LAPORAN AKHIR PRAKTEK GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN NY.P DENGAN HIPERTENSI

PANTI WREDHA HARAPAN IBU

Disusun untuk memenuhi tugas mata ajar program profesi ners stase keperawatan
gerontik
Dosen Pembimbing : Rita Hadi Widyastuti.,M.Kep.,Sp.Kep.kom

Oleh :
Yudea Atalia
22020114210088
Profesi Angkatan XXIV

PROGRAM PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
2014

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Aging process dalam perjalanan hidup manusia merupakan suatu hal yang
wajar akan dialami semua orang yang dikaruniai umur panjang, hanya lambat
cepatnya proses tersebut bergantung pada masing-masing individu. Secara individu,
pada usia di atas 60 tahun tejadi proses penuaan secara ilmiah. Hal ini akan
menimbulkan masalah fisik, mental, sosial, ekonomi dan psikologis. Dengan
bergesernya pola perekonomian dari pertanian ke industri maka pola penyakit juga
bergeser dari penyakit menular menjadi penyakit tidak menular atau akibat penuaan
(degeneratif).
Penyebab kematian karena penyakit jantung, pembuluh darah dan tuberkulosa
pada saat ini menduduki urutan pertama pada kelompok lanjut usia, selanjutnya
kanker dan stroke (cva). Oleh karena peran serta masyarakat dalam pembinaan
kesehatan lanjut usia perlu dikembangkan secara optimal.
Sebagai seorang perawat profesional dalam memberikan bantuan kepada lanjut
usia melalui pendekatan proses keperawatan perlu memperhatikan aspek pendekatan
fisik, psikis, sosial dan spiritual. Dalam hal ini memberikan bantuan, bimbingan,
pengawasan dan perlindungan untuk pertolongan lanjut usia secara individu maupun
kelompok seperti di rumah/ lingkungan keluarga, panti lansia maupun puskesmas
yang diberikan oleh perawat.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan pengalaman belajar klinik di harapkan mampu
menerapkan asuhan keperawatan pada lansia yang mengalami masalah kesehatan.
2. Tujuan khusus
Setelah menyelesaikan pengalaman belajar klinik di harapkan mampu:
a. Mengidentifikasi data yang sesuai dengan masalah kesehatan yang dihadapi

oleh lansia.
b. Merumuskan diagnosa keperawatan sesuai dengan masalah kesehatan yang di
hadapi oleh lansia.
c. Menyusun rencana tindakan sesuai dengan diagnosa keperawatan yang
muncul.
d. Melaksanakan rencana keperawatan yang telah di susun.
e. Memodifikasi rencana yang telah di susun agar dapat di laksanakan oleh lansia
sesuai dengan kemampuan lansia.
f. Mengevaluasi pelaksanaan asuhan keperawatan.
g. Mendokumentasikan asuhan yang telah diberikan secara benar.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Lansia
1. Pengertian Lanjut Usia
Lanjut Usia merupakan suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan
kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri dan mempertahankan struktur dan
fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas (termasuk infeksi)
dan memperbaiki kerusakan yang diderita. Secara umum seseorang dikatakan
lanjut usia (lansia) apabila usianya 65 tahun ke atas. (Santoso, 2009)
2. Teori tentang Proses menua
2.1. Teori Biologik
a.

Teori Genetik dan Mutasi

Menua terjadi sebagai akibat dari perubahan biokimia yang diprogram
oleh molekul /DNA dan setiap sel pada saatnya akan mengalami mutasi

b.

Autoimune
Pada proses metabolisme tubuh , suatu saat diproduksi suatu zat khusus.
Sad jaringan tubuh tertentu yang tidak tahan terhadap zat tersebut sehingga
jaringan tubuh menjadi lemah dan mati.

c.

Teori stres
Menua terjadi akibat hilangnya sel-sel yang biasa digunakan.Regenerasi
jaringan tidak dapat mempertahankan kestabilan lingkungan internal dan
stres menyebabkan sel-sel tubuh lelah dipakai.

d.

Teori radikal bebas

Tidak stabilnya redikal bebas mengakibatkan oksidasi-oksidasi bahan
bahan organik seperti karbohidrat dan protein .Radikal ini menyebabkan
sel-sel tidak dapat regenerasi.

2.2. Teori Sosial

a. Teori ktifitas
Lanjut usuia yang sukses adalah mereka yang aktif dan ikut banyak dalam
kegiatan sosial
b. Teori Pembebasan
Dengan bertambahnya usia, seseorang secara berangsur angsur mulai
melepaskan diri dari kehidupan sosialnya. Keadaan ini mengakibatkan

interaksi sosial lanjut usia menurun, baik secara kwalitas maupun

kwantitas. Sehingga terjadi kehilangan ganda yakni kehilangan peran,
hambatan kontrol social, dan berkurangnya komitmen
c. Teori Kesinambungan
Teori ini mengemukakan adanya kesinambungan dalam siklus kehidupan
lansia.Dengan demikian pengalaman hidup seseorang pada usatu saat
merupakan gambarannya kelak pada saat ini menjadi lansia.
Pokok-pokok dari teori kesinambungan adalah :
a) Lansia tak disarankan untuk melepaskan peran atau harus aktif dalam
proses penuaan, akan tetapi didasarkan pada pengalamannya di masa lalu,
dipilih peran apa yang harus dipertahankan atau dihilangkan
b) Peran lansia yang hilang tak perlu diganti
c) Lansia dimungkinkan untuk memilih berbagai cara adaptasi
2.3. Teori Psikologi
a. Teori Kebutuhan manusia mneurut Hirarki Maslow
Menurut teori ini, setiap individu memiliki hirarki dari dalam diri,
kebutuhan yang memotivasi seluruh perilaku manusia (Maslow 1954).
Kebutuhan ini memiliki urutan prioritas yang berbeda. Ketika kebutuhan
dasar manusia sidah terpenuhi, mereka berusaha menemukannya pada
tingkat selanjutnya sampai urutan yang paling tinggi dari kebutuhan
tersebut tercapai.
b.Teori individual jung
Carl Jung (1960) menyusun sebuah terori perkembangan kepribadian
dari seluruh fase kehidupan yaitu mulai dari masa kanak-kanak , masa
muda dan masa dewasa muda, usia pertengahan sampai lansia.
Kepribadian individu terdiri dari Ego, ketidaksadaran sesorang dan
ketidaksadaran bersama. Menurut teori ini kepribadian digambarkan
terhadap dunia luar atau ke arah subyektif. Pengalaman-pengalaman dari
dalam diri (introvert). Keseimbangan antara kekuatan ini dapat dilihat
pada setiap individu, dan merupakan hal yang paling penting bagi
kesehatan mental

