KONSEP DASAR

DIMENSIA
A. PENDAHULUAN
I. Definisi
Dimensia adalah suatu kondisi konfulsi kronik dan kehilangan kemampuan
kognitif secara global dan progresif yang dihubungkan dengan masalah fisik.
Gangguan kognitif ditandai oleh hilangnya fungsi intelektual yang berat. Dari
pengkajian ditemukan disorientasi, daya ingat terganggu, gangguan penilaian,
afek yang labil. Dimulai dengan disorientasi waktu, kemudian tempat dan
orang. Keadaan ini membuat klien sangat stres. Daya ingat hilang terutama
pengalaman yang baru, pengalaman yang lalu mungkin ingat dengan jelas.
Disorientasi biasanya diakhiri oleh agitasi dan takut terutama pada malam hari.
Perubahan tidak mudah diterima, keadaan rutin perlu dipertahankan.
Dimensia dapat disebabkan oleh trauma (operasi atau tidak sengaja), infeksi
kronis (sifilis), gangguan peredaran darah (anteriosklerosis).
II. Penyebab Dimensia
Penyebab Dimensia
1. Penyakit Alzheimer.
2. Penyakit Serebrovaskular.
3. Badan Leuwy.
4. Psikosis Korsokoff.
5. Sklerosis multipel.
6. Limfoms.
7. Virus HS.
8. Penyakit Pick.
9. Korea Huntington.
10. AIDS.
11. Penyakit Jakob.
Awitan Dimensia

Ketika seorang mengalami dimensia laporan yang disampaikan lebih sering

mengenai perubahan karakter atau kehilangan minat pada sesuatu yang
sebelumnya ada pada kehidupan individu. Hal ini mengindikasikan bahwa
pengalaman yang dirasakan individu sebelumnya akan hilang.
III.Tingkatan Dimensia
1. Tingkat Satu
Kehilangan memori, spontanitas yang berkurang perubahan kepribadian
halus, disorientasi waktu.
2. Tingkat Dua
Gangguan kognitif dan berpikir abstrak, gelisah dan agitasi, keluyuran,
ketidak mampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari, gangguan dalam
pengambilan keputusan, tingkah laku sosial yang tidak sesuai, kurang
pengertian, tingkah laku yang diulang-ulang, nafsu makan yang tinggi.
3. Tingkat Tiga
Kurus, lupa makan, ketidak mampuan untuk berkomunikasi, inkontinesia
urine dan fekal, perilaku menyerang.
IV. Gambaran Klinis Dismensia
Gambaran utama dismensia adalah munculnya defisit kognitif multipleks,
termasuk gangguan memori, setidak-tidaknya satu diantara gangguan kognitif
berikut ini : afasia, apraksia, agnosia atau gangguan dalam hal fungsi eksekutif.
Defisit kognitif harus sedemikian rupa sehingga mengganggu fungsi sosial atau
okupasional (pergi ke sekolah, bekerja, berbelanja, berpakaian, mandi,
mengurus

uang

dan

kegiatan

kehidupan

sehari-harinya)

serta

harus

menggambarkan menurunnya fungsi luhur sebelumnya.

Rincian gambaran klinik dismensia adalah sebagai berikut :

1. Gangguan memori
Dalam bentuk ketidakmampuan untuk belajar tentang hal-hal baru atau lupa
akan hal-hal yang baru saja dikenal, dikerjakan atau dipelajari. Sebagian
penderita dismensia mengalami kedua jenis gangguan memori tadi.

Penderita sering kali kehilangan dompet dan kunci, lupa bahwa sedang
meninggalkan bahan masakan di kompor yang menyala dan merasa asing
terhadap tetangganya. Pada dismensia tahap lanjut, gangguan memori
menjadi sedemikian berat sehingga penderita lupa akan pekerjaan, sekolah,
tanggal lahir, anggota keluarga dan bahkan terhadap namanya sendiri.
2. Afasia
Dapat dalam bentuk menyebut nama orang atau benda. Penderita afasia
berbicara secara samar-samar atau terkesan hampa, dengan ungkapan katakata yang panjang dan menggunakan istilah-istilah yang tak menentu
misalnya anu, itu, apa itu. Bahan lisan dan tertulis dapat pula
terganggu. Pada tahap lanjut, penderita dapat menjadi bisu atau mengalami
gangguan pola bicara yang dicirikan oleh ekolalia (menirukan apa yang dia
dengar) atau palilalia yang berarti mengulang suara atau kata terus menerus.
3. Apraksia
Ialah ketidakmampuan untuk melakukan gerakan meskipun kemampuan
morotik, fungsi sensorik dan pengertian yang diperlukan tetap baik.
Penderita dapat mengalami kesulitan dalam menggunakan benda tertentu
(menyisir

