EFEK BMI, MASSA LEMAK DAN LEAN MASS TERHADAP ASMA PADA

MASA KANAK-KANAK: PENELITIAN ACAK MENDELIAN

Raquel Granell, A. John Henderson, David M. Ecans, George Davey Smith, Andrew R. Ness, Sarah
Lewis, Tom M. Palmer, Jonathan A. C. Sterne

ABSTRAK
Latar Belakang. Penelitian observasional telah melaporkan hubungan antara indeks
massa tubuh, massa lemak dan massa tubuh tanpa lemak (lean mass) terhadap asma,
namun faktor bias dan kausalitas terbalik masih menjadi penjelasan yang
memungkinkan. Kami bertujuan untuk meneliti bukti efek sebab akibat IMT terhadap
asma menggunakan pendekatan Mendelian Randomization. Metode dan Temuan.
Kami menggunakan Mendelian randomization untuk meneliti efek sebab akibat dari
IMT, massa lemak dan lean mass terhadap serangan asma pada usia 7 tahun di Avon
Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). Sebuah weighted-allele score
berdasarkan dari 32 SPN (single nucleotide polymorphismes) independen yang
diambil dari data eksternal dan hubungan dengan IMT, massa lemak dan leam mass
terhadap asma, diukur. Kami membagi variabel instrumen (IV) untuk
menmperkirakan rasio resiko (RR risk ratio) penyebab. Sebanyak 4.835 anak-anak
memiliki data yang mencakup SNP-terkait IMT, asma dan IMT. Weighted-allele score
berhubungan kuat dengan IMT, massa lemak dan lean mass (niila p < 0,001) dan pada
asma saat masa kanak-kanak (RR 2,56; KI 96%, 1,38 4,76 per unit skor, p = 0,003).
Perkiraan kausal RR untuk efek IMT terhadap asma adalah sebesar 1,55 (95% KI 1,16
2,07) per kg/m2, p=0,003. Efek ini tampah lebih kuat pada asma non atopi (1,90;
95% KI 1,19 3,03) dibandingkan dengan asma atopi (1,37; 95% KI 0,89-2,11)
namun terdapat sedikit bukti atas heterogenitas (p=0,31). Perkiraan kausal RR untuk
efek massa lemak dan lean mass terhadap asma adalah masing-masing sebesar 1.41
(95% CI 1.111.79) per 0.5 kg and 2.25 (95% CI 1.234.11) per kg. Kemungkinan
pleiotropic genetik tidak dapat diabaikan sepenuhnya; namun, analisis IV tambahan
menggunakan FTO variant rs1558902 dan SNP-terkait IMT lainnya secara terpisah
menyediakan efek kausal yang serupa dengan interval kepercayaan yang lebih luas.
Hilangnya follow-up tidak begitu menyebabkan bias terhadap efek yang diperkirakan.
Kesimpulan. IMT yang lebih tinggi meningkatkan resiko asma pada pertengahan
massa kanak-kanak. IMT yang lebih tinggi dapat berkontribusi pada peningkatan
resiko asma pada akhir abad ke 20.
Pendahuluan
Prevalensi obesitas dan asma telah meningkat pada anak-anak, menyebabkan
timbulnya spekulasi bahwa adipositas dan asma memiliki hubungan sebab akibat.
Penelitian observasional pada anak-anak telah melaporkan bahwa obesitas
berhubungan dengan asma, dan penelitian longitudinal menunjukkan bahwa obesitas
mendahului kejadian asma. Kebanyakan penelitian didasarkan pada indeks massa
tubuh (IMT; Berat badan [kg] dibagi tinggi badan kuadrat [m 2]), sebuah pengukuran
tubuh yang dapat diukur dengan mudah yang independen terhadap tinggi. Namun,
IMT relatif kurang sensitif sebagai indikator adipositas dibandingkan dengan

pengukuran lainnya, seperti persentase lemak tubuh yang diestimasi dengan ketebalan
lipat kulit. IMT, yang merupakan komposisi massa lemak dan massa tubuh tanpa
lemak (lean body mass), berubah secara substansial seiring pertambahan umur saat
masa kanak-kanak, dan prorporsi serta distribusi lemak tubuh berbeda antara laki-laki
dan perempuan dengan IMT yang sama. Penjelasan yang masuk akal mengenai
hubungan adipositas dengan asma termasuk mediasi melalui jalur mekanis,
imunologis atau endokrin; peningkatan persepsi gejala; plietrofi genetik; dan
komorbiditas karena mekanisme inflamatorik kronis.
Apakah hubungan yang diamati muncul dari efek kausal dari IMT terhadap
asma masih belum jelas, dan kemungkinan bias oleh keadaan sosio-ekonomi, gaya
hidup, dan faktor makanan, atau kausalitas terbalik (misalnya, pada anak dengan asma
menjadi lebih mungkin menetap), masih ada. Identifikasi varian genetik terkait
dengan IMT baru-baru ini dilaporkan pada penelitian hubungan genome memberikan
kesempatan untuk memeriksa bukti adanya hubungan sebab akibat, dengan
menggunakan pendekatan Mendelian Randomization'', di mana bukti hubungan
sebab akibat antara fenotipe dan penyakit seperti asma disimpulkan dari hubungan
varian genetik dengan fenotip dan dengan hasil penyakit. Pendekatan ini tidak
terpengaruh oleh bias atau kausalitas terbalik karena varian genetik umumnya tidak
berhubungan dengan faktor bias dan tidak berubah setelah pembuahan.
Penelitian ini memiliki tiga tujuan: (1) untuk menyelidiki hubungan antara
IMT, massa lemak, dan lean body mass terhadap asma pada anak berdasarkan
populasi kelompok kelahiran dalam jumlah besar, (2) menggunakan pendekatan
randomisasi Mendel berdasarkan polimorfisme nukleotida tunggal (SNP) terkait
dengan adipositas untuk menyelidiki bukti adanya efek kausal fenotipe ini pada asma,
dan (3) untuk menyelidiki apakah besarnya efek bervariasi dengan jenis kelamin atau
bila asma diklasifikasikan sebagai atopik dan non-atopik.
Metode
Deskripsi Kohort
Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC) merupakan
penelitian kohort longitudinal berbasis populasi kelahiran, yang telah merekrut 14.531
ibu hamil yang tinggal di Avon, UK dengan hari perkiraan lahir dari tanggal 1 April
1991 hingga 31 Desember 1992. Terdapat 14.541 kehamilan dimana ibu mendaftar
pada penelitian ALSPAC dan mengembalikan setidaknya satu kuesioner atau

