ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny.

G DENGAN
PERSALINAN NORMAL G3P1A1 USIA KEHAMILAN 40+2 MINGGU
DENGAN PRE EKLAMSIA RINGAN (PER)
DI RUANG BERSALIN MAWAR
RSUD KOTA YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH : KELOMPOK: II

Fenti Lintiasih

Rudi Hartono

Siti Mardiyatun

Muhamad Rizkon

Syehniwijayati

Danis Elfrida

Ana Maesaroh

Anik Fitria

Nurfadillah

Ahmad Kusdian

Martiena Viky

Riska Rusfita Perdana

Dhahrani

Siti Rahmatul Husna

Ni Pt. Gita Leontari

I Nyoman Trisnayana

Ayu Gita Swari

Hikmah Safrida

Papan Iswanto

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA GLOBAL

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
YOGYAKARTA

2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan
rahmatnya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Asuhan Keperawatan dengan judul
Asuhan Keperawatan Maternitas Pada Ny. G Dengan Persalinan Normal G3p1a1 Usia
Kehamilan 40+2 Minggu Dengan Pre Eklamsia Ringan (PER) Di Ruang Bersalin
Mawar Rsud Kota Yogyakarta. Tepat Waktu. Asuhan keperawatan ini disusun untuk
memenuhi tugas Praprofesi Ners Stase Keperawatan Maternitas STIKES Surya
Global Yogyakarta.
Asuhan keperawatan ini terselesaikan berkat bimbingan dari berbagai pihak.
Untuk itu ijinkan penulis mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah
membantu dan membimbing penulis dalam penyusunan asuhan keperawatan ini.
Penulis menyadari bahwa penyusunan asuhan keperawatan ini masih jauh dari
sempurna, oleh karena itu penulis mengharapkan masukan saran maupun kritik yang
membangun dari berbagai pihak sehingga bisa menjadi masukan bagi penulis di
kemudian hari.
Akhir kata penulis berharap agar asuhan keperawatan ini dapat berguna dan
bermanfaat bagi semua pihak, serta bagi perkembangan ilmu pengetahuan, khususnya
dalam bidang keperawatan.

Yogyakarta, September 2015

ii

Penulis

iii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.......................................................................................
KATA PENGANTAR......................................................................................
DAFTAR ISI ...................................................................................................
BAB I

BAB II

PENDAHULUAN...........................................................................
A. Latar Belakang ..........................................................................
....................................................................................................
B. Rumusan Masalah......................................................................
....................................................................................................
C. Tujuan ........................................................................................
D. Metode
TINJAUAN PUSTAKA ................................................................
A. Landasan Teori...........................................................................
I.Persalinan Normal ...................................................................
a. Definisi ............................................................................
b. Sebab-Sebab Persalinan...................................................
c. Patofisiologi......................................................................
d. Tanda-Tanda Mulainya Persalinan...................................
e. Faktor Persalinan..............................................................
f. Kala Persalinan.................................................................
g. Pemeriksaan Penunjang....................................................
h. Asuhan Keperawatan........................................................

II. Hipertensi dalam Kehamilan..................................................

a.Definisi ...........................................................................
b. Etiologi ...........................................................................
c. Klasifikasi .......................................................................
d. Tanda dan Gejala ............................................................
e. Manifestasi klinik ...........................................................
f. Patofisiologi ..................................................................
g. Pathway .........................................................................
h. Komplikasi ....................................................................
i. Pemeriksaan Diagnostik .................................................
j. Penatalaksanaan Medis ...................................................
k. Asuhan Keperawatan ......................................................
BAB III Asuhan Keperawatan ...................................................................
A. Pengkajian Intranatal..................................................................
....................................................................................................
BAB IV Penutup.............................................................................................
A.Kesimpulan ..................................................................................
DAFTAR PUSTAKA
34

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Kehamilan adalah suatu hal yang dinantikan oleh setiap pasangan yang
telah menikah. Namun tidak semua kehamilan dapat berjalan dengan lancar.
Terdapat beberapa penyulit yang terjadi selama kehamilan sehingga dapat
mengancam jiwa ibu maupun janin. Salah satu komplikasi yang sering terjadi
adalah hipertensi pada kehamilan. Hipertensi merupakan salah satu masalah
kesehatan yang sering muncul selama kehamilan dan dapat menimbulkan
komplikasi pada 23% kehamilan. 104 Buletin Penelitian Sistem Kesehatan
Vol. 15 No. 2 April 2012: 103109 (http://www.permatacibubur.com).
Kejadian hipertensi pada kehamilan sekitar 515%, dan merupakan satu
di antara 3 penyebab mortalitas dan morbiditas ibu bersalin di samping infeksi
dan perdarahan. (Yudasmara, 2010). Beberapa komplikasi yang dapat
ditimbulkan oleh hipertensi pada kehamilan antara lain: kekurangan cairan
plasma akibat gangguan pembuluh darah, gangguan ginjal, gangguan
hematologis, gangguan kardiovaskular, gangguan hati, gangguan pernafasan,
sindrom HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count), serta
gangguan pada janin seperti pertumbuhan terhambat, prematuritas hingga
kematian dalam rahim. Hipertensi pada kehamilan juga dapat berlanjut
menjadi preeklamsia dan eklamsia yang dapat menyebabkan kematian pada
ibu maupun janin. (Yudasmara, 2010). Satu dari 8 butir tujuan pembangunan
millenium (millenium development goals, MDGs) adalah meningkatkan
kesehatan ibu. Dengan demikian tampak dengan jelas bahwa peningkatan
kesehatan ibu telah menjadi salah satu komitmen negara-negara di dunia.
Salah satu indikator untuk menggambarkan tingkat kesehatan ibu adalah
angka kematian ibu (AKI).
Angka kematian ibu merupakan salah satu indikator kesuksesan
pembangunan suatu negara karena peningkatan kualitas hidup perempuan
35

merupakan salah satu syarat pembangunan sumber daya manusia. Tingginya

AKI mengindikasikan masih rendahnya tingkat kesejahteraan penduduk dan
secara tidak langsung mencerminkan kegagalan pemerintah dan masyarakat
untuk mengurangi risiko kematian ibu dan anak.
Jumlah Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan salah satu indikator
yang diramalkan sulit dicapai. Tidak hanya di Indonesia tetapi juga di Negara
berkembang di dunia. Dalam menghadapi kematian ibu tersebut Majelis
Umum PBB mengevaluasi delapan target pencapaian deklarasi Millenium
Development Goals (MDGs) dari 189 negara termasuk Indonesia. Pada
deklarasi tersebut disepakati 8 tujuan untuk mencaoai MDGs di tahun 2015
yaitu: (1) memberantas keiskinan dan kelaparan; (2) mencapai universal
primary education; (3) mendorong kesetaraan gender dan pemberdayaan
perempuan; (4) menurunkan kematian anak; (5) meningkatkan ibu; (6)
mengurangi HIV/AIDS; (7) memastikan lingkungan yang kesinambungan; (8)
mengembangkan kemitraan global untuk pembangunan (Kemenkes RI, 2010).
Target AKI untuk tahun 2010 adalah 125 kematian per 100.000
kelahiran. (Survei Demografi, 2007). Angka kematian ibu di Indonesia jauh
lebih tinggi dibandingkan AKI negara Asia Tenggara lainnya. Di Singapura,
AKI hanya 6 per 100.000 kelahiran, Malaysia 39 per 100.000 kelahiran,
Thailand 44 per 100.000 kelahiran dan Filipina 170 per 100.000 kelahiran.
(http://www.bkbn.go.id) Yang paling ditakutkan dari hipertensi pada
kehamilan adalah preeklamsia dan eklamsia atau keracunan pada kehamilan
yang

sangat

membahayakan

ibu

maupun

janinnya

(http:abidinblog.

blogspot.com). Preeklamsia adalah peningkatan tekanan darah yang baru

timbul setelah usia kehamilan mencapai 20 minggu, disertai penambahan berat
badan ibu yang cepat akibat tubuh membengkak dan ditemukannya protein
dalam urine. Eklamsia adalah preeklamsia yang disertai dengan kejang atau
koma. (Yudasmara, 2010).
Berdasarkan survei Demografi dan kesehatan Indonesia (SDKI) tahun
2012, angka kematian ibu di Indonesia masih tinggi sebesar 356 per 100.000.
Target global MDGs (Millenium Development Goals) ke-5 adalah

36

menurunkan Angka Kematian IBU (AKI) menjadi 102 per 100.000 kelahiran
hidup pada tahun 2015. Mengacu dari kondisi saat ini, potensi untuk mencapai
target MDGs ke-5 untuk menurunkan AKI adalah off track, artinya diperlukan
kerja keras dan sunguh-sungguh untuk mencapainya.
Presentase ibu hamil dengan hipertensi di Indonesia tahun 2012 pada
umur 18 dan > 35 tahun (kelompok umur

resiko tinggi terjadinya

preeklamsia) sebesar 24,3%, lebih tinggi dibandingkan kelompok umur 18-35

tahun (9,8%). Apabila kelompok umur resiko ini dibagi lagi maka ibu hamil
dengan hipertensi pada umur > 35 tahun (36,6) jauh lenih tinggi dibandingkan
dengan umur < 18 tahun (3,7%).
Faktor risiko ibu untuk terjadinya preeklamsia antara lain kehamilan
pertama, usia kurang dari 18 tahun atau lebih dari 35 tahun, riwayat
preeklamsia

pada

kehamilan

sebelumnya,

riwayat

keluarga

dengan

preeklamsia, obesitas atau kegemukan, dan jarak antarkehamilan kurang dari 2

tahun atau lebih dari 10 tahun.
Berdasarkan

uraian

diatas,

maka

penulis

melakukan

asuhan

keperawatan maternitas intra natal pada Ny. G G 3P1A1 usia kehamilan 40

minggu dengan pre eklamsia ringan (PER) di ruang bersalin Mawar RSUD
Kota Yogyakarta.
B. RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan latar belakang diatas maka penulis mengambil rumusan
masalah Bagaimana asuhan keperawatan maternitas Intranatal pada Ny. G
G3P1A1 dengan usia kehamilan 40 minggu dengan pre eklamsia ringan (PER)
di ruang bersalin Mawar RSUD Kota Yogyakarta .
C. TUJUAN
1. Tujuan umum
Mahasiswa

memperoleh

pengalaman

yang

langsung

dan

nyata

melaksanakan asuhan keperawatan maternitas intranatal pada Ny. G

37

G3P1A1 usia kehamilan 40 minggu dengan pre eklamsia ringan (PER) di

ruang bersalin Mawar RSUD Kota Yogyakarta.
2. Tujuan khusus
a. Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan maternitas
Intranatal pada Ny. G G3P1A1 usia kehamilan 40 minggu dengan pre
eklamsia ringan (PER) di ruang bersalin Mawar RSUD Kota
Yogyakarta yaitu meliputi pengkajian, menentukan diagnosa yang
mungkin

muncul,

menyusun

rencana

tindakan,

dan

mengimplementasikan rencana tersebut serta mengevaluasi hasilnya.

b. Mahasiswa mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan
maternitas Intranatal pada Ny. G G3P1A1 usia kehamilan 40 minggu
dengan pre eklamsia ringan (PER) di ruang bersalin Mawar RSUD
Kota Yogyakarta.

D. METODE
1. Pemeriksaan fisik
2. Wawancara
3. Observasi
4. Dokumentasi

38

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
PERSALINAN NORMAL
DAN HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

I.

PERSALINAN NORMAL
A. Definisi
1. Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun
apabila tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal
(Mufdillah & Hidayat, 2008).
2. Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang
cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran
plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2009).
3. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan
dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18
jam,tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.(Saifuddin,
2009 : 100)

B. Sebab-Sebab Persalinan
Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori
menghubungkan

dengan

faktor

hormonal,struktur

rahim,sirkulasi

rahim,pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011)

1.

Teori penurunan hormone

1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone
progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang
otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh
darah sehingga timbul his bila progesterone turun.

