Capitulo a salud colectiva como responsabilidad social “ oe FE, organismo social, como el corporal, no puede ser vigoroso y eficiente a menos que los programas sociales y econdémicos portadores de bienestar le aseguren las condiciones minimas que exige una vida sana.” Walter B. Cannon car los mecanismos que preservan la “relativa” es- tabilidad del medio interno del organismo ante los estimulos generados en el medio externo, lo indujo a plan- tear cierta analogia entre la circunstancia fisioldgica, ala que Ilamé homeostasis bioldgica, y la armonfa funcional de los factores que dan cohesién a la coléctividad, ala que denominé homeostasis social. Hizo notar que esta tiltima es indispensable para que entre los miembros de la socie- dad predomine la salud fisica, mental y social.' Tal propo- sicin puede dar lugar a cierta polémica, pero no se puede negar que si el hombre es el elemento fundamental de la sociedad, y es en ésta donde satisface sus necesidades basi- cas y afectivas, el s{mil es valido. En este capitulo se analiza la evolucién histérica de los componentes sociales que intervienen en la salud co- lectiva, y la manera en que la poblacién ha respondido estructurando sus acciones dentro de un 4mbito que con- cierne a la salud publica. FE 1 entusiasmo que mostré Walter B. Cannon al expli-UE Erna) SALUD Y BIENESTAR COMUNAL —————— SE errant Por su naturaleza biolégica, es comprensible que el Homo sapiens se haya unido otros seres humanos en busca de proteccién y satisfaccion de sus nece: idades sicas. Mientras estos hombres primitivos se unieron formando pequefias hor- das de costumbres némadas, enfrentaron constantemente peligros de naturaleza diversa como los ambi donde merodeaban: Una vez que su forma de convi- i hizo sedentaria, afirmaron su existencia y aseguraron asi su proceso a cambio, tuvieron que aftontar las dificultades propias de su vida comunal. La reconstruccién arqueolégica de las formas de vida de los pueblos que forjaron las civilizaciones antiguas, hace suponer acciones colectivas en busca de seguridad, bienestar y preservacién de la salud colectiva, las que evoluciona- ron en la medida en que en la sociedad se dieron cambios culturales trascenden- tes. La historia de la humanidad exhibe obras materiales, y documenta normas sociales que indican el interés de lideres politicos y de dirigentes religiosos para organizar a la comunidad, de tal manera que cada uno de sus miembros pueda alcanzar la salud y el bienestar, En la historia antigua, el Imperio Romano es un buen ejemplo de este aserto. Estrabén (60-? a.C.) describe que en la antigua ciudad de Roma entraba tal caudal de agua, que por los acueductos y en el alcantarillado flufan “verdaderos rfos”; sefiala que Ilegé a haber 11 acueductos por los que cada dia la ciudad recibfa 750 millones de litros de agua. Por otro lado, la “cloaca maxima”, construida por Tarquino I (616-579 a.C.), ha dado muestra de la solidez con que fue hecha al ser parte todavia del sistema de drenaje de la Roma actual.} En otros lugares de Euro- pa (Segovia, Tarragona, Mérida, Pon du Gard) atin se pueden contemplar acue- ductos para abastecer de agua a las ciudades —algunos todavia en uso—, y en diversos sitios hay construcciones que fueron destinadas a bajios ptiblicos. ~#Ademés del abastecimiento de agua y de la disposicién final de las excretas y basuras, la vida urbana obligaba a las autoridades romanas a dar solucién a otras exigencias, como: limpieza y preservacién de calles, abasto de alimentos pa- ra la poblacién, reglamentacién de la convivencia citadina y muchos otros asun- tos ptiblicos; como acontece en el mundo modemo. Asi pues, los vestigios arqueolégicos y la historia antigua fundamentan el concepto de que la salud de la poblacién ha sido historicamente parte integral del proceso social de la humanidad. Por otro lado, indican que la responsabili- dad de procurar y preservar el bienestar del hombre urbano ha recaido desde tiempos remotos en quienes tienen a su cargo el gobierno de las ciudades. Sin embargo, satisfechas las necesidades derivadas de la vida comunal, la poblacién precisa solventar otras exigencias, materiales e inmateriales, para poder aspirar ala. salud.PERSIE la rede 15 ACCIONES MEDICO-SOCIALES EN LA SALUD COLECTIVA ees ees SAIN COEECTIVA Todas estas evidencias, y los documentos que hacen referencia a las medidas de control de algunas enfermedades transmisibles, son muestra fehaciente de que la salud publica tiene sus rafces en tiempos remotos. Por costumbre, las obras arquitect6nicas y de ingenierfa que persiguen el bienestar colectivo, suelen identi- ficarse como elementos que conciernen a la salud piiblica. Aunque es razonable tal modo de pensar, no se puede negar que la salud colectiya es parte indispensa-. ble para el desarrollo cultural y social de la poblacién, e lo que ademas de’ las acciones tomadas para el fomento y promocién de la salud, es preciso también adoptar medidas para la prevenci6n de las enfermedades o para restaurar la sa- lud. El ejercicio de todas estas acciones es lo que ordinariamente sé reconoce como medidas sanitariass A lo largo de la historia, estas actividades han tenido como fundamento los conceptos en los que se basa la explicacién causal de las enfermedades. A veces, las acciones se han apoyado en el “sentido comtin” de la poblacién, a partir de vivencias del pasado. Asf, por ejemplo, desde tiempos biblicos, de acuerdo con la Ley Mosaica, se practicaron medidas de aislamiento para el control endémico de la lepra;* durante la Edad Media se agostumbré el aislamiento de enfermos durante las épocas de epidemia,} y aigattesputs se adopt6 esta misma medida con el célera asidtico.