Diretrizes Atencao Paralisia Cerebral

MINISTRIO DA SADE
Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com
Deficincia
Diretrizes de Ateno
Pessoa com Paralisia Cerebral
Braslia DF
2013
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas
Diretrizes de Ateno
Braslia DF
2013
2013 Ministrio da Sade.

Ministrio
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da Sade
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Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas.
Diretrizes de ateno pessoa com paralisia cerebral / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia : Ministrio da Sade, 2013.
80 p. : il.
ISBN XXXXXXXXXXX
1. Paralisia Cerebral. 2. Sade Pblica. 3. Polticas Pblicas.
CDU 616.899
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2013/0189

Ttulos para indexao:
Em ingls: Care guidelines for the person with cerebral palsy
Em espanhol: Directrices para la atencin a la persona con parlisis cerebral
Diretrizes de Ateno
SUMRIO
SUMRIO
1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAO DE LITERATURA . . . . . . . . . . . 5
2 OBJETIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
3 INTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
3.1 Histrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
3.2 Definio e Caracterizao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
3.3 Classificao para paralisia cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
3.4 Prevalncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
4 CLASSIFICAO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE . . . . . . . . . . . 17
5 DIAGNSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
6 FATORES DE RISCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
7 CONDIES ASSOCIADAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
7.1 Sensoriais e Perceptivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
8 MOMENTOS DA NOTCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
9 ATENAO SADE DA PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL . . . . . . . . 49
9.1 Cuidados com a Sade da Criana at os 2 anos . . . . . . . . . . . . . . . . 52
9.2 Cuidados com a Sade da Criana de 2 a 6 anos . . . . . . . . . . . . . . . . 54
9.3 Cuidados com a Sade da Criana de 6 a 12 anos . . . . . . . . . . . . . . . 56
9.4 Cuidados com a Sade do Adolescente de 12 a 18 anos . . . . . . . . . 58
9.5 Cuidado com a Sade do Adulto e do Idoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
10 BENEFCIOS ESPERADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
REFERNCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Diretrizes de Ateno
1 METODOLOGIA DE BUSCA E
AVALIAO DE LITERATURA
Ministrio
da Sade
A elaborao das Diretrizes de Ateno Sade da Pessoa com Paralisia Cerebral baseou-se em busca sistematizada da literatura, limitada s lnguas inglesa, espanhola e portuguesa. Os dados foram
analisados e revisados por um grupo de especialistas que, pautados
na literatura e em suas experincias, elaborou essas diretrizes.
Diretrizes de Ateno
2 OBJETIVO
O objetivo dessa diretriz oferecer orientaes s equipes multiprofissionais
para o cuidado da pessoa com paralisia cerebral, nos diferentes pontos de
ateno da rede de Sade ao longo do ciclo de vida.
Ministrio
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3 INTRODUO
3.1 Histrico
A paralisia cerebral foi descrita pela primeira vez em 1843 por William
John Little, um ortopedista ingls, que estudou 47 crianas com quadro clnico de espasticidade, as quais apresentavam histrico adverso
ao nascimento, tais como: (1) apresentao plvica, (2) prematuridade, (3) dificuldade no trabalho de parto, (4) demora em chorar e
respirar ao nascer, e (5) convulses e coma nas primeiras horas de
vida (PIOVESANA et al., 2002; MORRIS, 2007). Esta terminologia foi
proposta por Sigmund Freud, em 1893, o qual identificou trs principais fatores causais: (1) materno e congnito (pr-natal), (2) perinatal
e (3) ps-natal (MORRIS, 2007).
Desde ento, diversas reas de ateno sade das pessoas com paralisia cerebral tm buscado estudar e propor teraputicas de modo
a prevenir, minimizar sequelas consequentes destas leses cerebrais
e potencializar as capacidades. Atualmente, os avanos de neonatologia permitem reduzir significativamente as taxas de mortalidade
de bebs, alm de favorecem a sobrevivncia de bebs de alto risco
(extremo baixo peso ao nascer, prematuro extremo, anoxia neonatal etc.), os quais podem apresentar morbidades, com maior risco
para dficit de desenvolvimento e outras consequncias (CANS et al.,
2007; GAMA, FERRACIOLI, CORRA, 2004). A paralisia cerebral afeta
cerca de duas crianas a cada 1.000 nascidos vivos em todo o mundo, sendo a causa mais comum de deficincia fsica grave na infncia
(OSHEA, 2008; CANS et al., 2007).
Diretrizes de Ateno
A recente mudana observada na rea da Sade deixa de centrar-se na doena para focar-se na identificao do impacto funcional
individualizado, consequente de condies como a paralisia cerebral
(MANCINI, 2011). Esta mudana resultou no desenvolvimento de novos modelos de classificao, instrumentos de avaliao funcionais e
intervenes que incorporem a unidade pessoa-ambiente, ampliando, assim, o dimensionamento da ateno sade da pessoa com
paralisia cerebral (ROSENBAUM et al., 2007; MANCINI et al., 2012).
3.2 Definio e Caracterizao

A paralisia cerebral descreve um grupo de desordens permanentes do
desenvolvimento do movimento e postura atribudo a um distrbio
no progressivo que ocorre durante o desenvolvimento do crebro
fetal ou infantil, podendo contribuir para limitaes no perfil de
funcionalidade da pessoa. A desordem motora na paralisia cerebral
pode ser acompanhada por distrbios sensoriais, perceptivos,
cognitivos, de comunicao e comportamental, por epilepsia e por
problemas musculoesquelticos secundrios (ROSENBAUM et al.,
2007). Estes distrbios nem sempre esto presentes, assim como no
h correlao direta entre o repertrio neuromotor e o repertrio
cognitivo, podendo ser minimizados com a utilizao de tecnologia
assistiva adequada pessoa com paralisia cerebral.
Esta condio engloba um grupo heterogneo quanto etiologia, aos
sinais clnicos e severidade de comprometimentos. No que tange
etiologia, incluem-se os fatores pr-natais (infeces congnitas, falta
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de oxigenao etc.); fatores perinatais (anoxia neonatal, eclmpsia

etc.); e fatores ps-natais (infeces, traumas etc.) (PIOVESANA et al.,
2002). Os sinais clnicos da paralisia cerebral envolvem as alteraes
de tnus e presena de movimentos atpicos e a distribuio topogrfica do comprometimento (CANS et al., 2007). A severidade de comprometimentos da paralisia cerebral est associada s limitaes das
atividades e presena de comorbidades (BAX et al., 2005).
Apesar de se reconhecer que crianas e adultos com paralisia cerebral frequentemente apresentem mudanas de padro nas manifestaes clnicas, devem ser excludos os distrbios transitrios. Esta
nova definio no determina um teto de idade especfica, entretanto, refora a ideia de que os distrbios devem ter ocorrido bem cedo
no desenvolvimento biolgico da criana, antes de se ter as funes
desenvolvidas (andar, manipular objetos etc.), assim, os 2 ou 3 primeiros anos de vida so os perodos mais importantes para resultar
os distrbios da paralisia cerebral (ROSENBAUM et al., 2007).
Os distrbios sensoriais, perceptivos e cognitivos associados podem
envolver a viso, a audio, o tato, e a capacidade de interpretar as informaes sensoriais e/ou cognitivas e podem ser como consequncia
de distrbios primrios, atribudos prpria paralisia cerebral ou a distrbios secundrios, como consequncia das limitaes de atividades
que restringem o aprendizado e o desenvolvimento de experincias
sensrio-perceptuais e cognitivas (ROSENBAUM et al., 2007).
A comunicao expressiva, receptiva e a habilidade de interao social podem estar afetadas na paralisia cerebral por distrbios primrios ou secundrios. Entre as alteraes comportamentais e mentais
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Diretrizes de Ateno
podem ocorrer distrbios do sono, transtornos do humor e da ansiedade. comum a presena de diversos tipos de crises convulsivas.
Os problemas musculoesquelticos secundrios, contraturas musculares e tendneas, rigidez articular, deslocamento de quadril, deformidade na coluna podem se desenvolver ao longo da vida e esto
relacionados ao crescimento fsico, espasticidade muscular, entre
outros (ROSENBAUM et al., 2007).
3.3 Classificao para paralisia cerebral