rambut)

atau

melakukan

gerakan

yang

telah

dikenali

(melambaikan tangan). Apraksia dapat mengganggu keterampilan memasak,

mengenakan pakaian menggambar.
4. Agnosia
Ialah ketidakmampuan untuk mengenali atau mengidentifikasi benda
meskipun fungsi sensoriknya utuh. Sebagai contoh, penderita tak dapat
mengenali kursi, pena, meskipun visusnya baik. Akhirnya penderita tak
mengenal lagi anggota keluarganya dan bahkan dirinya sendiri yang tampak
pada cermin. Demikian pula, walaupun sensasi taktilnya utuh. Penderita tak
mampu mengenali benda yang diletakkan di tangannya atau yang
disentuhnya misalnya kunci atau uang logam.

5. Gangguan fungsi eksekutif

Merupakan gejala yang sering dijumpai pada dismensia. Gangguan ini
mempunyai kaitan dengan gangguan dilobus frontalis atau jaras-jaras
subkortikal yang berhubungan dengan lobus frontalis. Fungsi eksekutif
melibatkan kemampuan berpikir abstrak, merencanakan, mengambil
inisiatif, membuat urutan, memantau dan menghentikan kegiatan yang
kompleks. Gangguan dalam berpikir abstrak dapat muncul sebagai kesulitan
dalam hal menguasai tugas atau ide baru serta menghindari situasi yang
memerlukan pengolahan informasi baru atau kompleks.
6. Gejala yang lain
Penderita dismensia dapat mengalami gangguan orientasi ruang : dengan
demikian akan sulit untuk melakukan kegiatan yang berkaitan dengan
ruangan. Sementara itu, wawasannya menjadi sempit dan sulit untuk
menyatakan pendapat. Penderita kurang atau tidak menyadari adanya
gangguan memori atau kelainan kognitifnya. Penderita melakukan
pengukuran yang tidak realistik terhadap kemampuannya.

V. Faktor-faktor Yang Mempemngaruhi Dismensia

Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya perubahan mental (Dismensia) :
1. Penyakit yang menyertai
Ada dua penyakit yang paling sering ditemukan pada orang pikun, yaitu
Alzheimer dan infark (kematian) jaringan otak yang luas (multi infark
dismensia), yang disebabkan oleh penyumbatan pembuluh-pembuluh darah
diberbagai daerah otak dan mengakibatkan munculnya pikun dengan
mendadak.
Pada tahun 1906, Dr. Alois Alzheimer melaporkan dalam jurnal kedokteran
tentang seorang wanita tua yang renta yang dirawatnya sering mengalami
disorientasi, sampai-sampai tidak bisa pulang sendiri dari rumah sakit.
Empat tahun kemudian wanita itu meninggal dan Dr. Alois Alzheimer

melakukan otopsi otak si wanita dan menemukan kelainan struktur sel

syaraf yang mungkin berkaitan dengan menurunnya daya ingat, sehingga si
wanita sering mengalami disorientasi.
Penyakit tersebut kemudian dinamakan Alzheimer dan para pakar dari
Universitas Yale, AS menduga penyebabnya adalah sejenis kuman. Mereka
mendapatkan sebelas ekor binatang percobaan menjadi sakit, setelah
disuntik dengan sel darah putih penderita penyakit Alzheimer. Diperkirakan
kuman penyebabnya senantiasa dalam keadaan tidur dan akan menjadi aktif
akibat pengaruh lingkungan dan gen (keturunan) (Arcole Margatan, 1996 :
53-54).
2. Aspek nutrisi
Perubahan makan juga merupakan konsekuensi kemunduran kognitif yang
dihubungkan dengan dimensia. Perubahan ini telah dinyatakan sebagai
masalah dimensia yang unik, meski saat diobservasi, perubahan makan ini
tidak terlihat sebagai gangguan kognitif. Nafsu makan dan kemampuan
untuk makan yang hilang adalah adalah gambaran dimensia. Tingkah laku
makan biasanya benar-benar tidak tepat dan dapat menyebabkan
kegemukan atau kehilangan berat badan. Dalam masalah makan yang
berlebihan, individu mungkin makan makanan aneh, misalnya makan asinan
atau mungkin memakan makanan yang sebelumnya mereka tidak suka.
sebelumnya mereka tidak suka. Perilaku tersebut merupakan gangguan ting
laku. Lansia bahkan memakan makanan hewan peliharaan, jika makanan
tersebut berada di tempat yang bisa klien dapatkan, memakan tanah dari pot
tanaman atau substansi yang menjijikkan seperti feses. Jelaskan bahwa
sangat sulit bagi keluarga untuk merawat dan menanganani masalah pada
klien dimensia. Selain itu kondisi ini menjadi alasan bahwa klien dimensia
tidak bisa tinggal di rumah tanpa perawatan (Wahyudi Nugroho, 2000 : 61).
3. Keturunan
Resiko cukup besar untuk menderita Alzeimer juga dimiliki oleh seseorang
yang pernah menderita sinting/gila, anggota keluarga yang lain juga
memiliki resiko, tergantung dari penderita pertama.
Seandainya penderita yang pernah gila tadi menderita Alzeimer sebelum

