetura do parnquima mamrio devem ter diagnstico
histolgico diferido, pois apresentam dificuldades intransponveis na sua avaliao transoperatria; portanto, a conduta
definitiva sempre aps o resultado anatomopatolgico convencional .

Algumas dessas leses vo cirurgia sem


diagnstico histolgico prvio (leses inadequadas para amostragem atravs de core-biopsy ou
de mamotomia), transformando-se em um procedimento de alta complexidade, especialmente nos casos em que a leso no pode ser monitorada pela palpao no transoperatrio.
O procedimento deve cumprir uma finalidade diagnstica e teraputica simultnea, tendo
especial interesse a exciso da leso com margens adequadas, visto que, para muitas dessas
leses, a extenso livre da margem fator crtico para o controle local da doena.
A orientao espacial da pea cirrgica
fundamental para nortear resseces comple,. .
mentares, se necessar1as.
Quando houver diagnstico de carcinoma
invasor ou carcinoma in situ de alto grau, necessrio revisar se as margens foram adequadas
no primeiro procedimento e programar a abordagem da axila por meio da bipsia do linfonodo sentinela, quando esperada uma positividade de 10% em leses invasoras.

CARCINOMA IN S/Tll
O tratamento do carcinoma in situ (CDIS) ou
intraductal tema controverso, variando desde a mastectomia total at a resseco simples.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

O estreito entendimento entre mdico e paciente, a conscincia do risco, o tipo histolgico,


o grau histolgico, o tamanho da leso e as condies de seguimento sero fatores a considerar na tomada de deciso. ,.
Atualmente, adota-se o Indice Prognstico
de Van Nuys para orientar o manejo do CDIS.
A linfadenectomia axilar desnecessria, visto
que no tem papel teraputico nem adiciona
infarmao relevante no manejo da doena. A
pesquisa do linfonodo sentinela pode ser indicada em leses de alto grau e nas leses de grande extenso.
O tratamento mnimo eficaz do carcinoma
in situ ou intraductal consiste na resseco com
margens amplas e livres histologicamente
(margem ideal~ 10 mm de tecido normal circundando o tumor), complementado com irradiao de 5 .000 cGy na mama. Leses extensas
e leses multicntricas so tratadas com mastectomia simples, preferencialmente tipo poupadora de pele (skin sparing) com reconstruo
mamria imediata.

CARCINOMA ESTDIOS 1E li
O tratamento primrio dos estdios iniciais do
cncer de mama cirrgico. O tratamento conservador a abordagem de escolha na maioria
dos casos. A limitao mais freqente cirurgia
conservadora a relao tumor/mama desfavorvel, o que acarretaria um pobre e inaceitvel
resultado esttico. A abordagem inicial do tumor suspeito de cncer de mama ser ambulatorial, at estabelecer o diagnstico e o estadiamento, bem como de preparo pr-operatrio e
,.
,. .
suporte pos operatorio.
Idealmente, o diagnstico firmado atravs
de bipsia percutnea por agulha grossa (PAG)
para diagnstico histolgico, ou por puno
com agulha fina (PAAF) para citodiagnstico;
neste caso, recomendamos a confeco de vrias lminas fixadas ao ar e em lcool a 95%.
A bipsia percutnea (PAG ou core-biopsy)
permite diagnstico histolgico, inclusive possibilitando conhecer o grau histolgico e o estado

177

dos receptores hormonais previamente cirurgia; portanto, o preferido.


Tumores com elevado grau de suspeio clnica, no-esclarecidos com citopuno ou puno bipsia, realizam exciso cirrgica com exame anatomopatolgico transoperatrio ou exciso do tumor com margem de segurana e diagnstico diferido. O cncer de mama jamais dever ser uma surpresa anatomopatolgica, e a
bipsia cirrgica o ltimo passo na propedutica do ndulo de mama suspeito de carcinoma.
O diagnstico do cncer de mama em nvel
ambulatorial fundamental para o planejamento e a discusso da teraputica com a paciente.
Dessa forma, essencial que a abordagem
pr-operatria seja clara quanto aos objetivos
e s formas de tratamento, bem como assegure
'
.
.
,, .
a paciente o apoio necessario para superar as
dificuldades que surgiro no curso do mesmo.
A extenso global da doena avaliada por
meio do estadiamento clnico.
O estadiamento clnico (TNM da UICC) avalia (Captulo 17):

A extenso local da doena


O estado da axila
O estado da mama oposta
A existncia de metstases distncia

A cirurgia conservadora seguida de radioterapia

o tratamento adequado como terapia primria para


a maioria de mulheres com carcinoma de mama nos
estdios iniciais. A proposta bsica do tratamento
conservador obter o mximo de controle local
e de informao sobre a doena com o mnimo
de dano esttico.
O tratamento conservador definido como
a resseco do tumor com margens de tecido
normal adjacente, microscopicamente livres de
neoplasia, associado avaliao da axila, complementado com radioterapia, na dose mnima
de 5.000 cGy administrados mama, em fraes de 180 a 200 cGy/dia. Alguns centros recomendam um reforo (boost) de 1.000 a 1.500
cGy dirigido ao leito tumoral com o objetivo de
reduzir a recidiva local.

178

TRATAMENTO CIRRGICO DO CNCER DE MAMA

Cirurgia conservadora:
viso oncoplstica
A cirurgia com orientao oncoplstica a abordagem atual e inovadora no tratamento do cncer de mama. O conceito abrange a incluso de
tcnicas de cirurgia plstica para remodelar a
.
,
mama restante ou reconstrurr a mama apos a
resseco adequada do tumor, o que tambm
inclui a correo do desequihrio e da
assime,
tria em relao mama no-afetada. E um conceito bem-vindo pelas mulheres que no apenas
tm de assimilar o diagnstico e as mudanas
provocadas pelo cncer da mama, mas tambm
os efeitos de uma cirurgia com alto potencial
de dano esttico s mamas.
A cirurgia a pedra angular do tratamento
do cncer de mama, sendo complementada
pela radioterapia, quimioterapia e hormonioterapia; especialmente quando est se tratando,
com mais freqncia, casos em estdios iniciais
em que a cirurgia potencialmente curativa de
forma isolada.
A base da cirurgia oncoplstica fundamentada no dano tecidual mnimo, possibilitando
a reconfigurao da mama com forma e volume
adequados; assim, salientamos que o planejamento pr-operatrio elaborado e cuidadoso
fundamental para o manejo adequado do cncer associado ao melhor resultado esttico possvel. Algumas situaes podem obter benefcio
da terapia neo-adjuvante para reduzir o volume
tumoral no pr-operatrio.
O manejo oncoplstico para reduzir as deformaes provocadas pelas resseces oncolgicas da mama incluem:

Reconfigurao do cone mamrio com


retalhos glandulares (redistribuio de
volume)
Reconfigurao com emprego de tcnicas de mamoplastia redutora (reduo
de volume)
Reconfigurao do cone mamrio substituindo o volume perdido com tecido da
regio ou transferindo a distncia (reposio de volume)

O mastologista com viso oncoplstica deve


observar os critrios de predio de cosmese nas
intervenes esttico-teraputicas das mamas.
Critrios preditivos de cosmese:

Relao volume do tumor versus volume


da mama
Localizao do tumor
Necessidade de resseco de pele
Tamanho do tumor
Ptose mamria
Volume da mama
Cirurgias prvias
Padro tecidual fibroglandular ou lipossubstitudo

Esses itens devem ser avaliados associados


e individualmente para um planejamento properatrio com viso oncoplstica, buscando
encontrar, para cada paciente, soluo individualizada, em busca de nova realidade esttica.
A abordagem cirrgica moderna deve sempre considerar a valorizao da forma anatmica na construo figurativa da imagem corporal; o contato visual com a mama, objeto da
doena no ps-operatrio, deve construir uma
figurao esttica positiva, que fundamental
para o bem-estar da paciente.
Obs.: 20 a 40% das cirurgias conservadoras
realizadas sem critrios oncoplsticos provocam deformidades que necessitam de correo posterior, por exemplo, assimetrias de
forma e volume, bem como distoro e deslocamento do CAM.

Fatores condicionantes na
indicao de cirurgia conservadora

Obteno de margens livres na cirurgia,


com possibilidade de remodelar a mama
com bom resultado esttico
Padro mamrio favorvel a seguimento
clnico e por imagem
Conscincia do risco
Seguimento confivel

ROTINAS EM MASTOLOGIA

Fundamentos no planejamento
da cirurgia conservadora
1. Segurana oncolgica. Em estudo recente,
avaliamos as margens cirrgicas em reviso de
material de nossas pacientes. Aps agrup-las
com margens de maior risco de recidiva (comprometidas, duvidosas e < 0,5 cm) e margens
de baixo risco ( > 0,5 cm), observamos que no
primeiro grupo a taxa de recidiva local foi de
18,7% (margem de alto risco) e 7,1% (margem
de baixo risco); entre as pacientes de alto risco
que realizaram ampliao de margem, a taxa
baixou para 10, 7%, enquanto aquelas no-submetidas ampliao apresentaram 20,2% de
recidiva (Biazs, 1999).
Taxa de recidiva local conforme extenso da
margem:

Margem de alto risco= 18,7%


- (comprometidas, duvidosas e < 0,5
cm)
Margem de baixo risco = 7, 1%
- (maiores do que 0,5 cm)

2. Viabilidade tcnica. O resultado esttico decorrente de planejamento adequado. O nico


fator limitante para realizar cirurgia conservadora em tumores Tl e T2 a relao tumormama. E, quando a relao for desfavorvel,
ainda assim pode-se empregar quimioterapia
pr-operatria e avaliar a reduo tumoral que,
muitas vezes, permite realizar cirurgia conservadora. Nossa casustica indica que existe uma
tendncia a ocorrer maior taxa de recidivas com
tumores maiores; os tumores Tl apresentaram
13,2% de recidiva local, enquanto os tumores
T2/f3 tiveram taxa de 19,3 %.
Outra opo cirrgica, dentro da viso oncoplstica, a mamoplastia oncolgica, que permite corrigir diferenas e assimetrias, associando a resseco oncolgica cirurgia reparadora
imediata e empregando retalhos locais por meio
de tcnicas de reduo mamria. Tm-se obtido
resultados considerados esteticamente adequados em mais de 90% dos casos, avaliando parmetros de simetria, volume, forma, posio do
mamilo e qualidade da cicatriz.

179

3. Radioterapia complementar. Analisando nosso material, constatamos que 94, 1% das pacientes receberam radioterapia ps-operatria; os
5,9% das pacientes que no receberam radioterapia complementar apresentaram uma taxa de
recidiva de 46,2%, fato que demonstra que a
radioterapia complementar fundamental para
o controle local da doena. Uma porcentagem
de 5 5, 7% das pacientes receberam um boost e
constatamos que tiveram reduo de aproximadamente 50% de recidiva local.
4. Seguimento seguro. A recidiva local, segundo
B. Fischer ( 1999), um marcador de risco para
metstase distncia; o diagnstico de recidiva
intramamria expe um risco 3 a 4 vezes maior
de desenvolver doena sistmica. A avaliao
clnica peridica permite identificar e tratar as
recidivas locais. A mastectomia com ou sem reconstruo o procedimento indicado para tratar a recidiva local. O Servio de Mastologia do
HCPA oferece como primeira opo s pacientes
com recorrncia local a realizao de mastectomia com reconstruo imediata com retalho
miocutneo de reto abdominal.
5. Opo consciente. As pacientes quase sempre desejam e acatam as recomendaes de seus
mdicos, pois a maioria delas no possui o embasamento necessrio para fazer uma opo
independente; cabe equipe mdica adotar
condutas adequadas ao conhecimento cientfico atual, levando em considerao a paciente
em seu ambiente sociocultural.

Aspectos cirrgicos

Cirurgia conservadora
1. Resseco oncolgica do tumor: margem de
tecido sadio, idealmente de 1 cm.
Embora a literatura internacional aceite
margens livres de menor extenso, a reviso
de nosso material tem demonstrado que, dentro
da nossa realidade teraputica, margens menores do que 0,5 cm esto associadas a elevado
ndice de recidiva local. Nossa experincia de-

180

TRATAMENTO CIRRGICO DO CNCER DE MAMA

monstra que o fator mais importante na preveno da recidiva local a ampliao de margens,,,nos casos de margens livres, porm escassas. E extremamente importante orientar espacialmente as margens da pea cirrgica para
orientar o exame patolgico e uma possvel ampliao caso seja necessrio ou aconselhvel. O
acesso rea da leso deve ser feito atravs de
inciso arciforme ampla para uma resseco oncolgica; a marcao da linha de inciso melhor
posicionada com a paciente sentada, seguindo
as linhas de fora da mama (Figuras 19.1 e 19.2 ).
A resseco deve ser fusiforme seguindo a
orientao radiada dos lobos mamrios; a reacomodao dos retalhos glandulares precedida de amplo descolamento glandular superficial e profundo (Figuras 19.3 e 19.4 ).
2. Linfadenectomia axilar total: informativa e teraputica. A abordagem da axila feita por inciso, seguindo a curvatura da prega axilar. Habitualmente, recomendamos incises separadas
para abordagem da axila e da mama, pois, dessa
forma, obtemos melhor qualidade esttica e
mantemos os campos cirrgicos separados.

4. Aspectos prticos da cirurgia conservadora.


Localizao do tumor (Figura 19. S). A
distribuio topogrfica dos tumores de
mama nos diferentes quadrantes da mama permite antever a necessidade do domnio de diferentes estratgias para
abordar adequadamente todos os casos.

Volume total de resseco < 20%


- Inciso arciforme, peri ou parareolar
alinhada ao raio do tumor ou segmento a ser ressecado. A inciso radiada pode ter bom resultado em alguns casos de tumores do QSE.

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Figura 19.1
Incises recomendadas.

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Figura 19.2
Linhas de Languer.

3. Restaurao esttica: forma, equilbrio e simetria. Como o resultado esttico final um


dos principais objetivos da cirurgia conservadodeve
considerar
o
prora, todo o planejamento
,,
duto final. E importante considerar, no plano
cirrgico, as condies estruturais que levam
ao bom resultado.

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Quando utilizar inciso radiada, avaliar a necessidade de reposicionar o


complexo areolomamilar.
A resseco de pele no tem indicao, exceto quando h extenso direta ou fixao do tumor mesma.
Monitorar as margens de resseco
pela palpao .
Identificar as margens cirrgicas
conforme conveno interna:

ROTINAS EM MASTOLOGIA

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181

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Figura 19.4
Resseco fusiforme.

Figura 19.3
Orientao da resseco.

50%

15%

11%

6%

Figura 19.5
Localizao do tumor.

fio longo = lateral


fio curto = cranial
fio mdio = medial
A reconfigurao da mama necessita
da aproximao cuidadosa dos retalhos glandulares, o que obtido pelo
descolamento dermoglandular am-

plo na face superior e pelo amplo descolamento retroglandular no nvel da


gordura retromamria, assim permitindo a modelagem de um novo cone
,, .
mamaria.
Utilizar suturas absorvveis aproximando os retalhos de maneira firme,
porm delicada, evitando grandes incluses de tecido. Assim, previnemse seqelas cicatriciais, necrose gordurosa e retraes.
Evitar uso de drenas, especialmente
do tipo laminar.
Fechar a pele com sutura intradrmica.
Quando houver grande rea de descolamento, a mama deve ser imobilizada com bandagem de fita cirrgica e suti.

Volume total de resseco > 20%. ''O domnio das tcnicas de mamoplastia oncolgica permite ampliar as indicaes
de tratamento conservador." (Biazs,
2005.)
- Avaliar a necessidade de simetrizao; diferenas dessa magnitude so

182

TRATAMENTO CIRRGICO DO CNCER DE MAMA

.
,, .
.
.
grosserramente percept1ve1s, mais m-

tensamente pela prpria paciente.


Propor e discutir com a paciente essa
opao.
A localizao do tumor primrio vai
determinar a tcnica mais adequada
de mamoplastia oncolgica.
Como regra geral podemos considerar que:
em mamas mdias ou grandes:

1. Pedculo inferior para tumores


dos quadrantes superiores e laterais (Figuras 19.6 a 19.15).
2. Pedculo superior para tumores
centrais e inferiores (Figuras
19.16 e 19.17).
em mamas pequenas ou mdias:
1. Abordagem periareolar: acesso
aos quadrantes superiores e inferiores (Figuras 19. 18 a 19.23).

Figura 19.6
Pedculo inferior - pr-operatrio. Abordagem de
quadrante spero-lateral.

Figura 19.7
Pedculo inferior - demarcao.

Figura 19.8
Pedculo inferior - transoperatrio.

Figura 19.9
Pedculo inferior - aspecto final.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

183

Figura 19.10
Pedculo inferior - um ano aps cirurgia.

Figura 19.11
Pedculo inferior - abordagem de leso em juno
de quadrantes superiores.

Figura 19.12
Resseco fusiforme.

Figura 19.13
Descolamento dermoglandular e retromamrio
preparando a montagem da mama .

..

Figura 19.14
Aspecto final.

Figura 19.15
Aspecto de um ano aps radioterapia.

184

TRATAMENTO CIRRGICO DO CNCER DE MAMA

Figura 19.16

Figura 19.17

Pedculo superior - resseco. Tumor com pele associado mamoplastia redutora tipo pedculo supe
r1or.

Aspecto aps quatro anos de evoluo.

llMAlcm

Figura 19.18

Figura 19.19

Demarcao na abordagem periareolar.

Descolamento dermoglandular.

Figura 19.20

Figura 19.21

Resseco fusiforme.

Periareolar - aspecto final.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

185

Figura 19.22

Figura 19.23

Ps-operatrio de uma semana.

Periareolar - um ano aps radioterapia.

Aspectos afetivos

vador. Holland e colaboradores demonstraram


que o risco de deixar doena residual na mama
operada inversamente proporcional quantidade de tecido normal ao redor do tumor; com
1 cm de margens, a probabilidade era de 59%
de encontrar focos (invasores ou in situ), enquanto com 3 cm de margem, esta caiu para
17%. A radioterapia capaz de destruir a maioria desses focos de doena residual, reduzindo
o risco de recidiva local, embora saibamos que
25% dos casos so radiorresistentes.
A recidiva local um enorme trauma psicolgico para a paciente, que volta a experimentar
toda a ansiedade e a insegurana vivenciadas
no diagnstico primrio.

A incorporao de critrios oncoplsticos como


rotina assistencial no tratamento cirrgico do
cncer de mama muito importante, particularmente considerando a importncia da imagem corporal no bem-estar e o ajuste psicossocial no curso da doena; assim, imperativo
que seja realizada a reparao sempre que houver dano esttico ao conjunto das mamas.
O contato visual com a mama operada deve
construir uma figurao esttica positiva, que
fundamental para a manuteno da funo
esttica da mama na formao da imagem e
da identidade feminina.
A cirurgia conservadora com viso oncoplstica preserva:

A identidade feminina
A auto-imagem
A auto-estima
A integrao psicossocial

Fatores que influenciam na recidiva local


Em nossa casustica, identificamos elementos
relacionados recidiva local:

Recidiva local no
tratamento conservador
A ocorrncia de recidiva local est diretamente
relacionada distncia do tumor s margens
de resseco. A presena de tumor residual ou
de margem cirrgica inadequada tem ndice
maior de recorrncia, o que est fartamente documentado na evoluo do tratamento conser-

Tamanho do tumor. Comparando tumores


de at 2 cm (Tl) com tumores maiores

de 2 cm (T2/f3 ), observamos uma tendncia fora da faixa de significado estatstico, porm bem-marcada, apontando
para o aumento das recidivas em turno
res maiores.
Estado das margens. Classificamos como
margens de alto risco (MAR) aquelas
comprometidas, exguas e < 0,5 cm, e

186

TRATAMENTO CIRRGICO DO CNCER DE MAMA

margens de baixo risco (MBR) aquelas


> 0,5 cm. Das MARs, 18, 1% apresentaram recidiva contra 7,1 % das MBRs. A
ampliao de margens foi o fator que demonstrou reduzir significativamente a
taxa de recidiva local. Pacientes com
MAR submetidas ampliao de margens tiveram 10,7% de recidiva contra
20,2% sem ampliao de margem. Portanto, sempre que houver comprometimento de margem cirrgica, a medida
de segurana mais importante a ampliao das margens e a obteno de
margens livres.
Idade. A idade parece ser um fator independente na anlise univariada. Em nossa amostra, 17,85% das pacientes tinham
menos de 45 anos e 82,25% tinham mais
de 45 anos. Nas pacientes com menos
de 45 anos, a presena de recidiva foi de
25%, comparada com 14% nas mulheres
acima de 45 anos.
Radioterapia ps-operatria. Pacientes que
no receberam radioterapia ps-operatria alcanaram a cifra de 46,2% de recidivas contra 16% das que realizaram. A
adio de boost reduziu as recidivas em
aproximadamente 50%, em especial entre MAR.
Estado da axila. As recidivas foram mais
freqentes nas pacientes com axila negativa ( 17,7%) do que nas com axila positiva ( 13,3% ). Atribui-se tal fato ao emprego de teraputica sistmica adjuvante
nas axilas positivas.
As outras variveis estudadas - componente intraductal extenso, grau histolgico, presena de necrose, receptores
hormonais, invaso de vasos e bainhas
nervosas, tipo histolgico - quando analisadas, no revelaram diferenas com
significado estatstico, nem alguma tendncia marcada.

Tratamento da recidiva loca 1


O tratamento da recidiva local ( RL) est adquirindo grande importncia dentro do contexto

do tratamento conservador, pois, com sua popularizao, aumentou o nmero de pacientes


com risco de apresentar uma RL no futuro.
O tratamento de escolha da recorrncia aps
tratamento conservador a mastectomia deresgate ou salvao, acompanhada ou no de reconstruo mamria; luz das evidncias atuais,
no modifica o prognstico inicial e nem influencia o aparecimento de metstases distncia.
Em casos selecionados, como recidivas tardias (mais de 5 anos), nodulares e menores do
que 2 cm, pode-se realizar nova tumorectomia,
embora a taxa de nova recorrncia local seja
elevada, aproximadamente 20% aos cinco anos.
O prognstico aps a recidiva parece ser condicionado por mltiplos fatores, mas a relao
temporal entre o surgimento da RL e a sobrevida significativa; recidivas precoces (menos
de cinco anos) tm mau prognstico e as tardias
(mais de 5 anos) tm bom prognstico.

Contra-indicaes ao tratamento conservador

Radioterapia prvia da regio


Doena do colgeno em atividade
Carcinoma multicntrico
Relao tumor-mama desfavorvel

O papel da mastectomia
A mastectomia radical modificada uma alternativa importante quando o tratamento conservador no indicado ou escolhido, e ainda
o procedimento cirrgico mais empregado em
nosso meio, pois a maioria das pacientes tem
diagnstico primrio com tumores acima de 4
cm, em mdia.
Possui variantes tcnicas:

Tipo Halsted ou clssica: mastectomia


com resseco da musculatura peitoral
e linfadenectomia axilar em monobloco.
Atualmente, s empregada no tratamento de tumores localmente avanados
com fixao musculatura peitoral.
Tipo Pattey-Dyson: resseca o pequeno
peitoral e preserva o grande peitoral;
linfadenectomia axilar em monobloco.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

Tipo Madden-Auchincloss: preserva o


grande e o pequeno peitoral; linfadenectomia axilar em monobloco.
Tipo total ou simples: resseco exclusiva
da mama.
Tipo total ou simples associada bipsia
do linfonodo sentinela.

Na ltima dcada, a mastectomia compreservao de pele (skin sparing) e a pesquisa do


linfonodo sentinela, associadas reconstruo
mamria imediata, tem sido empregada com
freqncia crescente quando o tratamento conservador no escolhido e no h extenso direta do tumor pele.

Indicaes de mastectomia

Doena multicntrica
Microcalcificaes difusas na mamografia
Impossibilidade ou incerteza de obter
margens livres na cirurgia conservadora
Indisponibilidade de tratamento radioterpico complementar
Pacientes com contra-indicao ao tratamento conservador
Carcinoma de mama em homens
Seguimento incerto
Desejo da paciente

Rotina da cirurgia do cncer de mama

Anestesia: geral, normalmente.


Posicionamento: decbito dorsal com os
braos a 90, permitindo a mobilizao
do brao do lado operado (posio de vergonha).
Mastectomia: planejar inciso transversa
ou ligeiramente oblqua em direo
axila. Manter a disseco dos retalhos
entre 0,5 e 1 cm, a resseco da glndula mamria com a fscia posterior e dos
linfonodos axilares em monobloco.
Cirurgia conservadora: planejamento de
incises com a paciente sentada. Resseco do tumor e do contedo axilar por
incises separadas. Usar o mnimo de su-

187

turas para aproximao dos tecidos, especialmente em mamas lipossubstitudas.


