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ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM EM
2. CLASSIFICAO
DIABETES
O DM um grupo de doenas metablicas
caracterizadas por hiperglicemia e associadas
1. INTRODUO
a complicaes, disfunes e insuficincia de
O Diabetes Mellitus (DM) um grupo de vrios rgos, especialmente olhos, rins,
doenas metablicas caracterizadas por nervos, crebro, corao e vasos sanguneos.
hiperglicemia e associadas a complicaes,
disfunes e insuficincia de vrios rgos, Pode resultar de defeitos de secreo e/ou
especialmente olhos, rins, nervos, crebro, ao da insulina envolvendo processos
corao e vasos sanguneos.
patognicos especficos, por exemplo,
destruio das clulas beta do pncreas,
Pode resultar de defeitos de secreo e/ou resistncia ao da insulina, distrbios da
ao da insulina envolvendo processos secreo da insulina, entre outros.
patognicos especficos, por exemplo,
destruio das clulas beta do pncreas, Alm dos tipos descritos a seguir, tambm
resistncia ao da insulina, distrbios da existem outros tipos especficos de diabetes
secreo da insulina, entre outros.
menos frequentes que podem resultar de:
O diabetes hoje uma das principais
prioridades da sade pblica em virtude da
sua elevada carga de morbimortalidade e de
suas complicaes. O impacto econmico do
diabetes continua a subir por causa dos
custos de cuidados de sade crescentes e de
uma populao em envelhecimento.
No Brasil, junto com a hipertenso arterial
responsvel, de longe, pela primeira causa de
mortalidade e de hospitalizaes, de
amputaes de membros inferiores. Estimase que a proporo de diabetes no
diagnosticada em diversos pases no mundo
est entre 30% e 60%.
A assistncia de enfermagem envolve o
controle
dessa
patologia
e
o
acompanhamento desses pacientes, com
auxlio de aes educativas que buscam o
desenvolvimento do autocuidado, o que
contribuir na melhoria da qualidade de vida
e na diminuio da morbimortalidade.

Defeitos genticos da funo das


clulas beta;
Defeitos genticos da ao da
insulina;
Doenas do pncreas excrino;
Endocrinopatias;
Efeito colateral de medicamentos;
Infeces; e
Outras
sndromes
genticas
associadas ao diabetes.
2.1.

Diabetes Tipo 1 (DM1)

O termo tipo 1 indica destruio da clula


beta que eventualmente leva ao estgio de
deficincia absoluta de insulina, quando a
administrao de insulina necessria para
prevenir cetoacidose, coma e morte.

Maiores informaes, no curso


ATUALIZAES EM DIABETES MELLITUS

de:

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A destruio das clulas beta geralmente Seu diagnstico controverso. A OMS
causada por processo autoimune, que pode recomenda detect-lo com os mesmos
ser detectado por autoanticorpos circulantes procedimentos diagnsticos empregados fora
como antidescarboxilase do cido glutmico, da gravidez, considerando como diabetes
anti ilhotas e anti insulina. Em menor gestacional valores referidos fora da gravidez
proporo, a causa da destruio das clulas como indicativos de diabetes ou de tolerncia
beta desconhecida.
glicose diminuda.
O desenvolvimento do diabetes tipo 1 pode
ocorrer de forma rapidamente progressiva,
principalmente, em crianas e adolescentes,
com pico de incidncia entre 10 e 14 anos,
ou de forma lentamente progressiva,
geralmente em adultos.
2.2.

Diabetes Tipo 2 (DM2)

O termo tipo 2 usado para designar uma


deficincia relativa de insulina. A
administrao de insulina nesses casos,
quando efetuada, no visa evitar cetoacidose,
mas
alcanar
controle
do
quadro
hiperglicmico. A cetoacidose rara e,
quando presente, acompanhada de infeco
ou estresse muito grave.
A maioria dos casos apresenta excesso de
peso ou deposio central de gordura.
Geralmente,
mostram
evidncias
de
resistncia ao da insulina e o defeito na
secreo de insulina manifesta-se pela
incapacidade de compensar essa resistncia.
Em algumas pessoas a ao da insulina
normal, e o defeito secretor mais intenso.
2.3.

Diabetes Gestacional

a hiperglicemia diagnosticada na gravidez,


de intensidade variada, geralmente se
resolvendo no perodo ps-parto, mas
retornando anos depois em grande parte dos
casos.

3. SINTOMAS E FATORES
RISCO DO DIABETES

DE

Aproximadamente metade dos portadores de


diabetes tipo 2 desconhecem sua condio,
uma vez que a doena pouco sintomtica.
O diagnstico precoce do diabetes
importante, pois o tratamento evita suas
complicaes.
Os sintomas clssicos de diabetes so os 4
Ps":
Poliria;
Polidipsia;
Polifagia; e
Perda involuntria de peso.
Outros sintomas que levantam a suspeita
clnica so:
Fadiga;
Fraqueza;
Letargia;
Prurido cutneo e vulvar;
Balanopostite; e
Infeces de repetio.
Algumas vezes o diagnstico feito a partir
de complicaes crnicas como neuropatia,
retinopatia ou doena cardiovascular
aterosclertica.
Entretanto, como j mencionado, o diabetes
assintomtico em proporo significativa dos

