34

unul esenial n evaluarea funciei adrenergice simpatice.

Scopul studiului a fost de a estima prevalena rspunsului pozitiv la TT pe un lot de 93 de pacieni care sufer
de migren i/sau sincop i tipul acestuia. Dou treimi din
subiecii ce prezentau migren asociat cu sincop au dezvoltat un rspuns pozitiv la testul Tilt prin mecanism fiziopatologic mixt (vasodepressor i cardioinhibitor), tradus
prin scaderea FCC i a Tas, indicnd o disfuncie a sistemului nervos autonom adrenergic la stresul ortostatic.

,
.
,
,
() .
, (-)
.

-, 93 /
, .

-,
( ), ,
.
Summary
Despite increasing knowledge about migraines pathophysiology its specific mechanisms remain unknown. Manifestations of autonomic dysfunction during the migrainous
attack and in the interictal phase along with functional imaging data support Autonomic Nervous System (ANS) involvement in the pathophysiologic mechanisms of migraine.
Clinical tests of cardiovascular autonomic function
are the most important instruments for the assessment of
ANS, tilt-table test (TTT) being the cornerstone of the clinical assessment of sympathetic adrenergic function.
The aim of the study was to estimate the prevalence
of positive response at TTT in 93 patients suffering from
migraine and/or syncope.
In two thirds of subjects with migraine associated with
syncope the TTT was positive, having a mixed mechanism
(vasodepressive, cardioinhibitory) with a reduced heart rate
and systolic blood pressure, thus indicating the presence of
a sympathetic adrenergic dysfunction.

Buletinul AM
SINDROMUL TENSIONRII
INTRAFUSALE SIMPATICE
(Revista literaturii)
_______________________________________
Aliona Cucovici1,
Larisa Chetrari2,
Irina Andronati2
Catedra de Neurologie,
USMF Nicolae Testemianu,1
Institutul de Neurologie i Neurochirurgie2
Actualitatea temei. Sindromul tensionrii intrafusale simpatice (STIS) sau sindromul miofascial dureros reprezint o condiie muscular algic, caracterizat prin durere cronic localizat sau iradiat la nivelul
unui punct-trigger, ce cuprinde un muchi sau un grup
de muchi. Durerea miofascial se ntlnete foarte frecvent i aproape la fiecare om se dezvolt puncte-trigger
la o anumit etap a vieii. n SUA 14,4% din populaia
general sufer de durere muscular cronic. Aproximativ 21-93% din pacieni cu acuze de algii regionale
au durere miofascial. Mai multe studii au demonstrat
c la 25-54% din indivizi fr nici o simptomatc sunt
prezente puncte-trigger latente [4, 5].
Alte studii au demonstrat c punctele-trigger
miofasciale se asociaz la urmtoarele condiii algice:
migrena, cefaleea de tip tensional, disfuncia articulaiei temporomandibulare, durerea din regiunea cervical, durerea de umr, sindromul de tunel carpian,
durerea lombar, durerea pelvian [6, 10].
STIS este cea mai frecvent cauz a durerii n poriunile superioare ale coloanei veretebrale, dar frecvent
rmne nediagnosticat, din motivul nelegerii insuficiente a fiziopatologiei durerii musculare. STIS este diagnosticul ce descrie durerea cronic relativ difuz. Cel
mai frecvent sunt implicate urmtoarele regiuni: cervical, occipital, temporomandibular, temporal, a centurii scapulare. Durerea n STIS, de regul, are un caracter
scitor, intensitatea acesteia poate varia. Durerea devine
maximal la sfritul zilei, uneori la trezirea matinal. n STIS se observ o corelaie caracteristic a durerii
musculare localizate cu modelul de iradiere [9].
n literatura medical STIS este redat i prin termenii: contracie cronic (ntindere, suprasolicitare
muscular repetat), miofasciit, sindrom miofascial
dureros. STIS este un sindrom dureros, ce pornete
de la anumite puncte-trigger, care se manifest prin
sensibilitate circumscris la presiune, caracterizat
prin : 1) durere acut jump sign (sare de durere); 2)
spasm muscular testabil (twitch response) la stimularea mecanic a punctului-trigger [7].
Etiologie i fiziopatologie. STIS se explic prin
depirea limitelor reaciei de rspuns fiziologice
normale la anumii factori stresogeni. Durerea, n-

35

tiine Medicale
cordarea muscular intensific stresul, care mrete
rspunsul fiziologic, astfel formndu-se un cerc vicios: stres spasm (tensionare muscular) durere
spasm (figura 1) [9].
Stres

Spasm

Spasm

Durere

Fig. 1. Ciclul durerii.