As pessoas com paralisia cerebral podem ser classificadas, de acordo
com a caracterstica clnica mais dominante, em espstico, discintico
e atxico (CANS et al., 2007). A paralisia cerebral espstica caracteriza-se pela presena de tnus elevado (aumento dos reflexos miotticos, clnus, reflexo cutneo plantar em extenso sinal de Babinski)
e ocasionada por uma leso no sistema piramidal (SCHOLTES et al.,
2006). A espasticidade predominante em crianas cuja paralisia
cerebral consequente do nascimento pr-termo, enquanto que as
formas discinticas e a atxica so frequentes nas crianas nascidas a
termo (HIMPENS et al., 2008).
A paralisia cerebral discintica caracteriza-se por movimentos atpicos mais evidentes quando o paciente inicia um movimento voluntrio produzindo movimentos e posturas atpicos; engloba a distonia
(tnus muscular muito varivel desencadeado pelo movimento) e
a coreoatetose (tnus instvel, com a presena de movimentos involuntrios e movimentao associada); ocasionada por uma le-
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Ministrio
da Sade
so do sistema extrapiramidal, principalmente nos ncleos da base

(corpo estriado striatum e globo plido, substncia negra e ncleo
subtalmico) (ROSENBAUM et al., 2007). A paralisia cerebral atxica
caracteriza-se por um distrbio da coordenao dos movimentos em
razo da dissinergia, apresentando, usualmente, uma marcha com
aumento da base de sustentao e tremor intencional; ocasionada
por uma disfuno no cerebelo (ROSENBAUM et al., 2007).
Os quadros de espasticidade devem ser classificados tambm quanto
distribuio anatmica em unilateral (que engloba as anteriormente
classificadas como monoplgicas e hemiplgicas) e bilateral (que engloba as anteriormente classificadas como diplgicas, triplgicas, quadri/tetraplgicas e com dupla hemiplegia) (ROSENBAUM et al., 2007).
Quanto distribuio anatmica, a paralisia cerebral espstica bilateral
mais frequente que a unilateral, tanto em prematuros, com prevalncia mdia de 73% e 21%, respectivamente, quanto nos nascidos a
termo (48.5%, bilateral e 36.5% unilateral) (HIMPENS et al., 2008).
Em funo da diversidade dos quadros clnicos de paralisia cerebral,
outras classificaes tm sido associadas s classificaes de sinais
clnicos e distribuio anatmica, visando identificar o nvel de comprometimento motor das funes motoras globais (GMFCS E&R) e de
funo manual (MACS).
O Gross Motor Function Classification System (GMFCS) (Sistema de
classificao da funo motora grossa) um sistema padronizado para
diferenciar crianas e adolescentes com diagnstico de paralisia cerebral
por nveis de mobilidade funcional, em resposta s necessidades de uma
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Diretrizes de Ateno
classificao para discriminar a severidade da disfuno do movimento

(PALISANO et al., 1997). Esta classificao baseia-se no movimento
iniciado voluntariamente, com nfase no sentar, transferncias e
mobilidade, sendo possvel classificar a criana ou o adolescente com
PC em cinco nveis, variando do I, que inclui a presena de mnima ou
nenhuma disfuno com respeito mobilidade comunitria, at o V,
quando h total dependncia requerendo assistncia para mobilidade.
Esta classificao engloba a faixa etria de zero a 12 anos, subdivididas
nas idades de zero a 2, 2 a 4, 4 a 6 e 6 a 12 anos de idade (PALISANO et
al., 2007; HIRATUKA; MATSUKURA; PFEIFER, 2010).
O GMFCS tem sido amplamente aceito na prtica clnica e nas pesquisas
(MORRIS; BARTLETT, 2004; OSTENJO; CARLBERG; VOLLESTAD, 2003)
e, alm de permitir uma comunicao clara entre os profissionais de
Sade, curvas do desenvolvimento motor foram construdas a partir
desta classificao, possibilitando conhecer o prognstico de cada
nvel funcional que podem auxiliar no planejamento da reabilitao
e fornecer maior aconselhamento famlia (ROSENBAUM et al.,
2002). Recentemente foi publicada uma nova verso do sistema
de classificao da funo motora grossa, o Gross Motor Function
Classification System Expanded & Revised GMFCS E & R (PALISANO
et al., 2008) na qual foram feitas alteraes na classificao original na
faixa etria de 6 a 12 anos e foi adicionada a faixa etria de 12 a 18
anos. Esta verso, elaborada na lngua inglesa, j passou pelo processo
de adaptao transcultural em diversos pases, inclusive no Brasil (SILVA
et al., 2010b), viabilizando sua utilizao com crianas brasileiras.
O MACS (Manual Ability Classification System) (Sistema de Classificao da Habilidade Manual) consiste em um sistema de classificao
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Ministrio
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da funo manual de crianas e adolescentes com PC de 4 a 18 anos

sem manter o foco no lado afetado, ou no tipo de preenso manual e,
sim, no desempenho bimanual durante as atividades de vida diria em
sua casa, na escola, ou na comunidade (ELIASSON et al., 2006). Assim
como o GMFCS, o MACS tambm classifica as crianas/adolescentes
em cinco nveis, variando do I, que inclui as que manipulam objetos facilmente, at o nvel V que inclui as que no manipulam objetos e tm
habilidade severamente limitada para desempenhar at mesmo aes
simples (ELIASSON et al., 2006). Esta classificao tambm j passou
pelo processo de adaptao transcultural (SILVA et al., 2010a) e est
disponibilizada para a utilizao da populao brasileira.
Desta forma, para se chegar ao quadro clnico de uma pessoa com PC
torna-se necessrio seguir as seguintes etapas:
Figura 1 Aspectos a serem considerados para chegar ao quadro clnico

Espasticidade
Discinesia
Ataxia
Sinais clnicos
Unilateral
e
Bilateral
Distribuio
anatmica
Extremidades
Superiores
e
Extremidades
Inferiores
Classificao da
funo motora
+
Distrbios
associados
Fonte: (PFEIFER, 2012).
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Quadro
Clnico
Diretrizes de Ateno
3.4 Prevalncia
No Brasil h uma carncia de estudos que tenham investigado especificamente a prevalncia e incidncia da paralisia cerebral (PC) no
cenrio nacional, entretanto, com base em dados de outros pases,
faz-se projeo do dimensionamento da PC em pases em desenvolvimento (LEITE; PRADO, 2004). Nos pases desenvolvidos, a prevalncia
encontrada varia de 1,5 a 5,9/1.000 nascidos vivos; estima-se que a
incidncia de PC nos pases em desenvolvimento seja de 7 por 1.000
nascidos vivos (ZANINI; CEMIN; PERALLES, 2009; FONSECA, 2011). A
explicao para a diferena na magnitude da prevalncia entre estes
dois grupos de pases atribuda s ms condies de cuidados pr-natais e ao atendimento primrio s gestantes.
Estudos brasileiros tm informado sobre a caracterizao de crianas
com PC, geralmente atendidas em ambulatrios de instituies de
ensino superior, em determinadas regies do Pas. Por exemplo, o
perfil epidemiolgico de crianas com PC atendidas em ambulatrio
na cidade de So Paulo encontrou maior frequncia do sexo masculino e do tipo espstico (CARAVIELLO; CASSEFO; CHAMLIAN, 2006);
perfil semelhante foi evidenciado em estudo realizado na cidade de
Recife (COSTA; COSTA; PEREIRA, 2007) e na cidade de Ribeiro Preto
(PFEIFER et al., 2009), entre outros. Estas informaes so similares
s de estudos estrangeiros (YEARGIN-ALLSOPP et al., 2008; MURPHY;
SUCH-NEIBAR, 2003; RAINA; RAZDAN; NANDA, 2011).
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Ministrio
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Diretrizes de Ateno
4 CLASSIFICAO INTERNACIONAL DE
FUNCIONALIDADE
A Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF) faz parte do conjunto de classificaes da Organizao Mundial da Sade, foi publicada em 2001 (WHO, 2001) e teve a verso traduzida para o Portugus-Brasil disponibilizada em 2003 (OMS, 2003).
Pautada no modelo biopsicossocial, a CIF foi desenvolvida para promover linguagem internacional comum entre os diferentes profissionais da Sade e servir como parmetro conceitual para descrever a
sade e os processos de funcionalidade e de incapacidade humana.
A CIF complementar Classificao Internacional de Doenas (CID);
enquanto a ltima classifica as doenas e sua sintomatologia, a primeira descreve a sade e o perfil de funcionalidade e/ou de incapacidade do indivduo com determinada doena ou condio de sade.
O modelo conceitual da CIF descreve sade como um fenmeno multifatorial que depende de fatores pessoais e ambientais, intrnsecos
e extrnsecos. A CIF admite que a interao entre as especificidades
de uma condio de sade (tendo aqui como exemplo a paralisia cerebral) com as caractersticas do(s) contexto(s) onde a pessoa vive
(fatores ambientais e pessoais), influencia diretamente nos processos de funcionalidade e incapacidade. Os componentes de funcionalidade incluem fatores intrnsecos, a saber, estruturas e funes do
corpo, bem como componente que se centra na interao do indivduo com seu ambiente de referncia (atividades) e componente que
descreve o envolvimento do indivduo em situaes de vida na sociedade (participao). Este modelo ressalta o papel estruturante do(s)
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Ministrio
da Sade
ambiente(s) (incluindo os ambientes fsico, social, atitudinal etc.) na