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casos, a suspeita clnica ocorrendo ento a Conhecendo os riscos de cada paciente ou
partir de fatores de risco para o diabetes.
usurio de sua rea de atuao, auxilia ao
enfermeiro e a toda equipe de Ateno
A maioria dos casos de diabetes, prximo a Bsica a adequar suas aes para que sejam
90%, so do tipo 2, pouco sintomticos, todas voltadas para suas necessidades, tanto
podendo passar despercebida e retardar individuais como coletivas, conforme o
portanto o diagnostico o tratamento e perfil da populao.
favorecer a ocorrncia de complicaes.
O processo de estratificao possui trs
A presena de uma ou mais das seguintes etapas. A primeira a coleta de informaes
condies sugerem a possibilidade da sobre fatores de risco prvios. Na segunda
presena de diabetes:
etapa, ser avaliada a idade, exames de
LDLc, HDLc, PA e tabagismo. Aps
Familiares prximos portadores de avaliao da presena das variveis
mencionadas, inicia a terceira etapa, em que
diabetes.
se estabelece uma pontuao e, a partir dela,
Idade maior que 45 anos
obtm-se o risco percentual de evento
Excesso de peso ou obesidade
cardiovascular em dez anos para homens e
Presso Alta
mulheres, da seguinte forma:
Colesterol elevado
Mulheres com antecedentes de filhos
Risco baixo: escore inferior a 10%;
nascido com mais de 4.0 Kg.
Risco intermedirio: escore entre 10 e 20%;
4. ESTRATIFICAO
DOS Risco alto: superior a 20%.
RISCOS
Usamos o termo estratificar para reconhecer
os diferentes graus de risco/vulnerabilidade
de cada pessoa. Assim, vemos que cada um
tem suas prprias necessidades.
Para estratificar, preciso identificar os fatores
riscos de cada pessoa e classifica-los como
leve, moderado ou alto.
Essa definio deve sempre seguir
classificaes de risco j validadas. No caso
do diabetes e de outras doenas
cardiovasculares, seguimos o Escore de
risco de Framinghan, que avalia e classifica
o risco de ocorrer um evento cardiovascular
nos prximos dez anos.

4.1.

Escore de Framinghan

Trata-se de um mtodo desenvolvido nos


Estados Unidos, com base em um grande
estudo populacional, chamado ESTUDO DE
FRAMINGHAM, iniciado em 1948 na
cidade de Framingham, Massachusetts.
Foi criada com o objetivo de identificar os
fatores
que
contribuam
para
o
desenvolvimento
das
doenas
cardiovasculares, visto que na poca de sua
criao, pouco se conhecia sobre fatores de
risco cardiovascular.
Foram recrutados 5.209 habitantes de
Framingham, de ambos os sexos e sem
doena cardaca aparente, que realizaram
extensa avaliao clnica e laboratorial e

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tiveram seus hbitos de vida cuidadosamente
Aneurisma de aorta abdominal
analisados. A partir de ento eles retornaram
Estenose de cartida sintomtica
para serem avaliados a cada 2 anos. Os
Diabetes mellitus
resultados dessas observaes permitiram a
identificao dos principais fatores de risco No entanto, no h um consenso de que o
cardiovascular hoje conhecidos tais como DM, isoladamente, configure um alto fator
sexo, idade, nveis pressricos, tabagismo, de risco cardiovascular. Estudo apontou que
nveis de HDLc e LDLc, entre outros.
pessoas com diabetes sem infarto do
miocrdio prvio tm um risco 43% menor
Essa escala mede o risco de uma pessoa de desenvolver eventos coronarianos em
apresentar angina, infarto do miocrdio ou comparao com as pessoas sem diabetes
morrer de doena cardaca em 10 anos. com infarto do miocrdio prvio.
Classifica-se da seguinte forma, de acordo
com os resultados de cada avaliao.
Alm disso, se o usurio apresenta apenas
um fator de risco baixo/intermedirio, no h
Fatores
que
indicam
Baixo necessidade de calcular o escore, pois ele
risco/Intermedirio:
considerado como baixo risco cardiovascular
(RCV). Se apresentar ao menos um fator de
Tabagismo
alto RCV, tambm no h necessidade de
Hipertenso
calcular o escore, pois esse paciente j
considerado como alto RCV.
Obesidade
Sedentarismo
O clculo ser realizado apenas quando o
Sexo masculino
Histria
familiar
de
evento usurio apresentar mais de um fator de risco
cardiovascular prematuro (homens baixo/intermedirio.
<55 anos e mulheres <65 anos)
Vale ressaltar que essa escore trata-se apenas
Idade >65 anos
de uma estimativa de risco e que o fato de ter
Fatores
que
indicam
Alto baixo risco agora no significa que nunca
ter doena cardaca. A melhor preveno
risco/Intermedirio:
sempre manter hbitos saudveis.
Acidente vascular cerebral (AVC)
prvio
Infarto agudo do miocrdio (IAM)
prvio
Leso perifrica Leso de rgoalvo (LOA)
Ataque isqumico transitrio (AIT)
Hipertrofia de ventrculo esquerdo
(HVE)
Nefropatia
Retinopatia

Nas consultas de enfermagem o processo


educativo deve preconizar a orientao de
medidas que comprovadamente melhorem a
qualidade de vida: alimentao balanceada,
estmulo atividade fsica regular, reduo
do consumo de bebidas alcolicas e
abandono do tabagismo.

