Вы находитесь на странице: 1из 10

BENTUK FORM SBAR ( KOMUNIKASI TENAGA MEDIS DAN PARAMEDIS )

FORM SBAR RSI SITI RAHMAH


Jl.Raya By Pass Km 15 Aie Pacah, Padang
Telp. (0751) 463059

Dari
Kepada

S
B

: ( Nama, Profesi, Unit Kerja )


: ( Nama, Profesi, Unit Kerja )
Saya ( Nama, Profesi, Unit Kerja )
Saya melaporkan kondisi Pasien ( Nama, DPJP PAsien, No.MR, Ruang
Rawatan, No.Bed )
Tingkat ketergantungan pasien adalah ( Total, Parsial, atau Minimal )
Saya khawatir dengan kondisi pasien dimana :
Tekanan darahnya __________mmHg/ ______mmHg, Denyut nadi
________per menit, Suhu___oC, dan Skor EWS( Penilaian Peringatan Dini )
______( dalam angka )
Pasien masuk pada hari______tanggal______, dengan diagnosa_____________
Pasien memiliki riwayat penyakit__________dengan kondisi
_________( keadaan umum, kesadaran,pemeriksaan fisik, kondisi
mentalnya, kondisi kulit, pakai oksigen/tidak, diet, hasil lab/radiologi yang
abnormal, alergi/vaksin )
Kondisi pasien mengalami perubahan pada ________menit terakhir.
Hasil observasi terakhir
adalah________________________________________________
Kondisi pasien
sebelumnya___________________________________________________
Saya pikir masalahnya adalah
____________________________________________dan
saya telah
melakukan______________________________________________________
atau, Saya tidak yakin apa masalahnya, tetapi kondisi pasien semakin
memburuk.
atau, Saya tidak tahu apa masalahnya, tetapi saya sangat khawatir
dengan kondisi pasien
tersebut.
Saya menyarankan dan meminta ( Bapak/Ibu ) untuk segera datang
dalam waktu___menit
Adakah sesuatu hal yang harus saya lakukan saat ini ? ( Pelapor )

Jawaban Terlapor :

Lakukan tindakan
___________________________________________________
Berikan terapi
______________________________________________________
Pindahkan pasien ke ICU.
Sampaikan kondisi pasien saat ini kepada keluarga pasien .
Dll : ______________________________________________________________
Tanda Tangan :
STATUS REKAM MEDIS

( Nama Jelas Terlapor )


( Nama Jelas Pelapor )

SIMPAN DI DALAM
( WRITE,

READ BACK, AND SAVE )


( Nama Jelas Saksi )

FORM SBAR RSI SITI RAHMAH


Jl.Raya By Pass Km 15 Aie Pacah, Padang
Telp. (0751) 463059

Dari
Kepada

S
B

: Agung Saputra,Amd.Kep, Karu. Safa, Ruang Rawat Safa


: dr. Armen Ahmad, Sp.PD , DPJP Tn .Andi
Saya Agung Saputra, Amd.Kep, Karu.Safa, Ruang Rawat Safa , RSI Siti
Rahmah
Saya melaporkan kondisi Pasien Tn.Andi, DPJP dr.Armen Ahmad, Sp.PD
( Bapak sendiri ),
Tingkat ketergantungan pasien adalah ( Total, Parsial, atau Minimal )
Saya khawatir dengan kondisi pasien dimana :
Tekanan darahnya 200 mmHg/ 90 mmHg, Denyut nadi 100 per menit,
Suhu 38oC, dan Skor EWS( Penilaian Peringatan Dini ) 3 ( dalam angka )
Pasien masuk pada hari Senin tanggal 7 Januari 2013, dengan diagnosa
DM komplikasi Hipertensi
Pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi selama 5 tahun terakhir
dengan kondisi saat ini gelisah, muka pucat dan lemas, pakai oksigen,
diet Rendah Garam dan Rendah Gula, hasil Labor, GD 2 jam pp 370 g/%,
Kolesterol tinggi 230, alergi terhadap obat ampicillin inj.
Kondisi pasien mengalami perubahan pada 5 menit terakhir.
Hasil observasi terakhir
adalah________________________________________________
Kondisi pasien sebelumnya Gula Darah tinggi, tekanan darah 150 mmHg/
90 mmHg, kolesterol normal

Saya pikir masalahnya adalah terjadi komplikasi pada penyakit pasien dan
saya telah melakukan pemberian obat insulin inj, dan herbesser inj 5 cc,
RL 500ml infus dengan kecepatan 20 tetes per menit
atau, Saya tidak yakin apa masalahnya, tetapi kondisi pasien semakin
memburuk.
atau, Saya tidak tahu apa masalahnya, tetapi saya sangat khawatir
dengan kondisi pasien
tersebut.