determinao da sade, funcionalidade e incapacidade, mantendo o
nvel de anlise indissocivel indivduo-ambiente.
Considerando-se as especificidades da natureza e da forma como o
processo de funcionalidade e de incapacidade se manifesta em crianas e adolescentes, recentemente a OMS publicou uma verso da
CIF especfica para crianas e jovens (WHO, 2006) que tambm foi
traduzida para o Portugus-Brasil (OMS, 2011). A estrutura da CIF-CJ
mantm a estrutura original da CIF, entretanto, o contedo dos componentes deste modelo incorpora os processos de crescimento e de
desenvolvimento e as transies dinmicas das crianas e jovens com
seus diferentes contextos de relevncia.
Diversas so as aplicaes da CIF e CIF-CJ para a pessoa com PC. Elas
incluem descrio do perfil de funcionalidade e incapacidade, modelo para nortear seleo de instrumentos de avaliao e desfechos de
interveno e, para pautar o raciocnio clnico de profissionais e de
atuao da equipe da Sade (BORNMAN; MURPHY, 2006; PALISANO,
2006; ROSENBAUM; STEWART, 2004; TEMPEST; MCINTYRE, 2006),
estrutura conceitual para anlise da evidncia cientfica sobre determinado tema (DODD; TAYLOR; DAMIANO, 2002; WANG; BADLEY;
GIGNAC, 2006), modelo norteador do desenvolvimento de estruturas
curriculares e de polticas de sade (DARRAH et al., 2006).
18
Diretrizes de Ateno
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Ministrio
da Sade
5 DIAGNSTICO
A PC uma condio bem reconhecida de alterao no desenvolvimento
neurolgico que se manifesta na primeira infncia, usualmente antes dos
18 meses de idade. O diagnstico definido em bases clnicas, caracterizadas por alteraes do movimento e postura, sendo os exames complementares utilizados apenas para diagnstico diferencial com encefalopatias progressivas (ROSENBAUM et al., 2007). Apesar da importncia
do diagnstico precoce e interveno que possa se beneficiar de grande
plasticidade cerebral nos primeiros meses de vida da criana, o diagnstico de PC muitas vezes consolidado por volta dos 24 meses de idade,
principalmente em casos de gravidade leve, devido ao aparecimento de
distonias transitrias, ou seja, sinais neurolgicos que aparecem, mas
no se mantm.
As crianas com PC apresentam sinais clnicos evidenciados por alteraes
de tnus (espasticidade, discinesia e ataxia), os quais merecem ateno
especial durante a consulta de rotina. Estudos tm demonstrado que
crianas com PC, entre 3 e 5 meses de idade, j apresentam manifestaes
clnicas tais como repertrio motor e padres posturais diferentes do que
se esperado para o desenvolvimento tpico (EINSPIELER et al., 2008).
Movimentos globais espontneos anormais foram encontrados como
os principais marcadores confiveis para o diagnstico da PC (PRECHTL
et al., 1997; EINSPIELER; PRECHTL, 2005; ADDE et al., 2007; EINSPIELER,
2008; BRUGGINK et al., 2009; HAMER; BOS; HADDERS-ALGRA, 2011).
Normalmente, os movimentos globais manifestam-se em sequencias
variveis na intensidade e velocidade de movimentos de braos,
pernas, pescoo e tronco. So contnuos, embora apresentem rotaes
ou mudanas leves na direo, o que lhes conferem uma aparente
complexidade (EINSPIELER; PRECHTL, 2005).
20
Diretrizes de Ateno
A presena de padres atpicos de movimento e postura auxilia o

diagnstico precoce da PC, sendo que o percentual de ocorrncia de
alguns desses sinais indica o grau de evidncia para o diagnstico,
conforme apresentado na Tabela 1 a seguir.
Tabela 1 Sinais clnicos e respectivas ocorrncias no diagnstico precoce de PC
Sinal Clnico
M
O
V
I
M
E
N
T
O
S
P
O
S
T
U
R
A
S
Ocorrncia
Ausncia de movimentos irriquietos
99%
Pancadas/golpes repetitivos e de longa durao
4%
Movimentos circulares de braos
11%
Movimentos assimtricos dos segmentos
6%
Movimentos recorrentes de extenso das pernas
18%
Surtos sugestivos de excitao, no associados expresso

facial prazerosa
10%
Ausncia de movimento das pernas
16%
Movimentos de lateralizao bilateral da cabea repetitivos

ou montonos
27%
Movimentos repetidos de abertura e fechamento da boca
29%
Protruso repetitiva da lngua
20%
Incapacidade de manter a cabea em linha mdia
63%
Postura corporal assimtrica
15%
Tronco e membros largados sobre o leito
16%
Persistncia de resposta tnica cervical assimtrica (RTCA)
33%
Braos e pernas em extenso
25%
Hiperextenso de tronco e pescoo
11%
Punho cerrado
35%
Abertura e fechamento sincronizado dos dedos
19%
Hiperextenso e abduo dos dedos das mos
16%
Fonte: (YANG et al., 2012).
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Diretrizes de Ateno
6 FATORES DE RISCO
So preditores para encefalopatia a baixa idade gestacional, o baixo
peso ao nascer, a asfixia perinatal, a leucomalcia periventricular ou
subcortical, a hemorragia intraventricular grave, a isquemia cerebral
e a leso da substncia cinzenta profunda (GLADSTONE, 2010; DE
VRIES et al., 2011; HIMPENS et al., 2010).
Pais e profissionais da Sade devem estar alertas para a possibilidade
da existncia de danos neurolgicos, que podem ocorrer nas fases pr-concepcionais, pr-natais, intraparto ou ps-natais (PAZ, 2004). Entre
as causas pr-concepcionais merecem destaque o tratamento para infertilidade e a histria familiar de doena neurolgica ou de convulses
(BRASIL, 2010).
Quanto aos fatores pr-natais destacam-se o retardo de crescimento
intrauterino e baixo peso ao nascer, doena tireoidiana ou infeces
virais agudas maternas durante a gestao, por exemplo, a exposio
perinatal ao vrus herpes quase dobra o risco de PC nos recm-nascidos
(GIBSON et al., 2005).
Descolamento prematuro da placenta, prolapso de cordo umbilical
e choque hipovolmico materno so eventos intraparto que podem
causar injria cerebral em fetos previamente hgidos. Recm-nascidos
prematuros, durante o parto e o perodo neonatal, so particularmente vulnerveis a dano cerebral, possivelmente, por maior risco de hemorragia peri-intraventricular secundria fragilidade dos vasos sanguneos do sistema nervoso central. O kernicterus, leso secundria
hiperbilirrubinemia no perodo neonatal; a displasia broncopulmonar;
os distrbios bioqumicos e hematolgicos; as malformaes congni-
23
Ministrio
da Sade
tas e as infeces congnitas ou neonatais esto associados PC (BRASIL, 2010; BEAR, 2004; RESEGUE, 2007).
Outros fatores de risco aps o perodo neonatal ocorrem com menor
frequncia, tais como, infeces do sistema nervoso central, hemorragia craniana associada a distrbio de coagulao, mal convulsivo,
trauma craniano e distrbios eletrolticos graves (RESEGUE, 2007).
Estudos epidemiolgicos mostraram que a maioria das crianas com
asfixia perinatal no desenvolve o quadro clnico de paralisia cerebral.
A incidncia de encefalopatia neonatal atribuvel a eventos intraparto,
na ausncia de qualquer outra anormalidade pr-concepcional ou anteparto, de aproximadamente 1,5 por 10 mil crianas. Assim, estima-se
que a encefalopatia hipxico isqumica seja responsvel por apenas 3%
a 13% dos casos de paralisia cerebral congnita (NELSON; ELLENBERG,
1987; BADAWI et al., 1998a e b).
Os fatores de risco mais frequentes em lactentes para paralisia cerebral so: a infeco congnita (15%), a infeco do sistema nervoso
central (10,6%) e o estado de mal convulsivo (22,5%). A prematuridade esteve associada a esses fatores de risco em 50% dos lactentes
(TMEGA; BARROS FILHO; PINTO, 2011).
Finalmente, as evidncias mais atuais indicam que a paralisia cerebral
resulta de uma associao de fatores incluindo a predisposio gentica e os desencadeantes ambientais intra e extrauterinos (BRASIL,
2010). A tabela a seguir apresenta o risco relativo determinado pelos
fatores mais prevalentes para a ocorrncia de paralisia cerebral.
24
Diretrizes de Ateno
Tabela 2 Fatores de risco do recm-nascido para Paralisia cerebral

