BOLILE ARTERELOR

PERIFERICE

1.
BOALA
RAYNAUD
Definiie: este o tulburare paroxistic a circulaiei periferice,
localizat de obicei la nivelul membrelor toracice,
caracterizat prin apariia intermitent a unui spasm
bilateral i simetric la nivelul arterelor digitale, aprnd la
frig sau emoii, cu stare normal ntre accese.
Este o afeciune rar, care se ntlnete de obicei la femei
tinere (sub 40 de ani), etiologia fiind necunoscut.

SIMPTOMATOLOGIE

spasmele apar n crize;

la nceput, tegumentele sunt palide i reci, datorit

spasmului arteriolar;
apoi devin cianotice i reci cnd se adaug dilataia venelor
(faza de asfixie);
n final, roii i calde, datorit vasodilataiei reactive a
arteriolelor i a venelor (faza hiperemic).

TABLOUL CLINIC
furnicturi, amoreli, iar alteori de dureri;
manifestrile sunt simetrice i bilaterale
boala nu se nsoete de modificri ale pulsului, tensiunii arteriale sau

ale indicelui oscilometric;

criza este provocat de expunerea la frig, imersia n ap rece, sau emoii;
imersia n ap cald atenueaz rapid tulburrile;
durata crizei este variabil, de obicei de la cteva minute pn la mai

multe ore.
rareori, n special n formele cu crize frecvente i ndelungate, pot aprea

tulburri trofice, ndeosebi micronecroze superficiale, la vrful degetelor;

O form clinic special e sindromul Raynaud, care apare

n

unele boli
trombangeita),

arteriale

ocluzive

(ateroscleroza,

dup

traumatisme profesionale ale extremitilor

(mnuitori de unelte vibratoare, dactilografe, telefoniti),

boli nervoase (polinevrite, poliomielit)

dup compresiunea vaselor subclaviculare i a plexului

brahial, fie printr-o aa-numit "coast cervical" (n

realitate apofiza transvers mai dezvoltat a vertebrelor C6
i C7), fie prin alte cauze;

Profilactic, se recomand:
evitarea frigului, a emoiilor, a fumatului,
psihoterapia,
combaterea anxietii prin sedative.
Tratamentul curativ const n vasodilatatoare (Perifern,
Hidergine, compui nitrici cu aciune prelungit).
- bile calde sau carbogazoase pot da unele rezultate;
- n formele severe se recomand simpatectomie cervicotoracic sau lombar, dup localizare;
- tratamentul sindromului Raynaud este cel al afeciunii de
fond.

2. ACROCIANOZA
Este o tulburare spastic, vasomotorie, caracterizat prin

cianoz permanent, nedu-reroas, simetric, a minilor,

uneori a gambelor.
Boala apare ndeosebi la femei tinere cu deficite endocrine,

etiologia fiind necunoscut.

Regiunile afectate sunt cianotice, reci i umede.
Tulburrile sunt accentuate de frig i atenuate de cldur.

Tratamentul const n psihoterapie, lmurirea bolnavului c

afeciunea este fr importan, evitarea frigului i
sedative.
Medicamentele vasodilatatoare pot da, uneori, rezultate. n
cazuri severe se recomand simpatectomie.

3. ERITROMELALGIA
Este o boal caracterizat prin accese paroxistice, dureroase,
de vasodilataie a extremitilor. Apare n accese
declanate de cldur sau de efort i dureaz minute sau
ore. Simptomele principale sunt: roeaa extremitilor,
dureri vii i hipertermie (cldur).
Tratamentul const n evitarea cldurii, analgetice (acid
acetilsalicilic, Algocalniin), n crize, i tratament etiologic,
n formele cu etiologie cunoscut.

B. BOLI ORGANICE ALE ARTERELOR PERIFERICE

Caracteristic acestor boli - deosebite ca etiologie i substrat
anatompatologic - este tabloul clinic, n mare parte
asemntor, cunoscut i sub numele de sindrom de
ischemie periferic.
Ischemia este datorit deficitului de irigaie prin obliterare
organic arterial. Dup modul de apariie i evoluie,
sindromul de ischemie periferic poate fi cronic sau acut.
La stabilirea diagnosticului, prima etap const n
recunoaterea sindromului de ischemie, urmtoarea fiind
precizarea etiologiei.

1. SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIAL ACUT

- ischemia acut apare prin obliterare arterial, cu

suprimarea fluxului arterial;
- se datorete trombozei, emboliei sau traumatismului unei
artere, cu contuzie sau secionare;
- exist forme severe i moderate;
- n evoluie se disting trei faze:

a. Faza iniial, de debut, cu

durere violent n teritoriul afectat, nemodificat de

repaus sau presiune,

paloare i rceala tegumentelor,
absena pulsului,
colabarea reelei venoase superficiale,
pierderea sensibilitii tactile
paralizia extremitii distale.

b. Faza de agravare, cu cianoz i edem, apare dup 6 ore.

c. Faza de alterri tisulare ireversibile, caracterizat prin

rigiditatea maselor musculare din regiunea ischemiat i

gangrena;
gangrena este precedat de pete cianotice sau de flictene

cu coninut serohematic;
dac cianoza persist n presiune digital, prognosticul

este nefavorabil.

DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC:
ETIOLOGIC
pentru ischemie prin tromboz, pledeaz antecedentele

(ateroscleroz, trombangeit) i absena unei cardiopatii

emboligene;
ischemia embolic este sugerat de bruscheea instalrii,

prezena unei boli emboligene (fibrilatie atrial, stenoz

mitral, endocardit lent, infarct miocardic).

TRATAMENTUL
combaterea durerii cu Algocalrnin, Mialgin sau Morfin;
suprimarea spasmului vascular supraadugat cu Tolazolin,

Papaverin i.v., blocaj paravertebral cu Novocain;

prevenirea extinderii trombozei cu Heparin i.v., 1 fiol la

4 ore,
protejarea extremitii afectate printr-o atel protectoare i

prin evitarea oricror traume (cldur, friciuni, presiune

prin nclminte sau ciorapi),
plasarea extremitii afectate sub nivelul inimii.

a. Heparinoterapia: - se administreaz 10-l5 zile, obligatoriu i.v. n primele

zile, apoi heparinat de calciu intradermic;
- se ncepe cu 50 mg heparin i.v., urmat de o perfuzie la 4 ore, n soluie
glucozat 5%, cu 100 mg heparin;
- n continuare la 6 ore se administreaz 50 mg heparin;
- asocierea cu novocain 1 %, cu acid nicotinic sau acetilcolina facultativ;
- rezultate bune dup perfuzii de Dextran cu molecul mic (Rhomacrodex);
- administrarea intraarterial de heparin 50 mg cu novocain i
papaverin, este util, dar nu poate fi repetat deoarece produce
hematoame;
- nu se omite oxigenoterapia, poziia orizontal a membrului ischemiat, i
meninerea tensiunii arteriale la valori apropiate de normal;
- dup caz se vor administra tonicardiace, se vor combate hiperpotasemia
i acidoza.

b. Tromboliza este a doua metod i const n perfuzii i.v. de

streptokinaz sau urokinaz.
c. Intervenia operatorie: - este a treia metod major;
- cnd este obligatorie, trebuie aleas embolectomia,
trombectomia sau amputaia, dup caz;
- celelalte procedee chirurgicale ca trombendarteriectomia i
pontajul, cu proteze sau grefe venoase, sunt rezervate
obstruciilor acute care evolueaz pe un teren de ischemie
cronic.

. SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIAL CRONIC

Apare n arteroscleroza obliterant a membrelor pelviene, n
trombangeita obliterant i, mult mai rar, n unele arterite
infecioase.