berusia 60 tahun, maka resiko bagi anggota keluarga yang lain menjadi
cukup besar. Sebaliknya resiko anggota keluarga lain akan menurun, apabila
si gila tadi menderita Alzeimer setelah umurnya menginjak di atas 60 tahun.
Dimana keadaan ini dapat menimbulkan dimensia pada sipenderita (Arcoli
Margatan, 1996 : 56).
VI. Macam-macam Dimensia
Dimensia pada usia lanjut lebih sering dikenal dengan istilah pikun. Dimensia
dibagi menjadi 2 macam yaitu :
1. Dimensia senilis
Biasanya dialami mereka yang berumur lebih dari 60 tahun. Gangguan yang
terjadi terutama pada kepribadian, daya ingat dan emosi. Biasanya faktor
sosial ekonomi dapat mempercepat terjadinya dimensia senilis. Sering pula
terdapat tanda kemunduran mental umum speerti kebingungan, depresi serta
agitasi.
Dari segi psikis, timbul gangguan ingatan jangka panjang pendek serta
berkurangnya daya pemikiran abstrak. Biasanya orang-orang seperti ini
egosentrik dan egoistis, lekas tersinggung dan marah. Kadang-kadang
timbul aktifitas seksual yang berlebihan atau tidak pantas, tanda bahwa
kontrol berkurang atau kompensasi psikologik.
2. Dimensia pra senilis
Dimensia pra senilis biasanya terjadi sebelum usia 50 tahun akibat atrofi
jaringan otak baik sebagian ataupun penyuluhan.
Salah satu bentuk dimensia pra senilis biasanya timbul karena secara
perlahan-lahan dan ditandai dengan gejala-gejala :
1) Kesibukan tanpa tujuan.
2) Emosi yang labil.
3) Gangguan orientasi yang dialami didahului amnesia.
4) Terbata-bata dalam berbicara (diulangi suku kata pertama tiap kata).
5) Penurunan kepribadian lebih cepat dari dimensia senilis.
VII.

Penatalaksanaan
Dilakukan penelitian bahwa dimensia khususnya pada perempuan dapat diobati

atau dicegah dengan terapi sulih hormon, akan tetapi pemberian hormon dengan
cara ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut.
Pengobatan yang bisa dijalani adalah pengobtan medik dan psiko terapi seperti
suportif terapi untuk keluarga yang mencoba memuaskan kebutuhan kasih
sayang, rasa diperhitungkan dan rasa malu dibenarkan.
1. Terapi obat
Antipsikotika seperti haloperidol 0,5-5 mg sehari merupakan psikotropika
primer untuk pengendalian perilaku pada klien dimensia, perlu diingat
bahwa Lansia mengekspresikan obat lebih lambat dibanding dengan orang
muda karena fungsi hati dan ginjal yang menurun.