Fatores de Risco
risco relativo* (IC 95%)
1. Preconcepcionais
Tratamento para infertilidade
4,43 (1,12 17,60)
Historia familiar de doena eurolgica
2,73 (1,16 6,41)
Historia familiar de convulses
2,55 (1,31 4,04)
2. Perinatais
Retardo de crescimento intrauterino <percentil 3
38,23 (9,44 154,79)
Retardo de crescimento intrauterino percentil 3 9
4,37 (1,43 13,38)
Doena tireoidiana materna
9,7 (1,97 47,91)
Pr-eclampsia grave
6,3 (2,25 17,62)
Hemorragia anteparto moderada a grave
3,57 (1,30 13,38)
Doena viral
2,97 (1,52 5,80)
Anormalidades morfolgicas da placenta
2,07 (1,15 3,73)
3. Intraparto
Evento intraparto agudo
4,44 (1,30 15,22)
Apresentao occipito-posterior
4,29 (1,79 10,54)
Hipertermia intraparto
3,86 (1,44 10,12)
Parto instrumentado
2,34 (1,16 4,70)
Cesariana de emergncia
Fonte: (BRASIL, 2010).
* Odds Ratio.
2,17 (1,01 4,64)
Ver mais: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf>.
Assim, crianas com algum histrico dos apontados acima devem ter
um acompanhamento mensal mais detalhado por parte dos pediatras para um possvel diagnstico de paralisia cerebral. Diante de uma
criana com deficincia motora crnica, sem sinais clnicos evidentes
de doena degenerativa, e ainda sem diagnstico causal, a imagem
cerebral por ressonncia magntica o exame de escolha.
25
Ministrio
da Sade
26
Diretrizes de Ateno
7 CONDIES ASSOCIADAS
Conforme afirmado na definio, a desordem motora na paralisia cerebral pode, frequentemente, vir acompanhada por distrbios sensoriais,
perceptivos, cognitivos, de comunicao e comportamental; epilepsia e
problemas musculoesquelticos secundrios (ROSENBAUM et al., 2007).
7.1 Sensoriais e Perceptivos

7.1.1 Audio
A audio tem papel fundamental no desenvolvimento infantil e qualquer alterao auditiva poder trazer consequncias para o desenvolvimento lingustico, social e cognitivo e, muitos dos fatores de risco para
a ocorrncia da paralisia cerebral so tambm fatores de risco para a
ocorrncia de perdas da audio. Por tais razes, necessrio que o diagnstico audiolgico seja realizado precocemente, uma vez que possvel
a ocorrncia de perdas auditivas sensorioneurais e tambm perdas condutivas em indivduos com paralisia cerebral (REID et al., 2011).
Quanto s perdas condutivas, elas ocorrem em decorrncia do acmulo de secreo na orelha mdia e, apesar do carter transitrio,
dificultam a transmisso dos sons pela membrana timpnica e cadeia
ossicular podendo interferir no processamento desses sons. Neste
sentido, um dos aspectos preventivos para a ocorrncia de otites
o posicionamento adequado da criana na alimentao. Esta nunca
deve ser alimentada deitada, pois o alimento pode passar para ore-
27
Ministrio
da Sade
lha mdia e provocar quadros de otites de repetio, interferindo na

qualidade da audio destes indivduos.
Estudos apresentam que 12% das crianas com paralisia cerebral apresentam perda auditiva de carter sensorioneural (BACCIU et al., 2009).
Essas perdas podem ocorrer de leve a profunda e necessitam de interveno, o que implica no diagnstico, protetizao e (re)habilitao.
Aps o diagnstico, os profissionais devem realizar o plano de interveno mais adequado para cada caso. Dependendo de critrios especficos, as crianas podero fazer uso de aparelho de amplificao sonora
individual (AASI) ou ter indicao para o implante coclear (IC).
O estabelecimento da funo auditiva por meio do AASI e/ou IC em
crianas com paralisia cerebral propiciar a integrao sensorial, a
qual fator importante para o desenvolvimento global da criana
(BERRETTINI et al., 2008). necessrio oferecer tratamento audiolgico para crianas com paralisia cerebral, no intuito destas adquirirem os processos auditivos, favorecendo o processamento das informaes auditivas e a aquisio de habilidades lingusticas.
O processamento auditivo descrito como habilidade do sistema
nervoso central para processar a chegada dos sinais auditivos. Estes
incluem mecanismos auditivos que sustentam as habilidades de localizao e lateralizao sonora, reconhecimento do padro auditivo,
ateno, concentrao e discriminao auditiva, aspectos temporais da
audio, memria auditiva, entre outros (AMERICAN SPEECH..., 2005).
O objetivo principal de qualquer interveno teraputica melhorar
a funcionalidade da criana e favorecer seu desenvolvimento global
para que tenha qualidade de vida (SANTOS, 2012).
28
Diretrizes de Ateno
7.1.2 Viso
A viso capaz de captar 80% das informaes do ambiente. um canal sensorial importantssimo na construo da coordenao visomotora, orientao espao-temporal (no sistema vestibular e proprioceptivo), comunicao, linguagem, aprendizado e memria (REGOLIN et
al., 2006). A deficincia visual um dos prejuzos mais comum associados paralisia cerebral, sendo indispensvel identificar problemas e as
possibilidades de facilitar o funcionamento visual dessas crianas em
diferentes situaes (ALIMOVI, 2012; FAZZI et al., 2012).
Gato e colaboradores (2008) verificaram que crianas com paralisia
cerebral so encaminhadas tardiamente para uma avaliao oftalmolgica, o que diminui as possibilidades de desenvolvimento visual
em perodo adequado. Isso preocupante visto que a privao de
estmulos visuais nos primeiros meses de vida pode acarretar alteraes irreversveis tanto anatmicas como funcionais, interferindo
na capacidade da criana em responder aos estmulos ambientais,
diminuindo a participao nas atividades dirias, nas trocas afetivas
pelo olhar entre me e beb, e no desenvolvimento motor e cognitivo (REGOLIN et al., 2006).
A literatura refere que pessoas com paralisia cerebral podem apresentar problemas que interferem na funcionalidade visual causando
restries no campo visual (REGOLIN et al., 2006; KOZEIS et al., 2007;
GHASIA et al., 2008; VENKATESWARAN; SHEVELL, 2008). Neste sentido, ao avaliar as alteraes visuais presentes em crianas brasileiras
com paralisia cerebral, Regolin e colaboradores (2006) destacaram as
ametropias (60% a 80%), o estrabismo (60%), a perda de percepo
29
Ministrio
da Sade
visual (47%), a ambliopia (35%), o nistagmo (17%), a atrofia ptica