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possveis
intercorrncias
ao
5. ATRIBUIES
E
tratamento,
encaminhando
o
COMPETNCIAS
DO
indivduo ao mdico, quando
ENFERMEIRO
NA
necessrio;
ASSISTNCIA AO PORTADOR
DE DIABETES
Estabelecer,
junto

equipe,
estratgias que possam favorecer a
A assistncia de enfermagem deve acontecer
adeso
(grupos
de
pacientes
em todos os nveis de ateno do Sistema
diabticos);
nico de Sade (SUS). A consulta de
Programar,
junto

equipe,
enfermagem tem o objetivo de conhecer a
estratgias para a educao do
histria pregressa do paciente, seu contexto
paciente;
social e econmico, grau de escolaridade,
Solicitar, durante a consulta de
avaliar o potencial para o autocuidado e
enfermagem, os exames de rotina
avaliar as condies de sade. O autocuidado
definidos como necessrios pelo
deve ser sempre orientado pelo enfermeiro e
mdico da equipe ou de acordo com
deve ser desenvolvido um plano de
protocolos ou normas tcnicas da
autocuidado, que deve ser voltado s
instituio de servio;
necessidades de cada paciente e seus fatores
Orientar
pacientes
sobre
de
risco,
identificados
durante
o
automonitorizao (glicemia capilar)
acompanhamento.
e tcnica de aplicao de insulina;
Repetir a medicao de indivduos
So atribuies dos enfermeiros:
controlados e sem intercorrncias;
Encaminhar os pacientes portadores
Desenvolver atividades educativas,
de diabetes, de acordo com a
por meio de aes individuais e/ou
especificidade de cada caso (com
coletivas, de promoo de sade com
maior frequncia para indivduos
todas as pessoas da comunidade;
no-aderentes, de difcil controle,
Desenvolver atividades educativas
portadores de leses em rgos alvo
individuais ou em grupo com os
ou com co-morbidades) para
pacientes diabticos;
consultas com o mdico;
Realizar consulta de enfermagem
Acrescentar,
na
consulta
de
com pessoas com maior risco para
enfermagem, o exame dos membros
diabetes tipo 2, definindo claramente
inferiores para identificao do p
a presena do risco e encaminhado
em risco;
ao mdico para rastreamento com
Realizar,
tambm,
cuidados
glicemia
de
jejum
quando
especficos nos ps acometidos e nos
necessrio;
ps em risco;
Realizar consulta de enfermagem,
Perseguir, de acordo com o plano
abordando
fatores
de
risco,
individualizado
de
cuidado
estratificando risco cardiovascular,
estabelecido junto ao portador de
orientando mudanas no estilo de
diabetes, os objetivos e metas do
vida
e
tratamento
no
tratamento (estilo de vida saudvel,
medicamentoso, verficando adeso e
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nveis pressricos, hemoglobina mnimo, ajudam no controle da glicemia e de
glicada e peso);
outros fatores de risco, aumentam a eficcia
Organizar junto ao mdico, e com a do tratamento medicamentoso, causando
participao de toda a equipe de necessidade de menores doses e de menor
sade, a distribuio das tarefas quantidade de frmacos, e diminuem a
necessrias para o cuidado integral magnitude de muitos outros fatores de risco
dos pacientes portadores de diabetes; para doenas cardiovasculares.
Usar os dados dos cadastros e das
consultas de reviso dos pacientes A avaliao inicial da primeira consulta,
para avaliar a qualidade do cuidado busca descobrir a existncia de um problema
prestado em sua unidade e para associado que requeira tratamento imediato
planejar ou reformular as aes em ou investigao mais detalhada.
sade.
Para estabelecer um plano teraputico
A equipe multiprofissional deve ser preciso classificar o tipo de diabetes e o
composta por vrios outros profissionais, estgio glicmico.
especialmente nutricionistas, professores de
educao
fsica,
assistentes
sociais, de competncia do enfermeiro, realizar
psiclogos, odontlogos, e at portadores do consulta de enfermagem para pessoas com
diabetes mais experientes dispostos a maior risco para desenvolver DM tipo 2,
abordando fatores de risco, estratificao do
colaborar em atividades educacionais.
risco cardiovascular e orientao sobre
A atuao dessa equipe vista como bastante MEV.
enriquecedora, destacando-se a importncia
da ao interdisciplinar para a preveno do A consulta de enfermagem tem o objetivo de
conhecer a histria pregressa do paciente,
diabetes e suas complicaes.
seu contexto social e econmico, grau de
6. CONSULTA DE ENFERMAGEM escolaridade, avaliar o potencial para o
autocuidado e avaliar as condies de sade.
PARA AVALIAO INICIAL
Toda pessoa com presena de fatores de
risco, requerer investigao diagnstica
laboratorial. O processo de educao em
sade do usurio dever ser contnuo e
iniciado desde a primeira consulta. Para isso,
importante que o plano de cuidado seja
pactuado com a pessoa e inclua as mudanas
de estilo de vida (MEV) recomendadas.
A orientao sobre MEV no exclusiva do
enfermeiro. Todos os profissionais da Sade
podem e devem orientar essas medidas.
Essas aes possuem baixo custo e risco

importante que o enfermeiro estimule e


auxilie a pessoa a desenvolver seu plano de
autocuidado em relao aos fatores de risco
identificados durante o acompanhamento.
Esse processo educativo deve preconizar a
orientao
de
medidas
que
comprovadamente melhorem a qualidade de
vida: hbitos alimentares saudveis, estmulo
atividade fsica regular, reduo do
consumo de bebidas alcolicas e abandono
do tabagismo.

