PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir DEsa Mekarsari Kecamatan Gunung Sar
Kode Post : 83351

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :
/
/ P.Pnbg / / 20
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Penimbung, dengan ini menugaskankan kepada :
Nama

:.................................................................................

Umur /Tgl Lahir

: .................................................................................

Jenis Kelamin

: ..................................................................................

Agama

: ..................................................................................

Pekerjaan

: ..................................................................................

Alamat

: ..................................................................................

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Pada Tanggal............................bahwa yang bersangkutan dalam

Keadaan : SEHAT / SAKIT
Surat keterangan ini di pergunakan untuk keperluan.......................................................................
Demikian Surat Keterangan ini di buat agar dapat di pergunakan sebagai mana mestinya
Tinggi Badan

Cm

Berat Bdan

Kg

Tekanan Darah

mmhg

Golongan Darah

Visus OD/OS

Penimbung,...../........./ 20
Dokter Puskesmas Penimbung

( ............................................ )
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENIMBUNG
Jalan Raya Lilir DEsa Mekarsari Kecamatan Gunung Sar
Kode Post : 83351

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :
/
/ P.Pnbg / / 20
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Penimbung, dengan ini menugaskankan kepada :
Nama

:.................................................................................

Umur /Tgl Lahir

: .................................................................................

Jenis Kelamin

: ..................................................................................

Agama

: ..................................................................................

Pekerjaan

: ..................................................................................

Alamat

: ..................................................................................

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Pada Tanggal............................bahwa yang bersangkutan dalam

Keadaan : SEHAT / SAKIT
Surat keterangan ini di pergunakan untuk keperluan.......................................................................
Demikian Surat Keterangan ini di buat agar dapat di pergunakan sebagai mana mestinya
Tinggi Badan

Cm

Berat Bdan

Kg

Tekanan Darah

mmhg

Golongan Darah

Visus OD/OS

Penimbung,...../........./ 20
Dokter Puskesmas Penimbung

( ............................................ )