Вы находитесь на странице: 1из 1

DEPARTAMENTO PSICOPEDAGGICO

Registro de consulta del mes de__ 2014


#

Fecha

Matrcula

Nombre

Firma

Carrera y grado
Med.

Nutri

Reh.

Otros

Escolares

Personales

Salud

Contina

*1 Canalizado

Familiares
*2 Derivado
ALTA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

* 1- Escribir el nombre del lugar o servicio quin lo canaliz a este departamento


* 2- Escribir el Servicio o lugar a dnde se deriva para otro tipo de atencin.

Observacin:

Responsable: _________________________________________________________

Вам также может понравиться