menghadiri klinik Children in Focus pada tanggal 19 Juli 1999. Pada kehamilan
tersebut, tercatat total 14.676 fetus, menghasilkan 14.062 bayi lahir dan 13.988 anakanak yang hidup pada usia 1 tahun.
Pada saat anak tertua berusia kira-kira 7 tahun, sebuah usaha dilakukan untuk
menyokong sampel awal dengan kasus yang memenuhi syarat yang gagal bergabung
dengan penelitian pada awalnya. Jumlah total sampel untuk analisis menggunakan
data yang dikumpulkan setelah usia 7 tahun adalah menjadi 15.274 kehamilan,
menghasilkan 15.458 fetus. Dari total 15.458 fetus, 14.775 bayi lahir hidup dan
14.701 hidup hingga usia 1 tahun. Fase pendaftaran dijelaskan lebih detail dalam
proposal profil kohort. Website penelitian kami mengandung data yang dapat dicari
dengan detailnya.
Persetujuan etik didapatkan dari ALSPAC Ethics and Law Committee dan
komite etik penelitian lokal dan informed consent tertulis didapatkan pada setiap
pengukuran.
Indeks Massa Tubuh, Massa Lemak, Lean Mass, dan Asma
Berat dan panjang bayi lahir diukur oleh staff penelitian yang sudah terlatih
atau diambil dari rekam medis pasien. Pada umur 7 hingga 9 tahun, anak-anak
diundang untuk menghadiri klinik penelitian tahunan, dan dilakukan pengukuran
antropometri termasuk tinggi dan berat badan. Tinggi badan diukur menggunakan
stadiometer Harpenden (Holtain) dan berat badan diukur menggunakan timbangan
Tanita TBF 305 (Tanita). IMT dihitung dengan rumus berat badan (kg) dibagi tinggi
badan kuadrat (m2). Pada umur 9 tahun, sebagai tambahan pada antopometri standar,
komposisi tubuh (massa lemak dan lean mass) diukur menggunakan Lunar Prodigy
dual X-ray Emission Absorptiometry (DXA) scanner (GE Medical Systems Lunar).
DXA menggunakan dua sinar x-ray yang energinya berbeda yang dilemahkan menjadi
beberapa derajat saat sinar menembus tubuh (tergantung kuantitias dan sifat dari
jaringan) untuk memperkirakan massa lemak, lean mass, dan kandungan mineral
tulang. Untuk mengatur perbedaan massa lemak antara perempuan dan laki-laki, dan
untuk mengatur tinggi badan, pengukuran massa lemak dan lean mass dimasukkan
dalam analisis dihitung sebagai residu dari regresi linear tiap jenis kelamin, tinggi
badan dan tinggi badan kuadrat. Standar deviasi residual massa lemak adalah 4,35 kg,
kira-kira dua kali IMT (2,01 kg/m2) dan residual lean mass (1,71 kg). Kami membagi
residu massa lemak menjadi dua dalam analisis subsekuensial sehingga koefisien

regresi IMT, massa lemak dan lean mass yang sama tampak hubungannya dengan
kekuatan yang sama. Kriteria oleh International Obesity Task Force digunakan untuk
mengklasifikasikan anak-anak menjadi normal, overweight atau obesitas pada usia 7
tahun.
Serangan asma saat usia 7 tahun, 11 dan 14 tahun ditentukan berdasarkan
laporan orang tua atau diagnosis asma oleh dokter dari kuesioner yang dikirimkan
pada ibu saat anak usia 91, 128 dan 166 bulan, masing-masing, dengan salah satu dari
(1) serangan asma atau gejala mengi 12 bulan sebelumnya, (2) pengobatan asma pada
12 bulan sebelumnya. Serangan asma saat usia 9 tahun ditentukan berdasarkan
laporan orang tua atau gejala mengi atau pengobatan asma pada 12 bulan sebelumnya.
Serangan asma saat usia 13 tahun ditentukan oleh laporan orang tua atau gejala mengi
pada 12 bulan sebelumnya. Laporan orang tua atas diagnosis asma oleh dokter saat 15
tahun juga tersedia. Status atopi ditentukan pada usia 7 tahun dengan respon skin
prick test 12 panel yang mencakup 12 alergen lazim yaitu, tungau rumah, serbuk sari,
bulu kucing, telur, kacang tanah dan kacang-kacangan lainnya. Respon dikatakan
positif bila rerata diameter indurasi > 2 mm tanpa respon terhadap larutan kontrol
negatif, dan atopi didefinisikan sebagai respon positif terhadap satu atau lebih tungau
rumah, serbuk sari dan bulu kucing. Asma atopi dan non-atopi didefinisikan masingmasing sebagai serangan asma dengan atau tanpa atopi pada umur 7 tahun.
Bias
Dari seluruh kuesioner yang dikirimkan kepada ibu hamil, kami mendapatkan
data tingkat pendidikan (dikategorisasikan menjadi dua tingkat, dengan tingkat rendah
didefinisikan sebagai pendidikan sekolah usia kurang dari sama dengan 16 tahun) dan
riwayat merokok. Jenis kelamin anak dan berat badan (dikategorisasikan sebagai berat
badan lahir rendah bila kurang dari 2,5 kg) didapatkan dari catatan medis. Sebuah
kuesioner ibu pasca kelahiran diberikan 8 bulan setelah persalinan, digunakan untuk
memastikan pajanan rokok di lingkungan.
Data Genetik
Total 9.913 anak dilakukan identifikasi genotif menggunakan Illumina
HumanHap550Quad genome-wide SNP genotyping platform dari the Welcome Trust
Sanger Institute (Cambridge, UK) dan LabCorp (Burlington, Carolina utara, Amerika
Serikat). Subjek dieksklusikan dari analisis berikutnya bila terjadi kesalahan

