You are on page 1of 17

DIAGNOSIS BANDING DAN MANAJEMEN TERAPI GANGGUAN

SKIZOAFEKTIF
Pendahuluan
Diperkirakan 1 dari 4 pasien rawat inap psikiatri didiagnosis gangguan
skizoafektif. Prevalensi seumur hidup dari gangguan yang penting namun kurang
dipahami ini berkisar antara 0,5% dan 0,8%. Tanpa melihat gejala umumnya,
beberapa penelitian dengan populasi pasien SAD (Schizo-Affective Disorder)
yang dipilih secara selektif telah dilaksanakan; sehingga, informasi mengenai
fenomenologi dan penatalaksanaan SAD diperoleh dari penelitian observasional atau
analisis post hoc kecil, daripada dari penelitian acak skala besar.
SAD merupakan gagasan klinis heterogen yang ditandai dengan campuran
gejala psikotik dan afektif, antar-hubungannya bervariasi tiap individual, menyajikan
tantangan yang berat bahkan bagi psikiater yang berpengalaman. SAD tipe bipolar
dan depresi menunjukkan pengaruh yang berbeda pada persepsi, kognisi, afek,
mood dan fungsi psikologis. Aplikasi pengetahuan mengenai manifestasi klinis,
diagnosis banding, perjalanan klinis, dan manajemen SAD telah dibentuk oleh
pendapat berbeda daripada dari konsensus, bahkan hingga definisi standar
perawatannya. Dalam nosologi Amerika, kriteria inklusi dan eksklusi diagnostik tidak
dispesifikasikan sebelum adanya DSM IV. Kriteria ICD 10 untuk SAD berbeda dalam
beberapa hal fundamental dibandingkan dengan DSM IV dan lebih berkontribusi
terhadap variasi dalam pedoman diagnostik di Amerika dan luar negeri. Kekurangan
dari penatalaksanaan yang telah ditentukan untuk SAD, terutama dengan agen yang
telah disetujui oleh FDA (US Food and Drug Administration) dapat
mengurangi kemampuan klinisi untuk mendiagnosis dan mengobati SAD dengan
percaya diri.
Hingga norma yang telah ditentukan dan standar pengobatan yang tepat untuk
SAD dikembangkan, diskusi mengenai apa yang merupakan perawatan optimal,
terlalu dini. Meskipun penelitian tambahan dengan desain yang baik akan
menyediakan tilikan yang dibutuhkan bagi SAD, biaya yang besar dan durasi yang
lama menyebabkan data yang kuat tidak mungkin tersedia dalam waktu dekat. Hingga
bukti-bukti yang lebih mendalam muncul untuk mendiagnosis penyakit ini,
pengarahan oleh ahli dan parameter praktek, yang akan mengisi celah pada

pengetahuan mengenai penyakit ini, sangat dibutuhkan. Dengan demikian, psikiater


yang sangat terampil mengenai manajemen SAD dikumpulkan untuk mengadakan
tukar pendapat dan tukar pengalaman masing-masing. Menggunakan proses
modified

Delphi, SAD

Working

Group membahas pengamatan dan

pengalaman dengan pasien SAD, dengan membandingkan dan membedakan


pandangan mereka terhadap penelitian yang telah dipublikasikan sebelumnya, yang
bervariasi mulai dari desain eksperimental hingga perilaku. Meskipun usaha awal
telah mengikutsertakan psikiater dari penjuru Amerika Serikat, SAD Working
Group berharap untuk memperluas konferensi konsensus ini secara global,
menitikberatkan pada kebutuhan peningkatan manajemen terapi dari gangguan yang
sering ditemukan dan kompleks ini.
Metode
SAD

Working

group

diselenggarakan

untuk

meneruskan

kegiatan

pendidikan kedokteran yang telah diakreditasi oleh Pusat Layanan Kesehatan Albert
Einstein. Diketuai oleh dr. Henry A. Nasrallah, SAD Working Group terdiri atas
berbagai kelompok pemikiran pemimpin yang ahli dalam etiologi SAD, kekuatan dan
keterbatasan alat skrining dan penilaian alat, serta farmakoterapi dan intervensi
psikososial saat ini. Anggota SAD Working Group memanfaatkan proses
modified Delphi untuk menyusun dan menyempurnakan pernyataan di konsensus
mengenai isu-isu kunci yang relevan untuk penilaian dan pengelolaan pasien dengan
SAD (Lampiran, halaman S8). SAD Working Group mengeksplorasi fenomenologi
SAD, mengkonsolidasikan studi mengenai diagnosis dan korelasi klinisnya. Kedua,
peneltian evidence based dan pengalaman klinis menyediakan substrak bagi
kerangka klinis, ditonjolkan oleh pernyataan konsensus mengenai kepentingannya,
dan didesain untuk mengoperasionalkan pengenalan diagnosis, diagnosis banding dan
manajemen awal serta manajemen berkelanjutan pada pasien dengan SAD. Ketiga,
utilitas klinis dari pernyataan konsensus Delphi dievaluasi dengan workshop
regional, dimana psikiater berbasis akademis dan komunitas mendiskusikan isu-isu
yang menonjol pada beberapa seri penelitian kasus. Umpan balik dari workshop ini
membantu pembentukan pernyataan konsensus akhir.
Fenomenologi