2. Teori placenta menjadi tua

39

Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan

kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
3. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik
otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
4. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss).
Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan
timbul kontraksi uterus.
5.

Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang
dimasukan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus
frankenhauser, amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu
pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.

C. PATOFISIOLOGI

40

D. Tanda-Tanda Mulainya Persalinan

Tanda-tanda permulaan persalinan adalah Lightening atau settling atau
dropping yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul
terutama pada primigravida. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri
turun. Perasaan sering-sering atau susah buang air kecil karena kandung
kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan
dipinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah diuterus (fase labor
pains). Servik menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah
bisa bercampur darah (bloody show) (Haffieva, 2011).

41

Tanda-Tanda In Partu :
1. Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur.
2. Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil
pada bagian servik.
3. Kadang-kadang ketuban pecah
4. Pada pemeriksaan daam, servik mendatar

Persalinan Normal
E. FAKTOR PERSALINAN
1. Passage (Jalan Lahir)
Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari
rongga panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin
dan plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan
lahir tersebut harus normal.
Passage terdiri dari :
a. Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul)
1) Os. Coxae: Os illium, Os. Ischium, Os. Pubis.
2) Os. Sacrum = promotorium
3) Os. Coccygis
b. Bagian lunak : otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamen.

Pintu Panggul
a. Pintu atas panggul (PAP) = Disebut Inlet dibatasi oleh
promontorium, linea inominata dan pinggir atas symphisis.

42

b.

Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadica,

disebut midlet
c. Pintu Bawah Panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis,
disebut outlet
d. Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara inlet
dan outlet.
Bidang-bidang :
a. Bidang Hodge I : dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas
symphisis dan promontorium
b. Bidang Hodge II : sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah
symphisis.
c. Bidang Hodge III : sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika
kanan dan kiri.
d. Bidang Hodge IV : sejajar Hodge I, II dan III setinggi os coccygis
2. POWER
Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari
his atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power
merupakan tenaga primer atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh
adanya kontraksi dan retraksi otot-otot rahim.
Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari :
a. His (kontraksi otot uterus)
Adalah kontraksi uterus karena otot otot polos rahim bekerja
dengan baik dan

sempurna. Pada waktu kontraksi otot otot

rahim menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek.

Kavum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan
kantung amneon ke arah segmen bawah rahim dan serviks.
b. Kontraksi otot-otot dinding perut
c. Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan
d. Ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum
Kontraksi uterus/His yang normal karena otot-otot polos rahim
bekerja dengan baik dan sempurna mempunyai sifat-sifat :
a.
b.
c.
d.

Kontraksi simetris
Fundus dominan
Relaksasi
Involuntir : terjadi di luar kehendak

43

e.
f.
g.
h.

Intermitten : terjadi secara berkala (berselang-seling)

Terasa sakit
Terkoordinasi
Kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis

Perubahan-perubahan akibat his :

a. Pada uterus dan servik, Uterus teraba keras/padat karena kontraksi.
Tekanan hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterin naik serta
menyebabkan serviks menjadi mendatar (effacement) dan terbuka
(dilatasi).
b. Pada ibu Rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim.
Juga ada kenaikan nadi dan tekanan darah.
c. Pada janin Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero-plasenter
kurang, maka timbul hipoksia janin. Denyut jantung janin
melambat (bradikardi) dan kurang jelas didengar karena adanya
iskemia fisiologis.
Dalam melakukan observasi pada ibu ibu bersalin hal hal yang
harus diperhatikan dari his:
a. Frekuensi his Jumlah his dalam waktu tertentu biasanya permenit
atau persepuluh menit.
b. Intensitas his Kekuatan his diukurr dalam mmHg. intensitas dan
frekuensi kontraksi uterus bervariasi selama persalinan, semakin
meningkat waktu persalinan semakin maju. Telah diketahui bahwa
aktifitas uterus bertambah besar jika wanita tersebut berjalan
jalan sewaktu persalinan masih dini.
c. Durasi atau lama his Lamanya setiap his berlangsung diukur
dengan detik, misalnya selama 40 detik.
d. Datangnya his Apakah datangnya sering, teratur atau tidak.
e. Interval Jarak antara his satu dengan his berikutnya, misalnya his
datang tiap 2 sampe 3 menit
f. Aktivitas his Frekuensi x amplitudo diukur dengan unit
Montevideo.
His Palsu
His palsu adalah kontraksi uterus yang tidak efisien atau spasme usus,
kandung kencing dan otot-otot dinding perut yang terasa nyeri. His
palsu timbul beberapa hari sampai satu bulan sebelum kehamilan
44

cukup bulan. His palsu dapat merugikan yaitu dengan membuat lelah
pasien sehingga pada waktu persalinan sungguhan mulai pasien berada
dalam kondisi yang jelek, baik fisik maupun mental.
Kelainan kontraksi otot rahim
a. Inertia Uteri
1) His yang sifatnya lemah, pendek dan jarang dari his yang
normal yang

terbagi menjadi : Inertia uteri primer : apabila

sejak semula kekuatannya sudah lemah

2) Inertia uteri sekunder : His pernah cukup kuat tapi kemudian
melemah
Dapat ditegakkan dengan melakukan evaluasi pada pembukaan,
bagian terendah terdapat kaput dan mungkin ketuban telah
pecah. His yang lemah dapat menimbulkan bahaya terhadap
ibu maupun janin sehingga memerlukan

konsultasi atau

merujuk penderita ke rumah sakit, puskesmas atau ke dokter

spesialis.
b. Tetania uteri
His yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak terdapat
kesempatan reaksi otot rahim. Akibat dari tetania uteri dapat terjadi
:
1) Persalinan Presipitatus
2) Persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam. Akibat
mungkin fatal
3) Terjadi persalinan tidak pada tempatnya
Terjadi trauma janin, karena tidak terdapat persiapan
dalam persalinan
Trauma jalan lahir ibu yang luas dan menimbulkan
perdarahan inversion uteri
Tetania uteri menyebabkan asfiksia intra uterin sampai
kematian janin dalam rahim
c. Inkoordinasi otot rahim
Keadaan Inkoordinasi kontraksi otot rahim dapat menyebabkan
sulitnya kekuatan otot rahim untuk dapat meningkatkan pembukaan
atau pengeluaran janin dari dalam rahim. Penyebab inkoordinasi
kontraksi otot rahim adalah :

45

1) Faktor usia penderita elative tua

2) Pimpinan persalinan
3) Karena induksi persalinan dengan oksitosin
4) Rasa takut dan cemas
3. PASSANGER
Passanger

terdiri dari janin dan plasentaa. Janin merupakan

passangge utama dan bagian janin yang paling penting adalah kepala
karena bagian yang paling besar dan keras dari janin adalah kepala
janin. Posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan.
Kelainan kelainan yang sering menghambat dari pihak
passangger adalah kelainan ukuran dan bentuk kepala anak seperti
hydrocephalus ataupun anencephalus, kelainan letak seperti letak muka
atau pun letak dahi, kelainan kedudukan anak seperti kedudukan
lintang atau letak sungsang.
4. PSIKIS (PSIKOLOGIS)
Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah
benar-benar terjadi realitas kewanitaan sejati yaitu munculnya rasa
bangga bias melahirkan atau memproduksi anaknya. Mereka seolaholah mendapatkan kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap
sebagai suatu keadaan yang belum pasti sekarang menjadi hal yang
nyata.
Psikologis meliputi :
a.
b.
c.
d.

Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual

Pengalaman bayi sebelumnya
Kebiasaan adat
Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu

Sikap negatif terhadap peralinan dipengaruhi oleh:

a. Persalinan sebagai ancaman terhadap keamanan
b. Persalinan sebagai ancaman pada self-image
c. Medikasi persalinan
d. Nyeri persalinan dan kelahiran
5. PENOLONG
Peran dari penolong persalinan dalam hal ini Bidan adalah
mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada
ibu dan janin. Proses tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan
penolong dalam menghadapi proses persalinan.

46

F. KALA PERSALINAN
1. Kala
Kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara nol sampai
pembukaan lengkap. Pada permulaan his, kala pembukaan berlangsung
tidak

begitu

kuat

sehingga

parturien

masih

dapat

berjalan-

jalan.Lamanya kala I untuk primigravida berlangsuna 12 jam

sedangkan

multigravida

jam.Berdasarkan

kurva

friedman,diperhitungkan pembukaan pada primigravida 1cm/jam dan

pembukaan multigravida 2cm/jam.Dengan penghitungan tersebut
maka waktu pembukaan lengkap dapat diperkirakan. (Ilmu Kebidanan
Penyakit Kandungan dan KB, Manuaba, 2010 : 173)
Proses ini terbagi dalam dalam dua fase:
a) Fase laten : Pembukaan serviks berlangsung lambat dari 0
sampai 3cm lamanya 7-8 jam
b) Fase aktif : Pembukaan serviks 3cm sampai 10 cm lamanya 6
jam
Fase ini terbagi menjadi tiga fase lagi:
(1) Fase akselerasi dimana dalam waktu 2 jam pembukaan 3cm
menjadi 4cm
(2) Fase dilatasi maksimal yakni dalam waktu 2 jam
pembukaan berlangsung sangat cepat dari pembukaan 4cm
sampai 9cm
(3) Fase deselerasi diman pembukaan menjadi lambat kembali
dalam waktu 2 jam pembukan 9cm menjadi 10cm/lengkap
2. Kala II (pengeluaran janin)
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali,
kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah
tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan
rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB
dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai
kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his

47

mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan
janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5 jam.
a. Mekanisme persalinan:
Janin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir
sekitar 95 % dari semua kehamilan.Presentasi janin paling umum
dipastikan dengan palpasi abdomen dan kadangkala diperkuat
sebelum atau pada saat awal persalinan dengan pemeriksaan vagina
(toucher). Pada kebanyakan kasus, presentasi belakang kepala
masuk dalampintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang.
Oleh karena itu kita uraikan dulu mekanisme persalinan dalam
presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil
melintang dan anterior.
Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu ,
sedangkan ukuran-ukuran kepala bayi hampir sama besarnya
dengan dengan ukuran dalam panggul, maka jelas bahwa kepala
harus menyesuaikan diri dengan bentuk panggul mulai dari pintu
atas panggul, ke bidang tengah panggul dan pada pintu bawah
panggul, supaya anak dapat lahir. Misalnya saja jika sutura sagitalis
dalam arah muka belakang pada pintu atas panggul, maka hal ini
akan mempersulit persalinan, karena diameter antero posterior
adalah ukuran yang terkecil dari pintu atas panggul. Sebaliknya
pada pintu bawah panggul, sutura sagitalis dalam jurusan muka
belakang yang menguntungkan karena ukuran terpanjang pada
pintu bawah panggul ialah diameter antero posterior.
b. Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah :
1) Penurunan Kepala.
Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas
panggul biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari
kehamilan, tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada
permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam PAP,
biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi
yang ringan. Masuknya kepala melewati pintu atas panggul
(PAP), dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura
48

sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara

simpisis dan promontorium.
Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama
tingginya. Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati
simpisis atau agak ke belakang mendekati promontorium,
maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus, ada 2
jenis asinklitismus yaitu :

Asinklitismus

posterior :

Bila

sutura

sagitalis

mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih

rendah dari os parietal depan.

Asinklitismus anterior :
Bila

sutura

sagitalis

mendekati promontorium sehingga os parietal depan

lebih rendah dari os parietal belakang.
Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada
persalinan normal, tetapi kalau berat gerakan ini dapat
menimbulkan disproporsi sepalopelvik dengan panggul
yang berukuran normal sekalipun.
Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan
kala II persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya
kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim, yang
menyebabkan tekanan langsung fundus pada bokong janin.
Dalam waktu yang bersamaan terjadi relaksasi dari segmen
bawah rahim, sehingga terjadi penipisan dan dilatasi servik.
Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong ke dalam jalan
lahir. Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan
cairan intra uterine, kekuatan mengejan atau adanya
kontraksi otot-otot abdomen dan melurusnya badan anak.

Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir

tepat di antara simpisis dan promontorium.

Sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal

belakang lebih rendah dari os parietal depan

Sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os
parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang

49

2) Fleksi
Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi
yang ringan. Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga
bertambah. Pada pergerakan ini dagu dibawa lebih dekat ke arah
dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun
besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari dinding
seviks, dinding pelvis dan lantai pelvis. Dengan adanya fleksi,
diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter
suboccipito frontalis (11 cm). sampai di dasar panggul, biasanya
kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal.
3) Rotasi Dalam (Putaran Paksi Dalam)
Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan
sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan janin
memutar ke depan ke bawah simpisis. Pada presentasi belakang
kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan
bagian inilah yang akan memutar ke depan kearah simpisis. Rotasi
dalam penting untuk menyelesaikan persalinan, karena rotasi
dalam merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala
dengan bentuk jalan lahir khususnya bidang tengah dan pintu
bawah panggul.
4) Ekstensi
Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubunubun kecil berada di bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari
kepala janin. Hal ini di sebabkan karena sumbu jalan lahir pada
pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga
kepala harus mengadakan fleksi untuk melewatinya. Kalau kepala
yang fleksi penuh pada waktu mencapai dasar panggul tidak
melakukan ekstensi maka kepala akan tertekan pada perineum dan
dapat menembusnya.
Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan
menjadi pusat pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-

50

turut pada pinggir atas perineum: ubun-ubun besar, dahi, hidung,

mulut dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi.
5) Rotasi Luar (Putaran Paksi Luar)
Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi
yaitu kepala bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk
menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi
dalam. Bahu melintasi pintu dalam keadaan miring. Di dalam
rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk
panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah kepala
bayi lahir, bahu mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu
(diameter bisa kromial) menempatkan diri dalam diameter
anteroposterior dari pintu bawah panggul. Bersamaan dengan itu
kepala bayi juga melanjutkan putaran hingga belakang kepala
berhadapan dengan tuber ischiadikum sepihak.
6) Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah
simpisis dan menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang.
Setelah kedua bahu bayi lahir , selanjutnya seluruh badan bayi
dilahirkan searah dengan sumbu jalan lahir.
Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat,
dan janin dengan ukuran yang rata-rata, sebagian besar oksiput
yang posisinya posterior berputar cepat segera setelah mencapai
dasar panggul, dan persalinan tidak begitu bertambah panjang.
Tetapi pada kira-kira 5-10 % kasus, keadaan yang menguntungkan
ini tidak terjadi. Sebagai contoh kontraksi yang buruk atau fleksi
kepala yang salah atau keduanya, rotasi mungkin tidak sempurna
atau mungkin tidak terjadi sama sekali, khususnya kalau janin
besar.
3. Kala III (pengeluaran plasenta)
Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba
keras dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x
sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10

51

menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan

lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas
simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah
bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah
kira-kira 100-200 cc.
4. Kala IV
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir,
mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post
partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang
kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obatobat oksitosin.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. USG
2. Pemeriksaan Hb
H. ASUHAN KEPERAWATAN
1. KALA I (fase laten)
a. Pengakajian
1) Integritas ego : Klien tampak tenang atau cemas
2) Nyeri atau ketidaknyamanan : Kontraksi regular, terjadi
peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
3) Seksualitas : Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah
muda kecoklatan atau terdiri dari flek lendir.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
2) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang
mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi
informasi.
3) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina
berulang dan kontaminasi fekal.
4) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan
peningkatan kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.
5) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d
ketidakadekuatan system pendukung.
2. KALA I (fase aktif)
a. Pengkajian
1) Aktivitas istirahat : Klien tampak kelelahan.
52

2) Integritas ego : Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam

persalinan ketakutan tentang kemampuan mengendalikan
pernafasan.
3) Nyeri atau ketidaknyamanan : Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5
menit dan berakhir 30-40 detik.
4) Keamanan : Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah
pusat, pada posisi vertexs.
5) Seksualitas : Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada
multipara dan 1,2/ jam pada primipara)
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian
presentasi.
2) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi
mekanik kandung kemih.
3) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis
situasi.
4) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan
pertambahan mobilitas gastrik.
5) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan
suplay oksigen dan aliran darah
3. KALA II
a. Pengkajian
1) Aktivitas/ istirahat : Melaporkan kelelahan, Melaporkan
ketidakmampuan

melakukan

dorongan

sendiri

teknik

relaksasi, Lingkaran hitam di bawah mata

2) Sirkulasi : Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3) Integritas ego : Dapat merasakan kehilangan kontrol /
sebaliknya
4) Eliminasi : Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi
distensi kandung kemih
5) Nyeri / ketidaknyamanan : Dapat merintih / menangis selama
kontraksi, Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum,
Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong, Kontraksi uterus
kuat terjadi 1,5 2 menit
6) Pernafasan : Peningkatan frekwensi pernafasan
7) Seksualitas : Servik dilatasi penuh (10 cm), Peningkatan
perdarahan pervagina, Membrane mungkin rupture, bila masih
utuh, Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
b. Diagnosa Keperawatan
53

1) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi

2) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
3) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada
interaksi hipertonik
4. KALA III
a. Pengkajian
1) Aktivitas / istirahat : Klien tampak senang dan keletihan
2) Sirkulasi : Tekanan darah meningkat saat curah jantung
meningkat dan kembali normal

dengan cepat, Hipotensi

akibat analgetik dan anastesi, Nadi melambat

3) Makan dan cairan : Kehilangan darah normal 250 300 ml
4) Nyeri / ketidaknyamanan : Dapat mengeluh tremor kaki dan
menggigil
5) Seksualitas : Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat
plasenta lepas, Tali pusat memanjang pada muara vagina.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang
masukan oral, muntah.
2) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama
persalinan
5. KALA IV
a. Pengkajian
1) Aktivitas : Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2) Sirkulasi : Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD
bervariasi, mungkin lebih rendah pada respon terhadap
analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian
oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan
400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk
kelahiran saesaria
3) Integritas Ego : Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi,
bahagia
4) Eliminasi : Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis
pubis
5) Makanan/cairan : Mengeluh haus, lapar atau mual
6) Neurosensori : Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah
menurun pada adanya anastesi spinal
7) Nyeri/ketidaknyamanan : Melaporkan nyeri, missal oleh karena
trauma jaringan atau perbaikan episiotomy, kandung kemih
penuh, perasaan dingin atau otot tremor
54

8) Keamanan : Peningkatan suhu tubuh

9) Seksualitas : Fundus keras terkontraksi pada garis tengah
terletak setinggi umbilicus, perineum bebas dan kemerahan,
edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan
payudara.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan
fisik dan psikologis, ansietas
2) Resiko
tinggi
kekurangan

volume

cairan

b/d

kelelahan/ketegangan miometri
3) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan
anggota keluarga.

II.

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

A. Definisi
Hipertensi

(Tekanan

Darah

Tinggi)

adalah

tekanan

yang

diakibatkan dari aliran darah yang dipompa oleh jantung, mengalir cepat
sehingga menekan dan merusak dinding arteri pada pembuluh darah.
Hipertensi dalam kehamilan adalah Tekanan sistol > 140 atau
tekanan diastol > 90 mmHg. Kenaikan tekanan sistolik 15 mmHg
dibandingkan tekanan darah sebelum hamil atau pada trimester pertama
kehamilan (Menurut WHO).
Hipertensi dalam kehamilan berarti tekanan darah meninggi saat
hamil. Keadaan ini biasanya mulai pada trimester ketiga, atau tiga bulan
terakhir kehamilan. Kadang-kadang timbul lebih awal, tetapi hal ini jarang
terjadi.
Hipertensi dalam kehamilan berarti bahwa wanita telah menderita
hipertensi sebelum hamil, disebut juga sebagai pre eklamasi tidak murni

55

seperti superimposed preeklamsia bila disertai pula dengan proteinnuria

dan edemia.
B. Etiologi
1. Faktor Keturunan
Pada 70-80% kasus hipertensi esensial, didapatkan riwayat hipertensi
di dalam keluarga. Hipertensi juga banyak dijumpai pada penderita
kembar monozigot (satu telur), apabila salah satunya menderita
hipertensi. Dugaan ini menyokong bahwa faktor genetik mempunyai
peran memicu hipertensi
2. Faktor Lingkungan
Faktor lingkungan seperti stres, kegemukan (obesitas) dan kurang
olahraga juga berpengaruh memicu hipertensi esensial. Hubungan
antara stres dengan hipertensi, diduga terjadi melalui aktivasi saraf
simpatis (saraf yang bekerja pada saat kita beraktivitas). Peningkatan
aktivitas saraf simpatis dapat meningkatkan tekanan darah secara
intermitten (tidak menentu). Apabila stress berkepanjangan, dapat
mengakibatkan tekanan darah menetap tinggi.
3. Kegemukan
Merupakan ciri khas dari populasi hipertensi. Walaupun belum dapat
dijelaskan hubungan antara obesitas dan hipertensi esensial, tetapi
penyelidikan membuktikan bahwa daya pompa jantung dan sirkulasi
volume darah penderita obesitas dengan hipertensi lebih tinggi
dibandingan dengan penderita yang mempunyai berat badan normal.
4. Defesiensi nutrisi (gizi)
a. protein dan kalori
b. kalsium

56

c. besi
d. vitamin
5. Imunologi disfungsi
6. Predisposisi genetik
7. Iskemia uterina

C. Klasifikasi
Menurut Prawirohardjo 2008, gangguan hipertensi pada kehamilan
diantaranya adalah:
1. Hipertensi kronik adalah hipertensi yang timbul sebelum umur
kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang pertama kali didiagnosis
setelah umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi menetap sampai 12
minggu pasca persalinan.
2. Preeklamsi adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan
disertai dengan proteinuria.
3. Eklamsi adalah preeklamsi yang disertai dengan kejang-kejang sampai
dengan koma.
4. Hipertensi kronik dengan superposed preeklamsi adalah hipertensi
kronik di sertai tanda-tanda preeklamsi atau hipertensi kronik disertai
proteinuria.
5. Hipertensi gestasional (transient hypertensi) adalah hipertensi yang
timbul pada kehamilan tanpa disertai proteinuria dan hipertensi
menghilang setelah 3 bulan pascapersalin, kehamilan dengan
preeklamsi tetapi tanpa proteinuria.
Klasifikasi hipertensi:
1. Stadium 1
(Hipertensi ringan) 140-159 mmHg 90-99 mmHg
2. Stadium 2
(Hipertensi sedang) 160-179 mmHg 100-109 mmHg
3. Stadium 3
57

(Hipertensi berat) 180-209 mmHg 110-119 mmHg

4. Stadium 4
(Hipertensi maligna) 210 mmHg atau lebih 120 mmHg atau lebih
D. Tanda dan Gejala
1. Sakit kepala
2. Mudah lelah
3. Mual, Muntah
4. Sesak napas
5. Gelisah
6. Perdarahan dari hidung
7. Wajah kemerahan
8. Pandangan menjadi kabur sebab adanya kerusakan pada otak, mata,
jantung dan ginjal.
9. Tekanan darah di atas normal (systole > 140 mmHg, diastole >90
mmHg)
10. Keluhan umum : sakit kepala, rasa tidak nyaman di tengkuk (kenceng),
sukar tidur, epistaksis, disines atau migren, sampai keluhan mudah
marah.
11. Kehamilan dengan hipertensi esensial akan berlangsung normal
sampai aterm.
12. Selama trimester ke II kehamilan tekanan darah turun di bawah batas
normal Pada kehamilan setelah 30 minggu 30% dari wanita hamil akan
menunjukkan kenaikan tekanan darahnya namun tanpa gejala,
selanjutnya meningkat lagi sampai ke nilai awal atau kadang-kadang
lebih tinggi.
13. Kira-kira 20% dari wanita hamil akan menunjukkan kenaikan tekanan
darah yang mencolok, bisa disertai protein uria dan odema. (Pre
eklamsi tidak murni) dengan keluhan: sakit kepala, nyeri epigastrium,
mual muntah dan gangguan pengelihatan.