Resseco ampla com monitorao transoperatria das margens.
Hemostasia rigorosa.
Reconfigurao do cone mamrio.
Disseco meticulosa dos nervos, feixes
vasculonervosos e grandes vasos, que so
marcos anatmicos bsicos na linfadenectomia axilar.
Dreno tubular de 1/4 em aspirao contnua na axila e tambm sob os retalhos
de pele nas mastectomias.
Aproximao dos bordos com fio absorvvel (Monocryl 2.0).
Sutura, preferencialmente do tipo intradrmico, empregando fio Mononylon 4.0
ou Monocryl 4.0.
Curativo simples, complementado com
a utilizao de prtese provisria (nas
mastectomias) e o uso de suti normal
(Figura 19.24 ).

Superado o perodo do ps imediato, as pacientes podem ter alta em 24 a 48 horas.

Orientaes na alta hospitalar

No trocar o curativo. Manter o suti,


,
. , .
.
com protese proVIsor1a, nas mastectom1zadas.
Orientao no manejo do dreno.
Orientao para controle trmico e anal
ges1a.
Orientao para cuidados e exerccios
com membro superior do lado operado.
Agendamento de reviso e retirada do
dreno.

A primeira reviso e a retirada do dreno so


feitas no 6 ou 7 dia de ps-operatrio. A paciente reavaliada ambulatorialmente aps
dois ou mais dias para pesquisar a farmao de
seroma, que a intercorrncia mais freqente
e desagradvel nessas cirurgias.
Na presena de seroma (coleo lquida
acumulada na axila ou sob os retalhos da mas-

188

TRATAMENTO CIRRGICO DO CNCER DE MAMA

Figura 19.24
Prtese provisria externa aps mastectomia.

tectomia), feita a drenagem simples atravs


do orifcio de sada do dreno ou por puno;
eventualmente, vrias sesses de drenagem ou
punes so necessrias para resolver a situao. Casos rebeldes podem ser tratados com a
insero de um Seromacath, dispositivo especfico para tal finalidade.
Pequenas reas de epidermlise, necrose ou
deiscncia podem ocorrer nas mastectomias
quando o fechamento feito sob tenso, o que
s vezes inevitvel. So tratadas com medidas
locais, limpeza mecnica, debridamento e curativos, conforme a necessidade de cada caso.
Rotineiramente, os pontos so retirados com
duas semanas de PO, quando teremos em mos
o informe anatomopatolgico, assegurando um
estadiamento ps-cirrgico para orientar as medidas teraputicas complementares, avaliar o
prognstico e estabelecer o plano de seguimento.

RECONSTRLJO MAMRIA
A reconstruo mamria uma importante opo para aquelas pacientes tratadas com mastectomia. A reconstruo ajuda a mulher mastectomizada a ajustar-se s alteraes da imagem corporal associadas mastectomia. A reconstruo pode ser imediata (no mesmo ato
cirrgico da mastectomia) ou tardia (meses ou
anos aps o tratamento primrio). Vrios procedimentos podem ser utilizados para restaurar
a silhueta e o contorno da mama amputada. O

procedimento mais simples a incluso direta


de uma prtese de silicone em localizao subpeitoral e, quando no houver pele suficiente
para obter um bom revestimento do implante,
podemos utilizar um expansor de tecidos e, posteriormente, substituir por uma prtese definitiva. O emprego de retalhos miocutneos apresenta resultados a longo prazo melhores do que
os obtidos com as incluses de prtese, especialmente os resultados obtidos com retalho miocutneo de reto abdominal, mono ou bipediculado, os quais fornecem neomama uma textura muito natural, que complementada pela
reconstruo do complexo areolomamilar. Esse
procedimento devolve mulher mastectomizada elementos para resgatar sua identidade
feminina e um reencontro com valores importantes perdidos na mutilao da cirurgia radical
(Figuras 19.25 a 19.27).
As cirurgias reparadoras no so isentas de
complicaes, pois as incluses com prtese freqentemente apresentam contratura de cpsula orgnica, com alterao da forma, sensao
dolorosa, rigidez e assimetria; tambm podem
sofrer deslocamentos, infeces e ruptura do
envelope de silicone com extravasamento de
silicone-gel.
O emprego de retalhos miocutneos requer
cirurgias mais elaboradas, dependentes da excelncia da tcnica e sujeitas a complicaes
circulatrias com possibilidade de reas de necrose, mais freqentes em fumantes e obesas.
(Figuras 19.28 a 19.34.)

ROTINAS EM MASTOLOGIA

189

Figura 19.25
Mastectomia periareolar ou poupadora de pele.

Figura 19.26
Reconstruo mamria com retalho miocutneo de
reto abdominal (TRAM).

Figura 19.27
Reconstruo com TRAM.

Figura 19.28
Mastectomia em tumor filodes.

Figura 19.29
Mastectomia - transoperatrio.

Figura 19.30
Reparao com retalho miocutneo de reto abdominal.

190

TRATAMENTO CIRRGICO DO CNCER DE MAMA

Figura 19.31
Aspecto final aps recontruo da papila e pigmentao.

Figura 19.32
Mastectomia e recontruo com retalho de grande
dorsal e prtese.

Figura 19.33
Suti esconde a cicatriz dorsal.

Figura 19.34
Aspecto da cicatriz dorsal.

As pacientes que optarem por ter uma reconstruo mamria devem ter orientao
quanto s possibilidades tcnicas, que variam
conforme as caractersticas individuais, para
que no projetem expectativas acima do que
pode ser obtido e para que o resultado final no
seja frustrante.

Tratamento cirrgico do
carcinoma localmente avanado
Os tumores localmente avanados podem ser
divididos em trs grupos:

1. Aptos a tratamento cirrgico imediato.

Alguns tumores T3 ( > 5 cm) podem ser


submetidos cirurgia conservadora desde que a relao tumor-mama seja favorvel. A mastectomia radical modificada com ou sem reconstruo mamria
imediata excelente alternativa, quando
a cirurgia conservadora for inexeqvel.
Por exemplo, T3 em mama volumosa.
2. Aptos a tratamento cirrgico aps quimioterapia neo-adjuvante, visando down
staging e a possibilidade de cirurgia conservadora. Aproximadamente 30% dos

ROTINAS EM MASTOLOGIA

casos com indicao de mastectomia radical modificada (MRM) submetidos a


poliquimioterapia (PQT) neo-adjuvante
.
.
conseguem a conversao para crrurg1a
conservadora. Por exemplo, T3 em mama
mdia ou pequena.
3. Inoperveis, em princpio; porm, as pacientes podem ser beneficiadas por quimioterapia neo-adjuvante e, talvez, ser
candidatas cirurgia para controle locorregional, geralmente associadas radioterapia ps-operatria. Pacientes com tumores fixos parede torcica, ulcerados
ou em vias de ulcerar devem ser tratadas

191

agressivamente na tentativa de obter


controle local da doena. Por exemplo,
carcinoma inflamatrio.
Como vimos, alguns tumores localmente
avanados podem ter abordagem cirrgica imediata, enquanto outros devem obrigatoriamente receber poliquimioterapia pr-operatria,
buscando reduo da massa tumoral e conseqente melhora das condies cirrgicas. A PQT
neo-adjuvante obtm resposta clnica em aproximadamente 80% dos casos, muitas vezes com
marcada reduo tumoral, permitindo que se
realize cirurgia conservadora. O risco de apre-

Toda bipsia de leso suspeita deve seguir rgidos critrios de segurana oncolgica: no incisar o tumor e manter margens adequadas (idealmente de 1O mm).
A maioria dos casos iniciais adequadamente tratada pela cirurgia conservadora.

O diagnstico e o estadiamento em nvel ambulatorial permitem o planejamento cirrgico visando


resseco, com margens adequadas, e ao resultado esttico.

A relao tamanho do tumor/mama o fator mais importante a considerar na indicao da


cirurgia conservadora. Relao tumor/mama = < 1/5: adequada a cirurgia conservadora.
Relao tumor/mama 3 1/5: indicada mamoplastia oncolgica ou mastectomia radical modificada com reconstruo mamria.
Tumores com relao tumor/mama desfavorvel podem beneficiar-se de quimioterapia primria
para reduo tumoral e reconsiderar a cirurgia conservadora.

O melhor resultado esttico obtido empregando-se incises separadas para abordagem do


tumor e da axila, exceto quando h coincidncia anatmica de ambas.

Incises radiadas no devem ser empregadas, exceto quando localizadas na juno dos quadrantes inferiores.

O descolamento dermoglandular e retromamrio deve ser o suficiente para permitir a aproximao


dos tecidos sem distorcer o cone mamrio.

Toda margem cirrgica menor do que 5 mm deve ser revisada e ampliada.


O esvaziamento axi lar total o procedimento-padro quando o linfonodo sentinela est
comprometido.
A avaliao da axila pelo estudo do linfonodo sentinela est incorporada prtica assistencial
de rotina no HCPA, sempre que a axila for clinicamente negativa.

Em tumores localmente avanados, a quimioterapia neo-adjuvante melhora as condies de


operabilidade, permitindo, freqentemente, a realizao de cirurgia conservadora.

A reconstruo mamria deve ser oferecida s pacientes com indicao de mastectomia.

A mastectomia o tratamento de escolha na recidiva local aps tratamento conservador.


O processo de apoio e de reabilitao iniciado no momento do diagnstico.

192

TRATAMENTO CIRRGICO DO CNCER DE MAMA

sentar doena sistmica elevado quando o


cncer se encontra localmente avanado, e devemos tentar com todo empenho o controle locorregional sem a necessidade de cirurgia radical, que fsica e emocionalmente desgastante.
As pacientes submetidas PQT pr-operatria
so reavaliadas quanto aos critrios de operabilidade aps trs ou quatro ciclos.
Existem algumas situaes consideradas
inicialmente inoperveis, que podem ter grande benefcio com a PQT neo-adjuvante:

As recidivas locais so de dois tipos:

Carcinoma inflamatrio
Metstases a distncia
Fixao parede torcica
Edema do brao ipsilateral
Leses satlites junto rea de inciso
Contra-indicao anestsica

O carcinoma localmente avanado apresenta prognstico bastante sombrio, visto que a


sobrevida mdia alcana apenas 15% em 10
anos nas melhores sries relatadas na literatura.

Tratamento cirrgico da recidiva local


A recidiva local representa a falha no controle
local do cncer de mama e tem um impacto
emocional catastrfico, reeditando situaes de
extremo estresse e gerando medo, ansiedade e
temor da morte; a doena visvel, palpvel,
brotando novamente aps a cura.

Nodulares ou bem-delimitadas: passveis


de resseco cirrgica com margem de
segurana oncolgica. O tratamento da
recorrncia aps tratamento conservador
a mastectomia de ''resgate ou salvao''
acompanhada ou no de reconstruo
mamria; parece que, luz das evidncias atuais, no modifica o prognstico
inicial e nem influencia o aparecimento
de metstases distncia. A falha local
,,
.
,,,.
apos a mastectom1a tem mau prognostico, pois normalmente antecede em meses uma recidiva sistmica. As pacientes
virgens de tratamento radioterpico tm
indicao formal de radioterapia complementar aps exciso ampla da leso.
Linfangticas ou com parede torcica
comprometida: as linfangticas que se
caracterizam por uma infiltrao maldelimitada, s vezes com eritema e infiltrao da derme, no tm indicao cirrgica, necessitando de radioterapia associada a hormnio ou quimioterapia para
seu controle; as leses bem-delimitadas
que invadem a parede torcica tm indicao cirrgica eventual, com resseco
parcial do plastro, que reconstrudo
com prtese de cimento acrlico; porm,
a maioria desses casos tratada com radioterapia associada terapia sistmica.

LINF N D

...,ENTINELA

CONCEITO
O linfonodo sentinela o primeiro linfonodo a receber metstase
na cadeia locorregional de drenagem dos tumores, cuja rota de
disseminao preferencial a linftica.

IMPORTNCIA E SALVAGLJARDAS

Conceito / 193
Importncia e salvaguardas/ 193

Caso o linfonodo sentinela (LNS ), no cncer da mama, represente a situao real dos linfonodos axilares, ento possvel que a
cirurgia seja conservadora, ficando-se apenas com a bipsia do
LNS sempre que este no contiver metstase. Sero evitadas as
seqelas provenientes da linfadectomia axilar (LNA.x) radical,
como o linfedema, as atrofias musculares, o ombro doloroso, a
movimentao restrita do brao ipsilateral e da prpria imunidade local representada pelo tecido linfide.
Relatou-se ''caso o LNS represente'' porque necessrio uma
equipe com treinamento adequado antes de adotar essa tcnica.
O treinamento exige que se faa a bipsia do LNS e tambm, a
seguir, a linfadenectomia axilar. O anatomopatolgico do LNS
deve coincidir com aquele da LNA.x, aceitando-se um resultado
falso-negativo de at 5%.

Metodologia e controvrsias/ 193


Bipsia do linfonodo sentinela
baseada em evidncias
e futuro / 197
Pesquisa atual sobre o linfonodo
sentinela / 199
Experincia do servio de
mastologia do HCPA com
o linfonodo sentinela / 199

METODOLOGIA E CONTROVRSIAS
As controvrsias esto associadas metodologia adotada pelos
vrios pesquisadores, faltando uniformizao para que se comparem os resultados.
A linfocintilografia no reconhecida como indispensvel
no pr-operatrio. Sua utilidade mostrar quantos LNS existem na axila e se h LNS em outros locais. No entanto, no se
sabe o valor do LNS quando se situa na cadeia linftica da mam-

194

LINFONODO SENTINELA

ria interna. Deve ser removido? Deve ser irradiado? No entanto, se a injeo do radiotraador for
subcutnea ou intradrmica, apenas a axila
marcada. No h consenso sobre o local da injeo, se deve ser na zona areolar ou na pele acima do tumor. A injeo no parnquima, peritumoral, usada por muitos e a via que mostra
outras rotas, presente em 8 a 15% das pacientes.
Outro ponto controverso sobre o radiocolide a ser usado, porque so raros os estudos
de comparao na procura do melhor radiofrmaco, e os existentes apresentam vieses importantes.Discute-se se as imagens devem ser estticas ou dinmicas e qual o tempo ideal para
obter os melhores resultados, sendo que, habitualmente, se usam imagens na primeira e segunda horas, em posio ntero-posterior e lateral, ou mdio-lateral.
Realizamos, no Servio de Mastologia do
HCPA, um estudo caso-controle, com 46 pacientes, sendo a paciente controle de si mesma,
usando ora o Tc-99m-dextran SOO, ora o Tc99m-fitato, de modo aleatrio, com frmacos
codificados aos pares. As duas linfocintilografias eram realizadas com o intervalo mnimo
de trs dias, para evitar-se o acmulo do radiofrmaco. No final do estudo, abrimos o protocolo e verificamos que o desempenho do dextran
SOO foi superior ao do fitato e estatisticamente
significativo.

O uso do detector manual gama-probe til


e usado, mesmo que no se faa a imagem linfocintilogrfica, aps a injeo de um radiofrmaco, em um tempo que pode variar de 2 a 16
horas, conforme j relatamos. Pela contagem
da maior concentrao do radiofrmaco, fazse a marcao do local na axila, chamado de
ponto quente. No transoperatrio, isso pode ser
confirmado usando-se o aparelho enluvado em
plstico estril. Depois de removido o LNS, a
irradiao de fundo deve ser baixa.
Outro ponto controverso a concentrao
do tecncio que varia de 0,5 a 3,5 mCinos vrios
estudos. A maioria tem usado 1 mCi para linfocintilografia ou para cirurgia no mesmo dia. A
meia-vida do radiofrmaco de seis horas e
deve-se aumentar para 2 ou 3 mCi se a cirurgia
for no dia seguinte e for usado o gama-probe
para detectar o ponto quente (Figuras 20.1 e 20.2 ).
O corante linftico, uma ampola de azul patente, em seringa de 3 mL, (Figura 20.3 ), usado
cinco minutos antes da inciso cirrgica, injetando-se em alquotas de 0,4 mL em torno do
tumor, em quatro pontos, e no subcutneo ou
intradrmico, em cima do tumor (Figura 20.4 ),
realizando-se, nesse perodo, uma massagem
suave. Nas obesas e naquelas com tumores situados nos quadrantes internos, aguarda-se oito minutos. Deve-se incisar a axila em corte
transverso, segundo as linhas axilares existen-

..,,
J

..

..

Figura 20.1
Gama-probe, enluvado, na axila, logo acima do azul injetado
na pele, que marca o tumor da
mama esquerda (QSE), imediatamente antes da inciso cirr
g1ca.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

195

Figura 20.2
Visor com 6.465 contagens/minuto mostrando o
ponto quente do linfonodo sentinela (LNS). O
conjunto das Figuras 1 e 2 constitui-se no Neoprobe 1500, produzido pela Neoprobe Corporation, Dublin. OH. e utilizado em 52 pacientes. Agradecemos colega Beatriz Amaral, da Radimagem,
que nos auxiliou com o seu aparelho porttil.

Figura 20.3
Material de uso: azul patente e seringa de 3 mililitros.

Figura 20.4
Esquema da tcnica de injeo. tanto com o radiofrmaco quanto com o corante azul, em torno e
acima do ndulo da mama. Injeta-se com agulha
fina e seringa de 3 ml para haver rendimento da
soluo de 2 m L.

tes; depois de achado o dueto corado, necessrio segui-lo at o LNS azulado. Na Figura 20.5,
v-se o probe apontando o LNS, que confirma-

do pelo azul (Figura 20.6 ). A associao dos mtodos apresenta maior acurcia. Na Figura 20. 7,
v-se o tumor bipartido e o azul em torno.

196

LINFONODO SENTINELA

Figura 20.5
Ferida operatria e o gamaprobe, recoberto com tubo
plstico estril e luva cirrgica,
sendo usado e confirmando o
local do LNS com alta contagem
de irradiao gama.

Figura 20.6
V-se, no meio da gordura axilar, o linfonodo tinto pelo azul
patente V sdico; no caso,
''quente e azul''.

Figura 20. 7
Tumor partido ao meio, mostrando que o azul injetado em
torno.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

Recente estudo ingls relata que mais do


que 99 ,6% dos casos de LNS positivos estavam
em algum dos quatro primeiros linfonodos e
concluiu que a identificao de mltiplos LNS,
quando presentes, reduzem a taxa de falso-negativos.
A avaliao transoperatria do LNS no est
padronizada. Alguns usam congelao, outros,
imprint ou raspado citolgico, porque na congelao perde-se material para anlise futura. O
objetivo de dispor do resultado do LNS no
transoperatrio evitar a reoperao da axila.
Os mtodos se equivalem e o importante a
experincia do patologista. O uso de PCR para
deteco de micrometstase, embora a sua utilidade em pesquisa, aguardar at que se estabelea a relevncia clnica das micrometstases.
A bipsia do linfonodo sentinela, a partir
da conferncia de consenso, em abril de 2002,
na cidade de Filadlfia (EUA), foi estimulada
a ser realizada no contexto de ensaios clnicos
para uniformizar os resultados e obter-se resposta s controvrsias ainda existentes.

BIPSIA DO LINFONODO
SENTINELA BASEADA EM
EVIDNCIAS E FLJTURO
E"' indicada em tumores Tl e T2, porque, acima
de 5 cm, a axila estar comprometida em 70 a
75% das vezes e os falso-negativos aumentam
por causa do bloqueio linftico e da formao
de novas rotas de drenagem.
O estudo do grupo do Instituto Nacional do
Cncer de Nova Iorque, usando os princpios
da medicina baseada em evidncias, aplicada
ao LNS, com os dados de 213.292 mulheres com
cncer de mama, mostrou que as taxas de positividade do LNS para cada tamanho de tumor
a seguinte: 7,8% para Tla; 13,3% para Tlb;
28,5% pata Tlc; 50,2% para T2 e 70, 1% para
T3. Combinando os dados de 13 estudos, com
6.444 sucessos na bipsia do LNS, demonstrouse uma taxa de falso-negativo de 8,5%. Calculou-se a probabilidade de falso-negativo em O, 7,
1,5 e 3%, respectivamente, para Tla, Tlb e Tlc.
O falso-negativo para tumores T2 de 7% e,

197

para tumores T3, de 18%. Pela inaceitvel probabilidade de falso-negativos, nos tumores
maiores do que 5,0 cm no est indicada a bipsia do LNS. Esses dados devem ser discutidos e
colocados no consentimento informado s pacientes.
As pacientes com carcinoma ductal in situ
podero apresentar 1 a 2% de metstase axilar
e, embora ainda controversa, aceita-se a realizao da bipsia do linfonodo sentinela nos casos
de comedocarcinoma que forem elegveis para
a mastectomia simples, por multicentricidade
e extenso comprometimento, e naqueles com
tamanho clnico igual ou acima de 3 cm, por
causa da possibilidade de haver microinvaso
e se perder a oportunidade da bipsia do LNS.
A micrometstase no LNS, que a metstase
com tamanho entre 2 e 0,2 mm, ainda tratada com esvaziamento axilar, porque no se
sabe o seu valor no prognstico de cura e sobrevida da paciente. As Figuras 20.8 e 20. 9 mostram uma micro no seio subcapsular e outra
dentro do linfonodo. Na Figura 20.10, h uma
associao de macrometstase e micrometstases, coradas por imunoperoxidase para pancitoqueratina. Os ensaios clnicos em andamento devero responder essa questo. A submicrometstase definida como menor do que
0,2 mm e tambm chamada de clulas tumorais isoladas''. Seu significado biolgico desconhecido e parece haver consenso de que no se
deva reoperar axila ou indicar tratamento adjuvante quando elas so detectadas, geralmente
por mtodos moleculares.
Deve-se alertar que cerca de 10% dos LNS
negativos, avaliados por congelao transoperatria ou por imprint citolgico, se tornaro positivos pela tcnica da imunoperoxidade para
pancitoqueratina.
O tumor no-palpvel uma incgnita para
o diagnstico e muitas vezes o material para
confirmao diagnstica escasso e, portanto,
no se justifica o diagnstico por congelao.
No entanto, os ndulos a partir de 0,5 cm, com
BIRADS categoria V, podero ser avaliados. A
localizao simultnea do ndulo, com o uso
de radiofrmaco, e a bipsia do LNS so possveis, usando o detector gama-probe, na locali11

198

LINFONODO SENTINELA

Figura 20.8
Micrometstase na zona subcapsular do LNS.

Figura 20.9
Micrometstase no interior do
LNS.

Figura 20.1 O
Macrometstase associada
com micrometstases.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

zao tanto do ndulo quanto do LNS. A injeo


do radiofrmaco, justa ou intratumoral, pode
ser orientada pela ultra-sonografia mamria.
O grupo do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, em 2004, criou o nomograma, usado
para calcular a razo de verossimilhana com
que o cncer de mama, que chegou ao LNS,
dissemina para adicionais linfonodos da axila,
e estabelecer o benefcio de cirurgia adicional,
como nos casos de micrometstase ou nos casos
em que o LNS ficou positivo aps estudos adicionais. H o site nomograms@mskcc.org que
pode ser consultado. O nomograma deve ser
abastecido das seguintes informaes: foi ou
no realizada seco por congelao; o tamanho
patolgico do tumor, de 0,001a9 cm; tipo histolgico, ductal- com grau nuclear- ou lobular;
invaso linfovascular; se multifocal; o status
do receptor para estrognio, positivo a partir
de 10%; que mtodo detectou cncer no LNS:
congelao, rotina histopatolgica, colorao
por HE em cortes seriados ou imuno-histoqumica; nmero de LNS positivos: valores entre
1 e 7; nmero de LNS negativos: entre O e 14.
Depois, aperte no boto calcular'' para ter a
predio do risco. Em uma pesquisa recente, o
nomograma se mostrou significativo, mas a
maioria dos clnicos consultados no mudariam
sua conduta baseada no nomograma.
11

PESQUISA ATUAL SOBRE


O LINFONODO SENTINELA
Em 2004, surgiram as primeira informaes a
respeito da bipsia como fator de disseminao
de metstase (mobilizao de clulas malignas)
para o LNS, havendo indicao de correlao
positiva quanto mais agressiva for a bipsia,
No
se
sabe
a
imporcomo mtodo diagnstico.
,,
tncia clnica. E um assunto em investigao e
h a necessidade de comprovar, em ensaios clnicos, se ocasiona diminuio na sobrevida das
pacientes e/ ou tem influncia nas recidivas.