* Todo esto se hizo a pesar de que la razon cientffica del. concepto de contagio; como mecanismo de transmision de algunas enfermeda- des, se acepté hasta finales del siglo XIX; esta idea habfa sido expresadaen 1546 por Jer6nimo Fracastorius en su libro De Res Contagiosa.‘ Es pertinente sefialar que ademas de la “cuarentena”, para evitar el contagio mediante el aislamiento de enfermos y la interrupcién de relaciones comerciales con poblaciones afecta- das por enfermedades epidémicas, por siglos persistié la costumbre de que si durante una epidemia moria algun enfermo sus pertenencias y, en ocasiones, su casa, eran quemadas.? i Las ideas hipocraticas, enriquecidas con los conceptos de Galeno, sefiala- ban que la desgpmposicién de la atmésfera por efecto de los miasmas que-se desprenden por la putrefaccion de los‘cadaveres, de la suciedad y de los panta- nos, eran la causa de muchas enfermedades,’ este razonamiento medré en las colectividades y en el pensamiento médiéo por casi 2000 afios. Cuando Pasteur introdujo la idea de que ciertas enfermedades podfan ser atribuidas a microorga- nismos; la batalla conceptual se dio entre los médicos que atin sostenfan que los miasmas causaban enfermedades y quienes compartfan el pensamiento de Pasteur. Entre los primeros se hallaban Edwin Chadwick; su asesor médico, Southwood Smith, y el reformador social Rudolf Virchow; entre los segundos se encontra- ban John Snow y William Budd; una posicién que conciliaba ambas teorfas fue asumida por Max von Pettenkofer y John Simon.> Mas que apoyar la idea de que los miasmas eran causa de enfermedades, Chadwick, Smith-y Virchow se oponfan a la teoria del contagio; pensaban que las enfermedades y el deterioro en la salud de la poblacién se debian a los cambiosme Reker Ot} (Capitulo 2) demograficos y sociales que estaban ocurriendo en Europa. Su forma de pensar coincidia con la idea planteada casi 50 afios atrés por Johann Peter Frank, quien asignaba a la sociedad la.responsabilidad de la salud'colectiva; opinaba que las condiciones econémicas y sociales de sus miembros eran las que determinaban que éstos gozaran de salud o estuvieran enfermos.® Surgi6 en ellos la conviccién de que las elevadas tasas de enfermedad y muerte eran en gran parte evitables, cuando se atacaba la suciedad, el hacinamiento y otros factores del ambiente social. A este respecto, Virchow afirmaba que “la enfermedad se gesta-en las propias condiciones econémicas y sociales, por lo que (para evitarla) se requie- re la participacion colectiva”.’ Pettenkofer comulgaba también con esta forma de pensar e insistfa en que la higiene deberia tenerse como una filosoffa de la vida. La firmeza con la que de- fendia sus creencias le permitié convencer a la poblacién de Munich para abas- tecerse con agua de mejor calidad; asear las calles y sus casas; alejar los residuos y basuras, y disponer correcta y adecuadamente de las aguas negras. Con estas medidas, en‘tres lustros la ciudad de Munich redujo la mortalidad por tifoidea en 80%." Las inquictudes médico-sociales de estos investigadores fueron impugna- das por los principales exponentes de la teorfa contagionista: John Snow y William Budd. Estos médicos, aun sin conocer los microorganismos causantes del cdlera y la fiebre tifoidea, desarrollaron, en sendos libros, un discurso l6gico-inductivo que los llevé a afirmar que estas enfermedades eran causadas por gérmenes es- pecificos (Snow J, On the mode of communication of cholera, y Budd W, Typhoid fever. Its nature, mode of spreading and prevention). Roberto Koch descubrié el bacilo del célera 23 afios después (1883) de que Snow argumentara su existen- cia, y Eberth identificé en 1880 la Salmonella typhosa, veinticuatro afios des- pués (1856) de que Budd afirmara que la enfermedad era causada por un germen.’ E] entusiasmo que en pocos decenios desperté entre los médicos investiga- dores el acelerado avance de la bacteriologfa, se convirtié en optimismo al sus- tentar en estos logros cientificos las acciones de la salud publica para el control y prevencién de las enfermedades transmisibles. Los descubrimientos de Luis Pasteur, Roberto Koch y sus seguidores respectivos, permitieron dar una expli- caci6n cientffica al mecanismo relacionado con el contagio, cimentando asi el desarrollo de la epidemiologia. Al mismo tiempo, hicieron posible la aparicién de los primeros productos biolégicos para la prevencién especifica de las enfer- medades inféctocontagiosas. Cabe mencionar que entre 1880 y 1898 se identifi- caron 20 microorganismos relacionados con enfermedades infecciosas, en tanto que entre 1849 y 1879 s6lo se habfan identificado seis.” Estos hallazgos causaban asombro a la vez que infundian cierto optimismo de poder