Variasi kriteria diagnosis SAD (DSM-IV TR dibandingkan IDC 10), rendahnya


reliabilitas antar alat diagnostik, reliabilitas dan terbatasnya pemahaman mengenai
faktor yang mengatur onset, progresivitas dan patogenesis sangat menganggu
identifikasi, diagnosis dan penatalaksanaan gangguan kompleks ini. Sistem diagnosis
yang saat ini ada, membagi gangguan psikotik menjadi beberapa subtipe, yang sangat
bertentangan dengan klasifikasi dikotom Kraepelin. Selain itu, DSM-IV TR
mendefinisikan SAD sebagai penyakit yang kontinyu sedangkan ICD 10 menganggap
SAD episodik. Kriteria diagnostik yang bertentangan menyebabkan psikiater dilema
nosologikal dan merusak persepsi SAD sebagai entitas klinis terpadu. Hingga kini,
beberapa skema klasifikasi SAD telah diajukan, mencerminkan terbatasnya data
ilmiah dan klinis. Ruang lingkup laporan ini mencakup perbandingan mendalam dari
kelebihan dan kekurangan deskripsi bervariasi ini.
Tabel 1. Kriteria Diagnosis Gangguan Skizoafektif DSM IV TR dan ICD 10

DSM IV

ICD 10

Afektif
Depresif

Kriteria Diagnosis
Skizofrenik
Durasi
Terdapat kriteria A
Episode depresif

Keserentakan
Pada periode

Tambahan
Waham atau

mayor, manik

skizofrenia (adanya

mayor 2 minggu,

penyakit yang

halusinasi 2 minggu

atau episode

2 waham,

campuran atau

bersamaan

tanpa gejala mood

campuran

halusinasi,

manik 1 minggu

yang menonjol

disorginasi

Gejala psikotik 1

Gejala mood sebagai

pembicaraan,

bulan untuk

porsi penting dari

gangguan perilaku

memenuhi kriteria

durasi penyakit total

Manik

atau gejala negatif)


Satu, terutama 2

A skizofrenia
Manik 1

Bersamaan atau

menonjol,

dari gejala (a)-(d)

minggu; depresi

setidaknya

depresif atau

skizofrenia*

2 minggu

selang beberapa

gejala campur
hari
* Gejala meliputi (a) thought echo, thought insertion, atau thought broadcasting; (b) waham dikendalikan,
dipengaruhi atau passivity, jelas mengarah pada gerakan tubuh atau ekstremitas atau pemikiran spesifik, aski atau
persepsi waham; (c) suara halusinatorik yang mengomentari perilaku pasien terus-menerus, atau mendiskusikan
sesuatu antar pasien dan suara, atau tipe suara halusinasi yang berasal dari tubuh; (d) waham menetap yang tidak
sesuai dengan latar belakang budaya dan sangat tidak mungkin terjadi (bisa mengontrol cuaca, bisa berkomunikasi
dengan alien)

SAD telah banyak digambarkan sebagai gangguan heterogen yang terdiri dari
unsur skizofrenia dan gangguan bipolar; sebuah konstruksi klinis yang tidak terkait
dengan gangguan bipolar maupun skizofrenia; skizofrenia dengan gejala mood;

gangguan mood dengan ciri psikotik; komorbid skizofrenia dan gangguan mood
dan fenomena heterogen yang terletak di sebuah kontinuum pada titik tengah antara
skizofrenia dan gangguan mood (Tabel 2, halaman S5). Penelitian tambahan
dibutuhkan untuk lebih memahami tempatnya di nomenklatur kejiwaan, serta untuk
memberikan pengetahuan praktek mengenai identifikasi penyakit dan pengobatan.
Etiologi/Patofisiologi
Berdasarkan pengamatan empiris dan berbagai tingkat bukti dari studi klinis, SAD
Working

group

mengidentifikasi

konsep

inti

yang

mendefinisikan

etiopatofisiologi SAD. Pertama, SAD Working Group mendukung SAD sebagai


konstruki klinis yang digambarkan terletak di sebuah kontinum antara skizofrenia dan
gangguan bipolar. Di antara ahli bidang psikiatri, termasuk di dalamnya peneliti
klinis, dan ilmuwan terdapat ketidakpastian mengenai hubungan SAD terhadap
skizofrenia dan gangguan mood. Beberapa, melihat SAD sebagai skizofrenia atau
gangguan psikotik, sedangkan yang lain berpendapat SAD merupakan varian
gangguan mood. Pertanyaan ini menimbulkan munculnya penelitian dengan
investigasi evaluasi genetik, neuroanatomi dan perbedaan fisiologis pada populasi
pasien yang berbeda. Sebagai contoh, kerentanan herediter SAD terdapat pada alel
yang beresiko. Mansour dan rekan kerjanya telah melaporkan bahwa berbagai gen dan
alel beresiko mungkin terkait dengan kerentanan dan etiologi. Gen SAD yang terlibat
dalam ritme sirkadian dan sistem reseptor asam retinoat, misalnya, telah dihubungkan
dengan SAD. Variasi gen-gen tersebut juga berhubungan dengan skizofrenia dan
gangguan bipolar. Meskipun kurang lengkap, data-data yang ada mendukung SAD
sebagai perantera gen antar gangguan bipolar dan skizofrenia.
SAD Working Group mengidentifikasi perbedaan neuroanatomis dan
abnormalitas fisiologis pada pasien dengan SAD. Beberapa penelitian yang telah
diterbitkan sebelumnya telah melaporkan saccade normal, perubahan bangkitan
potensial, dan gangguan kognitif pada pasien dengan SAD. Pengukuran memori yang
telah dikomputerisasi berbeda signifikan antara populasi pasien skizofrenia dan SAD.
Sebagai contoh, pasien skizofrenia menunjukkan gangguan kerja daya ingat
visuomotor dan verbal, sedangkan pasien dengan SAD memiliki kerja daya ingat
verbal normal. SAD merupakan penyakit yang dapat berubah seiring waktu, sangatlah
penting untuk memahami alat diagnostik untuk menilai neurokognitif pada periode