E. Manifestasi klinik
Hipertensi pada kehamilan dapat diklasifikasikan dalam 4 kategori, yaitu:
1. Hipertensi kronik: hipertensi (tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg
yang diukur setelah beristirahat selama 5-10 menit dalam posisi

58

duduk) yang telah didiagnosis sebelum kehamilan terjadi atau

hipertensi yang timbul sebelum mencapai usia kehamilan 20 minggu.
2. Preeklamsia-Eklamsia: peningkatan tekanan darah yang baru timbul
setelah usia kehamilan mencapai 20 minggu, disertai dengan
penambahan berat badan ibu yang cepat akibat tubuh membengkak dan
pada pemeriksaan laboratorium dijumpai protein di dalam air seni
(proteinuria). Eklamsia: preeklamsia yang disertai dengan kejang.
3. Preeklamsia superimposed pada hipertensi kronik: preeklamsia yang
terjadi pada perempuan hamil yang telah menderita hipertensi sebelum
hamil.
4. Hipertensi gestasional: hipertensi pada kehamilan yang timbul pada
trimester akhir kehamilan, namun tanpa disertai gejala dan tanda
preeklamsia, bersifat sementara dan tekanan darah kembali normal
setelah melahirkan (postpartum). Hipertensi gestasional berkaitan
dengan timbulnya hipertensi kronik suatu saat di masa yang akan
datang.

F. Patofisiologi
Selama kehamilan normal terdapat perubahan-perubahan dalam
sistem kardiovaskuler, renal dan endokrin. Perubahan ini akan berbeda
dengan respons patologi yang timbul pada HDK. Pada kehamilan trimester
kedua akan terjadi perubahan tekanan darah, yaitu penurunan tekanan
sistolik rata-rata 5 mmHg dan tekanan darah diastolik 10 mmHg, yang
selanjutnya meningkat kembali dan mencapai tekanan darah normal pada
usia kehamilan trimester ketiga. Selama persalinan tekanan darah
meningkat, hal ini terjadi karena respon terhadap rasa sakit dan karena
meningkatnya beban awal akibat ekspulsi darah pada kontraksi uterus.
Tekanan darah juga meningkat 4-5 hari post partum dengan peningkatan
rata-rata adalah sistolik 6 mmHg dan diastolik 4 mmHg.
Pada keadaan istirahat, curah jantung meningkat 40% dalam
kehamilan. Perubahan tersebut mulai terjadi pada kehamilan 8 minggu dan

59

mencapai puncak pada usia kehamilan 20-30 minggu. Tahanan perifer

menurun pada usia kehamilan trimester pertama. Keadaan ini disebabkan
oleh meningkatnya aktifitas sistem renin angiotensin aldosteron dan juga
sistem saraf simpatis.13

Tekanan Darah
Penurunan tahanan perifer total disebabkan oleh menurunnya tonus
Normal
(TD
otot polos pembuluh darah. Volume darah yang beredar juga
meningkat
100-120)
40% , peningkatan ini melebihi jumlah sel darah merah, sehingga
Meningkat ( TD
hemoglobin dan viskositas darah menurun. Terjadi penurunan tekanan
> 140-190)
Hamil > 20
osmotik plasma darah yang menyebabkan peningkatanminggu
cairan
sehingga timbul edema perifer yang biasa timbul pada
Hamilekstraseluler,
< 20
minggu
kehamilan normal.
Hipertensi
kronik

Kejang (-)

Superimposed
Preeklamsia

Kejang (+)

Pre eklamsi

G. Pathway

Eklamsia

Vasospasme pada pembuluh darah

Penurunan pengisian darah di ventrikel kiri
Cardiac Output menurun

Areus aroa (body receptor bacoceseptor)

volume dan tekanan darah

Merangsang medulla
oblongata
SystemMerangsang
saraf simpatis
medulla
meningkat
obloagara
Jantung
Kompensasi
saraf simpatis
HR
kontraktilitas
meningkat

Paru

Pembuluh Darah
Merangsang medulla
obloagara
Penumpukan
Vasokontriksi
darah
LAEDP
kongesti
vena
Pulmonal

Metabolisme
60
Akral dingin

GI Tract

Kulit

HCL

Keluar
keringat
berlebih

Peristaltic
turun
Akumu
konst
lasi gas
ipasi

Kekuran
agan
Volume
Ciran

(berdebar)

Gangguan
irama jantung
diabhoresis
Aliran
turbulensi
timbul
emboli

Gg. Rasa
Nyaman
(Nyeri)

Proses
perpindahan
cairan karena
Perbedaan
tekanan

Perubah
an
perfusi
jaringan
perifer

Timbul
odema
gangguan
fungsi
alveoli
( ronchi,
rales,
tachipnea,
POOO2
turun)
Resiko
Kerusakan
Pertukaran
Gas

61

Gg.
Pemenu
han
Nutrisi

Gg.
Elimin
asi

H. Komplikasi
1. Stroke
2. Kegagalan jantung
3. Kerusakan ginjal.
4. Gangguan faal plasenta
5. Hambatan pertambahan intrra uteri pada janin
6. Eklamsi

I. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan penunjang meliputi:
1.
2.
3.
4.

Pemeriksaan labotarium (urine /Protein urine, glukosa urine dan darah)

Kalau perlu rontgen
Ultrasonografi
Non Stres Test (NST).

J. Penatalaksanaan Medis
1. Dalam kehamilan
a. Dianjurkan mentaati pemeriksaan antenatal yang teratur dan jika
perlu dikonsultasikan kepada ahli.
b. Dianjurkan cukup istirahat, menjaga kestabilan emosi dan jangan
bekerja cukup berat.
c. Penambahan berat badan yang agresif harus dicegah, dianjurkan
untuk diet tinggi protein, diet rendah garam (dengan mengurangi
konsumsi garam dari 10 gram/hari menjadi 5 gram/hari. Disamping
bermanfaat menurunkan tekanan darah, diet rendah garam juga
berfungsi untuk mengurangi resiko hipokalemi yang timbul pada
pengobatan dengan diuretic), Diet rendah lemak (telah terbukti pula
bisa menurunkan tekanan darah). Berhenti merokok dan berhenti

62

mengkonsumsi alkohol telah dibuktikan dalam banyak penelitian

bisa menurunkan tekanan darah.
d. Pengawasan terhadap janin harus lebih teliti, dapat dilakukan
pemeriksaan monitor janin seperti elektrokardiografi fetal, USG,
amnioscopi, pH darah janin dan sebagainya.
e. Pemberian obat-obatan:
1) Antihipertensif: serpasil, katapres, minipres.
2) Obat penenang : fenobarbital, valium, frisium ativan.
f. Pengakhiran kehamilan (baik yang muda ataupun aterm, janin
masih hidup ataupun sudah mati) dilakukan jika ada tanda-tanda
hipertensi ganas dan lakukan diskusi antar disiplin ilmu untuk
memastikan minimalisasi ancaman terhadap jiwa ibu.
2. Dalam Persalinan
a. Kala I akan berlangsung tanpa gangguan
b. Kala II memerlukan pengawasan yang cermat dan teliti bila ada
tanda-tanda penyakit bertambah berat dan pembukaan hampir atau
sudah lengkap ibu dilarang mengedan kala II diperpendek dengan
ekstrasi vakum atau forceps.
c. Pada primitua dengan anak hidup dilakukan seksio secaria secara
segera.

K. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Aktifasi dan istirahat
1) Ketidakmampuan melakukan aktifitas normal
2) Dispenia nocturnal karena pengerahan tenaga
b. Sirkulasi
1) Takikardia, palpitasi, disritmia
2) Dapat mengalami pembesaran jantungdan murmur diastolic
dan pristolik kontinu
3) Peningkatan tekanan darah
4) Clubbing dan sianosis
5) Nadi mungkin menurun
6) Dapat mengalami memar spontan, perdarahan lama,
7) Riwayat hipertensi kronis
c. Eliminasi
Menurunnya keluaran urine
d. Makanan dan cairan
1) Obesitas
2) Mual dan muntah

63

3) Malnutrisi
4) Diabetes mellitus
5) Dapat mengalami edemia ekstrimitas bawah
e. Nyeri dan rasa nyaman
Dapat mengeluh nyeri dada dengan tanpa aktivitas
f. Pernafasan
1) Pernafasan mungkin kurang dari 14 x / menit
2) Takipnea
3) Dispnea
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh

berhubungan dengan penurunan intake nutrisi.

b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelebihan output
(keringat berlebih)
c. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera biologis (emboli)
d. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan isi
sekuncuo jantung
e. Resiko cidera berhubungan dengan oedema atau hipoksia jaringan.
f. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
dan pemahaman tentang proses penyakit.

64

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny. DENGAN
PERSALINAN NORMAL G G3P1A1 USIA KEHAMILAN 40+2
MINGGU DENGAN PRE EKLAMSIA RINGAN (PER) DI
RUANG BERSALIN MAWAR
RSUD KOTA YOGYAKARTA
PENGKAJIAN INTRANATAL
Tanggal masuk RS

: 22 September 2015

Jam

: 11.00 WIB

Tanggal pengkajian

: 22 September 2015

Jam

: 14.00 WIB

Tempat Praktek

: Ruang Bersalin RSUD Kota Yogyakarta

DATA UMUM
Identitas Klien
Nama klien

: Ny. G

Umur

: 39 Tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SLTA

Alamat

: Mutihan, Wirokerten Banguntapan

Suku bangsa

: Jawa

Diagnosa

: G3P1A1 UK 40+2 Minggu dengan Hipertensi

No. RM

: 221015

65

Identitas Penanggung Jawab

Nama Suami

: Tn. R

Umur

: 41 Tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SLTA

ANAMNESA DATA SUBJEKTIF

1. Alasan Masuk RS :
Klien rujukan dari Puskesmas I Kota Gede dengan G3P1A1 hamil 40+2 minggu
dengan hipertensi. Klien mengeluh sejak subuh tanggal 22 September 2015
sekitar jam 05.00 WIB perut kenceng-kenceng, mules seperti di remas-remas
dan mengeluh pusing di tengkuknya dengan skala nyeri 6, dengan TD : 150/80
mmHg, pembukaan 1 cm dan DJJ : 140 x/menit.
2.

Haid : Menarrrche usia 13 tahun dengan siklus 28 hari. Lamanya haid

7 hari, banyaknya : hari pertama-ketiga dalam 24 jam ganti 3 kali pembalut.
Hari 4-5 ganti 2 pembalut. Hari 6-7 bercak-bercak coklat.
Dysmenore: - , Haid terakhir : 13 Desember 2014

3.

Perkawinan 1 kali, dengan suami sekarang 21 tahun

66

4. Riwayat kehamilan dan persalinan dan nifas yang lalu

No G/P/A BBL

Cara

Penolong

Lahir

L/

Umur

H/M

Nifas

Laktasi

1.

P0A1

Curetase Dokter
Spesialis
kandungan

UK : Abortus
2
bulan

Tidak
terkaji

2.

P1A1

2800

Spontan

Baik

Baik

Bidan

Gram

Hidup

Tahun

5. Tindakan operasi yang pernah dilakukan : tidak ada

6. Kehamilan sekarang :

Haid terakhir/HPHT : 13 Desember 2014

Taksiran persalinan/HPL : 20 September 2015

Status obstetrikus : G3/P1/A1

Mengikuti tes prenatal : mengikuti tes kehamilan menggunakan tes pack di

bidan.

Kehamilan sekarang direncanakan atau tidak : Direncanakan

Pengawasan kehamilan : Ya dengan pengawasan di bidan.

Bila ya, dimana dan berapa kali : klien mengatakan melakukan ANC
secara rutin di bidan yaitu 15 kali
TM I : 3 kali
TM II : 5 kali

67

TM III

: 7 kali

Masalah kehamilan sekarang (Trimester I, II, III) :

TM I : Klien mengatakan di trimester I sering merasa mual-mual, ibu

mendapat penkes tentang kebutuhan nutrisi untuk ibu hamil.