SIMPTOMELE PRINCIPALE

oboseal la mers, crcei i parestezii n gamb sau glezn;

claudicaie intermitent: cramp dureroas cu sediul de obicei n

gamb;

apare la efortul de mers, de urcare a unei scri i se calmeaz prin

repaus.
se datorete reducerii debitului arterial, prin obliterarea incomplet a
arterelor.
debitul este suficient pentru asigurarea nutriiei esuturilor n repaus,
dar insuficient pentru nevoile musculare n oxigen, considerabil
crescute n timpul efortului de mers. Ischemia cronic se accentueaz
considerabil la efort;

 durere spontan de repaus

apare mai trziu, precednd de obicei instalarea
gangrenei;
apare cnd obliterarea arterial este aproape total i cnd
cantitatea de snge care vine la esuturi este att de mic,
nct nu pot fi satisfcute nevoile de oxigen nici n repaus;
durerea este difuz, atroce, cu exacerbri nocturne,
refractar la tratament;
se intensific la cldur i scade uneori n poziia decliv.

EXAMENUL OBIECTIV
- paloarea i rcirea tegumentelor, uneori roea nsoit de cldur,
alteori cianoz;
- ridicarea membrului pelvian produce rapid o paloare livid, iar n
stadiile avansate, chiar durere;
- coborrea piciorului bolnav sub nivelul patului readuce coloraia
normal cu o ntrziere de peste 5 secunde, iar reumplerea venelor se
face cu mai mare ntrziere;
- pulsul arterelor obliterate (pedioas, tibial posterioar, poplitee)
lipsete;
- pentru evitarea erorii cauzate de un spasm arterial, se recomand,
naintea examinrii pulsului, administrarea de Nitroglicerin sau
imersia extremitilor n ap la 40, timp de 10 minute;
- ntr-un stadiu mai avansat apar tulburri trofice.

- tegumentele sunt atrofice, pielea lucioas, prul rar i subire, unghiile

groase i deformate, muchii gambieri atrofiai;
- se constat ntrzierea cicatrizrii plgilor i tendin la infecii
cutanate;
- cele mai severe tulburri trofice sunt ulceraiile - de obicei mici,
localizate interdigital, aprnd dup microtraumatisme - i gangrena;
- ultima apare distal, la vrful degetelor sau la clci;
- n stadiul de gangrena uscat, esuturile sunt necroze, nedureroase,
negre-violacee, acoperite cu o crust;
- corect tratat, gangrena se poate elimina spontan;
- prin suprainfecie se poate transforma, uneori, n gangrena umed, cu
edem i limfangit.

Diagnosticul stadial al ischemiei este important pentru

prognostic i tratament. Experii O.M.S. au propus
urmtoarea clasificare:
stadiul I - dureri atipice, furnicturi, parestezii i pulsaii
normale;
stadiul II - claudicaie intermitent, pulsaii diminuate;
stadiul III - dureri continue care diminua n poziia
atrnat;
stadiul IV - dureri continue exacerbate la atrnare.

TROMBANGEITA OBLITERANTA
- boal inflamatorie care apare aproape n exclusivitate la
brbai tineri, ntre 20 i 40 de ani, mari fumtori,
interesnd concomitent arterele i venele din orice regiune,
dar n special ale membrelor, mai ales pelviene.
Etiologia bolii - este necunoscut, dar exist unele argumente
care susin intervenia unor factori infecioi (rickettsii) i
alergici;
- localizarea la nivelul vaselor se datorete factorilor
adjuvani (plumbul, umiditatea, frigul, traumatismele i, n
primul rnd, tutunul, al crui rol este de neconstestat), care
acioneaz prin vasoconstricie.

Procesul anatomopatologic intereseaz arterele mijlocii i

mici ale membrelor, mai ales pelviene, marile artere
(femural, brahial) fiind prinse mai trziu;
- leziunea arterial const n
proliferarea endotelial a intimei, cu formare de trombi,
obliterarea vasului i prinderea frecvent a venei, uneori
a ntregului pachet vasculonervos.

Clinic, boala se caracterizeaz prin sindromul de ischemie

periferic, nsoit sau chiar precedat de o tromboflebit
superficial a venelor mijlocii sau mici ale piciorului sau
ale gambei, care dureaz cteva zile i se repet la intervale.

Evoluia decurge n puseuri succesive, cu perioade de

remisiune de lung durat.