Inervarea muchilor este asigurat de unitatea

motorie a sistemului neuromuscular. Alfa-motoneuronii mari i mici intr n componena neuronului
periferic i se termin n muchiul striat (fibrele extrafusale) cu sinaps neuromuscular, -motoneuronii
inerveaz muchiul n interiorul fusului neuromuscular (fibrele intrafusale), ce asigur propriocepia.
Fusul neuromuscular este alctuit din 2-10 fibre
musculare intrafusale care prezint: o poriune central (bogat n nuclei i terminaii nervoase senzitive)
i dou poriuni periferice (contractile, cu terminaii
motorii proprii de tip ); fibrele musculare extrafusale
dispuse n paralel cu fibrele musculare intrafusale;
capsul conjunctiv (figura 2).

a)

b)
Fig. 2. Structura fusului neuromuscular.

Fusul neuromuscular are rol n controlul nervos

incontient al contraciei, n cursul micrii i al contraciei statice susinute, cu participarea aferenelor
Ia i a buclei cu cele dou tipuri de fibre (extra- i
intrafusale).
Deci, tonusul fibrelor intrafusale ale fusului neuromuscular este reglat de sistemul nervos simpatico,
n funcie de schimbrile mediului nconjurtor i ale
strii emoionale a persoanei [8, 11].
Punctele-trigger sunt puncte discrete, focale,
hiperiritabile, cu localizare tipic n fibra muscular tensionat (figurile 3, 4). Durerea generat
de punctual-trigger provoac scderea lungimii
musculare n repaus i reduce mobilitatea articular. Spasmul muscular genereaz vasoconstricie,
ischemie localizat; apar metabolii cu proprieti
iritative nervoase. Aferenele nervoase nociceptive
sunt generate de mecanoreceptori, chemoreceptori.
Toate fibrele musculare intrafusale se contract n
limitele n care de acestea se apropie -motoneuronii i fibrele simpatice.
O alt ipotez admite c tensiunea muscular
provoac leziuni difuze n muchi, ca lezarea reticulului sarcoplasmatic i eliberarea calciului, care menine
o stare continu sau repetat de contracie muscular.
Fluxul sangvin devine insuficient n raport cu necesitile metabolice locale, scade cantitatea de compui
macroergici(ATP), sarcomerul devine rigid, muchiul
- tensionat. Se elibereaz prostaglandine, bradichinin, serotonin din plachete, mastocite, care accelereaz ritmul de descrcare al nociceptorilor[2]. n STIS
distingem 4 tipuri de puncte-trigger:
1. punct-trigger activ prezint o zon de hipersensibilitate accentuat, cu reacie musculo-tonic
local sau regional;
2. punct-trigger miogen latent durere local,
ce n repaus nu se percepe; se provoac la presiune sau
la contracie muscular. Reaciile vegetative locale n
repaus nu se manifest, pot aprea doar la o palpare
profund;
3. punct-trigger secundar punct hiperiritabil
n muchi care devine activ datorit unui punct-trigger i epuizrii musculare n ali muchi;
4. punct-trigger satelit punct hiperiritabil n
muchi, care devine activ, deoarece se suprapune peste punctele-trigger primare [10, 11].
Factori declanatori: ai STIS sunt: traumatisme,
suprasolicitare vicioas, imobilizare, atitudine sau poziie vicioas, stereotipii motorii vicioase; afeciuni
inflamatoare, degenerative ale aparatului locomotor;
tulburri metabolice, endocrine; suprasolicitri psihice (deficit de somn, stres emoional). Diagnostic diferenial: sindroame dureroase radiculare; sindroame
dureroase pseudoradiculare; zonele lui Head; fibromialgia; tendonopatii de inserie [2, 7, 9].

