Definisi Operasional Indikator Mutu

DEFINISI OPERASIONAL INDIKATOR MUTU
RSI PKU MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN

INDIKATOR MUTU UTAMA
I.
AREA KLINIS
1. Asesmen pasien
Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien di rawat inap
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melengkapi informasi
Definisi
berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat inap

Kelengkapan informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat
Operasional
Frekuensi
inap di form asesmen dalam 24 jam pada pasien baru

1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
3 bulan
Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman dalam 24 jam di
Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
ruang inap
Jumlah pasien baru yang dirawat
Cecklist asesmen medis
100 %
Koordinator dan dokter penanggung jawab ruang rawat
2. Pelayanan Laboratorium
Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Judul
Tidak
adanya
kejadian
keterlambatan
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi
pemeriksaan laboratorium
Laboratorium
Efektifitas, efisiensi, kelangsungan pelayanan
Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Hasil pemeriksaan adalah hasil pemeriksaan laboratorium
1 bulan
pengumpulan data
Perode analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
3 bulan
Jumlah penyerahan hasil pemeriksaan pada periode 1 bulan
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium pada periode yang sama
Buku laporan Laborat / expedisi penyerahan laborat
100 %
Koordinator Laboratorium
pengumpul data
3. Pelayanan Radiologi dan pencintraan diagnosis
Angka pemeriksaan foto ulang
Judul
Angka pemeriksaan foto rontgen ulang
penyerahan
hasil
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Efektifitas dan efisieni

Tergambarnya efektifitas dan efisien pelayanan rontgen
Pemeriksaan foto rontgen ulang adalah pemeriksaan foto rontgen
yang diulang karena kualitas hasil fotonya tidak dapat dibaca, tidak
Frekuensi
layak dibaca atau tidak optimal.

Satu bulan
pengumpulan data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggungjawab
Tiga bulan
Jumlah pemeriksaan foto rontgen yang diulang dalam satu bulan
Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulan
Register Radiologi
2 %
Koordinator Radiologi
pengumpul data
4. Prosedur Bedah
Waktu tunggu operasi elektif
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter
Operasional
memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi
Frekuensi
mulai dilaksanakan.
1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
3 (tiga) bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Rekam medis
2 hari
dokter PJ OK, Koordinator OK
Pengumpulan data
5. Penggunaan antibiotic dan obat lain
Penulisan resep sesuai formularium
Judul
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Penulisan resep sesuai formularium

Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
Efektivitas, efsiensi
Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah
sakit. Resep yang ditulis dokter sesuai dengan obat yang ada dalam
Frekuensi
daftar formularium rumah sakit

1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung
3 bulan
Jumlah resep yang sesuai formularium rumah sakit dalam satu
bulan
Jumlah total resep dalam satu bulan
SIM Farmasi
100%
jawab Koordinator Farmasi
pengumpul data
6. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC
Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Peresepan Obat
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Peresepan Obat

Keselamatan dan kenyamanan
Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Terjadinya insiden yang belum terpapar ke pasien dalam peresepan
Operasional
Frekuensi
obat kepada pasien

1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
3 bulan
Kejadian Nyaris Cidera peresepan obat
Jumlah peresepan obat seluruhnya
Laporan insiden
< 30%
Koordinator Farmasi, Manajer Yanmed, KPRS
7. Anestesi dan penggunaan sedasi

Kelengkapan asesmen pra anestesi
Judul
Kelengkapan Asesmen Pra Anestesi
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah KTD
Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi pada

tindakan operasi elektif pasien rawat inap
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah pasien yang diperiksa oleh dokter Anestesi sebelum

dilakukan Anestesi pada pasien yang akan dioperasi electif dari RI
setiap bulan.
Denominator
Jumlah pasien yang dioperasi electif dari RI setiap bulan
Sumber data
Buku tindakan operasi
Standar
80.00%
Penanggung
jawab Dokter PJ. OK, Koordinator OK
pengumpul data
8. Penggunaan darah dan produk darah

Kejadian reaksi transfusi
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Angka reaksi tranfusi darah

Keselamatan
Tergambarnya manajemen risiko
Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
Operasional
terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi

akibat transfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai, atau
Frekuensi
gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah.

1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
3 (tiga) bulan
Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan
Rekam medis, Laporan Pasien Safety
0%
Ka Rawat Inap, Ka Laborat
Pengumpulan data
9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis
Kelengkapan pengisian berkas catatan medis (KLPCM) 24 jam setelah pelayanan pada
pasien rawat inap
Judul Indikator
Kelengkapan Pengisian berkas Catatan Redis (KLPCM) 24 jam
Dimensi Mutu
Tujuan
setelah pelayanan pada pasien rawat inap

Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
informasi rekam medis
kelengkapan
Definisi
KLPCM adalah kelengkapan pengisian dari seluruh berkas rekam
Operasional
medis yang diperlukan oleh pasien yang ditulis oleh petugas yang
berwenang sesuai ketentuan pengisian berkas rekam medis yang
telah diisi lengkap dan selesai dalam waktu 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap (RI).
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya
memuat:
a.
Indetitas pasien
b.
Tanggal dan waktu
c.
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan

dan riwayat penyakit
d.
Diagnosis
e.
Rancana penatalaksanaan
f.
Pengobatan dan/atau tindakan
g.
Persetujuan tindakan bila perlu
h.
Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
i.
Ringkasan pulang (discharge summary)
j.
Nama dan tanda tangan dokter,
k.
Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
Frekuensi
tertentu.
1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
3 bulan
Jumlah berkas rekam medis yang selesai 24 jam setelah selesai
Denumerator
pelayanan pada pasien rawat inap

Jumlah seluruh berkas rekam medis, yang selesai pelayanan pada
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
pasien rawat inap

Data Rekam medis
75%
Koordinator RM
10.Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan

Tersedia APD di setiap instalasi/unit
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)

Kelangsungan pelayanan, keamanan
Tersedianya APD di setiap instalasi RS
1. Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga
kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di
rumah sakit seperti masker, kaca mata, sarung tangan steril dan
non steril, penutup kepala, sepatu boots dan baju/gaun.

2. APD dipakai berdasarkan potensi dan jenis paparan, daya tahan
Numerator
Denominator
Cara perhitungan
dan kesesuaian, serta kecocokan.

Jumlah instalasi/unit/ yang menyediakan APD
Jumlah semua instalasi/unit di rumah sakit
Jumlah instalasi/unit yang menggunakan APD x100%
Metodologi
Jumlah semua instalasi/unit di rumah sakit

Survey
Pengumpulan Data
Sumber data
Frekuensi
Instalasi dan Unit, Tim P2K3, Tim PPI

Harian
pengumpulan data
Periode analisis
1 bulan
Standar
100%
Penanggung jawab Tim PPI
pengumpul data
II. INDIKATOR JCI LIBRARY OF MEASURE
1. Angka pemberian aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI,
Judul Indikator
Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan di rumah sakit pada
Dimensi Mutu
pasien AMI
Proses
Tujuan
Tergambar kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan
Definisi
kegawatdaruratan pada pasien dengan serangan jantung

Jumlah pemberian Aspirin dalam waktu 24 jam mulai saat
Operasional
sebelum sampai datang ke rumah sakit untuk pasien yang berumur
Frekuensi
18 tahun dengan diagnosa AMI

1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
3 bulan
Jumlah Pasien AMI yang di berikan aspirin dalam waktu 24 jam
Denumerator
mulai saat sebelum hingga sampai datang di rumah sakit/rawat inap.

Total Pasien AMI yang berumur 18 tahun yang datang di rumah
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
sakit
Rekam Medis
75 %
Manajer Pelayanan Medis, Komite Medik
2. Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap

Judul Indikator
Dimensi Mutu
Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap

Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan kemampuan dalam

penatalaksanaan pasien
Definisi
Jumlah Angka Pasien AMI yang meninggal selama perawatan di
Operasional
Frekuensi
rumah sakit
1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
3 bulan
Pasien AMI yang meninggal dalam 1 bulan
Semua pasien dengan AMI yang dirawat dalam 1 bulan
Rekam Medis
25 %
Manajer Pelayanan Medis
3. Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di
rumah sakit
Judul Indikator
Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih
Dimensi Mutu
selama perawatan di rumah sakit

Pencegahan Infeksi
Tujuan
Definisi
Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di rumah sakit

Jumlah Ulcus dicubitus kategori 2 (dua) atau lebih setelah
Operasional
perawatan selama 2 (dua) hari yang didapat selama perawatan di

rumah sakit setelah pada pasien tirah baring yang ditemukan saat
Frekuensi
surveilance PPI
1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
3 bulan
Jumlah pasien ulcus dicubitus stadium dua atau lebih setelah dua
Denumerator
hari pasca perawatan di rumah sakit

Total pasien ulcus dicubitus setelah dua hari pasca perawatan di
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
rumah sakit
Laporan survillence pasien dengan ulcus decubitus
< 5%
Tim PPI
4. Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit

Judul Indikator
Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menjalankan
Definisi
program keselamatan pasien

Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera di perawatan
Operasional
Frekuensi
rumah sakit pada pasien yang beresiko jatuh

1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
3 bulan
Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera
Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
Laporan KKP insident report, assesment intervensi pasien jatuh

0%
Manager Keperawatan
5. Angka pasien jatuh dengan cidera

Judul Indikator
Angka pasien jatuh dengan cidera
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam dalam menjalankan
Definisi
program keselamatan pasien

Jumlah pasien jatuh dengan cidera level minor ataupun lebih besar
Operasional
Frekuensi
selama perawatan di rumah sakit pada pasien yang beresiko jatuh

1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
3 bulan
Jumlah pasien jatuh dengan luka minor ataupun lebih
Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh
Laporan KPRS
0%
Manager Keperawatan
III. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
Ketersediaan obat di RS sesuai formularium.
Judul
Ketersediaan obat di rumah sakit sesuai formularium
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Peningkatan mutu pelayanan logistik obat-obatan
Ketersediaan obat rumah sakit sesuai formularium adalah tersedianya

obatobatan di rumah sakit sesuai formularium yang ditetapkan
rumah sakit
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah penulisan resep sesuai formularium dalam1 bulan
Denominator
Jumlah seluruh resep
Sumber data
Data stok obat formularium
Standar
Penanggung
pengumpul data
jawab Ka Instalasi Farmasi
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

a. Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dengan formulir insiden lengkap
dari unit perawatan dalam waktu 2 X 24 Jam
Judul
Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel
dengan
formulir insiden lengkap dari unit perawatan dalam waktu 2 X 24

Jam
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan
Tujuan
Tergambarnya
Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD,
Sentinel dengan formulir insiden lengkap dari unit perawatan

Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dari unit

kepada tim dalam waktu 2 X 24 Jam
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel yang tepat waktu
Denominator
Jumlah seluruh pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel
Sumber data
Laporan insiden
Standar
80%
Penanggung
jawab KPRS
pengumpul data
b. Ketepatan waktu pelaporan K3
Judul
Ketepatan waktu laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Dimensi Mutu
Keselamatan karyawan
Tujuan
Tergambarnya
ketepatan
laporan
insiden
Kesehatan
dan
Keselamatan Kerja
Ketepatan waktu laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja

adalah ketepatan laporan kejadian insiden Kesehatan dan
Keselamatan Kerja dari unit kerja kepada KPRS dalam waktu 2 X
24 jam
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah seluruh laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja
yang dilaporkan dalam waktu maksimal 2 X 24 jam dalam satu bulan

Denominator
Jumlah seluruh insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja dalam satu

bulan
Sumber data
Laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Standar
100 %
Penanggung jawab
Tim K3
3. Manajemen resiko
a. Dilakukan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Dilakukan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)

Keamanan dan keselamatan
Tujuan
Untuk
memberikan
gambaran
mengenai
permasalahan-
permasalahan apa saja yang mungkin terjadi dan juga mengenai

Definisi
tingkat keparahan dari akibat yang ditimbulkan.