TM II : Klien mengatakan tidak ada keluhan.

TM III : Klien mengatakan saat trimester III mengeluh pusing pada

tengkuknya dan sering kenceng-kenceng pada perutnya, riwayat tensi
tertinggi 160/90 mmHg. Dari KMS klien, klien mendapat terapi
nefidipin 5 mg dan mendapat penkes tentang diit rendah garam.

Rencana KB :

Klien mengatakan berencana menggunakan KB Suntik 3 bulan. Tetapi

untuk klien yang mengalami hipertensi tidak diperbolehkan untuk
menggunakan KB suntik sehingga oleh bidan dianjurkan untuk
menggunakan IUD atau kondom.
Pelajaran yang diinginkan sekarang (relaksasi, pernafasan) :

Relaksasi dan pernafasan dalam untuk mengurangi nyeri.

7.

Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Suami dan mertua.
Riwayat kehamilan sampai sekarang :

Obat-obatan : nefidipin 5 mg

Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : tidak ada

Nutrisi / Cairan, Diit khusus :

Klien mengatakan di TM 1 dan 2 makan dan minumnya biasa, untuk TM
3 klien mengatakan menjalani diit rendah garam karena mempunyai
hipertensi dalam kehamilan.

Frekuensi BAK/BAB (Trimester I, II, III) :

-

TM I : Klien mengatakan BAK 8-9 kali sehari, BAB 2 hari sekali

dengan konsistensi keras.

68

TM II : Klien mengatakan BAK 6-7 kali sehari, BAB 1 kali sehari

dengan konsistensi lunak.

TM III : Klien mengatakan BAK 8-9 kali sehari, BAB seminggu 2 kali
dengan konsistensi keras.

Kebiasaan waktu tidur (Trimester I, II, III) :

-

TM I : Klien mengatakan sering terbangun karena merasa mual.

TM II : Klien mengatakan sering terbangun karena merasa penuh pada

perutnya dan merasa sesak.

TM III : Klien mengatakan sering terbangun karena merasa penuh

pada perutnya dan merasa sesak.

8. Data Psikososial :

Penghasilan keluarga setiap bulan : keluarga mengatakan penghasilan

setiap bulanya Rp 1.700.000,00.

Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : klien mengatakan merasa

senang dengan kehamilanya sekarang.

Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : suami klien mengatakan

merasa senang dengan kehamilan istrinya sekarang.

Respon sibling terhadap kehamilannya sekarang : anak klien mengatakan

merasa senang dengan kehamilan ibu sekarang karena akan mendapatkan
seorang adik.

ANAMNESA DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmetis
Tanda Vital : TD :150/80 mmHg
N : 86 x/ menit
T : 36,80C
RR : 23 x/ menit
Antropometri

GCS : 15 (E : 4, M: 6 ,V: 5)

69

TB : 156 cm

LLA : 21 cm

BB saat hamil : 58 kg

BB sebelum hamil : 47 kg

Peningkatan BB saat hamil : 11 kg

Status gizi :
IMT :

= 23,83 kg/m2

Head to toe :
a.
b.
c.
d.
e.

Kepala : rambut panjang, hitam dan lurus, tidak ada lesi, bentuk meshocepal
Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : simetris, bersih tidak ada polip
Telinga : simetris, bersih, tidak ada serumen
Mulut : mukosa bibir lembab, warna bibir agak coklat kehitaman, tidak ada

f.
g.

stomatitis, tidak ada karies gigi

Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid
Thorax, bentuk :
1) Paru-paru
Inspeksi : tidak ada reteraksi dada, pengembangan dada simetris
Palpasi : takil fremitus sama kanan dan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
2) Jantung
Inspeksi : tidak terlihat iktus kordis di kosta 4 dan 5 mid klavikula sinistra
Palpasi : iktus kordis teraba pada interkosta 5-6 midklavikula sinistra
Auskultasi : suara S1 dan S2 reguler, tidak ada suara tambahan

h.

Pemeriksaan payudara :

70

puting menonjol, aerola melebar dengan hiperpigmentasi, tidak terdapat

benjolan abnormal, payudara simetris, tidak terdapat lesi, kolustrum belum
keluar.
i.

Abdomen
Inspeksi : terdapat linea nigra, striae gravidarum
Auskultasi : DJJ 140 x/ menit, terdapat bising usus 20x/ menit
Perkusi : pekak
Palpasi :
Leopold I : TFU = 3 jari di bawah px (31 cm), dibagian fundus teraba
lunak (bokong)
Leopold II : teraba punggung di sebelah kiri, ekstremitas di sebelah kanan
Leopold III : presentasi kepala teraba bulat dan keras
Leopold IV : belum masuk PAP 5/5 bagian jam 14.00 WIB

j.
k.
l.

Genetalia : keluar cairan putih bening per vagina, tidak ada varises, VT :
pembukaan 3 cm.
Anus : tidak ada hemoroid
Ekstremitas
Atas : tidak ada odema, tidak ada varises, akral teraba hangat
Bawah : Tidak ada edema, tidak ada varises, akral teraba hangat
Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah :
5
5

5
5

Keterangan :
0 : otot paralisis total
1 : tidak ada gerakan, ada kontraksi
2 : gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
3 : gerakan normal menentang gravitasi
4 : gerakan normal menentang gravitasi dengan sedikit gerakan
5 : gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh
m. Integumen : turgor kulit elastis, akral teraba hangat, tidak ada hiperpigmentasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

71

Pemeriksaan Laboratorium. Tanggal : 22 September 2015

No Pemeriksaan

Nilai (Satuan) Nilai Normal

Interpretasi

1.
1

Leukosit

19,0 10 3/uL

3,6-11.00

High

HB

11,2 gr /dL

11,7-16,5 grm/ dL

Normal

Trombosit

380 10 3/uL

360-450

Normal

Eosinofil

80,3 %

63-75

High

Limfosit

8,2

23-40

Low

Golongan darah

Protein urine

+1

Negatif

High

Hbsag

Nonreaktif

Nonreaktif

Normal

GDS

120 mg/dl

70-150 mg/dl

Normal

Pemeriksaan USG, Tanggal : tidak terlampir

Pemeriksaan Radiologi, Tanggal : tidak ada

LAPORAN PERSALINAN

72

1. Proses Persalinan, tanggal : 22 September 2015

2. Bimbingan pada klien
Kala I :

Mulai persalinan : tanggal : 22 September 2015 jam : 14.00 WIB

Tanda dan gejala : keluar lendir bercampur darah dan adanya kontraksi
atau his.

Tanda-tanda vital : TD 150/80 mmHg, Nadi 86 x/ menit, Suhu 36,8o C,

Respirasi 23 x/ menit

Keadaan psikososial : klien mengatakan merasa cemas karena mengetahui

tekanan darahnya tinggi dan takut hal tersebut akan mempengaruhi
bayinya, klien terlihat gelisah
Kebutuhan khusus klien : klien ingin didampingi oleh suami

Tindakan (Observasi kemajuan persalinan kala I) :

22 September 2015

Tgl

Jam
14.00

KU dan Vital Sign

(TD, HR, RR, T)
TD : 150/80 mmHg
N : 84 x/menit

HIS

DJJ

2x10
: 25

140

RR : 23 x/menit
S : 36,8C
14.30

N : 82 x/menit

2x10
: 25

136

15.00

N : 80 x/menit

2x10
: 25

136

15.30

N : 82 x/menit

2x10
: 25

148

16.00

N : 82 x/menit

2x10
: 25

140

S : 36,5C
16.30

N : 82 x/menit

2x10
: 25

136

17.00

N : 84 x/menit

2x10
: 25

140

73

Keterangan

Pengeluaran

(Px. VT)

pervagina

3 cm

Lendir
bercampur
darah

Terapi
Kolaborasi
dengan dokter
pemberian
Nefidipin 10 mg
2 x 1 tablet

17.30

N : 90 x/menit

2x10
: 25

140

18.00

TD : 130/80 mmHg

2x10
: 25

140

N : 82 x/menit

3 cm

Lendir
bercampur
darah

RR : 24 x/menit
S : 36,5C
18.30

N : 82 x/menit

2x10
: 25

140

19.00

N : 82 x/menit

2x10
: 25

140

Kolaborasi
dengan dokter
SPOG
dalam
pemberian obat
pacuan dengan
oksitosin
5Iu
dalam 1000ml
D5%
(8 TPM )

19.15

N : 82 x/menit

2x10
: 25

140

(12 TPM)

19.30

N : 82 x/menit

3x10
: 25

140

(16 TPM)

19.45

N : 82 x/menit

3x10
: 25

140

(20 TPM)

20.00

N : 84 x/menit

3x10
: 25

140

(24 TPM)

S : 36,5C
20.15

N: 88 x/menit

3x10
: 25

140

(28 TPM)

20.30

N : 82 x/menit

3x10
: 25

140

(32 TPM)

20.45

N : 82 x/menit

3x10
: 25

142

(36 TPM)

21.00

N : 82 x/menit

3x10
: 30

140

(40 TPM)

21.15

N : 82 x/menit

21.30

N : 82 x/menit

3x10
: 30

136

(40 TPM)

21.45

N : 84 x/menit

3x10
: 30

136

(40 TPM)

22.00

TD :130/80 mmHg

3x10

136

140

74

5 cm

Ketuban

(40 TPM)

N : 84 x/menit

: 30

utuh, kepala
turun 3/5

S : 36,5C
RR : 23 x/menit
22.15

N : 82 x/menit

3x10
: 30

140

(40 TPM)

22.30

N : 82 x/menit

3x10
: 30

136

(40 TPM)

22.45

N : 82 x/menit

3x10
: 45

142

(40 TPM)

23.00

N : 82 x/menit

3x10
: 45

142

(40 TPM)

23.15

N : 82 x/menit

3x10
: 45

140

(40 TPM)

23.30

N : 82 x/menit

3x10
: 45

140

10 cm

Ketuban
pecah
(Mekonium)

(40 TPM)

Porsio tidak
teraba,
penurunan
kepala : 0/5

Lama kala I : 9 jam 30 menit

ANALISA DATA
Tgl/ja

No

SYMPTOM

ETIOLOGI
75

PROBLEM

m
22/09/1
5
(14.00 )
Kala I

1.

DS :

Hipertensi

Klien mengatakan saat trimester

III mengeluh pusing pada
tengkuknya dan sering kencengkenceng pada perutnya, riwayat
tensi tertinggi 160/90 mmHg.
DO :
2.

Resiko
ketidakefektifan
perfusi jarigan
otak

Klien rujukan dari Puskesmas I

Kota Gede dengan G3P1A1 hamil
40+2 minggu dengan hipertensi.
TD : 150/80 mmHg
Protein urine + 1

DS :
-

Klien mengeluh sejak subuh

sekitar jam 05.00 WIB perut
kenceng-kenceng, mules seperti
di remas -remas dan mengeluh
pusing di tengkuknya dengan
skala nyeri 6
Q : seperti diremas-remas
R : di perut

Agens cidera
fisik (proses
persalinan)

Nyeri akut

DO :
3.

T (Lama his) : 2x10 : 25

P : karena kontraksi
TD 150/80 mmHg, Nadi 86 x/
menit, suhu 36,8o C, Respirasi 23
x/ menit
VT : 3 cm

DS :
-

Klien mengatakan merasa cemas

karena mengetahui tekanan
darahnya tinggi dan takut itu
akan mempengaruhi kondisi
bayinya.

DO :
-

Klien terlihat gelisah

76

Krisis
situasional
(proses
persalinan)

Ansietas

TD : 150/80 mmHg, Nadi 86 x/

menit, suhu 36,8o C, Respirasi
23 x/ menit

77

RENCANA KEPERAWATAN
KALA I

No

Tgl / Jam

1.

