CAPITULO VIII. ALTERACIONES NEUROLOGICAS Tema 40. EXAMEN NEUROLOGICO DEL RECIEN NACIDO Dr. Fernando Villafan Quiroga Dr. Braulio Rios Flores A.INTRODUCCION El valor esencial del examen neuroldgico del recién nacido es llegar a detectar signos indicadores de anormalidad neurolégica y un examen cuidadoso y detallado es el Gini camino para llegar al diagnéstico. La secuencia del examen es importante, pero puede ser flexible segiin las condiciones del nifio. La estimacién de la edad gestacional tiene particular importancia debido a que diversos aspectos de la valoracién neuroldgica neonatal cambian con la maduracién, y es trascendental reconocer estos cambios al valorar las observaciones. Los métodos que se ulilizan para valorar la_edad gestacional son la fecha del altimo periodo menstrual, peso al hacer, perimetro cefalico, valoracion neurolégica, maduracién 6sea, velocidad de conduccién de nervios motores, electroencefalograma y ultrasonografia craneal Para evaluar a un recién nacido, es necesario considerar que, al nacer, no ha completado ain su desarrollo. La organizacion de las respuestas basicas cambia semana a semana con la maduracion cronolégica, lo que significa que en el recién nacido pretérmino son incompletas o estan desarrolladas de manera deficiente. Es posible encontrar alteraciones desde etapas muy tempranas, sin embargo cuando hay factores de riesgo, no se debe olvidar que puede haber un periodo silencioso y después aparecer la sintomatologia neuroligica, por lo que son necesarias exploraciones periddicas. B. EXAMEN NEUROLOGICO 1. Inspeccién. A través de la observacion se puede obtener una gran cantidad de informacién sobre las condiciones neurologicas en el neonato. E1 grado de alerta y los periodos de sueno-vigilia estan claramente delimitados por la edad gestacional y se reconocen a partir de las 26 semanas de gestacién, con una mejor diferenciacién a partir de las 28 semanas. La observacién it de cara, manos y malformaciones de las extremidades; traumatismo fis iientos anormales, esteriotipados: temblores 0 convulsiones. icial debe ser sin contacto fisico e incluye alteraciones dismorficas ico evidente oEl recién nacido a término duerme un promedio de 17 horas, permanece el primer dia con los ojos cerrados, tiene respiracién regular, los movimientos de las extremidades y de succi6n son comunes con pocas variaciones durante el primer mes de vida. Investigar anomalias congénitas como defectos craneofaciales a nivel de la linea media, en el paladar, en la columna vertebral, tronco, miembros y piel, descartando pigmentaciones anormales comunes al sistema nervioso en los sindromes neurocutaneos, que son marcadores para la asociacién de anormalidades neurolégicas. Observar la capacidad motora gruesa de las extremidades para descartar lesiones centrales (hemiparesias) 0 periféricas (lesiones de plexo, medulares 0 musculares).. Valorar la postura, los recién nacidos de 32 a 40 semanas de edad gestacional permanecen con muslos en abduccién, flexion de codos y tobillos y los nacidos en posicin podilica permanecen con las piernas extendidas temporalmente. De las 25 a 30 semanas de edad gestacional, la postura es con brazos en fle jonadas 0 extendidas. Si las extremidades se encuentran en completa extensidn, la postura debe ser considerada como anormal. 2. Exploracion a. Cabeza. La observac neurolégico. Se explora a través de la palpa tumoraciones. in, palpacién y medida del craneo son el primer paso en el examen in buscando exostosis, hundimientos. y La fontanela posterior es la primera en cerrarse y la fontanela anterior se cierra entre los 10 y 20 meses y el tamafio es muy variable. Su aumento en la tensidn sugiere alteraciones que incrementan el volumen del encéfalo como edema, hemorragia, hidrocefalia, higromas, etcétera; en caso de estar reducidas de tamano sugieren una microcefalia o cierre prematuro por craneosinostosis que debe investigarse El tamano del craneo puede encontrarse a través de la medicién del perimetro frontooccipital. La utilizacién de las curvas de referenc ir las anomalias francas cuando el perimetro craneal sea inferior 0 superior a dos desviaciones estandar, desviaciones que definen la microcefalia y macrocraneo. Las suturas del craneo son la sagital, met6pica, lambdoidea y la escamosa, las suturas se encuentran afrontadas con un espacio no mayor de 3 milimetros. b. Pares craneales. n nacido es difi Su exploracién en el recié il, pero deben explorarse en detalle cuando hay razones especificas| (olfatorio). Se valoran rara vez durante el periodo neonatal, se hace con sustancias agradables, aromaticas como la canela, el clavo, el café. Se observo como respuesta en recién nacidos de mas de 32 semanas de gestacion con movimientos de suc excitacin. La respuesta esta ausente en la holoprosencefalia. 1 Gptico). Para su evaluacién, el recién nacido se coloca en posic brazo del examinador para estimular la abertura ocular espontanea. La vision esta presente a partir de las 28 semanas de edad gestacional; para entonces la agudeza visual es de aproximadamente 20/150. Se observara el tamano de las pupilas, reflejo fotomotor y la heterocromia del it IIL, IV, VI (motor ocular comin, patético y motor ocular externo). Los movimientos oculares espontaneos se investigan a través del reflejo de los “ojos de muiieca” cuando se gira la cabeza hacia ambos lados y los ojos se desvian normalmente hacia el lado opuesto, observando la simetria de los movimientos. Si no hay abduccion ocular se puede relacionar con la afeccién del VI par. La dificultad para el movimiento interno de los ojos implica una alteracién del III par. También debera realizarse un fondo de ojo para investigar alteraciones de la retina, nervio dptico, papila o hemorragias retinianas. V (trigémino). Tiene funciones motoras y sensitivas e inerva los miisculos de la masticacidn. El reflejo maseteriano se provoca por la accién de los musculos de la masticacién, se busca colocando el dedo del examinador en el mentén del paciente y golpeandolo con el dedo, la respuesta es una rapida contraccién muscular con cierre de la boca. La parte sensitiva corresponde a la cara y se examina mejor con pinchazos. VII (facial). Tiene funciones motoras y sensitivas. Las sensaciones corresponden a las gustativas del tercio anterior de la lengua y las motoras corresponden a todos los misculos faciales. Su afeccién en el recién nacido dificulta la succidn y se manifiesta durante el llanto con desviacién de la comisura bucal hacia el lado sano VIII (auditivo). En el recién nacido se explora a través de fa maniobra de efectuar un sonido como una palmada cercana a cada oido manteniendo la cabeza en po central: la respuesta en el lactante de 28 semanas muestra sobresalto 0 parpadea, a medida que el lactante madura manifiesta respuestas mas sutiles, como cese de la actividad motora, cambio del modelo respiratorio, abertura de la boca y de los ojos. 1X, X (glosofaringeo y vago). Valoran las funciones motoras de la laringe, faringe y paladar. Su afeccién altera en parte los movimientos de la deglucién, descenso de! paladar, reflejo nauseoso y la presencia de estridor laringeo o disfonia. XI (espinal). Inerva el miisculo esternocleidomastoideo. Dado que su funcién es flexionar la cabeza y girarla hacia el lado opuesto, es dificil de probar en el recién nacido, especialmente en el prematuro. 309