Failure mode and effects analysis (FMEA) merupakan suatu teknik
Operasional
yang digunakan untuk perbaikan sistem yang telah terbukti dapat

meningkatkan keselamatan.
FMEA merupakan teknik yang
berbasis tim, sistematis, dan proaktif yang digunakan untuk

mencegah permasalahan dari proses atau produk sebelum
Frekuensi
permasalahan tersebut muncul/terjadi.

1 tahun
Pengumpulan Data
Periode Analisis
1 tahun
Numerator
Denumerator
Sumber Data
Standar
Terlaksana
Penanggungjawab
Tim K3, Manajemen
b. Dilakukan Root Case Analysis (RCA)
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Dilakukan Root Case Analysis (RCA)

Keamanan dan keselamatan
Tujuan
Untuk mengidentifikasi faktor penyebab yang paling mendasar

dan faktor kontribusi terjadinya insiden.
Sebagai alat bantu untuk menyusun rencana kegiatan mencegah
risiko dari insiden (sentinel, KTD dan KNC) yang sudah terjadi.
Definisi
Sebagai perangkat manajemen risiko.

RCA adalah sebuah metode yang terstruktur yang digunakan untuk
Operasional
menemukan akar penyebab dari masalah kerusakan poros.

1. RCA adalah metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar
masalah dari ktd, dengan tindakan adekuat untuk mencegah
Frekuensi
kejadian yang sama berulang kembali.

1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
3 bulan
Laporan Tim KPRS
Terlaksana
Tim KPRS, Manajemen
Pengumpul Data
4. Manajemen penggunaan sumber daya
a. Angka Pelaksanaan Kalibrasi alat medis sesuai jadwal
Judul
Pelaksanaan Kalibrasi alat medis sesuai jadwal
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan
Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat medis.
Pelaksanaan kalibrasi alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi

jadwal kalibrasi alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan .
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah realisasi kalibrasi alat medis sesuai jadwal.
Denominator
Jumlah daftar kalibrasi alat medis terjadwal .
Sumber data
Laporan sertifikasi kalibrasi
Standar
85 %
Penanggung
jawab Ka Sub Bag Perlengkapan & Rumah Tangga
pengumpul data
b. Evaluasi kerja sama terhadap instansi/ institusi /lembaga/vendor
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Evaluasi kerja sama terhadap instansi/ institusi /lembaga/vendor

Keamanan, kenyamanan, kelangsungan hubungan
Tergambarnya hubungan untuk dukungan sumber daya,
pengembangan
jaringan
kerja
sama
dengan
berbagai
Definisi
instansi/institusi/lembaga/vendor
evaluasi diartikan sebagai upaya penilaian secara teknis untuk
Operasional
Frekuensi
memperoleh gambaran umum suatu masalah terhadap pihak luar

6 (enam) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
6 (enam) bulan/ 1 (satu) tahun

Jumlah instansi/ institusi /lembaga/vendor yang dievaluasi dalam
waktu tertentu
Denominator
Total instansi/ institusi /lembaga/vendor yang ada hubungan kerja
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
sama dengan rumah sakit, dalam waktu tertentu.

Hasil survey
100%
Bagian admin, HUMAS, unit terkait
Pengumpulan data
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
a. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di rumah sakit
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di rumah sakit

Kenyamanan
Terselenggaranya pelayanan di rumah sakit yang mampu
Definisi
memberikan kepuasan pelanggan

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
Operasional
Frekuensi
pelayanan yang diberikan

1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
3 (tiga) bulan
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien di rumah sakit
Denominator
yang disurvey (yang menyatakan puas)

Jumlah seluruh pasien di rumah sakit yang disurvey (minimal n =
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
50)
Survey
90 %
Manajer Pelayanan Medis, Manajer Keperawatan, Tim Mutu,
Pengumpulan data
Humas
b. Angka penanganan komplain/keluhan

Judul
Angka penanganan komplain/keluhan
Dimensi Mutu
Kenyamanan pasien, efisiensi
Tujuan
Tergambarnya
kecepatan
pelayanan
Humas
terhadap
komplain/keluhan customor
Jumlah komplain /keluhan customor yang ditindak lanjuti
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah komplain customor yang ditindak lanjuti
Denominator
Jumlah seluruh komplain customor yang masuk ke Costomer Servis
Sumber data
Lembar disposisi keluhan customor
Standar
90.00%
Penanggung
jawab Tim Penanganan Keluhan costomer/HUMAS
pengumpul data
6. Harapan dan kepuasan staf
Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai
Judul
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai

Harapan dan kepuasan staf
Kenyamanan, hubungan antar manusia
Mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap berbagai faktor
pendukung kinerja di rumah sakit

Prosentase karyawan yang menyatakan puas terhadap berbagai
Frekuensi
faktor pendukung kinerja di rumah sakit berdasarkan hasil survei

6 bulan
pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
1 tahun
Jumlah staf yang disurvei yang menyatakan puas
Jumlah total staf yang disurvei
Survey kepuasan pegawai
90 %
Manager SDM
pengumpul data
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis
Demografi dan 10 penyakit terbesar
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Demografi dan 10 penyakit terbesar

Akses pelayanan, Cakupan pelayanan
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam melayani pasien serta
tergambarnya cakupan pelayanan rumah sakit

Demografi adalah ilmu yang mempelajari persoalan dan keadaan
perubahan-perubahan penduduk atau dengan kata lain segala hal
ihwal yang berhubungan dengan komponen-komponen perubahan
seperti: kelahiran, kematian dan migrasi sehingga menghasilkan
suatu keadaan dan komposisi penduduk menurut umur dan jenis
kelamin,
10 penyakit terbesar yang ada dan ditatalaksana di rumah sakit.
Demografi dan 10 penyakit terbesar adalah pemetaan asal pasien
yang mendapat pelayanan di rumah sakit serta jumlah 10 besar
Frekuensi
penyakit yang ditatalaksana di rumah sakit.

Setiap 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
Setiap 3 bulan
Jumlah daerah asal pasien dirawat, jumlah penyakit yang
ditatalaksana rumah sakit pada periode 1 bulan
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung
Jumlah seluruh pasien / penyakit yang dirawat dan ditatalaksana di

rumah sakit pada periode yang sama
Rekam Medis
Ada laporan setiap bulan
jawab Koordinator Rekam Medis
pengumpul data
8. Manajemen keuangan
Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien umum rawat inap
Judul
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien umum rawat inap

Manajemen keuangan
Akses terhadap pelayanan, kelangsungan pelayanan, hubungan
Tujuan
antar manusia
Mengukur lamanya waktu tunggu pasien mengurus rincian biaya
perawatan
Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap adalah waktu yang
dibutuhkan oleh pasien/keluarga pasien yang mengurus administrasi
pasien pulang sejak pasien/keluarga pasien menyatakan akan pulang
Frekuensi
sampai dengan kasir telephone ruangan.

Harian
pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
1 bulan
Jumlah pembayaran pasien umum rawat inap yang kurang dari 2
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung
jam pada periode 1 bulan

Jumlah total pasien pulang pada periode yang sama
Catatan keperawatan
< 2 jam
jawab Manajer Keuangan dan Keperawatan
pengumpul data
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
a. Kamar mandi dengan alat pegangan tangan
Judul
Dimensi mutu
Kamar mandi dengan alat pegangan tangan

Keselamatan
Tujuan
Tidak terjadinya pasien jatuh di kamar mandi

Alat pegangan tangan adalah alat yang dipasang di kamar mandi
Frekuensi
untuk pegangan, agar pasien tidak jatuh di kamar mandi

Setiap hari
pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
3 (tiga) bulan
Jumlah kamar mandi yang dipasang alat pegangan tangan
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
Jumlah total kamar mandi di rumah sakit

Hasil observasi
100 %
Admin Sarpras, manajer Keperawatan
IV. INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan identifikasi pasien
Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap
Judul
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap

Sasaran Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals)
Meningkatkan ketepatan identitas pasien di rawat inap
Proporsi pasien rawat inap yang teridentifikasi dengan benar dengan
elemen sebagai berikut:
a.
b.
c.
d.
Pasien menggunakan Gelang Pengenal

Warna Gelang Identitas sesuai dengan jenis kelamin pasien
Gelang Pengenal memuat 2 data identitas (nama - tgl lahir)
Warna Gelang Pengenal tambahan sesuai dengan kondisi pasien
(Alergi = merah, resiko jatuh = kuning, DNR = putih )

e. Pasien mengerti tujuan pemasangan gelang
f. Petugas selalu menanyakan identitas pasien sebelum melakukan
Numerator
tindakan
Jumlah pasien rawat inap yang disampling yang teridentifikasi
Denominator
Frekuensi
secara benar
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disampling
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis
Sumber data
Standar/Target
Penanggung jawab
3 bln
Ruang rawat inap
100 %
Tim Patient Safety
2. Peningkatan komunikasi yang efektif

Kepatuhan pelaksanaan prosedur komunikasi efektif
Judul
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Kepatuhan pelaksanaan prosedur komunikasi efektif

Meningkatkan komunikasi efektif menggunakan metode SBAR dan
TBK pada saat dilakukan komunikasi verbal/lisan/ melalui telpon,
dimana komunikasi pelayanan secara tertulis tidak dapat dilakukan