3. Perubahan Perubahan Yang Terjadi Pada Lansia

3.1. Perubahan fisik
a. Sel : jumlahnya lebih sedikit tetapi ukurannya lebih besar, berkurangnya cairan
intra dan extra seluler
b. Persarafan : cepatnya menurun hubungan persarapan, lambat dalam respon
waktu untuk meraksi, mengecilnya saraf panca indra sistem pendengaran,
presbiakusis, atrofi membran timpani, terjadinya pengumpulan serum karena
meningkatnya keratin
c. Sistem penglihatan : spnkter pupil timbul sklerosis

dan hlangnya respon

terhadap sinaps, kornea lebih berbentuk speris, lensa keruh, meningkatny

ambang pengamatan sinar, hilangnya daya akomodasi, menurunnya lapang
pandang.
d. Sistem Kardivaskuler : katup jantung menebal dan menjadi kaku , kemampuan
jantung memompa darah menurun 1 % setiap tahun setelah berumur 20 tahun
sehingga menyebabkan menurunnya kontraksi dan volume, kehilangan
elastisitas pembuluh darah, tekanan darah meninggi.
e. Sistem respirasi : otot-otot pernafasan menjadi kaku sehingga menyebabkan
menurunnya aktifitas silia. Paru kehilangan elastisitasnya sehingga kapasitas
residu meingkat, nafas berat. Kedalaman pernafasan menurun.
f. Sistem gastrointestinal : kehilangan gigi,sehingga menyebabkan gizi buruk ,
indera pengecap menurun krena adanya iritasi selaput lendir dan atropi indera
pengecap sampai 80 %, kemudian hilangnya sensitifitas saraf pengecap untuk
rasa manis dan asin
g. Sistem genitourinaria : ginjal mengecil dan nefron menjadi atrofi sehingga
aliran darah ke ginjal menurun sampai 50 %, GFR menurun sampai 50 %.
Nilai ambang ginjal terhadap glukosa menjadi meningkat. Vesika urinaria,
otot-ototnya menjadi melemah, kapasitasnya menurun sampai 200 cc sehingga
vesika urinaria sulit diturunkan pada pria lansia yang akan berakibat retensia
urine. Pembesaran prostat, 75 % dialami oleh pria diatas 55 tahun. Pada vulva
terjadi atropi sedang vagina terjadi selaput lendir kering, elastisitas jaringan
menurun, sekresi berkurang dan menjadi alkali.
h. Sistem endokrin : pada sistem endokrin hampir semua produksi hormon
menurun, sedangkan fungsi paratiroid dan sekresinya tidak berubah, aktifitas
tiroid menurun sehingga menurunkan basal metabolisme rate (BMR). Porduksi
sel kelamin menurun seperti : progesteron, estrogen dan testosteron.

i.

Sistem integumen : pada kulit menjadi keriput akibat kehilangan jaringan

lemak, kulit kepala dan rambut menuipis menjadi kelabu, sedangkan rambut
dalam telinga dan hidung menebal. Kuku menjadi keras dan rapuh.

j.

Sistem muskuloskeletal : tulang kehilangan densitasnya dan makin rapuh

menjadi kiposis, tinggi badan menjadi berkurang yang disebut discusine
vertebralis menipis, tendon mengkerut dan atropi serabut erabit otot , sehingga
lansia menjadi lamban bergerak. Otot kam dan tremor.

3.2. Perubahan Mental

Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental adalah :
a.

Pertama-tama perubahan fisik, khususnya organ perasa

b.

Kesehatan umum

c.

Tingkat pendidikan

d.

Keturunan

e.

Lingkungan
Kenangan (memori) ada 2 :
a. Kenangan jangka panjang, berjam-jam sampai berhari-hari yang lalu
b. Kenangan jang pendek : 0-10 menit, kenangan buruk
Intelegentia Question :
a. Tidak berubah dengan informasi matematika dan perkataan verbal
b. Berkurangnya penampilan, persepsi dan ketrampilan psikomotor terjadi
perubahan pada daya membayangkan, karena tekanan-tekanan dari faktor
waktu.

3.3. Perubahan Perubahan Psikososial

a. Pensiun : nilai seorang diukur oleh produktifitasnya, identitas dikaitkan
dengan peranan dalam pekerjaan
b. Merasakan atau sadar akan kematian
c. Perubahan dalam cara hidup, yaitu memasuki rumah perawatan bergerak
lebih sempit.

B. Konsep Penyakit Hipertensi

1. Pengertian
Hipertensi adalah tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya di atas
140 mmhg dan tekanan diastolik di atas 90 mmhg.Pada populasi manula,
hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmhg dan tekanan diastolik
90 mmhg. (Bruner dan Suddarth, 2002)
2. Etiologi
Prevalensi hipertensi bertambah degan bertambahnya usia. (Darmojo, 1999).
Penyebab hipertensi diantaranya karena faktor keturunan, ciri dari perseorangan
serta kebiasaan hidup seseorang.Seseorang memiliki kemungkinan lebih besar
untuk

mendapatkan

hipertensi

jika

orangtuanya

adalah

penderita

hipertensi.Sedangkan ciri perseorangan yang berupa umur, jenis kelamin dan ras
juga mempengaruhi timbulnya hipertensi.Umur yang bertambah menyebabkan
terjadinya kenaikan tekanan darah.
Tekanan darah pria umumnya lebih tinggi dibandingkan wanita.Ras kulit
hitam hampir dua kali lebih banyak dibanding dengan orang kulit putih.
Kebiasaan hidup seseorang dengan konsumsi garam tinggi, kegemukan atau
makan berlebihan, stres atau ketegangan jiwa, kebiasaan merokok, minum
alkohol dan obat-obatan akanmemicu terjadinya hipertensi. (Lany, 2001). Dapat
dikatakan kebiasaan yang buruk akan memperberat resiko terjadinya hipertensi.
Pada Usia lanjut, penyebab perubahan tekanan darah adalah karena adanya
ateroslerosis, hilangnya elastisitas pembuluh darah, menurunnya distensi dan daya
regang pembuluh darah.
3. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak
dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras
saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna
medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat
vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui
system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion
melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke
pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya noreepineprin mengakibatkan
konstriksi pembuluh darah.
Berbagai factor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon
pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriksi. Individu dengan hipertensi

sangat sensitive terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas

mengapa hal tersebut bisa terjadi. Pada saat bersamaan dimana sistem saraf
simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar
adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi.
Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi.
Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat
respons vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan
penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan renin. Renin merangsang
pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu
vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh
korteks adrenal.
Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal,
menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler. Semua faktor ini cenderung
mencetuskan keadaan hipertensi.Sebagai pertimbangan gerontologis dimana
terjadi perubahan structural dan fungsional pada system pembuluh perifer
bertanggungjawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada usia lanjut.
Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan
penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya
menurunkan

kemampuan

distensi

dan

daya

regang

pembuluh

darah.

Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam

mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup)
mengakibatkan penurunan curang jantung dan peningkatan tahanan perifer
(Smeltzer, 2001). Pada usia lanjut perlu diperhatikan kemungkinan adanya
hipertensi palsu disebabkan kekakuan arteri brachialis sehingga tidak
dikompresi oleh cuff sphygmomanometer (Darmojo, 1999).
4. Tanda dan gejala
Pada pemeriksaan fisik, mungkin tidak dijumpai kelainan apapun selain
tekanan darah yang tinggi tetapi dapat pula ditemukan perubahan pada retina
seperti perdarahan, eksudat, penyempitan pembuluh darah dan pada kasus berat
edema pupil.(Smeltzer, 2001).
Tetapi pada penderita hipertensi pada umumnya memang tidak mempunyai
tanda gejala spesifik. Sedangkan gejala yang lazim dirasakan adalah pusing serta
kelelahan (Edward,1995). Hipertensi yang mendadak terjadi pada usia lanjut,

memberi sugesti kemungkinan adanya hipertensi sekunder khususnya hipertensi

renovaskuler (Darmojo, 1999).
Menurut Rokhaeni (2001), manifestasi klinis beberapa pasien yang menderita
hipertensi yaitu :
1.

