You are on page 1of 32

F K U N I V E R S I TA S P E M B A N G U N A N N A S I O N A L J A K A RTA

JOURNAL READING
DIAGNOSIS BANDING DAN MANAJEMEN TERAPI GANGGUAN
SKIZOAFEKTIF
Pembimbing : dr. Salikur Kartono, SpKJ
Peyusun : Twindy Rarasati

E PA RT E M E N I L M U K E S E H ATA N J I W A R S J d r. S O E H A RT O H E E R D J A

PENDAHULUAN
1 dari 4 pasien rawat inap psikiatri SAD
Prevalensi 0,5 0,8%
Penelitian dengan populasi pasien SAD memberikan
informasi ttg fenomenologi & penatalaksanaan SAD
SAD Gagasan klinis heterogen yang ditandai dengan
campuran gejala psikotik dan afektif, antar
hubungannya bervariasi tiap individu.
SAD subtipe bipolar dan depresi menunjukkan
pengaruh berbeda terhadap persepsi, kognisi, afek,
mood dan fungsi psikologis

PENDAHULUAN
Psikiater ahli & berpengalaman dari
seluruh penjuru AS tukar pendapat
& pengalaman serta pandangan
terhadap suatu penelitian Modified
Delphi process Konsensus

METODE
Modified Delphi Process
1. Eksplorasi fenomenologi SAD konsolidasi
penelitian mengenai diagnosis dan korelasi
klinis
2. Penelitian evidence-based dan pengalaman
klinis kerangka klinis pengenalan diagnosis,
diagnosis banding, manajemen awal dan
lanjutan
3. Utilitas klinis

FENOMENOLOGI
Variasi kriteria
diagnosis
Rendahnya reliabilitas
antar alat diagnostik
MENGGANGG
Terbatasnya
U
pemahaman
mengenai faktor yang
mengatur :
Onset
Progresivitas
Patogenesis

Identifikasi
Diagnosis
Penatalaksana
an

FENOMENOLOGI

Afektif

Skizofrenik

Kriteria Diagnosis
Durasi

Keserenta

Tambahan

DSM

Depresif

Terdapat kriteria A

Episode depresif

kan
Pada

IV

mayor,

skizofrenia (adanya mayor 2 minggu,

periode

2 minggu tanpa

manik

2 waham, halusinasi,

campuran atau manik

penyakit

gejala mood yang

atau

disorginasi

1 minggu

yang

menonjol

episode

pembicaraan,

Gejala psikotik 1

bersamaan

Gejala mood sebagai

campuran

gangguan perilaku

bulan untuk

porsi penting dari

atau gejala negatif)

memenuhi kriteria A

durasi penyakit total

ICD

Manik

Satu, terutama 2 dari

skizofrenia
Manik 1 minggu;

Bersamaan

10

menonjol,

gejala (a)-(d)

depresi 2 minggu

atau

depresif

skizofrenia*

setidaknya

atau

selang

gejala

beberapa

campur

hari

Waham atau halusinasi

FENOMENOLOGI
Gambaran SAD
Gangguan heterogen yang terdiri dari unsur skizofrenia
dan gangguan bipolar
Konstruksi klinis yang tidak terkait gangguan bipolar
maupun skizofrenia
Skizofrenia dengan gejala mood
Gangguan mood dengan ciri psikotik
Komorbid skizofrenia dan gangguan mood
Fenomena heterogen yang terletak di sebuah kontinuum
pada titik tengah antara skizofrenia dan gangguan mood

ETIOLOGI/PATOFISIOLO
GI
1. SAD merupakan sebuah konstruksi
klinis yang terletak di sebuah
kontinuum antara skizofrenia & gg
bipolar
2. Ahli di bidang psikiatri (peneliti,
ilmuwan) ketidakpastian hubungan
SAD dengan skizofrenia & gg mood
SAD sebagai skizofrenia atau psikotik

ETIOLOGI/PATOFISIOLO
GI
Muncul penelitian dengan investigasi
evaluasi genetik, neuroanatomi dan
perbedaan fisiologis pada populasi
pasien berbeda
Mansour dkk melaporkan bahwa
berbagai gen dan alel beresiko mungkin
terkait kerentanan dan etiologi
Gen SAD yang terlibat dalam ritme sirkadian
& sistem reseptor asam retinoat