Proporsi komunikasi verbal/lisan/per telepon yang dilakukan
dengan menggunakan metode SBAR dan T-B-K secara benar,
dengan elemen pengukuran:
a.
Pelaporan pelayanan / pemberian informasi lisan / verbal atau
b.
melalui telepon menggunakan SBAR

Pemberian perintah pelayanan secara lisan / verbal melalui telp
dan pembacaan hasil laboratorium yang kritis dilakukan
c.
Numerator
dengan metode T-B-K

Pemberi perintah pelayanan melakukan konfirmasi langsung
dengan memberikan tanda tangan dalam waktu 1 X 24 jam

d. SBAR diisi lengkap dan benar
Jumlah pasien yang disampling yang melakukan komunikasi
verbal/lisan/ melalui telepon dengan metode SBAR dan TBK secara
Denominator
benar
Jumlah staf yang disampling yang melakukan komunikasi
Metodologi
verbal/lisan/ melalui telepon dengan metode SBAR dan TBK

Sampling
Pengumpulan Data
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis
Sumber data
Standar/Target
Penanggung jawab
3 bulan
Ruang rawat inap
100 %
Tim Patient Safety
pengumpul data
3. Peningkatan keamanan obat
Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai diruang rawat inap
Judul
Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai di
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
ruang rawat inap

Efektivitas, keamanan
Meningkatkan pengelolaan obat High Alert di ruang rawat inap
secara benar
Proporsi ruang yang mengelola obat High Alert secara benar,
meliputi:
Numerator
a. Obat disimpan terpisah

b. Ada label high alert tiap obat
c. Ada penandaan high alert pada tempat penyimpanan obat.
d. Ada daftar obat
Jumlah ruang yang mengelola obat High Alert Medication secara
Denominator
Metodologi
benar
Jumlah seluruh ruang yang diaudit
Survey
Pengumpulan Data
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis
Sumber data
Standar/Target
Penanggung jawab
3 bulan
Ruang rawat inap
100%
Tim Patient Safety
pengumpul data
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
a. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Keselamatan pasien
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan
operasi
dan
kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah

Definisi
ditetapkan
Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien
Operasional
mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang
Frekuensi
direncanakan
1 (satu) bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi
jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Rekam medis, laporan keselamatan pasien
100 %
PJ OK, Ka OK, Komite Medis
Pengumpulan data
b. Marking/penandaan
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Marking/Penandaan
Keselamatan pasien
Sebagai acuan dalam
Definisi
pembedahan
Marking/Penandaan adalah merupakan proses pemberian tanda
Operasional
yang
Frekuensi
tindakan/prosedur akan dilakukan.

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi yang diberi tanda, dalam waktu satu
Denominator
Sumber Data
bulan
jelas
pada
penatalaksanaan
bagian/sisi
tubuh
penandaan
yang
tepat
lokasi
dimana
Standar
Penanggung jawab
100 %
c. Pelaksanaan time out sebelum melakukan pembedahan.

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Pelaksanaan time out sebelum melakukan pembedahan.

Keselamatan pasien
Sebagai acuan dalam penatalaksanaan time out
Time Out adalah suatu proses henti sejenak sebelum dilakukan
Operasional
insisi pembedahan dengan tujuan untuk memverifikasi identifikasi
Frekuensi
pasien, prosedur pasien, lokasi pembedahan dan implant

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi yang dilakukan time out, dalam waktu
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
satu bulan
100 %
Pengumpulan data
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayaan kesehatan
Kepatuhan terhadap Hand Hygiene
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Kepatuhan terhadap Hand Hygiene

Efektivitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan
Menghilangkan kotoran dari kulit secara mekanis dan mengurangi
jumlah mikroorganisme sementara.

a. Hand Hygiene atau kebersihan tangan adalah suatu prosedur
membersihakan tangan dengan menggunakan air mengalir atau
b.
dengan menggunakan handsrub berbasis alkohol.

Handwash atau adalah membersihkan tangan
dengan
menggunakan air yang mengalir dan sabun/antiseptik apabila

c.
tangan terlihat kotor, atau setelah 5 kali melakukan handsrub.

Handsrub adalah membersihkan tangan dengan menggunakan
Numerator
handsrub berbasis alkohol apabila tangan tidak terlihat kotor.

d. Handwash dilakukan selama 40 60 detik
e. Handsrub dilakukan selama 20 30 detik.
Jumlah petugas yang patuh dalam melakukan kebersihan tangan
Denominator
Cara Penghitungan
dalam suatu ruangan.

Jumlah semua petugas yang ada di ruangan dalam periode tertentu.
Total Penghitungan ya
x 100 = %
Metodologi
Total Penghitungan ya dan tidak

Survey
Pengumpulan Data
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
1 bulan
Semua Unit dan Tim PPI
100%
Tim PPI
pengumpul data
6. Pengurangan resiko jatuh
Tidak adanya pasien jatuh.
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Tidak adanya pasien jatuh.

Keselamatan Pasien
Menurunkan risiko jatuh pada pasien rawat inap
Seluruh pasien yang sudah terasesmen risiko jatuh dan kemudian
Frekuensi
jatuh baik yang mengalami cidera atau tidak cidera

1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
3 bulan
Jumlah total pasien jatuh yang mengalami cidera atau tidak cidera
Denominator
pada periode tertentu

Jumlah seluruh pasien yang terasesmen risiko jatuh pada periode
Sumber data
Standar
Penanggung
yang sama
Laporan KPRS, assesment intervensi pasien jatuh
0%
jawab Koordinator Ruang Rawat Inap dan Tim KPRS
pengumpul data
A. Profil Indikator Mutu Unit
I.
INDIKATOR MUTU UNIT

INDIKATOR AREA KLINIS
1. Asesmen pasien
a. Angka kepatuhan visit pre anastesi pada operasi elektif
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Angka kepatuhan visite preanastesi pada operasi elektif

Tergambarnya tanggung jawab dokter spesialis anestesi dalam
mengunjungi dan memeriksa pasien sebelum operasi elektif
Definisi
dilakukan
Jumlah visite pre anastesi yang dilakukan pada operasi elektif oleh
Operasional
Frekuensi
dr anestesi sejumlah 80%

1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis
3 bulan
Numerator
Jumlah Visite preanestesi pada operasi elektif oleh dokter
Denumerator
Sumber Data
Sp.Anestesi di ruang Rawt Inap

Jumlah Operasi elektif dlm 1 bln
Data rekam medis pasien, form pengkajian pre anestesi, integrated
note, checklist surgery

Standar
80%
Penanggungjawab
Manajer Pelayanan Medik dan Manajer Keperawatan
b. Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada pasien rawat inap
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap

Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam melengkapi
Definisi
informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat inap

Kelengkapan informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat
Operasional
Frekuensi
inap di form asesmen dalam 24 jam pada pasien baru

1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
3 bulan
Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman dalam 24 jam di
Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
ruang inap
Jumlah pasien baru yang rawat perawatan
Cecklist asesmen medis
100 %
Koordinator dan dokter penanggung jawab ruang rawat
c. Asesmen awal medis pasien baru di IGD dalam 24 jam

Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Asesmen awal medis pasien baru di IGD dalam 24 jam

Tergambarnya tanggung jawab dokter IGD dalam melengkapi
informasi berkaitan dengan pasien baru di IGD di form pengkajian
Definisi
awal RI
Kelengkapan pengisian form pengkajian awal RI pasien baru di
Operasional
Frekuensi
IGD selesai dalam 24 jam oleh dokter IGD

1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis
3 bulan
Numerator
Pengkajian awal RI pasien baru di IGD selesai dalam 24 jam
Denumerator
Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan RI
Sumber Data
Data rekam medis pasien IGD yang rawat inap
Standar
100 %
Penanggungjawab
Kepala Instalasi IGD dan Penjab IGD
d. Asesmen awal keperawatan pasien baru di IGD dalam 24 jam
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Asesmen awal pasien baru di IGD dalam 24 jam

Tergambarnya tanggung jawab perawat IGD dalam melengkapi
informasi berkaitan dengan pasien baru di IGD di form pengkajian

Definisi
awal RI
Kelengkapan pengisian form pengkajian awal RI pasien baru di
Operasional
Frekuensi
IGD selesai dalam 24 jam oleh perawat IGD

1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
3 bulan
Pengkajian awal RI pasien baru di IGD selesai dalam 24 jam
Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan RI
100 %
Kepala Instalasi IGD dan Penjab IGD
e. Asesmen Pelaksanaan skrining nutrisional

Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Asesmen pelaksanaan skrining nutrisional

Tergambarnya tanggung jawab perawat dan ahli gizi dalam
melengkapi informasi berkaitan dengan skrining nutrisional pada
Definisi
pasien baru di ruang perawatan

Kelengkapan informasi berkaitan dengan skrining nutrisional pada
Operasional
Frekuensi
pasien baru di ruang perawatan di form asesmen nutrisi

1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
3 bulan
Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman skrining nutrisional
Denumerator
Jumlah pasien baru yang dirawat
Sumber Data
Cecklist asesment skrining nutrisional
Standar
100 %
Penanggungjawab
Koordinator ruang rawat dan gizi
f. Asesmen nyeri pada pasien rawat inap
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Asesmen nyeri pada pasien rawat inap

Tergambarnya tanggung jawab perawat
dalam
melengkapi
informasi berkaitan dengan asesmen nyeri pada pasien baru di ruang

Definisi
rawat
Kelengkapan informasi berkaitan dengan asesmen nyeri pada pasien
Operasional
Frekuensi
baru di ruang rawat di form asesmen nyeri

1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data
3 bulan
Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman nyeri
Cecklist asesmen nyeri
Standar
Penanggungjawab
100 %
Koordinator ruang rawat
g. Asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap.

Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Asesmen resiko jatuh pada pasien rawat inap

Tergambarnya tanggung jawab perawat
dalam
melengkapi
informasi berkaitan dengan asesmen resiko jatuh pada pasien baru

Definisi
di ruang rawat
Kelengkapan informasi berkaitan dengan asesmen resiko jatuh pada
Operasional
Frekuensi
pasien baru di ruang rawat di form asesmen nyeri

1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
3 bulan
Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman resiko jatuh
Cecklist asesmen resiko jatuh
100 %
Koordinator ruang rawat
2. Pelayanan Laboratorium
a. Angka kerusakan sampel darah
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Tidak adanya kejadian kerusakan sampel darah

Keamanan, Kelangsungan pelayanan
Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Kerusakan sampel darah adalah terjadinya kerusakan sampel darah
Frekuensi
yang akan diperiksa, misalnya lisis, beku

1 bulan
pengumpulan data
Perode analisis
Numerator
Denominator
3 bulan
Jumlah sampel darah yang rusak dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang diperiksa darah di laboratorium dalam
Sumber data
Standar
Penanggung
bulan tersebut
Instalasi Laboratorium
0%
jawab Koordinator Laboratorium
pengumpul data
b. Angka kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Angka kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

Keselamatan
Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil
Operasional
laboratorium pada salah orang.
Frekuensi
1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
3 (tiga) bulan
Jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
Rekam medis
0%
Ka Laboratorium
Pengumpulan data
c. Tidak adanya kejadian kesalahan pengambilan sampel
Judul
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Tidak adanya kejadian kesalahan pengambilan sampel

Laboratorium
Tergambarnya ketrampilan dan ketelitian pelayanan laboratorium
Kesalahan pengambilan sampel laboratorium adalah terjadinya
Frekuensi
kesalahan pada saat pengambilan sampel laboratorium.

1 bulan
pengumpulan data
Perode analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
3 bulan
Jumlah pengambilan sampel laboratorium yang dalam satu bulan
Jumlah mpel yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
0%
Koordinator Laboratorium
pengumpul data
d. Tidak adanya kejadian kesalahan Pasien
Judul
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Tidak adanya kejadian kesalahan Pasien

Laboratorium
Kesalahan pasien adalah terjadinya kesalahan pasien pada saat
Frekuensi
pengambilan sampel laboratorium.

1 bulan
pengumpulan data
Perode analisis
Numerator
3 bulan
Jumlah pengambilan sampel laboratorium pada pasien dalam satu
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung
bulan
Jumlah mpel yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
0%
pengumpul data
e. Tidak adanya kejadian keterlambatan pelaporan hasil kritis pemeriksaan
Judul
Tidak adanya kejadian keterlambatan pelaporan hasil kritis
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
pemeriksaan Laboratorium
Laboratorium
Efektifitas, efisiensi,keselamatan pasien, kelangsungan pelayanan
Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Hasil kritis pemeriksaan adalah hasil pemeriksaan laborat yang jauh
melebihi / kurang dari angka normal.
Waktu tunggu pelaporan hasil kritis pemeriksaan adalah 10 menit
Frekuensi
dari hasil pemeriksaan jadi.

1 bulan
pengumpulan data
Perode analisis
Numerator
3 bulan
Jumlah pelaporan pasien dengan pemeriksaan hasil kritis yang 10
Denominator
menit pada periode 1 bulan

Jumlah seluruh pasien dengan pemeriksaan hasil kritis pada periode
Inklusi
Eksklusi
Sumber data
Standar
Penanggung
yang sama
Hasil kritis sudah ditelfonkan bangsal
Ruangan gagal ditelefon / tidak bisa dihubungi
Buku laporan Laborat / expedisi pelaporan nilai kritis laborat
100 %
pengumpul data
3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik
a. Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil

Efektifitas, efisiensi, keselamatan pasien, kelangsungan pelayanan
Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Keterlambatan penyerahan hasil adalah hasil pemeriksaan rontgen
Frekuensi
yang terlambat diserahkan ke pasien/ruang rawat/dokter.

1 bulan
pengumpulan data
Perode analisis
Numerator
3 bulan
Jumlah penyerahan hasil rontgent yang terlambat diserahkan pada
Denominator
periode 1 bulan
Jumlah seluruh pasien yang dipemeriksa rontgent pada periode yang
Sumber data
Standar
Penanggung
sama
Buku laporan rontgent
100 %
jawab Koordinator Radiologi
pengumpul data
b. Angka reaksi obat kontras
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Angka reaksi obat kontras

Keselamatan, keamanan, kelangsungan pelayanan
Tergambarnya keselamatan dan keamanan pelayanan radiologi
Bahan Kontras merupakan senyawa-senyawa yang digunakan untuk
meningkatkan visualisasi (visibility) struktur-struktur internal pada
Frekuensi
sebuah pencitraan diagnostic medik.

1 bulan
pengumpulan data
Perode analisis
Numerator
3 bulan
Jumlah pasien yang mengalami reaksi obat kontras pada periode 1
Denominator
bulan
Jumlah seluruh pasien yang dipemeriksa rontgent dengan obat
Sumber data
Standar
Penanggung
kontras pada periode yang sama

Buku laporan rontgen
0%
jawab Koordinator Radiologi
pengumpul data
c. Angka ekspertisi hasil oleh dr Spesialis Radiologi.
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Angka ekspertisi hasil pemeriksaan

Kompetensi tehnis
Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh
Definisi
tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis

Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi yang
Operasional
mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/

hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah
dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar
Frekuensi
hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta.

1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
3 (tiga) bulan
Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
spesialis radiologi
Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan.
Register di Instalasi Radiologi
100 %
Ka Radiologi
Pengumpulan data
4. Prosedur bedah
a. Kejadian infeksi pasca operasi
Judul
Dimensi Mutu
Kejadian infeksi pasca operasi

Keselamatan, kenyamanan
Tujuan
Tujuan tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca
Definisi
operasi yang bersih sesuai standar

Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua
Operasional
kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah

sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color),
pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih
Frekuensi
dari 3 x 24 jam
1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
1 (satu) bulan
Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
bulan
Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan
Rekam medis
1,5 %
Ka Rawat Inap, PPI, Tim Mutu, Komite Medik
Pengumpulan data
b. Waktu tunggu operasi elektif
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi

Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter
Operasional
memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi
Frekuensi
mulai dilaksanakan
1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
3 (tiga) bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Rekam medis
2 hari
PJ OK, Ka OK
Pengumpulan data
c. Kejadian kematian di meja operasi
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Kejadian kematian dimeja operasi

Keselamatan, efektifitas
Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan
Definisi
kepedulian terhadap keselamatan pasien

Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja
Operasional
operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh
Frekuensi
tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator

Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulan
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
bulan
1%
Pengumpulan data
d. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Keselamatan pasien
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral
Definisi
terhadap keselamatan pasien

Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi
Operasional
Frekuensi
pada sisi yang salah

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan
100 %
Pengumpulan data
e. Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Keselamatan pasien
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral
Definisi
terhadap keselamatan pasien

Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien
Operasional
Frekuensi
dioperasi pada orang yang salah

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

Denominator
Sumber Data
jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan

Standar
Penanggung jawab
100 %
Pengumpulan data
f. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Keselamatan pasien
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan
operasi
dan
kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah

Definisi
ditetapkan
Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien
Operasional
mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang
Frekuensi
direncanakan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
satu bulan
100 %
Pengumpulan data
g. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi.
Judul
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien
Dimensi Mutu
Tujuan
setelah operasi
Keselamatan pasien
Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda
asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien
Definisi
akibat tindakan suatu pembedahan

Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien
Operasional
mengalami kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh
Frekuensi
pasien setelah operasi.

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam
Denominator
tubuh akibat operasi dalam satu bulan.

Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

100 %
Pengumpulan data
h. Angka penundaan operasi
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Angka penundaan operasi

Efektivitas, Efisiensi dan kelangsungan pelayanan
Mengetahui mutu pelayanan pesiapan pasien untuk operasi.
Adalah penundaan operasi pada pasien yang telah didaftarkan di
Frekuensi
kamar operasi dan telah tercantum dalam daftar program operasi.

Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
Tiap tiga bulan

Jumlah pasien yang telah terdaftar, namun ditunda operasinya pada
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung
hari tersebut, oleh sebab apapun pada periode 1 bulan

Jumlah program operasi elektif pada periode yang sama
Buku laporan OK
5%
jawab Manager Yanmed, Koordinator OK
pengumpul data
i. Kelengkapan informed concent setelah mendapat informasi yang jelas
Judul
Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
yang jelas
Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien
Kompetensi teknis, efektivitas, kelangsungan pelayanan
Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi
kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan
medik yang akan dilakukan

Informed
consent
adalah
persetujuan
yang
diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan

Frekuensi
medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.

1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
3 bulan
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang
mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung
tindakan medik dalam 1 bulan

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam
1 bulan
Survey
100 %
jawab Koordinator Rekam Medik
pengumpul data
j. Angka ketidaklengkapan laporan operasi
Judul
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Angka kelengkapan laporan operasi

Tergambarnya
tanggung jawab dokter dalam
catatan/menulis laporan, setelah melakukan tindakan oprasi.

Laporan operasi adalah laporan yang dibuat oleh dokter operator,
Frekuensi
mengenai riwayat perjalanan tindakan operasi yang dilakukan.

1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
3 bulan
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi, yang laporannya
Denominator
lengkap dalam 1 bulan

Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi dalam 1
Sumber data
Standar
Penanggung
mengisi
bulan
Catatan Medik
100 %
pengumpul data
k. Angka kelengkapan laporan anestesi
Judul
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Angka kelengkapan laporan anestesi

Tergambarnya tanggung jawab dokter anestesi dalam mengisi
catatan/menulis
laporan,
setelah
melakukan
tindaskan
anestesi/pembiusan.
Laporan anestesi adalah laporan yang dibuat oleh dokter anestesi,
mengenai riwayat perjalanan pembiusan/ tindakan anestesi yang
Frekuensi
dilakukan.
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
3 bulan
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan anestesi, yang laporannya
Denominator
lengkap dalam 1 bulan

Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan anestesi dalam 1
Sumber data
Standar
Penanggung
bulan
Catatan Medik
100 %
pengumpul data
l. Angka ketidaksesuaian Diagnosa Pre dan Post Operasi

Judul
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Angka ketidaksesuaian Diagnosa Pre dan Post Operasi

Prosedur Bedah
Kompetensi teknis, efektivitas, efisiensi
Agar keakuratan diagnosa pre operasi tercapai
Ketidaksesuaian diagnosa yang ditulis pada lembar verifikasi pra
Frekuensi
bedah dengan diagnosa post operasi yang ditulis di laporan operasi

Tiap hari
pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
Tiap bulan
Jumlah pasien yang mengalami ketidaksesuaian diagnosa pre dan
Denominator
post operasi pada periode 1 bulan

Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi pada periode yang
sama
Sumber data
Laporan operasi dan laporan tindakan pada rekam medik
Standar/Target
5%
Penanggung jawab Koordinator OK, Manajer Yanmed
pengumpul data
m. Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang rawat inap sesuai dengan
Aldrette Score 8
Judul
Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
rawat inap sesuai dengan Aldrette Score 8

