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E 40-540
Colostomas
D Gallot
P Lasser
JP Lechaux
Resumen. Se revisan las diferentes modalidades de abocamiento del colon al exterior. Las
colostomas laterales slo se pueden realizar en un segmento mvil del colon: colon ilaco
izquierdo o colon transverso. Para ser eficaces, deben derivar todas las materias fecales. Se realizan y se cierran mediante un acceso electivo lateral. La cecostoma no es una intervencin de
derivacin, sino de descompresin, til en ciertas seudoobstrucciones (sndrome de Ogilvie). Las
colostomas terminales suelen ser ilacas izquierdas y definitivas. El bienestar del operado depende en gran parte de la eleccin del lugar en que se realiza el abocamiento. Las tcnicas laparoscpicas parecen aportar un efecto beneficioso en los carcinomas obstructivos. Las colostomas continentes tienen poca utilidad en la prctica, salvo quizs la tcnica de Schmidt, que se
describe en este artculo.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Introduccin
La colostoma es el abocamiento del colon al exterior para
dar salida al contenido intestinal. Este abocamiento puede
ser temporal o definitivo. Se deben respetar algunos imperativos tcnicos: la colostoma debe ser de ejecucin fcil y no
debe implicar una morbilidad propia, debe derivar todas las
materias fecales y ser fcilmente manejable por el propio
paciente.
Se tratarn sucesivamente:
las colostomas laterales y la cecostoma;
las colostomas terminales;
el acceso laparoscpico;
las colostomas continentes.
Colostomas laterales
COLOSTOMA LATERAL ILACA O TRANSVERSA
SOBRE VARILLA
La exteriorizacin del colon sin interrupcin de su continuidad slo es posible en un segmento mvil, no fijo. Por consiguiente, las colostomas laterales son transversas o sigmoideas (fig. 1). Casi siempre son provisionales.
Denis Gallot : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service, service de chirurgie
gnrale et digestive B, groupe hospitalier Bichat-Claude Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75018
Paris, France.
Philippe Lasser : Praticien hospitalier, chef du dpartement de chirurgie, institut Gustave Roussy,
39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif cedex, France.
Jean-Pierre Lechaux : Chirurgien, clinique Geoffroy Saint-Hilaire, 59, rue Geoffroy Saint-Hilaire,
75005 Paris, France.
La eleccin del lugar de la colostoma depende de la patologa implicada y de la secuencia quirrgica en la que se incluya la derivacin clica, debiendo relativizarse el principio de
establecer la colostoma lo ms cerca posible de la lesin
intestinal [2, 11, 19]. Esto se ha comentado en otro artculo en el
caso de los cnceres oclusivos, y tambin es cierto para las
enfermedades inflamatorias.
Existen relativamente pocas indicaciones para las colostomas transversas izquierdas, ya que impiden la correcta sucesin de maniobras quirrgicas, dificultando o impidiendo
la movilizacin del colon izquierdo.
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Colostomas
Vas de acceso
Incisiones electivas
para la colostoma lateral. Siempre estn en
el borde externo de los
msculos rectos.
Fijacin clica
Este tiempo resulta determinante para prevenir las retracciones del estoma y las evisceraciones parastmicas (figs. 4, 5).
El colon se fija al plano peritoneal con los cuatro puntos de
referencia colocados previamente, abarcando todo el espesor
de la seromuscular clica. Se pueden poner puntos intermedios si la abertura peritoneal es amplia. Algunos autores no
realizan esta fijacin clica.
El mantenimiento de una traccin suave sobre el asa clica
durante su fijacin ayuda a formar un espoln clico. ste se
realiza mediante el adosamiento de los dos pies del asa clica con algunos puntos (hilo 0000 de reabsorcin lenta).
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Tcnicas quirrgicas
Colostomas
Tcnicas quirrgicas
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B
A
VARIANTES TCNICAS
Cierre
La tcnica que se toma como referencia, utilizada habitualmente por los autores, deriva de las tcnicas del ano sobre
varilla de Maydl y del ano con espoln de Quenu.
Variantes secundarias
Colostomas
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Tcnicas quirrgicas
Tras la liberacin
completa y la reseccin
econmica de los mrgenes, una sutura continua transversal cierra el estoma. Tambin
es posible hacer una
reseccin circunferencial muy corta.