199

EXPERINCIA DO SERVIO DE
MASTOLOGIA DO HCPA COM
O LINFONODO SENTINELA
O estudo transversal, prospectivo, do linfonodo
sentinela no cncer de mama iniciou em 1999,
e foram includas pacientes at setembro de
2004 nessa anlise. A seleo previu pacientes
com cncer de mama com diagnstico confirmado por bipsia por fragmento, obtido por
puno com agulha grossa (core-biopsy) e com
axila clinicamente negativa. A incluso se dava
aps serem informadas sobre o estudo e assinarem o consentimento. Pacientes com indicao
de mastectomia ou setorectomia foram igualmente elegveis, e um nmero mnimo de dez
linfonodos axilares foram removidos. Excluram-se mulheres com cncer de mama primrio
mltiplo, tratadas previamente com quimioterapia, grvidas, com metstases distncia e
com menos de 1O linfonodos na cirurgia.
As tabelas deste captulo trazem o resumo
dessa experincia, sendo que foram includas 131
pacientes. Destas, temos cinco que no tiveram
o seu LNS encontrado (insucesso) e duas com
LNS falso-negativo; por isso, a anlise de positividade foi realizada com apenas 124 pacientes.
Na Tabela 20.1, caracterizamos trs grupos
quanto ao tamanho do ndulo, para salientar
que os tumores at 1 cm apresentam muito baixa incidncia de metstase. Embora o grupo
com idade at 50 anos tenha mais metstases,
essa diferena ainda no tem significncia estatstica, necessitando-se de um nmero de pacientes (N) maior. Escolhemos 28,5 como ponto
de corte na avaliao do ndice de massa corporal porque, na literatura, h referncia de que
a partir desse sobrepeso j existe risco aumentado para vrios tipos de cncer ginecolgico, inclusive o cncer de mama. A histria de presena de cncer na famlia se mostrou com tendncia a influenciar na positividade do LNS, com
p = 0,10.
A Tabela 20.2 mostra, incluindo as 131 pacientes, os insucessos do mapeamento do LNS,

200

LINFONODO SENTINELA

Tabela 20.1
CARACTERSTICAS DAS 124 PACIENTES ESTUDADAS ETCNICA POSITIVA PARA O LNS
Nmero

Nmero

(/o)

Nmero de LNS+

Idade (anos)
:=:; 50
> 50
p = 0,430#

36
88

29
71

20
42

55,5
47,7

ndice de massa corporal kg/m 2


At 28,5
Acima de 28,5
p = 0,512#

82
39

67,8
32,2

39
21

43,9
53,8

Histria de cncer na famlia


Sim
No
p = 0, 108#

72
47

40
19

55,5
40,4

Dimetro do tumor
:=:; 1 cm
> 1,0-2 cm
> 2,0-5 cm
p = 0,002##

10
54
60

8,0
43,5
48,4

00
24
38

0,0
44,4
63,3

Tipo de cirurgia
Mastectomia
Conservadora
p = 0,009#

46
78

37
63

30
32

65,2
41,0

Invaso vascular
Sim
No
p = 0,000#

36
32

52,9
47, 1

28
32

{/o)

77,7
18,7

# Quiquadrado de Pearson; ## Quiquadrado para tendncia linear.

no pr e no transoperatrio. A experincia com


o probe no pr-operatrio, com a sinalizao
do local do LNS em 82, 7% dos casos, sempre
ser melhorada no transoperatrio, principalmente quando auxiliada pelo azul, que nessa
experincia resultou em 100% de sucesso. O
azul no mostrou o mapeamento em cinco casos, e conclumos que o tempo de cinco minutos
pouco para as obesas e que a massagem necessria. A falha esteve vinculada, pelo menos,
a um desses fatores. Aconselhamos massagear
sempre e esperar 8 a 1O minutos nas obesas e

quando o ndulo no quadrante inferior interno.


Na avaliao patolgica pela hematoxilina
e eosina (HE), ocorreu uma subavaliao da positividade do LNS. Mais sete casos positivaram
aps a avaliao com o anticorpo para citoqueratina, por imuno-histoqumica, sendo que seis
eram casos de micrometstase (Tabela 20.3 ).
Apenas 11 vezes o linfonodo no-sentinela
(no-LNS) foi tambm positivo. Como preditores para a positividade do no-LNS, a nossa anlise mostrou que o tamanho do ndulo um

ROTINAS EM MASTOLOGIA

201

Tabela 20.2
MAPEAMENTO LINFTICO PARA IDENTIFICAO DO LNS EM 131 PACIENTES
Nmero de casos (N)

Identificao do LNS (/o)

Tcnica pr-operatria
Radioistopo com probe

52

43 (82, 7)

Tcnicas transoperatrias
Radioistopo + corante
Apenas azul vital

52
79

52 (100)
74 (93,6)

preditor independente (p = 0,012), a invaso


linfovascular peritumoral no tem correlao
(p = 0, 111), o nmero de LNSs positivos tem
correlao positiva (p = 0,001) e a idade com
p = 0,051 mostra que o grupo de pacientes com

idade at 50 anos apresentam correlao limtrofe para a positividade do no-LNS.


A positividade do LNS, quando considerado
todos os ndulos (N = 64) com dimetro mximo de at 2 cm (Tl ), ficou em 3 7,5%. A anlise

Tabela 20.3
RESULTADO PATOLGICO DO LNS, AVALIADO POR HE: 124 CASOS
(N)

(0/o)

positiva:
macrometstase
micrometstase

55
38
17

44,4
69,0
31,0

negativa*

69

55,6

Receptores (status) - estrognio: 122 casos


estrogn io positivo ++!+++
estrognio positivo +
estrognio negativo

80
28
14

LNS positivo
37
15
09

Receptores de progesterona: 115 casos


progesterona positivo ++/+++
progesterona positivo +
progesterona negativo

72
24
19

34
15
10

11
113

8,8
91, 1

Anlise por HE:*

(o/o)
46,2
53,5
64,2

47,2
62,5
52,6

Patologia do no-LNS**

Anlise por H&E:


positiva
negativa

LNS = linfonodo sentinela; no-LNS = os outros linfonodos axilares; * h um acrscimo de sete casos, 1O,1 /o de LNS+ pela imunohistoqumica; ** h mais dois casos com no-LNS positivo e LNS falso-negativo (1,6/o).

202

LINFONODO SENTINELA

bivariada, considerando Tl e T2, mostrou risco


relativo (RR) de 0,59 (IC 95%: 0,41 < RR <
0,86) e p = 0,004, significando que Tl protetor
para metstase em 41 %, quando comparado
com T2. Para a cirurgia conservadora, com
p = 0,009, obteve-seumRR=0,37 (IC95%: 0,16
< RR < 0,85), mostrando que os casos com
cirurgia conservadora, tem proteo de 63%
para metstase no LNS, quando comparada
com os casos de mastectomia. Isso se deve
seleo dos casos, tendo relao direta com o
tamanho do ndulo.
Tanto o ndice de massa corporal ( IMC)
quanto os receptores de estrognio (RE), em
uma anlise bivariada, no tiveram significao
estatstica, embora com LNS apresentando menos casos de metstase quando o receptor era
fortemente expresso. Na anlise estratificada,
comparando tamanho, em dois grupos, Tlc e
T2, e IMC, h significncia estatstica a favor
do IMC at 28,5%, quando o tumor Tlc, com
P = 0,005, na estatstica do quiquadrado, e RR
= 0,52 e IC95: 0,33 < RR < 0,84. Esses dados
significam que o IMC at 28,5 confere uma proteo de 48% para os tumores entre 1, 1 e 2 cm.

Tambm na anlise estratificada para os receptores de estrognio, comparando tamanho,


em dois grupos, Tlc e T2, obtm-se P = 0,027 e
RRde0,69, comIC95: 0,37< RR < 0,96, a favor
de RE fortemente expresso se associado com
tumores com dimetro mximo entre 1, 1 e 2
cm (Tlc).
As taxas de sucesso no mapeamento do LNS
(Tabela 20.2), a sensibilidade, a especificidade
e a prevalncia esto de acordo com os dados
da literatura internacional, e estatisticamente
significantes para um p < 0,5 e intervalo de
confiana de 95% (IC95%) (ver a Tabela 20.4).
A acurcia, que representa a concordncia
de acertos entre o LNS ( 124) e os resultado da
patologia dos linfonodos axilares ( 126, incluindo os dois falso-negativos), foi de 98,4%, ficando o valor preditivo negativo em 96,8%. Esses
resultados, concordando com os da literatura,
nos autorizam a afirmar que a bipsia do LNS
factvel e possvel de utilizar na prtica clnica,
desde que a paciente seja devidamente esclarecida e concorde. Tambm nos serviu como estudo de validao interna para utilizao assistencial do mtodo.

Tabela 20.4
RESULTADOS DAS PROPORES BINOMIAIS PREDITORAS DO STATUS AXILAR
Preditivos

LNS (/o)

Sensibilidade

Nmero

IC 95/o

Valor do P

62

59-64

< 0,001

Especificidade

1OOo/o

62

62-62

< 0,001

Acurcia

98,4%

124

80-85

< 0,001

VPN

96,8%

62

59-64

< 0,001

VPN =valor preditivo negativo; prevalncia: 50,5/o; probabilidade ps teste negativo (PPTN): 4,5/o.

RADI ~TERAPIA

A radioterapia uma forma de tratamento tumoral h muito


conhecida, tendo sido introduzida como forma nica do tratamento do cncer de mama por Baclesse, em 1948. Entretanto,
foi a partir da dcada de 80, com as publicaes de Veronesi
sobre tratamento cirrgico conservador, que a radioterapia passou a ocupar um lugar de consenso no arsenal teraputico do
cncer de mama.
Estima-se que cerca de 50% dos pacientes com cncer venham a utilizar radioterapia em algum momento do seu tratamento.

MECANISMO DE AO

Induo de dano tecidual


Mecanismo de ao J 203
Usos clnicos / 204
Efeitos adversos / 205
Influncia da quimioterapia / 206

A coliso de raios X, raios gama ou partculas radioativas com


molculas ou tomos resulta na produo de radicais livres, que
promovero danos celulares e alteraes bioqumicas. A morte
celular parece resultar de danos ao material gentico, particularmente ao DNA. No intervalo de tratamento, as clulas danificadas tendem a recuperar-se, mas isso no ocorre to bem nas
clulas tumorais.

Radiossensibilidade
A sensibilidade das clulas tumorais radiao varia com o ciclo
celular, sendo mxima durante o incio da fase M e no final da
fase G2 (ver Captulo 20). Os tumores de alto grau apresentam
uma resposta maior por terem uma tambm maior quantidade
de clulas em diviso.

204

RADIOTERAPIA

Papel do oxignio: as clulas mais oxigenadas apresentam uma resposta melhor


do que aquelas localizadas no centro dos
tumores, normalmente hipxicas. Pacientes com nveis de hemoglobina < 10
mg/dL apresentam piores respostas clnicas.
Drogas sensibilizantes: tm um efeito
terico de potencializar a ao da radioterapia. Clinicamente, a resposta no
significativa.

Atualmente, os tratamentos radioterpicos


devem ser planejados e simulados por meio de
modernos programas grficos a fim de reduzirem-se ao mximo os efeitos adversos, aumentando o nmero de campos e precisando melhor
a rea-alvo.

USOS CL.NICOS
Adjuvante
A radioterapia desempenha um importante
papel no controle local do cncer de mama em
pacientes submetidas cirurgia conservadora,
diminuindo a recidiva local de 35 para 8 a 10%.
A axila s irradiada se no for completamente
esvaziada (tiver uma amostragem de linfonodos inferior a 1O), invaso tumoral macroscpica em mais de trs linfonodos, tiver invaso
extraganglionar ou massa de linfonodos fusionados. A dose sobre a mama varia de 45 a 50
Gy, usando-se, muitas vezes, um reforo de dose
sobre a cicatriz e/ou a rea tumoral.
As pacientes que so submetidas mastectomia radical modificada tambm recebero radioterapia se apresentarem fatores de mau
prognstico local: tumores > 5 cm (alguns autores consideram > 4 cm), invaso de tecido
adiposo, invaso de bainhas nervosas e vasculares, manifestaes epidrmicas pr-operatrias e, obviamente, axila comprometida de maneira extensa.
Tumores G III tambm podem ser indicativos de radioterapia.

A mama irradiada atravs de campos tangenciais, sempre com o intuito de proteger-se


a cavidade torcica e suas estruturas.

Radioterapia parcial
A radioterapia parcial constitui uma nova modalidade de tratamento em pesquisa, embora
centros como o Instituto de Milo j o utilizem
como rotina assistencial.
Como a maioria das recidivas se d no quadrante do tumor original e na rea de cicatriz,
esse conhecimento foi o pilar para o desenvolvimento da radioterapia parcial, poupando orestante
da
mama
de
uma
agresso
desnecessria.
,
E aplicvel a pacientes com tumores pequenos,
margens negativas e ausncia de componente
intraductal - discutvel em tumores lobulares
- e com axila negativa. Os mtodos em estudo
so dois: aplicao transoperatria e aplicao
rpida ps-operatria.
O programa transoperatrio consiste na
aplicao de feixe de eltrons no momento da
cirurgia atravs de um equipamento porttil ou
adaptado
(ELIOT) ou usando-se ftons (TARGIT).
,
E em dose nica e a paciente fica livre da aplicao posterior.
A ps-operatria tem uma durao um pouco maior. Inicia na cirurgia com a colocao no
leito tumoral de um cateter balo com uma fante de radioterapia no seu interior (MammoSite)
ou de cateteres de braquiterapia deixados atravs da mama sobre o leito tumoral. Ambos duram at uma semana de tratamento e so considerados tratamentos de alta dosagem. Os resultados so promissores, especialmente os do
ELIOT, em aplicao desde 1999.
Entretanto, de acordo com as recomendaes da Reunio de Consenso em Mastologia
de Saint Gallen em 2005, as aplicaes parciais
de radioterapia devem ser mantidas em regime
de pesquisa, sendo os pacientes orientados
quanto falta de resultados de ensaios clnicos
fase III, bem como falta de conhecimento sobre toxicidade e eficcia a longo prazo. So, portanto, pacientes que obrigatoriamente devero
assinar o termo de consentimento livre esclarecido.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

Paliativo
A radioterapia apresenta excelente resposta no
tratamento de metstases sseas, tanto para o controle da doena quanto para a obteno de analgesia. Alm disso, deve ser utilizada na preveno de fraturas em ossos de sustentao afetados pelo cncer. So utilizadas doses fracionadas que variam de 5 a 40 Gy em 1 a 2 semanas,
sendo que o clculo da dose depende da leso,
da rea a ser irradiada e dos rgos interpostos
no campo de radiao.
Uma modalidade de exceo o uso da radioterapia de hemicorpo, indicada como analgesia
em pacientes com mltiplas metstases sseas.
Nas metstases cerebrais, o uso de radioterapia
tratamento-padro no HCPA.
Metstases em fossa posterior constituem
indicativo de neurocirurgia, especialmente
quando sintomticas. Metstases isoladas diagnosticadas por RNM podem ser tratadas cirurgicamente, com radioterapia complementar.
As doses variam de 20 Gy em uma semana
a 40 Gy em duas semanas. Aproximadamente
75% das pacientes apresentam melhora em pelo
menos uma categoria funcional. Outro uso
em metstases em partes moles desde que no atinjam grandes reas.
Existem controvrsias quanto reirradiao. Parece seguro irradiar reas que no te-

205

nham recebido dose total anteriormente. Caso


tenham atingido dose plena, o risco de necrose
de pele no justifica sua indicao.

EFEITOS ADVERSOS
Mesmo com todos os preparas prvios e a tecnologia envolvida, a ocorrncia de efeitos colaterais existe, sejam eles sistmicos ou locais.

SISTtMICOS: cansao, fadiga, perda do apetite, anemia e depresso.

PELE: as reaes agudas ocorrem geralmente aps 30 Gy e consistem em eritema, descamao seca com prurido e descamao mida (Figura 21.1 ). Caso seja
necessrio, utilizam-se pomadas de vitaminas A e D na fase seca e polvilho de
milho na fase mida. Nos casos de prurido grave, lavar com soluo de gua +
H2 0 2 1:1 e aplicar corticide tpico (hidrocortisona 1%). Em doses superiores a
45 Gy, podem ocorrer hiperpigmentao,
teleangiectasias, fibrose e ulcerao ( Figura 21.2). A perda de cabelos , na maioria das vezes, definitiva e ocorre aps 15
Gy nos casos de irradiao do crnio.

Figura 21.1
Acentuado eritema ps-radioterapia.

206

RADIOTERAPIA

Figura 21.2
Radionecrose.

PULMO: normalmente, ocorrem efeitos

colaterais aps 2 a 3 meses de tratamento; consistem em pneumonite, tosse, febre, dispnia e dor torcica e respondem
ao uso de prednisona 60 mg/dia e nebulizao.

PLEXO BRAQUIAL: a plexopatia braquial po-

de ocorrer aps irradiao da axila e da


regio supraclavicular com doses altas,
especialmente se houver quimioterapia
concomitante.

CREBRO: durante o tratamento, mantm-

se o uso de dexametasona 4 mg/dia para


evitar manifestaes de edema cerebral.
Perda da memria recente e alteraes
oftlmicas so vistas tardiamente quando se utiliza quimioterapia concomitante
ao tratamento.

INFLLJNCIA DA QLJIMIOTERAPIA
Alguns quimioterpicos utilizados no tratamento do cncer de mama tm efeitos sinrgicos com a radioterapia, marcadamente o metotrexato, a doxorrubicina e, com menos intensidade, a ciclofosfamida. Nesses casos, aconse-

Cerca de 50% dos casos de cncer de mama recebero radioterapia em algum momento da
teraputica.
A radioterapia parte integrante do tratamento conseNador do carcinoma invasor de mama.

Fatores locais de mau prognstico indicam radioterapia mesmo para pacientes mastectomizadas.

As pacientes submetidas radioterapia concomitante com quimioterapia devero ter suas doses de quimioterapia informadas ao radioterapeuta, a fim de que se possam ajust-las, caso
, .
necessano.
As metstases em ossos de sustentao (coluna e fmur) tm indicao formal de radioterapia
na preveno de fratura.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

lha-se uma diminuio ou a retirada de determinado frmaco durante a radioterapia. Outro


efeito observado o recai! phenomenon, quando
ocorre uma reao de eritema sobre a rea irradiada anteriormente aps o uso de quimiote
rap1a.

207

A tcnica de sanduche a mais aceita hoje,


quando h necessidade de quimioterapia e radioterapia. Fazem-se trs aplicaes de quimioterapia
+ radioterapia + quimioterapia de consolidao.
O perodo ideal de aplicao de radioterapia
de at 16 semanas aps a cirurgia.

Quimioterapia / 21 O
Hormonioterapia / 216

'

TERAPIA E
NI:: TERAPIA

O tratamento sistmico do cncer de mama vem apresentando


uma evoluo crescente e, aparentemente, inesgotvel no arsenal contemporneo. Nos ltimos 25 anos, aproximadamente
400 estudos clnicos, envolvendo mais de 220 mil pacientes, foram efetuados com enfoque no tratamento sistmico do cncer
de mama.
O maior conhecimento da biologia celular, da imunologia e
da relao tumor-hospedeiro, bem como o desenvolvimento de
novas drogas foram os responsveis por tal evoluo.
Este captulo tem como objetivo descrever de forma sucinta
e didtica o tratamento sistmico no cncer de mama. Cabe
salientar que deve ser feito ou supervisionado por pessoas habilitadas, que saibam reconhecer os efeitos positivos e deletrios
das terapias citotxicas e endcrinas.
Os agentes antitumorais so molculas altamente reativas,
e sua interao com outras drogas deve ser pesquisada antes de
sua administrao.
Para compreendermos a ao dessas drogas, vamos recapitular, em poucas linhas, o ciclo celular normal (Figura 22.1 ).
As clulas animais encontram-se sistematicamente em dois
grupos: a fase de diviso celular (mitose) e a fase de repouso
(interfase). A fase de mitose (M) um perodo de intensa atividade celular, que culminar com sua diviso. Aps, essas clulas
vo para um perodo de sntese de RNA e de protenas
enzimticas (Gl), que precede a fase de sntese de DNA (S).
Aps a fase S, as clulas entram em nova atividade para produzir RNA adicional, outras protenas e DNA especializado ( G2 ),
que ser utilizado em nova diviso celular, entrando novamente em mitose e reiniciando o ciclo celular. Alternativamente, a
clula pode atingir a maturidade e entrar em perodo de repouso,

210

QUIMIOTERAPIA E HORMONIOTERAPIA

M1h

G 18 h
Recrutamento

G2 3 h

5 20 h

Figura 22.1
O ciclo celular.

sendo posteriormente recrutada para dividirse ou morrer sem passar pelo ciclo.
O ciclo celular tem um tempo de durao e
menor nas clulas normais. As clulas tumorais tm grande variao entre si, mas constante para um mesmo tipo tumoral. Esse perodo de tempo medido por meio dos mtodos
de cintica celular, como a citometria de fluxo.

efeito linear, ou seja, quanto maior a dose, maior o nmero de clulas mortas.

Fase especfica
So drogas que necessitam de que a clula esteja em determinada fase para agir:

QlJIMIOTERAPIA

Mecanismo de ao

Fase no-especfica

Ciclo-especficas: so drogas que tm ao


em qualquer perodo do ciclo ativo
(agentes alquilantes).

Ciclo no-especficas: matam tambm clulas que estejam em repouso (hormnios, antibiticos antitumorais).

Farmacocintica: as drogas fase no-especficas tm geralmente uma curva dose-

Fase GO - normalmente as drogas em repouso so refratrias quimioterapia.


Fase G 1 - drogas que impedem a sntese
de RNA (1-asparginase ).
Fase S - impedem a sntese de DNA (antimetablitos).
Fase G2 -param a sntese de protenas e
RNA, bem com atuam impedindo a formao de microtbulos (alcalides, bleomicina).
Fase M - drogas que no permitem a diviso celular, mesmo que estejam preparadas ( alcalides).
Farmacocintica: as drogas fase-especficas atingem um limite na sua habilidade de eliminar clulas tumorais, mas
seus efeitos resultam de uma curva tempo x concentrao. Aps atingirem de-

ROTINAS EM MASTOLOGIA

terminada concentrao, um aumento


da droga no interfere na resposta. Entretanto, se mantivermos a concentrao
por mais tempo, mais clulas entraro
na fase e morrero.

Indicaes

211

Ter sempre em mente que os tratamentos


adjuvantes so para pacientes sem evidncia
de doena e, portanto, devemos mensurar risco
e benefcio para todos pacientes. Hoje disponibilizamos o uso de programas de computadores
capazes de auxiliar nesses clculos, individualizando as caractersticas de cada paciente, dos
tumores e da terapia que nos propomos realizar.

Adjuvante
E"' a modalidade de tratamento que mais alteraes tm apresentado na ltima dcada. Sua
aplicao baseia-se no fato de que as pacientes
portadoras de cncer de mama submetidas ao
tratamento cirrgico, e mesmo radioterpico,
tero manifestaes de recidiva da doena aps
um perodo variado, devido s caractersticas
de doena sistmica mesmo em estgios iniciais. Seus efeitos so claramente demonstrveis em todos os grupos etrios, embora marcadamente sobre as pacientes pr-menopusicas. Conceitualmente, a forma de quimioterapia aplicada aps o tratamento cirrgico em
pacientes sem evidncia de doena.
Quais pacientes devero receber quimioterapia adjuvante?

Pr-menopusicas com axila positiva.


Pr-menopusicas com axila negativa,
desde que os tumores sejam maiores do
que 1 cm de dimetro ou, em caso de
tumores especiais, maiores do que 3 cm
de dimetro. Outros fatores que determinam a realizao de quimioterapia adjuvante nessas pacientes so: idade < 35
anos, tumores G III, invaso vascular,
linftica ou perineural.
Ps-menopusicas, com menos de 70
anos, nas mesmas condies acima, substituindo-se a quimioterapia pela hormonioterapia nos casos iniciais, e axila
negativa com tumores maiores do que 1
cm de dimetro, os quais tenham receptor estrognico positivo (Captulo 18 ).

O nmero mdio dos ciclos adjuvantes de


seis ciclos, exceto para alguns protocolos alternativos, que podem variar de 4 a 8 ciclos.

Neo-adjuvante ou primria
"'

E a modalidade de quimioterapia, tambm chamada de primria, aplicada antes do tratamento cirrgico. Seu objetivo a melhora das condies locais para posterior manejo cirrgico, ou
seja, casos localmente avanados ou casos em
que h uma possibilidade grande de promoverse um tratamento conservador se,,, o tumor diminuir de tamanho (Figura 22.2 ). E o que se chama de down stage. Com o crescente aumento das
indicaes de reconstruo imediata e, tambm, da mamoplastia oncolgica (ver Captulo
18), houve um igual aumento na demanda de
tratamento neo-adjuvante. Dentre suas vantagens, salientamos:

Monitorizao in vivo da resposta tumoral.


Determinao das modificaes induzidas pelo tratamento por meio da avaliao do espcime pr e ps-operatrio.
Maior nmero de cirurgias conservadoras (os relatos mostram que aproximadamente 90% dos casos tero reduo de
mais de 50% do tamanho aps a quimioterapia).
Aproximadamente 20% podero apresentar remisso completa.
Maior intervalo livre de doena, embora
no tenha maior sobrevida em relao
quimioterapia adjuvante.

Como regra geral, a quimioterapia neo-adjuvante aplicada em trs ciclos pr-operatrios, seguida de cirurgia e posterior aplicao
de trs ciclos de consolidao.
Hoje, devido busca de resposta local fornecida pela terapia primria, muitos centros esto propensos a aplicar todos ciclos de quimio-

212

QUIMIOTERAPIA E HORMONIOTERAPIA

Figura 22.2
Mamografia antes (A) e depois
(B) de QT primria.
a) Tumor com tamanho 2,8 x
2,6 cm;
b) Trs meses aps, com 1,0 x
0,9 cm.

terapia antes da cirurgia, completando o tratamento em sua forma global. Muitos, ainda, fazem adjuvncia com um segundo protocolo de
quimioterapia.
No HCPA, a partir de 2006, as pacientes faro todos os ciclos de QT neo-adjuvante antes
da cirurgia.