berikutnya. Satu penelitian menemukan perbedaan antara pasien dengan skizofrenia


dan SAD pada skrining motorik dan tes daya ingat eksplisit selama 3 kali kontrol
dalam periode 19 bulan. Sementara penelitian yang memadai tentang alat diagnostik
neurokognitif dan tes yang serupa belum dilakukan, diharapkan hal tersebut dapat
menjadi alat penilaian klinis yang memfasilitasi diagnosis yang lebih akurat.
Penelitian lebih lanjut akan menginformasikan identifikasi klinis dan penilaian pasien
dengan SAD, menjanjikan optimisasi diagnosis banding dan kesuksesan terapi.
Penilaian dan Diagnosis
SAD adalah penyakit jiwa yang ditandai dengan skizofrenia yang terjadi bersamaan
dengan gejala afektif yang menonjol, sesuai dengan episode mood mayor. Sebagai
tambahan dari gejala cross-sectional yang mungkin tampak jelas pada periode
akut, sebuah diagnosis akurat dari SAD membutuhkan penilaian longitudinal dari
riwayat pasien, terutama informasi psikiatrik, untuk menentukan tumpang tindihnya
gejala

sementara dan distribusi relatif dari gejala psikotik dan gangguan mood

setidaknya satu bulan. Untuk mencapai tujuan tersebut, perlu mengandalkan laporan
akurat mengenai gejala dan perilaku, informasi sampingan, dan catatan medis dan
kesehatan mental. Pemeriksaan fisik dan neurologis multiaksial yang komprehensif
dapat menyediakan informasi penting juga.
Identifikasi tepat waktu dan diagnosis banding SAD yang tepat membantu
penatalaksanaan. Penilaian awal pertimbangan faktor risiko seperti riwayat keluarga
dan usia. Meskipun data terbatas, SAD Working Group mengakui riwayat psikotik di
keluarga atau gangguan mood sebagai prediktor faktor risiko SAD. Menurut hasil dari
sebuah studi skala besar baru-baru ini, risiko relatif SAD adalah sebesar 2.76 jika
kerabat tingkat pertama memiliki riwayat penyakit mental dibandingkan dengan
subyek kontrol tanpa riwayat keluarga. Lebih tepatnya, risiko relatif SAD adalah
masing-masing sebesar 3,23; 2,57; atau 1,92 jika kerabat tingkat pertama memiliki
gangguan bipolar, skizofrenia, atau SAD. Umur merupakan faktor risiko, terutama
untuk identifikasi subtipe SAD. Meskipun data empiris masih kurang, SAD
Working Group menyimpulkan bahwa gejala depresi umumnya mendominasi
seiring meningkatnya usia, seperti pada gangguan bipolar. Studi jangka panjang
menunjukkan fenomena terkait usia ini diperlukan untuk mendukung konsensus.
Sebaliknya, pasien yang lebih muda lebih mungkin untuk datang dengan gejala

manik, meskipun data yang didapat sebagian besar empiris.


Waktu dan durasi gejala psikotik dan mood merupakan penentu yang paling
penting bagi akurasi diagnosis SAD. Hubungan sementara psikotik dan gejala afektif
dan proporsi gejala afektif relatif terhadap seluruh durasi penyakit harus dipastikan.
Selain itu, dokter harus membedakan gejala negatif dengan depresi dan manik dengan
agitasi. Apakah gejala mood yang berdurasi cukup dan tingkat keparahan untuk
menjamin diagnosis SAD berbeda dengan skizofrenia merupakan tantangan yang
lazim ditemukan. Selain itu, seringkali sulit untuk menentukan apakah psikosis terjadi
hanya dalam konteks episode gangguan mood, di mana diagnosis kasus akan menjadi
gangguan mood dengan gejala psikotik daripada SAD. Diagnosis banding kompleks
harus membahas psikosis karena kondisi medis, delirium atau demensia; gejala mood
pada skizofrenia; gangguan mood dengan gejala psikotik dan gangguan psikotik
karena penyalahgunaan zat psikoaktif.
Anamnesis longitudinal dan pemeriksaan multiaksial merupakan penentu
penting untuk diagnosis SAD akurat. Beberapa praktisi mungkin menganggap laporan
diri atau alat penilaian oleh dokter sebagai tambahan yang berguna untuk melengkapi
wawancara klinis mereka. Kuesioner terstruktur, wawancara, dan skala peringkat
tersedia untuk membantu membedakan subtipe SAD, mengukur keparahan penyakit
dan dampaknya pada fungsi pasien fungsi, serta memantau respon pengobatan.
Meskipun belum ada metode penilaian dan sumber daya yang telah divalidasi khusus
untuk SAD, SAD Working Group tetap merekomendasikan berbagai alat (Tabel 3,
halaman S6).
Penilaian yang komprehensif menyediakan data biopsikososial yang penting
untuk memahami pasien SAD. Beberapa penelitian telah melaporkan tingginya
tingkat komorbiditas, gangguan sosial, fungsi kejuruan dan / atau pekerjaan, dan
berhubungan dengan turunnya kualitas

hidup keseluruhan. Pasien dengan SAD,

misalnya, memiliki prevalensi tinggi sindrom metabolik dan penyakit paru kronis.
Prevalensi tinggi komorbiditas psikiatri pernah dilaporkan juga. Menurut penelitian
oleh Cosoff dan Hafner, hampir setengah dari semua pasien SAD (45%; 9/20)
memiliki gejala yang sesuai dengan komorbid gangguan cemas. SAD Working
Group menekankan pentingnya mengidentifikasi dan mengelola komorbiditas medis
dan psikiatri terutama disregulasi metabolisme atau penambahan berat badan, yang
dapat berkaitan dengan penyakit itu sendiri, gaya hidup sedentari, diet yang tidak

