HR 003

Human Resources Department

PT. AVRIST ASSURANCE

EMPLOYMENT APPLICATION FORM
FORMULIR LAMARAN KERJA
Attach for
photograph

I. PERSONAL PARTICULARS
KETERANGAN TENTANG DIRI
Name
Nama (sesuai KTP)
Present Address

: Novarida Afianah
: Lapangan Ros 3 No 21, Bukit Duri, Tebet

Alamat Sekarang
: Lapangan Ros 3 No 21, Bukit Duri, Tebet
Correspondence Address
:
Alamat Surat Menyurat
: Lapangan Ros 3 No 21, Bukit Duri, Tebet
ID Address
: JL Asem 3/31 RT 003 RW 012, Duri Kepa, Kebon Jeruk
Alamat KTP
Home Phone & Mobile Phone
: 081298886118
Telepon Rumah & Telepon Genggam
Do you live in ?
: [ ] Own house
[ x ]With parents
Anda tinggal dengan
Rumah sendiri
Dengan Orang Tua
[ ] Rented house
[ ] Boarding house
Rumah Kontrakan
Rumah Kost
Office Phone
:
Telepon Kantor
Place & Date of Birth
: Sukabumi, 16 November 1988
Tempat & Tanggal lahir
Sex (M/F)/Blood Type
: Female/A
Jenis Kelamin/Golongan Darah
Nationality
: WNI
Kebangsaan
Religion
: Islam
Agama
Identification Card No.
: 3173055611880005
No. KTP
Marital Status
: [ x ] Single
[ ] Widow
[ ] Divorced
Status Perkawinan
Belum Kawin
Janda
Cerai
[ ] Married
[ ] Widower
Kawin
Duda
If married, state number of children : [ ] Boys
[ ] Girls
Jika kawin,berapa jumlah anak
Laki-laki
Wanita
Name of father
Nama Bapak
Occupation of father
Pekerjaan Bapak
Address & Phone
Alamat & Telepon
Name of mother
Nama Ibu
Occupation of mother
Pekerjaan Ibu
Address & Phone
Alamat & Telepon

: Harun Aljunied
: Karyawan Swasta
: Toa Payoh Lor 7 Blok 20 Singapore/+6597387049
: Ugi Meigitasari
: Wiraswasta
: Lapangan Ros 3 No 21, Bukit Duri, Tebet

Do you have brother and sister ? : [ ] Brothers

[ ] Sisters
Apakah Anda mempunyai Saudara
Saudara Laki-laki
Saudara Perempuan
HR 12/11

Page 1 of 7

HR 003
Human Resources Department

Please give your sister (s) / brothers) names and addresses, including yourself :
Sebutkan nama dan alamt kakak / adik, termasuk Anda sendiri
Name
Nama

M/F
P/W
F

Address & Phone

Alamat & Telepon
Bukit Duri, Tebet, 081298886118

Occupation, Workplace, Position

Pekerjaan, Tempat Kerja, Posisi
Karyawan Swasta

Novarida Afianah

Do you have dependents

:
Apakah Anda mempunyai tanggungan

[ ] Yes
Ya

[ x ] No
Tidak

Please give your dependents & familys name (spouse & children):
Terangkan mengenai tanggungan dan keluarga (pasangan dan anak) anda
Relation
Hubungan

Name
Nama

M/F
P/W

Place/Date of Birth
Tempat&Tanggal lahir

Education
Pendidikan

Occupation, Workplace, Positio

Pekerjaan, Tempat Kerja, Posis

Please give names and addresses when you have an emergency

:
Tuliskan nama, alamat, telepon yang dapat dihubungi, apabila Anda dalam keadaan darurat
Name
Nama
Ugi Meigitasari
Faried Arifin

HR 12/11

Address
Alamat
Bukit Duri, Tebet
Apt Tamansari Semanggi

Home & Mobile Phone

Telepon Rumah & Handphone

081213555570
0811878234

Relations
Hubungan
Ibu
Pacar

Page 2 of 7

HR 003
Human Resources Department

II. EDUCATION
PENDIDIKAN
Education
Pendidikan
Elementary School/
Sekolah Dasar
Secondary School/
Sekolah Menengah
Senior High School/
Sekolah Atas
College/Akademi
University/Sekolah Tinggi

School Name, Major & Faculty

Nama Sekolah, Jurusan & Fakultas

Graduation year
Tahun kelulusan

GPA
IPK

SDN 17 Pg Pekayon

2000

37,89

SLTP Al Chasanah

2003

22,58

SMA Karya Nasional

2006

23,45

2012

Lasalle College Jakarta

Certificate
Tanda lulus
(D1-D3/S1-S3)