Paliativo
Sua aplicao no tem inteno curativa. E"' o
regime de quimioterapia indicado para os casos
de doena metasttica com a finalidade de interromper a progresso do cncer ou mesmo
diminuir seus sintomas. No h aumento da
sobrevida nesses grupos, embora o controle dos
sintomas promova um aumento na qualidade
de vida dos pacientes (Figuras 22.3a e 22.3b ). A
escolha do melhor regime paliativo est relacionada ao tipo de droga j utilizado em quimioterapias anteriores e localizao das metstases. Inicia-se sempre pelo protocolo com
menor efeito txico e com maior facilidade de
aplicao para aquela determinada situao. A
mdia de resposta clnica aproximadamente
30%, muitas vezes devido s ms condies d-

nicas das pacientes e resistncia das clulas


tumorais aos tratamentos.

Efeitos adversos e contra-indicaes


As drogas quimioterpicas tm ao sobre todas
as clulas do organismo, uma vez que no so
seletivas. Os efeitos adversos mais comuns so
nuseas e vmitos, manifestaes txicas agudas da quimioterapia. A durao e o incio dos
sintomas variam entre os frmacos, mas seus
efeitos podem ser minimizados com uma adequada hidratao e com o uso de bloqueadores
do centro do vmito, conforme discutiremos no
Captulo 23. Outros sintomas comuns em pacientes em quimioterapia so cansao, fadiga,
febre e sensao de resfriado, que podem se prolongar por uma semana aps a aplicao.
A alopecia costuma ocorrer aps trs semanas da aplicao da quimioterapia, mas seu
efeito pode ser transitrio, ocorrendo nascimento de novos fios de cabelo por volta do terceiro
ciclo.
O efeito adverso mais importante , sem dvida, a toxicidade hematolgica: leucopenia e
plaquetopenia. Isso o resultado de uma inten-

ROTINAS EM MASTOLOGIA

213

Figura 22.3
Metstases pulmonares disseminadas. Antes e depois de
trs ciclos de QT com esquema
FAC.

,..,.,

..

sa atuao na medula ssea, que, por sua vez,


permite-nos monitorar o tratamento e a resposta do paciente. O clculo do intervalo de dose
feito em cima dessa resposta. Deve-se tomar
especial cuidado com aqueles pacientes que
apresentam metstases sseas disseminadas,
pois a infiltrao da medula ssea por clulas
tumorais no permite sua franca recuperao,
deixando a paciente mais suscetvel a diteses
hemorrgicas e/ou infeces. A ocorrncia de
neutropenia febril (NF) est diretamente associada a uma maior morbidade do tratamento
quimioterpico. Protocolos que causem maior

NF ou pacientes que tenham apresentado essa


intercorrncia devem ter seu tratamento reavaliado quanto s doses e ao uso de estimuladores
de colnia profilaticamente. O manejo de tais
situaes tambm ser abordado no Captulo 23.
O tratamento quimioterpico est contraindicado nas seguintes situaes:

Inadequao de facilidades para monitorar o tratamento.


Ausncia de uma melhora significativa
na sobrevida e/ou qualidade de vida da
paciente.

214

QUIMIOTERAPIA E HORMONIOTERAPIA

Pacientes gravemente debilitadas, que


no vivero o suficiente para usufruir do
benefcio da quimioterapia.
Paciente com tumor incurvel, que esteja
.
, .
assmtomat1ca.

Diretrizes para modificao de dose


Princpios: os agentes citotxicos devem
ser manipulados somente por mdicos
experientes. Como pudemos observar, as
doses utilizadas so sempre aquelas em
que h melhor resposta clnica e melhor
tolerabilidade pelo paciente.
- Infeces: nesses casos, a quimioterapia no pode ser aplicada.
- Toxicidade aguda e hipersensibilidade aos frmacos.
- Radioterapia: o melhor esquema envolvendo essas modalidades de tratamento, no momento, a tcnica de
incluir a radioterapia no meio dos ciclos de quimioterapia (3 QT + RTX
+ 3 QT - tcnica de sanduche). Porm, quando ambas so feitas ao
mesmo tempo ou a radioterapia j tenha sido feita, aconselha-se iniciar
com 50% da dose dos frmacos sensibilizadores (ver Captulo 21), promovendo- se aumentos de 20% por
sesso, caso no haja sintomas. Se
houver, suspende-se o uso desses frmacos at o final da radioterapia.

Pacientes debilitadas que estejam em


regimes de quimioterapia devem ter
sua dose reduzida em 50%.
Toxicidade do trato alimentar: drogas que
causem estomatites ou diarria devem
ser suspensas at a recuperao dos sintomas. Caso tenham histria prvia desses sintomas, reduzir a dose da primeira
aplicao em 25%.
Funo renal alterada: os frmacos de eliminao renal devem ser suspensos se
DCE < 55 mL/minuto.
Funo heptica alterada: diminuir as antraciclinas e os alcalides.
Mielossupresso: para a aplicao segura
da quimioterapia, os nveis de plaquetas
devem ser > 100.000, e, de leuccitos,
> 3.400.

Resistncia a mltiplas drogas


A dificuldade de obtermos resultados no tratamento dos mais diversos tumores reside no fato
de estes desenvolverem a habilidade de tornarem-se resistentes s manobras teraputicas.
As clulas so capazes de desenvolver tais mecanismos por meio de modificaes em sua estrutura enzimtica, da capacidade de transporte
e excreo da droga ou mesmo de uma conjuno desses fatores. O maior problema est na
resistncia cruzada desenvolvida aps a exposio a uma nica droga. Isso devido a uma aberrao gentica, a expresso aumentada do gen

Tabela 22.1
PADRO HEMATOLGICO PARA MODIFICAO DE DOSE
Nadir leucocitrio (mm3)

Nadir plaquetrio
(x 1.000 mm3)

Porcentagem
recomendada da droga

1.000-2.000

75-100

75

500-999

50-75

50

< 500

< 50

25

Essas orientaes so para aplicao dos ciclo ps-eventos. Fonte: Servio de Mastologia do HCPA-UFRGS.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

MDRl, que ativa uma glicoprotena plasmamembrana, a qual, basicamente, protege a clula contra o acmulo de substncias txicas no
seu interior. Acredita-se que 15% dos tumores
de mama no-tratados apresentem essa expresso de MDRl-RNA. Aguarda-se a divulgao
dos resultados de estudos com drogas no-quimioterpicas que possam alterar essa capacidade da clula tumoral.

Esquemas quimioterpicos
Por se tratar de um hospital-escola, o HCPA possui um comit de quimioterapia composto por
um oncologista, um mastologista, um hematologista, duas farmacuticas, uma mdica da
comisso de medicamentos, um analista de sis-

temas e um administrador. Essa equipe supervisiona os procedimentos quimioterpicos assistenciais de acordo com as rotinas assistenciais para
tratamento de pacientes com cncer. Os protocolos
experimentais tambm so monitorados, mas
pelo Grupo de Pesquisa e Ps-Graduao. A partir de 2006, o Servio de Mastologia e o Servio
de Oncologia passaram a utilizar protocolos similares, a fim de se manter uma unidade de
tratamento para todas as pacientes com cncer
de mama em nosso hospital (Quadro 22.1 ).
A utilizao de anticorpos monoclonais humanizados - trastuzumab - em pacientes HER2
+ (3 + ou FISH) ainda no includa em protocolo assistencial, embora estudos venham demonstrando resultados favorveis em regimes
paliativos, neo-adjuvantes e, principalmente,

Quadro 22.1
PROTOCOLOS DE QUIMIOTERAPIA
1)

2)

CMF

Ciclofosfamida

600 mg/m 2

21/21 dias

Metotrexato

40 mg/m 2

5-Fluorouracil

600 mg/m 2

FAC

5-FI uorou raci 1

500 mg/m 2

21/21 dias

Adriamicina

50 mg/m 2

Ciclofosfamida

500 mg/m 2
2.500 mg/m 2

3)

Capecitabina

4)

AC

Adriamicina

60 mg/m 2

21/21 dias

Ciclofosfamida

600 mg/m 2

AC-T

Adriamicina

60 mg/ m2

21/21 d

Ciclofosfamida

600 mg/m 2

4 ciclos

Docetaxel ou

100 mg/m 2

4 ciclos

Paclitaxel

175 mg/m 2

4 ciclos

A-CMF

Adriamicina

50 mg/m 2

4 ciclos

21/21 dias

CMF posterior

5)

6)
7)

Paclitaxel

8 ciclos
175 mg/m 2

21/21 dias
8)

Gemcitabina

750 mg/m 2

Cisplatina

30 mg/m 2

Fonte: Servio de Mastologia do HCPA-UFRGS.

215

216

QUIMIOTERAPIA E HORMONIOTERAPIA

adjuvantes. O custo elevado e a indefinio


quanto ao tempo de uso e critrios para sua
interrupo so os pontos em discusso.

HORMONIOTERAPIA
A teraputica endcrina baseada na dependncia dos tumores aos hormnios esterides,
pois estes esto ligados mama sob o ponto de
vista anatmico e funcional. As clulas tumorais tero uma maior ou menor dependncia
desses hormnios.
Quando falamos em receptores hormonais
positivos ou negativos, estamos, na realidade,
referindo-nos presena ou no de uma protena capaz de ligar-se aos hormnios no citoplasma celular e transport-los ao ncleo celular
para, assim, promover a cpia de DNA que ser
transmitida nova clula aps a sua diviso.
Quanto mais positivo o tumor, mais dependente
do hormnio ele ser. O bloqueio desse hormnio levar a clula a uma incapacidade de
dividir-se.
A manipulao endcrina bastante antiga
no tratamento do cncer de mama. Entretanto,
somente com a descoberta do tamoxifeno e o
seu uso comercial, desde o incio dos anos 80,
que tivemos o grande impulso nessa modalidade de tratamento.
Da mesma forma que a quimioterapia, a
hormonioterapia pode ser utilizada como adjuvante ou paliativo no cncer de mama. Alguns
estudos visando ao seu uso como neo-adjuvante
esto em andamento, mas ainda no h uma
definio clara dos seus resultados ou tendn
c1as.
Atualmente, h um consenso quanto ao uso
da hormonioterapia adjuvante nas pacientes
ps-menopusicas que tenham axila comprometida e receptores estrognicos positivos por
um prazo de cinco anos. Acredita-se que o efeito
desse uso deva perdurar por 15 anos. As pacientes cuja dosagem de receptores for negativa no
devem fazer uso da hormonioterapia.
O tamoxifeno a droga mais usada e conhecida. Seu mecanismo de ao ocorre por competio pelo receptor de estradiol, impedindo a

correta transcrio gentica. Um mecanismo


adicional seria a induo de produo de TGF~' um peptdeo produzido por clulas normais
que impede o crescimento de clulas tumorais.
Embora bloqueie os efeitos do estradiol, o
tamoxifeno possui efeitos similares ao estrgeno em outros rgos, como nos ossos ( diminui a perda ssea), no sistema cardiovascular
(diminui o colesterol) e no tero (estimula o
endomtrio).
Os objetivos da terapia endcrina so bloquear a produo de estrgeno e bloquear a ao
do estrgeno. Nas mulheres pr-menopusicas,
a principal fonte de estrgeno o ovrio. Na
menopausa, essa produo cessa e os nveis de
estrognio baixam, mas continuam a ser produzidos por meio da aromatizao da androstenodiona e da testosterona, produzidas nas
glndulas supra-renais e, em menor quantidade, nos ovrios. A aromatizao converte tais
substncias em estrona e, a seguir, em estradiol.
Esse fenmeno ocorre principalmente no tecido
adiposo e no msculo esqueltico. As clulas
tumorais tambm produzem aromatase, levando uma produo in situ de estradiol.
Baseados nesses conceitos, os inibidores da
aromatase (IA) vm sendo estudados e j fazem
parte do arsenal teraputico como primeira e
segunda linhas no tratamento do cncer de mama. Primeira linha o tratamento adjuvante.
Muitos centros no Brasil seguem condutas mais
agressivas de tratamento, como a linha americana, que tem os IA como carro-chefe para a
adjuvncia do cncer de mama. Os mais conhecidos so o letrozole e o anastrozole, ambos noesteroidais, cujos estudos demonstraram noinferioridade e discreto benefcio quando comparados ao tamoxifeno, especialmente em termos de efeitos colaterais. Na Europa, o tamoxifeno segue sendo considerado padro em primeira linha, o que se deve ao fato de a medicina ser socializada e o governo considerar o custo
dos tratamentos como um pilar na determinao das polticas de sade. O exemestano,
inibidor esteroidal da aromatase, tambm
bastante utilizado no meio europeu. No HCPA,
reservamos o uso dos IAs em primeira linha
para pacientes com restrio ao tamoxifeno.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

As drogas que bloqueiam a ao do estrognio em um tecido, permitindo sua ao em outro, so chamadas de SERMs ( selective estrogen

receptor modulator).
A combinao de terapia hormonal e quimioterapia adjuvantes deve ser reservada a pacientes com alto risco de recorrncia, devendo
iniciar-se a hormonioterapia aps a quimiote
rap1a.
A partir de 2006, poder ser oferecido programa de neo-adjuvncia hormonal para pacientes RH-positivas ps-menopausadas (Quadro 22.2 ).
O uso de ablao ovariana por GnRH tem
sido bastante discutida, mas acreditamos que
seu uso como substituto da quimioterapia deva
ser considerado apenas para pacientes jovens
que tenham planos de gestar aps o tratamento
do cncer de mama.
Uma droga vem ganhando campo no arsenal hormonioterpico, o fulvestranto. Trata-se
de um antiestrognico puro, capaz de destruir
os receptores hormonais, cuja principal indicao seria na falha dos IAs e na resistncia ao
tamoxifeno. So os chamados SERDs - selective

estrogen receptor downregulators.


Atualmente, tem-se falado sobre o uso do
tamoxifeno na preveno do cncer de mama.
Em 1998, foi divulgado o resultado pelo NSABP
a respeito da diminuio da incidncia nas pa-

217

Quadro 22.2
INDICAES DA HORMONIOTERAPIA
1) Adjuvante:

Pr-menopusicas: RE positivo
Ooforectomia
Tamoxifeno
Anlogos GnRH
Ps-menopusicas: RE positivo
Tamoxifeno
Inibidores da aromatase
Progestgenos

2) Pa1iativo:
l'v1etstases sseas
l'v1etstases em partes moles

cientes usurias. Embora os dados sejam estimulantes, algumas crticas foram feitas em relao a alguns vieses existentes, como o fato
de as pacientes includas serem de muito alto
risco e no serem representativas da populao;
no ficou esclarecido se o tamoxifeno preveniu
a doena ou tratou casos pr-clnicos; como o
trabalho foi interrompido, no se sabe por
quanto tempo o efeito perdura, nem por quanto
tempo as pacientes devem usar a medicao.
Os dados iniciais do estudo STAR (ver Captulo

Tabela 22.2
MECANISMO DE AO DAS TERAPIAS HORMONAIS
Terapia

Mecanismo de ao

Ablao ovariana

Reduz o estrognio - efetivo na pr-menopausa.

Tamoxifeno

Antiestrognio - mais efetivo na ps-menopausa.

l'v1egestrol

l'v1ecanismo desconhecido - efetivo somente na ps-menopausa

Inibidores da aromatase

Bloqueio da converso perifrica de estrona em estradiol.


S efetivo na ps-menopausa.

Anlogos Gn RH

Bloqueio do estrognio por diminu ir o LH efetivo na pr-menopausa somente.

218

QUIMIOTERAPIA E HORMONIOTERAPIA

15) foram divulgados em abril de 2006 e demonstraram eficcia semelhante para o tamoxifeno e o raloxifeno com uma reduo de risco
na ordem dos 50%. O raloxifeno, no entanto,
revelou menor ocorrncia de adenocarcinoma de
endomtrio e de fenmenos tromboemblicos.

Tabela 22.4
DROGAS UTILIZADAS NO SERVIO DE
MASTOLOGIA DO HCPA

Critrios de resposta

Remisso completa o desaparecimento


completo da leso.
Remisso parcial a reduo da doena
em mais de 50%.
Doena estvel a reduo menor que
50% ou aumento menor que 25%.
Progresso o aumento da doena em
mais de 50%.

Os tratamentos propostos no HCPA seguem


os critrios disponibilizados na Reunio de Consenso de Saint Gallen, verso 2005, adaptados
realidade brasileira, considerando-se relao
custo-benefcio e disponibilizao de recursos
pelos gestores pblicos para os hospitais assistenciais e hospitais-escola.
Os critrios de risco para orientao de tratamentos podem ser vistos no Quadro 22.3. Alm
desses critrios tradicionais, est se buscando
intensivamente novas maneiras de selecionar

Droga

Dose

Tamoxifeno

20 mg/dia

1a linha

Megestrol

160 mg/dia

3 linha

Anastrozol

1 mg/dia

2 linha

Letrozol

2,5 mg/dia

2 linha

Fulvestranto

250 mg /ms

3 linha

Androgn ios

150 mg
313 semanas IM

4 linha

melhor as pacientes, a fim de evitar o super e o


subtratamento. A recente introduo de tcnicas moleculares como os ''micro-arays'', possibilitou classificar os tumores baseando-se no
seu perfil gentico. Assim, desenvolveu-se a
chamada'' assinatura gentica'' das neoplasias,
as quais podem ser divididas em de ''boa'' ou
''m'' assinatura (Vant Veer, 2002). J est
disponvel comercialmente o primeiro teste (OncotypeDX) para quantificar a probabilidade de

Tabela 22.3
RESPOSTA TUMORAL ESPERADA
Grupo

Porcentagem do total

Porcentagem da resposta

No-selecionado

100

30

RE positivo

60

70

RPg positivo

35

80

RPg negativo

25

40

RE negativo

40

10

RPg positivo

NS

RPg negativo

35

ROTINAS EM MASTOLOGIA

219

Quadro 22.3
DEFINIO DE CATEGORIAS DE RISCO (ST GALLEN, 2005)
Categoria de risco

Critrios de incluso

Baixo risco

Axila negativa E todos os seguintes fatores:


pT :::; 2 cm e
Grau 1e
Ausncia de invaso peritumoral e
HER-2 negativo e
Idade ;?: 35 anos

Risco intermedirio

Axila negativa E pelo menos um dos fatores abaixo:


pT > 2 cm ou
Grau 11/111 ou
Presena de invaso vascular ou
HER-2 positivo ou
Idade< 35 anos
Axila positiva (1-3 linfonodos) E
HER-2 negativo

Alto risco

Axila positiva (1-3 linfonodos) E


HER-2 positivo
Axila positiva (> 4 linfonodos)

recorrncia do cncer de mama baseado na assinatura de 70 genes, usando o mtodo RT-PCR.


O ensaio foi validado atravs do estudo NSABPB14, no qual, das 668 pacientes analisadas, 4 7%

foram reclassificadas quando comparadas aos


critrios de risco usual. Dessas pacientes reclassificadas, 49% das que tinham ''alto risco'' mudaram para a categoria de ''baixo risco'' e, inver-

Todas as pacientes submetidas quimioterapia devero ser examinadas e monitoradas quanto


resposta ao tratamento.

As pacientes que recebem quimioterapia neo-adjuvante devero ter seus tumores medidos em
todas as consultas. A falta de resposta pode estar relacionada resistncia do tumor.

As dosagens de leuccitos e de plaquetas devem ser realizadas na vspera da quimioterapia.

Pacientes com vmitos tardios devem receber prescrio de ondansetron para uso domiciliar.
As doses de metotrexate, doxorrubici na e ciclofosfamida podem requerer ajustes quando
concomitantes ao tratamento radioterpico.
A seqncia preferida de tratamento concomitante QT +RXT +QT.
Pode-se utilizar quimioterapia e hormonioterapia concomitantemente.

A tendncia atual utilizar tratamento sistmico na maioria dos casos de tumores invasores.

Hormonioterapia exige receptor hormonal positivo.


Os esquemas de quimioterapia dose dense no so utilizados no HCPA.

220

QUIMIOTERAPIA E HORMONIOTERAPIA

sarnente, 28% das de ''baixo risco'' subiram para


''alto risco'' (Paik, 2004). Esse teste tem o potencial de identificar pacientes com axila nega-

tiva e pequeno risco de morte para CM em 1O


anos e que assim seriam poupadas de tratamento adjuvante ( Habel, 2004).

AXILA

Positiva

Prmenopa usa

Psmenopausa

Prmenopa usa

RE-

RE+

RE-

RE+

QT

QT

QT

HT

QTe HT

Negativa

RE-

QT
se

HTeQT
se

Psmenopausa

RE+

QT
se

RE-

RE+

QT
se

HTe QT
se

QTe HT
se

Figura 22 .4
Fluxograma para indicao de tratamento sistmico. carcinoma ductal ou lobular invasor com dimetro
> 1 cm. Carcinoma ductal especial (tubular, mucinoso, papilar) com dimetro > 3 cm.

DIAGNSTICO DE DOENA METASTTICA

rgo vital
Mltiplos locais
Tratamento adjuvante recente

QT 1 linha

rgo no-vital
Somente ssea
Longo intervalo livre
Sem tratamento hormonal prvio

~--- RE negativo

RE positivo ou
desconhecido

QT 2q linha

HT 1 linha

QT 3 linha

HT 2il linha

HT 3 linha

Figura 22 .5
Fluxograma para tratamento inicial de pacientes com carcinoma metasttico.

'

PLI
"
--.-AN

METSTASES SSEA

Metstases sseas/ 221


Metstases pulmonares / 223
Metstases cerebrais / 225
Metstases hepticas / 225
Problemas clnicos comuns / 225
Pacientes sem possibilidades
teraputicas / 228

O esqueleto um dos rgos mais suscetveis a stio de metstases. Os tumores slidos mais comuns so o de pulmo e o de
mama, e a metstase ssea est presente na maioria dos pacientes que morrem por causa de tais patologias. Estima-se que aproximadamente SOO mil pessoas nos EUA tenham metstases sseas. Isso se constitui em importante problema de sade pblica.
As metstases sseas so tipicamente referidas como lticas,
blsticas ou mistas, de acordo com a aparncia radiolgica das
leses. No local em que a reabsoro ssea predomina, com pouca formao de novo osso, a destruio focal acontece, dando
um aspecto ltico. Contrariamente, nas metstases em que ocorra
um fenmeno maior de formao ssea, teremos um aspecto
esclertico. O cncer de mama produz ambos os tipos de leso,
resultando nos tipos mistos.
As clulas tumorais atingem os ossos, preferentemente o esqueleto de sustentao e a regio proximal de ossos longos, atravs da corrente sangnea, e, uma vez dentro dos canalculos
medulares, passa superfcie ssea, instalando-se e reagindo
com o microambiente, muitas vezes modificando seu prprio
fentipo para produzir os peptdeos responsveis pela destruio
ssea. Esses fenmenos ainda esto em observao. O mais conhecido e estudado o peptdeo tumoral relacionado ao paratormnio (PTH-rP), cuja caracterstica principal transformar o
fator de crescimento TGF-~, que, normalmente, produzido para
impedir a reabsoro ssea. Com a modificao, o TGF-~ passa
a destruir o osso, provocando novamente a sua liberao e criando um crculo vicioso. A participao dos fatores de crescimento
de fibroblastos e dos fatores de crescimento insulina-liketambm
esto relacionados na proliferao das clulas tumorais no stio
, .
metastat1co.

222

COMPLICAES CLNICAS DO CNCER DE MAMA

A sobrevida mdia, aps recorrncia da


doena nos ossos, de 20 meses. Os fatores que
mais influenciam positivamente so a ausncia
de doena extra-ssea, um intervalo livre de
doena superior a trs anos, o receptor estrognico positivo e os tumores graus I e II, bem como os lobulares.

Diagnstico

Clnico: dor de incio sbito, contnua e


resistente a analgsicos comuns.
Fosfatase alcalina elevada.
Cintilografia ssea com hipercaptao.
Raio X das reas afetadas na cintilografia.
Bipsia ssea (casos especiais).

Tratamento
O tratamento das metstases sseas depender
do fato de elas serem:

"'
Unicas
Mltiplas
Com risco de fraturas
Associadas a outras metstases

O passo inicial estabelecer uma forma eficiente de analgesia. Dificilmente encontramos


pacientes que no tenham queixa de dor ou que
consigam controle desta com o uso de analgsicos no-opiides. Os frmacos que geralmente
utilizamos so os antiinflamatrios no-esterides, mas, por vezes, somos obrigados a usar
os narcticos. Os esquemas teraputicos sero
melhor abordados no Captulo 24.
Nas pacientes com metstases nicas, usamos o tratamento radioterpico, com um curso
de 1a5 doses, que trar alvio da dor e estabilidade ssea. Entretanto, isso pode ser suprimido,
passando-se a um tratamento sistmico, como
o utilizado quando da presena de mltiplas
metstases, com o uso de hormonioterapia. O
tamoxifeno a medicao de primeira escolha,
seguido dos modernos inibidores da aromatase
- anastrozole e letrozole. A quimioterapia fica
reservada queles casos em que h associao

com metastases em outros s1t1os ou que nao


,,,

,,,.

tenham respondido manipulao hormonal.