Kala I
22
September
2015
14.00

Diagnosa
Keperawatan Kala I
Resiko ketidakefektifan
perfusi jarigan otak
berhubungan dengan
Hipertensi

NOC

NIC

Setelah
dilakukan
tindakan Peripheral sensation management
keperawatan selama 1 x 8 jam
1. Monitor TTV tiap 4 jam
diharapkan resiko ketidakefektifan
meliputi TD, Nadi, Suhu, dan
perfusi jarigan otak teratasi dengan
respirasi
kriteria hasil :
Tissue Perfusion : cerebral
1. Ttv dalam batas normal
TD : sistole : 100-130 mmHg
diastole : 70-90 mmHg
N : 60-100x/menit
RR : 16-24 x/menit
S : 36,5-37,50 C
2. Tidak ada kejang
3. Tidak ada tanda-tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari

1.

TTV
merupakan
indicator
dasar perubahan status
kesehatan seseorang.

2. Pertahankan bedrest selama

kala I

2.

3. Berikan posisi miring kiri pada

klien

Dengan
mengistirahatkan
ibu
diharapkan metabolisme
menurun dan peredaran
darah plasenta menjad
adekuat,
sehingga
kebutuhan oksigen untuk
janin dapat dipenuhi.

3.

Dengan miring
ke kiri diharapkan vena
kava dibagian kanan tidak

4. Ajarkan pada keluarga tentang

34

Rasional tindakan

15 mmHg

mobilisasi di tempat tidur

tetekan oleh uterus ang

membesar,
sehingga
aliran darah ke plasenta
menjadi lancer.
4.

Karena
perubahan posisi yang
aman dan aman selama
persalinanan
dan
kelahiran
tidak
bisa
dilakukan oleh tenaga
kesehatan perlu dukungan
keluarga selain itu dapa
membantu
mengurang
rasa sakit akibat his dan
membantu
dalam
meningkatkan kemajuan
persalinan
pembukaan
servik
dan
penunan
bagian terendah.

5.

untuk
mengontrol PER

5. Kolaborasi dengan dokter

untuk pemberian terapi obat
PER untuk ibu hamil

2.

22

Ansietas

berhubungan Setelah dilakukan tindakan

September

dengan krisis situasional keperawatan selama 1 x 8 jam

2015

proses persalinan

diharapkan cemas dapat diatasi

14.00
35

Anxity reduction (Penurunan

kecemasan) :
1. Observasi

penyebab

1. untuk mengetahui

dengan kriteria hasil :

kecemasan

klien

dan

identifikasi kecemasan klien.

Anxiety self control :

penyebab dan tingkat

kecemasan pada klien.

2. Bina hubungan saling percaya

1. Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
2. Mengidentifikasi dan
mengungkapkan tehnik untuk
mengontrol cemas
TTV dalam batas normal
TD: s : 100 120 mmHg
d : 70-90 mmHg
N : 60 100 x/menit
RR : 16 24 x / menit
0

S : 36,5-37,5 C

dan gunakan pendekatan yang

menenangkan.

2. untuk memudahkan
perawat dalam
mendapatkan suatu

3. Fasilitasi

klien

dengan

dukungan keluarga
4. Ajarkan

pada

klien

informasi dari klien dan

agar klien mudah dalam
mengungkapkan

untuk

perasaanya.

mengunakan tehnik relaksasi.

3. agar klien dapat
mempunyai motivasi
untuk menghadapi
kecemasan yang dialami.

3. Ekspresi wajah menunjukkan

berkurangnya kecemasan

4. tehnik relaksasi
merupakan alternatif
tehnik yang digunakan

36

untuk mengontrol
kecemasan

3.

22

Nyeri akut berhubungan Setelah

dilakukan

September

dengan agen cedera fisik keperawatan selama 1 x 8 jam

2015

(proses persalinan)

diharapkan nyeri akut

dengan kriteria hasil :

37

tindakan Pain management :

teratasi

1. Kaji nyeri secara kom-prehensif

meliputi

(lokasi,

karateristik,

1. ambang nyeri setiap

orang berbeda-beda

durasi, frekuensi, kualitas, dan

dengan demikian akan

faktor presipitasi).

menentukan tindakan

Pain control:
1.
2.

keperawatan yang sesuai

Klien mampu mengontrol nyeri

Ttv dalam batas normal
TD : s : 100-130 mmHg

dengan respon pasien

terhadap nyerinya.
2. Monitor His, vital sign dan VT
2. dengan mengotrol vital

d : 70-90 mmHg
N : 60-100x/menit

sign dapat diketahui KU

RR : 16-24 x/menit

klien dan dapat

S : 36,5-37,50 C

menentukan tindakan

3.

His menjadi adekuat dan nyeri

selanjutnya sedangankan

4.
5.

terkontrol
Terjadi kemajuan persalinan
Pembukaan servik : 10 cm atau
lengkap

3. Beri posisi yang nyaman

VT untuk mengetahui
pembukaan dan
mengeksplorasi.

4. Beri informasi tentang nyeri

3. agar pasien dapat
mengontrol intensitas
nyerinya.
5. Ajarkan tehnik nafas dalam

4. agar pasien dapat

memahami penyebab
nyerinya sehingga bisa

38

kooferatif.

6. Anjurkan
mengunakan

keluarga
tehnik

untuk

5. dengan nafas dalam otot-

yang

otot dapat berelaksasi

dianjurkan

terjadi pasodilatasi
pembuluh darah ekspansi
paru optimal sehingga

7. Kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian

obat pacuan dengan

kebutuhan o2 pada
jaringan terpenuhi.

oksitosin.
6. Pemahaman pada
keluarga tentang tehnik
nafas dalam dapat

digunakan sebagai pilihan

ketika nyeri datang.
7. untuk memperkuat

39

kontraksi uterus.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

KALA I
No.

Tgl / Jam

Implementasi

Evaluasi

Dx
1.

Jam : 23.30
22 September 2015
14.00 23.30

1.

Memonitor TTV
- TD, RR tiap 4 jam
- Suhu tiap 2 jam

S:
40

Keluarga klien mengatakan akan membantu

2.
3.
4.

- Nadi tiap 30 menit

Mempertahankan bedrest selama kala I
Memberikan posisi miring kiri pada klien
Mengajarkan pada keluarga tentang mobilisasi di

5.

tempat tidur
Mengelola terapi obat berkolaborasi dengan dokter

klien dalam aktivitasnya selama di tempat

tidur
-

Klien mengatakan merasa nyaman dengan

posisi miring

O:

dalam pemberian nifedipin 10 mg 2 x 1 tablet secara

oral

TD : 130/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 23 x/menit
Suhu : 36,50C
Posisi tidur klien sims ke kiri
Nifedipin (+) jam 14.00
Tidak ada kejadian kejang pada klien

A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan intervensi

2.

22 September 2015
14.00 23.30

1.

Menilai dan megkaji tentang nyeri yaitu :penyebab S :

nyeri , kualitas nyeri, tempat nyeri,sekala nyeri dan

41

- Klien mengatakan perutnya nyeri (R), seperti

2.

lamanya nyeri dirasakan (P,Q,R,S,T)

Memonitor tanda-tanda vital dengan mengukur TD,

3.

Nadi dan respirasi rate (RR).

Memberikan posisi yang nyaman pada klien dengan

4.
5.
6.
7.
8.

diremas-remas (Q), nyeri karena kontraksi (P),

- Klien mengatakan posisinya lebih nyaman
- Klien mengatakan jika nyerinya muncul klien
akan menggunakan tehnik nafas dalam

posisi miring ke kiri.

O:
Mengajarkan pada klien tehnik nafas dalam.
Mengajarkan pada klien untuk terus melakukan tehnik
nafas dalam hingga nyerinya menghilang.
Memberikan reinforcement positif pada klien karena
dapat melakukan nafas dalam dengan baik.
Menganjurkan pada klien untuk menggunakan tehnik
nafas dalam ketika nyerinya kembali dirasakan.
Memonitor pembukaan servik per 4 jam dan
memonitor HIS setiap 30 menit, dan DJJ setiap 30
menit.

Klien meringgis kesakitan

(T) lamanya kontraksi/his 3 x 10 : 45
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 23 x/menit
Suhu : 36,50C
Posisi tidur klien sims ke kiri
Klien dapat mempraktikkan tehnik nafas dalam

dengan benar
Klien melakukan tehnik nafas dalam hingga

kontraksi menghilang
Pembukaan serviks lengkap pada jam 23.30
WIB 10 cm

A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan intervensi
3.

22 September 2015

1. Menanyakan perasaan klien tentang

42

kehamilannya S :

14. 00- 23.30

dan menanyakan kepada klien apa yang membuatnya

gelisah dan cemas.
2. Menjelaskan pada klien akan proses persalinannya dan

- klien mengatakan cemas karena proses

persalinannya lama
- klien mengatakan sudah mengerti dengan

telah dilakukan pemantauan terhadap kemajuan

persalinannya dan keadaan janinnya.
3. Menganjurkan keluarga untuk menemani klien.
4. Menganjurkan klien untuk berserah diri kepada Tuhan

keadaannya dan janinnya dan merasa lebih lega

- klien mengatakan akan selalu berdoa kepada
Tuhan
- klien mengatakan ingin ditemani keluarganya

dan selalu berdoa kepada Tuhan.

5. Mengajarkan pada klien untuk mengunakan tehnik
nafas dalam jika masih merasa cemas.
O:
6. Mengukur TD dan nadi klien dan RR saat tidak ada
His/ kontraksi.

- klien menunjukkan ekspresi lebih tenang

- klien mempraktikkan tehnik nafas dalam
-

dengan baik
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 23 x/menit
Suhu : 36,50C

A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan intervensi

43

44

Kala II :

Mulai persalinan kala II : tanggal : 22 September 2015 jam : 23.30 23.50 WIB

Tanda gejala : Pembukaan lengkap, vulva membuka, ibu ingin mengejan

seperti buang air besar, anus terbuka, ibu mengatakan perutnya semakin
kencang seperti di remas-remas, skala nyeri 8 dan semakin kuat.

Jelaskan upaya meneran : ibu dianjurkan untuk mengejan ketika

kontraksi datang dengan tidak berteriak pada posisi litotomi (kedua kaki
ditekuk, kedua tangan memegang lutut, saat kontraksi datang ibu
dianjurkan untuk mengejan dan melihat ke arah perut).

Keadaan psikososial : Klien berusaha sekuat tenaga mengeran ketika

kontraksi, kulit klien terlihat lembab oleh keringat yang keluar.

Tindakan : Memimpin meneran, memotivasi dan mendampingi klien.

memotong tali pusat

Catatan Kelahiran :
-

Bayi lahir tanggal/jam : 22 September 2015 jam 23.50 WIB

Jenis kelamin : Laki-laki

Nilai APGAR SCORE : 5 / 7 / 8

BB / PB / LK bayi : 2900 gram 45 cm 32 cm

Kaput Suksedaneum ( ) Chepalhematom (

Anus : berlobang

Perdarahan : 100 cc

Pemeriksaan Uterus (Kontraksi Uterus dan TFU) : kontraksi uterus : 2 x

10 : 30 TFU : 2 jari di atas umbilikus

Perineum : (
(

) utuh

) episiotomy

( ) ruptur : terdapat ruptur perineum dengan derajat 2, dengan panjang

luka 2 cm (robek dari mukosa vagina sampai otot perineum tetapi tidak
sampai ke anus), luka kemerahan.

Bonding ibu dan bayi : baik

34

Tanda-tanda vital : TD : 150 / 90 mmHg, N: 90 x / menit, S : 37,2 0 C,

RR : 22 x / menit.

Terapi : -

Lama kala II : - jam 20 menit

ANALISA DATA
Tgl/jam

No

22/09/15

1.

(23.30 )
Kala II

SYMPTOM

ETIOLOGI

DS :

Agens cidera

Klien mengatakan perutnya

semakin kenceng- kenceng

P : kontraksi (proses

persalinan )
Q : seperti diremas- remas
R : perut
S:8

DO :
-

T ( lama his) 3x10 : 45

TD : 150/90 mmHg, N : 90
x/menit, S : 37,20 C, RR : 22
x/menit

35

fisik (proses
persalinan)

PROBLEM
Nyeri akut

RENCANA KEPERAWATAN
KALA II

No

Tgl / Jam

1.