36

Fig. 3. Localizri tipice ale punctelor-trigger miofasciale.

Fig. 4. Exemple a 3 direcii n care punctele-trigger (Xs)

pot iradia durerea.

Not: (A) Proiecie periferic a durerii de la punctele-trigger ale muchilor suboccipital i infraspinos.
(B) Proiecie, n special central, a durerii de la
punctele-trigger ale muchiului biceps, cu o durere
nesemnificativ n regiunea de inserie a tendonului
distal al muchiului.
(C) Durere local de la punctele-trigger ale muchiului serratus posterior-inferior [1].
Tabloul clinic:
- Manifestarea durerii iradiante la stimularea
punctelor-trigger.
- Durata durerii iradiate este variabil (secunde, ore, zile).
- Durerea este perceput ca intens, scitoare,
arztoare, dei uneori poate fi perceput ca una superficial.
- Durerea iradiat poate s se rspndeasc caudal sau cranial.
- Intensitatea i extinderea zonei de referin
sunt n corelaie direct proporional cu gradul de activitate a punctului-trigger.
Diagnostic. Pentru stabilirea diagnosticului de
STIS exist 4 criterii majore i 4 criterii minore.
Criterii majore:
1. Pacientul are jen i disconfort permanent n
regiunea cervical.

Buletinul AM
2. Bolnavul frecvent netezete, ntinde, fricioneaz, maseaz, exerseaz zona dureroas.
3. n muchii ce asigur stabilitatea omoplatului
se gsesc punctele-trigger, stimularea crora conduce
la apariia durerii iniiale resimite de pacient.
4. Crize de durere acut nu se evideniaz, se nregistreaz doar anumite fluctuaii ale intensitii durerii.
Criterii minore:
1. Sunt prezente dereglri de somn, ca dificultatea de adormire, somn agitat cu treziri nocturne, comaruri, somnul nu restabilete.
2. Pacientul sufer frecvent de bruxism.
3. Durerea se intensific la stres.
4. Durerea se intensific la sfritul zilei sau la
trezire dimineaa.
Diagnosticul STIS se stabilete n baza a minim
3 criterii majore i 1 criteriu minor sau n baza a 2
criterii majore i 3 minore.
n pofida discuiilor controversate referitoare
la criteriile de diagnostic al punctelor-trigger, totui
exist minim 3 criterii clinice (1-3) i 6 criterii de confirmare (4-9):
1. Prezena unei fibre tensionate la palparea unui
muchi.
2. Prezena unui punct dureros n fibra tensionat.
3. Producerea durerii iradiate la stimularea punctului.
4. Prezena spasmului muscular local la palparea
profund a fibrei tensionate.
5. Prezena a jump sign (sare de durere).
6. Recunoaterea de ctre pacient a durerii provocate.
7. Patternele durerii iradiate expuse.
8. Slbiciune muscular sau tensionare muscular.
9. Durere la extensia sau contracia muchiului
afectat [10].
Tratament. Terapia STIS urmrete refacerea
elasticitii musculare, combaterea tensiunii, combaterea hipersensibilitii aferenelor musculare (injectarea cu anestezic local sau n combinaie cu glucocorticoizi a punctelor-trigger). Exist o ipotez, parial dovedit, c simpla puncie (needle effect) are
efect analgetic, ns frecvena succeselor este redus
pn aproape de valoarea placebo. Infiltraia se poate
asocia cu stimularea electric nervoas transcutanat. Tratamentul STIS include: metode neinvazive i
invazive; program cu exerciii fizioterapeutice; balneofizioterapia; medicamente (AINS, miorelaxante);
tehnici psihologice de relaxare. S-a demonstrat c
terapia cu laser este foarte eficient n ameliorarea
durerii [2, 3, 6, 9, 10].