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O teste laboratorial mais utilizado para
7.1.
Histrico
diagnstico do DM, a glicemia de jejum
(nvel de glicose sangunea aps um jejum de Momento de colher as informaes mais
8 a 12 horas).
importantes do paciente:
7. CONSULTA DE ENFERMAGEM
PARA
ACOMPANHAMENTO
APS DIAGNSTICO DE DM.
Pode ser realizada com a aplicao da
Sistematizao
da
Assistncia
de
Enfermagem (SAE) e possui seis etapas inter
relacionadas entre si, objetivando a educao
em sade para o autocuidado. So elas:
Histrico;
Exame fsico;
Diagnstico das necessidades de
cuidado;
Planejamento da assistncia;
Implementao da assistncia;
Avaliao do processo de cuidado.
A SAE precisa estar voltada para um
processo de educao em sade que auxilie o
indivduo a conviver melhor com a sua
condio crnica, reforce sua percepo de
riscos sade e desenvolva habilidades para
superar os problemas, mantendo a maior
autonomia
possvel
e
tornando-se
corresponsvel pelo seu cuidado.
As aes devem ser desenvolvidas para
auxiliar a pessoa a conhecer o seu problema,
seus fatores de risco correlacionados,
identificar
vulnerabilidades,
prevenir
complicaes e conquistar um bom controle
metablico que, em geral, depende de
alimentao regular e de exerccios fsicos.

Identificao e isso inclui seus dados


socioeconmicos,
ocupao,
moradia, trabalho, escolaridade,
lazer, religio, rede familiar,
vulnerabilidades e potencial para o
autocuidado.
Antecedentes familiares e pessoais
buscando a histria familiar de
diabetes, hipertenso, doena renal,
cardaca e diabetes gestacional.
Suas queixas atuais, histria sobre o
diagnstico de DM e os cuidados
implementados, tratamento prvio.
Medicamentos utilizados, tanto para
DM como outros problemas de
sade.
Investigao de seus hbitos de vida,
sua alimentao, sono e repouso,
atividade fsica, higiene, funes
fisiolgicas.
Identificao de fatores de risco
como
tabagismo,
alcoolismo,
obesidade,
dislipidemia,
sedentarismo.
Alm de todos esses cuidados, importante a
percepo da pessoa diante de sua doena,
tratamento e autocuidado.
7.2.

Exame fsico

Avaliar:
Altura,
peso,
circunferncia
abdominal e IMC.
Presso arterial com a pessoa
sentada e deitada.
Alteraes de viso.

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Exame da cavidade oral, com
Problemas emocionais, sintomas
ateno para a presena de
depressivos e outras barreiras
gengivite, problemas odontolgicos e
psicolgicas;
candidase.
Sentimento de fracasso pessoal,
Frequncia cardaca e respiratria e
crena no aumento da severidade da
ausculta cardiopulmonar.
doena;
Avaliao da pele quanto a sua
Medos: da perda da independncia;
integridade, turgor, colorao e
de hipoglicemia, do ganho de peso,
manchas.
das aplicaes de insulina;
Membros inferiores: unhas, dor,
Insulina: realiza a autoaplicao? Se
edema, pulsos pediosos e leses;
no realiza, quem faz? Por que no
articulaes (capacidade de flexo,
autoaplica? Apresenta complicaes
extenso, limitaes de mobilidade,
e reaes nos locais de aplicao?
edemas); ps (bolhas, sensibilidade,
Como realiza a conservao e o
ferimentos, calosidades e corte das
transporte?
unhas). Leia mais sobre exame dos
Automonitorizao:
Consegue
ps no Captulo 5 deste Caderno.
realizar a verificao da glicemia
Durante a avaliao ginecolgica,
capilar? Apresenta dificuldades no
quando pertinente, deve-se estar
manuseio do aparelho?
atento presena de candida
albicans.
7.4.
Planejamento da assistncia
7.3.
Diagnstico
necessidades de cuidado

das

Essa etapa a interpretao e suas


concluses quanto s necessidades, aos
problemas e s preocupaes da pessoa para
direcionar o plano assistencial. importante
reconhecer precocemente os fatores de risco
e as complicaes que podem acometer a
pessoa com DM, identificar a sintomatologia
de cada complicao, intervir precocemente,
principalmente atuar na preveno evitando
que esses problemas aconteam.
fundamental estar atento para as seguintes
situaes:
Dificuldades e dficit cognitivo,
analfabetismo;
Diminuio da acuidade visual e
auditiva;

Nessa etapa sero elaboradas estratgias de


preveno para minimizar ou corrigir os
problemas
identificados
nas
etapas
anteriores, sempre estabelecendo metas com
a pessoa com DM. Alguns pontos so
importantes no planejamento da assistncia.
O enfermeiro deve sempre abordar/orientar
sobre:
Sinais
de
hipoglicemia
e
hiperglicemia e orientaes sobre
como agir diante dessas situaes;
Motivao para modificar hbitos de
vida no saudveis;
Percepo
de
presena
de
complicaes;
A doena e o processo de
envelhecimento;
Uso de medicamentos prescritos,
indicao, doses, horrios, efeitos
desejados e colaterais, controle da