Diagnosticul pozitiv
claudicatii intermitente
dureri permanente nsoite de o tromboflebit superficial

migratoare, care apare la un brbat tnr (sub 40 de ani),

fr cardiopatie ischemic mare fumtor, i care evolueaz
n puseuri;

ATEROSCLEROZA OBLITERANTA A
MEMBRELOR PELVINE
cea mai frecvent cauz a sindromului de
ischemie periferic cronic;
etiopatogenia i anatomia patologic sunt
comune aterosclerozei;
apare dup 40 de ani, se asociaz frecvent cu
diabetul zaharat (important factor agravant)
sau
cu
alte
localizri
aterosclerotice
(coronariene, aortice, cerebrale etc.);
frecvent bolnavul este hipercolesterolemic i,
uneori, hipertensiv;
intereseaz arterele mari ale membrelor
pelviene (femurale)

 evoluia este progresiv spre obliterarea arterial complet, cu

apariia unor necroze sau gangrene distale.
se doesebete de trombangeita prin vrsta bolnavilor, prezena
altor localizri aterosclerotice, absena tromboflebitei;
evoluia este varaibil;
unele arterite sunt mult timp bine tolerate, altele au o evoluie
grav;
mersul devine rapid imposibil, durerile sunt insuportabile i apar
complicaii, dintre care cea mai grav este gangrena, care duce de
obicei la amputaie.
prognosticul depinde de ntinderea leziunilor arteriale, de
circulaia colateral sau de alte localizri arteriale, de apariia
precoce a gangrenei.

TRATAMENTUL
Msuri de ordin general:
interzicerea complet i definitiv a fumatului;
evitarea frigului i a umiditii, protejnd picioarele cu nclminte
confortabil, ciorapi de ln totdeauna curai;
se vor evita bile prea calde;
igiena riguroas local prin bi zilnice, uscarea spaiilor interdigitale,
pudrarea lor cu talc, tierea unghiilor n linie dreapt pentru a evita
ncarnarea,
evitarea oricrui tratament local;
este contraindicat purtarea jartierelor;
se vor evita i combate infeciile locale bacteriene sau micotice, cu
antibiotice sau fungicide (Micostatin) n perioadele evolutive, repaus
la pat;

 n general se recomand mersul lent, cu opriri frecvente,

dozat, sub limita de apariie a claudicaiei, pentru a
stimula vasodilataia i circulaia colateral.
fizioterapia urmrete, de asemenea, dezvoltarea circulaiei
colaterale;
se recomand termofor pe abdomen, pentru dilatarea
reflex a vaselor membrelor pelviene;
este contraindicat aplicarea cldurii pe membrul bolnav,
deoarece creterea metabolismului i a cerinelor n O2 ale
regiunii ischemiate pot grbi apariia gangrenei;

 n fazele iniiale ale bolii deine un rol important

gimnastica vascular Biirger, constnd ntr-un ciclu de
micri succesive:
se ridic membrele pelviene la un unghi de 45 timp de 3
minute, dup care se las atrnate la marginea patului 3-5
minute i se revine la poziia orizontal alte 5 minute.
se repet aceste micri de 4 - 5 ori ntr-o edin i se reiau
edinele de mai multe ori pe zi.

se mai recomand cur balnear la Vatra Dornei, Buzia,

Borsec, Tunad.

 Tratamentul medical implic:

- combaterea agitaiei i a nelinitii cu:
bromuri
barbiturice
Meprobamat
calmarea durerilor cu Aminofenazon
Acid acetilsalicilic
Algocalmin
uneori buturi alcoolice concentrate (cu msur!)
injecii intraarteriale cu Novocain 1%.

- medicamente vasodilatatoare:
Acid nicotinic
Papaverin
Hydergine
Tolazolin
Complamin
Padutin;

Tratamentul chirurgical const n

simpatectomie lombar
extirparea trombozei
puni arteriale
nlocuiri arteriale cu grefe sintetice sau venoase.
n caz de gangrena ntins - amputaie a piciorului.

Tratamentul ulceraiilor i al gangrenei const n

antibiotice,
comprese cldue mbibate n soluie de perrnanganat de
potasiu 0,20% sau acid boric.