lograr la cura de las enfermedades infecciosas, con lo que decrecié el in- terés por estudiar el componente social vinculado con ellas. Fue asi como en el siglo XIX convergieron conocimientos cientificos e ideas innovadoras para dar nuevas soluciones a los problemas de la salud colectiva, dentro de la naciente organizaciOn administrativa de la salud ptiblica.La salud colectiva como LOS ORIGENES DE LA SALUD PUBLICA Entre la segunda mitad del siglo xviil y el transcurso de la siguiente centuria, ocurrieron la mayor parte de los cambios histéricos en los que se sustenta el mundo moderno. Las innovaciones técnicas en la industria; la expansién de las vias de comunicaci6n terrestres y marftimas; y el desarrollo de un intenso inter- cambio comercial entre los paises europeos y de un continente a otro, transfor- maron radicalmente las ideas y el modo de vida de la poblacién. Esto acontecié con cierta: violencia en las naciones que intervinieron en el movimiento social que, en 1837, Jérom Blanqui denominé Revolucién Industrial. En estos pajses, millones de hombres y mujeres emigraron de los distritos rurales a las ciudades industriales incipientes, donde vivian en condiciones deplorables que incidfan en su salud.'° Durante este lapso hubo cambios epidemiolégicos caracterizados por el in- cremento en la incidencia de enfermedades infectocontagiosas y carenciales que repercutieron en la salud colectiva, particularmente en las clases laborales. Algu- nas de estas enfermedades epidémicas, como el célera —que “visit6” Europa en cinco ocasiones durante el siglo pasado—,' causaron miles de muertes entre la poblacién. La aparicién de problemas de salud vinculados con las transformaciones colectivas generadas por la Revolucién Industrial, y el conocimiento gradual de los cambios positivos acerca de los derechos laborales de los trabajadores ocu- pados en las industrias, sirvieron para presionar atin ms a los dirigentes de los pafses europeos para legislar y adoptar medidas adecuadas a los nuevos tiempos. Los cambios resultantes fueron la base para que luego emergiera el pico del “iceberg” que identifica la salud piiblica actual. El lapso comprendido entre 1848 y 1914 fue de indiscutible trascendencia para la conformacién de esta disciplina. En este periodo se obtuvo una explicacién razonable acerca del origen de mu- chas enfermedades, se cimenté la teorfa del contagio y surgié la higiene como una nueva doctrina en la prevencién de las enfermedades infecciosas.''! Si bien afios antes, en Alemania, los esfuerzos reiterados de diversos pensa- dores sociales para disefiar un modelo de politica médica no habjan convencido alos dirigentes gubernamentales, las proposiciones hechas por Johann Peter Frank, profesor de la escuela de medicina de Pavia, fueron vistas con sumo interés. Frank publicé en 1779 el primero de seis voltimenes en que expuso sus ideas acerca de “politica médica” —el tiltimo de ellos se publicé en 1817 y dos mas aparecieron después de su muerte.*!° La idea central que plasmé en sus libros fue que la salud de la poblacién es responsabilidad del Estado; sugirié un sistema médico en el que la higiene pibli- cay ‘privada pudieran hacer efectivo’el cuidado de la salud; desde la “matriz hasta la tumba”. Abordé los problemas de poblaci6n siguiendo una detallada secuencia, desde el matrimonio, el embarazo y la procreacién. Propuso legislar que las mujeres que trabajasen fuera de su casa pudieran permanecer al lado de su hijo durante el posparto por un tiempo razonable. Sus intereses y propuestasPERS otek] (Capitulo 2) para solucionar los problemas de la salud colectiva fueron amplios y variados: la salud del nifio escolar, higiene de los alimentos, enfermedades venéreas, esta- disticas aplicadas ala salud; otganizaci6n y administracién dé 'los hospitales, y diversos temas que ahora se identifican dentro de las tafeas de la salud publica fe ipordniea. Por todo esto, con justa razon, Frank es considerado pionero de la salud piiblica y de la medicina social, aunque entre sus contempordneos su prestigio lo obtuvo de su experiencia clinica, de su labor como educador médico y de su reputaci6n como administrador de hospitales (cuadro 2-1), Las propuestas de Frank inspiraron y orientaron las ideas revolucionarias-de Rudolf Virchow, Solomon Neuman y Rudolf Leubuscher; estos reformadores alemanes partfan del principio de que la enfermedad debia ser de interés colec- tivo y de que los problemas de salud eran responsabilidad de la sociedad,!0! Argumentaban que los factores econémicos y sociales influian en el continuo Proceso de salud-enfermedad que acontece en el hombre, por lo que era preciso considerar siempre la forma en que interactuaban en la poblacién. Pensaban que las decisiones que tuviesen como propésito evitar las enfermedades, no debian sdlo limitarse a los asuntos médicos, sino también a los aspectos sociales, Pocos aiios después, en Inglaterra, las investigaciones iniciadas por el abo- gado E. Chadwick en 1832 para conocer el efecto de las condiciones sociales y el ambiente en que se desarrollaba la vida cotidiana de los trabajadores que laboraban en las industrias de la Gran Bretafia, sirvieron de fundamento para crear, en 