Mengeluhsakitkepala, pusing

2.

Lemas, kelelahan

3.

Sesaknafas

4.

Gelisah

5.

Mual

6.

Muntah

7.

Epistaksis

8.

Kesadaranmenurun

5. Klasifikasi
Hipertensi pada usia lanjut dibedakan atas : hipertensi dimana tekanan sistolik
sama atau lebih besar dari 140 mmhg dan/atau tekanan diastolik sama atau lebih
besar dari 90 mmhg dan hipertensi sistolik terisolasi lebih besar dari 160 mmhg
dan tekanan diastolik lebih rendah dari 90 mmhg.(Darmojo, 1999).
Secara klinis derajat hipertensi dapat dikelompokkan sesuai dengan
rekomendasi dari The Sixth Report of The Join National Committee, Prevention,
Detection and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI) sebagai berikut :
(Rahardjo, 2000)
No
1.
2.
3.
4.

Kategori
Optimal
Normal
High Normal
Hipertensi
Grade 1 (ringan)
Grade 2 (sedang)
Grade 3 (berat)
Grade 4 (sangat berat)

6. Pencegahan
a. Pencegahan Primer

Sistolik(mmhg)
<120
120 129
130 139

Diastolik(mmhg)
<80
80 84
85 89

140 159
160 179
180 209
>210

90 99
100 109
100 119
>120

Faktor resiko hipertensi antara lain: tekanan darah diatas rata-rata, adanya
hipertensi pada anamnesis keluarga, ras (negro), tachycardi, obesitas dan
konsumsi garam yang berlebihan dianjurkan untuk:
1

Mengatur diet agar berat badan tetap ideal juga untuk menjaga agar tidak
terjadi hiperkolesterolemia, Diabetes Mellitus, dsb.

Dilarang merokok atau menghentikan merokok.

Merubah kebiasaan makan sehari-hari dengan konsumsi rendah garam.

Melakukan exercise untuk mengendalikan berat badan.

b. Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dikerjakan bila penderita telah diketahui menderita
hipertensi berupa:
1. Pengelolaan secara menyeluruh bagi penderita baik dengan obat maupun
dengan tindakan-tindakan seperti pada pencegahan primer.
2. Harus dijaga supaya tekanan darahnya tetap dapat terkontrol secara normal
dan stabil mungkin.
3. Faktor-faktor resiko penyakit jantung ischemik yang lain harus dikontrol.
4. Batasi aktivitas.

C. Asuhan Keperawatan
1

Pengkajian
Aktifitas/ istirahat
Gejala: Kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton
Tanda: Frekwensi jantung meningkat, perubahan irama jantung
Sirkulasi
Gejala: Riwayat hipertensi, penyakit jantung koroner.
Tanda: Kenaikan tekanan darah, tachycardi, disarythmia.
Integritas Ego
Gejala: Ancietas, depresi, marah kronik, faktor-faktor stress.
Tanda: Letupan suasana hati, gelisah, otot mulai tegang.
Eliminasi
Riwayat penyakit ginjal, obstruksi.

Makanan/ cairan
Gejala: Makanan yang disukai (tinggi garam, tinggi lemak, tinggi kolesterol), mual,
muntah, perubahan berat badan (naik/ turun), riwayat penggunaan diuretik.
Tanda: Berat badan normal atau obesitas, adanya oedem.
Neurosensori
Gejala: Keluhan pusing berdenyut, sakit kepala sub oksipital, gangguan penglihatan.
Tanda: Status mental: orientasi, isi bicara, proses berpikir,memori, perubahan retina
optik.Respon motorik: penurunan kekuatan genggaman tangan.
Nyeri/ ketidaknyamanan
Gejala: Angina, nyeri hilang timbul pada tungkai, nyeri abdomen/ masssa.
Pernafasan
Gejala: Dyspnea yang berkaitan dengan aktifitas/ kerja, tacyhpnea, batuk dengan/
tanpa sputum, riwayat merokok.
Tanda: Bunyi nafas tambahan, cyanosis, distress respirasi/ penggunaan alat bantu
pernafasan.
Keamanan
Gejala: Gangguan koordinasi, cara berjalan.

Fisiologis/fisik
5. Stratus gizi
6.

IMT = Kg BB

7. (TB)2
1

normal laki laki = 18 -25

wanita = 17 23

Intake cairan dalam 24 jam

-

Kondisi kulit

Kondisi bibir , mukosamulut, gigi

Riwayat pengobatan, alkhohol, zat adiktif lainnya

Evaluasi kemampuan penglihatan , pendengaran dan mobilitas

Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi : gangguan sistem digestif, nafsu

makan, makanan yang disukai dan tidak disukai, rasa dan aroma

Kebiasaan waktu makan ( 2 3 X sehari, snak dll)

Psikososial/afektif
8.

Kebiasaan saat makan ( makan sendiri, sambil nonton TV,dll)

1. Situasi

lingkungan(kapasitas

penyediaan

makanan,

pengolahan

dan

penyimpanan makanan)
2. Sosiokultural yang berlaku yang mempengaruhi pola nutrisi dan eleminasi
3. Kondisi depresi yang dapat mengganggu pemenuhan nutrisi
1

Pemeriksaan tambahan/laborat
9.

Analisa darah :

10. Kreatinin : indekz massa otot

11. Serum protein khususnya untuk sintesa antibodi dan limfosit, dalam
kekebalan seluler, enzym, hormon, struktur sel yang luas, struktur jaringan
-

Hb: untuk mengkaji anemia, jumlah sel-sel terhadap volume cairan

(viskositas).

BUN: memberi informasi tentang fungsi ginjal.

Glukosa: mengkaji hiperglikemi yang dapat diakibatkan oleh peningkatan

kadar katekolamin (meningkatkan hipertensi).

Kalsium serum

Kalium serum

Kolesterol dan trygliserid

Px tyroid

Urin analisa

Foto dada
2

CT Scan

EKG

12. Prioritas keperawatan:

-

Mempertahankan/ meningkatkan fungsi kardiovaskuler.

Mencegah komplikasi.

Kontrol aktif terhadap kondisi.

Beri informasi tentang proses/ prognose dan program pengobatan

13.

14.
15. BAB III
16. ASUHAN KEPERAWATAN
17.
18. PENGKAJIAN
A. DATA UMUM
1. Nama Lansia

: Ny. P

2. Usia

: 72 tahun

3. Agama

: Islam

4. Suku

: Jawa

5. Jenis Kelamin

: Perempuan

6. Nama Wisma

: Panti Werdha Harapan Ibu, Ngaliyan

7. Pendidikan

: SMP

8. Riwayat Pekerjaan

: Penyanyi , kondektur

9. Status Perkawinan

: Janda

10. Pengasuh Wisma

:Ny Rokhani

19.
B. ALASAN BERADA DI PANTI
20.

Dulu saya ngopeni keponakan karena saya tidak mempunyai

anak. tapi waktu saya ada masalah dengan suami keponakan, satu tahun yang
lalu saya meminta adeknya bulek yang dari kecil ikut saya untuk
mengantarkan saya disini
C. DIMENSI BIOFISIK
1. Riwayat Penyakit (6 bulan terakhir)
21.