Saya menyarankan dan meminta ( Bapak/Ibu ) untuk segera datang


dalam waktu 20 menit
Adakah sesuatu hal yang harus saya lakukan saat ini ? ( Pelapor )
Jawaban Terlapor :

Lakukan tindakan observasi pasien setiap 5 menit, atur


pemberian O2
Berikan terapi : tambahan ceftriaxon inj 3 cc
Pindahkan pasien ke ICU.
Sampaikan kondisi pasien saat ini kepada keluarga pasien .
Dll : ______________________________________________________________

Tanda Tangan :
STATUS REKAM MEDIS

(dr. Armen Ahmad, Sp.PD )


(Agung Saputra, Amd.Kep)

SIMPAN DI DALAM
( WRITE,READ

BACK, AND SAVE )


(Lola, SKM )

FORM SBAR RSI SITI RAHMAH


Jl.Raya By Pass Km 15 Aie Pacah, Padang
Telp. (0751) 463059

Dari
Kepada

: ( Nama, Profesi, Unit Kerja )


: ( Nama, Profesi, Unit Kerja )
Saya ( Nama, Profesi, Unit Kerja )
Saya melaporkan kondisi Pasien ( Nama, DPJP PAsien, No.MR, Ruang
Rawatan, No.Bed )/suatu kejadian yakni
_____________________________________________________

B
A
R

Hal-hal yang melatarbelakangi terjadinya kondisi pasien /kejadian saat itu


adalah ______
________________________________________________________________________
Saya pikir masalahnya adalah
____________________________________________dan
saya telah
melakukan______________________________________________________

Saya menyarankan _______________________________________________________


dan meminta ( Bapak/Ibu ) untuk
____________________________________________
Adakah sesuatu hal yang harus saya lakukan saat ini ? ( Pelapor )
Jawaban Terlapor :

_____________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
_______________________________________________________

CONTOH : BENTUK FORM SBAR ( KOMUNIKASI TENAGA MEDIS DAN PARAMEDIS )

FORM SBAR RSI SITI RAHMAH

Jl.Raya By Pass Km 15 Aie Pacah, Padang


Telp. (0751) 463059

Dari

: ( Nama, Profesi, Unit Kerja )

Kepada

: ( Nama, Profesi, Unit Kerja )

Saya ( Nama, Profesi, Unit Kerja )

Saya melaporkan kondisi Pasien ( Nama, No.MR, Ruang Rawatan, No.Bed


)
Tingkat ketergantungan pasien adalah ( Total, Parsial, atau Minimal )
Saya khawatir dengan kondisi pasien dimana :
Tekanan darahnya __________mmHg/ mmHg, Denyut nadi ________per
menit, Suhu___oC, dan Skor EWS( Penilaian Peringatan Dini )______( dalam
angka )

Pasien masuk pada hari______tanggal______, dengan diagnosa_____________

Pasien memiliki riwayat penyakit__________dengan kondisi


_________( kondisi mentalnya, kondisi kulit, pakai oksigen/tidak, diet, hasil
lab/radiologi yang abnormal, alergi/vaksin )
Kondisi pasien mengalami perubahan pada ________menit terakhir.

Hasil observasi terakhir


adalah________________________________________________
Kondisi pasien
sebelumnya___________________________________________________

Saya pikir masalahnya adalah


____________________________________________dan
saya telah
melakukan______________________________________________________
atau, Saya tidak yakin apa masalahnya, tetapi kondisi pasien semakin
memburuk
atau, Saya tidak tahu apa masalahnya, tetapi saya sangat khawatir
dengan kondisi pasien
tersebut

Saya menyarankan dan meminta ( Bapak/Ibu ) untuk segera datang


dalam waktu___menit
Adakah sesuatu hal yang harus saya lakukan saat ini ? ( Pelapor )
Jawaban Terlapor :

Lakukan tindakan
___________________________________________________
Berikan terapi
______________________________________________________

Pindahkan pasien ke ICU

Sampaikan kondisi pasien saat ini kepada keluarga pasien .

Dll : ______________________________________________________________

FORM SBAR RSI SITI RAHMAH


Jl.Raya By Pass Km 15 Aie Pacah, Padang

Dari
: ( Nama, Profesi, Unit )
Tinton Sukarta, AmdKep, Karu/Perawat/
Ruang rawatan Marwa
Kepada
:
( Nama, Profesi, Unit )
dr Sukri, Dokter Ruangan Marwa

Saya Tinto Sukarta, Karu /Perawat dari Ruang rawatan Marwa


Saya tertarik dengan Pasien Andi, No.MR.., Kamar Marwa 1 Bed 2
Kode status pasien adalah ( Total, Parsial, atau Minimal )
Saya tertarik karena khawatir dengan kondisi pasien dimana tekanan
darahnya mmHg/ mmHg, denyut nadi per menit, suhu 0C, dan
EWS( Penilaian Peringatan Dini )..( angka )

Pasien masuk pada haritanggal., dengan diagnose..


Pasien memiliki riwayat penyakitdengan kondisi ..( kondisi
mentalnya, kondisi kulit, pakai oksigen/tidak, diet, hasil lab/radiologi yang
abnormal, alergi/vaksin )
Kondisi pasien mengalami perubahan padamenit terakhir.
Hasil observasi terakhir adalah
Kondisi pasien sebelumnya..

Saya pikir masalahnya adalahdan saya telah


melakukan
Saya tidak yakin apa masalahnya, tetapi kondisi pasien memburuk
atau saya tidak tahu apa masalahnya, tetapi saya sangat khawatir dengan
kondisi pasien tersebut

Saya menyarankan dan meminta anda untuk.


Adakah sesuatu hal yang harus saya lakukan saat ini ?
-

Pindahkan pasien ke ICU

Mohon untuk segera datang dalam waktu ..menit

Sampaikan kondisi pasien saat ini kepada pasien/keluarganya .