DIRECCIN GENERAL DE EDUCACIN SECUNDARIA TCNICA

SUBDIRECCIN DE ESCUELAS SECUNDARIAS TCNICAS EN EL D. F.

Cuestionario Para el Padre

FICHA MDICA
DATOS PARA SER PROPORCIONADOS POR EL PADRE DE FAMILIA
ES IMPORTANTE QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS SEAN VERDADEROS, CON EL FIN DE QUE EN
CASO DE EMERGENCIA EL ALUMNO SEA CANALIZADO O ATENDIDO OPORTUNAMENTE.

DATOS PERSONALES
E. S. T. No
NOMBRE:

FECHA:

EDAD:

SEXO:

GRADO:

DOMICILIO PARTICULAR: CALLE

COLONIA:
TELFONO:

GRUPO:
No.

Int.

DELEGACIN:
SERVICIO MDICO CON EL QUE CUENTA:

EN CASO DE URGENCIA LLAMAR A:

PARENTESCO:
TELFONOS:

CELULAR:

MARQUE CON UNA X LA OPCIN QUE SEA CORRECTA

ENFERMEDAD

ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES FAMILIARES Y DEL ALUMNO

ALUMNO
PADRE
MADRE
ABUELOS
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO

HERMANOS
SI
NO

CARDIACA
HIPERTENSIN ARTERIAL
ASMA
DIABETES
CNCER
ENFERMEDAD RENAL
TUBERCULOSIS
ENFISEMA PULMONAR
OBESIDAD
GASTRITIS
TABAQUISMO
OTRA: CUL?
ANTECEDENTES DEL ALUMNO
ACOSTUMBRA TOMAR ALGN MEDICAMENTO CAL?

SI

NO

SI

NO

POR INDICACIONES DE LA MADRE O PADRE

POR INDICACIONES DE OTRA PERSONA
POR INDICACIONES DEL MDICO
POR ANUNCIO EN LA TELEVISIN
ACTUALMENTE SE ENCUENTRA ENFERMO
ACTUALMENTE TIENE TRATAMIENTO MDICO CUL?

INMUNIZACIONES O
VACUNAS QUE SE LE HAN
APLICADO AL ALUMNO(A)
POLIO
RUBEOLA
TUBERCULOSIS (BCG)
DIFTERIATOSFERINATTANOS

SI

NO

SOLO PARA ALUMNAS

YA INICI SU MENSTRUACIN O REGLA
CLICOS
SANGRADO ABUNDANTE O HEMORRAGIA EN
CADA MES
TOMA ALGN MEDICAMENTO
CUL?_____________________________

(TRIPLE)
SARAMPIN

ODONTOLGICOS
SE CEPILLA LOS DIENTES

RUBEOLA

TIENE CARIES

PAROTIDITIS (PAPERAS)

PRESENTA SANGRADO EN LAS ENCAS

INFLUENZA

LE FALTA ALGUNA PIEZA DENTARIA (DIENTE

O MUELA)
ACUDE AL DENTISTA

SARAMPION-RUBEOLA
(DOBLE VIRAL)
HEPATITIS A

SI

NO

HEPATITIS B
TTANOS

ANTECEDENTES DE LA VISTA
DIFICULTAD PARA VER

SI

NO

ES ALRGICO A:
POLVO

SI

VISIN BORROSA

ANIMALES

OJOS ROJOS

ALIMENTOS

PRESENTA SECRECIN DE COLOR

VERDE, AMARILLA O COMEZN
CONJUNTIVITIS

MEDICAMENTOS
CUL?______________________

MIOPIA

OTROS_______________________

NO

ASTIGMATISMO
USA LENTES
PERDI ALGN OJO
USA PRTESIS

ANTECEDENTES DEL ODO

DIFICULTAD PARA OIR

SI

PRESENTA SORDERA DE ALGN

ODO
HA TENIDO DOLOR
LE HA SALIDO SECRECIN O
SANGRE
HA TENIDO OTITIS (INFLAMACIN)
USA APARATO AUDIOLGICO
NO TIENE UNA OREJA O PABELLN
AURICULAR

NO

ANTECEDENTES DE LOS MIEMBROS

SUPERIORES Y/O
INFERIORES (BRAZOS Y PIERNAS)
TIENE DIFICULTAD PARA CAMINAR

SI

NO

DEFORMIDAD DE ALGN PIE,

PIERNA, BRAZO, MANO
CUL?
LE DUELEN LAS PLANTAS DE LOS
PIES CUANDO CAMINA MUCHO O
CORRE
TIENE PIE PLANO
USA PLANTILLAS
LE SUDAN Y TIENE MAL OLOR EN
LOS PIES
LE FALTA ALGUNA PIERNA , PIE,
BRAZO, MANO CUL?
USA MULETAS EN FORMA
DEFINITIVA
USA PRTESIS EN LUGAR DE LA
PIERNA , PIE, BRAZO, MANO
SE HA FRACTURADO
HA TENIDO ESGUINCES
HA TENIDO LUXACIONES
TIENE DESVIADA LA COLUMNA

PESO:

Kg.

TALLA:

cm.

TENSIN ARTERIAL:
(TA)

mm Hg

PROPORCION LA INFORMACIN__________________________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR

EXCLUSIVO PARA SER LLENADO POR EL MDICO ESCOLAR

CANALIZAR AL SERVICIO DE: ____________________________________________________________________________
EST EN TRATAMIENTO CON : ___________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------PARA ENTREGAR AL PROFESOR DE EDUCACIN FSICA Y/O ARTSTICA

DE ACUERDO A LOS DATOS QUE PROPORCION EL PADRE O MADRE DE FAMILIA O TUTOR:
EL ALUMNO(A): ___________________________________________________ GRADO:___________ GRUPO:____________
SE ENCUENTRA APTO(A) PARA REALIZAR ACTIVIDADES EN EDUCACIN FSICA Y/O ARTSTICA.
SI

NO

DEBIDO A : __________________________________________________________________