Ny. P mengalami Hipertensi, Asam urat dan Nyeri sendi lutut kiri.

22.

Tekanan darah saya sering tinggi. saya tidak tahu apa

penyebabnya mbak. Lutut kaki saya sebelah kiri nyeri. rasanya cekotcekot seperti tertusuk-tusuk. Satu bulan yang lalu saya periksa asam urat
10,3 (mg/dl)
23.

24.
2. Riwayat Penyakit Keluarga
25.

Kalau ayah, ibu dan nenek kakek saya tidak mempunyai riwayat

penyakit. tetapi suami saya perokok, sakitnya gara-gara merokok. suami

saya meninggal karena Asma.
3. Riwayat Pencegahan Penyakit
a. Riwayat Monitoring Tekanan Darah
26.

HaHari/Tanggal

28. Senin, 27Oktober 2014

30. Selasa, 28Oktober 2014
32. Rabu, 29 Oktober 2014
34. Kamis. 30 Oktober 2014
36. Jumat. 31 Oktober 2014
b. RiwayatVaksinasi :
38.

27. Tekanan

Darah

(mmHg)
29. 140/80 mmHg
31. 160/1000 mmHg
33. 160/90 mmHg
35. 160/100 mmHg
37. 140/90 mmHg

Dulu saya waktu SN (SD) vaksin saya lengkap mbak, tapi

kalau selama disini saya belum pernah mendapat vaksin

c. Skrining Kesehatan yang Dilakukan :
39.

Satu bulan lalu ada mahasiswa memeriksa asam urat

saya, ternyata hasilnya 10,3 mbak

4. Status Gizi
40.

BB : 50 Kg

41.

TB : 145

42. IMT =

BB
TB ( m )2

50
1,55 2
=

= 23,80 (Normal)

5. Masalah Kesehatan Terkait Status Gizi

a. Masalah Pada Mulut
43.

Jumlah gigi bagian atas 8, bagian bawah 8. Gigi berwarna

kehitaman .

44.

Ny. P berkata gigi saya sudah banyak yang tanggal mbak.

saya rajin gosok gigi tiap mandi pagi dan mandi sore. saya tidak
mempunyai masalah dengan kesehatan mulut.
b. Perubahan Berat Badan :
45.

Tidak terdapat perubahan berat badan pada Ny.P

46.

Saya berat badannya beberapa bulan ini 50 kg mbak,

nggak pernah turun atau naik.

c. Masalah Nutrisi :
47.

Disini saya kurang nafsu makan, lauknya saya kurang

selera, habis hanya setengah porsi tetapi tetap 3x sehari. Saya kalau
lapar makannya roti
6. Masalah Kesehatan yang Dialami Saat Ini :
48.

Ny.P berkata Kaki saya sering ngilu mbak, cekot cekot seperti

ditusuk tusuk kalau berjalan. ini lutut sebelah kiri. saya tidak bisa berdiri
lama-lama. Nyeri bertambah kalau saya minum obat ini ( Ny. S
menunjukkan obat captopril dan Alloupurinol) kalau ikut kegiatan
olahraga yang bisa saya gerakkan cuma tangan, ga bisa gerakan angkat
kaki. kalau jalan saya bisa sendiri tapi pakai tongkat. Tensi saya juga
sering tinggi mbak, tapi saya tidak tahu penyebabnya karena apa
7. Obat-obatan yang Dikonsumsi Saat Ini
49.

Novastan 500mg

50.

Dexaharsen 0,5 mg

51.

Captopril 25 mg

52.

Alloupurinol 100 mg

53.

Neurobion

8. Tindakan Spesifik yang Dilakukan Saat Ini

54.

Ny. S berkata untuk mengurangi nyeri lutut saya minum obat ini

mbak (Ny. P menunjukkan obat Novanstan dan Dexaharsen). Kalau darah

tinggi saya minum obat ini ( Ny. S menunjukkan obat captopril dan
Alloupurinol) . Tapi akhir akhir ini saya tidak pernah lagi minum obat
darah tinggi soalnya kaki saya jadi nyeri

9. Status Fungsional(aks) (dinilai dengan indeks katz)

a. Mobilisasi : Mandiri
b. Berpakaian : Mandiri
c. Makan dan Minum : Mandiri
d. Toiletting: Mandiri
e. Personal Hygiene : Mandiri
f. Mandi : Mandiri
55.

Indeks KATZ

D. DIMENSI PSIKOLOGI
1. Status Kognitif
56. The Short Portable Mental Status Quesionnaire (SPMSQ)
57. Pertanyaan

58. Jawaban
60. Betu 61. Salah

l
Tanggal berapa hari ini?
62.
63.
Hari apakah hari ini?
64.
65.
Apakah nama tempat ini?
66.
67.
Berapa nomor telepon rumah anda?
68.
69.
Berapa usia anda?
70.
71.
Kapan anda lahir (tgl/bln/thn)?
72.
73.
Siapa nama presiden sekarang?
74.
75.
Siapa nama presiden sebelumnya?
76.
77.
Siapa nama ibu anda?
78.
79.
5+6 adalah?
80.
81.
82. Berdasarkan hasil pengkajian dengan menggunakan The Short
Portable
83.

Mental Status Quesionnare (SPMSQ) Ny P mampu menjawab

semua pertanyaan dengan benar. Sehingga dapat disimpulkan bahwa fungsi

intelektualnya masih utuh
2. Perubahan yang Timbul Terkait Status Kognitif :
84.

Tidak ada perubahan yang timbul terkait status kognitif.

3. Dampak yang Timbul Terkait Status Kognitif :

85.

Tidak ada dampak yang timbul terkait status kognitif.

86.
87.
88.
89.
4. Status Depresi
90. The Geriatric Depresion Scale
91. PERTANYAAN

92. JAWAB

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan

AN
93. Ya

anda?
2. Sudahkah anda meninggalkan aktivitas yang anda

94. Ya

minati?
Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong?
Apakah anda merasa bosan?
Apakah anda mempunyai semangat setiap waktu ?
Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ?
Apakah anda merasa bahagia setiap waktu ?
Apakah anda merasa jenuh ?

95. Tidak
96. Tidak
97. Ya
98. Ya
99. Ya
100. Tida

3.
4.
5.
6.
7.
8.

9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam

hari, daripada pergi melakukan sesuatu yang baru ?
10. Apakah anda merasa bahwa anda lebih banyak

101.

k
Tida

102.

k
Tida

mengalami masalah dengan ingatan anda daripada

yang lainnya ?
11. Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup

103.

Ya

sekarang ini ?
12. Apakah anda merasa tidak berguna saat ini ?
13. Apakah anda merasa penuh berenergi saat ini ?
14. Apakah anda saat ini sudah tidak ada harapan lagi ?
15. Apakah anda berfikir banyak orang lain lebih baik

104.
105.
106.
107.