sehat, efek samping obat, atau kombinasi faktor-faktor ini. Morbiditas terkait obat
membutuhkan penilaian hati-hati dari riwayat pengobatan sebelum dan saat ini.
Penyesuaian diet, olahraga, dan / atau obat harus dipertimbangkan sesuai dengan
pilihan, tujuan dan kebutuhan pasien.
Untuk mendapatkan hasil terapi yang bagus, penilaian pasien harus secara
longitudinal. Beberapa waktu, perubahan mood pasien SAD dapat menjadi sangat
dramatis, menyebabkan perubahan diagnosis dari subtipe depresif ke manik,
menyebabkan implikasi penting terhadap penatalaksanaan multimodal. Bagi beberapa
pasien, labilitas gejala gangguan mood dan psikotik dapat bermanifestasi di berbagai
episode penyakit yang dipisahkan dengan adanya periode pulih. Misalnya, seorang
individu mungkin memiliki SAD subtipe depresi, sepenuhnya pulih, dan setelah
beberapa bulan timbul halusinasi dan waham tanpa gejala mood yang menonjol untuk
periode jangka panjang (misalnya, 7 bulan), menjadikan perubahan diagnosis ke arah
skizofrenia. Evolusi simtomatologi ini pada pasien yang awalnya didiagnosis dengan
SAD tidaklah jarang. Menurut sebuah studi seminal 2 tahun, hanya 36% (12/33) dari
pasien yang awalnya didiagnosis dengan SAD terus memenuhi kriteria diagnostik
DSM-IV untuk penyakit tersebut. Setelah 2 tahun, perubahan diagnosis predominan
mayor adalah untuk gangguan depresi (26%, 27/103), diikuti oleh gangguan bipolar
(17%; 24/141) dan skizofrenia (8%;12/145). Dalam 5 tahun, penelitian retrospektif ,
61% pasien awalnya didiagnosis dengan SAD (37/61) yang kemudian didiagnosis
dengan gangguan bipolar. Selain ketidakstabilan terkait usia dari subtipe, SAD
merupakan diagnosis yang paling lazim direvisi pada pasien dengan gejala psikotik.
Satu studi skala besar menemukan bahwa 22,4% (112/500) pasien memiliki diagnosis
yang berbeda 2 tahun setelah diagnosis awal mereka; SAD mewakili diagnosis yang
paling sering berubah (53,6%; 60/112). Hasil penelitian ini konsisten dengan
ketidakstabilan diagnosis SAD dan menyoroti manfaat penilaian longitudinal dan
perlunya restrukturisasi pengobatan yang sesuai.
Penatalaksanaan/Pemeliharaan
Mencerminkan pemahaman memadai mengenai dasar biologis dan korelasi klinis
SAD, strategi pengobatan mendapatkan sedikit perhatian dalam ulasan tajam literatur
dan pedoman berbasis bukti. Hanya segelintir penelitian yang terkendali dengan baik
telah menyelidiki kemanjuran farmakologis dan pendekatan psikoterapi pada populasi
pasien SAD. Klinisi menarik kesimpulan sementara dari penelitian populasi pasien
7

campuran, termasuk di dalamnya, misalnya SAD dan skizofrenia, yang menunjukkan


peningkatan hasil yang signifikan.
Tujuan utama dari farmakoterapi adalah untuk megontrol gejala. Layaknya
hampir semua gangguan psikiatri, hasil terbaik pasien dicapai dengan terapi
multimodal, biasanya kombinasi agen farmakologisdengan psikoterapi atau modalitas
psikososial modalitas. Antipsikotik atipikal merupakan farmakoterapi pilihan untuk
SAD saat ini meskipun penelitian lebih lanjut dibutuhkan untuk menetapkan
efektivitas obat tersebut, terutama pada pasien dengan gejala kompleks dan progresif.
Terapi fase akut dan fase rumatan dipandu oleh hasil penliaian longitudinal, penilaian
multiaksial, dari pengalaman dalam mengelola populasi pasien yang kadang-kadang
sulit untuk diobati ini, dan dari penilaian klinis yang baik. Mendampingi risalah ini,
kerangka kerja konseptual berdasarkan bukti dan konsolidasi sumber daya yang akan
- ketika diterapkan pada pasien- membantu menstrukturisasi proses pengambilan
keputusan bagi pasien SAD.
Memilih antipsikotik atipikal yang tepat membutuhkan dialog pasien-dokter
yang memadai, pendidikan pasien dan keluarga, kepatuhan terhadap pengobatan, dan
penilaian menyeluruh dan pengelolaan efek samping. Ulasan cermat dari bukti yang
tersedia memberikan arahan penting, meskipun terbatas. Misalnya, uji coba acak
terkontrol mengenai monoterapi antipsikotik atipikal pada sampel pasien campuran
SAD dan skizofrenia telah menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam gejala,
rehabilitasi sosial, dan kualitas hidup bila dibandingkan dengan pasien yang diobati
dengan antipsikotik tipikal. Hanya dua penelitian acak-doubleblind-terkontrol
plasebo mengenai antipsikotik atipikal (Paliperidone extended-release, telah
disetujui oleh FDA sebagai terapi SAD), telah dilakukan pada populasi pasien SAD.
Pengobatan dapat ditoleransi dengan baik dan memberikan manfaat yang signifikan
pada berbagai domain psikiatrik, fungsional, mood dan kualitas hidup, diukur
dengan Positive and Negative Syndrome Scale (PANNS), Clinical Global
Impressions Scale (CGI-S), Young Mania Rating Scale (YMRS), dan
Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D). Dalam penelitian acakterkontrol plasebo pada pasien dengan SAD, Keck dkk melaporkan peningkatan nilai
rata-rata pada pasien yang diberikan ziprasidone dinilai dengan Brief Psychiatric
Rating Scale (BPRS) total, BPRS inti, BPRS manik, dan rerata skala CGI-S.
Mencerminkan masa efektivitas komparatif penelitian secara umum, beberapa studi