1842, el Consejo General de Salud. Aunque este Consejo slo funcio- n6 durante un lustro, sus trabajos trascendieron Ppositivamente en la evolucién de la salud piiblica; su funcionamiento como organismo administrativo es consi- derado uno de los mayores hitos en la historia de esta disciplina. Al desaparecer, sus funciones fueron transferidas a otra unidad administrativa denominada Junta Privada, bajo la responsabilidad de John Simon.3"" Las investigaciones de esta Junta acerca de los problemas de salud en los grupos sociales mas desprotegidos, dieron lugar a que el parlamento inglés expidiera la Ley de Salud Publica, de 1875; en ella se propuso por primera vez un sistema administrativo para solucio- nar los problemas sanitarios de la comunidad (cuadro 2-2),!0 Cuando William E. Gladstone ocupé el cargo de primer ministro de la Gran Bretafia en 1868, encontré que la estructura sanitaria era un caos. Integré la Real Comisién Sanitaria para que estudiase la situacién, y ésta hizo tres recomenda- ciones en las que se sostuvo durante 50 afios el sistema de salud del pais:"" 1) crear un departamento central de salud publica; 2) dividir el pafs en distritos administrativos, cada uno con responsabilidades sanitarias; y 3) legislar en ma- teria de salud. Una vez satisfechos estos tres puntos, marcaron Ia historia de la salud’ publica al concretarse en la Ley de los Consejos Locales de Gobierno, de 1871; la Ley de Salud Publica, de‘1872, que estipulaba por vez primera el nom- bramiento de-autoridades sanitarias en todo el pats; y la unificacién de todas las leyes concernientes a la salud en un solo estatuto. De esta manera, nacié en la Gran Bretafia el primer sistema administrativo coherente para enfrentar a los problemas de salud comunal en un pais (cuadro 2-2).PERS Ell ra eri) 6 61 S804 AISIOAIUN IOHXO :P1OKO ‘YOY OYQNA JO YOOIXS] P40}XO *D XOUY 'Y $}919C 'ANM PLEIIOH :UZ “yeey OtIGNd jo ouudojenep pue suIBuO eUL “MdS SABUD 1S SCOOPS eb 'BOYGNA pnjes by ap RUO}SIY B] UB SOI} “H ISUEBIS “"YEBI ‘IXX OBIS :09K9W 7}00S BUIDIDEW Bj B BOIDPWI BIaHOd B] Eq" UASCY :e\UENS “0661 'IXX “euojpew &] ue sewuojes sod Jeyony ered g¢8) us uoselun as seue|nb ‘soojpew soso A seyosnqne] ‘wueWMeNy dod sepyeduoo use Moyo ep seep! SE] “seoIppUu owo9 seje|00s oO} ue} J98 UEWeqap Ue!edope 2s enb sep peu se} enb ep A ‘soquien sns ep pnjes &| seBejoid ep uojoe6ygo B] euen Pepeloos B| anb ep oploueAuoo eqEeISy ‘sesojoRy sajdnjnui ap epeUIqUIOD UoID0B B| Ep OJINpoId se pny -Bs 2 anb se10u oz1y ‘(o9e1) jejueWed “xo euai6i}] ep oinyysul sed jep s0}9811q 1s1106} ‘H w'J2[008 eurojpaui e| A eoygnd pnyes e| ep ojueur -nuowi osojpuei6 Un se yues4 ep e190 &7, “sosquie}i sns ep pnjes e| 1e1n6 8S ap UOIDELI}GO B| BUA] PEPE!00S B] «Bonyjod e] uso Jen enb epeu evan -o11 enb sojjenbe ep soue ja esenw -9p Bolqnd pnyes uolseidxe Bjos 7, “sopo} Bred Je}seuelq ve Upsepunpel SoS -ole}seueui SO) B.Jepnhe e1ed sepip -9u/ Se} ‘pEpIUNUICD B} B BLIe{IUOI enb ojunse un se eoygnd pres 87 “pets 9p Pepi -esuodsei se ,sepepa|oos ue UeA\ anb souewiny Seles So} ep pnyes B1, “-S0}0yaUeq SNS ep JeINYSIP 2/g/S -od Bies ou Boyopid B] ue B9z0UCI 91 8S OU O}se SesUE!U A 2190S B19 -uojo un ajuewjeiouese A e2esuL) -U} $9 BoIpewl BIDUE!9 BI, aNb OIqUIS seaiBoj01q A seaqyjod 'seajulouode 'se[e}00s Ses -neo uepjou! sejwepide se ue enb seajuejd B OAB|} Of (£PB1) BISA ue oy) ap e}Wapide BUN Ep oIpnyse |Z “spun seuoje|qod se] ep PIA ep seuojo|pucd Se] JeJ0feu JSE ered ‘jesBoqu) eyeyues euuojeu Bun euesessu B18 anb ‘soyose A seo -ualejuoo Ue ‘e]UeWIepRIE}/o1 ONSISU) “eran A 622 LenqUe so\ose ‘jesBa}u! eoIpeU Bowyjod Bun ep BWE)SIS Jp P1808 Pep! Ns SeUAUNIOA sles UB osndx3 (8061-6184) uuewmeNn “S (zo61-1281) MOUDIIA “H (Lo6t-8181) 4J2JO4UEHEd UOA “W (12@l-spzh) ues dP ete atc) eens eTreMcncr tcc moro Scena me aus)61-€°986} ‘SS01d AUSIENUN PIO}XO :PIEKO {yeu 2yANd Jo Yoog}xE) PIOPXO *D XOUY 'Y SIE19C "MM PUBIIOH :Ug “\reey oNGnd jo jawdojanep pure SUBUO 84) ‘MdS eALUD ‘0661. “IXx O16iS :0OR9W “PO yy ‘ZoNGNd pnyes Bf Ep ELOISIY B] UB SOIH “H ISLEBIS “P61 'IXX OBIS :CoXKeW 7eID08 BUIgIPEW Bj B BOIPPUN EjoYOd B] 8G “D UBSOY :e\UENy ibU] UB UO “ode, ‘Tewepow eongnd prjes ej ered feiuewepuny o.vewnoop] zpe1 ,ureIg 18419 Jo UoRE;Ndod Buunoge} ex) Jo UONpUoD AreyUeES yp) o}U! A - Ss — “OIN}BIS@ OJOS UN US es1EdBY @qep (Capitulo 2) EET tao “Teunwoo pnjes ep seweiqosd so} Jeuor9n|os Bsed ugloens}uluipe ep e]Ua1 -8409 BWIsIs UN Te:njonujse Bred eseq 1 @n} ‘SZe} 9p ‘eonang pnieg ep 407 9 “soue 09 10d euniou ©P ouuls enb ‘sg. ep “eorand pnyes ep Ao7 &| 1218169] eved epuenbes upioew0} -Ul | Quode "ejousuedxe A ofeqey, ns uoo, “enguenesd Be UoioUny Bnd ‘pnres ep CoIPS [eI -yo un zen esewid od guquiou es 6159 ug ‘pnjes ep [eseueD olasuod je (eset -8b81) pnjes ep jenues ojueweyed -2P JelUUd jap up!eALD B} USO OUIWIND syoupey sod epeuedwesep pepijoe e7 sejeuisnp ul sepepnio se} ep sejesoqe] sesepo se) 8P BPIA B| Bp UOWEZIUEBIO B} CIMCON “(pnies ep sehaj se| goyipoo enb) S281 ep “Boland pnjeg ep hoy — (seueyues sepepuoine sey 9a10 ‘enb) 228} ue Bo11GNg pnyes ep Ae) — “L281 ep ‘owslqon: ‘8p Se[2007 solasu0g so] e1gos he] — rojuaywiyjduing “eoland pnyes e| ap eanen -pe uoideziueBo X ugioe|si69} Bn} nye] ered sooysjue!9 sojuewepUny So] ouody ‘pnjeg ep sefeo0] soles ~UOD SO| ep BD!