Prosedur Bedah
Keselamatan pasien, Efektivitas, kesinambungan pelayanan dan
Tujuan
efisiensi
Tergambarnya kesiapan seluruh tim kamar operasi
Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang
Frekuensi
rawat inap sesuai dengan Aldrette Score 8

Tiap hari
pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
Tiap bulan
Jumlah Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke
Denominator
Sumber data
Standar/Target
Penanggung jawab
ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette Score 8, dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi pada satu bulan
Laporan operasi dan laporan tindakan pada rekam medik
100%
Koordinator OK, Manajer Yanmed
pengumpul data
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

a. Angka penggunaan terapi DOTS pada pasien TB di Rawat Jalan
Judul
Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi
Dimensi Mutu
Tujuan
DOTS
Akses, efisiensi
Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasein tuberkulosis
Definisi
dengan strategi DOTS

Pelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah
Operasional
pelayanan
tuberculosis
dengan
strategi
penanggulangan
tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up

pengobatan
pasien
tuberculosis
harus
melalui
pemeriksaan
mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan paduan

obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulanagn
tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang
diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan
Frekuensi
nasional
1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
3 (tiga) bulan
Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani
Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
rumah sakit dalam waktu tiga bulan

Register rawat jalan, register TB 03 UPK
100%
Ka Rawat Jalan
Pengumpulan data
b. Angka penggunaan terapi DOTS pada pasien TB di Rawat Inap
Judul
Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi
Dimensi Mutu
Tujuan
DOTS
Akses, efisiensi
Terselenggaranya pelayanan rawat Inap bagi pasein tuberkulosis
Definisi

Pelayanan rawat inap tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah
Operasional
pelayanan
tuberculosis
dengan
strategi
penanggulangan
tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up

pengobatan
pasien
tuberculosis
harus
melalui
pemeriksaan
mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan paduan
obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulanagn

tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang
diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan
Frekuensi
nasional
1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
3 (tiga) bulan
Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan
Denominator
strategi DOTS
Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani di
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
rumah sakit dalam waktu tiga bulan

Register rawat inap, register TB 03 UPK
100 %
Ka Rawat Inap
Pengumpulan data
6. Kesalahan medikasi (Medication error) dan KNC
a. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh perawat (KTD)
Judul
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh perawat

Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera
Kompetensi teknis, efektivitas, keamanan
Tergambarnya kompetensi perawat dalam hal pemberian obat
kepada pasien
Kejadian salah
pemberian
obat
yang
mengakibatkan/tidak
mengakibatkan cidera pada pasien.

Prinsip pengobatan sesuai dengan 7 Benar
1. Salah pasien :
Dikarenakan salah nama dan tidak sesuai identitas pada
medical record
2. Salah waktu :
a. Terlambat pemberian obat
b. Pemberian obat yang terlalu cepat
c. Obat stop tetap dilanjutkan
3. Salah cara pemberian/route :
adalah salah cara memberikan obat (Oral, Intra Vena, Intra
Musculer, Sub cutan, Supositoria, Drip). Misal: Pemberian
Intra Muskuler diberikan secara Intravena, dll
4. Salah Dosis :
a. Dosis berlebih : adalah jika obat diberikan melebihi dosis
obat yang diresepkan dokter.
b. Dosis Kurang adalah jika dosis obat yang diberikan kurang

dari dosis yang diresepkan dokter
5. Salah obat :
adalah obat yang diberikan kepada pasien tidak sesuai dengan
yang diresepkan oleh dokter
6. Salah Indikasi:
Pemberian obat tidak sesuai indikasi
7. Salah dokumentasi :
adalah dokumentasi yang dilakukan tidak sesuai dengan
Frekuensi
pelaksanaan.
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
3 bulan
Jumlah laporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang terjadi
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pasien dalam periode yang sama
Laporan IKP
Tidak ada insiden
Manager Keperawatan dan Tim KPRS
b. Tidak adanya Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dalam Pemberian Obat oleh perawat
Judul
Tidak adanya Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dalam Pemberian
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Obat oleh perawat

Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera
Tergambarnya kompetensi perawat dalam hal pemberian obat
kepada pasien
Kejadian nyaris cidera (near miss): suatu kesalahan penyiapan
Frekuensi
pemberian obat dan diketahui sebelum obat diberikan

1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
3 bulan
Jumlah insiden Kejadian Nyaris Cidera (KNC) yang terjadi dalam
1 bulan
Denominator
Jumlah seluruh pasien dalam periode yang sama
Sumber data
Ruang perawatan, Laporan IKP
Standar
Tidak ada insiden
Penanggung jawab
Manager Keperawatan dan Tim KPRS
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal
tube
Judul
Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah
Dimensi Mutu
Tujuan
penempatan endotracheal tube

Keselamatan pasien
Tergambarnya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring pasien
Definisi
selama proses penundaan berlangsung

Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai
Operasional
akibat komplikasi anastesi antara lain karena over dosis, reaksi
Frekuensi
anantesi dan salah penempatan endotracheal tube

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam satu
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
bulan
100 %
Pengumpulan data
8. Penggunaan darah dan produk darah
a. Tidak ada kejadian kesalahan tranfusi darah
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Tidak adanya kejadian kesalahan tranfusi darah

Kejadian kesalahan tranfusi darah nihil
Kejadian kesalahan tranfusi darah adalah kesalahan yang terjadi
mulai dari pengambilan sampel darah di ruangan untuk usaha darah
sampai dengan darah tranfusi masuk ke dalam tubuh resipien,
kesalahan pemeriksaan golongan darah dan crossmatching,
kesalahan pencatatan, kesalahan identifikasi dan kesalahan masuk
Frekuensi
darah tranfusi.
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
3 bulan
Jumlah kumulatif ketidaksalahan tranfusi yang terjadi dalam bulan
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung
tersebut
Jumlah pasien yang ditranfusi dalam bulan tersebut
Ruang rawat
0%
jawab Koordinator Laboratorium dan Manajer Keperawatan
pengumpul data
9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis
Kelengkapan inform concent setalah mendapatkan informasi yang jelas pada pasien rawat inap
Judul Indikator
Kelengkapan inform concent setalah mendapatkan informasi yang
Dimensi Mutu
Tujuan
jelas
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi
Definisi
rekam medis
Informed
concent
Operasional
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan
adalah
persetujuan
yang
diberikan
medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut, yang terisi

lengkap di formulir rekam medis inform concent tindakan medis
Frekuensi
pada pasien rawat inap

1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
3 bulan
Jumlah formulir inform concent yang lengkap pada pasien yang
mendapat tindakan medik yang disurvey yang
mendapat informasi
lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1

Denumerator
(satu) bulan
Jumlah total formulir inform concent pada pasien yang mendapat
tindakan medic
Sumber Data
DataSurvey / checklist inform consent
Standar
75%
Penanggungjawab
Koordinator RM danKomite Medik
10.Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan
a. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial / HAI (health care associated
infections) di rumah sakit.
Judul
Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
sakit
Keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS
Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial,
Operasional
pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di RS,
Frekuensi
minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)

1 (satu) hari
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
1 (satu) bulan
Jumlah ruang yang melakukan pencatatan dan pelaporan
Jumlah ruang yang tersedia
Survey
75 %
Tim PPI
Pengumpulan data
b. Angka kejadian ILO / Infeksi Luka Operasi
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Angka infeksi pasca operasi bersih

Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tergambarnya angka infeksi pasca operasi bersih
Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih (adanya
Operasional
infeksi nosokomial pada semua kategori
luka sayatan operasi
bersih yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai rasa panas

(kalor), kemerahan (color), benjolan (tumor) dan keluarnya nanah
Frekuensi
(pus) dalam waktu lebih dari 2x 24 jam sejumlah <1,5 %

1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
3 bulan
Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih setelah
Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
2x24 jam
Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan rawat inap
< 1,5 %
koordinator ruang rawat
c. Angka Infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Judul
Angka Infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Dimensi mutu
Tujuan
Efektivitas, efisiensi, keamanan

Untuk menurunkan dan mengendalikan laju infeksi pada paru
(pneumonia) akibat pemakaian ventilator

Infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah
pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak
Numerator
Denominator
Cara perhitungan
ditemukan tanda-tanda infeksi saluran napas.

Jumlah pasien yang terinfeksi akibat pemakaian ventilator
Jumlah lama hari semua pasien yang terpasang alat ventilator
Jumlah pasien VAP
x 1000=
Metodologi
Jumlah lama hari semua pasien yang terpasang ventilator

Survey
Pengumpulan Data
Frekuensi
Harian
pengumpulan data
Periode analisis
Sumber data
Standar/Target
Penanggung jawab
6 bulan
Ruang ICU dan Tim PPI
1,5 %
Tim PPI
pengumpul data
d. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Judul
Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Dimensi mutu
Tujuan

Menurunkan dan mengendalikan kejadian infeksi pada saluran
kemih
Infeksi Saluran Kemih yang didapatkan di rumah sakit akibat
pemasangan kateter menetap dan termasuk ISK Asymptomatik
dengan adanya kenaikan jumlah lekosit pada urin > 10 LPB yang
didapatkan pada pemeriksaan urin ruti pada hari pertama sebelum
Numerator
pemasangan kateter menetap dan pada hari ketiga.

Jumlah pasien yang terinfeksi akibat penggunaan kateter urin
Denominator
Cara perhitungan
menetap sesuai kriteria dalam kurun waktu tertentu

Jumlah hari pemasangan kateter urin dalam kurun waktu tertentu
Jumlah kasus ISK
x 1000=
Metodologi
Jumlah lama hari pemasangan kateter urin

Survey
Pengumpulan Data
Frekuensi
Harian
pengumpulan data
Periode analisis
Sumber data
Standar/Target
Penanggung jawab
1 bulan
Ruang rawat inap dan Tim PPI
20,05
Tim PPI
pengumpul data
e. Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

Untuk menurunkan dan mengendalikan kejadian infeksi aliran darah
primer di rumah sakit

Ditemukannya
organisme
dari
hasil
kultur
darah
semikuantitatif/kuantitatif disertai tanda gejala klinis yang jelas

serta tidak ada hubungannya dengan infeksi di tempat lain dan/atau
Numerator
dokter yang merawat menyatakan telah terjadi infeksi.