(15% 20%) e a baixa viso cortical (5% 10%).
Dficits visuais de crianas com paralisia cerebral diferem entre os diferentes nveis motores, sendo que as crianas com alteraes motoras
mais altas (nveis motores 3 a 5) tendem a apresentar dficits mais graves, no observados em crianas de desenvolvimento tpico e as mais
leves (nveis motores 1 e 2) tendem a apresentar dficits sensrio-motores semelhantes aos de crianas com desenvolvimento neurolgico
tpico, tais como estrabismo e ambliopia (GHASIA et al., 2008).
Considerando a distribuio anatmica dos comprometimentos, possvel verificar que as crianas classificadas em paralisia cerebral unilaterais tendem a apresentar maior porcentagem de alteraes visuais
destacando-se o estrabismo (71%) e os erros de refrao (88%); j as
crianas classificadas como bilaterais, com maiores comprometimentos motores tendem a apresentar um perfil neuro-oftalmolgico mais
grave, caracterizado por anormalidades oculares (98%), disfuno oculomotora (100%) e acuidade visual reduzida (98%) (FAZZI et al., 2012).
Muitas alteraes visuais so consideradas como consequncia normal dos problemas motores das crianas com paralisia cerebral e,
portanto, frequentemente no identificadas; entretanto, diante da
amplitude de alteraes visuais presentes em crianas com paralisia
cerebral, faz-se necessria uma avaliao oftalmolgica ampla sempre que a criana apresente risco de desenvolvimento de disfuno
neurolgica (ALIMOVI, 2012).
30
Diretrizes de Ateno
7.1.3 Cognitivas e comportamentais

A cognio pode ser definida por funes mentais especficas, especialmente dependentes dos lobos frontais do crebro, sendo mais
frequentemente chamada de funes executivas (OMS, 2011). A
funo executiva compreende uma srie de processos cognitivos e
comportamentais tais como: fluncia verbal, resoluo de problemas, planejamento, sequncia, habilidade de sustentar a ateno,
flexibilidade cognitiva, memria operacional, categorizao, controle
inibitrio, tomada de deciso, criatividade, entre outras (BURGESS et
al., 2000; SOHLBERG; MATTER, 2009).
Na paralisia cerebral o processo cognitivo global e especfico pode ser
afetado, tanto por distrbios primrios, quanto em consequncia secundria a limitaes neuromotoras que restringem as experincias
da criana nos contextos de referncia e o processo de aprendizagem (ROSENBAUM et al., 2007). As alteraes cerebrais presentes na
pessoa com paralisia cerebral representam uma restrio biolgica
que predispem consequncia na trajetria tpica de desenvolvimento cognitivo, acarretando muitas vezes, em deficincia intelectual ou
problemas cognitivos especficos (BOTTCHER et al., 2010). A prematuridade e o extremo baixo peso ao nascimento apresentam alta correlao com o desenvolvimento das habilidades cognitivas (WOLKE;
MEYER, 1999), entretanto, alm dos fatores biolgicos, os fatores socioeconmicos e educacionais, destacando-se aqui o nvel educacional materno, podem influenciar no desempenho cognitivo da criana
(KRGELOH-MANN; LIDZBA, 2012).
Na primeira infncia o desenvolvimento cognitivo evidenciado
pela interao com outras pessoas, com o ambiente imediato, assim
31
Ministrio
da Sade
como com objetos/brinquedos. Neste sentido, ao brincar de faz de

conta a criana desenvolve/exercita a flexibilidade do pensamento,
a adaptabilidade, a aprendizagem, a resoluo de problemas, a integrao de informaes do meio ambiente, alm de promover o
desenvolvimento de habilidades sociais, intelectuais, emocionais e
fsicas (STAGNITTI; UNSWORTH; RODGER, 2000; NICOLOPOULOU et
al., 2010; STAGNITTI, 2009). Assim de extrema importncia que estas crianas tenham oportunidades de explorar o ambiente que as
cercam e objetos/brinquedos que possibilitem o desenvolvimento
dessas habilidades de forma ldica e prazerosa.
Entre 35% e 53% das pessoas com paralisia cerebral apresentam problemas de funes executivas, principalmente relacionadas ateno, sendo mais frequente em paralisia cerebral bilateral (PIRILA et
al., 2011; STRAUB; OBRZUT, 2009). Essas funes so especialmente
importantes quando a criana se depara com situaes fora da rotina,
as quais frequentemente exigem novas estratgias de resoluo de
problemas (SHALLICE, 2002).
O estmulo dos pais e da escola, a quantidade de recursos disponibilizados para a criana brincar, assim como o convvio com outras crianas podem influenciar o desenvolvimento do brincar de faz de conta
da criana com paralisia cerebral (SANTOS et al., 2010); assim como
se observa a correlao negativa entre o nvel de comprometimento motor e a elaborao do brincar de faz de conta, ou seja, quanto
mais comprometida motoramente a criana pior seu repertrio
de brincadeiras de faz de conta (PFEIFER et al., 2011), provavelmente
32
Diretrizes de Ateno
porque essas no tiveram oportunidades efetivas de brincar e, nesses

casos, adaptaes e facilitaes durante as intervenes teraputicas
ocupacionais podem contribuir positivamente para o desenvolvimento dessas habilidades.
O conhecimento acerca das habilidades cognitivas de crianas com
paralisia cerebral em idade escolar escasso, entretanto, o estudo
de Van Rooijen e colaboradores (2011) identificou alta prevalncia de
problemas de aprendizagem aritmtica (reconhecer e contar nmeros) e dificuldades de leitura com essa populao.
Alteraes comportamentais e/ou emocionais em crianas e adolescentes com paralisia cerebral so pouco exploradas na literatura. Os
problemas mais comuns relatados incluem: dificuldade de interao
com colegas, problemas de ateno e comportamentos hiperativos, problemas emocionais, caractersticas antissociais, entre outros
(BROSSARD-RACINE et al., 2012).
Clinicamente, as alteraes comportamentais so mais frequentes nas
crianas com paralisia cerebral em comparao s crianas com desenvolvimento tpico (FREITAS, 2009). Trauner et al. (2001) encontraram
alta frequncia de problemas sociais em crianas com leso cerebral
comparadas a um grupo controle, possivelmente sugerindo maior risco de problemas sociais na presena de leso cerebral. Os atrasos no
desenvolvimento de comportamentos sociais observados na infncia
tendem a se agravar durante a adolescncia (ANDERSON et al., 1999).
33
Ministrio
da Sade
7.1.4 Comunicao
estimado que os distrbios da comunicao em paralisia cerebral
podem variar de 31% a 88% (HIDECKER et al., 2011). Essa variao
pode estar relacionada falta de consenso sobre a definio de distrbios da comunicao, gravidade da paralisia cerebral e variabilidade dos fatores interferentes no desenvolvimento da linguagem e
da aquisio de habilidades comunicativas.
O desenvolvimento da linguagem envolve a integridade do SNC,
o processo maturacional, a integridade sensorial, as habilidades
cognitivas e intelectuais, o processamento das informaes ou
aspectos perceptivos, os fatores emocionais e as influncias do
ambiente (LAMNICA, 2008). As dificuldades de aquisio podem
estar ligadas presena de reflexos primitivos, ao atraso para o
controle motor da cabea, para sentar sem apoio, para marcha
independente e presena de movimentos involuntrios.
As dificuldades motoras limitam as experincias da criana com paralisia cerebral para interagir com pessoas, objetos e eventos, para manipulao dos objetos, repetio de aes, domnio do prprio corpo
e esquema corporal. Dessa forma, a criana com paralisia cerebral
pode perder oportunidades concretas de viabilizar seu repertrio,
podendo ocasionar lacunas nas reas perceptiva, cognitiva, lingustica e social (GREN; HURVITZ, 2007). Assim, muito importante acompanhar os marcos motores, pois estes influenciam significativamente
no desenvolvimento da linguagem.
34
Diretrizes de Ateno
Quanto ao desenvolvimento comunicativo, indivduos com paralisia