kategorisasi jenis kelamin, heterozigositas minimal atau berlebih (<0,320 atau >0,345
dari data Sanger dan <0,310 atau >0,330 data LabCorp), tingkat disproporsi hilangnya
individu (>3%) atau bukti dari hubungan tersamar (terhitung sebagai proporsi
indentitas dengan penurunan >0.1). Individual sisanya dinilai sebagai bukti stratifikasi
populasi dengan analisis multidimentional scaling dan dibandingkan menggunakan
referensi populasi HapMap II (release 22) European descent (CEU), Han Chinese,
Japanese dan Yoruba; Seluruh individu yang bukan keturunan Eropa dikeluarkan
untuk menghindari stratifikasi populasi; Namun, langkah ini hanya mengeluarkan
sedikit individu mengingat sifat penelitian dan menghasilkan hanya sedikit sekali
akibat pada temuan umum penelitian. SNP dengan frekuensi alel minor <0,1%, call
rate sebesar <95%, atau bukti adanya gangguan pada equilibrium Hardy-Weinberg
(p<5x10-7) dihilangkan dari penelitian. Data genotip autosomal dimasukkan
menggunakan software Markov Chain Haplotyping (MACH v.1.0.16) dan data phase
haplotype dari individual keturunan Eropa (HapMap release 22, Phase II NCBI B36,
dbSNP 126) berdasarkan set data bersih dari 8.365 individu dan 500.527 SNP
autosom. Setelah pemasukkan data, seluruh SNP dengan indikasi kualitas buruk
dihilangkan (r2<0,30).
Sebuah weighted-allele score dibentuk dari 32 SNP-terkait IMT dan adipositas
pada literatur sebelumnya. 21 dari 32 varian IMT yang sudah diketahui, dimasukkan
dalam penelitian kami, dan sisanya digenotifikasi. Genotip-genotip tersebut telah
sebelumnya digunakan pada ALSPAC sebagai variabel instrumental (IV). Dosis efek
alel pada tiap lokus dkalikan menggunakan SNP-specific weight (koefisien linear
dibagi dengan rerata 32 koefisien linear), lalu direratakan dengan SNP. SNP-specific
weights berdasarkan meta-analisis sebelumya yang mengeksklusikan data ALSPAC.
Sebuah weighted FTO dosage (menggunakan varian rs 1558902 dari FTO gene) dan
weighted-allele score diambil dari gabungan 31 varian lainnya juga digunakan pada
analisis tambahan.
Analisis Statistik
Analisis hubungan antara IMT, massa lemak dan lean mass terhadap asma
dilakukan menggunakan dataset terbatas pada anak dengan data yang lengkap,
mencakup IMT pada usia 7 tahun, kejadian asma saat usia 7 tahun dan 32 SNP
terpilih, dengan kelahiran kembar dan individu non-kulit putih dieksklusikan.
Observasi hubungan lebih dibatasi pada anak dengan data lengkap mengenai faktor

bias penelitian (jenis kelamin, berat lahir, pajanan rokok ibu prenatal maupun
postnatal, tingkat pendidikan ibu) dan tinggi saat usia 9 tahun (untuk hubungan
dengan massa lemak dan lean mass).
Model regresi logistik digunakan untuk memperkirakan rasio peluang per alel
(160 hubungan) terhadap hubungan tiap 32 SNP individu dengan faktor bias (Tabel
S1). Perbedaan rerata hubungan antara seluruh faktor bias potensial terhadap
IMT/massa lemak/lean mass diperkirakan menggunakan model linear regresi.
Koefisien linear untuk hubungan antara faktor bias dan skor weighted-allele juga
diperkirakan (Tabel S2).
Model linear generalisata dengan famili binomial dan log link juga digunakan
untuk memperkirakan rasio resiko (risk ratio RR) untuk hubungan IMT, massa
lemak dan lean mass sebelum dan setelah disesuaikan dengan faktor bias dan untuk
memperkirakan RR hubungan skor weighted allele terhadap asma. Kami juga
memperkirakan hubungan ini setelah membagi berdasarkan status atopi dan jenis
kelamin. Model regresi linear digunakan untuk memperkirakan hubungan antara
weighted-allele score terhadap IMT, massa lemak dan lean mass. Seluruh analisis
IMT dibagi berdasarkan jenis kelamin. Kemungkinan tes rasio diturunkan bagi
interaksi antara perkiraan efek dengan jenis kelamin dan heterogenitas p-value untuk
subtipe asma dibagi menggunakan tes Chi-square.
Kami menggunakan metode IV dua tingkat, dengan skor genetik alel sebagai
IV, untuk memperkirakan RR kausal bagi efek IMT, massa lemak dan lean mass
terhadap outcome asma. Metode ini memanfaatkan asumsi IV (Gambar A) dimana
alel skor (1) berhubungan dengan fenotip IMT, (2) faktor bias yang tidak terukur
dilihat secara independen, dan (3) outcome dari fenotip dan faktor pembias yang tidak
terukur dilihat secara independen. Perkiraan (Gambar 1B) diambil berdasarkan
hubungan (1) antara skor alel dan IMT, dan (2) antara skor alel dan asma, masingmasing tidak dipengaruhi faktor bias berdasarkan asumsi IV. Tahap pertama perkiraan
mencakup regresi linear fenotip pada weighted allele score. Tahap kedua adalah
regresi outcome asma pada nilai fenotip yang terprediksi pada regresi tahap pertama.
Untuk menyesuaikan standard error ( SE) untuk menggabungkan ketidakpastian pada
nilai fenotip yang telah diprediksi pada tahap pertama, perkiraan kedua tahap
digabung dengan generalized method of moments (GMM) framework. Kami
menambahkan perkiraan kausal RR menggunakan model rerata struktural
multiplikatif (MSMM) (setara dengan GMM multiplikatif) dengan bootstrap SE. Saat