Jumlah pasien yang terinfeksi akibat penggunaan kateter vena
Denominator
Cara perhitungan
sentral
Jumlah hari penggunaan kateter vena sentral
Jumlah kasus IADP
x 1000=
Metodologi
Jumlah lama hari pemakaian kateter vena sentral

Survey
Pengumpulan Data
Frekuensi
Harian
pengumpulan data
Periode analisis
6 bulan
Sumber data
Standar/Target
1,5%
Penanggung jawab Tim PPI
pengumpul data
f. Angka Infeksi Hospital Aquired Pneumonia (HAP)
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Angka Infeksi Hospital Aquired Pneumonia (HAP)

Menurunkan dan mengendalikan angka laju
infeksi
paru
(pneumonia) pada pasien tirah baring selama perawatan di rumah

sakit
Infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah
pasien dirawat di rumah sakit > 48 jam tanpa dilakukan intubasi
dan sebelumnya tidak menderita infeksi saluran napas bawah. HAP
diakibatkan tirah baring lama (koma/tidak sadar, trakeostomi, refluk
Numerator
gaster, Endotrakheal Tube/ETT).

Jumlah pasien yang terkena infeksi pneumonia dalam kurun waktu
Denominator
Cara perhitungan
tertentu.
Jumlah hari rawat pasien tirah baring dalam kurun waktu tertentu.
Jumlah pasien HAP
x 1000=
Metodologi
Jumlah hari rawat semua pasien (yang tirah baring)

Survey Harian
Pengumpulan Data
Frekuensi
Harian
pengumpulan data
Periode analisis
Sumber data
Standar/Target
Penanggung jawab
6 bulan
1,5 %
Tim PPI
pengumpul data
g. Infeksi Jarum Infus (ILI)/Plebitis
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Infeksi akibat jarum infus (plebitis)

Efektivitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan
1. Pencegahan atau koreksi ketidakseimbangan cairan elektrolit
atau darah.
2. Akses kegawatdaruratan atau pemberian obat.
3. Memberikan makanan pada pasien yang tidak atau tidak boleh
makan minum melalui mulut.

Pemasangan infus adalah tindakan memasukkan kateter intravena
ke dalampembuluh vena pasien untuk pemberian cairan/ elektrolit
Numerator
atau terapi lainnya

Jumlah pasien yang terinfeksi akibat pemasangan jarum infus sesuai
Denominator
Cara Penghitungan
kriteria dalam dalam periode tertentu.

Jumlah lama hari pemasangan infus dalam periode tertentu.
Jumlah kasus infeksi jarum infus x 1000=
Metodologi
Jumlah lama hari pemasangan infus

Survey
Pengumpulan Data
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
1 bulan
Rawat Inap dan Tim PPI
25,05
Tim PPI
pengumpul data
h. Angka Kejadian Dekubitus
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Angka Kejadian dekubitus

Mencegah terjadinya infeksi dekubitus akibat tirah baring lama.
Jumlah kejadian dekubitus adalah yang merupakan jumlah kejadian
Numerator
Denominator
baru dekubitus yang terjadi selama periode waktu tertentu.

Jumlah kasus dekubitus di ruang rawat inap dlm 1 bulan
Jumlah lama hari tirah baring pasien yang dirawat dalam bulan
Cara Penghitungan
tersebut
Jumlah kasus infeksi dekubitus
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Metodologi
Jumlah lama hari rawat semua pasien tirah baring

Semua pasien dengan tirah baring total.
Pasien sudah didapatkan dekubitus dari rumah.
Survey
Pengumpulan Data
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode Analisis
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
1 bulan
Laporan ruang rawat dan Tim PPI
< 60
Tim PPI dan Manager Keperawatan
x 1000=
pengumpul data
II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
a. Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang UGD
Judul
Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di
Ruang Lingkup
ruang UGD
Pengadaan rutin obat dan peralatan kesehatan untuk memenuhi
Dimensi mutu
Tujuan
kebutuhan
Efisiensi, kelangsungan pelayanan
Tersedianya obat dan alat kesehatan emergensi di ruang UGD
Pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang UGD adalah
kegiatan perencanaan dan pengadaan obat dan alat kesehatan
Numerator
emergensi di ruang UGD sesuai dengan kebutuhan pelayanan

Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang dibeli sesuai
Denominator
Metodologi
dengan perencanaan
Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang direncanakan
Data usulan perencanaan RAB
Pengumpulan Data
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis
Sumber data
3 bulanan
1. Data usulan
Standar
Penanggung
2. Faktur pengadaan / pembelian dengan surat pesanan

100 %
jawab Dokter PJ dan Koordinator UGD
pengumpul data
b. Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan di ruang rawat.
Judul
Ruang Lingkup
Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan di ruang rawat.

Pengadaan rutin obat dan peralatan kesehatan untuk memenuhi
Dimensi mutu
Tujuan
kebutuhan
Efisiensi, kelangsungan pelayanan
Tersedianya obat dan alat kesehatan emergensi di ruang rawat
Pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang rawat adalah
kegiatan perencanaan dan pengadaan obat dan alat kesehatan
Numerator
emergensi di ruang rawat sesuai dengan kebutuhan pelayanan

Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang dibeli sesuai
Denominator
Metodologi
dengan perencanaan
Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang direncanakan
Data usulan perencanaan RAB
Pengumpulan Data
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis
Sumber data
Standar
3 bulan
1. Data usulan
2. Faktur pengadaan / pembelian dengan surat pesanan
100 %
Penanggung
jawab Manager Keperawatan dan Koordinator Rawat Inap
pengumpul data
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
a. Angka pencapaian audit klinis/medis
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Angka pencapaian audit klinis/medis

Mutu pelayanan
Tujuan
Untuk menyelesaikan penyebab masalah/akar penyebab yang
Definisi
ditemukan pada audit internal dan managemen review

Audit klinik/medis adalah kegiatan untuk menilai apakah staf medis
Operasional
telah memberikan pelayanan sesuai standar, yang dibuktikan

dengan adanya dokumen dokumen audit,
Audit klinik/medis adalah upaya evaluasi secara profesional
terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien
dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh
Frekuensi
profesi medis
1 bulan/ada kasus
Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
3 bulan/ada kasus
Jumlah kegiatan yang diaudit/dievaluasi, dalam 1 bulan
Kasus yang ada
Laporan
Kegiatan terlaksana
Manajer Yanmed, Komite medik
b. Angka pencapaian audit keperawatan

Judul Indikator
Dimensi Mutu
Angka pencapaian audit keperawatan

Mutu pelayanan
Tujuan
Untuk menyelesaikan penyebab masalah/akar penyebab yang
Definisi
ditemukan pada audit internal dan managemen review

Audit keperawatan adalah kegiatan untuk menilai apakah staf
Operasional
keperawatan telah memberikan pelayanan sesuai standar, yang

dibuktikan dengan adanya dokumen dokumen audit.
Audit keperawatan adalah upaya evaluasi secara profesional
terhadap mutu pelayanan keperawatan yang diberikan kepada
Frekuensi
pasien
1 bulan/ada kasus
Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
3 bulan/ada kasus
Jumlah kegiatan yang diaudit/dievaluasi, dalam 1 bulan
Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
Kasus yang ada

Laporan
Kegiatan terlaksana
Manajer Keperawatan, Komite Keperawatan
c. Angka pencapaian audit oleh SPI

Judul Indikator
Dimensi Mutu
Angka pencapaian audit oleh SPI

Kenyamanan, kelangsungan pelayanan
Tujuan
Untuk melakukan penilaian terhadap tingkat daya guna dan

kehematan atas semua sarana yang tersedia, tingkat hasil guna atau
manfaat setiap kegiatan serta menilai keandalan dan ketaatan pada
Definisi
peraturan perundangan yang telah ditetapkan

Satuan Pengendalian Intern/SPI merupakan alat perlengkapan
Operasional
rumah sakit yang berada dan bertanggung jawab langsung kepada

Direktur rumah sakit dengan tugas pokok mengembangkan dan
mengevaluasi pengendalian intern dalam bidang pengelolaan
Frekuensi
operasional rumah sakit

3 (tiga) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
6 (enam) bulan
Laporan SPI
Kegiatan terlaksanan
Direktur, manajemen
3. Manajemen resiko
a. Angka pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Angka pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan
Definisi
indikasi dan efisien.

Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan
Operasional
Frekuensi
abdominal baik elektif maupun emergensi.

1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
3 (tiga) bulan
Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Rekam medis
20%
Ka Keperawatan, PJ Mutu, Komite Medik
Pengumpulan data
b. Angka kematian ibu karena persalinan
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Kejadian kematian ibu karena persalinan

Keselamatan
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
Definisi
persalinan.
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre
Operasional
eklamsia, eklampsia, partus lama dan sepsis.

Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan
semua skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester
kedua, pre-eklampsia dan elampsia merupakan kumpulan dari dua
dari tiga tanda, yaitu :
Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg
Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati
Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang
dan atau penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan
aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh
pasien atau penolong.
Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam
Frekuensi
pada primigradiva, dan lebih dari 18 jam pada multigradiva.

1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
3 (tiga) bulan
Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-
Denominator
eklampsia/eklampsia dan sepsis

Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre eklampsia/
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
eklampsia dan sepsis.

Rekam medis
Pendarahan < 1%, pre-eklampsia < 30%, sepsis < 0,2%
Ka keperawatan dan Ka Rawat Inap
Pengumpulan data
c. Angka pasien pulang APS (Atas Permintaan Sendiri)
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Angka pasien pulang APS (Atas Permintaan Sendiri)

Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah
Definisi
sakit
Pulang Atas Permintaan Sendiri (APS)/Pulang Paksa adalah pulang
Operasional
atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan
Frekuensi
boleh pulang oleh dokter

1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
3 (tiga) bulan
Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Rekam Medis
5%
Ka Rawat Inap, ketua tim mutu
d. Angka turn over tenaga kesehatan

Judul
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Dasar Pemikiran
Angka turn over pegawai

Manajemen Risiko
Efektifitas, efisiensi, kelangsungan pelayanan
Banyaknya/seringnya pegawai yang melakukan
pemutusan
hubungan kerja, salah satu penyebabnya adalah lingkungan yang

Tujuan
Numerator
aman dan nyaman

Meningkatkan kepuasan staf dan meminimalisasi biaya rekruitmen
Berhentinya pegawai secara permanen dari organisasi
Jumlah pegawai yang mengundurkan diri pada kurun waktu satu
Denominator
Metodologi
tahun
Jumlah seluruh pegawai pada waktu satu tahun
Data pegawai yang mengundurkan diri selama satu tahun
Pengumpulan Data
Frekuensi
Satu tahun
pengumpulan data
Periode analisis
Sumber data
Standar/Target
Penanggung jawab
Satu tahun
Data dari Bagian Sumber Daya Manusia
<4%
Manajer SDM
pengumpul data
e. Angka kejadian karyawan tertusuk benda tajam.
Judul
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Angka Kejadian karyawan Tertusuk Benda Tajam