Ya
Ya
Ya
Ya

daripada anda ?
108.
Nilai :4, menandakan Ny P tidak dalam keadaan depresi
5. Perubahan yang Timbul Terkait Status Depresi :
109. Setelah dilakukan pengkajian dengan skala depresi (The Geriatric
Depression Scale) Ny. P memiliki skor kesesuaian sebesar 4 yang
menunjukkan tidak adanya depresi.

6. Dampak yang Timbul Terkait Status Depresi :

110.

Berdasarkan pengkajian depresi padaNy. P didapatkan hasil bahwa

Ny. P tidak dalam kondisi depresi. Ny P merasa tenang dan nyaman

tinggal dalam panti.
7. Keadaan Emosi
a. Ansietas : Ny. P berkata saya tidak cemas mbak
b. Perubahan Perilaku
111.

Tidak ada perubahan perilaku yang terjadi pada Ny P.

c. Mood : saya suka bercanda mbak, suka guyon. disini temannya

banyak, jadi saya senang senang aja mbak
E. DIMENSI FISIK
1. Luas Wisma :
112.
113.
114.
115.

Luas panti keseluruhan 3.744 m2

Luas bangunan 2.303 m2
luas wisma Anggrek 180 m2.
Fasilitas yang diperoleh tiap lansia adalah 1 tempat tidur dan 1

almari kecil, kasur, sprei, bantal, dalam ruangan terdapat TV dan kipas
angin.
2. Keadaan Lingkungan di dalam Wisma
a. Penerangan : Ruang anggrek memiliki pencahayaan yang cukup
terang. cahaya dapat masuk melalui jendela.
b. Kebersihan dan Kerapihan : Di ruang anggrek, bersih dan rapi.
c. Pemisahan Ruangan antara Pria dan Wanita :
116.

Tidak ada pemisah antara ruangan pria dan wanita, karena

hampir seluruhnya ditempati oleh wanita. Hanya terdapat satu lansia

laki-laki yang membantu di dapur.
d. Sirkulasi Udara : Wisma terdapat banyak jendela sehingga sirkulasi
udara ancar, tidak lembab
e. Keamanan : Kondisi lantai tidak licin. Terdapat pengaman berupa
pegangan di daerah kamar mandi.

f. Sumber Air Minum :

117.

Sumber air minum yang digunakan adalah air isi ulang

(galon).
g. Ruang Berkumpul Bersama :
118.

Terdapat ruang berkumpul bersama yang sangat besar

sehingga dapat menampung semua lansia

3. Keadaan Lingkungan di luar Wisma
a. Pemanfaatan Halaman :
119.

Halaman depan cukup luas dan bersih. Halaman samping

kiri khusus untuk parket terdapat lahan yang ditumbuhi pohon besar
seperti pohon nangka. Halaman samping panti terdapat lahan yang
digunakan untuk menananm ketela pohon. Sedangkan halaman
belakang ditumbuhi pohon mangga dan sebagai tempat untuk ternak
ayam.
b. Pembuangan Air Limbah :
120.

Limbah dibuang ke sungai. Aliran air cukup lancar dan

tidak terdapat sumbatan sampah yang mengahalangi aliran air limbah.

c. Pembuangan Sampah :
121.

Sampah dibuang dan dikumpulkan di halaman kiri wisma

setelah itu sampah dibakar.

d. Sanitasi: Terdapat bau yang kurang sedap di ruang mawar terutama di
ruang isolasi. Banyak terdapat lalat dan ruangan tampak kotor.
e. Sumber Pencemaran : Terdapat bau yang kurang sedap di ruang
mawar terutama di ruang isolasi
122.
F. DIMENSI SOSIAL
1. Hubungan Lansia dengan Lansia di dalam Wisma
123. Saya dengan mbah mabah disini baik. Saya punya teman paling
dekat namanya mbah W. saya sering bercerita dengan mbah W

2. Hubungan Antar Lansia di luar Wisma

124.

Saya udah tidak pernah berhungan dengan lansia di luar wisma mba

karena sudah jauh, tidak punya temen lagi selain teman yang di dalam
wisma.
125.
126.
3. Hubungan Lansia dengan Anggota Keluarga
127. Keluarga saya yang yang sepuh sudah habis mbak. Saya jarang
berkomunikasi dengan keluarga. hanya sesekali saja adeknya bulek saya
mennjenguk saya.
4. Hubungan Lansia dengan Pengasuh Wisma
128. Hubungan saya dengan pengasuh wisma ya baik
5. Kegiatan Organisasi Sosial
129. Kegiatan sosial setiap sebulan sekali yaitu terdapat posyandu lansia
dan kegiatan keagamaan setiap hari kamis yaitu pengajian.
G. DIMENSI TINGKAH LAKU
1. Pola Makan : saya makan 3 kali sehari, lauk biasanya tempe, tahu,
sayur tapi cuma habis setengah. saya kurang nafsu makan kalau disini.
kadang saya cuma makan roti dari yang mengunjungi panti
2. Pola Tidur : Saya tidur jam 20.30 bangun jam 04.00. Tidur nyenyak
3. Pola Eliminasi : kalau buang air besar saya 1 kali sehari, kalau BAK
sekitar 6 kali mbak. semua lancar dan tidak ada gangguan
4. Kebiasaan Buruk Lansia : Saya tidak mempunyai kebiasaan merokok
apalagi minum-minum
5. Pelaksanaan Pengobatan : saya minum obat ini mbak (captopril,
allopurinol) tapi kalau saya minum obat ini lutut kiri saya pasti rasanya
nyeri jadi saya gak mau minum obat ini lagi
6. Kegiatan Olahraga : Saya biasanya mengikuti senam lansia mbak tiap
senin dan Jumat. tapi cuma tangan saya yang bergerak mengikuti gerak
senam. kalau kaki susah untuk digerakkan

130. Rekreasi : Saya punya radio sendiri mbak, jadi tiap malam saya
mendengarkan radio. kadang saya juga menonton televisi
7. Pengambilan Keputusan
131. Berdasarkan hasil wawancara dengan pengasuh, sistem
pengambilan keputusan dalam wisma dilakukan oleh pengasuh wisma.
132.
133.
H. DIMENSI SISTEM KESEHATAN
1. Perilaku Mencari Pelayanan Kesehatan
134. Berdasarkan wawancara dengan penasuh panti, jika ada lansia yang
sakit dilaporkan di puskesmas. Jika ada yang memerluka perawatan
intensif, ada dokter yang dikirim ke panti. Setelah dilakukan
pemerikasaan, jika memang ada yang harus dibawa ke rumah sakit,
mbahnya langsung dilarikan ke rumah sakit.
2. Sistem Pelayanan Kesehatan
a. Fasilitas Kesehatan yang Tersedia
135.

Berdasarkan wawancara dengan penasuh panti, terdapat

Puskesmas Bringin, dan pelayanan kesehatan yang dilakukan

posyandu lansia setiap 1 bulan sekali dengan menimbang berat-badan
dan pengukuran tekanan darah.
b. Jumlah Tenaga Kesehatan
136.

Berdasarkan wawancara dengan penasuh

panti, tidak terdapat tenaga kesehatan di panti wreda harapan Ibu.