ETIOLOGI/PATOFISIOLO
GI
SAD Working Group mengidentifikasi
perbedaan neuroanatomis &
abnormalitas fisiologis
Saccade normal
Perubahan bangkitan potensial
Gangguan kognitif
Pengukuran memori SAD (kerja daya
ingat verbal n) >< Skizofrenia (kerja
daya ingat visuomotor & verbal

PENILAIAN &
DIAGNOSIS

Resiko relatif SAD sebesar 2,76 bila kerabat tingkat


pertama memiliki riwayat penyakit mental dibandingkan
dengan subjek kontrol tanpa riwayat keluarga
Bipolar 3,23
Skizofrenia 2,57
SAD 1,92

Usia merupakan faktor resiko terutama untuk


identifikasi subtipe SAD
Usia dewasa tua gejala depresi
Usia dewasa muda gejala manik

PENILAIAN &
DIAGNOSIS

Bedakan & tentukan

Gejala negatif >< depresi


Manik >< agitasi
Psikosis terjadi hanya dalam konteks episode gg mood ?

Diagnosis banding
Psikosis karena kondisi medis delirium / demensia
Gejala mood pada skizofrenia
Gg mood dengan gejala psikotik
Gg psikotok karena penyalahgunaan zat psikoaktif

PENILAIAN &
DIAGNOSIS
Diagnosis SAD
Anamnesis
longitudinal
Pemeriksaan
multiaksial
Kuesioner
terstruktur
Interview
Skala peringkat

Membedakan subtipe SAD


Mengukur keparahan penyakit
Dampaknya terhadap fungi
pasien
Memantau respon pengobatan

PENILAIAN &
DIAGNOSIS

Penilaian komprehensif data biopsikososial


Tingkat komorbiditas, gangguan sosial, fungsi
kejuruan dan / atau pekerjaan & berhubungan
dengan turunnya kualitas hidup keseluruhan
SAD - >>Sindrom metabolik & penyakit paru
kronis
Cosoff & Hafner : hampir dari semua pasien
SAD memiliki komorbid gg cemas

PENILAIAN &
DIAGNOSIS
Komorbid
Disregulasi metabolisme atau
penambahan berat badan
Gaya hidup sedentari
Diet yang tidak sehat
Efek samping obat
Kombinasi faktor ini

PENILAIAN &
DIAGNOSIS

HARUS LONGITUDINAL

Perubahaan mood pasien SAD bisa sangat dramatis perubahan


diagnosis dari subtipe depresif ke manik penatalaksanaan
berubah
Labilitas gejala gg mood & psikotik bermanifestasi di berbagai
episode penyakit ada periode pulih

Penelitian seminal 2 tahun


Hanya 36% (12/33) dari pasien dx awal SAD terus memenuhi
kriteria diagnostik
Setelah 2 tahun, perubahan dx predominan menjadi gg depresi
(26%, 27/103), gg bipolar (17%; 24/141) & skizofrenia
(8%;12/145)

Penelitian retrospektif 5 tahun


61% pasien awalnya didiagnosis dengan SAD
(37/61) kemudian didiagnosis dengan
gangguan bipolar

Penelitian skala besar


22,4% (112/500) pasien memiliki diagnosis
yang berbeda 2 tahun setelah diagnosis awal
mereka; SAD mewakili diagnosis yang paling
sering berubah (53,6%; 60/112)

PENILAIAN &
DIAGNOSIS
Menentukan apakah pasien memenuhi kriteria SAD
Melakukan interview diagnostik
Mendapatkan riwayat dan self-report, termasuk pengobatan saat
ini
Menggunakan kuesioner terstruktur dan skala penilaian seperti
HAM-D, MADRS, PANSS, PSP dan YMRS

Melakukan pemeriksaan fisik dan laboratorium

Meniadakan gejala sekunder dari penyalahgunaan obat


maupun gangguan medis umum

Menilai komorbiditas psikiatrik dan fisik

Menilai kebutuhan dan komponen rencana terapi multimodal

PENILAIAN &
DIAGNOSIS

PENILAIAN &
DIAGNOSIS

PENILAIAN &
DIAGNOSIS

PENATALAKSANAAN /
PEMELIHARAAN
Tujuan farmakoterapi mengontrol gejala
Hasil terbaik dicapai dengan terapi multimodal
kombinasi psikoterapi dan farmakoterapi
Farmakoterapi pilihan Antipsikotik atipikal
2 penelitian randomized, doube blind, placebo-controlled.
Diukur dengan PANNS, CGI-S, YMRS dan HAM D
Keck dkk : Peningkatan nilai rata-rata BPRS total, BRPS inti, BPRS
manik dan rerata skala CGI-S pada pasien SAD yg diberikan
Zisperidon
Penelitian terdahulu : Efektivitas Olanzapine > Haloperidole
Lainnya : Peningkatan efek samping signifikan pada pasien yg diobati
Risperidone dibandingkan Haloperidol