melakukan perkiraan MSMM, bila algoritma perkiraan GMM tidak terpusat, kami
menggunakan algoritma Newton-Raphson. Pada beberapa situasi, pendekatan dengan
metode MGMM/MSMM tidak menghasilkan solusi unik: hal ini dindikasikan pada
tabel S4. Untuk memeriksa bukti pleitropi, kami membagi sebuah plot forest yang
menampilkan perkiraan IV (dan 95% KI) dibagi menggunakan SNP individual yang
berkontribusia terhadap skor alel, dan dilaksanakan indentifikasi tes terhadap
perbedaan antara perkiraan IV berdasarkan SNP. Seluruh analisis statistik dilakukan
menggunakan Stata v.13 (Stata Corp).
Hasil
Tercatat sebanyak 4,835 anak (594 [12,3%] dengan asma) dimana terdapat
atau tidak terdapat kejadian serangan asma saat usia 7 tahun, IMT saat 7 tahun dan
data 32 SNP-terkait IMT. 4,086 dari anak-anak tersebut memiliki data lengkap atas
massa lemak dan lean mass saat usia 9 tahun. Tabel 1 menunjukkan karakteristik
anak-anak ini dan resiko serangan asma saat usia 7 tahun. Rerata IMT (16,2 kg/m2,
SE 2.0), massa lemak (8,4 kg, SE = 4,9) dan lean mass (24,5 kg, SE=3.1) tampak
serupa pada anak dengan atau tanpa asma, meskipun rerata IMT lebih tinggi pada
anak perempuan dengan asma (16,7 kg/m2) dibandingkan tanpa asma (16,2 kg/m2).
Prevalensi atopi lebih banyak pada anak-anak dengan asma (252 [50,3%])
dibandingkan tanpa asma (570 [15,8%]). Prevalensi ibu merokok sebelum melahirkan
lebih tinggi pada anak dengan asma (161 [27,3%]) dibandingkan dengan anak tanpa
asma (1.013 [24,2%]), dan serupa pada ibu merokok setelah melahirkan (105 [19,9%]
dibandingkan 686 [16,9%]). Resiko serangan asma saat usia 7 tahun tampak lebih
tinggi pada anak dengan obesitas (resiko 0,21; 95% KI 0,14-0,31), atopi (0,31; 95%
KI 0,270,35), dan laki-laki (0,14; 95% CI 0,130,16). Anak-anak dieksklusikan dari
analisis karena data yang kurang lengkap cenderung memiliki berat lahir rendah, dan
ibu mereka cenderung memiliki tingkat pendidikan yang lebih rendah dan merokok
selama dan setelah kehamilan, dibandingkan dengan anak-anak yang dimasukkan
dalam analisis (Tabel 2)
Hubungan IMT, Massa Lemak dan Lean Mass terhadap serangan Asma
Data mengenai SNP-terkait IMT, serangan asma pada usia 7 tahun dan
faktor bias lengkap pada 4.467 anak-anak dengan data mengenai IMT pada usia 7
tahun dan pada 3,812 anak dengan data mengenai massa lemak, lean mass dan tinggi