Variante principal
Colostomas
Tcnicas quirrgicas
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Terminalizacin de un estoma
lateral mediante aplicacin de una
grapadora lineal que cierra la rama
distal.
Colostomas
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Fijacin de un cono
cecal.
Tcnicas quirrgicas
COLOSTOMAS TERMINALES
Colostomas terminales
COLOSTOMAS LATERALES TERMINALIZADAS
Ano en puente
Tcnicas quirrgicas
Colostomas
16 Intervencin de Bouilly-Volkmann: se exterioriza el asa sigmoidea
y se secciona su meso. El asa clica se
excluye mediante dos ligaduras.
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Incisin cutnea
para una colostoma terminal ilaca izquierda.
La incisin abarca todo
el espesor de la grasa
subyacente, entre la piel
y la aponeurosis.
20 Sutura colocutnea
tras la peritonizacin.
Trayecto subperitoneal
La travesa parietal se hace de forma idntica hasta el peritoneo, que no se abre, sino que se despega progresivamente
de la cara posterior de los msculos transversos del abdomen. De este modo, se deja libre un paso subperitoneal que
se une a la abertura peritoneal realizada mediante la seccin
del mesocolon durante la reseccin sigmoidea o rectal. Se
Los hilos de reabsorcin lenta utilizados para la sutura colocutnea se caen espontneamente.
La colocacin inmediata en el postoperatorio de un dispositivo adhesivo moderno con protector cutneo es un elemento esencial para el bienestar del paciente. Los materiales que
actualmente se comercializan son muy numerosos y permiten responder a cualquier situacin.
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Tcnicas quirrgicas
Variantes tcnicas
21 Colostoma terminal definitiva (segn Hartmann): el colon pasa a travs de la pared en un trayecto en zigzag de acceso subperitoneal.
Tcnicas laparoscpicas
22 Sutura colocutnea tras peritonizacin (se puede colocar un dren aspirativo en contacto con el corto mun rectal).
La utilizacin de irrigaciones clicas mejora considerablemente el bienestar de los pacientes, ya que en lugar de llevar
una bolsa, se utilizan unos pequeos dispositivos protectores provistos de filtros para desodorizar los gases.
Estas irrigaciones deben iniciarse a partir del octavo al dcimo da del postoperatorio. Generalmente, los pacientes las
aceptan muy bien, y comprenden rpidamente su inters.
No obstante, cabe sealar que los resultados de estas irrigaciones son inciertos cuando se realiza radioterapia. En ciertos casos, puede ser til sugerir al enfermo que reciba aseso8
Varios artculos [11, 12, 17, 18, 20] han propuesto estos ltimos aos
la utilizacin de la va de acceso mediante laparoscopia para
la confeccin de una colostoma, ya sea lateral o terminal
(figs. 23, 24, 25A).
Evidentemente, esta va de acceso se considera slo cuando la
colostoma es una intervencin aislada. Sus principales indicaciones son las enfermedades inflamatorias colorrectales,
fundamentalmente la enfermedad de Crohn complicada con
una fstula rectovaginal y, sobre todo, las lesiones tumorales
inextirpables. Este acceso miniinvasivo tambin se ha propuesto para el tratamiento de ciertas lesiones traumticas [1].
La tcnica implica, en el preoperatorio, la localizacin cutnea del lugar de abocamiento del colon, segn las reglas ya
descritas. El primer tiempo es exploratorio, mediante un trocar ptico colocado en el ombligo o en un flanco, la mayora
de las veces el derecho, distanciado del sitio previsto para el
estoma. A continuacin, se colocan uno o dos trocares operatorios (fig. 25B), se localiza el asa sigmoidea o el colon
transverso y se evala su movilidad. Se puede hacer una
movilizacin del colon izquierdo por despegamiento de la
fascia de Toldt izquierda: el colon debe llegar muy fcilmente a la altura del punto elegido para su exteriorizacin. Entonces, se hace una incisin parietal y se tira del colon hacia
el exterior, ya sea para una colostoma lateral, o bien despus
de seccin mediante grapadora lineal, para una colostoma
terminal.
El inters de esta tcnica, aparte de la evaluacin bastante
completa de la extensin de un cncer [11], se debe esencialmente a que, en ciertas situaciones difciles, permite evaluar
mejor las posibilidades de exteriorizacin [22] y evitar, ya sea
una laparotoma amplia y traumtica, o bien dos incisiones
(ilaca y despus subcostal) cuando, en caso de no poder
movilizar el colon sigmoideo, hay que conformarse con una
colostoma transversa.