PENATALAKSANAAN /
PEMELIHARAAN
Perdebatan terapi adjuvan dengan mood stabilizer
(lithium atau divalproat)
SAD merekomendasikan penambahan mood stabilizer
pada pasien SAD subtipe bipolar, setidaknya bila gekala
manik tidak memberikan respon adekuat terhadap
pengobatan antipsikotik tunggal
Fluphenazine terbukti lebih baik daripada lithium pada pasien
dengan SAD subtipe depresif
Karbamazepin menunjukkan efikasi profilaksis yang lebih baik
dibandingkan dengan litium pada pasien SAD subtipe bipolar

PENATALAKSANAAN/PEMELIHA
RAAN
Respon pengobatan : Gangguan bipolar atau depresi
berat > SAD > Skizofrenia
Penentu suksesnya pengobatan : KEPATUHAN MINUM
OBAT
Psikoedukasi
Wawancara motivatorik
Penyederhanaan regimen obat
Penggunaan kalender untuk monitor mandiri kepatuhan
minum obat
Tolerabilitas
Formulasi antipsikotik injeksi long-acting

Terapi Antipsikotik
Interve
nsi

Indikasi relevan

Efek samping

Antipsikotik Tipikal
Fluphena
zine

Terapi parenteral dan


rumatan untuk
skizofrenia
Tersedia dalam bentuk
oral, injeksi dan
formulasi injeksi longacting

Akathisia, tardive dyskinesia, rabbit


syndrome, gejala ekstrapiramidal,
sindrom neuroleptik maligna, dan
dapat terjadi walaupun jarang,
hipotermia dan fluktuasi tekanan
darah
Catatan : depot injeksi fluphenazine
digunakan pada kasus-kasus dengan
compliance yang buruk

Haloperi
dol

Skizofrenia
Gangguan tingkah laku
berat pada anak-anak
Tersedia dalam bentuk

Tardive dyskinesia, akathisia, distonia


akut, gejala ekstrapiramidal, dan SNM

Terapi Antipsikotik
Interve
nsi

Indikasi relevan

Efek samping

Antipsikotik Atipikal
Aripipra
zole

Asenapi
ne

Skizofrenia
Episode manik/campuran berhubungan
dengan gangguan bipolar I
Gangguan depresi berat (adjuvan)
Agitasi berhubungan dengan
skizofrenia atau gg bipolar I
Tersedia dalam bentuk oral dan
formulasi injeksi

Akathisia, gejala
ekstrapiramidal,
sedasi, gelisah dan
tremor

Tatalaksana skizofrenia akut


Tatalaksana akut pada episode manik
atau campuran berhubungan dengan
gg bipolar I, dengan atau tanpa disertai
psikotik
Tersedia dalam bentuk formulasi oral

Somnolen, insomnia,
gejala
ekstrapiramidal, sakit
kepala, akathisia

Terapi Antipsikotik
Interve
nsi

Indikasi relevan

Efek samping

Antipsikotik Atipikal
Clozapi
ne

Olanzap
ine

Tatalaksana skizofrenia resisten


Mengurangi risiko perilaku bunuh diri berulang
pada pasien skizofrenia atau SAD
Tersedia dalam bentuk formulasi oral

Akathisia,
gejala
ekstrapiramidal,
sedasi, gelisah
dan tremor

Skizofrenia
Episode manik akut atau campuran
berhubungan dengan gg bipolar I
Agitasi akut pada pasien dengan skizofrenia
atau manik bipolar
Ep. depresi berhubungan dgn gg bipolar I
(digunakan bersama dengan fluoxetine)
Tatalaksana depresi resisten (digunakan
bersama dengan fluoxetine)

SNM,
peningkatan
berat badan,
hiperglikemia,
hiperlipidemia,
dan perilaku
bunuh diri