|GNd pnjes sp Joqe} B Q19810AB} “YOMMPEYD ep BfoUaIENID y “EpB| Ue ‘Sepepnig se| ep pn} -eg B] B1ed uoIsIUIO9 Jey | 981 8g sojun[ 1808}U09e uByjos enb souawOUa) UBIe sepepeLE}ue ep osaoxe |e A euesiu B enb ofnjouoD “RojWQUODe UoisJeAU! B| ered aseq ouloo saigod so ered eiqy of -eqB!1 ep opeoiew un ep uo!owel9 B] pnjes ap euejewi ua ug}or|si69] &] (¢ “sepeljues sopep| -iqesuodsei uoo oun epeo ‘syed [8 Songens|uupe sows ‘eayjand pnyes e| ered feaueD ojeweyedep uN 4e819 (1 :seuojoepueLiodey “ofeqen je ue A eseo ns ue 91Ue6 B| ep EpIA ep seuO!O uoo sel K sesol99eju) sepepaunes “Ue 2190s sauo!eBySaAU! QINCWOIg "epRAU BIUNP B] Jes B OSed ggBL ue onb ‘pnjeg ep jereuen ofesuop ep B80 B oanjse $B} Ug “sep UO] ep CoIpeu fejoyo sewid je eng <@ba} ue ‘sesopefeqen so| ep pnies ep suo} IPUOS Se} B1Gos euLIO,UI UN e JeEN| seigod so] ep Ko e| ep up}oen ~SIUIMIPe Bap Balsoe UOloeBASEAU!e7 “pest ep ‘seigod so} ep Ae &} ep epud}wug ®| seJOeper A seoyIpow eB oANquIuCD: (vost-9181) uowis “Pt (0681-0084) 39/MPEUD "3ERSTE -a erro 4) Los informes de Chadwick acerca de las condiciones sanitarias que predo- minaban en los distritos pobres de Londres y las enfermedades que afectaban a la poblacién (General report on the Sanitary conditions of the labouring popu- lation of Great Britain), probablemente motivaron a L.R. Villermé a llevar a cabo una investigacién acerca de la situacién que prevalecia entre los obreros de las fbricas textiles de Francia.? Las conclusiones de su informe, publicado en 1840, no fueron diferentes a las que se obtuvieron en los informes hechos en In- glaterra; sin embargo, hubo que esperar hasta 1848, en que se fundé la Segunda Republica, para que se legislara y evitar asf la explotacién de los obreros que trabajaban en las industrias. Fue de esta manera como se creé un Consejo Cen- tral de Salud y se establecié una red de Consejos de Salubridad para asesorar, en materia de salud, a los gobiernos locales.>"° La modalidad de las encuestas tam- bién Iegé a EUA; en 1848, J.A. Griscon, en la ciudad de Nueva York, y en 1850, L. Shattuck, en Massachusetts, presentaron sendos informes que sirvieron de base para estructurar un sistema administrativo de salud en Nueva York y para recomendar la creacién de un consejo estatal de salud en el estado de Ma- ssachuseits. No fue hasta 1878 cuando se aprobé el Proyecto de ley que estable- cid el Consejo Nacional de Salud en EUA (cuadro 2~3)3 CONTEXTO HISTORICO, EN EL QUE NACE LA SALUD PUBLICA — ES EBLICA En la segunda mitad del siglo XVIII se consolid6é y expandié la Revolucién In- dustrial, la que tuvo su apogeo durante el siguiente siglo. En esta €poca histérica coincidieron las transformaciones cientifico-culturales de la Tlustraci6n, con el movimiento social que culmin6 en Francia con la “Declaracién de los derechos del hombre”, y en América con el surgimiento de una nueva nacién: los Estados Unidos de América. Europa inicié el siglo xIx inmersa en el conflicto bélico de las guerras napoleénicas, periodo nada propicio para el fomento de la salud de la poblacién europea. No obstante, el ambiente poco favorable a cambios culturales, el movi- miento demogrdfico que originaron los métodos masivos de trabajo en las nue- vas industrias, los inventos técnicos aplicados a la produccién industrial y los descubrimientos cientfficos, continuaron sus avances espectaculares. La migra- cién campesina para trabajar en las fabricas fue de tal magnitud, que en Londres la poblacién aumenté-de 958 000 a 1 948 000 habitantes, entre 1801 y 1841; yen Leeds, de 53 000 a 123 000 habitantes, entre 1801 y 1831." Por otro lado, como consecuencia de estos movimientos sociales, la salud de la poblacién sufrié un serio deterioro entre 1831 y 1844. Durante este lapso la tasa de mortalidad, por 1 000 habitantes, aumenté en Birmingham de 14.6 a 27.2; en Bristol, de 16.9 a 31.0; en Manchester, de 30.2 a 33.8, y en Liverpool, de 21.0a 34.8. Durante la segunda pandemia de célera, que ocasion6é 30 000 muertes eno Ss iS By = S Sy cr) s Gy 3B = s 5 % 4 rv Sy “yyfeey ygnd Jo yooRxE! PIOXO “D XOUY "Yd S191 ‘MM PUEIIOH :U3 “yNeEY OyGNd Jo ueUIdojerep pue IS }0O%K9IN ‘P9 vb 'B0/GNA pryes B] Ep EUOISIY B| UB SOUHY'H ISHEO'S “pnieg ep feuoieN olasuog |e ya ue 9219 enb Ae} ep ojoehoud |@ oqoide os "8281 ug ‘jeunwoo pnyes B| exed sep -PiJOLNeSEp seUOIDDE se] ep U}ON|ONS | Jepuejue Bed OY UN se eULOJUI NS “sepepnpp seo ue pnyes ue seUuojas 160 -ey Bled ‘sepepuoine seq ajue upioned | Je]UAWEPUN} e saspeB|seAU! SOO 8 UoIe|nWIISse SeUe}IUES SeISeNoUE SE] “seyysnpu! sequs}oeu se] ep se1opeleqen So] Ue}A1A onb ua Seuc|D ~Ipuoo Se|qeJesiu se] UCD ‘eood9 ese us “eqeysesjuco enb o ‘esqwoy [ep 2/4 Bue yeu} oYoeJep oUNCd pnjes e| 91e;EP 6821 uo enb syed jo 40s op elopeled 7 Tie) Tie CTtIU Sm MM [-telee le] to) of) Py in Patent elite Bye erent e] ua soanalgo A sasoyny €-Z OApeND “0661 XX “61-€:9861 ‘SS01d AUSIENIUN POX :P10KO uO SUL “MdS EAE “LBL IXX OBIS :0OREW TeI00S PUNDIPEUU B] B BoIPEW BjOYOd B| aq “~O UESOY :eUEN4 EEE nyse enb uo!e|god B Ue O1]U09 -Ue enb pnjes ap seuo|pipuco sews -9d se] 8 opigep pnjeg ep jees3 of -@suo9 un Beano 8s enb opuewlodey, “pies ep onyensjuuipe