Semua tenaga kesehatan berasal dari Puskesmas Bringin yang akan
dipanggil jika terdapat lansia yang mengalami masalah kesehatan.
c. Tindakan Pencegahan Terhadap Penyakit
137.

Berdasarkan wawancara dengan penasuh panti, tidak ada

tindakan pencegahan penyakit karena di panti tidak ada penyakit

menular.
d. Jenis Pelayanan Kesehatan yang Tersedia

138.
saat

Berdasarkan wawancara dengan penasuh panti, biasanya

posyandu

lansia

dilakukan

pengukuran

tekanan

darah,

penimbangan berat badan, pengobatan hipertensi, gatal gatal, dan

penyuluhan kesehatan.
e. Frekuensi Kegiatan Pelayanan Kesehatan
139.

Berdasarkan wawancara dengan penasuh panti, kegiatan

pelayanan kesehatan yang dilakukan dari puskesmas sebulan sekali.

140.
141.
3. Pemeriksaan Fisik
142. 143.
No

Bagian/Re
gion

146. 147.
1

Kepala

150. 151.
2
154. 155.
3

Wajah

158. 159.
4

Telinga

Mata

162. 163. Mulut dan

5
Gigi

166. 167.
6

Leher

170. 171.

Dada

145. Masalah
144. Hasil Pemeriksaan
Keperawatan yang
Muncul
148. Mesosephal, tidak ada 149. Tidak ada
benjolan,
rambut
uban,
bersih, tidak ada ketombe.
152. Simetris,
153. Tidak ada
156. tidak dapat melihat
pantulan cahaya, minus,
konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik
160. Simetris, dapat
mendengar, telinga tampak
bersih
164. klien masih merasakan
rasa manis pahit, asin tetapi
merasa berkurang
dibandingkan dengan masa
masih muda. Lidah berwarna
merah, gigi tidak lengkap
tidak ada bau mulut
168. Tidak ada perbesaran
vena, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid, tidak ada
gangguan menelan
172. Inspeksi : simetris, tidak

157. Penglihatan
mulai kabur

161.

Tidak ada

165.

Tidak ada

169.

Tidak ada

177.

Tidak ada

ada retraksi dada

173. Palpasi : ekspansi dada
penuh dan simetris
174. Perkusi : Sonor seluruh
lapangan paru
175. Auskultasi:
SD
:
vesikuler
176. ST
:
Ronkhi
(-)
Wheezing (-)
178. 179. Jantung
180. Ny.P mengatakan tidak 186.
8
ada keluhan pada dadanya.
181. Hasil pemeriksaan :
182. Inspeksi: IC tampak
183. Palpasi : IC teraba di
intercosta ke 5 mid 2 cm mid
klavikula sinistra
184. Perkusi
:
Konfigurasi bergeser
185. Auskultasi
:
SI-II murni, bising/gallop (-)
187. 188. Abdomen 189. Pusar bersih, abdomen
190.
9
terlihat cembung, BU :
6x/menit, bunyi tympani,
tidak ada nyeri tekan, tidak
ada
191. 192. Ekstremita 193. kekuatan otot :
197.
194.
5
5
10
s atas
195. 5
5
196. Tidak terdapat jaringan
parut, tidak ada edema, CRT
< 3 detik
198. 199. Ekstremita 200. kekuatan otot :
201. 5
5
11
s bawah
202. 4
4
203. Tidak terdapat jaringan
parut, tidak ada edema, CRT
< 3 detik

Tidak ada

Tidak ada

204. Ny.
P
mengatakan kalau
kakinya
kirinya
sering terasa sakit
rasanya menusuknusuk cekot-cekot.
Sehingga
bila
berjalan
tumpuannya pada
kaki kanan. Bila

mau bangkit dari

tempat
duduknya
harus pelan-pelan
dan berpegangan.
ada riwayat rematik.
Rasa nyeri diarasa
di persendian lutut
kiri Saat ini tidak
ada pembengkakan
tapi hanya rasa linu
cekot-cekot
saja
yang
timbulnya
ketika berjalan.
205.
206.
207.

ANALISA DATA

Tangga
209. Diagnosa
208. Data Fokus
l
Keperawatan
210. Senin, 212.
DS :
221. Nyeri Kronis (00133)
27
213.
Ny. P berkata
berhubungan
dengan
Oktober
kaki saya sebelah kiri nyeri
agens cedera : Asam urat
2014
mbak. saya mempunyai
pada Ny.P
211.
10.30
asam urat mbak
222.
WIB
214.
P :
Nyeri
muncul ketika berjalan
215.
Q : Nyerinya
seperti ditusuk tusuk dan
cekot cekot
216.
R : lutut sebelah
kiri
217.
S : skala 4
218.
T : saya tidak
nyaman saat berjalan karena
nyeri
219. DO :
- ekspresi
wajah
ketika
berjalan
agak
tegang
menahan sakit
- bila berjalan sambil menahan
sakit kaki kiri tidak dijadikan
tumpuan

223. Selasa,
28
Oktober
2014
224.
08.30
WIB

232. Senin,
27
Oktober
2014

220.
225.
DS :
231. Ketidakefektifan
Manajemen
Kesehatan
226.
Ny. P berkata
(00078)
Hipertensi
pada
- saya mulai masuk panti
Ny.
P
berhubungan
sudah memiliki riwayat
dengan
Kurang
hipertensi, tensi saya kadang
Pengetahuan
naik turun mbak. kadang
kepalanya sedikit pusing dan
lehernya pegel/ kaku
- saya kalau pusing dikasih
obat saya lupa naa obatnya
apa, tetapi kalau saya minum
obatnya, kaki saya jadi
nyeri
- yang saya tahu untuk
mengobati hipertensi Cuma
minum obat dan tidak makan
makanan seperti daging
mbak.
227.
228. DO :
229. TD
: 160/100 mmHg
230.
Nadi
: 84 x /
menit
233. DS
:
Ny.
P 237. Resiko
cedera
mengatakanpandangan
(00035)
berhubungan
saya sering gelap kalau
dengan kelemahan fisik,
melihat pantulan cahaya.
penurunan penglihatan
kaki kiri saya sakit dan
penglihatan pun sudah kabur
bila melihat agak jauh
234.
235. Do :
- Untuk bangkit dari tempat
duduknya Ny.P harus pelanpelan dan berpegangan
236.

238.
239.

PRIORITAS MASALAH

240.

Diagnosa

241.

Prioritas

242.

Pembenaran

Keperawatan
243. Nyeri
Kronis 245. High
(00133) berhubungan
Priority
dengan
agens
cedera : Asam urat
pada Ny.P
244.

247. Ketidakefektifan
Manajemen
Kesehatan (00078)
Hipertensi pada Ny.
P berhubungan
dengan Kurang
Pengetahuan

248. Medium
Priority

250. Resiko cedera

251. Low
(00035) berhubungan
Priority
dengan kelemahan
fisik, penurunan
penglihatan

253.
254.