O tratamento por meio do uso de radiofrmacos no se mostrou to efetivo, mas so possibilidades teraputicas que devem ser consideradas. O estrncio 89 e o samrio 153 so essas
drogas. Seu mecanismo de ao est relacionado ao fato de serem ligados a um bifosfonado
que tem afinidade com as reas farmadoras de
osso. Isso serve de transporte da droga at o
stio metasttico. Sua ao paliativa e funciona como alternativa analgsica naqueles casos
de leses blsticas.
Os bifosfonados, por seu turno, esto cada
vez mais presentes no tratamento das metstases sseas. Originalmente utilizados para o tratamento da reabsoro ssea decorrente da osteoporose e da doena de Paget, esses frmacos
passaram a ser utilizados em oncologia como
tratamento da hipercalcemia. Os estudos mais
recentes do conta de que os bifosfonados so
capazes de produzir melhora da dor e analgesia
em mais de 50% dos casos, associados esclerose de leses lticas em 25% dos casos. Alguns
poucos estudos abriram uma grande perspectiva para o uso dos bisfosfonados na terapia adjuvante do cncer de mama. O seu uso concomitante com o tratamento quimioterpico reduziria no s a incidncia de metstases sseas,
mas tambm de doena extra-ssea.
O mecanismo de ao dos bisfosfonados reside na sua capacidade de inibir os osteoclastos
atravs de processos bioqumicos e de sua destruio. Em casos de metstases sseas mltiplas, doses mensais de 30 a 60 mg de pamidronato EV durante seis meses constituem excelente tratamento adjuvante para a dor e apreveno de fraturas.
O cido zoledrnico uma droga-padro de
tratamento no mundo, tendo vantagens quando comparado ao pamidronato na preveno
de eventos relacionados ao esqueleto (fraturas,
radioterapia) e quanto ao tempo de infuso ( 15
a 30 minutos versus 3 horas), melhorando adinmica das unidades de quimioterapia e a qualidade de vida dos pacientes, uma vez que podese ficar um ano em tratamento.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

Outro esquema utilizado o do clodronato


via oral (Ostac- 600 mg, 2 vezes ao dia, durante 6 meses).
Outra possibilidade teraputica o tratamento cirrgico. A destruio do osso leva, inicialmente, perda da trabeculao com microfraturas, evoluindo para uma total perda de integridade. As fraturas de costelas e o colapso de
corpos vertebrais so mais comuns. Entretanto,
as fraturas de ossos longos e a compresso medular que levam a uma maior incapacidade.
A fixao dessas fraturas, associada ao tratamento radioterpico/hormonal e aos bisfosfonados, poder devolver paciente a capacidade
de controle perdida e uma conseqente melhora da qualidade de vida.

Hipercalcemia
E"' a emergncia metablica mais comum em
oncologia, que ocorre quando a taxa de mobilizao do clcio a partir do osso superior
capacidade renal de excreo. Estima-se que 40
a 50% das pacientes com metstases sseas desenvolvero hipercalcemia e, na maioria das vezes, est associada progresso da doena. Deve-se ter um cuidado especial quando do incio
da terapia hormonal, pois os antiestrgenos so
capazes de estimular as clulas tumorais a produzir substncias osteolticas que aumentam
a reabsoro ssea. Pode ocorrer dor nesse perodo, que chamamos de tumor jlare. Muitos dos
pacientes com hipercalcemia apresentam-se assintomticos ou com sintomas inespecficos de
fadiga, anorexia, nusea, poliria, polidipsia e
constipao. Os sintomas neurolgicos comeam com fraqueza, letargia, apatia e hiporreflexia, evoluindo para confuso mental, convulses, coma e morte. Se a hipercalcemia for prolongada, pode haver leso tubular renal permanente. Se o aumento do clcio for muito rpido,
pode ocorrer morte sbita por arritmia cardaca.
Os valores de clcio total no sangue no so
representativos do clcio inico. Muitas vezes,
precisamos utilizar a frmula a seguir para termos valores reais: Ca on = Ca + 4-(albumina
x 0,8). Tratamento da hipercalcemia:

223

Hidratao com 3 a 4 litros/dia de SF.


Diurese forada com furosemida.
Corticides: dexametasona 1O mg 6/6
horas IV.
Bifosfonados: pamidronato 60 a 90 mg.
rv, em 3 horas, ou zoledronato 4 mg rv,
em 30 minutos.

Outras drogas, como a calcitonina e a mitramicina, foram utilizadas como terapia da hipercalcemia. Porm, com o surgimento dos bifosfonados, esses se tomaram o tratamento-padro.

METSTASES PUl . MONARES


So consideradas complicaes intratorcicas
de pacientes com cncer. Podem ser divididas
didaticamente de duas formas: viscerais e pleu
ra1s.

Metstases viscerais
Os pulmes so o stio mais freqente de metstases distncia de tumores do trato gastrintestinal. Nos tumores de mama, encontram-se
em segundo lugar na freqncia por metstases
isoladas. Acredita-se que 55% das pacientes
com carcinoma de mama morram por complicaes pulmonares. A disseminao ocorre preferentemente atravs da invaso direta dos canais linfticos, promovendo o envolvimento de
linfonodos mediastinais e produzindo infiltrao linfangtica ou intersticial difusa, atelectasias focais ou segmentares e metstases pleurais. Podem, tambm, ocorrer por disseminao
hemtica ou extenso direta atravs da parede
torcica. Embora possam ocorrer leses endobrnquicas, as formas nodulares so mais comuns. Os sintomas podem ser variveis. Quando isolado, o ndulo no produz sintomas. A
presena de sintomatologia est relacionada a
mau prognstico, bem como a leses > 2 cm.
Outros sinais de mau prognstico so a linfadenopatia hilar, o tempo de duplicao da leso
< 40 dias e a presena de linfangite carcinomatosa.

224

COMPLICAES CLNICAS DO CNCER DE MAMA

Diagnstico

Tosse, dor torcica, hemoptise e dispnia


progressiva. O murmrio vesicular pode
estar preservado, diminudo ou ausente.
Raio X: no detecta leses < 1 cm e aproximadamente 50% das pacientes com
linfangite tm exame normal.
Tomografia linear: mais eficiente.
Aproximadamente 75% das leses encontradas so malignas em pacientes
com neoplasia extratorcica.
Tomografia computadorizada: excelente,
mas apresenta muito falso-positivo.
Citologia: s positiva em 50% dos casos.
Broncoscopia/toracoscopia/puno: podem ser necessrias para diagnstico de
leses solitrias.

Tratamento
As leses solitrias podem ser candidatas a tratamento cirrgico em 5 a 15% dos casos desde
que preencham os seguintes quesitos:

boas condies clnicas e testes pulmo


nares normais;
tumor primrio sob controle e sem evidncia de outras recidivas;
metstases limitadas ao pulmo;
bom acesso para resseco do ndulo;
tempo de duplicao do tumor > 60 dias;
ausncia de outra terapia especfica.

A radioterapia, por sua vez, s tem valor em


casos de complicaes de metstases, como obstruo brnquica, sndrome da veia cava, hemoptise ou dor causada pela invaso da parede
torcica. As metstases hilares isoladas tambm
podem responder ao tratamento radioterpico.
A quimioterapia o padro para a maioria dos
eventos pulmonares. Porm, pacientes podem
responder ao tratamento hormonal em at 30%
dos casos.
Nos casos de linfangite carcinomatosa, pode-se obter melhora dos sintomas com a administrao de 60 mg/dia de prednisona via oral.

Metstases pleurais
A etiologia do derrame pleural neoplsico , em
ordem decrescente de freqncia, carcinoma
broncognico, mama, ovrio, estmago, linfoma e melanoma, sarcomas. A ocorrncia de metstases pleurais fatalmente leva ao derrame,
provocado pela quebra do equilbrio entre a produo e a absoro do lquido pleural. Normalmente, os derrames so causados pelo envolvimento direto da pleura pelo tumor (perifrico)
ou por obstruo linftica ou venosa (centrais).
Pode haver combinao de ambos os mecanismos. H uma progressiva obliterao do espao
pleural por fibrose e por tumoraes na serosa.

Diagnstico

Tosse, dor torcica e limitao funcional.


Raio X, ecografia e puno.
Citologia: 50% de positividade.
Bioqumica: protenas totais > 3 g ourazo lquido/soro > 0,5. LDH > 225 ou
razo lquido/soro > 0,6. Leuccitos >
2.500 (embora no-patognomnico) e
CEA > 12 .

Tratamento
Em 10% dos casos, no haver recorrncia aps
drenagem simples (toracocentese). A radioterapia fica reservada queles casos em que h invaso direta da parede torcica, envolvimento
central ou mediastinal.
A quimioterapia o tratamento-base e, embora responda bem como primeira linha, o seu
uso em casos recorrentes no to eficaz.
A pleuroscopia com pleurodese est indicada quando o derrame recorre aps duas a trs
drenagens ou reacumula rpido (menos de trs
dias), sintomas restritivos sem linfangite, pulmo com boa expanso aps drenagem, expectativa de vida maior do que dois meses e derrames perifricos. A pleurodese feita atravs da
instilao de tetraciclina ou de talco (preferentemente) e tem como complicaes pneumotrax, tosse, dor torcica, febre (pneumonite),

ROTINAS EM MASTOLOGIA

!oculaes (no remanejar o dreno - puncionar


com ecografia), empiema e fstula.

METSTASES CEREBRA..15
. . . ._ _ __
As metstases cerebrais so responsveis por
20% das mortes por cncer. A origem geralmente hematognica, sendo, em pelo menos 40%
das vezes, nica. Os tumores de mama so responsveis por 10% dos casos.
Os pacientes tratados geralmente morrem
de doena disseminada antes de ter recorrncia
dos sintomas neurolgicos. O tempo mdio de
sobrevida com bons fatores prognsticos de
6 a 7 meses.
Fatores prognsticos favorveis:

Paciente ambulatorial
Tumor de origem o de mama sem ou,
.
.
tras metastases VIscera1s

Os sintomas so normalmente insidiosos,


mas podem ser agudos, simulando um AVC.
Na maioria dos casos, h cefalia, perda de fora
focal, alteraes mentais e, em 15% dos casos,
h convulses. A cefalia costuma aparecer
antes de o paciente levantar, melhora durante
o dia e volta a incidir nos dias consecutivos,
piorando em intensidade. Vmitos em jato e
no-responsivos teraputica comum tambm
so suspeitos de metstases cerebrais.

Diagnstico

Tomografia computadorizada: fazer preferentemente com e sem contraste.


Ressonncia nuclear magntica: idem ao
anterior. Funciona melhor para diagnos.
,
,
t1car metastases memngeas.
Puno lombar: pode ser feita, se no
houver hipertenso intracraniana.

O tratamento feito inicialmente com dexametasona 1O mg IV como ataque, seguido


de manuteno de 4 mg 6/6 horas . Associa-se
terapia anticonvulsivante, se necessrio, com

225

fenitona 300 mg/dia. Caso no haja resposta,


pode-se incluir fenobarbital 30 mg 12/12 horas.
A radioterapia considerada tratamentopadro (2.000 Gy/5 dias ou 4.000 Gy/3 a 4 semanas) e deve ser instituda to logo seja feito o
diagnstico.
A quimioterapia e a hormonioterapia no
apresentam boa resposta nesses casos.
Resseces cirrgicas de metstases isoladas
e de bom acesso tm sido propostas, mas ainda
no h uma definio de quais casos tero benefcio marcado.

METSTASES HEPTICAS
Geralmente so fatais. As pacientes apresentam-se debilitadas e, quando surgem os sintomas, j h um grau importante de disfuno.
Os sintomas mais comuns so nuseas e vmitos incoercveis, ictercia, inapetncia, fraqueza
e ascite progressiva.

Diagnstico

Provas de funo heptica alteradas:


TGO, TGP, gama GT, fosfatase alcalina,
tempo de protrombina
Ecografia abdominal
Tomografia computadorizada

O tratamento quimioterpico, pois exige


uma resposta imediata sobre as clulas tumorais. Quando h ascite volumosa, impe-se a
paracentese de alvio.

PROBLEMAS CLNICOS COMLJNS

Vmitos
O centro de vmito, localizado na medula, recebe informaes de diferentes reas, como o crtex cerebral, os ncleos vestibulares, os rgos
intestinais e, principalmente, a zona de gatilho
quimiorreceptora. Muitos tipos de neurorrecep-

226

COMPLICAES CLNICAS DO CNCER DE MAMA

tores so encontrados nessa zona, incluindo a


dopamina e a serotonina. Os modernos agentes
antiemticos - ondansetron e granisetron agem bloqueando justamente os receptores de
S-HT3 (serotonina tipo 3 ), atingindo a mesma
eficcia da metoclopramida em altas doses sem
seus efeitos colaterais.
A maioria dos vmitos relacionada quimioterapia, mas devemos considerar o uso de
drogas, os fatores relacionados com o tumor e,
de forma especial, as metstases hepticas, as
cerebrais e as sseas (hipercalcemia).
As doses recomendadas para prevenir os vmitos relacionados quimioterapia so:

Ondansetron 8 mg rv, antes e aps QT


Dexametasona 1O a 20 mg IV, antes e
aps QT
Metoclopramida 1Omg rv, antes e aps QT

Geralmente, mantm-se a metoclopramida


6/6 horas VO, por 2 a 3 dias.
Alguns pacientes so mais sensveis aos regimes com ciclofosfamida, o que pode requerer
uma complementao adicional de ondansetron 4 mg VO 4/4 ou 6/6 horas.

Tosse e dispnia
As pacientes portadoras de derrame pleural apresentam dispnia e tosse importantes, que cedem
com a drenagem do trax. A tosse pode ainda
persistir por 2 a 7 dias devido expanso das
reas atelectasiadas e de pequeno edema intersticial que se observa na expanso pulmonar.
Sintomas bastante comuns, especialmente
em pacientes com linfangite carcinomatosa, a
tosse e a dispnia so sinnimos de morte quando no controlados.
Medidas utilizadas:

Codena 30 mg at 4/4 horas.


Fluidificao da secreo com nebulizadores
Oxigenioterapia
Prednisona 20 mg, 3 a 4 vezes por dia

Quando tais medidas no forem suficientes,


o paciente dever ser internado para reavaliao

e provvel incio de opiides ou sedao (ver


item - Paciente fora de possibilidades teraputicas).

Leucopenia
A diminuio da contagem de leuccitos comum em pacientes submetidos quimioterapia.
Nos regimes comumente utilizados para o tratamento do cncer de mama, o nadir leucocitrio atingido em duas semanas, passando a uma
fase de recuperao leucocitria. Deve-se terespecial ateno aos regimes com mitomicina, pois
sua curva de nadir bimodal, havendo uma
queda secundria em tomo de quatro semanas.
Entretanto, a presena de neutropenia acompanhada de febre deve ser encarada como uma
emergncia oncolgica.

Neutropenia leve - neutrfilos entre


1.000 e 2.000
Neutropenia moderada-neutrfilos entre SOO e 1.000
Neutropenia grave - neutrfilos abaixo
de SOO

As pacientes em neutropenia febril devem


ser tratadas em nvel hospitalar com regime de
isolamento protetor se neutrfilos abaixo de
SOO, recebendo esquema antibitico de amplo
espectro, que pode variar de acordo com a comisso de infeco de cada instituio. No momento, est se utilizando aminoglicosdeo
(amicacina) + cefalosporina de terceira gerao
(ceftazidima) + vancomicina. Quando houver
suspeita, acrescentar antifngico.
No h necessidade de se retirar cateteres
implantados, a menos que os exames culturais
sejam positivos.
A estimulao de colnias com filgastrima
ou lenograstima no tem indicao durante a
crise, mas pode ser utilizada em doses subseqentes de quimioterapia, iniciando 24 horas
aps a QT, por 7 a 10 dias.

Anemia
Os pacientes normalmente apresentam-se assintomticos, com taquipnia, palpitaes e
fadiga aos esforos.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

O hematcrito raramente baixa de 2S%, com


volume corpuscular mdio normal ou reduzido.
O ferro srico diminudo, a capacidade ferropxica total baixa e a ferritina est normal ou
aumentada.
A anemia normalmente no tratada. Entretanto, pacientes sintomticos podem requerer transfuses. A alternativa o uso de eritropoietina, trs vezes por semana, via se.

Tumores localmente avanados


Os tumores que apresentam ulceraes, necrose
e sangramento so sempre de difcil manejo,
especialmente quando a famlia no estava
ciente do problema. Algumas solues prticas
devem ser utilizadas para minimizar o sofrimento do paciente, da equipe mdica e da enfermagem.

SANGRAMENTO - curativos compressivos


com bandagem elstica. Nos pontos de
maior sangramento, podemos utilizar
cauterizao com cido tricloroactico a
SO%.
ODOR - remoo do tecido necrtico e lavagem com gua oxigenada 3% e/ou soluo de nitrato de prata 1% (2/2 dias).
Desodorizar o ambiente.

227

MIASE - remoo das larvas aps uso de


compressas de ter (Figura 23.1).

Edema e infeco do
membro superior
O edema uma complicao comum, nas suas
formas leves, do tratamento cirrgico da axila,
ocorrendo de 10 a 30% dos casos. A infeco
da ferida operatria e a radioterapia so fatores
agravantes. O surgimento tardio do edema deve
ser investigado para afastar recidiva em axila.
A erisipela de brao e a celulite so conseqncias da contaminao do sistema linftico
por bactrias (normalmente estafilococo e estreptococo) atravs de soluo de continuidade
da pele (Figura 23.2).
Costuma-se orientar tratamento profiltico
(ver Captulo 23 ).
O tratamento com antibiticos deve ser prontamente institudo (manter por 7 a 10 dias):

Penicilina procristalina 400.000 IM 12/


12 horas
Cefalexina SOO mg 6/6 horas VO
Oxacilina 1.000 mg 6/6 horas IV
Eritromicina SOO mg 6/6 horas VO
Cefadroxil SOO mg 12/12 horas VO
Vancomicina (raro) 1.000 mg 12/12 horas IV

Figura 23.1
Carcinoma ulcerado com mia-

se.

228

COMPLICAES CLNICAS DO CNCER DE MAMA

Uma vez que consigamos responder tais perguntas, teremos percorrido um vasto caminho
de amadurecimento profissional. Isso porque
o mdico tem por natureza buscar uma soluo
rpida e eficaz para todos os problemas com
que se defronta. Entretanto, a proximidade da
morte e a sensao de que somos humanos e
falveis
nos traz uma carga enorme de ansieda,,,
de. E sempre recomendado que as equipes sejam multidisciplinares e que possam discutir
essas situaes, a fim de obterem apoio mtuo,
o que ser transmitido ao paciente e sua famlia.
Todo paciente com cncer cujas terapias tenham falhado e que esteja com doena em progresso considerado fora de possibilbidades
teraputicas. O termo inapropriado, mas refere-se s condutas que possam interferir na evoluo ou no controle da doena. Cabe salientar
que no se refere queles cuidados que so obrigatrios e que so definidos a seguir:

Cuidados paliativos - o manejo multidisciplinar dos problemas relacionados


com o cancer, sem que necessariamente
afete a doena bsica ou prolongue a
vida.
Cuidados terminais - o manejo nos dias
finais do paciente, com enfoque especial
sobre os cuidados de enfermagem e o
conforto.
Cuidados de suporte - manejo dos sintomas advindos do cncer, seus tratamentos ou suas infeces.
A

Figura 23 .2
Carcinoma avanado com edema de brao.

Pacientes com linfedema doloroso e/ou plexopatia braquial beneficiam-se com o uso de
corticide - dexametasona, 6 a 12 mg/dia, ou
carbamazepina - 200 mg, trs vezes ao dia.

PACIENTES SEM POSSIBILIDADES


TERAPLJTICAS
Para as equipes que trabalham em oncologia,
talvez esse seja o ponto em que mais divergncias existam.
Quem so os pacientes que necessitam de
internao para manejo de problemas decorrentes do cncer avanado? Quem sero os profissionais envolvidos? Que tratamentos poderemos disponibilizar? Quando parar?

Estimula-se que os pacientes terminais permaneam em casa o maior perodo possvel para que gozem do convvio e do conforto familiar.
Entretanto, a falta de polticas de sade para a
construo de albergues, onde tais doentes poderiam ficar e ter um atendimento profissional,
tambm deve ser referida como um dos fatores
que influenciam esse estmulo permanncia
domiciliar.
Quando o manejo da doena toma-se impossvel para a famlia, a internao imperativa.
Os profissionais envolvidos na equipe multidisciplinar so:

ROTINAS EM MASTOLOGIA

Mdico
Enfermeira
Assistente social
Fisioterapeuta
Nutricionista
Psiquiatra
Anestesista (tratamento da dor)

Como complementares das equipes, o grupo


de voluntariado desempenha papel extremamente importante junto ao paciente e sua famlia. Quando a atividade desse grupo bemdesempenhada, a funo da assistente social
pode ser suprimida.
A disponibilizao de tratamento para o
controle da dor e dos distrbios gastrintestinais
e pulmonares so fundamentais. Medidas simples devem ser tomadas, como a colocao de
um ventilador direcionado para o rosto de um
paciente com falta de ar e a permisso (em hospitais pblicos) para que um familiar possa permanecer constantemente com o paciente.
Deve-se orientar a equipe de enfermagem e
mdica de planto que somente medidas paliativas devem ser tomadas. A deciso de parar
o tratamento para a doena bsica deve ser tomada em conjunto pela equipe, levando-se em
considerao que nenhuma terapia mudar o

229

curso da doena nem melhorar a qualidade


de vida.
O uso de medicaes para a sedao dos
pacientes depende do grau de agitao apresentado. Sempre que o paciente for capaz de manter um relacionamento ativo com a famlia,
mesmo que sem palavras, no devemos sedla. Essa medida fica reservada aos casos de:

dispnia grave com agitao e sensao


de morte iminente;
agitao psicomotora;
convulses.

As medicaes usadas para esse fim so:

clorpromazina 25 a 200 mg;


haloperidol 1 a 5 mg;
morfina 1O a 50 mg;
prometazina 1O mg.

Adicionam-se trs ou mais dessas substncias a um frasco de SOO mL de soro glicosado e,


na ausncia de acesso venoso, utiliza-se o intramuscular. Tal medida proporciona um melhor
manejo da situao frente ao paciente e sua
famlia. Os familiares devem sempre ser informados sobre as atitudes e o planejamento da

equipe.

Procurar sempre aliviar os sintomas do paciente, fazendo com que ele se sinta tratado.

Muitas vezes, o manejo das complicaes requer consultorias com outras equipes. Essa atitude
salutar e educativa, uma vez que o tratamento do cncer multidisciplinar.
Buscar com a famlia uma alternativa que d segurana ao tratamento domiciliar.

Promover as atividades do voluntariado.

Os cuidados paliativos no so exclusivos de pacientes terminais.


Os bifosfonados so fundamentais no manejo das metstases sseas.

A radioterapia e a corticoterapia so armas importantes no tratamento das metstases cerebrais.

Evitar fraturas patolgicas em ossos de sustentao atravs da irradiao profiltica.


A toracocentese uma medida inicial importante no controle do derrame pleural.

CARCINOMA INFLAMAIRlQ
___ _ _ _ _ __
O carcinoma inflamatrio, por definio, um cncer localmente
avanado da mama (T4d). O diagnstico sempre clnico, e o
aspecto decorrente da embolizao dos linfticos subcutneos por clulas tumorais. Sua incidncia gira em torno de 3%. Classicamente no h massa tumoral, s infiltrao dos linfticos.

Caractersticas
clnicas
,,

Carcinoma inflamatrio/ 231


Cncer de mama bilateral / 233
Cncer de mama de Paget / 235
Cncer de mama no
ciclo grvido-puerperal / 237
Carcinoma de
mama no homem / 242

E um cncer que inicia com o aumento global da mama, com a


pele espessada e firme,
edemaciada,
com presena de eritema e
,,
de dolorimento. E a forma de cncer que pode iniciar com dor
(Figura 24. 1). O diagnstico diferencial realizado com o carcinoma avanado, porm apresenta uma evoluo longa, isto , o
cncer j evoluiu e, no momento da consulta, apresenta um
aspecto inflamatrio, secundrio, e quase sempre em uma rea
limitada (em um setor) da mama.
No raro o patologista dar o diagnstico de tumor compatvel com carcinoma inflamatrio a essas formas secundrias do
cncer da mama.

Diagnstico
O diagnstico clnico realizado pelas caractersticas j apontadas. Nesses casos, comum o achado de linfonodos axilares
endurecidos, metastticos. Faz-se o diagnstico de estdio III,
clnico, e o diagnstico definitivo nem sempre fcil, porque
no h um ndulo definido que, muitas vezes, diminuto. Sabese que h embolizao drmica, porm o melhor retirar um
grande fragmento, incluindo pele e tecido mamrio, e fazer o

232

O CNCER DE MAMA EM SITUAES ESPECIAIS

Figuras 24.1
Carcinoma inflamatrio.
Paciente com 32 anos, gestante,
que apresentou quadro inflamatrio da mama esquerda. Tratou
com antibiticos sem resposta e
foi encaminhada para parecer do
mastologista. Trata-se de um carcinoma inflamatrio (nota-se a mama com o mamilo mais elevado e
retrado, edemaciada e com linfonodo endurecido na axila).

anatomopatlogico convencional. Pode-se utilizar um punch de pele, com anestesia local.