cerebral se constituem em grupo heterogneo, entretanto, algumas
consideraes gerais so necessrias para a compreenso desse desenvolvimento. O desenvolvimento perceptivo vai ocorrer por aes
integradas do prprio organismo, incluindo viso e audio, as disposies psicomotoras, sendo estritamente dependentes da integridade sensorial, da estimulao ambiental e da maturao do sistema
nervoso central. A percepo favorece a interpretao dos estmulos por meio dos canais sensoriais que os tornaro aptos para deter
um estmulo alvo em um determinado perodo de tempo (ateno e
concentrao), discriminar um estmulo alvo entre outros estmulos
irrelevantes, armazenar as informaes, compreender e estabelecer
relaes para sua adequada interpretao.
No que tange aos aspectos expressivos, o transtorno motor, agindo
na regio da cintura escapular e tronco superior, atuando no controle
da musculatura orofacial, na respirao e na coordenao pneumofonoarticulatria, trar prejuzos diversos para a produo da fala.
Os aspectos pragmticos tambm podero estar prejudicados pelo
transtorno motor. A dependncia fsica e a dificuldade para experimentar ambientes sociais diversos so fatores que influenciaro no
uso da linguagem (PENNIGNTON; GOLDBART; MARSHALL, 2005).
7.1.5 Crises Convulsivas

Sndrome convulsiva ocorrncia frequente em pacientes com paralisia
cerebral. Costumam iniciar-se simultaneamente instalao da doena
causadora da paralisia cerebral. Em neonatos a termo com encefalopatia
35
Ministrio
da Sade
hipxico-isqumica (EHI), as convulses podem aparecer nas primeiras

seis horas e, a reincidncia das crises (epilepsia) ocorre, na maioria das
vezes, dentro dos primeiros 6 meses de vida, em cerca de 31% dos casos
que desenvolvem paralisia cerebral (FUNAYAMA, 2005). Esse quadro
j no to claro em sequelas de EHI em nascidos pr-termo, que
apresentam menor risco de crises por serem as leses periventriculares
mais frequentes do que as corticais. Na paralisia cerebral por outras
causas, a epilepsia pode surgir em qualquer poca da vida.
O diagnstico diferencial de crises epilpticas com movimentos anormais necessrio em casos com paralisia cerebral, pois podem ocorrer
similaridades com outros sinais, como por exemplo: o reflexo de moro
com as mioclonias ou os espasmos infantis; o clnus de tornozelo, que
muitas vezes se estende aos membros inferiores, com as crises clnicas; a hiperextenso, por mudanas posturais, ou mesmo o reflexo tnico cervical assimtrico (RTCA) com as crises tnicas. Muitas vezes somente um traado eletroencefalogrfico durante esses episdios pode
definir a natureza epilptica da manifestao.
Quanto conduo teraputica das crises convulsivas na paralisia cerebral, conhecido que no h contraindicao de qualquer medicao
anticonvulsivante, uso de sedativos ou anestesia geral. Em casos com
hipotonia acentuada no eixo corporal ou mobilidade geral prejudicada, o aumento de secrees pulmonares pode ocorrer como efeito adverso dos benzodiazepnicos (principalmente o clonazepam) e outros
depressores do sistema nervoso. Crianas em uso de drogas anticonvulsivantes devem ser monitorizadas regularmente quanto a efeitos
colaterais hepato e mielotxicos.
36
Diretrizes de Ateno
Ao clnico geral cabe orientar a famlia quanto s atitudes de segurana durante as crises convulsivas e da importncia do seu controle
para evitar o agravamento das sequelas neurolgicas.
7.1.6 Crescimento, Diagnstico Nutricional e Terapia

Nutricional
Mesmo quando adequadamente nutridas, crianas com paralisia cerebral so menores que as crianas que no tem deficincia, possivelmente, em razo de inatividade fsica, foras mecnicas sobre ossos, articulaes e musculatura, fatores endcrinos, altas prevalncias de prematuridade e baixo peso ao nascer (TAMEGA et al., 2011; HENDERSON et al.,
2007). Os fatores que conferem menor crescimento linear e corpreo s
crianas com paralisia cerebral parecem atuar de maneira sinrgica para
afetar o crescimento em cada uma de suas dimenses, incluindo diminuio do crescimento no linear, ganho de peso e alteraes na composio corporal como o decrscimo na massa muscular, massa gordurosa
e densidade ssea. Atingir ndices antropomtricos de peso e altura definidos em populaes gerais no deve constituir metas ideais quando
tratamos de sade e crescimento de crianas com paralisia cerebral.
Estudos recentes (ARROWSMITH et al., 2012; AISEN et al., 2011;
KUPERMINC; STEVENSON, 2008 ) indicam a utilizao da prega cutnea
tricipital ou subescapular como o ndice antropomtrico mais adequado
e que pode ser comparado com curvas de referncia para crianas
saudveis. Valores inferiores ao percentual 10 indicam desnutrio
(KUPERMINC; STEVENSON, 2008).
De interesse clnico para os profissionais que cuidam de crianas com
paralisia cerebral com nveis avanados de dficit motor, so as muito
37
Ministrio
da Sade
recentemente publicadas curvas de referncia de peso em crianas

com paralisia cerebral (BROOKS et al., 2011), estratificadas de acordo
com a gravidade funcional pelo GMFCS E & R (PALISANO et al., 2008)
e o uso ou no de tubos de alimentao. Mobilidade e capacidade
motora oral so os principais preditores de morte em crianas com
paralisia cerebral (STRAUSS; SHAVELLE, 2001).
7.1.6.1 Alimentao da criana com paralisia cerebral

Estima-se que 19% a 99% das pessoas com paralisia cerebral
tenham dificuldades para se alimentar, em diversos graus de
comprometimento, o qual est intimamente ligado ao grau de
comprometimento motor (ERASMUS et al., 2012). Pacientes avaliados
como grau IV e V do GMFCS em 99% dos casos apresentaram algum
grau de disfagia (CALIS et al., 2008).
Leses corticais e subcorticais poderiam explicar transtornos da fase oral
e farngea da deglutio respectivamente. Os transtornos de deglutio
que podem causar desnutrio, desidratao ou aspirao traqueal so
conhecidos como disfagias orofarngeas. As dificuldades de alimentao
mais comuns so: comprometimento da fase motora oral, engasgo, tosse,
nusea, dificuldade de transporte do bolo alimentar, refeies prolongadas
ou interrompidas e refluxo gastroesofgico (ANDREW; SULLIVAN, 2010;
CALIS et al., 2008; REILLY et al., 2010; WILSON; HUSTAD, 2009).
Para avaliao mais acurada do processo de deglutio em todas as
fases e estgios, a Videofluoroscopia da Deglutio tem sido mais
indicada. Essa avaliao identificou percentuais de anormalidades
superiores aos identificados na avaliao clnica, em particular as
38
Diretrizes de Ateno
fases farngea e esofgica menos acessveis semiologia clnica (NOLL