246. Diagnosa keperawatan ini

diambil sebagai high priority
dengan pertimbangan bila
nyeri yang dialami oleh Ny P
tidak segera diberikan
tindakan, maka akan sangat
mengganggu terhadap rasa
nyaman dan kualitas hidup
dalam beraktivitas
249. Ketidakefektifan
Manajemen
Kesehatan
Hipertensi menjadi medium
priority karena hipertensi
adah faktor resiko utama
penyakit
penyakit
kardiovaskuler. Ny. P saat ini
menderita Hipertensi dengan
tekanan
darah
160/100
mmHg.
Ny.P belum
mengetahui cara perawatan
Hipertensi. Pemberian terapi
tambahan seperti relaksasi
nafas dalam dan imajinasi
tembimbing akan mengurangi
tekanan darah yang dialami
Ny. P
252. Diagnosa keperawatan ini
diambil sebagai low priority
dengan
pertimbangan
kelemahan
fisik
berupa
kesulitan berjalan dengan
penurunan
penglihatan
menimbulkan resiko cederan
pada Ny. P

255.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

256.
257. Diagnosa
258. Tujuan
No
Keperawatan
261.
262.
263. Umum
264. Khusus
267. 268. Nyeri
Kronis 270. Setelah dilakukan 273. Setelah
1.
(00133) berhubungan
dilakukan
tindakan keperawatan
dengan agens cedera :
tindakan
selama 2 minggu
Asam urat pada Ny.P
keperawatan
diharapkan nyeri Ny.
269.
selama
2
minggu
x
P
@30 menit
271. berkurang dengan
tidak
kriteria hasil:
terdapat
nyeri
272. 1. Skala nyeri
dengan
turun dari 4 menjadi
kriteria
2
hasil:
1. Klien tidak
mengeluh
nyeri
2. Ekspresi
wajah klien
lebih rileks
3. Klien
mampu

259.

Kod
260. Intervensi
e NIC
265.
266.
274. Heal
1. Beri pendidikan kesehatan
th
mengenai
penegrtian,
manaje
penyebab,
gejala
dan
ment
pencegahan
2.
Ajarkan kepada pasien
(5510)
makanan
yang
boleh
275.
dimakan dan yang tidak
276.
boleh dimakan
277.
281.
278.
1. Kaji
keluhan
nyeri
yang
279. Pain
dirasakan klien
Manaje
2. Kaji respon nyeri verbal yang
ment
dirasakan klien
280. (140 3. Kaji respon nyeri non verbal
0)
yang dirasakan klien
4. Posisikan klien pada posisi
nyaman
5. Dekatkan alat-alat keperluan
pasien di sekitar tempat tidur
6. Ajakan terapi nafas dalam
7. Ajarkan terapi non farmakologi
seperti memberikan kompres

283. 284.

melakukan
tindakan
penanganan
dengan tepat
:
seperti
kompres
hangat
285. Setelah dilakukan 288. Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
tindakan
selama 2 minggu
keperawatan
diharapkan
selama
2
minggu
x
manajemen
@30 menit
kesehatan diri pada
tidak
keluarga Ny. P
terdapat
kriteria
286. efektif dengan
hasil:
kriteria hasil:
289. 1 Ny P
287.
menegtahui
tentang
hipertensi,
tanda
dan
gejala,
faktor resiko

hangat
282.

291.

Vital 301.

sign
monitori
ng
292.

tekanan darah
1. Berikan Massage ekstremitas
2. Motivasi klien untuk tarik
nafas dalam dan relaks selama

Mas

pemijatan.

sage
(1480)

304.
1. Beri tindakan yang

294.

menyenangkan sesuai indikasi

295.

seperti tehnik relaksasi,

296.
297.

2. Catat adanya perubahan

303.

(6680)
293.

302.

1. Monitor tekanan darah

Rela

xation

bimbingan imajinasi
2. Berikan gambaran manfaat dan

dan tindakan
penanganan
290.

Therapy
(6040)
298.
299.

300.

bentuk relaksasi (imaginasi

termbimbing)
3. Berikan penjelasan mengenai
imaginasi termbimbing
4. Anjurkan klien dalam posisi
yang nyaman dengan
menutup mata
5. Anjurkan klien untuk bernafas
dalam, menghembuskan nafas
lewat mulut, pernafasan perut,
dan atau membayangkan
tempat yang indah dan tenang
6. Ajak klien untuk merasakan

305. 306. Resiko cedera

2.
berhubungan dengan
kelemahan fisik,
penurunan penglihatan

307.

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan
selama 3 X 24 jam,
resiko cedera tidak
terjadi.
308.
a. Ny.

KriteriaHasil :
P

mampu

sensasi hingga merasa rileks

309. Setelah
310. Exer 1. Ajarkan cara mengatur posisi
dilakukan
cise
pada proses perpindahan
tindakan
Therapy 2. Beri dorongan kemandirian
keperawatan
:
ambulasi dalam batasan yang
selama
2
Ambula
aman
minggu
x
tion
3.
Bantu pasien untuk
@30 menit 311. 022
menggunakan sandal yang
tidak
1

memenuhi kebutuhan

terdapat
cedera Ny.P
sehari-hari
tanpa
memadai
adanya cedera
dengan
b. Ny.P
berhati-hati
kriteria
hasil:
dalam
segala
1. Ny.P dapat
tindakan
mencegah
cedera
2. Ny.P dapat
mengoptimal
kan
fungsi
energy yang
dimiliki

312.
memfasilitasi berjalan dan
313.
mencegah cedera
314.
323.
315.
1. Bantu untuk berdiri dan
316.
bergerak dengan jarak tertentu
317.
318.
2. Berikan
keamanan
pada
319.
lingkungan sekitar
320.
321. Exer 324.
cise
Therapy
:
Balance
322. 002
22

325.
326.
327.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

329.Dx
Kep
328.
eraw
atan
341. 342.
1
343.

330.
336.Hari/
Tanggal/
waktu

344.

Sela

331.Tujuan
337.Umum

351.

Setelah dilakukan

338.Khusus
354.

332.Implementasi

1. Memberikan

333.Evaluasi Formatif
362.S : Klien mengatakan
mengerti tentang pengertian,

sa,

tindakan keperawatan

28/10/1

selama 2 minggu

diharapkan nyeri Ny. P

345.

09.0

352.

pendidikan kesehatan
mengenai pengertian,
penyebab, gejala dan
pencegahan
355.
356.
357.
358.
359.
360.
2. mengajarkan
pasien makanan
yang
boleh
dimakan
dan
yang tidak boleh
dimakan

berkurang dengan

kriteria hasil:

346.

353. 1.

Skala nyeri turun

dari 4 menjadi 2

347.
348.
349.
350.

09.1

penyebab dan gejala asam

urat
363.O :
364.A : masalah teratasi
365.P : Pertahankan intervensi
366.
367.
368.
369.
370.
371.
372.
373.S : Klien mengatakan dulu
saya paling sering
374.O :
375.A : masalah teratasi
376.P : pertahankan intervensi

361.
377. 378.2

379.

383.

384.

1. Monitor

sa,

tekanan darah dan

28/10/1

mencatat adanya

perubahan tekanan

380.
45
381.

Sela

382.

08.

darah
385.
386.

2. memberikan

389.S : klien mengatakan

tekanan darah saya sering
naik turun mbak, terkadang
saja terasa pusing nya
390.O :
- TD : 160/100mmHg
391.A : masalah belum teratasi
392.P : Pertahankan intervensi
393.
394.
395.S : klien mengatakan tarik

teknik relaksasi
tarik nafas dalam
387.
388.
400. 401.2

402.