A mamografia (MMG) nem sempre tem valor
nesses casos, podendo ser tecnicamente inadequada pela infiltrao difusa e pelo edema grosseiro.
No diagnstico diferencial, apesar de o fator
idade ser importante, a mastite pode trazer confuso; porm, o mais comum subestimar o
cncer inflamatrio e trat-lo como mastite.
Outro ponto de dvida diagnstica o carcinoma que evolui e absceda, ocasionando uma clnica de abscesso ou de mastite.

Tratamento e prognstico
O manejo deve ser agressivo, pois se trata de
uma forma de rpida evoluo. Entre as opes
terapeut1cas, propoe-se:
A

quimioterapia com altas doses, seguida


de cirurgia para controle local;
quimioterapia com altas doses e novas
drogas, associada radioterapia e cirurgia para controle local (Figura 24.2 );
apenas quimioterapia associada radioterapia.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

233

Figura 24.2
Carcinoma inflamatrio.
Paciente obesa, jovem, 40 anos,
com mamilo mais alto e incio de
retrao. Tratamento inicial: QT,
associada o u no oof orectomia,
na dependncia do receptor hormonal.

Habitualmente, esses casos comportam-se


como doena sistmica e, aps o diagnstico,
raros casos chegaro a sobreviver cinco anos.
Em pacientes pr-menopusicas, com receptores hormonais positivos, pode-se associar a
ooforectomia aos esquemas j referidos.

CNCER DE MAMA BILATERAL


O cncer de mama bilateral pode ser sincrnico
- quando acomete ambas as mamas no mesmo
momento do diagnstico ou com intervalo inferior a seis meses (um ano para alguns autores)
- ou metacrnico, quando h intervalo superior
a seis meses. Segundo alguns autores, a presena
de diferentes aspectos relacionados ao tipo histolgico, grau tumoral e diferenciao in situ tambm devem ser considerados para o diagnstico
de tumores sincrnicos (Figuras 24.3 e 24.4 ).

Epidemiologia
Entre os fatores de risco, destacam-se os antecedentes de cncer de mama, a multicentricidade,
o tipo histolgico lobular in situ e o cncer original em idade muito jovem com uma longa sobrevida, entre outros.
A incidncia do carcinoma bilateral da mama tem se mantido em torno de 6 a 20%, sendo

mais alta em pases de elevada prevalncia. Cerca de 70% dos casos de bilateralidade so me" .
tacron1cos.
Mulheres com cncer de mama unilateral
tm risco aumentado de desenvolver cncer bilateral, mas seu significado clnico, assim como
a interveno para reduo de risco, no bemesclarecido. Na maioria das vezes, o segundo
cncer, quando metacrnico, diagnosticado
em um estgio clnico similar ou inferior ao do
primeiro tumor.
No h diferena quanto sobrevida global
ou livre de doena, nem quanto ao estgio clnico
no momento do diagnstico quando comparados
aos tumores unilaterais. Existe, sim, diferena
significativa quanto existncia de histria familiar de cncer de mama e multicentricidade.

Aspectos clnicos para diagnstico


Caso o cncer seja diagnosticado, sincrnico ou
metacrnico, devemos definir se um tumor
primrio ou metasttico. Os critrios para o
diagnstico de um segundo cncer primrio da
mama costumam ser os seguintes:

A alterao in situ no tumor contralateral


considerada prova absoluta de que a
leso contralateral constitui um tumor
.
.
prrmar10.
~

234

O CNCER DE MAMA EM SITUAES ESPECIAIS

Figura 24.3
Carcinoma bilateral.
Paciente com 72 anos submetida
h 13 anos mastectomia t ipo
Halsted fez uma setorectomia por
tumor com 2,5 cm. Na foto, marcada para radioterapia. Caso de
cncer bilateral, ambos primrios,
assincrnicos.

Figura 24.4
Carcinoma bilateral.
Paciente com 60 anos e cncer
avanado esquerda, com ndulos cutneos, satlites e presena
de ndulo na mama oposta: cncer bilateral metasttico.

Ser considerada nova leso primria se


for histologicamente diferente do cncer

na prrmerra mama.
Ser considerada como nova leso primria se o grau de diferenciao histolgica for nitidamente maior do que
aquele da leso inicial.

O controle, aps o tratamento do cncer inicial, deve incluir o auto-exame da mama, os


exames fsicos regulares e, pelo menos, uma

mamografia anual. A ecografia pode ser de


grande utilidade nos casos de mamas densas
em que a avaliao mamogrfica est prejudicada.
A bipsia aleatria, em espelho, da mama
oposta por ocasio do tratamento inicial do primeiro cncer no recomendada para identificao do cncer da mama bilateral. Muitos estudiosos concluram que a incidncia de cncer
invasivo bilateral muito baixa para justificar
esse procedimento, o qual poderia ocasionar

ROTINAS EM MASTOLOGIA

diagnsticos de casos in situ que jamais evolui. para cancer


"
.
riam
mvasor.

235

tologia prpria, tem um prognstico favorvel


quando diagnosticado em uma fase inicial, sem
invaso e sem ndulo.

Tratamento e seguimento
Depender da identificao precoce da doena,
do estadiamento correto e das condies clnicas da paciente.
A bilateralidade no contra-indicao ao
tratamento conservador, que pode ser efetuado
da mesma maneira que o cncer unilateral.
Lembrar que o cncer lobular est associado,
com grande freqncia, bilateralidade e
multicentricidade. O seu manejo bastante
controverso. No h indicao para bipsia ou
para exciso da mama contralateral como rotina nos casos de carcinoma lobular.
O tratamento, portanto, depender do estadiamento de cada carcinoma e similar ao preconizado no Captulo 18.
Cabe comentar a situao de cirurgia de reduo de risco para aquelas pacientes com tumor lobular invasor e histria familiar de cncer
de mama bilateral, bem como de ovrio.

Prognstico
O prognstico desses casos em geral favorvel
e depende do estdio de cada um dos tumores.
A ocorrncia de segunda leso primria, logo
aps o tratamento do primeiro tumor, apresenta
risco de recidiva e/ou morte relacionado tanto
ao primeiro quanto ao segundo cncer, principalmente se o primeiro apresentava-se clinicamente avanado. Caso haja um longo intervalo
entre os cnceres, o risco de morte em virtude
do primeiro cncer declina e passa a ser quase
totalmente aquele do segundo. Nos casos de
cncer sincrnico, prevalece sempre o estadiamento do tumor mais avanado.

Epidemiologia e aspectos clnicos


Sua incidncia est em torno de 2% dos tumores epiteliais da mama, e a faixa etria habitual,
acima dos 50 anos. E"' uma leso de evoluo
lenta, ao contrrio de outras patologias que ocasionam prurido e evoluem de modo rpido. A
fase inicial deixa o mamilo rugoso, lembrando
um morango.
A leso do mamilo tem uma fase de eczema
pruriginoso, endurecimento e irregularidade
que evolui para a ulcerao. Normalmente esse
processo acontece sem que ocorra a invaso do
estroma adjacente, sem formao de ndulo.

Diagnstico
O diagnstico na fase inicial, sem ndulo palpvel, realizado pela anamnese e pela inspeo.
O diagnstico definitivo realizado pela bipsia
em cunha do mamilo. Na presena de ndulo,
o diagnstico segue a rotina normal. A mamografia bilateral ser til para avaliar o restante
da mama e a mama contralateral.
O diagnstico diferencial faz-se com patologias que ocasionam prurido, tais como o eczema
do mamilo, o adenoma de papila e a escabiose.
Com exceo do adenoma, os outros so bilaterais e ocorrem em mulher jovem, respondendo
s medidas de higiene, ao uso de corticide tpico e aos escabicidas.
Para que se d o diagnstico de Paget, obrigatoriamente deve haver leso papilar e apresena de clulas de Paget, clulas vacuolizadas,
muitas vezes com mucina, e ncleos grandes
com nuclolos proeminentes (Figuras 24.5 e 24.6 ).
No Quadro 24.1, a seguir, h vrios parmetros para o diagnstico diferencial entre o
eczema areolar e a doena de Paget do mamilo.

CNCER DE MAMA DE PAGET


O cncer de mama de Paget, ou doena de Paget, representa um cncer especial, acometendo
a epiderme do mamilo e a superfcie dos duetos
principais. Alm de apresentar-se com uma his-

Tratamento e prognstico
O tratamento ser conservador, sempre que a
patologia seja in situ ou com tumor pequeno,

236

O CNCER DE MAMA EM SITUAES ESPECIAIS

Figura 24.5
Carcinoma de Paget.
Paciente com 52 anos, mami lo
rugoso, vermelho e com prurido,
esquerda. Usou corticide tpico
sem resultado. Cirurgia conservadora.

Figura 24.6
Carcinoma de Paget.
Paciente obesa, 67 anos, mama
com um mamilo j sumido e arola descolorida, com algumas crostas.

havendo concordncia da paciente. O tratamento conservador pressupe a realizao de radioterapia no restante da mama. Como nos casos de carcinoma in situ, a deciso por tratamento
conservador deve contemplar o conhecimento e
o esclarecimento da paciente quanto ao risco de
recidiva. Os ndulos maiores tero indicao de
mastectomia radical modificada (Figura 24.7).

A indicao de quimioterapia segue a regra


dos tumores invasores. Se no houver invaso,
no h indicao de quimioterapia.
O cncer da mama de Paget, sem tumor palpvel, tem cura de quase 100%, e, com ndulos
palpveis, ser de acordo com o prognstico
prprio do estdio e da presena ou no de linfonodo axilar comprometido.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

237

Quadro 24.1
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Variveis

Paget

Eczema

Lateralidade

Un ilateral

Bilateral

Evoluo

Lenta

Rpida

Destruio do mamilo

Sim

No

Envolvimento da arola

No ou tardio

Sim

Presena de prurido

Nem sempre

Sim

Resposta ao corticide tpico

No

Sim

CNCER DE MAMA NO
CICLO GRVIDO-PUERPERAL
As neoplasias ginecolgicas que mais ocorrem
na gestao so, por ordem de incidncia, o cncer de colo uterino e o cncer de mama. Cabe
ao ginecologista e ao obstetra terem uma rotina
de avaliao cuidadosa que inclua tambm as
mamas durante o acompanhamento pr-natal.
Entende-se por cncer associado gestao
aquele diagnosticado durante o ciclo grvidopuerperal, ou seja, durante a gestao e at um
,,
ano apos o parto.

Incidncia
O cncer de mama associado gestao e lactao ocorre em cerca de 0,03% das gestaes e
responde por 1a2% de todos os casos de cncer
de mama, com uma mdia de idade entre 30 e
35 anos, segundo Wallack e colaboradores. Com
a tendncia atual de adiamento da gestao
para depois dos 30 anos de idade, de se esperar
um aumento da incidncia do cncer de mama
durante a gravidez. O tipo histolgico mais freqente o ductal invasor, semelhante quele
da mulher no-grvida.
Zinns infere, referindo que 20 a 25% dos casos de cncer de mama ocorrem em mulheres
com menos de 41 anos, que, de cada 35 pacien-

tes com carcinoma de mama, uma estar grvida, ou seja, haver uma incidncia de 2, 7%.

Quadro clnico
Durante a gravidez, uma discreta massa pode
ser mascarada pela hipertrofia das mamas.
Alm do aumento do volume, o aspecto hormonal e o aumento de vascularizao das mamas parecem favorecer o crescimento do ndulo e a precocidade das metstases axilares. Geralmente, o ndulo referido pela paciente, porm o exame da mama de rotina pode detectlo. O estdio de fundamental importncia e
apresenta prognstico similar s no-grvidas
dentro da mesma faixa etria. Salienta-se que
o atraso no diagnstico, durante a evoluo da
gestao, pode mudar o estadiamento (Figura

24.9).

Diagnstico
No atendimento primrio, na consulta de prnatal, os mdicos desempenham um papel fundamental no diagnstico precoce dessa patologia, realizando cuidadoso exame.
A mamografia, pela acuidade reduzida em
mamas jovens e hipertrofiadas, no deve ser
utilizada de rotina. O exame clnico das mamas

238

O CNCER DE MAMA EM SITUAES ESPECIAIS

Figuras 24. 7
Ps-operatrio de cirurgia conservadora para carcinoma de
Paget; a primeira com o curativo e a outra mostrando, j sem
o curativo, o enxerto de pele
total com bom aspecto.

impe-se e, na presena de ndulo, deve-se realizar a PAAF ou bipsia de fragmento e a ecografia mamria bilateral.

Estadiamento
Aps diagnosticar o cncer de mama, o estadiamento fundamental para as decises teraputicas. Visto que todos os procedimentos para
estadiamento, com exceo dos exames de sangue, envolvem exposio radiao (raio X de
trax, cintilografia ssea, etc.), existe uma controvrsia relativa extenso da avaliao que
deve ser realizada em pacientes grvidas com

cncer de mama. As provas de funo heptica


e as dosagens de clcio e dos antgenos CA 15.3
e carcinoembrionrio podem fomecer infarmaes teis, mas no permitem diagnstico definitivo ou localizao da doena metasttica.
Quando pacientes grvidas com doena nos
estgios I ou II queixam-se de dor esqueltica,
a cintilografia ssea prefervel avaliao radiogrfica, pois a exposio radiao decorrente da cintilografia consideravelmente menor do que uma investigao radiogrfica. Em
vez de correr riscos, melhor evitar qualquer
exposio radiao durante a gravidez, a menos que os dados fornecidos pelo exame sejam

ROTINAS EM MASTOLOGIA

239

Figura 24.8
Paciente jovem, 25 anos, com
escabiose, eczema areolar (bilateral) e, em uma mama, rea
com eritema e edema, configurando uma mastite associada.

Figura 21.9
Paciente com 34 anos, fez diagnstico de ndulo na mama direita,
com 4 cm, no oitavo ms de gestao; avaliada a maturidade fetal, a
gestao foi interrompida no bloco
cirrgico, porque a mastectomia radical modificada foi realizada nessa
ocasio; o pediatra compareceu e j
atendeu o RN. Na foto, amamentando e com ps-operatrio de quatro
semanas.

muito importantes. Isso no se aplica ao raio X


de trax, que pode ser feito sem nenhum risco
para o feto desde que tenha proteo abdominal
e plvica apropriada.
Quando a paciente apresentar sintomas
neurolgicos, deve ser avaliada com tomografia
computadorizada, e o fgado pode ser examinado com ultra-som sem riscos para o feto em
pacientes com provas de funo heptica alteradas.

Tratamento
As decises teraputicas sero influenciadas pelo estgio da gravidez e pelo estdio da doena.
Muitas publicaes enfatizam que o tratamento
cirrgico deve ser o mesmo da paciente que no
est grvida em todos os estdios da doena.
Em qualquer etapa da gravidez, sempre que
possvel, deve ser realizado o tratamento cirrgico, porque o risco de abortamento ou perda
fetal muito baixo. A mastectomia permite que

240

O CNCER DE MAMA EM SITUAES ESPECIAIS

a gravidez continue com poucos riscos para a


me e para o feto. O tratamento conservador
completa-se pela radioterapia da mama, mas
esta apresenta contra-indicao durante qualquer trimestre da gestante, por isso no tem a
preferncia, exceto quando a gravidez puder ser
interrompida logo. A interrupo da gravidez
no influencia o tratamento das pacientes com
cncer de mama nos estdios I ou II, mas, se o
diagnstico for feito com doena locorregional
avanada ou com metstases a distncia, o
aborto deve ser considerado no primeiro trimestre.
Como a radioterapia no recomendada, a
alternativa a resseco cirrgica do tumor primrio, com margens livre de 1 cm ou mais, e
dos linfonodos axilares. Aguarda-se o parto,
quando ser realizado o tratamento radioterpico complementar.
Em geral, desencorajado o emprego de
qualquer agente quimioterpico durante o primeiro trimestre da gravidez, porm pode ser
feito no segundo e terceiro trimestres, induzindo a poucas anormalidades. Aconselha-se:

para os estdios I e II (operveis) - mastec-

tomia radical modificada com esvaziamento axilar. Na dependncia da maturidade fetal, faz-se setorectomia e linfadenectomia axilar, e a radioterapia ser
usada aps o parto. Nas pacientes com
axila positiva, a quimioterapia pode ser
adiada at aps o parto, na dependncia
da idade gestacional. Deve-se determinar a maturidade fetal e considerar a interrupo da gestao por cesariana, para
no atrasar o incio da quimioterapia.
para o estdio III (localmente avanado)
e estdio W ( metstases distncia) quando o diagnstico ocorre no incio da
gravidez, deve-se pensar seriamente em
interromp-la, pelo risco matemo; no
entanto, sabe-se que o aborto no muda
o curso da doena. A paciente deve ser
ouvida, e a deciso deve ser tomada em
conjunto. Nas fases finais da gravidez,
deve-se adiar o tratamento no-cirrgico, observados e pesados seus riscos.

A discusso sobre os riscos envolvidos no


tratamento deve envolver tanto a paciente
quanto a sua famlia, a qual deve participar das
decises, sempre difceis. No Quadro 24.2, podemos ler o resumo com as sugestes de conduta.

Prognstico
Est relacionado ao estgio, por ocasio do diagnstico, e possibilidade de a paciente ser adequadamente tratada. Alguns trabalhos mostram claramente que as mulheres grvidas ou
lactentes que so identificadas precocemente
com linfonodos axilares sem metstase (axila
negativa) possuem um prognstico semelhante
ao de mulheres no-grvidas.
As evidncias confirmam a opinio de que
a gravidez no agrava o prognstico, exceto
quando mascara a doena, geralmente por muitos meses, permitindo o surgimento de metstases. O desafio, sem dvida, consiste em realizar precocemente o diagnstico dessa doena.
A sobrevida esperada em cinco anos, segundo o estudo de Holleb e Farrow com 119 casos,
de 33%, e de 30% em 10 anos. No entanto, ao
separar os grupos em axila negativa (LN -) e
axila positiva (LN + ), obtm, aos cinco anos,
uma sobrevida respectiva de 65 e 17%. Esses
dados so convergentes com os de outros autores, mostrando que o prognstico varia conforme o status axilar.
Um aspecto muito especial a gestao que
ocorre em quem j tratou o cncer da mama.
Considera-se que seja prudente ter um intervalo
de pelo menos seis meses aps o trmino do
tratamento para o cncer de mama para que
uma mulher engravide. Existe diferena significativa em termos de sobrevida e intervalo livre
de doena nesses casos.
Para uma apreciao desses casos, reproduzimos a Tabela 24.1.
A gestao subseqente ao tratamento no
afeta a sobrevida e, no estdio I, com linfonodo
negativo, no h razo para ooforectomia e para
anticoncepo definitiva.
Outras situaes que esto aparecendo so
referentes gravidez em pacientes que se submeteram a reconstruo por retalho do ms-

ROTINAS EM MASTOLOGIA

241

Quadro 24.2
PROPOSTA DE CONDUTA NO CNCER DE MAMA E GESTAO
Gestao

1 trimestre

2 trimestre

3 trimestre

Estdio 1

MRM

MRM
QT G pode)

MRM/setor
QT/RT puerperal

Estdio li

MRM

MRM
Quimioterapia

MRM/setor
QT/RT puerperal

Estdio 111

QT e/ou MRM

MRM
QT

Cesariana/parto e
MRM + QT/RT puerperal

Estadia IV

Tratamento paliativo
Aborto (?) - no
muda evoluo

Quimioterapia
Cesariana
no 3 trimestre

Cesariana/parto +
QT/RT puerperal
Bloquear lactao

Comentrios:
A mastectomia modificada (MRM) tem indicao em todos os casos cirrgicos no incio da gestao, e a cirurgia conservadora fica
reservada para o ltimo trimestre, quando possvel, realizando-se a RT da mama no puerprio (puerp).
A quimioterapia (QT) pode ser usada a partir da 14 semana de gestao e evita-se usar antiflico (metotrexato); a radioterapia
(RT) causa malformao fetal no 1trimestre e microcefalia e retardo mental no 2 e 3 trimestres e deveria ser usada s no
puerprio.
A interrupo da gestao pode ser antecipada aps estimular a maturidade fetal, ficando o parto normal para os casos com
maturidade cervical.
O aborto, por no mudar o curso da doena, no tem indicao formal.

culo reto abdominal (TRAM) e a gravidez em


mulheres portadoras de mutao para BRCAl
e 2. Em ambas as situaes, no h nmero

suficiente de casos para se ter um protocolopadro, mas os casos avaliados demonstram


que as pacientes submetidas reconstruo no

Tabela 24.1
GESTAO SUBSEQENTE AO TRATAMENTO
Autores

Nmero de casos

Sobrevida em 5 anos

Sobrevida em 1O anos

Peters

87

75, lo/o

59, 15%

Ribeiro e Palmer
(estdio 1) ~

40
15

70/o
87%

79%

Holleb e Farrow

52

~LN+ 38%
~

Cooper e Butterfield

32

LN - 64%

~LN+ 46/o
~

LN - 95%

242

O CNCER DE MAMA EM SITUAES ESPECIAIS

tero sua gravidez alterada e, se necessrio, a


interrupo por cesariana pode ser feita normahnente ou transtela. As portadoras de mutao que gestarem apresentaro um risco de ter
um tumor mais agressivo, da mesma maneira
que se apresentariam as no-gestantes.

CARCINOMA DE
MAMA NO HOMEM
Habituahnente, o cncer de mama ocorre em
homens com mais de 60 anos, em uma mdia
de idade 1O anos a mais do que na mulher, de
diagnstico tardio e com incidncia de O, 7 a 1%.
O diagnstico tardio costuma dar pobres resultados teraputicos.

Aspectos clnicos
O ndulo est presente em 80 a 98% dos casos.
Sua localizao central e com limites imprecisos palpao, firme, indolor e com mobilidade
reduzida. A fixao pele comum e tambm
o relato de derrame papilar seroso e/ou sanguinolento, em 10% das vezes. H predomnio na
mama
esquerda, e a idade mdia 60 anos.
,,
E comum os casos serem avanados, quando
se encontra edema de pele, ulcerao de mamilo ou pele ( 10%), dor local e linfonodos (LN)
axilares duros, fixados pele ou fusionados entre si (Figura 24.10).
O tecido mamrio no homem constitui-sebasicamente de duetos e isso leva ao envolvimento invasivo do msculo grande peitoral precoce
e a linfonodos axilares comprometidos, bem
como ao tipo histolgico ser ductal, como regra.

Epidemiologia
As situaes em que h aumento dos estrognios so consideradas como fatores de risco para o cncer no homem. Isso pode ocorrer por
problema gentico, como na sndrome de Klinefelter (trissarnia do XXY) e no hermafrodita verdadeiro, ou por alterao no metabolismo hormonal que ocorre nas graves disfunes hepticas (alcoolismo, hepatite), ou testicular, aps
orquite, por alterao da funo testicular. A
utilizao de estrognio no tratamento do cncer avanado de prstata ou nos transexuais
constitui-se em fator de risco, assim como a
obesidade, quando ocorre antes dos 30 anos,
pelo aumento da converso perifrica dos andrognios. A utilizao de neurolpticos pode
elevar os nveis da prolactina (PRL), embora
no se saiba a real influncia da PRL na gnese
do cncer; porm, o uso de frmacos que aumentem seu nvel srico pode estar implicado,
como os neurolpticos.
A histria familiar de qualquer cncer est
presente em 25% dos casos primrios da mama
masculina e em 38% dos casos primrios de
cncer de mama, simultneo com outro. O hipertireoidismo, a irradiao e o trauma da parede torcica tambm so citados como fatores
de risco para o cncer de mama masculino.

Diagnstico
Inicia pela anamnese, valorizando a idade
(ocorrncia de 1% antes dos 20 anos e 6% antes
dos 40 anos), a histria de cncer familiar, o
uso de lcool, as medicaes hormonais ou para
o sistema nervoso central, a histria de doenas
pregressas e a presena de sinais como derrame
papilar e retraes dos ndulos.
Na presena do ndulo, faz-se citopuno
com agulha fina ou core-biopsy. A mamografia
nem sempre necessria; embora a bilateralidade seja de 2,5%, o exame fsico costuma ser
fcil e definitivo.
Como exames complementares, indica-se
estudo radiolgico dos campos pleuropulmonares, exame hematolgico, provas de funo
renal e ecografia abdominal total, que costuma
substituir as provas de funo heptica. A cintilografia ssea s deve ser feita a partir do estdio II.
Faz-se a bipsia incisional, nos casos de dvida clnica e citopatologia negativa, e nos casos
em que a cirurgia no factvel por doena localmente muito avanada; solicita-se, tambm,
a dosagem dos receptores hormonais. A bipsia
de congelao transoperatria uma possibilidade, prosseguindo-se com a cirurgia definitiva.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

243

Figura 24.1 O
Carcinoma ulcerado em homem .