et al., 2011; SILVA et al., 2006; FURKIM; BEHLAU; WECKX, 2003). A
aspirao traqueal, definida como a passagem do bolo pelas pregas
vocais, o aspecto mais grave da disfagia orofarngea; por ser de
difcil manejo clnico, j foi ressaltado que os aspiradores crnicos
podem dessensibilizar a laringe, deixando de apresentar tosse aps
longo perodo de aspirao (BUCHHOLZ; BOSMA; DONNER, 1985).
Os quadros de infeco respiratria tambm podem ser causados
pelo refluxo gastroesofgico, doena que pode aparecer em 50% das
pessoas com paralisia cerebral, principalmente naquelas com maior
comprometimento motor (BENFER, 2012).
As crianas com paralisia cerebral espstica bilateral do nvel motor V
apresentam todos os fatores de risco para distrbios alimentares: pela
alterao motora da dinmica orofaringeana; pela falta de compreenso
do contexto alimentar e dificuldade na ao motora voluntria da
fase oral, podendo alterar a sequencializao da fase farngea e pela
gravidade da aspirao traqueal (FURKIM; BEHLAU; WECKX, 2003).
Nas disfagias orofaringeanas, as complicaes mais difceis de
gerenciamento clnico so as afeces pulmonares causadas pela
aspirao. Assim, a deteco e caracterizao dessa aspirao,
que ocorre na fase farngea, so primordiais para o prognstico e
reabilitao (ERASMUS et al., 2012; WEIR et al., 2011).
Dieta por via oral deve ser mantida nas crianas com funes motoras
orais diagnosticadas como adequadas e que no apresentam risco
de aspirao para as vias areas. Correo da postura da cabea
39
Ministrio
da Sade
e consistncia adequada dos alimentos melhoram a eficincia da

alimentao. A colocao de tubos para alimentao necessria
em crianas desnutridas, mas no h melhora nos seus ndices
antropomtricos com a ingesto de quantidades e composies
adequadas por via oral (KARAGIOZOGLOU-LAMPOUDI et al., 2012).
A deciso de iniciar nutrio enteral pode ser difcil para a famlia que
entende a colocao de tubos como um sinal de insucesso de sua
habilidade em alimentar a criana. Tubos orogstricos ou nasogstricos
so pouco invasivos e podem ser usados por curtos perodos, em geral,
no mximo seis semanas. O uso duradouro pode facilitar a ocorrncia
de otites, sinusites, ulceraes esofgicas, perfurao intestinal ou
gstrica (PATRICK et al., 1986; BEST; HITCHINGS, 1994; MINARD, 1994).
A escolha da frmula para uso enteral depende da idade da criana,
da condio clnica, das necessidades energticas e da via de acesso
enteral, alm do custo do uso de dietas especficas industrializadas.
Frmulas-padro adequadas para a idade e baseadas em casena so
administradas de rotina, frmulas com protenas do soro do leite
so mais bem toleradas, pois apresentam esvaziamento gstrico
mais acelerado, diminuindo vmitos e refluxo, que as frmulas com
casena (SAVAGE et al., 2012).
As frmulas preparadas para adultos podem prevenir a
hipoalbuminemia, mas podem resultar em deficincias de ferro,
vitamina D, clcio e fsforo durante perodos de recuperao
nutricional (MCGOWAN et al., 2012).
40
Diretrizes de Ateno
O procedimento de gastrostomia recomendado diante da

perspectiva da necessidade prolongada, acima de seis semanas, de
uso de via alternativa oral, em geral, resultando em ganho de peso,
melhora das condies de sade neurolgica e respiratria e reduzem
o tempo gasto com alimentao da criana (MAHANT et al., 2009).
Pode ser instalada por via endoscpica em um procedimento
cirrgico minimamente invasivo e o dispositivo pode ser utilizado
algumas horas aps a colocao. Efeitos indesejveis da gastrostomia
incluem infeco da ferida operatria, vazamento pelo estoma e
sada acidental do tubo (THOMSON et al., 2011).
Gastrostomia cirrgica fica reservada para crianas com
contraindicaes para a colocao da gastrostomia endoscpica,
como a presena de refluxo gastroesofgico grave que requeira a
confeco de fundoplicatura, necessria em 8% a 25% dos pacientes
com paralisia cerebral (KAWAHARA et al., 2010).
Crescimento sseo, avaliado em parte pela densidade mineral
ssea, um aspecto do crescimento frequentemente negligenciado
na criana com paralisia cerebral. Associado ao baixo crescimento
linear, crianas com dficits motores moderados e intensos
frequentemente apresentam dores musculares, fraturas patolgicas
devidas ao dficit de mineralizao ssea (STEVENSON et al., 2006).
Prejuzo na densidade ssea tende a ser mais grave com o avano
da idade, intensidade do prejuzo motor, desnutrio (medida pela
prega cutnea tricipital) e disfuno motora oral que prejudique a
deglutio (HENDERSON et al., 2002). So fatores de risco para fratura:
os elevados ndices de gordura corporal, o uso de gastrostomia e os
antecedentes de fratura (STEVENSON et al., 2006).
41
Ministrio
da Sade
7.1.7 Condies Musculoesquelticas Secundrias

O grau de comprometimento motor, a idade de aquisio das etapas
motoras, tais como o sentar e o engatinhar, e as deficincias associadas
como a deficincia visual e mental devem ser analisados com base a alcanar o melhor padro funcional dentro do potencial de cada paciente. Avaliaes ortopdica e motora devem ser realizadas semestralmente desde o incio do primeiro ano de vida em crianas com paralisia cerebral. Essas avaliaes tm o objetivo de prevenir deformidades
sseas e contraturas musculares que se traduzam em perda de funo
motora, dores musculares, restries respiratrias, cardacas e alimentares, particularmente nas crianas espsticas bilaterais nveis IV e V.
importante promover, desde que haja prognstico para tal, a marcha independente de toda criana com paralisia cerebral. Uma pessoa com paralisia cerebral que deambula tem menores nveis de morbidade e melhor qualidade de vida.
A maior parte dos procedimentos preventivos alada por meio da
reabilitao sistemtica (fisioterapia e terapia ocupacional), sendo
que o ortopedista dever entrar em cena quando a funo estiver
comprometida ou quando houver dor muscular importante.
No tratamento da espasticidade podem ser necessrias outras intervenes tais como a aplicao da Toxina botulnica; a injeo intratecal
de Baclofeno; a Rizotomia dorsal seletiva; assim como a cirurgia ortopdica. Quanto distonia (tipo de discinesia) no h melhora com rizotomia dorsal seletiva. O tratamento da coreoatetose medicamentoso
e no cirrgico (RETHLEFSEN; RYAN; KAY, 2010). Esses procedimentos,
contudo, s devem ser utilizados como coadjuvantes terapia motora,
42
Diretrizes de Ateno
j que sua funo diminuir a espasticidade e/ou melhorar o alongamento muscular, possibilitando o processo de reabilitao e a conduta
do terapeuta, possibilitando ganhos na funcionalidade dessas pessoas.
7.1.8 Doena respiratria

Doena respiratria pulmonar uma importante causa de morbidade e mortalidade em pessoas com paralisia cerebral. Pelo menos dois
teros desses pacientes apresentam tosse, chiado, a grande maioria
apresenta tosse e rouquido durante a alimentao e, alguns, apneias
(CARAM; MORCILLO; PINTO, 2010).
Fatores relacionados que podem contribuir para o desenvolvimento
de doena pulmonar nesses pacientes incluem a aspirao pulmonar,
infeces recorrentes levando a bronquiectasias e a deformidades da
coluna vertebral, principalmente a cifoescoliose, obstruo das vias areas
superiores (hipertrofia de amgdalas, adenoides, gengiva) e das vias areas
inferiores (asma). A abordagem desses fatores implica no diagnstico de
cada condio (FITZGERALD; FOLLETT; VAN ASPEREN, 2009).
A aspirao silente de saliva, mesmo nos pacientes com gastrostomia,
pode manter a inflamao qumica da rvore respiratria. Este problema
pode ser controlado com o uso de anticolinrgicos na forma de
benzotropina ou glicopirrolato. O uso da toxina botulnica e a ablao de
glndulas salivares so relatados como eficazes na maioria dos pacientes
(FITZGERALD; FOLLETT; VAN ASPEREN, 2009; WEIR et al., 2011).
Broncodilatadores ou inalaes com salina normal ou hipertnica
so parcialmente teis quando h prejuzo da capacidade de limpeza
mucociliar, mas sempre devero ser complementados pela fisioterapia
43
Ministrio
da Sade
respiratria. As infeces devem ser combatidas com antibiticos, por

vezes utilizados em esquemas profilticos, de acordo com culturas
de escarro, outras vezes so necessrios cursos prolongados de
antibioticoterapia. Imunizao ativa contra vrus influenza e pneumococo
indicada para evitar as infeces respiratrias recorrentes. Tratamento
cirrgico da escoliose til tambm para liberar as vias areas baixas
de atelectasias. E, finalmente, liberar as vias areas respiratrias
superiores pode requerer procedimentos cirrgicos e uso de dispositivos
de assistncia ventilatria no invasiva (FITZGERALD; FOLLETT; VAN
ASPEREN, 2009; WEIR et al., 2011; SOMERVILLE et al., 2008).
7.1.9 Distrbios do sono