tiine Medicale
Concluzii
1. Tonusul fibrelor intrafusale ale fusului neuromuscular este reglat de sistemul nervos simpatico, n
funcie de schimbrile mediului nconjurtor i ale
strii emoionale a persoanei.
2. Prezena spasmului muscular testabil al fibrei
tensionate este cauzat de activarea local a aferenelor
Ia i a rspunsului reflex consecvent al alfa-motoneuronilor, care indic prezena fusului neuromuscular.
3. Informarea pacienilor i contientizarea corelaiei dintre stres i tensionare muscular, dintre
tensionare muscular i durere pot ameliora starea
acestora.
4. Abordarea complex a problemei de ctre neurologi, medicii de familie, fizioterapeui i psihologi
ar conduce la optimizarea tratamentului pacienilor
cu STIS.
5. STIS nu este o condiie fatal, ns poate s
reduc semnificativ calitatea vieii i, de asemenea,
reprezint o cauz major de limitare a capacitii de
munc a persoanelor afectate, ceea ce provoac mari
prejudicii economice pentru societate.
Bibliografie
1. Alvarez David J., Rockwell Pamela G. Trigger
Points: Diagnosis and Management. Am. Fam. Physician,
2002; 65(4):653-661.
2. Cristea I. Terapia durerii. Bucureti, 1996:199206.
3. Ferguson Lucy Whyte, Gerwin Robert. Clinical
mastery in the treatment of myofascial pain. USA, 2005:187212.
4. Finley Jennifer E. Physical Medicine and Rehabilitation for Myofascial Pain. eMedicine, 2010.
5. Froese Beth B. Cervical Myofascial Pain. eMedicine, 2010.
6. Hong C.Z. Treatment of myofascial pain syndrome. Curr. Pain. Headache. Rep., Oct 2006; 10(5):345-349.
7. Hufschmidt A., Lucking C.H. Neurologie Integral: de la symptom la tratament. Polirom, 2002:340-341.
8. Partanen Juhani V., Ojala Tuula A., Arokoski Jari
P.A. Myofascial syndrome and pain: A neurophysiological
approach. Kupio, Finland, Elsevier, 2009.
9. Simons D.G., Mense S. Diagnosis and therapy of
myofascial trigger points. Schmerz., 2003; 17(6):419-424.
10. Travell J.G., Simons D.G. Myofascial Pain and
Dysfunction: The Trigger Point Manual. Upper half of
Body. Vol 1. 2nd ed. Baltimore, Md: Lippincott Williams &
Wilkins; 1999.
11. .., . . . , 2002; 164 c.
12. .., ..
.

, 2009; 3(25).

37
Rezumat
Sindromul tensionrii intrafusale simpatice (STIS)
este un sindrom muscular dureros cu simptome regionale. Punctele-trigger, care cauzeaz durerea iradiat n zone
caracteristice pentru muchi specifici, limiteaz amplitudinea micrii i cauzeaz un spasm muscular local vizibil i
palpabil la stimularea local, sunt semnele clasice ale STIS.
Acest sindrom nu este o condiie fatal, ns poate s reduc semnificativ calitatea vieii.
Summary
Sympathetic intrafusal tension syndrome (SITS) is a
muscular pain syndrome with regional symptoms. Trigger
points which cause referred pain in characteristic areas for
specific muscles, restricted range of motion and a visible
or palpable local twitch response to local stimulation, are
classic signs of SITS. The SITS is not a fatal condition, but it
can cause significant reduction in quality of life.

()
. ,
,
, .
, .

GENETICA ACCIDENTULUI VASCULAR

CEREBRAL
_______________________________________
Adrian Creu, Stanislav Groppa,
Laboratorul de Neurobiologie
i Genetic Medical
USMF Nicolae Testemianu
Studiile n domeniul accidentului vascular Cerebral (AVC) sunt foarte complicate, deoarece materialul genetic cu care se lucreaz, la expunerea unor
factori de mediu, se poate modifica destul de repede,
aprnd noi riscuri genetice. Unele studii epidemiologice genetice familiale ns denot c un accident
vascular cerebral are origine genetic i atest c au
fost depistate mai multe gene care ar provoca AVC.
n plus, sunt identificate mai multe tulburri care pot
provoca un AVC sau duce la acesta. Studiul genetic
al AVC are multe avantaje. Descoperirea genelor va