dengan pasien SAD menggunakan kontrol aktif. Dalam 2 studi yang lebih tua,
Olanzapine menunjukkan efektivitas yang lebih unggul bila dibandingkan dengan
Haloperidol, sementara penelitian lain menunjukkan peningkatan efek samping
signifikan pada pasien yang diobati dengan risperidone dibandingkan haloperidol.
Penelitian yang diterbitkan lain yang mendukung keamanan dan efektivitas
antipsikotik atipikal pada pasien SAD terbatas oleh fokus mereka pada pasien dengan
skizofrenia dan/atau gangguan bipolar, dan oleh analisis post hoc subkelompok SAD
subkelompok. Data yang tersedia terbatas juga oleh heterogenitas SAD sendiri.
Variasi lain dalam penelitian eksperimental - termasuk durasi penelitian, ukuran,
metodologi, dan pengukuran hasil - juga membatasi kesimpulan (dan rekomendasi)
oleh SAD Working Group. Namun, konsensus mengenai pengobatan tetap
muncul.
Tabel 2. Terapi Antipsikotik
Intervensi

Indikasi Relevan

Efek Samping

ANTIPSIKOTIK TIPIKAL
Fluphenazine

Terapi parenteral dan rumatan untuk


skizofrenia
Tersedia dalam bentuk oral, injeksi dan
formulasi injeksi long-acting

Haloperidol

Skizofrenia
Gangguan tingkah laku berat pada
anak-anak
Tersedia dalam bentuk oral, injeksi dan
formulasi injeksi long-acting
ANTIPSIKOTIK ATIPIKAL
Skizofrenia
Akathisia, gejala ekstrapiramidal,
sedasi, gelisah dan tremor
Episode Manik/campuran
berhubungan dengan gg bipolar I
Gangguan depresif mayor (ajuvan)
Agitasi berhubungan dengan
skizofrenia atau gg bipolar I
Tersedia dalam bentuk oral dan
formulasi injeksi
Somnolen,
insomnia,
gejala
Tatalaksana skizofrenia akut
sakit
kepala,
Tatalaksana akut pada episode manik ekstrapiramidal,
atau campuran berhubungan dengan akathisia
gg bipolar I, dengan atau tanpa
disertai psikotik
Tersedia dalam bentuk formulasi
oral
Hipotensi,
pusing,
somnolen,
Tatalaksana akut pada skizofrenia
takikardia,
dan
prolong
QTc
Tersedia dalam bentuk oral

Aripiprazole

Asenapine

Iloperidone

Akathisia, tardive dyskinesia, rabbit


syndrome, gejala ekstrapiramidal,
SNM, dan dapat terjadi walaupun
jarang, hipotermia dan fluktuasi
tekanan darah
Catatan : depot injeksi fluphenazine
digunakan pada kasus-kasus dengan
compliance yang buruk
Diskinesia tardif, akathisia, distonia
akut, gejala ekstrapiramidal, dan SNM

Clozapine

Olanzapine

Paliperidon

Quetiapin

Risperidon

Ziprasidon

Tatalaksana skizofrenia resisten


Mengurangi risiko perilaku bunuh
diri berulang pada pasien skizofrenia
atau SAD
Tersedia dalam bentuk foemulasi
oral
Skizofrenia
Episode akut atau campuran manik
berhubungan dengan BD I
Agitasi akut pada pasien dengan
skizofrenia atau manik bipolar
Episode depresif berhubungan
dengan BD I (digunakan bersama
dengan fluoxetine)
Tatalaksana depresi resisten
(digunakan bersama dengan
fluoxetine)
Tersedia dalam bentuk oral dan
formulasi injeksi
SAD (satu-satunya obat yang disetujui
untuk SAD)
Terapi akut dan/atau rumatan pada
pasien skizofrenia
Tersedia sediaan oral extended-release
dan formulasi injeksi long-acting
Skizofrenia
Terapi akut episode manik yang
berhubungan dgn gg. bipolar I,
sebagai monoterapi maupun adjuvan
dengan litium atau divalproat
Terapi
akut
episode
depresif
berhubungan dengan gg. bipolar
Terapi rumatan gangguan bipolar I
Sediaan oral dan oral extended-release
Skizofrenia
Episode manik akut atau campuran,
berhubungan dengan gg. bipolar I
Terapi rumatan gangguan bipolar I
Sediaan oral dan formulasi injeksi
long-acting
Skizofrenia
Episode manik akut atau campuran,
berhubungan dengan gg. bipolar I
Terapi rumatan gangguan bipolar I
Agitasi akut pada skizofrenia
Sediaan oral dan formulasi injeksi
long-acting