ewsisis Un ep upie19 B| opuaWODeYy ‘seIOp -efeqen So} ap BPIA ap seuoio|puCo se] se10fau eied sepipew se] Jel Bpo} B1ed Pepygn} ~eg ep solesuog s0] 6p gig} Ue UDID +2819 2] UOd UOEUIUUIND SoziEryse SO7 ‘ugjpe|god B] @p uo!o -ems | egos syesnyoesseW Ue OZ je81 nb ug}weOysenul BUN ep eULNO} 1, uN go\gnd sg} UZ “Opeyse ns ep pnyes ep seus} eigos Joype A 100s -pepnio ej ue eiopefeqen g}oejqod ¥| ep seueyues seuo|oIpuoS Se] @lqos euLIO}U! UN BPs} UB gues -e1d 5Y0, BAenN UB pnjes ep soedsu} TeuIsnpuy opeejejoud jp PIA op souo|oipuod se| se0leu jod oU -Bng "se1pxe} Soie1qo So} ep seuo! -Uoo se} aiqos soiqy Sop 9o14Nd OB} UA (6g81-€62 1) “pyenneys “9 "P woostD wnz (e9e1-z8zt) "HT pULIOIIIA poUeLyPEEK) rately Px) Inglaterra entre 1831 y 1833, se promovié en este pais la creacién de los Conse- jos Locales de Salud,! Un problema fitosanitario que afecté en Irlanda la produccién de los cultivos de papa (patata), ocasioné hambruna, muerte y migracién en la poblacién. Este problema se agrav6 poco después, en 1847, por las pésimas cosechas de trigo en Inglaterra y algunos pafses europeos.? Como consecuencia, se presenté un des- censo en la demanda de los productos industriales, muchas fabricas tuvieron que cerrar, y se acentué la crisis alimentaria y financiera en toda Europa. Elafio de 1848 es crucial para la salud publica. En el escenario de la historia concurrian simulténeamente conflictos bélicos, revoluciones y agitaci6n social; paralelamente, el hambre, el descontento y los problemas de salud asolaban a la poblacién; el célera visitaba nuevamente Europa en su tercera pandemia: 54 000 personas fallecieron en Londres ese afio por dicha enfermedad. Ante estos problemas médico-sociales, Carlos Max y Federico Engels res- pondieron redactando en Londres su Manifiesto Comunista; lo concluyeron el mismo mes de febrero en que comenzé la rebelién que hizo caer a Luis Felipe (el “Rey del Pueblo”). Ocurrié también la rebelién hiingaro-checa; Italia se uni- ficé como nacién, y Suiza fue proclamada teptiblica federal. En América se de- sat6 la “fiebre del oro”, acelerando en ese pafs la colonizacién del oeste. 2:13 En el lapso comprendido entre 1848 y 1870, el romanticismo decimonénico fue desplazado por el realismo. John Snow, Claudio Berard, J oseph Lister, Luis Pasteur, Roberto Koch e innumerables investigadores médicos, contribuyeron sustancialmente a sustentar las bases cientificas de Ja medicina, que a su vez sirvieron de fundamento a la naciente salud pliblica. LAS RAICES DE LA SALUD PUBLICA EN MEXICO See EA SALUD PUBLICA EN MEXICO Aun no conclufa la lucha entre los conquistadores espafioles y los aztecas cuan- do Ileg6 de Cuba un esclavo, trafdo Por Panfilo de Narvéez, e introdujo la virue- la a México; fue éste el caso indice de la epidemia que ocasioné una elevada mortandad en Ja poblacién nativa. Fray Toribio de Benavente “Motolinia” escri- be a este respecto lo siguiente: “...vino un negro herido de viruelas, la cual enfermedad nunca en esta tierra se habia Visto, y a esta sazén estaba esta Nueva Espafia en estreno muy llena de gente. E como las viruelas se comenzasen a pegar a los inaios, fue en ellos tan grande enfermedad de pestilencia en toda la tierra, que en las mas Provincias murié més de la mitad de la gente”. Menciona luego: “Después desde a once afios (' 1530) vino un espatiol herido de sarampi6n y dé! salté a los indios (...) aun contando lo que se hizo, murieron muchos”. esERS MeR nme tekst (Capitulo 2) De este modo, a las epidemias de viruela siguieron las del sarampién, es- carlatina y otras enfermedades que eran frecuentes en Espaiia, las que en pocos afios diezmaron la poblacién aborigen. Concluida la conquista, el combate a las enfermedades epidémicas, y algunas de naturaleza endémica, se hizo de acuerdo con las ordenanzas acostumbradas en Europa, el aislamiento de los enfermos. La vida urbana durante la colonia adolecfa de los mismos problemas de sa- lud comunal que muchas ciudades europeas: los habitantes se provefan de agua en fuentes ptiblicas y no habia sistemas de alcantarillado, por lo que en calles de los sectores pobres de las ciudades el agua sucia y los excrementos humanos se encontraban por doquier. Pocos de los virreyes que gobernaron la Nueva Espaiia se preocuparon por.mejorar las condiciones de vida en la ciudad de México como lo hizo el conde de Revillagigedo; unas breves frases del informe que transmitié en 1795 a su sucesor reflejan con crudeza las condiciones sanitarias que atin prevalecian al finalizar el siglo xvii, a pesar de la labor que emprendié durante su gesti6n, construyendo atarjeas, procurando la limpieza de las calles y extendiendo el alumbrado publico. Decfa: pass “Si en el gobiemo de la Nueva Espafia se hubiera tenido siempre el cuidado de la salud — publica, no se hubieran padecido las frecuentes epidemias, a las cuales se atribuye la despoblacién” de las provincias. Sefialaba luego: “...a Jas pestes experimentadas en esta ciudad” han contribuido “el desaseo y la suciedad con que casi’ ‘generalmente viven (las personas) en el interior de sus casas y en las calles, las que estaban hechas otros muladares inmundos... El abandono de la policia en el punto de la limpieza, habia llega- do al extremo de que se permitiesen andar libres en las calles, las vacas y los cerdos”."