pada usia 9 tahun. Tabel 3 menunjukkan hubungan IMT, massa lemak dan lean mass
terhadap serangan asma pada usia 7 dan 9 tahun sebelum dan sesudah pembagian
dengan jenis kelamin. IMT, massa lemak dan lean mass berhubungan dengan
serangan asma pada usia 71/2 tahun (disesuaikan dengan RR untuk IMT 1,04 [95%
CI 1.001.08] per kg/m2; massa lemak 1.06 [95% CI 1.021.10] per 0.5 kg; lean
mass 1.06 [95% CI 1.001.11] per kg). Massa lemak juga berhubungan dengan
serangan asma pada usia 9 tahun (1.03 [95% CI 1.001.07] per 0.5 kg). Hubungan
dengan IMT dan lean masss tampak lebih kuat pada anak perempuan dibandingkan
anak laki-laki bila dihubungkan dengan serangan asma pada usia 71/2 tahun (1.08
[95% CI 1.031.14] dibandingkan 0.99 [95% CI 0.941.05], interaksi p =0.02, untuk
IMT; 1.11 [95% CI 1.031.20] dibandingkan 1.01 [95% CI 0.941.08], interaksi p =
0.04, untuk lean mass) dan untuk IMT dan massa lemak terhadap serangan asma usia
9 tahun (1.06 [95% CI 1.011.11] dibandingkan 0.96 [95% CI 0.911.01], interaksi
p= 0.005, for BMI; 1.07 [95% CI 1.021.13] dibandingkan 1.00 [95% CI 0.961.05],
interaksi p= 0.04, untuk massa lemak). Terdapat sedikit bukti yang menunjukkan
hubungan massa lemak dengan serangan asma saat usia 7 tahun dan hubungan lean
mass terhadap serangan asma saat usia 9 tahun dibedakan anak laki-laki dan
perempuan (interaksi p = 0,37 dan 0,29, masing-masing).
Hubungan IMT, massa lemak dan lean mass yang disesuaikan, tampak lebih
kuat pada serangan asma non atopi dibandingkan dengan serangan asma atopi pada
usia 7 tahun (1.08 [95% CI 1.021.14] dibandingkan 0.98 [95% CI 0.921.05],
heterogenitas p =0.03, untuk IMT; 1.09 [95% CI 1.031.15] dibandingkan 1.01 [95%
CI 0.951.07], heterogenitas p= 0.06, untuk massa lemak; 1.14 [95% CI 1.051.24]
dibandingkan 0.98 [95% CI 0.901.06], heterogenitas p= 0.01, untuk lean mass).
Bukti heterogenitas lebih kecil ditemukan pada perbandingan dengan serangan asma
saat usia 9 tahun (p = 0,06 untuk IMT, 0,10 untuk massa lemak dan 0,08 untuk lean
mass).
Tabel S1 menunjukkan frekuensi alel dan hubungan SNP seorang individu
terhadap IMT, massa lemak, lean mass dan serangan asma saat usia 7 tahun.
Hubungan terkuat ditemukan pada rs571312 (dekat gen MC4R) (koefisien regresi
0,20 kg/m2 per alel [95% CI 0.100.29] untuk IMT; 0.25 0.5 kg per alel [95% CI
0.130.36] untuk massa lemak; 0.12 kg per alel [95% CI 0.040.21] untuk lean mass).
Tampak sedikit bukti mengenai hubungan SNP individual dengan asma.

Hubungan antara Weighted Allele Score terhadap IMT, Massa Lemak, Lean Mass dan
Serangan Asma
Tabel 4 menunjukkan bahwa weighted-allele score memiliki hubungan kuat
terhadap IMT (koefisien regresi 2.22 [95% CI 1.762.67] kg/m2 per skor unit,
p,0.001), massa lemak (2.88 [95% CI 2.353.42] 0.5 kg per unit, p,0.001), lean mass
(1.22 [95% CI 0.801.64] kg per unit, p,0.001), serangan asma saat usia 7 tahun
(RR 2.56 [95% CI 1.384.76] per unit, p= 0.003), dan serangan asma pada usia 9
tahun (RR 1.98 [95% CI 1.133.46] per unit, p= 0.02). Weighted allele score tampak
memiliki hubungan lebih kuat terhadap asma non atopi dibandingkan asma atopik
(RR 3.92 [95% CI 1.4510.59] per unit dibandingkan 1.93 [95% CI 0.725.21] pada
usia 7 tahun; 2.26 [95% CI 0.895.69] dibandingkan 1.49 [95% CI 0.613.66] pada
usia 9 tahun), meskipun terdapat sedikit bukti heterogenitas (p=0,32 dan 0,52 masingmasing). Kami menemukan sedikit bukti bahwa weighted allele score berhbungan
dengan atopi (RR 0.82 [95% CI 0.501.63] per unit,p =0.45).
Gambar 2 (panel kiri) menunjukkan bahwa jelas terdapat kecenderungan
linear rerata IMT yang tampak dari quintil IMT-terprediksi genotip. Panel kanan dari
Gambar 2 menunjukkan data yang sama, yang bertumpuk dengan distribusi IMT
secara keseluruhan; meskipun terdapat bukti hubungan yang sangat kuat, genotip
hanya mejelaskan 2,1% variabilitas IMT antar anak. Seperti yang sudah diduga
sebelumnya, kami menemukan sedikit bukti hubungan antara lima faktor bias dan 31
SNP terpilih (Tabel S2) atau weighted allele score (Tabel S3).
Variabel Instrumental Perkiraan Efek Sebab oleh IMT, Massa Lemak dan Lean Mass
terhadap Serangan Asma
Tabel 5 menunjukkan perkiraan RR terhadap efek IMT, massa lemak dan lean
mass terhadap serangan asma dan subtipe asma, dibagi berdasarkan weighted allele
score sebagai IV dan menggunakan perkiraan GMM dua tahap. Perkiraan RR
penyebab efek IMT terhadap serangan asma pada usia 7 dan 9 tahun adalah
masing-masing 1.55 (95% CI 1.162.07) dan 1.38 (95% CI 1.061.80) per kg/m2.
Pada usia 7 tahun, efek ini tampak lebih kuat pada asma non atopi (1.90 [95% CI
1.193.03] dibandingkan asma atopi (1.37 [95% CI 0.892.11]), meskipun terdapat
sedikit bukti atas heterogenitas (p = 0,31). Efek IMT terhadap asma pada usia 7
tahun tampak serupa pada perempuan (1.77 [95% CI 1.132.77]) dan laki-laki (1.40
[95% CI 0.962.04]) (interaksi p= 0.43). RR kausal yang diperkirakan untuk efek