Masalah utama penggunaan antipsikotika pada Lansia ialah efek sampingan

akut, termasuk distonia, parkinsonisme, efek antikolinergik dan hipotensi.
Antipsikotika berkekuatan tinggi, seperti haloperidol, lebih disukai
dibandingkan

dengan

antipsikotika

berkekuatan

rendah

seperti

Klorpromazin (Throrazine, Largactil), yang mengandung efek sampingan

antikolinergik yang dapat mengganggu fungsi kognitif pasien lebih lanjut.
Antidepresiva, litium dan antikonvulsiva dapat digunakan juga, tetapi harus
dimulai dengan dosis rendah, dinaikkan lambat laun dan dipantau dengan
pemeriksaan darah yang sering. Penghambat oksidasa monoamia (MAOI)
dpaat berguna pada depresi yang berhubungan dengan dimensia.
Anthistaminika dpaat digunakan juga dalam dosis rendah untuk ansietas
atau insomnia, tetapi dapat menyebabkan efek sampingan antikolinergik
yang justru pada Lansia rentan terhadap masalah ini (Harold I, Kaplan MD,
2001 : 224).
2. Terapi validasi
Terapi validasi meliputi eksplorasi terhadap perasaan klien yang berusaha
menghindari realita, atau setidaknya menerima situasi yang mereka
dapatkan pada dirinya. Contoh, jika Lansia dimensia berusaha untuk
meninggalkan lingkungan perawatan yang aman dan mengklain bahwa ia
melihat ibunya. Pernyataan ini bertentangan dengan kenyataan bahwa

ibunya telah meninggal beberapa tahun yang lalu atau (hal ini menunjukkan
bahwa praktek keperawatan yang dilakukan buruk) menderita delusi.
Pendekatan yang dapat dilakukan perawatan yaitu dengan menanyakan
mengenai ibunya, apakah dia sangat dekat dengan klien atau kapan klien
terakhir melihatnya (Rogers Wotson, 2003 : 64).
3. Terapi kenangan
Terapi ini berguna untuk menstimulasikan individu supaya memikirkan
tentang masa lalu sehingga mereka dapat menyatakan lebih banyak tentang
kehidupan mereka kepada staf perawatan atau ahli terapi. Selain itu, terapi
ini sering hanya berbentuk obrolan mengenai bagaimana kehidupan klien
dimasa

lalu.

Semua

klien

Lansia dengan

dimensia

harus

terus

memperhatikan aspek perawatan yang dipraktikkan oleh semua staf kepada

mereka (Roger Watson, 2003 : 64).
VIII. Patofisiologi
LANSIA

Perubahan biologis
Fisik

Penurunan
masukan nutrisi

Penurunan
aktivitas

Perubahan
Kejiwaan

Penurunan daya ingat

tingkat pendidikan
rendah

Fungsi intelektual
menurun

Penurunan fungsi
sendi, pendengaran,
penglihatan

Dimensia

Perasaan
sedih

Merasa kurang

Mudah marah/
tersinggung

Perubahan
Sosial

Sumber keuangan
Menurun

Fungsi sosial menurun

kehilangan hubungan
famili

Depresi

Perubahan cara hidup

(masuk PSTW)

Diperhatikan

Takut (anisietas)

Perasaan tak tenang

Perubahan
Psikososial

Perawatan diri
Teranggu

Gangguan
Personal
hygiene

Membahayakan
Diri sendiri

Gangguan
Istirahat tidur

Menanrik dari
Sosial

Gangguan
Proses pikir

B. Asuhan Keperawatan
I. Pengkajian
1. Orientasi klien tentang waktu, tempat, orang.
2. Interaksi sosial.
3. Persepsi lansia tentang kondisi yang dialami.
4. Kerja sama dalam pengobatan.
5. Komunikasi lansia dengan orang lain.
6. Pemakaian koping dalam mengatasi masalah.
II. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi
Diagnosa Keperawatan : Perawatan
gangguan

diri

terganggu

kognitif

yang

sehubungan
menyebabkan

dengan
tidak

memperhatikan diri.
Tujuan jangka panjang : Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari seoptimal
mungkin.
Tujuan jangka pendek :
1. Melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuan.
2. Melaksanakan perawatan diri yang rutin.
3. Membuat keputusan yang sesuai.
4. Mengikuti petunjuk secara bdertahap.
5. Menampilkan diri yang sesuai.
Intervensi :
1. Monitor kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari.