'

Diagnstico diferencial
Mesmo no homem, temos outras possibilidades, e o diagnstico diferencial deve ser realizado. Teremos que confrontar os achados com as
seguintes patologias:

Papiloma intraductal que pode apresentar secreo serosa


Ginecomastia que costuma ter crescimento bilateral, sem ndulo
Necrose gordurosa que tem histria de
trauma na mama
Tumor filodes que um tumor com reas
,, .
c1st1cas
Lipoma que um ndulo macio ou elstico
Melanoma, linforna, mas tite e tuberculose da mama
Metstase de cncer de prstata, pul,..
.
mao, estomago e rrm

No diagnstico diferencial, a mamografia


ter as seguintes dificuldades:

Os ndulos pequenos causam confuso


com a ginecomastia nodular;
As bordas espiculadas no so to comuns
Pode haver ginecomastia contralateral
A necrose gordurosa pode simular um
ndulo de cncer

Na necrose graxa, a histria clnica e a ausncia de ndulo axilar podem auxiliar no raciocnio clnico de benignidade. A presena de microcalcificaes, tanto benignas quanto patolgicas, podem auxiliar o diagnstico.
O cncer metasttico da prstata concorre
com 1% de metstase para a mama e, s vezes,
difcil de distinguir de um primrio. Nesses
casos, a fosfatase cida deve estar elevada, assim como o antgeno prosttico especfico
(PSA), hoje excelente marcador tanto para o
primrio quanto para a recidiva do cncer prosttico.

Tratamento
O tratamento inicial depende do estadiamento
clnico, e o manejo teraputico posterior fica
na dependncia do laudo anatomopatolgico.
A mastectomia radical, modificada ou no,
o tratamento habitual. Como um tumor de
localizao central, pode-se indicar radioterapia
para a cadeia ganglionar da mamria interna e
da fossa supraclavicular.
O tratamento sistmico inclui:

hormonioterapia aditiva - tamoxifeno,


com 48% de resposta; buserelina (anlogo GnRH-LH); flutamida (antiandrognio ); associaes (em teste).

244

O CNCER DE MAMA EM SITUAES ESPECIAIS

O carcinoma inflamatrio no deve ser confundido com mastite e vice-versa.

O carcinoma bilateral pode ser simultneo ou sucessivo, este incidindo na ordem de 6%.
O carcinoma de Paget no deve ser confundido com o eczema para no ter o seu diagnstico
retardado.

O cncer no homem, embora raro, inicia como um pequeno ndulo central.


O cncer de mama na gestao vem aumentando de freqncia porque a mulher est protelando a gravidez, e a neoplasia acomete pacientes cada vez mais jovens.

A gravidez no piora o prognstico do carcinoma; o que ocorre o atraso diagnstico.

ablativa (orquiectomia, com 55% deresposta).


quimioterapia antiblstica.

O cncer metasttico da mama, com excelentes respostas, pode ser tratado por hipofisectomia ou por bloqueio hormonal com o seguinte
esquema: levodopa ( 1.500 mg/dia), acetato de
ciproterona (200 mg/dia) e acetato de medroxiprogesterona ( 100 mg intramuscular, a cada
3 dias). H referncia de que a ictercia e as
dores sseas desaparecem, ocorrendo ganho de
peso e retorno ao trabalho.
As revises so trimestrais, por dois a trs
anos, perodo de maior risco de recidiva local

ou de metstases. Depois, a consulta ser semestral. Alm do exame fsico, os exames complementares incluem o raio X de pulmo, a hematimetria, a ecografia abdominal total e, em
casos selecionados, a cintilografia ssea.

Prognstico
O prognstico depende de quatro fatores: status
axilar (LN-/ LN+ ), dimetro do tumor, receptores honnonais e grau de diferenciao do tumor.
A Tabela 24.2 mostra o valor do status axilar e
do tamanho do tumor, respectivamente na previso do percentual do tempo de sobrevida, em
5 e 10 anos, e da recorrncia.

Tabela 24.2
CNCER DE MAMA NO HOMEM
Sobrevida -+
Fator prognstico (LN)

5 anos

Crichlow

LN-

77o/o

LN+

46%

Yap

LNLN+

10 anos

Recorrncia I mdia
(tumor)

(meses)

65%

At 2 cm

41

14%

De 2 a 5 cm

25

> 5 cm

77/o
27%

A recorrncia da doena pode ser locorregional: parede torcica, linfonodos, mama oposta, ou distncia, e chega a 50/o nos trs
primeiros anos. Os locais de metstases distncia mais freqentes so os ossos, os pulmes, a pleura, o fgado e o sistema nervoso
centra l.

ANE
"
--.-AN
r

'

FERIDA OPERATRIA
A ferida operatria sempre intencional com a perspectiva de
cicatrizao por primeira inteno. O manejo desse tipo de ferida
inclui ateno a fatores que afetam a cicatrizao e a escolha do
curativo apropriado (Tabelas 25. 1 e 25.2).

Ferida operatria / 245


Ferida infectada / 246
Ferida na pele irradiada/ 247
Ferida ulcerada/ 247

Curativo primrio: fica em contato direto com a ferida,


proporciona absoro de drenagens, mantm ambiente
estril e serve como barreira fsica contra traumas. No
deve aderir ao leito da ferida.
Curativo secundrio: aplicado sobre o primrio para absorver quantidade maior de drenagem. Em casos de trocas
freqentes de curativos, deve-se poupar a pele circunjacente, utilizando curativos hidrocolides ou filme transparente, sob a fita adesiva.

O curativo cirrgico deve ser mantido at a primeira reviso


ps-operatria. Em caso de sangramento/exsudato excessivo,
deve-se proceder a troca do curativo, lavando o local com soro
fisiolgico morno e gaze. Secar a ferida e cobri-la com curativo
primrio no-aderente (gaze de rayon ou gaze impregnada com
petrolato ); o secundrio deve ser realizado com gaze ou apsito
( Sussman, 2001 ).

Cicatrizao por segunda inteno


As feridas cicatrizadas por segunda inteno tm uma trajetria
similar s feridas crnicas, isto , no sero suturadas novamente
e haver reparo tecidual atravs de fibras de colgeno que atuam
na fase proliferativa. Os curativos devem ser feitos em meio

246

MANEJO DE FERIDAS NO CNCER DE MAMA

Tabela 25.1
CURATIVOS CONFORME A UMIDADE
Grande

Moderada

Alginato
Espuma
Hidrofibra
Apsitos

Hidrocolide
Gaze absorvente

Pequena

Autoltico

Enzimtico

Filme transparente

Hidrocolide

Gaze no-aderente
Hidrocolide extrafino
Gaze mida

Hidrogel com
f ilme transparente

Papana (8 a 10/o)
com uria a 10/o
Colagenase

Bryant, 2002; Schultz, 2003 e Sussman, 2001.

Tabela 25.2
CURATIVOS CONFORME AS CARACTERSTICAS DA FERIDA
Observaes clnicas

Aes

Tecido invivel

Debridamento (peridico ou contnuo)

Infeco ou inflamao

Remover o foco infectado, antibitico sistmico.


Anti-sptico tpico: prata de liberao lenta.

Manuteno da umidade ideal

Aplicar curativos que mantenham a umidade controlada.


Compresso se houver edema local.

Epitelizao das margens - no evoluindo


ou com deslocamento

Reavaliar causa ou considerar terapias corretivas:


debridamento e enxertos de pele.

(Sussman, 2001 ).

mido, utilizando hidrogel e gaze no-aderente


para no haver trauma. Na ausncia de infeco, o curativo pode ser mantido por trs dias
com cobertura de filme transparente. Quando
houver a formao de tecido de granulao
muito exuberante, que sobrepasse em altura
as bordas da ferida, til ressecar o excesso
com tesoura ou aplicar basto de nitrato de prata. Essa manobra acelera a cicatrizao final.
Proceder a troca uma vez ao dia em caso de
exsudato excessivo ( Sussman, 2001).

FERIDA INFECTADA
As feridas infectadas ocasionam uma interrupo na cicatrizao. A fora tnsil da ferida diminui e ocasiona dor, aumenta o tempo da internao, o risco de bacteremia, sepse, falncia
de mltiplos rgos e morte (Bryant, 2000).
Um perodo importante da cicatrizao se
d entre o quinto e o nono dia, podendo ocorrer
a deiscncia ou infeco. Considera-se uma ferida plenamente cicatrizada aos 21 dias; quando
esse perodo se prolonga, a ferida considerada

ROTINAS EM MASTOLOGIA

crnica. O aumento de exsudato pode ser sinal


de infeco assim como dor, calor e rubor.

Manejo local
A limpeza da ferida deve ser realizada exaustivamente com soro fisiolgico momo em jato,
com uma presso de 8 a 15 psi, obtida com a
perfurao do frasco por agulha 40 x 12, sem
haver prejuzo do tecido de granulao. Devese evitar limpeza das leses com solues que
lesam os fibroblastos, como povidine, clorexidine, lcool, cido actico, gua oxigenada, soluo de hipoclorito e de Thiersch. Realizar a
remoo dos tecidos inviveis conforme descrito anteriormente.
Utilizar curativos que absorvam adequadamente os exsudatos. Considerar duas semanas
de curativos antimicrobianos com liberao lenta de prata ( Schultz, 2003).

FERIDA NA PELE IRRADIADA


Clinicamente, a pele irradiada tem aparncia
seca, porque as glndulas sudorparas e sebceas so destrudas, h perda de elasticidade
devido atrofia e fibrose; telangiectasias e descolorao da pele ocorrem pela perda de plo
no local. Outras complicaes da pele podem
ser ulceraes e necroses, escurecimento e deformidade das unhas, tumores malignos e linfedema causado por fibrose das glndulas linfticas. Os efeitos sobre a pele podem ser agudos
(durante o tratamento at meses depois). Os
efeitos tardios podem aparecer gradualmente
muitos meses ou anos depois (Kristjansol,
1999).
Existem quatro estgios de reaes da pele
irradiada e manejo:

Estgio I: inflamao e edema leve. Proteo e preveno de trauma.


Estgio II: descamao seca. Manejo,
proteo e preveno de trauma e reidratao das reas secas.

Estgio III: descamao mida e bolhas.


Proteo e preveno de trauma e absoro da umidade.
Estgio IV: epilao e supresso das glndulas sudorparas. Proteo e preveno
de traumas (D "Haese, 2005 ).

Cuidados com a pele lesada

Usar curativos no adesivos no campo.


Aplicar hidrogel em placa na pele avermelhada ou inflamada.
Usar espumas ou alginatos para absorver
exsudatos (Bryant, 2002).

FERIDA lJLCERADA
O Comit Britnico do Cncer, em 1997, definiu
leso cancerosa como ferida ulcerada que envolve
a pele com soluo de continuidade e drenagem
de secrees. Apresentam crescimento rpido de
fungos ou com aparncia de couve-flor, podendo
estar ulceradas ou com crateras, fstulas e mau
odor (Collier, 2000). Essas feridas so infectadas
por organismos anaerbios e aerbios que produzem cidos graxos volteis e outras molculas
que causam odor, trazendo grande embarao para
pacientes e cuidadores. Os tumores ulcerados so
uma complicao de difcil manejo e provocam
uma srie de problemas fsicos e emocionais, tanto para pacientes quanto para cuidadores primrios e/ou secundrios (Figura 25. 1).
Os objetivos do cuidado so o controle dos sintomas e o conforto do paciente, muito mais que a
cura da leso, porque, em funo da dor e do odor,
o paciente tende ao isolamento (NCI, 1997).

Intervenes

247

Avaliar aparncia, odor, exsudato, presena de infeco, pele perilesional, tamanho e forma da leso.
Minimizar o trauma na troca dos curativos com menor freqncia, diminuindo
a dor e o possvel sangramento.

248

MANEJO DE FERIDAS NO CNCER DE MAMA

Figura 25.1
Tumor ulcerado com necrose e
fibrina.

Avaliar a friabilidade da pele ao redor da


leso.
Usar curativos no-aderentes e absorventes: gazes no-aderentes impregnadas com
parafina ou petrolato, hidrogel com gaze.
Proteger a pele ao redor da leso com filmes transparentes, hidrocolides ou barreira oleosa.
Evitar o uso de fitas adesivas, dando preferncia para bandagens.
Controlar o sangramento com curativos
compressivos, homeostticos tipo alginatos, e cauterizar com nitrato de prata.
Monitorar sinais e sintomas de infeco
bacteriana (endurecimento, eritema, calor e dor) e por fungo (rash eritematoso
e papular).
Controlar o exsudato com curativos absorventes (compressas e apsitos) e tro-

cas mais freqentes conforme o volume


de drenagem.
Controlar o odor com limpeza adequada,
desodorizador de feridas, debridamento
(cirrgico, enzimtico, autoltico) e tratamento da infeco. Pode ser utilizado
metronidazol gel a O, 75%, irrigao salina, curativos absorventes, com carvo
ativado e/ou prata (Kalinski, 2005).
Realizar o debridamento cirrgico de
maneira cautelosa, evitando dor e sangramento beira do leito, utilizando instrumental cirrgico.
Realizar o debridamento enzimtico com
papana a 8% e o autoltico com hidrogel
e curativo oclusivo.
Podem ser realizados debridamentos associados.

REABILITA A::
E
IAL

Diagnstico/ 250
Tratamento / 250
Remisso / 250
Recorrncia / 250
Doena avanada/ 251
Luto/ 251
Impacto do cncer
para o paciente / 251
Recorrncia ou um
novo tumor primrio/ 252
Doena avanada/ 253
Fase terminal / 253
Orientaes prticas
dadas s pacientes / 253
Preveno de linfedema no
membro do lado operado / 254
Grupo de apoio / 255
Populao-alvo: mulheres com
cncer de mama/ 256

'

O programa de reabilitao psicofsica e social do Servio de


Mastologia do HCPA iniciou em 1982, baseado no programa
americano Reach to Recovery, nos anos 60. A reabilitao tem como
definio restaurar a vida normal com treinamento, especialmente aps recluso ou doena. Conceitos de reabilitao esto
relacionados qualidade de vida, definidos como uma combinao de satisfao pessoal, status emocional, econmico, sade
geral, conhecimento, comparao com os outros, desenvolvimento de habilidades e auto-estima.
Esse programa se constitui em grande desafio, pois assiste
integralmente mulheres com cncer de mama e suas famlias
desde o momento do diagnstico at a terminalidade. Em funo
do avano de novas terapias e da possibilidade do diagnstico
precoce, a vida dessas mulheres tem se prolongado, estimulando,
nos profissionais da sade, uma preocupao com a qualidade
de vida. A combinao do tratamento primrio por mastectomia
ou cirurgia conservadora, mais radioterapia e quimioterapia adjuvante pode comprometer o funcionamento fsico e causar uma
seqela psicossocial importante. Uma proporo significativa
de mulheres tem dificuldade adaptativa em relao auto-imagem (Kemeny, Wellish & Shain,1988; Mock,1993 ); disfunes
nas relaes sociais, sexuais e familiares ( Northouse, 1989;
Shain, 1988), e estresse emocional relacionado ao medo de recorrncia e morte (Northouse,1981; Stoll,1986). Um estudo
prospectivo longitudinal que avaliou 183 mulheres com cncer
de mama e sua qualidade de vida, por meio de seis instrumentos
diferentes e em trs momentos (incio do tratamento, final do
tratamento, trs meses aps), mostrou altos escores de ansiedade
' medida
e depresso quando comparado ao grupo-controle. A

250

REABILITAO PSICOFSICA E SOCIAL

que essas mulheres eram assistidas no programa de reabilitao, esses escores diminuam
significativamente (Heim, Kunert e Ozkan,
2001 ).
Avaliar a qualidade de vida de um indivduo
valoriza a perspectiva do paciente em relao a
vrias dimenses de sua vida e no s em relao intensidade dos sintomas de sua doena
( Fleck, 2004). A Organizao Mundial da Sade, por meio do Grupo de Qualidade de Vida,
definiu QV como ''a percepo do indivduo da
sua posio na vida, no contexto do sistema
cultural e de valores em que ele vive, e em relao aos seus objetivos, expectativas, padres e
preocupaes'' (The WHO-QOL Group, 1995 ).

similao das informaes, justamente em um


momento de alta ansiedade para a paciente.

TRATAMENTO
Durante essa fase, as crises esto relacionadas
aos procedimentos dolorosos, aos paraefeitos
nocivos e a um longo perodo de problemas fsicos e psicolgicos. Nuseas e vmitos, alopecia,
debilitao fsica e fadiga so sintomas comuns
que resultam em angstia aguda e, muitas vezes, fuga do tratamento. Os efeitos adversos interferem no funcionamento dirio, na manuteno das atividades com a famlia, com o trabalho e com a comunidade, ameaando a autoimagem e a autoconfiana.

DIAGNSTICO
No momento do diagnstico, os sentimentos
que aparecem so medo, choque e paralisao.
Medo da doena, do seu futuro, dos tratamentos e do advento da morte. O confronto com a
morte e os aspectos existenciais resultam em
angstia, em ansiedade, em depresso e em
procura de um significado espiritual. O nvel
de angstia diminui quando a doena incorpora-se na vida diria e um plano de ao desenvolvido. Nesse momento, a famlia fica to ou
mais comprometida e necessita das mesmas
orientaes e suporte dados aos pacientes. A
comunicao do diagnstico de uma doena potencialmente fatal exige tato e sensibilidade da
equipe, a fim de estabelecer um vnculo seguro
que vai se manter ao longo de todo o tratamento
e seguimento. As ms notcias devem ser dadas
de maneira a manter sempre a esperana de
cura, mas nunca ocultando a verdade. Algumas pacientes, em nossa cultura, preferem no
saber toda a extenso do problema e compete
ao mdico descobrir essas nuances. A frase ''tudo o que for dito deve ser verdade, mas nem
toda a verdade precisa ser dita'' resume bem a
orientao do nosso servio nessa situao. A
presena de um familiar auxilia bastante na as-

REMISSO
Esse tambm um momento de vulnerabilidade, pois existe o medo da progresso da doena. Durante as consultas defollow-up, as pacientes apresentam aumento de ansiedade e hipervigilncia. Os medos esto relacionados aos intervalos maiores entre as consultas, a no estarem sendo bem-avaliadas durante a consulta e
a perder o contato com a equipe.

RECORRNCIA
A primeira recorrncia o momento de maior
angstia ao longo do processo da doena. O sentimento similar ao do diagnstico com uma
diferena significativa: os objetivos so de controle da doena e no mais de cura. Freqentemente, as pacientes sentem-se frustadas e tradas, verbalizando dvidas sobre a necessidade
de novos esforos. A recorrncia o confronto
da paciente e da famlia com o fato de que o
cncer pode no ser controlado e de que a morte
pode ser inevitvel. Nesse momento, a equipe
deve estar preparada para uma comunicao

ROTINAS EM MASTOLOGIA

de muita raiva por parte da paciente e para uma


necessidade enorme de assegurar um timo tratamento, j que a vida dela est ameaada.

251

IMPACTO DO CNCER
PARA O PAClE.NT
. . . .._..E_ _ _ _ __
Diagnstico
Questes pessoais: ''Por que eu?'', ''O que foi que

DOENA AVANADA
O foco nessa crise est em identificar opes
para tratamentos novos, explorando o cuidado,
o conforto e a comunicao. As pacientes e as
famlias que vem a cura como nica possibilidade estaro mais predispostas a situaes de
pnico e de ansiedade. Aquelas pacientes e famlias que no conseguem discutir a possibilidade da perda necessitam do suporte dos sentimentos defensivos e da melhor maneira de enfrentar a doena dentro do contexto teraputico. Pacientes com deteriorao da sade acham
muito difcil manter as relaes sociais, j que
tm um consumo importante
da
energia
fsica
,,
e psquica (depresso). E comum o afastamento
de familiares e amigos que no tenham um
bom vnculo, necessitando do mesmo suporte
que a paciente recebe da equipe que lhe trata.

eu fiz?'', ''Eu causei o cncer?'', 'Afgum


dese,,
jou isso para mim?'', ''Quem foi?'', ''E alguma
retribuio?'', ''Eu vou morrer?'', ''Sentena de
morte."

Manifestaes: medo, ansiedade, depresso, torpor psquico, confuso, confronto com a prpria
morte, terror, raiva, perda da confiana em
Deus, em si mesmo, no seu corpo e em outras
pessoas.

Como enfrentar: entender o diagnstico como algo real; tolerar o estresse e o distrbio emocional; aceitar o aumento da dependncia; aceitar
ajuda; ajustar-se ao sistema de sade; evitar
uma rotina regular durante o tratamento; tomar decises sobre as opes de tratamento;
comunicar o diagnstico da doena e as suas
implicaes para os outros; encontrar um significado.

Objetivos de sobrevivncia: o melhor cuidado poss-

LLJTO
A resposta da famlia perda da paciente depender da qualidade de vida que tiveram juntos e do significado dado ao evento da morte.
Os sentimentos mais freqentes nesse perodo
so de tristeza, de culpa, de vergonha, de confuso e de raiva. Os membros da famlia tm uma
satisfao enorme e um crescimento emocional
significativo quando conseguem manter em casa o familiar que vai morrer. Por outro lado,
quando o manejo dos sintomas no eficiente,
como a dor, por exemplo, os sentimentos so
de vergonha e de depresso por sentirem-se impotentes. A equipe deve estar bem-orientada e
integrada para no passar para os familiares
esses mesmos sentimentos, dando o suporte e
o aconselhamento necessrios.

vel com a menor interrupo da vida diria.

Interveno profissional: avaliao fsica, informao, suporte, educao, interveno cognitivocomportamental, encaminhamento para recursos da comunidade, proteo.

Tratamento (cirurgia,
quimioterapia, radioterapia)
Questes pessoais: ''Tenho a chance de terminar
com isso?'', ''Vou sobreviver a essa doena?'',
''Como vou lidar com essa situao?'', ''Ser que
eles removeram tudo?'', ''Eu tenho que tomar
esse veneno para combater o cncer, mas ele
pode me matar.", ''Se eu perder a minha consulta, vou morrer?'', ''O meu cabelo vai cair?'', '' Co-

252

REABILITAO PSICOFSICA E SOCIAL

mo ficarei careca?'', ''Ser que eles sabem o que


fazem?'' ''Preciso acreditar nisso para funcionar?'', ''Estou radioativa?''.

Manifestaes: medo, ansiedade, depresso, agitao, confuso, necessidade de controle, confronto com as mudanas corporais, medo da
intimidade, alvio, negao, nuseas e vmitos
(incluindo antecipatrios), fuga, vulnerabilidade, dor.

Manifestaes: reintegrar-se ao final do tratamento; lidar com a realidade de que a vida mudou
.,
. ,
.
para sempre, J que vivera com a mcerteza;
ajustar-se aos efeitos tardios do tratamento;
ajustar-se aos intervalos mais longos entre as
revises clnicas; afastar o medo da recorrncia;
redefinir o papel na famlia, na comunidade e
no trabalho; estabelecer objetivos e aspiraes;
aprender a confiar em si mesmo e no ambiente
.
,,
.
novamente; aceitar a propria morte sem a an, .
.
, .
gustia antecipatona.

Como enfrentar: adaptar-se cronicidade da


doena e do tratamento; tomar decises de
acordo com o tratamento; ver o tratamento como um novo trabalho; desenvolver e manter
uma relao satisfatria com a equipe de sade;
corrigir um pensamento e um sentimento inadequado; reorganizar a famlia; incorporandos demandas do tratamento; incorporar as
demandas fsicas no dia-a-dia; reconstruir a auto-estima em funo das mudanas corporais.

Objetivos de sobrevivncia: reabilitao das dificuldades psicolgicas, fsicas e cognitivas; restaurao da auto-estima; retorno ao trabalho e
comunidade; redescoberta da intimidade.

Interveno profissional: educao, informao,


suporte, interveno cognitivo-comportamental, treinamento, psicoterapia de suporte, encaminhamento para recursos da comunidade.

Objetivos de sobrevivncia: otimizar a independncia e o controle, o trabalho, o esforo para manter a normalidade e a adeso ao tratamento.

RECORRNCIA OU UM
NOVO TUMOR PRIMRIO

Interveno profissional: interveno na crise, in-

Questes pessoais: ''O que fiz de errado?'', ''A mi-

formao, educao, suporte, interveno cognitivo-comportamental, treinamento, soluo


de problemas, avaliao fsica, encaminhamento para recursos da comunidade.

nha atitude foi negativa?'', ''Ser que fui boba,


pensando que tivesse acabado para sempre?'',
''Deus falhou comigo." ''Acabei com isso antes,
farei de novo.", ''Nada funciona comigo.", ''Eles
disseram que eu estava bem, mas no estou.",
''Comearei tudo novamente?''.