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glicemia,
estilo
de
vida,
8. CONSULTA DE ENFERMAGEM
complicaes da doena;
PARA
ACOMPANHAMENTO
Uso da insulina e o modo correto de
DO P DIABTICO
como
reutilizar
agulhas;
planejamento de rodzio dos locais de Uma das principais complicaes crnicas
do DM so as lceras de ps, tambm
aplicao para evitar lipodistrofia.
Solicitar e avaliar os exames chamadas de p diabtico. As complicaes
previstos no protocolo assistencial de extremidades inferiores tm se tornado
um crescente e significante problema de
local.
Quando pertinente, encaminhar ao sade pblica por estarem associadas a
mdico e, se necessrio, aos outros neuropatias e doena arterial perifrica que
predispem ou agravam as leses nos ps,
profissionais.
levando subsequentemente infeco e
7.5.
Implementao
da amputao. Entretanto, essa complicao
pode ser prevenida por meio do exame
assistncia
frequente dos ps de pessoas com DM.
Essa etapa deve acontecer de acordo com as
necessidades e grau de riscos individuais, de O estmulo ao autocuidado faz parte das
sua capacidade de adeso e motivao para o aes de preveno de lcera nos ps. Para
avaliar o potencial para o autocuidado, o
autocuidado, a cada encontro.
enfermeiro precisa observar alguns desses
Dificuldades para o autocuidado precisam de seguintes aspectos:
um suporte maior. O apoio poder vir da
equipe de sade ou familiares.
Conhecimento do paciente sobre o
diabetes;
7.6.
Avaliao do processo de
Conhecimento sobre os cuidados com
cuidado
os ps e as unhas;
Comportamento do paciente com
Avaliar com o paciente e seus cuidadores,
relao aos seus ps;
quanto as metas de cuidados foram
Cuidado executado pela pessoa;
alcanadas e o seu grau de satisfao em
Apoio familiar para o cuidado com
relao ao tratamento. Procurar sempre
os ps;
observar se ocorreu alguma mudana a cada
Condies dos calados e das
retorno consulta. Avaliar a necessidade de
palmilhas.
mudana ou adaptao para reestruturar o
plano, caso seja necessrio. E lembrar de As lceras no p da pessoa com DM podem
sempre
registrar
o
processo
de ter um componente isqumico, neuroptico
acompanhamento.
ou misto.
Nveis de glicose elevados cronicamente
provocam danos nos nervos perifricos,
levando a um quadro chamado de neuropatia
diabtica. Nesse caso, o paciente pode perder
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a sensibilidade normal dos ps, tendo Assim, recomendado que toda pessoa com
dificuldade de sentir dor e de distribuir DM realize o exame dos ps anualmente,
corretamente o peso do corpo sobre estes.
identificando fatores de risco para lcera e
amputao. Durante a consulta de
Estes fatores podem levar a uma presso enfermagem, alguns aspectos da histria so
anormal em regies dos ps, at mesmo em essenciais para a identificao das pessoas de
uma simples caminhada. Isso facilita o maior risco para ulcerao dos ps.
surgimento de pontos de presso calosos e
ferimentos na pele, tecidos moles, ossos e Vrias condies contribuem para a
articulaes.
ulcerao nos ps da pessoa com DM. So
elas:
A neuropatia diabtica pode tambm
enfraquecer certos msculos dos ps,
Amputao prvia
contribuindo ainda mais para o surgimento
lcera nos ps no passado
de deformidades. Ao longo do tempo,
Neuropatia perifrica
repetidas leses nos ossos e articulaes
Deformidade nos ps
podem alterar drasticamente a anatomia do
Doena vascular perifrica
p, criando um ciclo vicioso onde cada nova
Nefropatia diabtica (especialmente
leso favorece o aparecimento de outras.
em dilise)
Mau controle glicmico
Outro fator importante no desenvolvimento
Tabagismo
do p diabtico a leso dos vasos
sanguneos que nutrem os ps. O diabetes O enfermeiro tambm deve questionar a
cronicamente mal controlado, causa danos s presena de sintomas neuropticos positivos
artrias dos membros inferiores, diminuindo (dor em queimao ou em agulhada,
o fluxo de sangue para os ps. Esta m sensao de choque) e negativos (dormncia,
circulao pode causar isquemia da pele, sensao de p morto), alm da presena de
contribuindo para a formao de lceras e sintomas vasculares (como claudicao
prejudicando a cicatrizao de feridas. Em intermitente),
controle
glicmico
e
alguns pacientes a leso vascular to grave complicaes.
que partes do p tornam-se isqumicos,
evoluindo para gangrena.
Em uma consulta de enfermagem para
pessoas com DM na Ateno Bsica, ser
O terceiro fator para o surgimento do p possvel, por meio da avaliao sistemtica
diabtico o comprometimento do sistema dos ps, prevenir, suspeitar ou identificar
imunolgico que ocorre no DM facilitando a precocemente neuropatia perifrica com
ocorrncias de infeces e tornando difcil a diminuio da sensibilidade, deformidades,
cicatrizao de feridas. Devido m insuficincia vascular e lcera em membro
circulao sangunea, os antibiticos podem inferior. fundamental o adequado registro
no chegar ao local da infeco em pronturio dessa avaliao. Se forem
adequadamente, havendo risco da infeco se identificadas anormalidades durante a
espalhar para a corrente sangunea, avaliao tambm dever ser registrado o
provocando sepse.
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manejo com cada um dos achados
desenvolvimento do autocuidado,
especficos.
identificar rede de apoio e manter
apoio at que a pessoa ou sua rede
A seguir, sero citados alguns achados
tenha autossuficincia.
especficos no exame do p de pessoas com
DM e sugestes de manejo:
O exame de inspeo inicia-se ao pedir que o
paciente retire seus calados e meias. O local
lcera,
descolorao,
edema, deve estar bem iluminado. Nesse momento,
necrose: avaliao se nova lcera, deve ser feito a avaliao do prprio calado,
se estes so apropriados aos ps dessa
descolorao, edema ou necrose.
Ausncia de pulsos: Avaliar sinais e pessoa, se esto ajustados e confortveis.
sintomas de isquemia e encaminhar importante observar seis caractersticas do
calado:
estilo,
modelo,
largura,
para avaliao especializada.
comprimento,
material
e
costuras
na
parte
Calo: Avaliar a necessidade de
interna.
remoo do calo.
Infeco fngica: Encaminhar para
avaliao mdica para tratamento O calado ideal para pessoas com DM deve
privilegiar o conforto e a reduo das reas
com antimictico.
Infeco bacteriana: Encaminhar de presso. Oriente o uso de sapatos de cano
para avaliao mdica imediata para alto e couro macio, que permitam a
transpirao do p, e tambm alguns tipos
tratamento.
Unha
encravada:
Avaliar
a com alargamento da lateral para acomodar as
necessidade de correo e orientar deformidades como artelhos em garra e
para que no tente corrigir o hlux valgus.
problema sozinho.
Deformidades em ps: Orientar O segundo passo o exame fsico minucioso
calado apropriado e considerar dos ps que didaticamente pode ser dividido
avaliao com ortopedista ou em quatro etapas:
encaminhar para rtese.
Avaliao da pele;
Higiene inadequada: Escuta para
Avaliao musculoesqueltica;
identificar fatores que no permitem
Avaliao vascular;
a higiene adequada e orientaes
Avaliao neurolgica.
sobre o tema.
Calados e/ou meias inadequadas:
8.1.
Avaliao da pele
Implementar estratgias educativas e
de apoio para realizar as orientaes
A inspeo da pele deve incluir a observao
sobre calados e meias adequados.
Desconhecimento
sobre da higiene dos ps e corte das unhas, pele
e/ou
descamativa,
unhas
autoavaliao
e
autocuidado: ressecada
espessadas
e/ou
onicomicose,
intertrigo
Orientar e anotar no pronturio a
necessidade de avaliao frequente mictico, pesquisando-se a presena de
com reforo das orientaes. bolhas, ulcerao ou reas de eritema.
Implementar
estratgias
para
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Diferenas na temperatura de todo o p ou
monofilamento de 10 g;
parte dele, em relao ao outro p, podem
diapaso de 128 Hz;
indicar doena vascular ou ulcerao. Nesta
percepo de picada, e
situao, deve-se avaliar a necessidade de
reflexo aquileu.
encaminhamento ao cirurgio vascular.
Recomenda-se que sejam utilizados, pelo
8.2.
Avaliao
menos, dois destes testes para avaliar a PSP.
musculoesqueltica
De preferncia o teste com monofilamento
de 10 g associado a outro. Um ou dois
Essa avaliao inclui a inspeo de eventuais resultados alterados, sugerem PSP. Em todos
deformidades. Deformidades rgidas so os testes, deve-se aplicar, no mnimo, trs
definidas como contraturas que no so repeties, intercalada com uma aplicao
facilmente reduzidas manualmente e, falsa. Um teste normal quando o paciente
frequentemente, envolvem os dedos.
afirma que sente, no mnimo, duas das trs
repeties.
As deformidades mais comuns aumentam as
presses plantares, causam ruptura da pele e
8.4.1. Teste de sensibilidade com
incluem a hiperextenso da articulao
monofilamento de 10 g
metarsofalangeana
com
flexo
das
interfalangeanas (dedo em garra) ou extenso Recomenda-se que quatro regies sejam
da interfalangeana distal (dedo em martelo).
pesquisadas: hlux (superfcie plantar da
falange distal) e as 1, 3 e 5 cabeas dos
8.3.
Avaliao vascular
metatarsos de cada p, determinando uma
sensibilidade de 90% e especificidade de
A palpao dos pulsos pedioso e tibial 80%.
posterior deve ser registrada como presente
ou ausente. Alm do pulso importante O paciente dever estar sentado na frente do
observar a temperatura, os pelos, o estado da enfermeiro e com os ps apoiados, de forma
pele e dos msculos. Na ausncia ou confortvel. Orientar sobre a avaliao e
diminuio importante de pulso perifrico, demonstrar o teste com o monofilamento
atrofia da pele e msculos, rarefao dos utilizando uma rea da pele com
pelos, deve-se avaliar a necessidade de sensibilidade normal. Em seguida, solicite
encaminhamento para um cirurgio vascular. que ele feche os olhos.
8.4.