Manajemen Risiko
Efektivitas, keamanan
Mencegah terjadinya staf tertusuk benda tajam
Kasus kejadian karyawan tertusuk benda tajam saat menjalankan
pekerjaannya sesuai prosedur yang berlaku di lingkungan rumah
Numerator
sakit
Jumlah karyawan yang tertusuk benda tajam di ruangan tertentu
ketika melakukan pekerjaan sesuai dengan prosedur dalam waktu

Denominator
Frekuensi
suatu periode tertentu

Tidak ada
3 bulan
pengumpulan data
Periode analisis
Sumber data
Standar/Target
Penanggung jawab
3 bulan
Laporan Tim K3 (Kesehatan & keselamatan Kerja)
0%
Tim K3 (Kesehatan dan keselamatan Kerja)
pengumpul data
f. Angka kejadian pasien, penunggu dan karyawan jatuh di pelayanan rumah sakit
Judul Indikator
Angka kejadian pasien, penunggu pasien dan karyawan jatuh di
Dimensi Mutu
pelayanan rumah sakit

Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
Definisi
keselamatan pasien
Jumlah pasien, penunggu dan karyawan jatuh jatuh dengan ataupun
Operasional
tanpa cidera di perawatan rumah sakit pada pasien yang beresiko
Frekuensi
jatuh
1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
3 bulan
Jumlah pasien, penunggu dan karyawan jatuh jatuh dengan ataupun
Denumerator
tanpa cidera
Jumlah seluruh pasien,
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
resiko jatuh
Laporan KKP insident report, assesment intervensi pasien jatuh
0%
Tim KPRS
penunggu dan karyawan jatuh dengan
pengumpul data
g. Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan Rehabilitasi Medik yang direncanakan.
Judul
Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang
Dimensi Mutu
Tujuan
direncanakan.
Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang
Definisi
direncanakan
Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
Operasional
adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang
Frekuensi
direncanakan
1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
3 (tiga) bulan
Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medik dalam 3
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
bulan
Rekam medis
< 50%
Kepala Rehabilitasi Medik
Pengumpulan data
h. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik
Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau
Operasional
tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang

tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan
Frekuensi
pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik.

1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
3 (tiga) bulan
Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1
bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan
Denominator
rehabilitasi medik dalam 1 bulan.

Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
bulan
Rekam medis
100 %
Kepala Rehabilitasi Medik
i. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh tenaga farmasi

Judul
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh tenaga
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
farmasi
Tergambarnya ketelitian dan kejelian pelayanan di unit farmasi
Kesalahan pemberian obat meliputi :
Operasional
Frekuensi
1. Salah dalam memberikan jenis obat

2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
3 (tiga) bulan
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat

Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Survey
100 %
Ka Farmasi
Pengumpulan data
j. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Keamanan, efisien
Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam
Operasional
Frekuensi
memberikan jenis diet.

1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
3 (tiga) bulan
Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pemberian makanan yang salah diet.

Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Survey
100 %
Ka Gizi, Ka Rawat Inap
Pengumpulan data
4. Manajemen penggunaan sumber daya
a. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr

Efektifitas dan keselamatan
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500 gr
Operasional
Frekuensi
1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
3 (tiga) bulan
Jumlah BBLR 1500gr - 2500 gr yang berhasil ditangani
Jumlah seluruh BBLR 1500gr - 2500 gr yang ditangani
Rekam medis
100 %
Ka Keperawatan, PJ Mutu, Komite Medik
Pengumpulan data
b. Jumlah karyawan perawat dan penunjang medik yang mengikuti program pelatihan
minimal 20 jam/tahun
Judul Indikator
Jumlah karyawan perawat dan penunjung medik yang mengikuti
program pelatihan minimal 20 jam/tahun
Dimensi Mutu
Kompetensi teknis
Tujuan
Meningkatnya kompetisi teknis dan tercapainya pengembangan
Definisi
Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
karir SDM
Jumlah Karyawan perawat dan Penunjang Medik yang mengikuti
pelatihan baik yang diselenggarakan secara in house maupun
exhouse training minimal 20 jam setahun.
1 bulan
3 bulan
Jumlah karyawan perawat dan penunjang yang mengikuti pelatihan
minimal 20 jam
Total jumlah karyawan perawat dan penunjang
Surat penugasan pelatihan
75%
Manager SDI
c. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Efektifitas dan efisien
Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak
Operasional
dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah
Frekuensi
sakit)
1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
3 (tiga) bulan
Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey
Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Survey
20%
Ka Gizi, Ka Rawat Inap
Pengumpulan data
d. Angka pelayanan konsultasi gizi pada pasien baru
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Angka pelayanan konsultasi gizi pada pasien baru

Kenyamanan, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan gizi
Definisi
pasien.
Konsultasi gizi adalah kegiatan penyampaian pesan-pesan gizi,
Operasional
yang dilaksanakan untuk menambah dan meningkatkan sikap,

pengertian serta perilaku positif pasien dan lingkungannya terhadap
Frekuensi
Pengumpulan Data
upaya peningkatan gizi dan kesehatan

1 (satu) bulan
Periode Analisa
3 (tiga) bulan
Numerator
Jumlah pasien yang dilakukan konsultasi gizi dalam satu bulan
Denominator
Total pasien baru di rumah sakit dalam satu bulan
Sumber Data
Hasil survey
Standar
100%
Penanggung jawab
Koordinator Gizi
e. Angka pelayanan bimbingan rohani Islam pada pasien baru
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Angka pelayanan bimbingan rohani Islam pada pasien baru

Kenyamanan, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan spiritual
Definisi
pasien.
Bimbingan rohani Islam adalah pelayanan dengan memberikan
Operasional
santunan rohani kepada pasien dan keluarganya, dalam bentuk

pemberian motivasi agar tabah dan sabar dalam menghadapi
cobaan, dengan memberikan tuntunan doa, cara bersuci, shalat,
Frekuensi
dan amalan ibadah lainya yang dilakukan dalam keadaan sakit.

1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
3 (tiga) bulan
Jumlah pasien yang dilakukan bimbingan rohani dalam satu bulan
Total pasien baru di rumah sakit dalam satu bulan
Hasil survey
100%
Koordinator Binroh
Pengumpulan data
f. Angka pelayanan pemulasaran jenazah
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Angka pelayanan pemulasaraan jenazah

Kenyamanan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien
Definisi
akan pemulasaraan jenazah.

Angka pelayanan pemulasaraan jenazah adalah jumlah pelayanan
Operasional
Frekuensi
pemulasaran jenazah yang dilakukan di rumah sakit

1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
3 (tiga) bulan
Jumlah jenazah yang dilakukan pemulasaran jenazah dalam satu
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
bulan
Total pasien yang meninggal di rumah sakit dalam satu bulan
Hasil pengamatan
100 %
Koordinator Binroh
Pengumpulan data
g. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Efisiensi dan efektifitas
Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan
Operasional
Frekuensi
linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan

1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
3 (tiga) bulan
Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu
Jumlah hari dalam satu bulan
Survey
1 hari
Kepala Laundry
Pengumpulan data
h. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Efisiensi dan efektifitas
Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Cukup jelas
Operasional
Frekuensi
1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
3 (tiga) bulan
Numerator
Jumlah linen yang hilang pada hari tersebut, dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari tersebut, dalam 1bulan
Sumber Data
Survey
Standar
0%
Penanggung jawab
Kepala Laundry
i. Waktu tanggap kerusakan alat.
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Waktu tanggap kerusakan alat

Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat
Waktu tanggap kerusakan alat adalah waktu yang dibutuhkan mulai
Operasional
laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan

pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan,
Frekuensi
maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi.

1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
3 (tiga) bulan
Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama
Denominator
dengan 15 menit dalam satu bulan.

Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
Catatan laporan kerusakan alat

> 80 %
Ka Sarpras
Pengumpulan data
j. Angka kejadian pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat .
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Angka kejadian pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat.

Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit
Definisi
yang aman dan efektif

Angka kejadian pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat adalah
Operasional
kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat
Frekuensi
inap masuk rumah sakit

1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
1 (satu) bulan
Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
bulan
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Rekam Medis
0,24 % 2,4/1000 (internasional) (NDR 25/1000, Indonesia)
Ka Rawat Inap, Tim Mutu
Pengumpulan data
k. Angka kematian pasien 8 jam di Gawat Darurat
Judul
Ruang Lingkup
Dimensi Mutu
Tujuan
Angka kematian Pasien 8 jam di Gawat Darurat

Kompetensi teknis, efektifitas dan keamanan
Terselenggaranya pelayanan yang efektif
Definisi Operasional
menyelamatkan pasien Gawat Darurat

Kematian 8 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 8 jam
Frekuensi
sejak pasien datang

1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
3 bulan
Jumlah pasien yang meninggal dalam periode 8 jam sejak pasien
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab p
datang
Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat
Rekam Medik
2
Koordinator dan dokter PJ Gawat Darurat
dan
mampu
l. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Judul
Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
yang sama < 72 jam

Efektifitas
Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap dengan
Operasional
Frekuensi
kasus yang sama dalam waktu < 72 jam

1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
3 (tiga) bulan
Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
yang sama < 72 jam dalam 1 bulan.

Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan.
Rekam medis
< 3%
Ka Ruang, PJ Mutu
m. Ketersediaan pelayanan ambulance siap pakai

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Ketersediaan pelayanan ambulance siap pakai

Terselenggaranya pelayanan ambulance /dan mobil jenazah siap
Definisi
pakai, untuk mendukung pelayanan terhadap pasien

Ambulance adalah sebuah kendaraan pengangkut yang digunakan
Operasional
untuk membawa orang yang sedang sakit, dan lengkap dengan
Frekuensi
peralatan kesehatannya.
1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
3 (tiga) bulan
Jumlah kesiapan ambulance pada saat dibutuhkan oleh pasien
Jumlah seluruh pasien pada saat membutuhkan ambulance.
Survey
100 %
Ka UGD, Koordinator Sopir, Tim Mutu, Humas
Pengumpulan data
n. Respon time IT terhadap penerimaan Work Order maksimal 10 menit
Judul
Respon time IT terhadap penerimaan Work Order maksimal 10

menit
Dimensi Mutu
Efektifitas dan efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan IT
Respon time terhadap penerimaan Work Order maksimal 10 menit

pada jam kerja
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah Work Order yang direspon 10 menit
Denominator
Jumlah Work Order yang masuk
Sumber data
Data Work Order
Standar
Min 80%
Penanggung
jawab Koordinator IT
pengumpul data
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
a. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di UGD
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Angka Kepuasan Pelanggan pada UGD

Kenyamanan
Terselenggaranya pelayanan di UGD yang mampu memberikan
Definisi
kepuasan pelanggan
Operasional
Frekuensi

1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
3 (tiga) bulan
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien UGD yang
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
disurvey
Jumlah seluruh pasien UGD yang disurvey (minimal n = 50)
Survey
70 %
Ka UGD, Tim Mutu, Humas
Pengumpulan data
b. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di Rawat Jalan
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Angka Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan

Kenyamanan
Terselenggaranya pelayanan di rawat jalan
Definisi
memberikan kepuasan pelanggan

Operasional
Frekuensi

1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
3 (tiga) bulan
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
disurvey
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n = 50)
Survey
90 %
Ka Rawat Jalan, Tim Mutu, Humas
yang
mampu
Pengumpulan data
c. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di Rawat Inap
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Kenyamanan
Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan
Definisi
rawat inap
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
Operasional
Frekuensi
terhadap pelayanan rawat inap

1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
3 (tiga) bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
(dalam prosen)
Jumlah total pasien yang disurvei (minimal n = 50)
Survei
90 %
Ka Rawat Inap, Tim Mutu, Humas
Pengumpulan data
judul
d. Waktu tanggap pelayanan dokter/petugas di Gawat Darurat 30 detik terlayani setelah

pasien datang
Waktu tanggap pelayanan dokter/petugas di Gawat Darurat 30
Dimensi Mutu
Tujuan
detik terlayani setelah pasien datang

Keselamatan dan efektifitas
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu
Definisi
menyelamatkan pasien gawat darurat

Kecepatan pelayanan dokter/petugas di gawat darurat adalah
Operasional
Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat
Frekuensi
pelayanan dokter/petugas
1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
3 (tiga) bulan
Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatanagan semua
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter/petugas

Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)
Sample
30 detik terlayani setelah pasien datang
Ka UGD, Tim Mutu
Pengumpulan data
e. Waktu tunggu di Rawat Jalan
Judul
Dimensi Mutu
Waktu tunggu di Rawat Jalan

Akses
Tujuan
Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di
Definisi
setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
Operasional
Frekuensi
mendaftar/sesuai jadwal sampai dilayani oleh dokter spesialis.

1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
3 (tiga) bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Survey Pasien rawat jalan
60 menit
Ka Rawat Jalan, Tim Mutu
Pengumpulan data
f. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai
Operasional
Frekuensi
pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi

1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
3 (tiga) bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
disurvey dalam satu bulan

Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
Survey
< 30 menit
Ka Farmasi
Pengumpulan data
g. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai
Operasional
Frekuensi
pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan

1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
3 (tiga) bulan
NumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan
Denominator
Sumber Data
pasien yang disurvey dalam satu bulan

Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
Survey
Standar
Penanggung jawab
< 60 menit
Ka Farmasi
Pengumpulan data
h. Ketepatan jam vicite sesuai jadwal.
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Ketepatan Jam visite dokter spesialis

Akses, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu
Definisi
pemberian pelayanan
Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari
Operasional
kerja sesuai dengan ketentuan waktu/sesuai jadwal kepada setiap
Frekuensi
pasien yang menjadi tanggungjawabnya.

1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
3 (tiga) bulan
Jumlah visite dokter spesialis yang sesuai jadwal
Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey
Survey
100%
Ka Rawat Inap, Tim Mutu, Komite Medik
Pengumpulan data
6. Harapan dan kepuasan staf
Angka kepuasan staf di rumah sakit terhadap gaji karyawan
Judul
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Angka kepuasan staf di rumah sakit terhadap gaji karyawan

Harapan dan kepuasan staf
Kenyamanan, hubungan antar manusia
Mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap gaji yang diterima
Prosentase karyawan yang menyatakan puas terhadap gaji yang
Frekuensi
diterima di rumah sakit berdasarkan hasil survei

6 bulan
pengumpulan data
Periode analisis
1 tahun
Numerator
Jumlah staf yang disurvei yang menyatakan puas
Denominator
Jumlah total staf yang disurvei
Sumber data
Survey kepuasan pegawai
Standar
90 %
Penanggung jawab
Manager SDM
7. Manajemen keuangan
a. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Efektivitas
Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit
Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas
Operasional
Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan
Frekuensi
berikutnya
3 (tiga) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
3 (tiga) bulan
Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
bulan
Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan
Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan
100 %
Ka Admin, Ka Keuangan
Pengumpulan data
b. Cost recovery rate
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Cost Recovery
Efisiensi, efektivitas
Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah saki
Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode
Operasional
waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam
Frekuensi
periode waktu tertentu.

1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
3 (tiga) bulan
Numerator
Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator
Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Sumber Data
Sub bagian kepegawaian/Keuangan
Standar
> 40%
Penanggung jawab Ka Admin, Ka Keuangan
c. Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap 30 menit
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap 30 menit

Efektivitas, kenyamanan
Tergambarnya kecepatan pelayanan i pembayaran pasien rawat inap
Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap adalah waktu yang
Operasional
digunakan untuk menunggu pembayaran rawat inap sejak keluarga
Frekuensi
pasien datang ke loket pembayaran sampai terlayani.

1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
3 (tiga) bulan
Jumlah pasien rawat inap yang terlayani 30 menit dalam satu bulan
Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Hasil pengamatan
100%
Ka Keuangan
Pengumpulan data
d. Waktu tunggu pembayaran pasien rawat jalan 15 menit

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Waktu tunggu pembayaran pasien rawat jalan 15 menit

Efektivitas, kenyamanan
Tergambarnya kecepatan pelayanan i pembayaran pasien rawat inap
Waktu tunggu pembayaran pasien rawat jalan adalah waktu yang
Operasional
digunakan untuk menunggu pembayaran rawat jalan sejak keluarga
Frekuensi
pasien datang ke loket pembayaran sampai terlayani.

1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
3 (tiga) bulan
Jumlah pasien rawat jalan yang terlayani 15 menit dalam satu
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
bulan
Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Hasil pengamatan
100%
Ka Keuangan
Pengumpulan data
8. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
a. Tempat tidur dengan pengaman
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tempat tidur dengan pengaman

Keselamatan
Tujuan
Definisi
Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur

Pengaman adalah alat yang dipasang disamping tempat tidur agar
Operasional
Frekuensi
pasien tidak jatuh dari tempat tidur

1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
3 bulan
Jumlah tempat tidur di ruang rawat inap yang mempunyai
Denumerator
pengaman
Jumlah seluruh tempat tidur di ruang rawat inap yang ada di rumah
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
sakit
Catatan instalasi rawat inap
100%
Manager Keperawatan dan Koordinator Ruang
Pengumpulan data
b. Pemulasaraan/Perawatan jenazah sesuai universal precaution
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Pemulasaraan/Perawatan jenazah sesuai universal precaution

Keselamatan, Keamanan dan kelangsungan pelayanan
Tujuan
Definisi
Bertujuan untuk mencegah penyebaran infeksi

Universal Precaution (Kewaspadaan universal) adalah langkah
Operasional
sederhana pencegahan infeksi untuk mengurangi resiko penularan
dari patogen yang ditularkan melalui darah atau cairan tubuh di

Frekuensi
antara pasien dan pekerja kesehatan.

1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
3 bulan
Jumlah jenazah terinfeksi yang dilakukan pemulasaran jenazah,
Denumerator
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh jenazah yang dilakukan pemulasaran, dalam satu
Sumber Data
Standar
Penanggung
bulan
Laporan pemulasaran jenazah
100%
jawab Manager Keperawatan dan Koordinator Binroh
Pengumpulan data
c. Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan yang hilang.
Judul Indikator
Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan yang
Dimensi Mutu
hilang.
Keamanan dan kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan satpam, serta

untuk melindungi barang milik pasien, pengunjung dan karyawan
Definisi
dari kehilangan.
-
Operasional
Frekuensi
1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
3 bulan
Pasien, pengunjung dan karyawan yang kehilangan
Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
Laporan satpam, ruang rawat

100%
Manager Keperawatan dan Koordinator Satpam
Pengumpulan data

Definisi Operasional Indikator Mutu

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Definisi Operasional Indikator Mutu

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

DEFINISI OPERASIONAL INDIKATOR MUTU

RSI PKU MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN

Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap

berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat inap

inap di form asesmen dalam 24 jam pada pasien baru

Angka pemeriksaan foto rontgen ulang

Efektifitas dan efisieni

layak dibaca atau tidak optimal.

Waktu tunggu operasi elektif

memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi

pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Penulisan resep sesuai formularium

daftar formularium rumah sakit

Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Peresepan Obat

obat kepada pasien

7. Anestesi dan penggunaan sedasi

Kelengkapan Asesmen Pra Anestesi

Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi pada

Jumlah pasien yang diperiksa oleh dokter Anestesi sebelum

Jumlah pasien yang dioperasi electif dari RI setiap bulan

Buku tindakan operasi

jawab Dokter PJ. OK, Koordinator OK

8. Penggunaan darah dan produk darah

Angka reaksi tranfusi darah

terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi

gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah.

Kelengkapan Pengisian berkas Catatan Redis (KLPCM) 24 jam

setelah pelayanan pada pasien rawat inap

KLPCM adalah kelengkapan pengisian dari seluruh berkas rekam

Tanggal dan waktu

Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan

Pengobatan dan/atau tindakan

Persetujuan tindakan bila perlu

Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan

Ringkasan pulang (discharge summary)

Nama dan tanda tangan dokter,

Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan

pelayanan pada pasien rawat inap

pasien rawat inap

10.Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan

Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)

non steril, penutup kepala, sepatu boots dan baju/gaun.

dan kesesuaian, serta kecocokan.

Jumlah semua instalasi/unit di rumah sakit

Instalasi dan Unit, Tim P2K3, Tim PPI

Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan di rumah sakit pada

Tergambar kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan

kegawatdaruratan pada pasien dengan serangan jantung

sebelum sampai datang ke rumah sakit untuk pasien yang berumur

18 tahun dengan diagnosa AMI

mulai saat sebelum hingga sampai datang di rumah sakit/rawat inap.

2. Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap

Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap

Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan kemampuan dalam

Jumlah Angka Pasien AMI yang meninggal selama perawatan di

selama perawatan di rumah sakit

Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di rumah sakit

perawatan selama 2 (dua) hari yang didapat selama perawatan di

hari pasca perawatan di rumah sakit

4. Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit

Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menjalankan

program keselamatan pasien

rumah sakit pada pasien yang beresiko jatuh

Laporan KKP insident report, assesment intervensi pasien jatuh