* _——— Si bien el ejercicio de la medicina en la Nueva Espafia dependfa inicialmente de los cabildos y audiencias, a partir de la ley expedida en 1570 por Felipe II, la responsabilidad fue asignada al Protomedicato. Este consejo facultativo presidi- do‘por‘un 'médico —el protomédico—,, tenia las siguientes funciones:'* 1) Vigilar que ejercieran la medicina's6lo aquellos que demostrasen capaci- dad para hacerlo. 2) Revalidar, mediante un examen, los titulos otorgados por universidades extranjeras? 3) Llevar la vigilancia y control de las boticas, ustancia,orga- de enfermedades. 5) En casos de epidemia, ordenar las medidas preventivas y de cuarentena para proteger la salud piblica y rendir un informe a las autoridades superiores. La Constitucién de CAdiz (1812) suprimié el Protomedicato, pero los ayunta- mientos a quienes se confié esta misién no pudieron cumplirla. En 1822,Te sae) r+) consumada la independencia, el Congreso Constituyente considerd que era ya un organismo anacrénico, por Io que en 1831 el presidente Gral. Anastasio Bus- tamante lo suprimi6, Se dispuso que sus funciones pasasen a una junta integrada por médicos y farmacéuticos." En 1841, se promulgé la ley que suprimié la Junta para ser reemplazada por el Consejo Superior de Salubridad del Departamento de México. Las atribucio- nes principales de este Consejo. fueron: 1) cuidar que s6lo ejercieran médicos titulados; 2) expedir los titulos de médico cirujano; 3) sefialar las operaciones permitidas; 4) publicar anualmente los precios de las medicinas; 5) cuidar que s6lo los farmacéuticos vendieran medicamentos; y 6) visitar cada afio las boticas y fabricas de medicamentos."* Como tareas relacionadas con la salubridad publica se le asignaron las si- guientes: cuidar, de acuerdo con los ayuntamientos, la conservacién y propaga- | cin de la vacuna antivaridlica; Proponer a las autoridades lo concerniente a la \ higiene publica y a la policfa sanitaria; en caso de epidemia, convocar a los miem- bros honorarios y adjuntos, para deliberar sobre las medidas para combatirla; por ultimo, elaborar el Cédigo Sanitario. Los frecuentes cambios politicos originados por la agitacién constante que durante varios decenios se tradujo en un permanente estado de guerra, no deja- Ton constancia del trabajo desempefiado por el Consejo. En 1872, se le dio mayor autoridad y amplias facultadeben lo concerniente ala salubridad publica. Como ejemplo, en 1879 el'Consejo estudié el problema del tifo y elaboré informacién estadistica sobre la mortalidad por esta enfermedad; obtuvo datos climaticos para iniciar la “climatologfa médica” del Valle de México; se ocupé de la propagacién de la vacuna antivariGlica, del examen de alimentos para evitar adulteraciones; revis6 la forma en que se estaban haciendo las inhumaciones y exhumaciones, ademés de otras actividades. Tal vez la de mayor importancia, por su trascenden- cia, fue emprender la reglamentacién del trabajo en las fabricas y la preparaci6n de material para la elaboracién del Cédigo Sanitario. Al fallecer el doctor Ildefonso Velasco (1885), presidente del Consejo, fue nombrado en su lugar el doctor Eduardo Liceaga, con lo que inicié una nueva era. Todas las funciones y actividades desempefiadas por este organismo recibie- ton gran impulso: la:estadistica médica, administraci6n, la vacunacié6n, Ja ins- peccién de“aliméntos y bebidas, el control de los rastros, el saneamiento de la ciudad, fueron labores cotidianas’ Entre otras cosas, organiz6 el laboratorio de’ bacteriologfa y creé el Instituto Antirrdbico en 1891;:concluyé y promulgé el Cédigo Sanitario —el cual estuvo vigente por més de un cuarto de siglo— y lo reformé en 1894. Con este Codigo, México se puso a la vanguardia de los pafses en los que las leyes sanitarias fueron reunidas en un solo estatuto."*Cee Pa ES IRN tcl (Capitulo 2) SUMARIO Desde tiempos remotos, las acciones colectivas para satisfacer las necesidades que son propias de la naturaleza bioldgica, psicoldégica y social del hombre, le han permitido consolidar su existencia en la Tierra. Vestigios arqueoldégicos de diversas culturas dan muestra de la preocupacién por proveer al hombre de un mfnimo de bienestar en su convivencia comunal. Si el bienestar es un compo- nente indispensable de la salud, individual o colectiva, la enfermedad es una eventualidad en constante amenaza. Es por esto que los dirigentes religiosos y sociales han dictado desde tiempos pretéritos medidas para evitar la propaga- cién de enfermedades endémicas, como la lepra; 0 epidémicas, como la peste, el célera o el tifo. Las medidas preventivas han sido siempre acordes con el concepto prevalente acerca de las causas que dan lugar a las enfermedades. Si por siglos predominé la creencia de que los miasmas eran el factor principal en la propagacién de algunas de éstas, el concepto de contagio se percibfa como mecanismo de trans- misi6n, por simple sentido comin. Conforme a este sentir, desde antaiio se apli- c6 el aislamiento de los enfermos y la cuarentena como'medidas rutinarias de prevencién en épocas de epidemia. Esta prictica logré su validez cientifica