Avaliao neurolgica

A avaliao neurolgica tem o objetivo de


identificar a perda da sensibilidade protetora
(PSP), que pode se estabelecer antes do
surgimento de eventuais sintomas.

O filamento aplicado sobre a


perpendicularmente
produzindo
curvatura no fio. Essa curvatura no
encostar-se pele da pessoa, para
produzir estmulo extra. reas
calosidades devem ser evitadas.

pele
uma
deve
no
com

So abordados quatro testes clnicos que so


prticos e teis no diagnstico da PSP:
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a sensao da vibrao enquanto o
examinador ainda percebe o diapaso
vibrando.
Primeiro, aplique o diapaso nos punhos,
cotovelos ou clavcula do paciente para que
ele saiba o que esperar. Ele no dever ver
onde ser aplicado o diapaso.
Figura 01 Descrio do teste com
monofilamento
Solicite ao paciente responder sim ao
sentir o toque e no quando no sentir
nada. No esquea de questionar onde foi
sentida a presso. Repetir duas vezes no
mesmo local, mas alternar com, pelo menos,
uma aplicao simulada, quando nenhum
filamento aplicado (em um total de trs
perguntas em cada ponto).
8.4.2. Teste com o diapaso de 128 Hz

8.4.3. Teste para a sensao de picada


realizado com um objeto pontiagudo para
testar a percepo ttil dolorosa da picada
como uma agulha ou palito, na superfcie
dorsal da pele prxima a unha do hlux. A
falta de percepo diante da aplicao do
objeto indica um teste alterado e aumenta o
risco de ulcerao.
8.4.4. Teste para o reflexo aquileu
Com o tornozelo em posio neutra, utilizase um martelo apropriado para percusso do
tendo de Aquiles. O teste considerado
alterado quando h ausncia da flexo do p.
9. ASSISTNCIA
DE
ENFERMAGEM E O CUIDADO
INTEGRAL AO PACIENTES E
FAMILIARES

Figura 01 Teste com diapaso sobre a


falange distal do hlux

Chamamos de cuidado integral a preveno e


controle feito com o paciente e todos que os
cercam. Pode ser familiares ou cuidadores,
ou seja, todas as pessoas prximas ao
paciente portador de diabetes.