Las otras ventajas proclamadas por los defensores de la tcnica son ms discutibles (beneficio esttico, baja morbilidad,
reduccin del tiempo de hospitalizacin, etc.).
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Tcnicas quirrgicas
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23 Colostoma lateral
laparoscpica. En la tcnica de Lyerly, el trocar ptico est en el ombligo y el
nico trocar operatorio,
colocado en el lugar elegido para el estoma, permite
el paso de una pinza que
tira del colon.
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Colostomas continentes
COLOSTOMA CONTINENTE CON ANILLO
MAGNTICO
Koch describi [14] una tcnica de colostoma continente derivada del principio de su ileostoma: esta tcnica no se puede
utilizar en el colon izquierdo debido a la consistencia semislida de las materias fecales. Por tanto, se trata sobre todo
de cecostomas; Koch ha publicado 30 de estos casos. Tcnicamente, el reservorio cecoclico derecho se conecta a la
piel a travs de un asa ileal invaginada sobre s misma para
constituir la vlvula. En manos de Koch, esta tcnica compleja ha dado resultados funcionales satisfactorios, pero sus
indicaciones parecen ser excepcionales y muy discutibles.
COLOSTOMA CONTINENTE POR AUTOINJERTO
MUSCULAR
Esta tcnica, tambin desarrollada en Alemania, fue publicada inicialmente por Schmidt en 1978.
Utiliza [8] el principio de una compresin circular del colon
antes de la colostoma mediante un anillo de la capa muscular clica extrado de la pieza de exresis. Este anillo de msculo liso no parece atrofiarse pese a la desnervacin; no se
necrosa y se integra inmediatamente en la vascularizacin
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Tcnicas quirrgicas
26 Colostoma continente segn Schmidt: extraccin y preparacin del segmento de msculo liso (A, B y C).
local; por otra parte, conserva sus posibilidades de contraccin durable y de relajacin bajo el efecto de una hiperpresin proximal al anillo. Segn los defensores de esta tcnica,
los pacientes, despus de esta intervencin simple, no
necesitan una bolsa de recogida en el 80 % de los casos [8, 16].
Tcnica de Schmidt
[3, 6, 7, 8]
clico se retraa un 80 % cuando se liberaba de todas sus adherencias. Por este motivo, el injerto debe fijarse alrededor del
colon con una tensin mxima, de tal forma que mantenga su
fuerza de contraccin ptima (60 g/mm2). Para evitar una
retraccin transversal, los bordes superior e inferior tambin
se unen bajo tensin a la pared clica.
A continuacin, se baja el extremo clico al perineo, se abre
y se fija a la piel con puntos interrumpidos (fig. 29). En la
mujer, la colostoma debe situarse a igual distancia del cccix y del orificio vulvar.
El epipln se dispone por detrs del colon descendido, para
evitar una adherencia posterior y una cicatriz que perjudique
al buen funcionamiento de la colostoma. Esta epipoplastia
no es necesaria si la pelvis es estrecha o el mesocolon voluminoso. El extremo del colon debe alcanzar el perineo sin
ninguna traccin, pero hay que evitar el descenso de una longitud excesiva a la pelvis, que pueda causar una hernia perineal secundaria. El drenaje de la cavidad plvica se garantiza
mediante dos drenes aspirativos presacros exteriorizados en
la pared abdominal. Se deja una sonda de Foley en el colon
descendido para facilitar las primeras irrigaciones.
Cuidados postoperatorios
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28 El injerto muscular se estira y se sutura a s mismo, dando vuelta y media alrededor del colon (A, B y C).
Complicaciones
A corto plazo, las dehiscencias cutneas parciales o las supuraciones perineales retrasan la cicatrizacin, aunque no comprometen el resultado funcional. Ante una estenosis por un
injerto demasiado apretado, puede ser precisa la dilatacin
para permitir la evacuacin completa.
A largo plazo, se puede observar una eventracin perineal,
probablemente favorecida por una epiploplastia demasiado
voluminosa. El prolapso mucoso de la colostoma no suele
precisar una reparacin quirrgica [8].
Indicaciones
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Gallot D, Lasser P et Lechaux JP. Colostomies. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris,
tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-540, 2002, 12 p.
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Bibliografa
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Tcnicas quirrgicas