massa lemak dan lean mass terhadap serangan asma pada usia 9 tahun adalah masingmasing sebesar 1.28 (95% CI 1.031.59) per 0.5 kg and 1.74 (95% CI 1.042.90) per
kg, dengan adanya sedikit bukti perbedaan antara asma non atopi dan atopi (masingmasing heterogenitas p =0,65 dan 0,58). RR yang diperkirakaan untuk efek IMT pada
asma pada usia 7 tahun adalah sebesar 1.83 (95% CI 0.774.39) bila menggunakan
FTO variant sendiri sebagai IV dan sebesar 1.50 (95% CI 1.102.04) bila
menggunakan skor alel berdasarkan 32 SNP lainnya. Forest plot pada gambar 3
menunjukkan bahwa IV mengukur perkiraan menggunakan SNP-terkait BMI
individual konsisten satu sama lain. Tes overidentification untuk perbedaaan antara
perkiraan IV ini tidak memberikan bukti terhadap hipotesis null atas validitas
gabungan instrumen multiple (seluruh nilai p 0.44).
Dengan menggunakan pendekatan MSMM/MGMM, RR yang diperkirakan
adalah 2.34 (95% CI 1.304.24) per kg/m2 untuk efek IMT terhadap serangan asma
pada usia 7 tahun, 1.75 (95% CI 1.192.55) per 0.5 kg untuk massa lemak, dan 1.55
(95% CI 0.992.44) per kg untuk lean mass (Tabel S4). Namun, kami mencatat
masalah-masalah dalam estimasi untuk beberapa efek, karena kurangnya konvergensi
atau solusi ganda.
Tabel 6 menunjukkan pengamatan dan estimasi IV pada efek IMT saat usia 7
tahun terhadap serangan asma pada usia 11 14 tahun dan asma yang didiagnosis
oleh dokter pada usia 7 hingga 15 tahun, dan dibagi tingkatan berdasarkan jenis
kelamin dan asma atopi dan non atopi. Hasilnya konsisten dengan efek kausal positif
IMT terhadap asma yang tidak berkurang seiring bertambahnya usia, meskipun
kekuatan efek yang diestimasikan pada beberapa umur lebih kecil daripada outcome
primer saat usia 7 dan 9 tahun, dilaporkan pada tabel 5.
Diskusi
Temuan Utama
Berdasarkan

penelitian

kohort

berbasis

kelahiran

populasi,

kami

mengkonfirmasi hubungan positif antara IMT dan asma pada pertengahan masa
kanak-kanak

dan

dengan

menggunakan

analisis

Mendelian

Randomization

berdasarkan 32 SNP-terkait IMT, kami menemukan bukti kuat bahwa hubungan ini
timbul dari efek sebab akibat dari IMT terhadap asma. Efek IMT tampak lebih kuat
pada asma non atopi dibandingkan asma atopi, meskipun bukti interaksinya lemah.

Kami menemukan bukti bahwa massa lemak lebih tinggi dan lean mass meningkatkan
resiko asma pada masa kanak-kanak. Efek tersebut menetap hingga usia 15 tahun.
Sebagai ilustrasi akibat yang mungkin muncul dari penemuan ini pada
kesehatan masyarakat, prevalensi asma pada anak-anak di Inggris diperkirakan
meningkat dari 6% menjadi 20% dari tahun 1975 hingga 2000. Peningkatan serupa
pada IMT sampel anak-anak usia 11 hingga 12 tahun di Inggris adalah sebesar 1.54
kg/m2 pada laki-laki and 1.62 kg/m2 pada perempuan. Bila peningkatan ini juga
diaplikasikan pada anak-anak yang lebih muda, dapat terjad prevalensi asma ganda
(1.7 kali lipat pada anak laki-laki [1.40 1.54] dan 2.5 kali lipat pada anak perempuan
[1.771.62]) berdasarkan estimasi IV kami.
Temuan berdasarkan Literatur Sebelumnya
Temuan kami konsisten dengan laporan dari penelitian observasional
mengenai hubungan antara IMT dan asma pada anak-anak. Bukti terkuat tampak dari
penelitian kohort prospektif, yang melaporkan hubungan positif IMT pada masa
kanak-kanak terhadap insidensi asma, dirangkum dalam ulasan sistematik. Hubungan
yang sama antara IMT dan asma juga dilaporkan pada orang dewasa, dengan besar
efek serupa dengan perkiraan IV kami. Asal hubungan ini belum dipahami. Penjelasan
yang paling mungkin ada bahwa obesitas berhubungan dengan inflamasi sistemik,
yang dapat meningkatkan inflamasi jalan napas dan asma. Terdapat bukti bahwa
adipositosis merupakan sumber sitokin pro-inflamatori namun hanya sedikit bukti
menunjukkan bahwa inflamasi sistemik pada obesitas berhubungan langsung dengan
inflamasi jalan napas. Hubungan lain yang mungkin timbul adalah melalui promosi
inflamasi alergi oleh efek adipokin pada sistem imun, namun layaknya kami,
penelitian lain telah melaporkan hubungan lebih kuat pada obesitas terhadap asma
atopi, dan kami tidak menemukan bukti bahwa obesitas berhubungan dengan atopi
pada pertengahan masa kanak-kanak. Sebuah fenotip spesifik asma-obesitas telah
disugestikan pada anak-anak dan orang dewasa, yang mungkin berhubungan dengan
keparahan asma. Terdapat bukti bahwa obesitas pada asma yang menetap
berhubungan dengan kontrol asma yang buruk, peningkatan eksaserbasi dan respon
suboptimal terhadap glukokortikoid. Respon buruk terhadap steroid mungkin
berhubungan terhadap inflamasi jalan napas predominan-neutrofil, konsisten dengan
temuan kami yaitu hubungan yang lebih kuat pada asma non-atopi.