cuando identific6 la asociacién causal de algunos microorganismos con ciertas enfer- medades. Hasta las postrimerfas del siglo XVII, las acciones de salud ptiblica habfan sido la respuesta social a la biisqueda de bienestar en las colectividades urbanas y la solucién al esporddico desafio de las enfermedades epidémicas. Si la res- puesta colectiva ante estas enfermedades era simple —pero efectiva, como es posible presumir por la prdctica del aislamiento y la cuarentena todavia vigen- tes—, debido probablemente a la composicién demogréfica y a la estructura social de la poblacién demandante de salud, no se percibfa la necesidad de aspi- rar a la equidad en los rudimentarios servicios sanitarios y no se tenia una no- cidn clara de su Ambito de accién. El ambiente intelectual del siglo de la Ilustracién fue propicio para que en Europa surgiera el anhelo de enriquecer el espiritu y liberar el pensamiento; ta- les aspiraciones condujeron al avance intelectual y tecnolégico que se expandié a todos los ambitos de la convivencia social. Coinciden estas transformaciones y ' las luchas sociales con los incipientes movimientos demogréficos de la Revolu- cién Industrial. El siglo XIX se inauguré en esta atmédsfera de cambios constantes —caracterizados por el desplazamiento de la poblacién del campo a las ciuda- - des—, que se convirtieron en el escenario donde se gesté la salud piiblica como una disciplina. E\ deterioro de la salud de los campesinos convertidos en obreros; hombres, mujeres y nifios viviendo en condiciones inhumanas y laborando en industrias con jornadas de trabajo desgastante, motivaron en esa €poca a médicos y pensa- dores sociales sugerir soluciones a estos conflictos médico-sociales. Ya desde 1779, Frank habia iniciado en Alemania la divulgacién de ideas sobre politicaPEE Rete) Reel) 27 médica que pudieran prevenir 0, bien, dar solucién a los problemas de salud en la poblacién. Su devocién por divulgar medidas colectivas de higiene y la convic- cin con la que este médico sostenia que la salud puiblica es responsabilidad de la sociedad, lo Hevaron a ser considerado uno de los principales iniciadores de la salud publica y la medicina social. La contribucién de Frank se enriquecié con las ideas de otros reformadores médico-sociales, como Virchow, Neuman y Leubuscher. Mientras tanto, en In- glaterra Chadwick, Smith y Simon lograron reunir informacién acerca de los problemas de salud de las clases proletarias. Con estos argumentos, el parlamen- to inglés justificé, en la segunda mitad del siglo xIx, la necesidad de legislar y crear organismos administrativos para la planeacién, control y vigilancia de la salud publica. La creacién en Inglaterra del Consejo General de Salud (1834), la integra- ci6n en 1871 de los Consejos Locales de Gobierno y la aprobacién en 1875 del Decreto para la Salud Publica, fueron los sucesos que mayor trascendencia tuvie- ron en este pais y en la historia de la salud publica. Entre 1875 y 1914 se éonso- lidaron y avanzaron los logros obtenidos y se cumplié el 4mbito de la salud publica. En México, la salud piiblica tiene como antecedente el Protomedicato, que funcioné durante la Colonia, y el Consejo General de Salubridad, que fue creado en la €poca independiente. La definicién de sus funciones y los elementos de su estructura administrativa actual empezaron a definirse a principios del presente siglo. Ml 1, Cannon WB. La sabiduria del cuerpo. México: Editorial Séneca, 1941:332-352. 2. Adkins L, Adkins R. Introduction to the romans. New Jersey: Chatwell Books, 1991:46-55. 3. Rosen G. A history of public health. Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 1993. 4, Brouwer D (ed.). Biblia de Jerusalén, Bilbao: Editorial Espafiola Desclée de Brouwer, 1970:149-161. 5. Anénimo. Célera, El viajero del Ganges. Ciencia Médica, 1994;1:12-21. 6. Costa EF, Historia de la sifilis, Buenos Aires: Editorial Universitaria de Buenos Aires, 1977:18-21. 7. Riche WH, Milner J. Epidemiology as medical ecology. Edimburgo: Churchill Livingston 1971:7-13. 8. Sigerist H. Hitos en la historia de la salud piiblica, México: Siglo XXI Editores, 1981:66-84. 9. Breilh J. Epidemiologia, economia, medicina y politica, 3aed. México: Fontamara, 1989:85-89, 10. Rosen G. De la policia médica a la medicina social. México: Siglo XI Editores, 1974:50-53.PEP Ct. 15, (Jlrs) . Chave SPW. The origins and development of public health. En: Holland WW, Detels R, Knox G. (eds.), Oxford Textbook of Public Health. Oxford: Oxford University Press, 1986:3-19. . Grimberg C. Historia Universal Daimon. Revoluciones y luchas nacionales. Edi- ciones Daimon, Manuel Tamayo, 1967:238-268, 369-404. . Jover ZJM. Visidn sindptica de la cultura del positivismo. En: Lain Entralgo. His- toria universal de la medicina VI. Barcelona: Salvat Editores, 1982:1-9. . Alvarez AJ, Bustamante ME, Lépez PA, Fernandez del Castillo F, Historia de la salubridad y de la asistencia en México, Tomo IV, México: Secretarfa de Salubri- dad y Asistencia, 1960:11-12, 53-62. Alvarez AJ, Bustamante ME, Lépez PA, Fernandez del Castillo F. Historia de la salubridad y de la asistencia en México, Tomo III. México, Secretarfa de Salubri- dad y Asistencia, 1960:153-162.