2. Dorong aktivitas dan ketrampilan yang dapat dilakukan klien.

3. Coba mengikuti jadwal yang pernah dipakai (misalnya : berapa kali mandi,
peralatan mandi).
4. Dorong memutuskan aktivitas yang akan dilakukan.
5. Jika perlu arahkan tahap per tahap dan ajarkan satu tahap setiap kali.
6. Ajarkan cara berpakaian (jika perlu) :
a. Buat cara berpakaian yang rutin
b. Letakkan pakaian dengan arah yang gampang dipakai
c. Hindari kancing dan resleting
d. Beri instruksi sederhana dan ulang sampai dapat mengikuti
e. Perhatikan privacy
7. Ajarkan BAK dan BAB pada tempatnya (jika perlu) :
a. Anjurakan ke WC setiap 2 jam setelah makan
b. Hindarkan penggunaan pispot dan urinal
c. Beri pujian jika sukses
d. Mulai dengan mengatasi inkontinen siang hari, lalu lanjutkan dengan
malam hari
Diagnosa Keperawatan : Gangguan nutrisi : pemasukan kurang dari kebutuhan
sehubungan dengan penilaian yang tak adekuat.
Tujuan jangka panjang : Klien dapat memelihara kebutuhan nutrisi yang
adekuat.
Tujuan jangka pendek :
1. Memakan diet yang seimbang
2. Mengikuti jadwal makan yang tertentu
3. Memakan makanan sendiri
4. Menimbang berat badan teratur
Intervensi :
1. Sediakan makan yang seimbang, termasuk cukup cairan
2. Pertahankan jadwal makanan yang teratur

10

3. Beri makanan yang disukai dan dikenal

4. Berikan macam makanan yang terbatas
5. Modifiksi alat-alat makan (pegangan yang besar)
6. Timbang berat badan tiap minggu
7. Jika

klien

tidask

mau

makan

dan

ada

tanda

dehidrasi

pertimbangkanpemberian makanan melalui sonde atau intravena (bicarakan

dengan dokter)
Diagnosa Keperawatan : Gangguan sensori dan persepsi sehubungan dengan
halusinasi.
Tujuan jangka panjang : Klien dapat mengungkapkan persepsi realitas secara
akurat.
Tujuan jangka pendek :
1. Mengekspresikan perasaan dasn persepsi dengan rasa aman
2. Berespons pada setiap stimulus realitas
3. Membedakan yang nyata dan yang tidak nyata
4. Mengontrol halisinasi
Intervensi :
1. Pelihara ketenangan lingkungan, hindari perubahan, jaga seminimal
mungkin pergantian staf
2. Sediakan waktu sering dan singkat untuk klien
3. Jangan ingkari realitas klien, dan jangan dukung halusinasi klien
4. Hadirkan realitas : perawat secara fisik dan psikososial, bicara tentang
keadaan sekitar yang nyata, kenyataan klien (lakukan berulang-ulang)
5. Beri ketenangan, kalem, hangat, empati, rasa aman jangan berargumentasi
6. Dorong klien untuk berespons pada realitas bukan pada halusinasinya.

11

Diagnosa Keperawatan : Gangguan

proses

pikir

sehubungan

dengan

disorientasi.
Tujuan jangka panjang : Klien dapat mengenal/berorientasi pada realitas.
Tujuan jangka pendek :
1. Menggunakan objek di lingkungan untuk pertahankan realitas
2. Mengekspresikan keluapan
3. Mendiskusikan topik yang diingat
4. Mengidentifikasi tempat, waktu, orang
Intervensi :
1. Tulis semua aktivitas sehari-hari
2. Bantu pernyataan realitas dengan :
a. TV, radio
b. Kalender yang besar, lebaran perhari
c. Jam
d. Beri nama semua barang di bangsal
e. Nama petugas
3. Orientasi pada fakta : siapa, di mana, apa yang terjadi
4. Diskusi tentang topik yang dipilih klien
5. Izinkan barang milik klien dibawa dan dipakai
III.Evaluasi
Hasil yang diharapkan dari klien dengan gangguan yang kognitif harus realistis
tetapi tidak pesimis. Misalnya, klien tidak akan pernah ingat tanggal yang tepat
tapi dapat menunjukkan/menemukan tempat tidurnya sendiri.
Evaluasi ditujukan pada :
1. Orientasi klien pada waktu, tempat, orang
2. Interaksi sosial
3. Perawatan mandiri
4. Status nutrisi
5. Fungsi kognitif

12

Evaluasi ini bukan saja menilai keberhasilan pelayanan keperawatan tetapi

memperlihatkan gambaran klien dalam kurun waktu tertentu.
Evaluasi Dimensia
Demensia merupakan proses kemunduran dari intelektual, perilaku dan
fisiologis. Tujuan asuhan keperawatan adalah menyokong atau membantu klien
melakukan perawatan mandiri seoptimal mungkin. Fokus juga diarahkan pada
keluarga agar tetap memlihara hubungan dengan orang yang mereka cintai
(klien).