O uso desta ferramenta uma forma prtica


de avaliar a sensibilidade vibratria. O cabo
do diapaso deve ser posicionado sobre a
falange distal do hlux. Alternativamente, o
malolo lateral pode ser utilizado. O teste
considerado anormal quando a pessoa perde

O cuidado integral ao paciente com diabetes


e sua famlia um desafio para o enfermeiro,
especialmente para poder ajud-lo a mudar
seus hbitos de vida, o que estar
diretamente ligado vida de seus familiares
e amigos.

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Aos poucos, ele dever aprender a gerenciar Com relao aos efeitos glicmicos dos
sua vida com diabetes em um processo que carboidratos, a quantidade total dos mesmos
vise qualidade de vida e autonomia e para nas refeies e lanches mais importante
isso importante que a famlia e/ ou seus que sua fonte ou tipo, que podem ser
respectivos cuidadores estejam na mesma acares, oligossacardeos, polissacardeos.
luta, procurando reforar e incentivar a uma
cultura de estilos de vida saudveis.
Recomenda-se que as principais fontes de
carboidratos sejam: cereais, frutas, vegetais e
10. ORIENTAES
SOBRE
O leite desnatado. Os pacientes sob a terapia
insulnica intensiva devem ajustar as doses
TRATAMENTO DO DM
de insulina pr-refeio de acordo com a
As principais metas do tratamento incluem o quantidade de carboidratos da refeio e do
controle dos nveis de glicemia e preveno nvel glicmico presente.
das complicaes agudas e de longo prazo. O
enfermeiro pode contribuir ajudando os
10.2.
Atividade Fsica
pacientes a desenvolver habilidades no
manejo do autocuidado e orientando-os sobre A atividade fsica desejada por seus vrios
as principais formas de tratamento.
efeitos benficos, principalmente em relao
ao sistema cardiovascular, mas deve ser
10.1.
Terapia Mdica Nutricional regular, pois h consumo de glicose pelo
msculo em exerccio independentemente da
(TMN)
insulina, devendo fazer parte do plano
O valor calrico total (VCT) da TMN deve teraputico.
ser apropriado para permitir estado
nutricional, crescimento e desenvolvimento O alvo mnimo de 150 minutos/semana que
adequados. A ingesto alimentar diria deve equivalem a 30 min/5 dias ou 50 min/ 3 dias,
ser feita em trs refeies principais:
semanalmente.
Caf da manh com 20% VCT;
Almoo com 20% VCT; e
Jantar com 30% VCT.
E,
preferencialmente,
trs
refeies
complementares: meio da manh e da tarde e
antes de se deitar, com 10% VCT cada uma
ou com 5, 10 e 15% VCT, respectivamente.
Cada uma das refeies principais deve
conter os trs macronutrientes: carboidratos,
gordura e protenas nas propores
recomendadas para a populao em geral,
alm dos micronutrientes (minerais),
vitaminas e fibras.

Tambm para os com DM2 a TMN e a


atividade fsica so os fundamentos da
teraputica. Infelizmente, em geral a
aderncia a estas duas condutas, com
reduo de peso, pequena.
Assim, com frequncia necessria a
prescrio de antidiabticos orais. Com a
evoluo da doena, frequentemente h
necessidade de associao dos medicamentos
orais e por fim da administrao de insulina,
para o controle glicmico.

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10.3.
Insulinoterapia
10.4.
Hipoglicemiantes Orais
A insulina deve ser iniciada assim que for
feito o diagnstico de DM1. A escolha do
melhor esquema teraputico deve levar em
considerao:

Caractersticas das insulinas;


Idade do paciente;
Estgio puberal;
Horrio de escola;
Trabalho;
Atividades fsicas;
Padro de alimentao; e
Aceitao do esquema proposto pelo
paciente e pela famlia.

Em contraste com o DM1, a insulina no


componente obrigatrio da terapia do DM2,
embora aps vrios anos de doena ela se
torne necessria.
A explanao feita para o DM1 aqui tambm
vlida. Deve-se, entretanto, ressaltar que a
maior
aderncia

introduo
da
insulinoterapia em diabticos tipo 2 ocorre
quando o fazemos prescrevendo uma dose
pequena de insulina de ao intermediria
antes do paciente se deitar (bed-time
insulin), com manuteno da posologia
antidiabtica oral durante o dia.

Medicamentos tomados por via oral, que,


por diferentes formas, dependendo de sua
classe, provocam diminuio da glicemia
plasmtica. So medicamentos largamente
utilizados no tratamento do DM 2. Permitem
seu controle e evitam complicaes inerentes
doena.
Devido ao grande nmero de frmacos
destinados ao tratamento do Diabetes, e seus
diferentes mecanismos de ao,
imprescindvel ter a orientao quanto ao uso
para que seu efeito seja alcanado de forma
mais eficaz.
A dose e o horrio devem ser seguidos
rigorosamente, pois influenciam diretamente
na ao do medicamento.
Os mecanismos de ao e possveis efeitos
colaterais devem ser relatados ao paciente.
Por exemplo, interaes medicamentosas e a
importncia da automonitorizao para
controle e acompanhamento da eficcia
teraputica.
sempre importante lembra-los de que todo
medicamento deve ser tomado mediante
prescrio mdica, e a interrupo deve ser
comunicada ao mdico.