Akathisia, gejala ekstrapiramidal,


sedasi, gelisah dan tremor

SNM, peningkatan berat badan,


hiperglikemia, hiperlipidemia, dan
perilaku bunuh diri

SNM, pemanjangan QTc, tardive


dyskinesia, hiperprolaktinemi

Somnolen, pusing, mulut kering,


konstipasi dan penambahan berat
badan

Gg. cerebrovaskular pada pasien tua


dengan psikosis demensia, SNM,
tardive dyskinesia, hiperglikemia dan
hiperprolaktinemi
Pemanjangan QTc, SNM, tardive
dyskinesia, ruam

Di antara poin dari konsensus adalah bahwa manajemen akut gejala psikotik
pada pasien SAD harus mencakup terapi antipsikotik. Namun, subtipe SAD
mempengarui pendekatan farmakologis untuk pengobatan rumatan. Walaupun semua
pasien dengan SAD umumnya diresepkan antipsikotik, ada perdebatan tentang
penggunaan antidepresan sebagai adjuvan atau mood stabilizer seperti lithium
atau divalproex. Namun demikian, berdasarkan setidaknya di bagian dari pengalaman
10

mereka mengelola pasien dengan gangguan bipolar, SAD Working Group


merekomendasikan penambahan mood stabilizer pada pasien dengan SAD subtipe
bipolar, setidaknya bila gejala manik tidak cukup merespon pengobatan antipsikotik
tunggal.

Tabel 3. Terapi Adjuvan SAD


Intervensi
Bupropion

Indikasi Relevan
Gangguan depresi berat

Carbamazepine

Episode manik akut dan campuran


pada gangguan bipolar I

Desipiramine

Depresi

Mulut kering, anoreksia, sedasi,


konstipasi dan peningkatan nafsu makan

Asam Valproat

Episode manik dan campuran pada


gangguan bipolar

Pusing, sakit kepala, gangguan


koordinasi motorik, dispepsia,
peningkatan enzim hati,
trombositopenia, kerontokan rambut dan
potensi teratogenik saat kehamilan
Mual, somnolen, mulut kering, sakit
kepala dan pusing

Duloxetine

Gangguan depresi berat


Gangguan cemas menyeluruh

Imipramine

Gangguan depresi berat


OCD
Gangguan panik
OCD
Gangguan ansietas sosial
Gejala depresi

Lamotrigine

Terapi rumatan gg Bipolar I

Fluoxetine
Fluvoxamine

Litium karbonat

Mirtazapine

Episode manik akut pada gg


bipolar
Terapi rumatan gg bipolar

Gangguan depresi berat

Paroxetine

Sertraline

Gangguan depresi berat


OCD
Gangguan panik
Gangguan ansietas sosial
Gangguan cemas
menyeluruh
Gangguan depresi berat
OCD
Gangguan panik
Gangguan ansietas sosial

Efek Samping
Agitasi, mulut kering, insomnia, sakit
kepala/migrain, mual/muntah dan
tremor
Pusing, sakit kepala, gangguan
koordinasi motorik, dan dispepsia

Mual, insomnia, somnolen, anoreksia


dan ansietas
Mual, muntah, insomnia, somnolen,
pusing dan ansietas
Mual, muntah, insomnia, somnolen,
pusing dan ansietas
Pusing, mual, sakit kepala, diplopia,
ataksia, penglihatan kabur
Potensi teratogenik saat kehamilan,
diabetes insipidus nefrogenik. Pada
dosis tinggi : diare, gg koordinasi
motorik, muntah dan kelemahan otot
Pusing, penglihatan kabur, sedasi,
somnolen dan malaise
Mual, astenia, pusing, somnolen dan
sakit kepala

Mual, disfungsi seksual, insomnia, diare


dan mulut kering

11

Tranylcypromine
Venlafaxine

Episode depresi berat tanpa


melankoli
Gangguan epresi berat
Gangguan cemas
menyeluruh
Gangguan ansietas sosial
Gangguan panik

Ansietas, kelemahan, pusing, mulut


kering dan mual
Amnesia, bingung, hipestesia, trismus
dan vertigo

Penelitian acak terkontrol telah mengevaluasi terapi multi-obat rasional,


menghasilkan temuan yang tidak dapat disimpulkan, meskipun tampak penggunaan
antipsikotik atipikal sebagai pengobatan lini pertama untuk SAD, terutama saat
episode akut. Dua penelitian acak terkontrol telah menunjukkan keuntungan pada
penggunaan mood stabilizer pada pasien dengan SAD. Pada penelitian dahulu,
fluphenazine terbukti lebih baik daripada lithium pada pasien dengan SAD subtipe
depresif, dan karbamazepin menunjukkan efikasi profilaksis yang lebih baik bila
dibandingkan litium pada pasien dengan SAD subtipe bipolar. Terbatasnya bukti-bukti
menghalangi kesimpulan mengenai peran antidepresan, namun SAD Working
Group menyimpulkan bahwa penambahan antidepresan adalah wajar ketika gejala
depresi bertahan, mengikuti stabilisasi psikosis. Sebagian besar psikiater di SAD
Working Group menekankan bahwa terapi non-farmakologis harus digunakan
dalam kombinasi dengan agen farmakologis untuk mencapai manfaat terbesar,
meskipun gagasan aditif dan efek potensial supra-aditif berdasarkan pengamatan
empiris saja. Intervensi psikososial yang seringkali mengikutsertakan pasien dengan
anggota keluarga yang ia pilih, teman, partner dan pengasuh dapat meningkatkan daya
tilik pasien terhadap penyakit, mengajarkan keterampilan sosial yang pantas, dan
mengembalikan fungsi vokasional. Cognitive-behavioral therapy (CBT) dapat
membantu pasien memahami hubungan antara perasaan mereka, pola pemikiran
maladaptif dan kesulitan yang mereka hadapi. Seiring waktu, CBT membantu pasien
mengembangkan perilaku adaptif dan rutinitas yang meningkatkan kepatuhan
pengobatan, dan modal utama untuk mempertahankan efikasi. Selain itu, psikoedukasi
dapat membantu meningkatkan kesadaran pasien mengenai penyakitnya dan pilihan
pengobatan yang tepat. Pasien dididik, misalnya, tentang efek samping pengobatan,
waktu dan dosis, dan keterangan lain yang dapat mengintimidasi pasien dengan
gangguan kognisi dan fungsi eksekutif.
Pasien dengan SAD cenderung merespon pengobatan lebih baik dibandingkan
dengan skizofrenia, meskipun SAD berhubungan dengan hasil yang lebih buruk