13

AKADEMI KESEHATAN RAJEKWESI BOJONEGORO

PROGRAM D III KEPERAWATAN

JL. Jaksa Agung Suprapto No. 152 Bojonegoro
Telp. (0353) 881207, Fax. (0353) 887804
FORMAT PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 20 Februari 2007
A. DATA DEMOGRAFI
Nama

: Ny. S

L / P

Tempat dan Tanggal Lahir

: Sidoarjo / 72 tahun Gol. Darah : O / A / B / AB

Pendidikan terakhir

: SD (Tidak Tamat)

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Kawin

Alamat

: Sidoarjo

(cerai : hidup / mati )

Telp : - , telp :

Orang terdekat yang dapat dihubungi : Hubungan dengan usila

:-

Alamat

:Telp : Wonokerto Bantur, telp.

B.

RIWAYAT KELUARGA
a. Genogram

Px

Keterangan :
= Laki-laki

14

= Perempuan
Px

= Pasien

C. DESKRIPSI KEKHUSUSAN
1. Kebiasaan ritual
Sering mengaji sendiri di kamar.
2. Yang lainnya
--3. Status kesehatan yang umum selama setahun yang lalu :
Pernah mengalami penyakit diare, dermatitis (gatal-gatal).
4. Status kesehatan yang umum selama lima tahun yang lalu :
Pernah mempunyai riwayat psikosa/dimensia.
5. Keluhan utama
a. Provokatif paliatif (penyebab)
--b. Quality / Quantity (kualitas)
---.
c. Regio (tempat)
--d. Severity scale (skala)
--e. Timming (waktu)
---.
f. Alergi (catatan agen reaksi spesifik).
1) Obat-obatan

:-

2) Makanan

:-

3) Faktor lingkungan : terdapat bintik-bintik merah karena gigitan nyamuk.

g. Penyakit yang diderita
Hipertensi

Rhematoid

Lain-lain : sebutkan

15

Asma

Dimensia

D. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Indeks Kazt :
1. Aktivitas
Bisa jalan-jalan, makan, minum, pindah dari kamar ke kamar mandi, berpakaian
sendiri tanpa bantuan.
2. Istirahat dan tidur
Klien tidur malam jam 24.00 WIB dan tidur siang hari tidak bisa tidur.
3. Personal hygiene
Klien tampak kotor, kuku panjang, baju tidak mau diganti, malas mandi walau
dipaksa tidak pernah keramas.
4. Seksual
Tidak pernah melakukan hubungan sexual.
5. Rekreasi
Tidak pernah rekreasi, hanya jalan-jalan disekitar panti.
6. Psikologis
a. Persepsi klien
Merasa sedih, karena tidak ada teman.
b. Konsep diri
c. Emosi
Masih marah jika rambut di potong dan dimandikan.
d. Adaptasi
Kurang berinteraksi dengan sesama lansia.
e. Mekanisme pertahanan diri
E. TINJAUAN SISTEM
1. Keadaan umum
Klien tampak sehat dan segar.
2. Tingkat kesadaran
Composmentis.
3. Skala koma glasgow
456

16

4. Tanda-tanda vital
a. TD

: 110 mmHg.

b. N : 100 x/menit
c. S : 37,20C
d. RR

: 20 x/menit

5. Sistem pernafasan

a.

Keluhan

b.

Irama nafas

Teratur

Tidak teratur

c.

Suara nafas

Vesikuler

Bronko vesikuler

Ronki

Wheezing

d.

Sesak

Terpasang O2

Ya

Batuk

Nyeri waktu nafas

Tidak

Lain-lain :
6. Sistem kardiovaskuler
Keluhan nyeri dada

b.

Suara jantung

Normal

Tidak normal

c.

CRT

< 3 detik

> 3 detik

d.

Bunyi jantung

S 1/ S2 tunggal

Mumur/gallop

e.

JVP

Meningkat

Menurun

Ya

a.

Normal

Tidak

Lain-lain :
7. Sistem persyarafan

a.

Keluhan pusing

Ya

b.

Pupil

Isokor

Ani sokor

c.

Reflek pupil

Ada

Tidak

d.

Kaku kuduk

Ya

Tidak

e.

Kelumpuhan

Ya

Tidak

f.

Gangguan persepsi sensorik

Ya

Tidak

17

Tidak

Lain-lain :
8. Sistem perkemihan
a.

