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Fecha
Matrcula
Nombre
Firma
Carrera y grado
Med.
Nutri
Reh.
Otros
Escolares
Personales
Salud
Contina
*1 Canalizado
Familiares
*2 Derivado
ALTA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
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11.
12.
Observacin:
Responsable: _________________________________________________________