Posteriormente, se necessrio, acrescentamos


a segunda dose, pela manh e retiramos a
sulfoniluria, se for o caso, enquanto
podemos manter a droga oral que diminui a
resistncia a insulina, ex. metformina e at
mesmo as medicaes que diminuem a
glicemia ps-prandial.

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b) Avaliao fsica e alimentar dos
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM EM
diabticos;
DIABETES
c) O controle dos nveis de glicemia e
preveno das complicaes agudas e
Avaliao
de longo prazo.
d) Consumir o mximo possvel de
1) O valor calrico total (VCT) da
insulina.
TMN deve ser apropriado para
permitir
estado
nutricional,
crescimento e desenvolvimento
4) As orientaes de preveno e
adequados. A ingesto alimentar
controle feito com o paciente e
diria
deve
ser
feita
todos que os cercam, denomina-se:
preferencialmente em quantas
a) Cuidado integral aos pacientes e
refeies?
familiares;
a) Apenas 03 refeies: caf da manh,
b) Diagnstico de diabetes;
almoo e jantar;
c) Aconselhamento individual;
b) Apenas 02 refeies: caf da manh e
d) Anamnese e exame fsico.
almoo. As outras no so
importantes;
5) Na consulta de enfermagem para
c) 06 refeies. 03 principais: caf da
acompanhamento do p diabtico,
manh, almoo e jantar; e mais 03
uma das etapas o exame fsico
complementares: meio da manh e da
minucioso dos ps que pode ser
tarde e antes de se deitar.
dividido em:
d) Apenas 03 refeies principais: meio
da manh e da tarde e antes de se
a) Uma nica etapa. Avaliao da
deitar.
histria clnica dos familiares do
paciente.
b) 02 etapas. Avaliar a presena de calos
2) Os 04 sintomas clssicos de
e m higienizao.
diabetes so:
c) 03 etapas. Avaliao dos calados,
a) Fadiga; Fraqueza; emagrecimento e
rua onde o paciente mora e seu
Prurido;
emprego;
b) Infeces de repetio; Letargia;
d) 04 etapas. Avaliao da pele,
polifagia e emagrecimento;
musculoesqueltica,
vascular
e
c) Poliria; Fadiga; Fraqueza e Letargia;
neurolgica.
d) Poliria; Polidipsia; Polifagia perda
involuntria de peso.
6) Em relao ao Diabetes, responda:
3) As principais metas do tratamento
incluem:
a) Monitoramento das reas de risco de
hipertenso;

I.

O termo tipo 2 indica destruio da


clula beta que eventualmente leva ao
estgio de deficincia absoluta de
insulina.

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II. Por ser uma doena moderna, o
8) Em relao Terapia Mdica
diabetes considerado atualmente
Nutricional (TMN) de pacientes
como uma epidemia mundial,
com terapia insulnica intensiva, o
tornando-se tambm um grande
que deve ser orientado?
desafio para os sistemas de sade de
todo o mundo.
a) Alimentarem-se apenas 05 horas aps
III. O diabetes gestacional a
a aplicao de cada insulina;
hiperglicemia
diagnosticada
na
b) Deve ajustar as doses de insulina prgravidez, de intensidade variada,
refeio de acordo com a quantidade
geralmente se resolvendo no perodo
de carboidratos da refeio e do nvel
ps-parto, mas retornando anos
glicmico presente.
depois em grande parte dos casos.
c) Orientar para a ingesto das seguintes
IV. No Brasil, junto com a hipertenso
protenas: cereais, frutas, vegetais e
arterial responsvel, de longe, pela
leite desnatado;
primeira causa de mortalidade e de
d) Aconselhar uma dieta exclusivamente
hospitalizaes, de amputaes de
pastosa.
membros inferiores.
9) Qual a importncia do cuidado
Esto corretas as alternativas:
integral ao paciente e famlia?
a)
b)
c)
d)

III e IV;
II e IV;
I e II;
Apenas III.

7) A atividade fsica desejada por


seus vrios efeitos benficos.
Portanto, deve ser orientado ao
paciente portador de diabetes que
tipo de plano teraputico?
a) Caminhada de 2h/ dia, em 7 dias por
semana;
b) O alvo mximo de 150
minutos/semana que equivalem a 30
min/5 dias ou 50 min/ 3 dias,
semanalmente;
c) O alvo mnimo de 150
minutos/semana que equivalem a 30
min/5 dias ou 50 min/ 3 dias,
semanalmente;
d) Musculao por 2h/ dia, em 7 dias
por semana.

a) uma ferramenta utilizada pelo


enfermeiro para auxiliar o paciente a
mudar seus hbitos de vida, o que
estar diretamente ligado vida de
seus familiares e amigos.
b) Com ele, o diabtico tem a
oportunidade de realizar consultas a
qualquer hora do dia;
c) Uma conduta que pode ser realizada
apenas pelo mdico e assistente
social;
d) Todas as alternativas acima.
10) Sobre os Hipoglicemiantes Orais,
marque
a
alternativa
INCORRETA:
a) Devido ao grande nmero de
frmacos destinados ao tratamento do
Diabetes,
e
seus
diferentes
mecanismos
de
ao,

imprescindvel ter a orientao

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quanto ao uso para que seu efeito seja
alcanado de forma mais eficaz.
b) A dose e o horrio devem ser
seguidos
rigorosamente,
pois
influenciam diretamente na ao do
medicamento.
c) Medicamentos tomados
por
via
intramuscular, provocam diminuio
da
glicemia
plasmtica.
So
medicamentos largamente utilizados
no tratamento do DM 1.
d) Todas as alternativas acima esto
corretas.

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