Kam 406.

407.

is
30/10/1
4
403.

08.0

0
404.
405. 08.20

408. 1.
Mengkaji
keluhan nyeri yang
dirasakan
klien,
respon nyeri verbal
dan non verbal yang
dirasakan klien
409.
410.
411. 2. Mengajarkan
klien terapi nafas
dalam
412.

424. 425.2

426.

427.

428.

1. memberikan
Massage
ekstremitas
429.

nafas dalam rasanya tenang

mbak , rileks
396.O :
- TD : 160/100mmHg
397.A : masalah belum teratasi
398.P : Pertahankan intervensi
399.
413.S : klien mengatakan nyeri
saya masih terasa ketika
berjalan
414.O : Klien tampak memegang
lutut kirinya
415.A : masalah belum teratasi
416.P : Pertahankan intervensi
417.
418.
419.
420.S : klien mengatakan setelah
latihan saya jadi rileks mbak,
rasanya tenang
421.O : klien tampak mengikuti
nafas dalam dengan rileks
422.A : masalah teratasi
423.P : pertahankan intervensi
434.S : klien mengatakan saya
baru tahu mbak ada pijat
untuk menurunkan tekanan
darah, rasanya enak mbak
435.O : klien tampak antusias
436.A : masalah teratasi

430.
2. Motivasi klien
untuk tarik nafas
dalam dan relaks
selama pemijatan.
431.
432.
3. Monitor tekanan
darah
433.

452. 453.

454.Jumaat

455.

31/1

462.

463.

464.1. memberikan kompres

hangat
465.

437.P : pertahankan intervensi

438.
439.
440.S : klien mengatakan dipijat
sambil tarik nafas dalam
rasanya nyaman mbak
rasanya
441.O : klien tampak memejamkan
mata, rileks, tenang, menarik
nafas lewat hidung, dan
tampak berlatih pernapasan
perut
442.A : masalah teratasi
443.P : pertahankan intervensi
444.
445.
446.S : klien mengatakan semoga
tekanan darah saya bisa turun
mbak
447.O :
448.TD sebelum intervensi :
160/100mmHg
TD setelah intervensi :150/90
mmHg
449.A : masalah teratasi
450.P : pertahankan intervensi
451.
475.S : klien mengatakan selama
diberi kompres rasanya enak
mbak, nyeri saya berkurang

466.
467.
468.
469.
470.
471.
472.

0/14
456.

08.4

0
457.
458.

473. 2.
Memposisikan klien
pada posisi nyaman

459.
460.

09.5

474.

0
461.

484. 485.

486.Sabtu

487.

1/11

/14
488.
0
489.

08.3

490.

491.

492.1. memberikan kompres

hangat
493.

476.O : berdasarkan wawancara

dengan klien setelah
diberikan kompres hangat
nyeri berkurang dari skala 4
menjadi 2
477.A : masalah teratasi
478.P : pertahankan intervensi
479.
480.S : klien mengatakan posisi
yang sekarang sudah nyaman
mbak
481.O : klien berjalan
menggunakan alat bantu,
untuk bangkit dari tempat
tidur klien terkadang
membutuhkan bantuann
482.A : masalah teratasi
483.P : pertahankan intervensi
494.S : klien mengatakan
kemarin setelah diberi
kompres hangat nyeri selama
berjalan berkurang . tidur saya
jadi enak
495.O : berdasarkan wawancara
dengan klien setelah
diberikan kompres hangat
nyeri berkurang dari skala 4
menjadi 2
496.A : masalah teratasi
497.P : pertahankan intervensi

498. 499.

500.Minggu

501.

504.

505.

2/11

/14
502.

08.3

0
503.

506.1. memberikan kompres

hangat
507.
508.
509.
510.
511.
512.
513.
514.
515.
516.
517.
518.
519. 2.

Mengajarkan
klien terapi nafas
dalam

520.

531. 532.

533.Senin

534.

3/11

/14
535.

09.0

537.

538.

539.1. memberikan kompres

hangat
540.

521.S : klien mengatakan selama

2 hari ini kaki saya terasa
lebih enak kalau berjalan
522.O :
- Berdasarkan wawancara
dengan klien setelah diberikan
kompres hangat nyeri
berkurang dari skala 3 menjadi
2
- klien tampak nyaman dan
rileks
523.A : masalah teratasi
524.P : pertahankan intervensi
525.
526.S : klien mengatakan selama
4 hari ini saya sudah
mempraktekkan nafas dalam
sendiri mbak karena bisa
membuat tenang dan nyeri
kaki saya berkurang
527.O :
528. klien tampak nyaman dan
rileks
529.A : masalah teratasi
530.P : pertahankan intervensi
541.S : klien mengatakan selain
berjalan lebih enak, tidur saya
jadi nyenyak mbak
542.O :
- Berdasarkan wawancara

0
536.

545. 546.

547.Selasa

548.

4/11

/14
549.
0
550.

09.1

551.

552.

553.1. memberikan kompres

hangat
554.
555.
556.
557.
558.
559.
560.
561.
562.
563.
564.
565.

566. 2. mendekatkan
alat-alat keperluan
pasien di sekitar
tempat tidur
567.

dengan klien setelah diberikan

kompres hangat nyeri
berkurang dari skala 3 menjadi
2
- klien tampak nyaman dan
rileks
543.A : masalah teratasi
544.P : pertahankan intervensi
568.S : klien mengatakan enak
mbak, kalau dikompres
rasanya nyaman sekali
569.O :
- Berdasarkan wawancara
dengan klien setelah diberikan
kompres hangat nyeri
berkurang dari skala 3 menjadi
2
- klien tampak nyaman dan
rileks
570.A : masalah teratasi
571.P : pertahankan intervensi
572.
573.S : klien mengatakan
574.O :
- Berdasarkan wawancara
dengan klien tidak mengalami
kesulitan untuk mengambil
alat alat keperluan klien
575.A : masalah teratasi
576.P : pertahankan intervensi

579. 580.1

581.Rabu

582.

584.

585.

586.1. memberikan kompres

hangat
587.

597.

598.

599.1. memberikan kompres

hangat

5/11

/14
583. 09.10

592. 593.1

594.Kamis

595.

6/11

/14
596. 09.10

604.

577.
578.
588.S : klien mengatakan selama
2 hari ini kaki saya terasa
lebih enak kalau berjalan
589.O :
- Berdasarkan wawancara
dengan klien setelah diberikan
kompres hangat nyeri
berkurang dari skala 3 menjadi
1
- klien tampak nyaman dan
rileks
590.A : masalah teratasi
591.P : pertahankan intervensi
600.S : klien mengatakan saya
sudah bisa melakukan
kompres hangat sendiri mbak
601.O :
- Berdasarkan wawancara
dengan klien setelah diberikan
kompres hangat nyeri
berkurang dari skala 3 menjadi
1
- klien tampak nyaman dan
rileks
602.A : masalah teratasi
603.P : pertahankan intervensi

605.

EVALUASI SUMATIF
606.Diagnosa Keperawatan
608.

613.

618.

623.
624.

607.Evaluasi Sumatif
609.S
610.O
611.A
612.P
614.S
615.O
616.A
617.P
619.S
620.O
621.A
622.P