22

Nyeri akut berhubungan Setelah

September

dengan agen cedera fisik keperawatan selama 1 x 1 jam

2015

(proses persalinan)

23.30

Diagnosa
Keperawatan Kala II

NOC

NIC

dilakukan

tindakan Pain management :

diharapkan nyeri terkontrol dengan

kriteria hasil :
Pain control :
1.

Mampu

mengontrol

Rasional tindakan

1. Kaji nyeri secara kom-prehensif

meliputi

(lokasi,

karateristik,

dengan demikian akan

faktor presipitasi).

menentukan tindakan
keperawatan yang sesuai

nyeri

dengan respon pasien

terhadap nyerinya.

untuk

mengurangi nyeri)
2. Ttv dalam batas normal
TD : s : 100-130 mmHg

orang berbeda-beda

durasi, frekuensi, kualitas, dan

(mampu menggunakan tehnik

nonfarmakologi

1. ambang nyeri setiap

2. Observasi reaksi non verbal dari

ketidaknyamanan.

d : 70-90 mmHg
2. untuk menunjukan rasa
34

N : 60-100x/menit

3. Monitor His dan vital sign.

agitasi, marah dan

RR : 16-24 x/menit

gelisah.

S : 36,5-37,50 C
3.
4.

3. dengan mengotrol vital

Bayi lahir spontan dan menangis

His menjadi adekuat dan nyeri

sign dapat diketahui KU

4. Berikan posisi yang nyaman bagi

terkontrol

klien (dorsal recumbent)..

5. Ajarkan/ anjurkan
napas

panjang

menentukan tindakan

klien untuk
dan

klien dan dapat

selanjutnya.

mengejan
4. agar pasien dapat

dengan benar.

mempercepat proses
keluarnya janin.
5. upaya mengejan spontan
6. Kolaborasi dengan bidan
pertolongan
persalinan

persalinan/

dalam
proses

yang tidak terus menerus

menghindari efek negatif
berkenaan dengan
penurunan kadar o2 pada
janin.

35

6. untuk mempercepat dan

mempermudah proses
persalinan.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

KALA II
36

No.

Tgl / Jam

Implementasi

Evaluasi

Dx
1.

Jam : 23.50
22 September 2015
23.30 23.50

1. Mengkaji tingkat nyeri

secara kom-prehensif meliputi S:

(lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor

presipitasi).
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
3. Memberikan lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

Klien mengatakan bu sakit buuu....ibu tolong

saya bu
P : kontraksi

(suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan).

4. Memberikan posisi yang nyaman bagi klien (dorsal

Q : seperti di remas-remas

recumbent).
5. Mengajarkan atau menganjurkan klien untuk napas

S : skala nyeri 8

O:
panjang dan mengejan yang benar.
6. Berkolaborasi dengan bidan dalam pertolongan persalinan
atau persalinan.
7. Mengukur TD dan nadi klien dan RR saat tidak ada His

R : di perut

Klien mengejan dengan sekuat tenaga

Klien tampak meringis menahan nyeri
Klien melakukan napas panjang

mengejan dengan benar

Bayi lahir spontan dengan BBL : 2900 gram,

panjang bayi : 45 cm, LK : 32 cm

Terdapat ruptur perineum dengan derajat 2,

atau kontraksi.

dan

dengan panjang luka 2 cm (robek dari mukosa

vagina sampai otot perineum tetapi tidak
37

sampai ke anus), luka kemerahan, APGAR

-

score: 5 / 7 / 8
perdarahan 100 cc
TD : 150 / 90 mmHg, N : 90 x / menit, S :
37,20 C, RR : 22 x / menit.

A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan intervensi

38

Kala III :

Mulai kala III : tanggal 22 September 2015 jam 23.50 sampai 23

September 2015 jam 00.05 WIB

Pemeriksaan uterus (Kontraksi uterus dan TFU) : TFU 2 jari di atas

umbilikus, fundus keras, TD : 140 / 90 mmHg, N : 92 x / menit, S : 37,2 0
C, RR : 20 x / menit.

Terapi : injeksi oksitosin 10Iu, IM pada bagian paha kanan.

Tanda dan gejala lepasnya plasenta : Tali pusat memanjang, uterus

globuler, terdapat semburan darah tiba-tiba sesaat. Klien mengatakan
perutnya terasa sakit seperti diremas-remas setelah plasenta lahir dengan
skala 3, nyeri dirasakan mentap dan terus menerus.

Tindakan : manajemen aktif kala III

1. Pemberian oksitosin
2. Peregangan tali pusat terkendali
3. Pengeluaran placenta
4. Memonitor kelengkapan placenta dan kontraksi
5. Memonitor adanya robekan jalan lahir
6. Messagge uterus

Keadaan plasenta : plasenta lahir spontan dan lengkap (dengan diameter

16 cm, tebal 2cm, panjang 50 cm dengan kondisi katiledon utuh yaitu
berjumlah 18 katiledon, warna merah segar).

Perdarahan : 150 cc

Keadaan psikososial ibu : klien tampak lega setelah melahirkan bayinya.

Kebutuhan khusus klien : klien ingin mengetahui jenis kelamin bayinya

dan keadaan bayinya.

Lama kala III : 15 Menit

34

ANALISA DATA
Tgl/jam

No

22/09/15

1.

(23.50)
Kala III

SYMPTOM

ETIOLOGI

DS :
-

Agens cidera
Klien mengatakan perutnya
terasa sakit seperti diremasremas setelah plasenta lahir
skala 3, nyeri dirasakan
menetap atau terus menerus.

DO :
-

Ibu meringis kesakitan

Tali pusat memanjang
uterus globuler
TD : 140/90 mmHg, N : 92
x/menit, S : 37,20 C, RR : 20
x/menit

35

fisik (proses
pengeluaran
placenta)

PROBLEM
Nyeri akut

RENCANA KEPERAWATAN
KALA III

No

Tgl / Jam

1.

22

Nyeri akut berhubungan

Setelah

September

dengan agen cedera fisik

keperawatan selama 1 x 30 menit

2015

(proses pengeluaran

diharapkan nyeri akut terkontrol

plasenta)

dengan kriteria hasil :

23.50

Diagnosa
Keperawatan Kala III

NOC

NIC

dilakukan

tindakan Pain management :

Pain control :
1.
2.

Rasional tindakan

1. Kaji

kontraksi uterus meliputi

(lokasi,

karateristik,

durasi,

frekuensi,

kualitas,

faktor

dan

1. untuk mengetahui letak

placenta

dan

kondis

uterus.

presipitasi).

Mampu mengontrol nyeri

TTV dalam batas normal

2. Observasi reaksi non verbal dari

ketidaknyamanan.

N : 60-100x/menit
RR : 16-24 x/menit
0

S : 36,5-37,5 C

3. Pertahankan

posisi

agitasi,

marah

dan

gelisah.

TD : sistole : 100-130 mmHg

diastole : 70-90 mmHg

2. untuk menunjukan rasa

dorsal

recumbent pada klien.

3. untuk

mengoptimalkan

aliran darah serebral dan

34

3.
6.

Plasenta lahir spontan dan utuh

His menjadi adekuat dan nyeri

memudahkan pemantauan
4. Ajarkan klien untuk napas panjang

terkontrol

pundus dan aliran vagina.

untuk mengontrol tingkat nyeri

4. untuk meningkatkan rasa

kontrol

dan

menurunkan
5. Kolaborasi dengan bidan

dalam

pertolongan pengeluaran/ kelahiran

dapa

beratnya

ketidaknyamanan dengan
afterpain.

plasenta
5. untuk

memudahkan

pengeluaran placenta.
6. Ukur tanda-tanda vital

6. TTV merupakan indicator

dasar perubahan status

35

kesehatan seseorang dan

untuk

menentukan

tindakan selanjutnya.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

36

KALA III
No.

Tgl / Jam

Implementasi

Evaluasi

Dx
1.

Jam : 00.05
22 September 2015

1.

Mengkaji kontraksi uterus meliputi (lokasi, karateristik, S :

2.
3.
4.

durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi).

Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
Mempertertahankan posisi dorsal recumbent pada klien.
Mengajarkan klien untuk napas panjang untuk

5.

mengontrol tingkat nyeri.

Berkolaborasi dalam pertolongan pengeluaran atau

6.

kelahiran plasenta dan pemberian terapi obat.

Mengukur tanda-tanda vital setelah bayi lahir.

jam 23.50 23
September 2015 jam
00.05

Klien mengatakan sudah lega setelah bayi

lahir tapi masih terasa nyeri dengan skala
nyeri 3, nyeri seperti diremas-remas, nyeri
dirasakan menetap dan terus menerus

O:
-

Plasenta lahir spontan dan lengkap (dengan

diameter 16 cm, tebal 2cm, panjang 50 cm
dengan

kondisi

katiledon

yaitu

berjumlah 18 katiledon, warna merah segar).

Klien meringis kesakitan dan menahan nyeri
Klien melakukan napas panjang
Perdarahan 150 cc
TD : 140 / 90 mmHg, N : 92 x / menit, S :
37,20 C, RR : 20 x / menit

37

utuh

injeksi oksitosin 10Iu, IM pada bagian paha

kanan

A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan intervensi

38

Kala IV :
Mulai kala IV : Tanggal : 23 September 2015 Jam : 00.05 02.05 WIB
Keadaan uterus (Kontraksi uterus dan TFU) : uterus teraba keras, TFU 2
jari dibawah umbilikus.
Perdarahan : 80 cc.
Tindakan :
a. Mengobservasi perdarahan, TTV, kontraksi uterus, TFU dan
kandung kemih 15 pada jam pertama 30 pada jam kedua
b. Heacting perineum
c. Perineal hygiene (merapikan ibu)
d. Merapikan alat
e. Pemeliharaan antropometri pada bayi
Pemantauan Kala IV :
Tgl

Jam

KU dan Vital
Sign

23/09/15 00.05
WIB

KU : cukup

00.20
WIB

KU : cukup

00.50
WIB

KU : cukup

01.05

KU : cukup

TD : 150/90
mmHg, N : 90
x/menit, S : 37,2
o
C, RR : 22 x/
menit

TD : 150/90
mmHg, N : 90
x/menit, S : 37,2
o
C, RR : 22 x/
menit

TD : 150/80
mmHg, N : 90
x/menit, S : 37,2
o
C, RR : 22 x/
menit

TFU

Kontraksi
Uterus

Kandung
Kemih

2 jari di 1x 10: 15
bawah
umbilikus

Kosong

2 jari di 1x 10: 15
bawah
umbilikus

Kosong

2 jari di 1x 10: 15
bawah
umbilikus

Kosong

2 jari di 1x 10: 15

Kosong

34

Pengeluaran
pervagina
Perdarahan
15cc

Perdarahan
15cc

Perdarahan
10 cc

Perdarahan

WIB

TD : 140/90
mmHg, N : 90
x/menit, S : 37,2
o
C, RR : 22 x/
menit

bawah
umbilikus

01.35
WIB

KU : cukup

2 jari di 1x 10: 15
bawah
umbilikus

Kosong

02.05
WIB

KU : cukup

2 jari di 1x 10: 15
bawah
umbilikus

Kosong

TD : 140/90
mmHg, N : 90
x/menit, S : 37,2
o
C, RR : 22 x/
menit

TD : 130/90
mmHg, N : 90
x/menit, S : 37,2
o
C, RR : 22 x/
menit

10 cc

Perdarahan
10 cc

Perdarahan
5 cc

ANALISA DATA
Tgl/jam

No

23/09/15

1.

SYMPTOM
DS :

00.05

02.05
Kala IV

ETIOLOGI

Klien mengatakan
badannya terasa lemas

DO :
-

Terdapat ruptur derajat 2

robek dari mukosa
vagina sampai otot

perineum.
Luka kemerahan
Panjang luka 2 cm
Lama His : 1 x 10: 15
Total perdarahan kala I

sampai kala IV 330 cc

Tanda-tanda vital : TD :

35

PROBLEM

Komplikasi

Resiko

dalam

perdarahan

kehamilan
(hipertensi)

00.05

2.