Remisso
Questes pessoais: ''Tenho uma segunda chance,

Manifestaes: raiva, medo, depresso, ansiedade,

devo ser bonzinho, tenho que manter atitudes


positivas, ser que d azar questionar o tratamento?'', ''Eu fiz tudo, isso significa que poderei
voltar ao normal?'', ''Estou com tempo emprestado'', ''Estou livre agora, devo ficar por cima''.
''A vida imprevisvel, espero por isso para poder voltar''. ''Ser que eles realmente sabem?''
''No sei se posso confiar no meu corpo novamente.", ''Estou no controle outra vez.", ''Posso
ter uma vida de novo.", ''Quero ajudar outras
pessoas com o mesmo problema.", ''Eu sabia
que venceria essa batalha.".

choque, perda de esperana, negao, culpa, perda da confiana, sentimentos de alienao, aumento da vulnerabilidade, perda do controle, confronto com a morte, procura de um significado.

Como enfrentar: restabelecer a esperana; aceitar


a incerteza sobre o futuro; entender as informaes sobre a nova situao; dar uma nova viso
vida dentro da nova perspectiva de mudana
de prognstico; comunicar as mudanas aos outros; tomar decises sobre o novo rumo do tratamento; entender que poder morrer de cncer;

ROTINAS EM MASTOLOGIA

253

tolerar mudanas na rotina e nos objetivos novamente; ajustar-se a uma dependncia progressiva novamente; reinvestir no tratamento.

famlia e pelos meus amigos?'', ''O que vai acontecer se eu morrer e estiver sozinho?'', ''Ser
que os mdicos no podem fazer algo mais?''.

Objetivos de sobrevivncia: integrar a realidade

Manifestaes: depresso, medo, ansiedade, ne-

com o funcionamento da famlia; manter a auto-estima.

gao, desmoralizao, comportamento autodestrutivo, perda do controle, culpa, raiva, medo do abandono, medo do isolamento, aumento
da dependncia, aceitao, afastamento, procura de um significado no passado assim como
no presente, dor e sofrimento, necessidade de
discutir o aps-vida.

Interveno profissional: informao, suporte,


educao, interveno cognitivo-comportamental, treinamento, habilidade fsica, psicoterapia de suporte, encaminhamento para recursos da comunidade.

Como enfrentar: manter uma qualidade de vida

o, medo, negao, raiva, medo da intimidade.

com significado; ajustar-se deteriorao fsica;


fazer planos para os membros da famlia sobreviventes; aceitar a realidade do prognstico; lamentar atuais perdas; deixar as coisas em ordem; manter e concluir relacionamentos significativos; dizer adeus famlia e aos amigos;
aceitar a inevitabilidade da morte; discutir aspectos existenciais e espirituais relevantes; falar
sobre os seus sentimentos, refletir sobre a prpria vida.

Como enfrentar: manter a esperana; tolerar o

Objetivos de sobrevivncia: dignidade, suporte da

cuidado mdico; estimular o enfrentamento;


manter uma comunicao aberta com a famlia;
os amigos e os profissionais da sade; acessar
opes de tratamento e de cuidado.

famlia para a perda.

D_OENA AVAM.A.DA_ _ _ __
Questes pessoais: ''No tenho controle.", ''Ser
que vo oferecer novo tratamento?'', ''O que estou fazendo de errado?'', ''Ser pior do que da
ltima vez?'', ''Ser que o meu fim?''.

Manifestaes: depresso, ansiedade, desmoraliza-

Interveno profissional: avaliao fsica, suporte,


interveno cognitivo-comportamental, rituais
teraputicos, proteo, informao.

Objetivos de sobrevivncia: dignidade, objetivos no


trabalho, na famlia e na comunidade.

Interveno profissional: suporte, interveno cog-

ORIENTAES PRTICAS

nitivo-comportamental, psicoterapia de suporte, avaliao dos recursos fsicos, informao,


educao, encaminhamento para recursos da
comunidade.

DADAS S PACIENTES

FASE TERMINAL
Questes pessoais: ''Quando vou morrer?'', ''Morrer di?'', ''O que acontece depois da morte?'',
''Por que eu?'', ''Por que agora?'', ''O que eu fiz
para merecer isso?'', ''O que vai acontecer com
a minha famlia?'', ''Serei lembrado pela minha

As pacientes so encaminhadas para a consulta


de enfermagem no momento do diagnstico,
na prescrio do tratamento, na recorrncia e
na terminalidade.
O que avaliado na primeira consulta: conhecimento sobre a doena e o que foi dito pela
equipe; seus medos e suas fantasias sobre a
doena e o tratamento que enfrentaro; posio
da famlia sobre esse momento; como o hospital e quem so os profissionais prestadores de
cuidado. Em caso de internao para a cirurgia,
orientar a paciente sobre o que ela dever trazer,

254

REABILITAO PSICOFSICA E SOCIAL

incluindo um suti apropriado com prtese provisria (Figura 26.1 ), que servir como curativo;
o exerccio de preenso com uma bola ser necessrio em caso de esvaziamento axilar (fazlo at a remoo do dreno); os exerccios com o
brao do lado operado iniciam imediatamente
aps a cirurgia; o dreno (porto-vac) geralmente
removido na primeira reviso ps-operatria
(seis dias), perodo em que tambm realizado
o primeiro curativo.
O preparo para a alta consiste em orientar
os cuidados em casa para a paciente e os familiares: dieta normal, repouso relativo, no mexer no curativo nem molh-lo no banho, esvaziar o dreno trs vezes ao dia, fazer os exerccios com o brao (preenso com a bolinha e 10
movimentos supinos trs vezes ao dia), manuteno do suti e medicao para a dor, se ne, .
cessaria.

PREVENO DE LINFEDEMA NO
MEMBRO DO LADO OPERADO
Evitar

Traumatismos em geral
Exposio demasiada ao sol
Queimaduras
Injees, punes e verificao de PA
Carregar ou empurrar peso (acima de 5 kg)
Remoo de cutculas
Picadas de insetos
Roupas ou jias apertadas
Depilao da axila com lminas ou algo
que possa causar ferimentos

Usar

Luvas de borracha para tarefas domsticas e jardinagem


Dedal para costurar
Creme depilatrio para a axila

E importante que se eleve o brao da paciente em 45 sempre que possvel entre uma
tarefa e outra.

Figura 26.1
Prtese provisria.

Em caso de edema de brao com calor local


e eritema caracterizando infeco, a paciente
orientada e encaminhada consulta mdica.
Resolvida a infeco, prescrever o uso de luva
elstica ou de bandagem, a drenagem linftica
e os exerccios especficos para linfedema (Figura
26.2). A luva dever ser usada diariamente e
retirada para dormir. Os exerccios e as tarefas
,
domsticas sero realizados com a luva. E importante a hidratao do membro afetado,
mantendo uma boa higiene das unhas. A paciente com linfedema avaliada trimestralmente. A medida com fita mtrica da circunferncia
do brao e do antebrao realizada em cada
consulta.
As consultas de enfermagem so agendadas
conforme a necessidade da paciente, da famlia
ou dentro dos critrios do profissional.

Consulta de enfermagem
para pacientes em
quimioterapia
Avaliar o conhecimento sobre o tratamento,
seus medos, suas fantasias e seus mitos.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

255

Figura 26.2
Luva elstica para linfedema.

Orientar sobre:

Dieta leve, evitando gordura, excesso de


,, .
tempero e c1tr1cos
Ingesta de lquidos
Sono e repouso
Vida sexual
Trabalho
Uso de medicao para nusea
Escovar os dentes com escova macia
Bochechos com bicarbonato de sdio
Queda de cabelos e uso de perucas
Ausncia de menstruao
Aumento ou perda de peso

Consulta de enfermagem para


pacientes encaminhadas
radioterapia
Avaliar o conhecimento sobre o tratamento,
seus medos, suas fantasias e seus mitos.

Orientar sobre:
- Cuidados com a pele
- Uso de roupas de algodo sobre a pele
- Evitar suti
-Trabalho
- Vida sexual

GRLJPO DE APOIO
Os objetivos desse tipo de interveno so:

Diminuir os sentimentos de alienao,


conversando com outras pessoas na mesma situao.

Reduzir a ansiedade sobre os tratamentos.


Assistir no esclarecimento de percepes
e de informaes inadequadas.
Diminuir os sentimentos de isolamento
provocado pela falta de assistncia e pela
negligncia.

Em qualquer interveno, h o momento


para ensinar e ajudar a minimizar o impacto
negativo da doena, transformando-o em atitude positiva para recuperao e bem-estar.

LAAPAC - Legio de Voluntrios do


Hospital de Clnicas de Porto Alegre
A Legio Assistencial de Apoio ao Paciente com
Cncer (LAAPAC) foi fundada em 24 de setembro de 1991 e tem como sede o HCPA. Possui
como misso buscar sempre a perfeio no trabalho, aprimorando os conhecimentos cientficos e humanos, de forma a propiciar momentos
de lazer, de conforto e de alegria a todos os pacientes atendidos.
Tem como objetivo dar apoio moral e material aos pacientes com cncer, procurando aliviar as angstias e a dor de quem passa por
uma provao to rdua, dando-lhes a coragem
de que precisam para lutar contra a doena.
Suas ferramentas de trabalho so o amor, o carinho e a ateno.
Para ser voluntria (o) preciso ter muita
responsabilidade, pois, ao ingressar na LAAPAC,
assume-se um compromisso com a equipe de
sade, com o paciente e com a comunidade.
No HCPA, o voluntrio age como um elo entre os pacientes, os familiares e a equipe.

256

REABILITAO PSICOFSICA E SOCIAL

O trabalho consiste em:

Visitas ao leito a pacientes oncolgicos ou


de outra patologia, quando solicitadas.
Apoio na quimioterapia, procurando
amenizar a ansiedade e o mal-estar causados por esse tratamento.
Acompanhamento a pacientes terminais, dando o suporte aos familiares que
j esto em pr-luto, porque: ''Ajudar a
,,
.
,, .
morrer e tao importante e necessario
quanto ajudar a nascer.".
Visitas domiciliares, com equipe do servio da dor.
No Servio de Mastologia do HCPA, o trabalho dirigido para as mulheres mastectomizadas desde o diagnstico, pr e
ps-cirurgia at a internao. Confeccio,
.
nam-se proteses artesanais com e sem
.
.,
peso para uso externo; as pacientes J
saem do bloco cirrgico com as prteses
sem peso, amenizando, assim, o choque
da perda; as com peso, recebem o adequado para o seu uso aps a recuperao
.
,
.
cuurgica.
No grupo do artesanato, as pacientes
aprendem pequenos trabalhos manuais
que servem como confraternizao e relaxamento, preparando-as para o grupo
de apoio, onde recebem o suporte necessrio para enfrentarem a mutilao, valorizando a vida, a auto-estima e at
mesmo mudando os seus valores.

Procura-se amenizar, tambm, a carncia


material dando aos pacientes roupas novas, material bsico para higiene, vale-transporte, perucas e a medicao especfica, que muito importante para a recuperao de certos casos de cncer de mama, e, quando necessrio, outras medicaes.

Com a ajuda de empresrios, a LAAPAC est,


juntamente com a equipe mdica, reconstituindo fisicamente as pacientes por meio de implante de prteses.
O trabalho da LAAPAC dentro da mastologia
tem como lema ''A luta da mulher pela mulher''.
No dia 31 de agosto de 1994, a LAAPAC assinou, com a Sociedade Brasileira de Mastologia
,
regional do RS, um protocolo de intenes. E a
primeira entidade leiga a fazer parte de uma
sociedade mdica. No dia 12 de maio de 1995,
foi reconhecida pela Cmara de Vereadores de
Porto Alegre, RS, como uma entidade de utilidade pblica; em maro de 1996, como utilidade pblica estadual. No dia 16 de junho de
1999, foi assinado um Termo de Compromisso
com o Hospital de Clnicas de Porto Alegre, oficializando o voluntariado.
Com a reformulao do Estatuto da Entidade,
a ateno do voluntariado foi estendida a todos
os pacientes carentes internados neste hospital.
A LAAPAC regida por seu Estatuto e Regimento Interno, sendo formada por sua diretoria, conselho superior e quadro social, que
atualmente conta com 48 associados.
Os voluntrios atuam, hoje, em todas as unidades de internao do Hospital de Clnicas de
Porto Alegre, levando, assim, solidariedade e
amor a todos, que so os mais antigos e eficientes remdios da humanidade, sem nenhuma
contra-indicao.

POPULAO-ALVO: MULHERES
COM CNCER DE MAMA
Caracterizao do grupo: mximo de 10 pacientes, oito encontros semanais com durao de
uma hora, dinmica de grupo ( operativo-educacional), utilizando os pressupostos bsicos de
Bion: luta, fuga, acasalamento.

ROTINAS EM MASTOLOGIA

Dizer para o paciente somente o que ne, .


cessaria.

257

Ps-operatrio tardio
-

Retirada dos drenas e das suturas


Curativos
Resultado do anatomopatolgico e eventual
teraputica adjuvante
Grupo de auto-ajuda para mastectomizadas

O profissional, aceitando as suas limitaes,


ajuda a paciente a aceitar as suas prprias
limitaes.

Prometer somente aquilo que vai acontecer.

No interromper prematuramente a expresso dos sentimentos.

Dizer "eu entendo como voc se sente" pode


no ser de grande ajuda.
Dizer ao paciente e sua famlia que "tudo
vai ficar bem" ou "tudo pelo seu bem" no
deixa ningum se sentindo melhor.
Exigir uma atitude positiva pode causar um
grande peso para a paciente.

Seguimento
- Consultas mdicas e de enfermagem peridicas
- Apoio permanente (pacientes e familiares)
- Freqncia espontnea ao grupo
- Reconstruo
- Manejo de linfedema

A reabilitao s efetiva na medida em que o


trabalho for realizado em equipe, com a mesma
filosofia e uma comunicao franca entre os seus
componentes. Fazem parte da equipe: profissionais da sade, pacientes, familiares ou amigos.
Pr-operatrio
- Planejamento cirrgico
- Consulta de enfermagem
- Entrevista com familiares
- Quimioterapia neo-adjuvante

Recorrncia
- Suporte emocional
- Encaminhamento s consultorias, conforme
necessidade
- Disponibilidade da equipe para qualquer intercorrncia
Terminal
- Internao, se necessrio
- Envolvimento familiar
- Constante apoio da equipe e das voluntrias
- Assistncia religiosa, se requisitada
- Visita domiciliar eventual

Transoperatrio
- Preveno do edema de brao
- Reconstruo imediata
- Cuidados tcnicos

Todo indivduo tem a sua maneira especial


de enfrentar as dificuldades.

O melhor suporte para o paciente aquele


em que utilizamos estratgias para resgatar
tal enfrentamento.

Ps-operatrio imediato

O diagnstico do cncer de mama deve ser


comunicado usando-se sempre a verdade,
porm, dizendo aquilo que a paciente quer
saber e mantendo sempre a esperana.
O melhor tratamento para o edema de brao
,
e a prevenao.
A paciente terminal necessita mais de ateno e de carinho do que de medicao.

Uso de suti e de prtese provisria


Exerccios com membro superior homolateral
Visita da equipe e das voluntrias
Preparo para a alta
Alta precoce

"

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INDI

A
Abscesso mamrio 92-93
Abscesso subareolar crnico recidivante 94-97
Alteraes funcionais benignas da mama 103-107
aspectos clnicos e risco 104-106
adensamentos 106
derrame papilar 106
dor mamria 104-106
classificao 104
etiopatogenia 104
macrocis tos 106-107
diagnstico e tratamento 106-107
epidemiologia e clnica 106
prognstico 107
manejo diagnstico 107
Amastia 35-36
Amazia 36
Anquiloglossia 91
Atelia 36

B
Bipsias 82-87, 197-199, 59-65

e
Cncer de mama
aconselhamento gentico 136-140
bilateral 233-235
classificao histolgica e fatores prognsticos 149-162
carcinoma ductal in situ 149-150
carcinoma ductal invasor 151-152
carcinoma inflamatrio 153-154
carcinoma lobular in situ 150-151
carcinoma lobular invasor 153
carcinoma medular 152
carcinoma mucinoso 152-153
carcinoma papilifero 153
carcinoma tubular 152
doena de Paget 154
fatores prognsticos 156-162
caractersticas da paciente 158-159
caractersticas histopatolgicas 156-158

fatores de crescimento e receptores 160-161


genes supressores tumorais 161
medidas de invaso 161
medidas de proliferao 159
perfil gentico 161-162
receptores hormonais e fatores regulados pelo
estrognio 160
tumor filodes 154-15 5
complicaes clnicas 221-229
metstases cerebrais 225
diagnstico 225
metstases hepticas 225
diagnstico 225
metstases sseas 221-223
diagnstico 222
hipercalcemia 223
tratamento 222-223
metstases pulmonares 223-225
metstases pleurais 224-225
metstases viscerais 223-224
problemas clnicos comuns 225-228
anemia 226-227
edema e infeco do membro superior 227-228
leucopenia 226
tosse e dispnia 226
tumores localmente avanados 227
vmitos 225-226
pacientes sem possibilidades teraputicas 228-229
epidemologia 135-136
estadiamento clnico e seguimento 163-168
classificao clnica 163-166
seguimento 166-168
etiologia e histria natural 129-134
carcinognese mamria 129-131
iniciao 129-131
progresso 131
promoo 131
evoluo 131-133
fatores de risco 135-142
feridas 245-248
ferida infectada 246-247
manejo local 247
ferida na pele irradiada 247
cuidados com a pele lesada 247

268

INDICE

ferida operatria 245-246


cicatrizao por segunda inteno 245-246
ferida ulcerada 247-248
intervenes 247-248
paciente de alto risco gentico, manejo 143-148
seguimento 143-148
papel da gentica na definio do prognstico 133-134
reabilitao psicofsica e social 249-257
situaes especiais 231-244
cncer de mama bilateral 233-235
aspectos clnicos para diagnstico 233-235
epidemiologia 233
prognstico 235
tratamento e seguimento 235
cncer de mama de Paget 235-237
diagnstico 235
epidemiologia e aspectos clnicos 235
tratamento e prognstico 235-237
cncer de mama no ciclo grvido-puerperal 237-242
diagnstico 237-238
estadiamento 238-239
incidncia 23 7
prognstico 240-242
quadro clnico 237
tratamento 239-240
carcinoma de mama no homem 242-244
aspectos clnicos 242, 243
diagnstico 242
diagnstico diferencial 243
epidemiologia 242
prognstico 244
tratamento 243-244
carcinoma inflamatrio 231-233
caractersticas clnicas 231, 232
diagnstico 231
tratamento e prognstico 232-233
testes preditivos 140-142
tratamento 169-174
tratamento cirrgico 175-192
Carcinoma
ductal in situ 149-150, 176-177
ductal invasor 151-152
estdios I e II 177-188
inflamatrio 153-154, 231-233
intraductal e leses de alto risco 119-127
carcinoma lobular in situ 124-125
leses pr-malignas 125-127
tratamento 120-124
lobular in situ 150-151
lobular invasor 153
medular 152
mucinoso 152-153
papilfero 153

subclnico 176
tubular 152

D
Derrames papilares, condutas em 71-74
espontneo 72
fisiolgico 72
ndulo palpvel 72, 73
patolgico 72
provocado 72
tratamento 72-74
Desenvolvimento mamrio, anomalias do 35-41
anomalias adquiridas 38-41
ginecomas tia 39-40
hipertrofia mamria 38
telarca precoce 40-41
anomalias congnitas 35-38
amastia 35-36
amazia 36
atelia 36
hipomastia 36
polimastia 37
politelia 36-37
simastia 36
sndrome de Poland 37-38
Diagnstico clnico 43-47
anamnese 43-44
auto-exame 46-47
exame fsico 44-46
inspeo dinmica 44
inspeo esttica 44
palpao 44-46
Diagnstico por imagens 49-57
mamografia 49-52
avaliao complementar 50
rastreamento 49-50
seguimento 50
tcnica 50-52
mamografia digital 52-53
ressonncia magntica 54-56
tomografia por emisso de psitrons 56-57
ultra-sonografia 53-54
Doena de Mondor 102
Doena de Paget 154, 235-237
Dor no mamilo 90

E
Eczema areolar 97-100
Eczemas e dermatites 91
Enchimento fisiolgico das mamas 89

ROTINAS EM MASTOLOGIA

Engurgitamento 89-90
Estase lctea 90

F
Fibroadenomas 109-113
Fstulas mamrias 94-97

G
Gestao e cncer de mama 237-242
Ginecomastia 39-40

H
Hipertrofia mamria 38
Hipomastia 36
Homem e cncer de mama 242-244
Hormonioterapia 216-220
critrios de resposta 218-220

1
Infeces mamrias raras 101-102

L
Leses mamrias no-palpveis 75-87
descrio das tcnicas de bipsia 80-82
tcnica de bipsia cirrgica por agulhamento ou
orientada por fio metlico 82-87
Linfonodo sentinela 193-202
bipsia baseada em evidncias e futuro 197-199
importncia e salvaguardas 193
metodologia e controvrsias 193-197
pesquisa atual 199
Lipoma 118

M
Macrocistos 106-107
Mama
alteraes funcionais benignas 103-107
anatomia, evoluo e involuo 25-34
climatrio 33-34
desenvolvimento 26-27
e ciclo menstrual 31-32
embriologia 22-26
gestao e lactao 32-33
mama adulta 27-28
puerprio 33

vascularizao 29-31
drenagem linftica 29
drenagem venosa 29
irrigao arterial 29
linfonodos axilares 29-30
linfonodos da torcica interna 30-31
musculatura e inervao 31
desenvolvimento 26-27
anomalias do 35-41
processos inflamatrios 89-102
tumores benignos 109-118
Mamilo
branco 91
trauma no 90-91
Mamografia 49-52
digital 52-53
Mas ti te
aguda 91
aguda puerperal 91-92
por corpo estranho 100-101
Metstases
cerebrais 225
hepticas 225
sseas 221-223
pulmonares 223-225
Monilase 91

N
Ndulos de mama, condutas em 67-69

p
Papiloma intraductal 116-1 18
Polimastia 37
Politelia 36-37
Processos inflamatrios da mama 89-102
abscesso mamrio 92-93
mama fora do perodo grvido-puerperal 93-102
abscesso subareolar crnico recidivante e
fstulas mamrias 94-97
doena de Mondar 102
eczema areolar 97 -100
infeces mamrias raras 101-102
mas ti te por corpo estranho 100-1O1
mastite aguda 91
mastite aguda puerperal 91-92
perodo grvido-puerperal 89-91
amamentao, complicaes e manejo 89-91
anquiloglossia 9 1
dor no mamilo 90
eczemas e dermatites 91

269

270

INDICE

enchimento fisiolgico das mamas 89


engurgitamento 89-90
estase lctea 90
mamilo branco 91
moniliase 91
trauma no mamilo 90-91
Puerprio e cncer de mama 237-242
Punes e bipsias mamrias 59-65
bipsia percutnea 62-64
bipsias cirrgicas 64-65
bipsia de congelao 64-65
diferidas 64
puno aspirativa com agulha fina 59-62
tcnica da PAAF 60-62

Q
Quimioterapia 209-216
diretrizes para modificao de dose 214
efeitos adversos e contra-indicaes 212-214
esquemas quimioterpicos 215-216
indicaes 211-212
mecanismo de ao 210-21 1
resistncia a mltiplas drogas 214-2 15

R
Radioterapia 203-207
efeitos adversos 205-206
influncia da quimioterapia 206-207
mecanismo de ao 203-204
induo de dano tecidual 203
radiossensibilidade 203-204
usos clnicos 204-205
adjuvante 204
paliativo 205
radioterapia parcial 204
Reabilitao psicofsica e social 249-257
diagnstico 250
doena avanada 251, 253
fase terminal 253
grupo de apoio 255-256
impacto do cncer para o paciente 251-252
diagnstico 251
remisso 252
tratamento 251-252
luto 251
orientaes prticas 253-254
preveno de linfedema no membro do lado operado
254-255
recorrncia 250-251
recorrncia ou novo tumor primrio 252-253

remisso 250
tratamento 250
Reconstruo mamria 188-192
Ressonncia magntica 54-56

s
Simastia 36
Sndrome de Poland 37-38

T
Testes preditivos para cncer de mama 140-142
Tomografia por emisso de psitrons 56-57
Tratamento do cncer de mama 169-174
papel da cirurgia 169-170
teraputica adjuvante 171-1 72
abordagem na axila negativa 171-172
abordagem na axila positiva 172
Tratamento cirrgico do cncer de mama 175-192
carcinoma estdios I e II 177-188
aspectos afetivos 185
aspectos cirrgicos 179-185
cirurgia conservadora 178-179
recidiva local no tratamento
conservador 185-188
carcinoma in situ 176-177
carcinoma subclnico 176
reconstruo mamria 188-192
tratamento cirrgico do carcinoma localmente
avanado 190-192
Tumor filodes 113-116, 154-155
Tumores benignos das mamas 109-1 18
fibroadenomas 109-113
conceito e prevalncia 109
diagnstico e manejo 11 1-1 12
epidemiologia e clnica 109-1 11
prognstico 112-1 13
lipoma 118
papiloma intraductal 116-118
clnica 116-1 17
diagnstico 117
tratamento e prognstico 117-118
tumor filodes 113-116
diagnstico 114- 115
epidemiologia 113-114
prognstico 116
quadro clnico 113
tratamento 115

u
Ultra-sonografia 53-54