Terapi Antipsikotik
Interven
si
Quetiapin

Indikasi Relevan
Skizofrenia
Terapi akut episode manik yang berhubungan
dgn gg. bipolar I, sebagai monoterapi maupun
adjuvan dengan litium atau divalproat
Terapi akut episode depresif berhubungan
dengan gg. bipolar
Terapi rumatan gangguan bipolar I
Sediaan oral dan oral extended-release

Somnolen, pusing,
mulut kering, konstipasi
dan penambahan berat
badan

Skizofrenia
Episode manik akut atau campuran,
berhubungan dengan gg. bipolar I
Terapi rumatan gangguan bipolar I
Sediaan oral dan formulasi injeksi long-acting

Gg. cerebrovaskular
pada pasien tua
dengan psikosis
demensia, SNM, tardive
dyskinesia,
hiperglikemia dan
hiperprolaktinemi

Skizofrenia
Episode manik akut atau campuran,

Pemanjangan QTc,
SNM, tardive

Risperido
n

Ziprasido
n

Efek Samping

Terapi Adjuvan
Interven
si

Indikasi Relevan

Efek Samping

Bupropion

Gangguan depresi
berat

Agitasi, mulut kering, insomnia, sakit


kepala/migrain, mual/muntah dan tremor

Carbamaz
epine

Episode manik akut


dan campuran pada
gangguan bipolar I

Pusing, sakit kepala, gangguan koordinasi


motorik, dan dispepsia

Desipiram
ine

Depresi

Mulut kering, anoreksia, sedasi,


konstipasi dan peningkatan nafsu makan

Asam
Valproat

Episode manik dan


campuran pada
gangguan bipolar

Pusing, sakit kepala, gangguan koordinasi


motorik, dispepsia, peningkatan enzim
hati, trombositopenia, kerontokan rambut
dan potensi teratogenik saat kehamilan

Duloxetin
e

Gangguan depresi
berat
Gangguan cemas

Mual, somnolen, mulut kering, sakit


kepala dan pusing

Terapi Adjuvan
Intervens
i

Indikasi Relevan

Fluvoxami
ne

Imipramin
e

Gejala depresi

Litium
karbonat

OCD
Gangguan ansietas
sosial

Efek Samping

Mual, muntah, insomnia, somnolen,


pusing dan ansietas

Episode manik akut


pada gg bipolar
Terapi rumatan gg
bipolar

Potensi teratogenik saat kehamilan,


diabetes insipidus nefrogenik. Pada dosis
tinggi : diare, gg koordinasi motorik,
muntah dan kelemahan otot

Mirtazapin
e

Gangguan depresi
berat

Pusing, penglihatan kabur, sedasi,


somnolen dan malaise

Paroxetine

Gangguan depresi
berat
OCD

Mual, astenia, pusing, somnolen dan


sakit kepala

Terapi Adjuvan
Intervens
i

Indikasi Relevan

Efek Samping

Lamotrigin
e

Terapi rumatan gg
Bipolar I

Pusing, mual, sakit kepala, diplopia,


ataksia, penglihatan kabur

Sertraline

Gangguan depresi
berat
OCD
Gangguan panik
Gangguan ansietas
sosial

Mual, disfungsi seksual, insomnia,


diare dan mulut kering

Ansietas, kelemahan, pusing, mulut


kering dan mual

Tranylcypr
omine

Episode depresi berat


tanpa melankoli

Venlafaxin
e

Gangguan epresi berat Amnesia, bingung, hipestesia, trismus


Gangguan cemas
dan vertigo
menyeluruh
Gangguan ansietas

KESIMPULAN
Diagnosis banding sulit karena :
Ketidaksesuaian kriteria diagnosis
Ketidakjelasan demarkasi genetik
Neuropsikologi atau neurofisiologis
Perubahan manifestasi klinis (Skizofrenia Gg Bipolar)

Dokter menggunakan penelitian, pengalaman, dan laporan kasus


Belum ada alat penilaian diagnostik yg telah divalidasi khusus untuk
SAD
Pengobatan dengan antipsikotik diperlukan untuk mengontrol gejala
Pengobatan adjuvan dengan mood stabilizer dan antidepresan belum
disepakati
Pengalihan pengobatan menjadi atipikal atau formulasi injeksi longacting untuk membantu kepatuhan pengobatan