Penelitian pada orang dewasa (diulas secara sistematis oleh Beuther dan
Sutherland) melaporkan hubungan positif antara overweight dengan kejadian asma,
dengan efek meningkat pada individu dengan obesitas dibandingkan dengan individu
overweight. Temuan konsisten dilaporkan dari penelitian masa kanak-kanak yang
meneliti IMT prospektif dan kejadian asma: dua ulasan sistematis telah membentuk
hasil ini. Chen dkk menganalisis enam penelitian kohort prospektif pada anak-anak
usia 5 18 tahun yang meneliti hubungan IMT terhadap insidensi asma, melaporkan
peningkatan potensi terjadinya asma pada anak-anak overweight dan obesitas dan efek
IMT tergantung dosis. Chen dkk membagi jenis kelamin dan melaporkan efek yang
lebih besar pada pria dibandingkan wanita. Egan dkk mengidentifikasi enam
penelitian yang memenuhi kriteria inklusi yaitu memiliki data IMT pada anak usia <
18 tahun dan kejadian asma setidaknya 12 bulan setelah IMT diukur. Terdapat bukti
hubungan positif antara overweight dan asma, namun tidak konsisten dengan bukti
dimorfisme jenis kelamin dalam hubungan ini, serupa dengan temuan dalam
penelitian prospektif pada orang dewasa. Penelitian kami tidak menghasilkan bukti
kuat untuk pembagian jenis kelamin pada hubungan antara IMT yang sudah
diprediksi secara genetik dan asma. Temuan yang tidak konsisten pada literatur dapat
merefleksikan perbedaan definisi dan kategorisasi pajanan dan hasil pada penelitian
berbeda namun dapat pula berhubungan dengan waktu penelitian dalam hubungannya
dengan hal-hal yang mempengaruhi komposisi tubuh, beberapa diantaranya yaitu,
umur saat menarche, atau pengaruh genetik itu sendiri. Sebagai contoh, pada tahun
1958 penelitian kohort kelahiran oleh British National Child Development Study,
perempuan dengan menarche lebih dini cenderung lebih overweight dan meskipun
usia saat menarche tidak menjelaskan hubungan obesitas dengan asma pada penelitian
ini, baik menarche dini dan obesitas berhubungan secara independen terhadap gejala
asma persisten pada penelitian oleh Tucson Childrens Respiratory, yang mengikuti
anak-anak hingga masa remaja. Sehingga, pengaruh komposisi tubuh yang tidak
berhubungan dengan prediksi genetik IMT, mungkin berhubungan antara perbedaan
jenis kelamin dalam hubungan tersebut.
Mayoritas penelitian massa tubuh dan asma telah difokuskan pada obesitas
dan mekanisme inflamatorik sehingga massa lemak dapat menginduksi perkembangan
asma. Kami menemukan bukti bahwa massa lemak dan lean mass yang lebih tinggi
dapat meningkatkan resiko asma. Masing-masing diukur dalam kilogram, namun
standar deviasi residual masa lemak lebih dari dua kali lipat residual lean mass

sehingga kami mengekspresikan hubungan antara massa lemak dan asma per 0,5 kg.
Sehingga, odds ratio untuk massa lemak dan lean mass tidak dapat dibandingkan
secara langsung; implikasinya terhadap kesehatan masyarakat yaitu resiko asma akan
tergantung kepada intervensi seperti perubahan diet atau peningkatan olahraga.
Intervensi untuk menurunkan IMT pada anak-anak dan remaja dengan obesitas sangat
beragam (diet dan aktivitas fisik) dan bertujuan untuk mempertahankan lean mass
saat menurunkan IMT dan massa lemak. Efek tersebut telah diteliti pada randomized
controlled trials. Sehingga, intervensi kesehatan masyarakat lebih memiliki efek yang
besar terhadap massa lemak dibandingkan lean mass, dengan perbedaan konsekuen
pada efek intervensi ini terhadap resiko asma absolut.
Sebagai

contoh,

Knopfli

dkk

mengkuantifikasikan

efek

intervensi

multidispliner pada pasien rawat inap terhadap komposisi tubuh di 130 anak-anak
obesitas berat dan tercatat penurunan 4.8 kg/m2 pada IMT, massa lemak sebesar 8,2
kg, dan lean mass sebesar 2,8 kg. Berdasarkan perkiraan IV pada tabel 5, RR untuk
asma adalah sebesar 1.55-4.8 = 0.12 untuk IMT (penurunan resiko 88%), 1.41-16.4 =
0.004 untuk massa lemak (penurunan resiko 99%), and 2.25-2.8 = 0.10 untuk lean mass
(penurunan resiko 90%). Hasil yang sama ditemukan oleh Parks dkk yang
mengkuantifikasi perubahan komposisi tubuh selama percobaan penuruan berat badan
pada 61 remaja obesitas dan RR untuk asma berdasarkan estimasi IV adalah 1.55 -3.2 =
0.24 untuk IMT (penurunan resiko 76%), 1.41-16.0 = 0.004 untuk massa lemak
(penurunan resiko 99%), dan 2.25-2.2 = 0.17 untuk lean mass pada anak perempuan
(penurunan resiko pada anak perempuan 83%).
Terdapat beberapa bukti bahwa komposisi tubuh mempengaruhi asma selain
dari mekanisme inflamasi terkait obesitas. Pada analisis lintang potong oleh Sood
dkk, lean mass, terutama lean mass pada batang tubuh (trunkus) merupakan prediktor
yang lebih baik terhadap asma daripada massa lemak di perempuan, mengisyaratkan
efek lemak ektopik pada otot dan visera, mungkin melalui mediator inflamasi yang
siap lepas dari sumber-sumber ini ke sirkulasi sistemik. Sebuah penelitian mengenai
asma pada orang dewasa melaporkan dimorfisme seks dan hubungan antara lean
mass dengan inflamasi jalan napas neutrofilik pada perempuan obesitas dengan asma.
Penjelasan lebih lanjut atas efek ini membutuhkan kuantifikasi massa lemak dan lean
mass dan distribusi relatifnya pada penelitian berikutnya terutama penelitian
intervensional mengenai massa tubuh dan asma.