150/90 mmHg.
Diagnosa masuk G3P1A1

UK 40+2 minggu dengan

Hipertensi

DS :

02.05

Trauma
-

Klien mengatakan

jaringan

kenceng-kenceng dari

(Ruptur

kala I sampai kala III

perineum) dan

DO :

prosedur invasif
-

Lama kala I 9 jam 30

menit
Leukosit : 19,0 103/ul
Terdapat ruptur

perinium derajat 2
Luka kemerahan
TD : 150/90 mmHg

36

Resiko infeksi

RENCANA KEPERAWATAN
KALA IV

No

Tgl / Jam

Diagnosa
Keperawatan Kala IV

1.

23

Resiko

September

dengan

2015

komplikasi

00.05

kehamilan (PER)

NOC

perdarahan Setelah
faktor

NIC

dilakukan

resiko keperawatan

selama

Rasional tindakan

tindakan Bleeding precautions

2

jam

dalam diharapkan resiko perdarahan dapat

1. Observasi

luka

lokasi,

kedalaman luka, panjang luka.

1. Untuk mengetahui kondisi

luka, lokasi dan panjang

teratasi dengan kriteria hasil :

luka untuk menentukan

Blood lose severity

perlu tidaknya tindakan

1. Tidak ada perdarahan pada

2. Monitor his, TTV, perdarahan

luka
2. Perdarahan pervagina dalam

pervagina, TFU dan kandung

batas normal (tidak melebihi

400 sampai 500 cc)
3. TTV dalam batas normal
Td : Sistole : 100-130 mmHg
Diastole : 70-90 mmHg
N : 60-100x/menit
34

kala IV

2. Untuk mengetahui kondisi

uterus pascSa bersalin.

kemih

3. Pertahankan

hecting.

bedrest

selama

3. Menjaga luka agar tidak

memperbanyak jumlah
perdarahan dan kondisi

RR : 16-24 x/menit

4. Lakukan
dengan

S : 36,5-37,50 C
4. Hemoglobin

dalam

batas

normal (11,7-15,5 g/dl) dan

hematrokrit

dalam

normal (35-47 %)

perawatan

batas

teknik

(menggunakan

kassa

luka

klien stabil.

steril
steril,

DTT dan betadin)

4. Untuk mencegah
terjadinya infeksi.

5. Lakukan Heacting pada luka

dengan teknik steril dari sub
kutan ke kutis.
6. Ajarkan

5. Untuk menutup luka dan

klien

mengompres

luka

untuk
dengan

mencegah perdarahan
yang lebih banyak.

kassa betadin setelah BAK dan

6. Untuk mengurangi resiko

BAB.

terjadinya infeksi karena

7. Anjurkan

klien

untuk

BAK dan BAB.

meningkatkan makanan dan

intake cairan (terutama protein)
7. Untuk mempercepat
8. Kolaborasi
tentang

dengan
pemberian

anastesi dan antibiotik

35

dokter
obat

proses penyembuhan luka.

8. Untuk member anastesi

lokal saat dilakukan
hecting dan mencegah
infeksi akibat hecting.
2.

23

Resiko infeksi dengan

Setelah

dilakukan

tindakan Infection control :

September

faktor resiko trauma

keperawatan

2015

jaringan (Ruptur

diharapkan resiko infeksi teratasi

00.05

perineum) dan prosedur

dengan criteria hasil

invasif.

Risk Control :

selama

jam 1. Monitor tanda-tanda infeksi

gejala infeksi
2. Jumlah leukosit

infeksi dini pasca bersalin.

2. Cuci tangan sebelum dan sesudah

1. Klien terbebas dari tana dan

dalam batas

normal yaitu 3,6 11,0 10^3/ul

3. TTV dalam batas normal
- TD
: Sistole : 100-130
mmHg, Diastole : 70 90
mmHg
- Nadi : 60-80 x/menit
- Suhu :36,5C-37,5C
- RR : 16-24 x/Menit

36

1. untuk mengetahui adanya

2. untuk mencegah terjadinya

infeksi nosokomial

kontak dengan klien

3. Lakukan perineal hygiene dan

3. untuk menjaga kebersihan

bersihkan ibu

klien

pasca

sehingga
4. Ajarkan

klien

kebersihan

untuk

menjaga

bersalin

mengurang

resiko terjadinya infeksi

4. untuk mencegah terjadinya

infeksi

dan

menjaga

kebersihan klien dan juga

5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian antibiotik.

bayinya.

5. Untuk mencegah infeks

dan

mempercepa

penyembuhan luka pasca

bersalin.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

37

KALA IV
No.

Tgl / Jam

Implementasi

Evaluasi

Dx
1.

Jam : 02.05
23 September 2015

1. Mengobservasi luka meliputi lokasi, kedalaman luka, S :

00.05 02.05

panjang luka.
2. Mengelola pemberian obat anastesi lokal menggunakan
ledokain pada luka yang akan dijahit.
3. Mempertahankan klien agar bedrest selama kala IV
4. Melakukan Heacting pada luka episiotomi dengan teknik

mengkompres luka jahitan jika selesai BAK atau

-

steril dari sub kutan ke kutis menggunakan benang plain

ukuran 2/0.
5. Mengobservasi

dan

perdarahan.
6. Melakukan perawatan

mengecek

kembali

Klien mengatakan nyeri dibagian vaginanya.

Klien mengatakan mengerti akan anjuran untuk
BAB.
Klien mengatakan mengerti kan anjuran untuk
meningkatkan makanan dan intake cairan

adanya
O:

luka

dengan

teknik

steril

menggunakan kassa betadin 10 % (mengusap dan

menekan luka)
7. Menganjurkan klien untuk meningkatkan makanan dan
intake cairan
8. Meganjurkan klien untuk mengkompres luka dengan
kassa betadin setelah BAK dan BAB.

38

Luka kemerahan, tidak ada bengkak.

Tidak ada perdarahan pada luka.
Panjang luka jahit 2 cm terdapat 2 jahitan sub

kutan dan 2 jahitan kutis.

Ledokain lokal (+)
TD : 130/90 mmHg, N : 90 x/menit, S : 37,2 oC,

RR : 22 x/ menit
1x 10: 15

9. Mengukur Tekanan Darah, Nadi, suhu dan RR tiap 15

menit pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam

Hemoglobin :11,2 g/dl

Hematrokrit 34,5 %
Total perdarahan: 330 cc

kedua setelah plasenta lahir.

A : Tujuan tercapai
10. Memonitor his, perdarahan pervagina, dan TFU serta
kandung kemih tiap 15 menit pada jam pertama dan tiap P : Pertahankan intervensi
30 menit pada jam kedua setelah plasenta lahir.
1. Observasi luka : lokasi, kedalaman luka,
Mengukur tanda-tanda vital setelah plasenta lahir
panjang luka dan tanda-tanda infeksi.
2. Lakukan perawatan luka dengan teknik steril
(menggunakan kassa steril dan betadin)
3. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian
obat antibiotik
2.

23 September 2015

1. Memonitor tanda-tanda infeksi meliputi rubor, dolor, S :

00.05 02.05

color, tumor dan fungsio laesa.

2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan

Klien mengatakan mengerti akan anjuran untuk

klien.
3. Melakukan perineal hygiene menggunakan prinsip steril

menjaga kebersihan.
Klien mengatakan nyeri pada daerah luka jahit

dengan kassa dan betadin 10 %.

4. Membersihkan ibu dengan mengusap menggunakan
waslap air bersih dari sisa perdarahan
5. Merapikan ibu pasca melahirkan dengan memakaikan
39

di daerah vagina dengan skala 2 terasa seperti

ditusuk-tusuk.

pelipih (tempat pembalut), memakaikan gurita dan O :

memakaikan kain sebagai baju klien.
6. Menganjurkan klien untuk meningkatkan makanan dan
intake cairan setelah proses persalinan
7. Mengajarkan klien untuk menjaga kebersihan dengan
menganjurkan klien untuk mengganti pembalut jika
pembalut sudah penuh atau sudah lama dipakai.
8. Mengelola pemberian obat ampicilin 1 gr melalui
intravena sesuai terapi.
9. Mengukur tanda-tanda vital setelah plasenta lahir

40

TD : 130/90 mmHg, N : 90 x/menit, S : 37,2 oC,

RR : 22 x/ menit
Luka jahit perineum kemerahan
Tidak ada bengkak (tumor)
Ibu rapi dan bersih.
Leukosit : 19,0 103/ul

A: Tujuan tercapai sebagian

P : Lanjutkan ntervensi (1,2,3,5)

BAB IV
KESIMPULAN
Dari hasil pengkajian sampai evaluasi yang dilakukan pada tanggal 22
sampai 23 September 2015 pada Ny.G G 3P1A1 usia kehamilan 40+2 minggu
dengan PER di Ruang bersalin Mawar RSUD Kota Yogyakarta didapatkan
diagnosa sebagai berikut :
Pada kala I didapatkan 3 diagnosa yaitu :
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jarigan otak berhubungan dengan
Hipertensi (PER)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 8 jam tujuan tercapai
yaitu : TD : 130/80, Nadi :82 x/menit, RR : 23x/menit, S : 36,5 C, tidak
ada kejadian kejang pada klien
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agens cidera fisik (proses persalinan)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 8 jam tujuan tercapai
yaitu: Klien melakukan tehnik nafas dalam hingga kontraksi menghilang,
klien dapat mempraktikkan tehnik nafas dalam dengan benar, pembukaan
serviks lengkap pada jam 22.40 WIB, TD : 110 /86, Nadi :80 x/menit,
22x/menit
3. Ansietas berhubungan dengan Krisis situasional (proses persalinan)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 8 jam tujuan tercapai
yaitu: klien mengatakan sudah mengerti dengan keadaannya dan janinnya
dan merasa lebih lega, TD : 110 /86, Nadi :80 x/menit, 22x/menit, klien
mempraktikkan tehnik nafas dalam dengan baik, klien menunjukkan
ekspresi

lebih

tenang,

klien

mengatakan

cemas

karena

proses

persalinannya lama.
Pada Kala II didapatkan 1 diagnosa yaitu
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agens cidera fisik (proses persalinan)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 1 jam tujuan tercapai
yaitu: TD : 150 / 90 mmHg, N: 90 x / menit, S : 37,2 0 C, RR : 22 x / menit,
Klien mengejan dengan sekuat tenaga, Klien melakukan napas panjang

34

dan mengejan dengan benar, Bayi lahir spontan denagn BBL: 2900 gram,
panjang bayi: 43 cm, Lk: 32 cm.
Pada Kala III didapatkan 2 diagnosa yaitu :
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agens cidera fisik (proses pengeluaran
placenta).
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 30 tujuan tercapai
yaitu: Plasenta lahir spontan dan utuh, Klien melakukan napas panjang, ,
TD : 140 / 90 mmHg, N: 92 x / menit, S : 37,20 C, RR : 20 x / menit.
2. Resiko perdarahan dengan faktor resiko komplikasi dalam kehamilan
(PER)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam tujuan tercapai
yaitu: Tidak ada perdarahan pada luka, Luka kemerahan, tidak ada
bengkak, TD : 130/90 mmHg, N : 90 x/menit, S : 37,2 oC, RR : 24 x/
menit, Hemoglobin :11,2 g/dl, Hematrokrit 34,5 %, total perdarahan 320
cc.

35

DAFTAR PUSTAKA

Irhaa 2012, Hipertensi dalam kehamilan, dilihat 22 September 2015,

<http://darmiraaminmegarezkyblk.blogspot.co.id/2012/04/hipertensidalam-kehamilan.html>
Trie 2012, Hipertensi dalam kehamilan, dilihat 22 September 2015,
<http://naktrie.blogspot.co.id/2012/08/hipertensi-dalam-kehamilan.html>
Digilib.unimus.ac.id/download.php?id=10886

36