D3

Others/Lain-lain
JOB SKILLS
KEAHLIAN KERJA
Check items in which you had training or experience :
Tandai yang mana anda pernah kursus/berpengalaman
[ x ]Computer Programming/Programmer komputer
[ x ]Word Processing/Pengolah data
[ ] Book Keeping/Tata buku
[ ] General Clerical/Tata Usaha

[ x ]Computer Operation/Operator komputer

[ x ] Typing Skill/Mengetik
[ ] Shorthand/Menulis cepat
[ ] Others/Lain-lain

Describe the skill and knowledge you have which are related to the position you are applying for :
Jabarkan keahlian dan pengetahuan anda yang berhubungan dengan posisi yang anda lamar
Filing Document
Travel Arrangement
Notulen
Microsoft Office
Interpersonal Skill
Petty Cash
III. GENERAL INFORMATION
INFORMASI UMUM
For what position you are applying
Jabatan apa yang dilamar

Secretary to BOD

Where do you get the information about the vacancy

Dari mana Anda mendapatkan informasi mengenai lowongan pekerjaan ini
[ ] News paper-Magazine/Koran-Majalah : .......................................
[ ] Headhunter : .............................................
[ x ]Jobsdb/Jobstreet
[ ] Website Avrist
[ ] Mailing list
[ ] Friends/colleagues
[ ] Others/Lain-lain:
Salary expected
Gaji yang diharapkan

HR 12/11

Rp 8.000.000

Page 3 of 7

HR 003
Human Resources Department

If employed, when can you start work

Jika diterima, kapan bisa mulai bekerja

Anytime

Do you have any relatives who still work/had been employed by PT. Avrist Assurance? :
Apakah Anda mempunyai saudara/kerabat yang masih bekerja/pernah bekerja di PT. Avrist Assurance
[ ] Yes/Ya : .......................................( put the name)
[ x ]No/Tidak
Do you have any friends who still work/had been employed by PT. Avrist Assurance?
:
Apakah Anda mempunyai teman yang masih bekerja/pernah bekerja di PT. Avrist Assurance
[ ] Yes/Ya : .......................................( put the name)
[ x ]No/Tidak
May enquiry be made of your present employer regarding your qualification and character ?
Dapatkah diminta keterangan dari perusahaan anda, mengenai karakter dan kualifikasi anda
Yes
Do you or did you suffer from/Apakah anda menderita atau pernah menderita :
Tuberculosis/Paru-paru
: [Yes/Ya]-[No/Tidak]
Heart Disease/Jantung : [Yes/Ya]-[No/Tidak]
Hypertension/Darah Tinggi : [Yes/Ya]-[No/Tidak]
Epilepsy/Ayan
: [Yes/Ya]-[No/Tidak]
Diabetes/Kencing manis
: [Yes/Ya]-[No/Tidak
Have you ever been arrested and convicted of a crime ?
No
Apakah anda pernah ditahan dan mempunyai masalah kriminal
If female applicant, are you pregnant ?
No
Jika pelamar wanita, apakah anda saat ini sedang mengandung
State in the order of importance to you, extra curricular activities organization
Utarakan bila ada, kegiatan-kegiatan anda dalam suatu organisasi
___________________________________________________________________________________
IV. EMPLOYMENT RECORD
PENGALAMAN BEKERJA
[Start with your present position and work back]
Mulai dari jabatan sekarang dan mundur kebelakang
Name of Company

: Indika Multimedia

Nama Perusahaan
Type of business
: Media
Jenis usaha
Position
: Secretary to COO
Jabatan
Duration
: From (M/D/Y)
To
(M/D/Y)
Waktunya
Dari 01/15
Sampai 10/15
Salary
: Rp 7.000.000
Gaji
Reason of leaving
: Salary
Alasan keluar
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Name of Company
Nama Perusahaan
HR 12/11