Kelebihan dan Keterbatasan

Hubungan antara IMT dan asma dapat dilihat dari heritabilitas yang sama.
Analisis kami mengasumsikan bahwa efek SNP-terkait IMT terhadap asma adalah
disebabkan oleh efeknya pada IMT, namun kami tidak dapat mengabaikan
kemungkinan pleiotropi genetik. Penelitian pada anak kembar yang menyebutkan
bahwa sebuah proporsi kovariasi antara obesitas dan asma dijelaskan oleh faktor
genetik yang sama. Penelitian hubungan genome-luas telah mengidentifikasi daerah
yang tumpang tindih pada genome yang berhubungan dengan asma dan obesitas,
namun belum ada variasi genetik yang berhubungan dengan asma dan obesitas yang
telah diidentifikasi. Sangatlah masuk akal bahwa bagian heritabilitas tersebut
dijelaskan sebagai variasi DNA non-coding seperti methylation atau efek epigenetik
lainnya. Perkiraan efek sebab akibat mungkin dapat telah terinflasi oleh pleiotropi
namun kami hanya menemukan sedikit bukti atas hal tersebut.
Mendelian randomization merupakan pendekatan yang sangat menguntungkan
untuk memperkirakan efek sebab akibat pajanan yang dapat dimodifikasi terhadap
outcome penyakit pada penelitian observasional, karena varian genetik tidak berubah
sebagai respon terhadap suatu penyakit dan umumnya tidak berhubungan dengan
faktor bias. Analisis IV kami menggunakan skore alel berdasarkan 32 SNP yang mana
pengaruhnya terhadap IMT telah diperkirakan dalam penelitian independen mengenai
hubungan genome secara luas. Meskipun demikian, varian genetik yang telah
diketahui hanya menjelaskan proporsi kecil dari variasi populasi dalam IMT, sehingga
analisis IV yang menyokong penelitian menggunakan Mendelian randomization
membutuhkan jumlah sampel yang besar. Kami menemukan RR yang lebih besar
menggunakan IMT yang telah diprediksi secara genetik sebelumnya daripada
menggunakan IMT yang diobservasi sebelumnya, yaitu menggunakan pengukuran
tunggal. Perbedaan antara hubungan observasional dan efek sebab akibat dapat timbul
dari faktor bias, meskipun kami duga efek tersebut cenderung membiaskan hubungan
observasional upwards daripada downwards. Penjelasan yang paling masuk akal
bahwa hubungan observasional lebih lemah adalah bahwa variabel internal, IMT yang
telah diprediksi sebelumnya secara genetik mengukur pajanan seumur hidup;
perubahan pada IMT seiring waktu akan melemahkan hubungan yang telah diamati
sebelumnya.
Kekuatan penelitian ini termasuk di dalamnya ukuran sampel besar dalam
penelitian

kohort,

ketersediaan

DNA

untuk

genotip,

kemampuan

untuk

mengklasifikasikan asma sebagai asma non atopi dan atopi berdasarkan tes skin prick,
dan ketersediaan massa lemak dan lean mass diukur menggunakan DXA: IMT
mungkin bukan sampel yang bagus atas kegemukan tubuh pada anak-anak. Kami
menggunakan laporan serangan asma yang didiagnosis oleh dokter dan laporan gejala
atau pengobatan asma dalam 12 bulan sebelum 7 tahun sebagai outcome primer:
kami sebelumnya menemukan bahwa hal ini berkorelasi dengan pengukuran lain pada
fenotif asma. Penelitian kohort jangka panjang memungkinkan kami dapat mengulang
analisis asma hingga usia 15 tahun. Hilangnya banyak pasien untuk difollow-up tidka
dapat dihindarkan dalam penelitian kohort jangka panjang: set peserta yang dianalisis
dalam penelitian ini merepresentasikan kurang dari setengah peserta awal, dan lebih
banyak pasien yang kurang beruntung dalam segi sosial yang cenderung menghilang.
Kami tidak percaya bahwa hilangnya pasien untuk follow up dapat menyebabkan bias
pada efek IMT yang telah diprediksi pada penelitian ini, karena hilangnya pasien
terjadi pada variabel outcome dan tidak berhubungan dengan genotip.
Kesimpulan
Kesimpulannya, kemungkinan pengaruh lingkungan pada perkembangan
penyakit asma di masa kanak-kanak telah diselidiki secara luas di penelitian
epidemiologis, namun hanya sedikit dari penelitian ini yang memberikan bukti kuat
kausalitasnya. Kami menggunakan Mendelian randomization berdasarkan weighted
allele score untuk memperkirakan efek IMT tinggi pada pertengahan masa kanakkanan dalam meningkatkan resiko asma saat masa kanak-kanak. Efek ini dapat
menjelaskan peningkatan resiko asma pada akhir abad 20 ini, meskipun peningkatan
obesitas masih berlanjut, namun dengan perlambatan peningkatan prevalensi asma
pada beberapa negara menunjukkan bahwa beberapa faktor selain IMT juga berperan.
Penelitian kami menggambarkan potensi penggunaan instrumen genetik untuk
menyelidiki efek kausal pada penelitian observasional, yang dapat berperan sebagai
pemicu intervensi target.