Keluhan

Kencing menetes

Inkontinensia

Retensi

Groos hematuri

Poliuria

Oliguria

Anuria

Disuria

b.

Produksi urine : 1500 ml/hari

c.

Intake cairan

Warna kuning

Oral : 2000 cc/hari

Bau khas

Parental : - cc/hari

Lain-lain :
9. Sistem pencernaan
a.

Mukosa mulut

b.

Abdomen

c.

BAB : 2 x hari

Nyeri tekan

Konsistensi keras
d.

Kering

Lembab

Luka operasi

Lunak

Cair

Diet padat

Lunak

Cair

Frekuensi 3x/hari

Jumlah 200 cc

jenis

Lain-lain :

10. Sistem muskoloskeletal dan integumen

a.

Pergerakan sendi

Bebas

b.

Kelainan ekstremitas

Ya

Tidak

c.

Kelainan tulang belakang

Ya

Tidak

d.

Fraktur

Ya

Tidak

e.

Traksi/spalk/gips

Ya

Tidak

f.

Kompartemen syndrome

Ya

Tidak

g.

Kulit ikterik

Ya

Tidak

18

Terbatas

Jejas

Kolostomi

Lendir/darah

h.

Akral

Hangat

i.

Turgor

Baik

j.

Luka

Bersih

Panas

Dingin

Kurang

Jelek

Kotor

Jenis : -

Lain-lain :
11. Sistem endokrin
a.

Pembesaran kelenjar tyroid

Ya

Tidak

b.

Pembesaran kelenjar getah bening

Ya

Tidak

Lain-lain :
F. STATUS KOMUNITIF / AFEKTIF / SOSIAL
1. Short Portebh Mental Status Questionare (SPMQ)
9 (Kerusakan intelektual berat).
2. Mini Mental State Exam (MMSE)
Adanya kerusakan kognitif.
3. Inventaris depresi beck
Ringan.
4. APGAR Keluarga
Sedang.
G. DATA PENUNJANG
H. PROSES KEPERAWATAN
1. Dx. Kep 1

: Perawatan diri terganggu berhubungan dengan gangguan

kognitif yang menyebabkan tidak memperhatikan diri, ditandai
dengan :
Ds : Klien mengatakan belum mandi.
Do : Klien tampak kotor.
Kamar klien tampak berantakan.
Baju klien agak kotor.

Tujuan

Jangka panjang : Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari seoptimal mungkin.

Jangka pendek

: 1) Melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuan.

19

2) Melakukan perawatan diri yang rutin.

3) Mengikuti petunjuk secara bertahap.
4) Menampilkan diri yang sesuai.
Kriteria

: Bisa melakukan aktifitas dan perawatan diri dengan tanpa

toleransi.

2. Dx. Kep 2

: Gangguan proses pikir berhubungan dengan disorientasi,

ditandai dengan :
Ds : Klien mengatakan lupa.
Do : Klien tampak menglang-ulang kata.
Klien tidak ingat jika diberi pertanyaan.
Klien tidak mau berinteraksi dengan klien lain

Tujuan

Jangka panjang : Klien dapat mengenal atau berorientasi pada realita.

Jangka pendek

: 1) Menggunakan obyek dilingkungan untuk mempertahankan

realita.
2) Mengekspresikan kelupaan.
3) Mendiskusikan topik yang diingat.
4) Mengidentifikasi tempat, waktu, orang.

Kriteria

: Mampu mengenal obyek (tempat, waktu, orang) dengan tepat.

INTERVENSI

Therapy keperawatan :
Diagnosa I : 1. Memotong kuku dan mengajarkan cara memotong kuku.
2. Memandikan klien dan mengajarkan cara perawatan diri
dengan mandi, cuci, baju piring dan membersihkan kamar.
Diagnosa II : 1. Memperkenalkan diri secara berulang.
2. Mengidentifikasikan tempat, waktu dan orang.
3. Mendiskusikan topik yang diingat.
Health education
: - Memberikan penyuluhan tentang dimensia (definisi,
penyebab, faktor-faktor yang mempengaruhi dan
penatalaksanaan).
Kolaborasi

:-

Observasi monitoring : -

Observasi tanda-tanda vital.

Observasi aktivitas setiap hari.

Orientasi klien berulang.

20

INTERVENSI
Observasi hygiene klien.

PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

No.