12

dibandingkan dengan gangguan bipolar atau depresi mayor. Layaknya semua


gangguan kejiwaan, maksimalisasi kepatuhan pengobatan pada pasien dengan SAD
adalah penentu penting dari suksesnya pengobatan. Untuk alasan hanya dipahami
sebagian, SAD dan pasien skizofrenia memiliki kepatuhan pengobatan yang sama
rendahnya. Dalam 1 studi, hanya 59% (8557 / 16.570) dari pasien SAD setidaknya
cukup patuh menggunakan terapi antipsikotik, dilihat dari rasio kepemilikan
pengobatan mereka, didefinisikan sebagai jumlah hari dari obat yang diberikan
sebagai persentasi dari periode penelitian 180 hari. Data kepatuhan pengobatan ini
sesuai dengan penelitian sebelumnya pada pasien dengan skizofrenia. Beberapa
strategi telah dicanangkan untuk mempromosikan kepatuhan pengobatan pada pasien
dengan gangguan psikiatrik termasuk di dalamnya psikoedukasi, wawancara
motivatorik, penyederhanaan regimen obat, penggunaan kalendar untuk memonitor
mandiri kepatuhan obat, mempertahankan rutinitas seperti waktu minum obat dan
pengawasan minum obat. Farmakokinetik dan farmakodinamik antipsikotik juga
memiliki peran penting. Tolerabilitas rendah dapat menyebaban pasien enggan
meminum obat. Akhirnya, penelitian telah menunjukkan peningkatan kepatuhan dan
hasil pasien dengan penyederhanaan regimen pengobatan dan formulasi antipsikotik
injeksi long-acting.
Kesimpulan
Meskipun terdapat kemajuan signifikan dalam pemahaman kita atas dasar
biopsikososial SAD, sangat sedikit yang telah diketahui mengenai klinis dan
pendekatan berbasis bukti mengenai penilaian, diagnosis dan penatalaksanaan pasien
dengan SAD. Pasien dengan SAD seringkali datang dengan kombinasi kompleks
gejala psikotik dan afektif. Diagnosis banding dari SAD dan subtipenya sangat
menantang, mencerminkan ketidak sesuaian kriteria diagnostik; kekurangan jelasnya
demarkasi genetik, neuropsikologi atau dari segi neurofisiologisl dan seringnya terjadi
perubahan manifestasi klinis yang mencakup gejala-gejala skizofrenia serta gangguan
bipolar. Bukti pendukung diagnosis dan pengobatan masih terbatas dan dokter
sebagian besar mengandalkan beebrapa penelitian yang telah didesain dengan baik,
pengalaman dan laporan kasus. Oleh karena itu, SAD Working Group telah
memformulasikan pernyataan-pernyataan konsensus yang mendefinisikan keadaan
pengetahuan dan praktik yang konsisten saat ini dengan bukti dan pendapat ahli yang

13

tersedia. Diagnosis dibantu dengan berbagai alat penelitian, namun belum ada yang
divalidasi secara khusus untuk populasi pasien SAD. Pengobatan dengan antipsikotik
atipikal umumnya dianggap perlu untuk mengontrol gejala, namun untuk pengobatan
dengan mood stabilizer atau antidepresan masih kurang disepakati. Berbagai jenis
modalitas nonfarmakologis adjuvan dapat membantu meningkatkan kepatuhan
medikasi dan meningkatkan hasil keseluruhan. Banyak pasien yang berjuang
mempertahankan kepatuhan medikasi mereka terhadap regimen multimodal, karena
sifat dan intolerabilitas dari farmakoterapi tersebut. Pengalihan pengobatan menjadi
kelas antipikal untuk meningkatkan tolerabilitas dan / atau menurunkan frekuensi
dosis harian, atau memilih formulasi suntik long acting dapat membantu
meningkatkan kepatuhan.
Hasil Konsensus Delphi SAD Working Group
Fenomenologi
1. SAD merupakan gangguan psikotik/gangguan mood kronis dan melemahkan,
ditandai dengan waham, halusinasi, gangguan isi pikir atau gejala negatif yang
dapat timbul bersamaan dengan gejala depresi dan/atau manik dan bertahan
setidaknya 2 minggu tanpa adanya gangguan mood yang menonjol, sesuai
kriteria diagnosis episode mood mayor.
2. Meskipun pola gejala sementara bervariasi pada pasien dengan SAD, durasi
episode depresif dan/atau manik signifikan bila dibandingkan dengan total
periode gangguan psikotik yang terus menerus.
3. SAD subtipe bipolar termasuk di dalamnya gejala manik atau manik campuran
4. SAD subtipe depresif hanya menunjukkan gejala depresi
Etiologi/Patofisiologi
1. SAD merupakan penyakit psikiatrik seumur hidup mencakup gejala klinis yang
ditemukan baik pada gangguan mood maupun skizofrenia
2. Kerentanan herediter terhadap SAD diduga mencakup resiko alel multiple
untuk psikosis dan gangguan mood
3. Beberapa pasien SAD menunjukkan sakade abnormal, perubahan bangkitan
potensial, gangguan processing, dan gangguan kognitif, serupa dengan temuan
pada skizofrenia, sementara beberapa pasien SAD lainnya menunjukkan
abnormalitas neurofisiologis yang sulit dibedakan pada pasien gangguan
14