: PT Sumber Sejahtera Sempurna

Page 4 of 7

HR 003
Human Resources Department

Type of business
: Hospitality
Jenis usaha
Position
: Marketing Communication
Jabatan
Duration
: From (M/D/Y)
To
(M/D/Y)
Waktunya
Dari 06/14
Sampai 12/14
Salary
: Rp 5.000.000
Gaji
Reason of leaving
: Jarak kantor dari rumah
Alasan keluar
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Name of Company
: JHouse Wine Resto
Nama Perusahaan
Type of business
: F&B
Jenis usaha
Position
: Marketing Communication
Jabatan
Duration
: From
(M/D/Y)
To
(M/D/Y)
Waktunya
Dari 02/14
Sampai 05/14
Salary
: 5.000.000
Gaji
Reason of leaving
: Tempatnya tutup
Alasan keluar
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Name of Company
: Greenpeace Southeast Asia
Nama Perusahaan
Type of business
: Organisation Non Profit
Jenis usaha
Position
: Direct Dialogue Campaigner
Jabatan
Duration
: From (M/D/Y)
To (M/D/Y)
Waktunya
Dari 12/13
Sampai 02/14
Salary
: 4.000.000
Gaji
Reason of leaving
: Posisi tidak sesuai
Alasan keluar
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Name of Company
Nama Perusahaan
Type of business
Jenis usaha
Position
Jabatan
Duration
Waktunya
Salary
Gaji
Reason of leaving
Alasan keluar

HR 12/11

: Moovina Mezzanine
: F&B
: Public Relation
: From (M/D/Y)
Dari 08/13
: 4.500.000

To Now (M/D/Y)
Sampai 07/13

: Jam kerja

Page 5 of 7

HR 003
Human Resources Department

V. REFERENCES
PENUNJUKKAN
Name
Nama

Address & Phone

Alamat & Telepon

Occupation, Workplace, Position

Pekerjaan, Tempat Kerja, Posisi

VI. STATEMENTS
PERNYATAAN
- That Company may require me to be medically examine, psycho test, before engagement.
- Bahwa Perusahaan dapat mewajibkan saya menjalani pemeriksaaan kesehatan, psikotes, sebelum
mulai bekerja.
- I hereby state that I have no objections whatsoever in case of marriage occurs between employees
within the Company, in order to prevent conflict of interest, one of them should take an immediate
resignation.
- Saya dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan sama sekali, apabila terjadi perkawinan antar
karyawan dalam Perusahaan dan demi untuk mencegah terjadinya benturan kepentingan, maka salah
seorang karyawan diwajibkan untuk mengundurkan diri.
- In the interest of the Companys performance, the Company may require me to be moved to another
position or location of work within the organization by taking into account my education, experience
and ability, without any reduction of my formerly salary and facility.
- Untuk kepentingan kinerja Perusahaan, saya bersedia untuk dipindahkan ke bagian lain atau lokasi lain
dalam organisasi Perusahaan, dengan memperhitungkan pendidikan, pengalaman serta kemampuan
yang saya miliki, tanpa mengurangi gaji dan fasilitas semula.
- I hereby state that I have no objections whatsoever if and when PT. Avrist Assurance makes any
inquiries concerning myself and at the same time I also state here, that I will not hold anything against
anybody, companies, institutions who may have given any information, likewise have acquired any
information regarding myself that may be to my disadvantage.
- Saya dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan sama sekali, jika PT. Avrist Assurance
membuat suatu permintaan mengenai diri saya sendiri dan diwaktu yang sama saya juga menyatakan
disini bahwa saya tidak akan membuat suatu pernyataan melawan semua orang, perusahaan, suatu
badan yang mana sudah memberikan informasi-informasi mengenai diri saya sendiri yang merugikan
saya sendiri.
- I certify that the statements made in this application form are true and complete, I understand that any
misrepresentation or omission will be considered sufficient reason for withdrawal of an offer or
dismissal if employed.
- Saya menyatakan bahwa pernyataan-pernyataan yang dibuat dalam lamaran ini adalah benar dan
lengkap, saya mengerti bahwa bila ada pernyataan palsu dapat dipakai sebagai alasan yang kuat untuk
penolakan penerimaan kerja atau pemecatan bila sudah bekerja.
Date
: 15 January 2016
Tanggal
(Signature of applicant)
Tanda tangan pelamar

HR 12/11

NOVARIDA AFIANAH

Page 6 of 7

HR 003
Human Resources Department

I further declare that I am not a relative, (directly or indirectly) * to

any existing employees/members of PT. AVRIST ASSURANCE
Saya lebih lanjut menyatakan bahwa saya tidak memiliki saudara/
kerabat (secara langsung atau tidak langsung) * yang bekerja di
PT. AVRIST ASSURANCE
* Please cross the incorrect one/ coret yang tidak perlu

Applicants Signature
Tanda Tangan Pelamar

Interviewers Comments/Komentar Pewawancara :

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

HR 12/11

Page 7 of 7