Hari/Tgl

1
1

2
Kamis

Jam

Diagnosa keperawatan
(WIB)
3
4
07.00 Perawatan diri terganggu

22-02-07

berhubungan dengan gangguan

kognitif yang menyebabkan

Perkembangan keperawatan
5
S : Klien mengatakan belum
mandi.
O : Klien tampak kotor.

klien tidak memperhatikan

Kamar klien tampak

diri.

berantakan.
Baju klien agak kotor.
A : Masalah belum teratasi.
P : Rencana tindakan

Jumat
23-02-07

08.00

Gangguan proses pikir

dilanjutkan.
S : Klien mengatakan lupa.

berhubungan dengan

O : Klien tampak menglang-

disorientasi.

ulang kata.
Klien tidak ingat jika diberi
pertanyaan.

21

No.

Hari/Tgl

Jam
(WIB)
3

Diagnosa keperawatan
4

Perkembangan keperawatan
5
Klien tidak mau berinteraksi
dengan klien lain.
A : Masalah belum teratasi.
P : Rencana tindakan

Sabtu

07.00

24-02-07

Perawatan diri terganggu

berhubungan dengan gangguan
kognitif yang menyebabkan

dilanjutkan.
S : Klien mengatakan mau
mandi.
O : Klien tampak masih kotor.

klien tidak memperhatikan

Kamar klien tampak

diri.

berantakan.
Baju klien agak kotor.
A : Masalah belum teratasi.
P : Rencana tindakan

Senin

08.00

26-02-07

Gangguan proses pikir

dilanjutkan.
S : Klien mengatakan lupa.

berhubungan dengan

O : Klien tampak mengulang-

disorientasi.

ulang kata.
Klien tidak ingat jika diberi
pertanyaan.
Klien menjawab pertanyaan
dengan jawaban yang tidak
sesuai.
Klien tidak mau berinteraksi
dengan klien lain.
A : Masalah belum teratasi.
P : Rencana tindakan

5.

Selasa
27-02-07

08.00

Perawatan diri terganggu

dilanjutkan.
S : Klien mau mandi.

berhubungan dengan gangguan O : Klien tampak bersih

kognitif yang menyebabkan

walaupun agak kotor.

klien tidak memperhatikan

Baju klien bersih.

diri.

A : Masalah teratasi.

22

Jam

No.

Hari/Tgl

(WIB)
3

6.

Rabu

08.00

28-02-07

Diagnosa keperawatan

Perkembangan keperawatan

4
Gangguan proses pikir

5
P : Rencana tindakan dihentikan.
S : Klien mengatakan lupa.

berhubungan dengan

O : Klien tampak mengulang-

disorientasi.

ulang kata.
Klien menjawab pertanyaan
dengan jawaban yang tidak
sesuai.
Klien sudah mau berinteraksi
dengan klien lain.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Rencana tindakan

7.

Kamis
01-03-07

08.00

Gangguan proses pikir

dilanjutkan.
S : Klien mengatakan Jeng.

berhubungan dengan

O : Klien tampak mengulang-

disorientasi.

ulang kata.
Jawaban klien kadang sesuai
kadang tidak sesuai.
Klien sudah mau berinteraksi
dengan klien lain.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Rencana tindakan
dilanjutkan.

23

EVALUASI HASIL

No.
1.

2.

Hari

Diagnosa

Evaluasi Hasil

Tanggal
Selasa

Perawatan diri terganggu

S : Klien mau mandi.

27-02-07

berhubungan dengan

O : Klien tampak bersih walaupun

Kamis
01-03-07

gangguan kognitif yang

agak kotor.

menyebabkan klien tidak

Baju klien bersih.

memperhatikan diri.

A : Masalah teratasi.

Gangguan proses pikir

P : Rencana tindakan dihentikan.

S : Klien mengatakan Jeng.

berhubungan dengan

O : Klien tampak mengulang-ulang

disorientasi.

kata.
Jawaban klien kadang sesuai
kadang tidak sesuai.
Klien sudah mau berinteraksi
dengan klien lain.
A : Masalah teratasi sebagian.

P : Rencana tindakan dilanjutkan.

Keadaan terakhir : TTV : TD = 110/90 mmHg
N = 100 x/menit
RR = 24 x/menit
Klien tampak bersih dan berinteraksi dengan Lansia lain.

24

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall, (2001), Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta : EGC
Keliat, Anna Budi, Skep. MSC, (1995), Gangguan Kognitif. Jakarta : EGC
Nugroho Wahjudim, SKM, (2000), Keperawatan Gerontik. Jakarta : EGC