bipolar.
4. Abnormalitas neuroanatomis pada populasi pasien ini termasuk di dalamnya,
penurunan volume grey dan white matter dan volume otak keseluruhan, dan
perubahan morfologis pada striatum dan korpus kalosum
Penilaian dan Diagnosis Banding
1. Penilaian optimal bagi pasien SAD adalah secara longitudinal dan merujuk
pada penilaian medis, psikiatrik dan fungsi sosial/vokasional
2. Ulasan mengenai riwayat pada anamnesis, status mental dan temuan
pemeriksaan fisik harus meniadakan kondisi medis general, sindrom terkait
penyalahgunaan zat, dan komorbiditas psikiatrik lainnya yang dapat
membiaskan diagnosis SAD.
3. Pasien SAD seringkali memiliki kondisi medis komorbid seperti obesitas dan
diabetes tipe II
4. Faktor resiko signifikan terhadap SAD termasuk di dalamnya adalh jenis
kelamin eprempuan dan riwayat keluarga dengan penyakit psikiatrik, terutama
psikotik dan gangguan mood.
5. Onset umur pasien SAD mirip dengan skizofrenia dan gangguan bipolar
6. Gejala mood yang relative menonjol dan ciri psikotik pada pasien yang diduga
memiliki SAD dapat diukur (kuantitas) dengan skala yang sesuai.
7. Alat pengukur seperti skala Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS),
Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D), Young Mania Rating Scale
(YMRS), atau Personal and Social Performance (PSP) dapat memfasilitasi
penentuan keparahan subtipe SAD
8. Proporsi relatif perubahan gejala mood ke psikotik dapat berubah seiring
perjalanan gangguan, membutuhkan penilaian yang terus berjalan dan
kemungkinan perubahan diagnosis dari SAD ke skizofrenia dengan depresi
sekunder, atau ke gangguan mood psikotik seperti depresi berat dengan ciri
psikotik
9. SAD berkembang menjadi depresif seiring pertambahan usia, bahkan pada
pasien onset dini. Dewasa tua lebih sering memiliki SAD subtipe depresi,
sedangkan dewasa muda lebih sering memiliki SAD subtipe bipolar dengan
lebih banyak episode manik
10. Pasien dengan dugaan SAD sebaiknya dievaluasi mengenai gagasan bunuh
15

diri/membunuh atau pengabaian diri/disabilitas dan dimasukkan ke rawat inap


bila perlu
Penatalaskanaan/Rumatan
1. SAD membutuhkan terapi rumatan dan terapi multimodal yang bersamaan,
yang mencakup terapi farmakologis untuk menstabilkan mood dan untuk
meredakan gejala psikotik dan gangguan isi pikir, serta pendekatan psikoterapi
untuk menekankan daya tilik terhadap penyakit, mengajari ketrampilan sosial
yang sesuai, dan mengembalikan fungsi vokasional.
2. Pada pasien dengan SAD subtipe depresif, kepatuhan terhadap terapi
antipsikotik dapat membantu mengontrol gejala, menstabilkan mood dan
mengurangi frekuensi dan keparahan episode psikotik.
3. Pemilihan antipsikotik optimal berdasarkan subtipe SAD, gejala dan tanda,
gangguan medis dan psikiatrik komorbid, dan kepatuhan pasien
4. Pada pasien dengan SAD subtipe depresif, terapi antidepresan dapat
dikombinasikan dengan rumatan antipsikotik setelah psikosis distabilkan dan
gejala depresi menetap.
5. Pada pasien dengan SAD subtipe bipolar, direkomendasikan penggunaan
antipsikotik dan mood stabilizer.
6. SSRI dapat diberikan pada pasien dengan SAD subtipe depresif, namun
penggunaannya hanya berdasarkan bukti pada depresi berat, bukan pada SAD
7. Perubahan depresi menjadi manik yang diinduksi oleh antidepresan pada pasien
dengan SAD dapat menyebabkan perubahan diagnosis SAD menjadi subtipe
bipolar.
8. Sebuah peneitian yang mencapai dosis optimal antipsikotik membutuhkan 8
hingga 12 minggu sebelum khasiat penuhnya diketahui.
9. Bukti pendukung farmakoterapi pada pasien SAD sebagian besar didapatkan
secara empiris dan bukti level 1 terbatas pada 2 penelitian acak double blind
terkontrol placebo
10. Bagi pasien dengan SAD subtipe bipolar yang menunjukan gejala psikotik
berat atau menetap, clozapine, yang telah disetujui untuk skizofrenia refrakter
dan untuk pasien rentan bunuh diri dengan skizofrenia kronik, merupakan
pilihan utama
11.

Persistensi gejala depresi berat atau manik, meskipun telah ada penelitian
16

mengenai agen mood stabilizer multipel, menyebabkan pertimbangan terapi


elektrokonvulsi
12. Intervensi psikososial termasuk di dalamnya CBT, dan terapi individual dan
keluarga, sendiri maupun kombinasi dengan farmakoterapi yang tepat.
13. Penilaian longitudinal dengan skala yang tepat seperti PANSS, HAM-D,
YMRS dan PSP dapat membantu menilai respon terapi.

17