Distrbios do sono na pessoa com paralisia cerebral podem ser decorrentes de obstruo das vias areas por glossoptose, fraqueza da
musculatura farngea, hipertrofia de amgdalas ou adenoide, disfunes enceflicas que comprometem o controle respiratrio e cardaco, assim como o ritmo de viglia/sono e o nvel de alerta durante a
viglia. Deformidades posturais que resultem em dor e desconforto
por espasmos musculares que deslocam os quadris intensificam a
escoliose, desviam as articulaes e resultam em espasmos musculares associados inabilidade de modificar a postura em resposta ao
desconforto, podendo tambm alterar o ritmo sono/viglia. Por fim,
outro fator associado aos distrbios do sono pode ser o uso de anticonvulsivantes que determinam sonolncia excessiva durante o dia
e afetam os padres de sono-viglia e, ainda, hipoxemia durante o
relaxamento do sono (SANDELLA et al., 2011).
44
Diretrizes de Ateno
45
Ministrio
da Sade
8 MOMENTOS DA NOTCIA
O estabelecimento do diagnstico de paralisia cerebral geralmente
no possvel ao nascimento, no entanto, a presena de fatores de
riscos pr e perinatais podem indicar essa possibilidade. Na presena
desses fatores, a famlia deve ser orientada para acompanhamento
regular pela equipe de Sade.
No caso de confirmao diagnstica, profissionais capacitados devem
informar a famlia quanto variabilidade de condies clnicas e nveis de comprometimento, possibilidades de diferentes tratamentos
com vistas sade fsica, mental e afetiva da criana. Evitar qualquer
tipo de prognstico sobre a evoluo fsica e intelectual dessa criana.
A notcia do diagnstico de paralisia cerebral tem impacto na aceitao da famlia e em sua disposio e adeso ao tratamento. Espera-se
do profissional que transmite a notcia, uma postura humana e tica,
que garanta acolhida e informao adequada famlia.
recomendvel que algumas diretrizes sejam levadas em conta para a comunicao da suspeita ou do diagnstico da paralisia cerebral famlia:
1. O
diagnstico de paralisia cerebral deve ser feito pelo
mdico.
2. A
comunicao me deve ser feita preferencialmente
na presena do pai ou, na sua ausncia, de outro
membro da famlia que represente um relacionamento
significativo.
46
Diretrizes de Ateno
3. O local deve ser reservado e protegido de interrupes.

4. O
pediatra deve ter tempo disponvel para comunicar
o diagnstico ou a suspeita de paralisia cerebral, bem
como esclarecer quanto a dvidas e estigmas que
estimulam o preconceito e a no aceitao da criana.
Os pais devem ser esclarecidos sobre os sinais clnicos
que definiram o diagnstico de paralisia cerebral.
47
Ministrio
da Sade
48
Diretrizes de Ateno
9 ATENAO SADE DA PESSOA COM

PARALISIA CEREBRAL

As pessoas com paralisia cerebral, assim como qualquer outra condio de
sade, necessitam de uma rede de cuidados devidamente articulada, na
perspectiva do compartilhamento do cuidado entre as equipes de Sade
e a famlia, e nas melhores estratgias para o desenvolvimento de um projeto teraputico de qualidade envolvendo todos os aspetos de sua sade,
no centrado apenas nas condies atreladas paralisia cerebral.
Como a paralisia cerebral se caracteriza por leso persistente e no
progressiva cujas deficincias e habilidades mudam com o tempo, em
uma mesma pessoa, pode-se observar melhora devido maturao de
regies do sistema nervoso que permaneceram intactas, alm do fenmeno da neuroplasticidade associado estimulao e ao trabalho teraputico da fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Quanto
menor o tempo para iniciar a estimulao, maior ser o aproveitamento
da plasticidade cerebral e menor o atraso do desenvolvimento. Porm
pode haver piora do quadro devido ao advento de convulses, s vezes
incontrolveis, assim como a degenerao osteoarticular decorrente
de posturas anmalas (HERNNDEZ-MUELA; MULAS; MATTOS, 2004).
Tecnologias assistivas so recursos e servios que visam promover a
funcionalidade e a autonomia da pessoa com paralisia cerebral, minimizando os problemas e as dificuldades decorrentes dessa condio
de sade. Tais tecnologias so parte integrante do cuidado pessoa
com paralisia cerebral.
49
Ministrio
da Sade
A criana com paralisia cerebral deve ser classificada a partir de sistemas que valorizem a sua funcionalidade, como GMFCS E & R e MACS,
para fins de definio da identificao de limitaes e potencialidades. E semestralmente para identificar a evoluo do seu desenvolvimento, bem como para o acompanhamento longitudinal da evoluo
e documentao dos efeitos teraputicos, so sugeridos:
a) GMFM-66 Gross Motor Function Measure Medida da

funo motora grossa1 (RUSSEL et al., 2002) util para avaliar
a evoluo motora grossa das crianas com paralisia cerebral.
b) PEDI Pediatric Evaluation of Disability Inventory Inventrio de Avaliao Peditrica de Incapacidade (MANCINI,
2005) til para avaliar o desempenho da criana em atividades e tarefas tpicas da vida diria.
c) CHORES Children helping out responsibilities, expectations

and supports (DUNN, 2004) til para identificar a participao
de crianas e adolescentes nas tarefas domiciliares.
d) SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT (COSTER, 1998) til

para avaliar a participao de crianas em atividades e tarefas relacionadas ao ambiente escolar.
e) PEGS The perceived efficacy and goal setting system

(MISSIUNA; POLOK; LAW, 2004) til para identificar a
Esta escala foi publicada em portugus: RUSSELL, D. J. et al. Medida da Funo Motora Grossa (GMFM-66 & GMFM-88): manual do usurio. Traduo de Luara Tom
Cyrillo e Maria Cristina dos Santos Galvo. So Paulo: Memnon Editora, 2011.
1
50
Diretrizes de Ateno
autopercepo da criana em relao competncia na

realizao das atividades dirias, permitindo, assim, selecionar metas para a interveno, de acordo com a perspectiva da criana.
f) Miniexame do Estado Mental (MEEM) adaptado para

crianas (ANDRADE et al., 2011) um instrumento adequado para rastrear, de forma simples e rpida, o funcionamento cognitivo de crianas e adolescentes de 5 a 18
anos, incluindo as leses cerebrais, podendo ser utilizado
por profissionais de Sade de modo interdisciplinar.
O tratamento deve centrar-se em objetivos funcionais identificados

como relevantes pela pessoa com paralisia cerebral e por seus cuidadores de referncia, nos diferentes contextos (escolar, domiciliar
etc.). O raciocnio clnico e a ao profissional devem pautar as aes
teraputicas, de forma que os procedimentos implementados sejam
os mais adequados para atender as metas funcionais. Os efeitos resultantes das teraputicas devem ser sistematicamente analisados
com reavaliaes peridicas de modo a valid-las ou modific-las,
visando atender aos objetivos e metas traadas (MANCINI; COELHO,
2008; FONSECA; MANCINI, 2008).
51
Ministrio
da Sade
9.1 Cuidados com a Sade da Criana at os 2 anos

Considerando a plasticidade cerebral, que nos primeiros anos de vida
possibilita alteraes estruturais e funcionais do sistema nervoso e
musculoesqueltico de uso dependente, recomenda-se que a interveno precoce seja implementada e priorizada, e que nas demais etapas do ciclo de vida da pessoa com paralisia cerebral, as formas e especificidades dos tratamentos devam atender as necessidades individuais
e demandas do contexto, mantendo-se a unidade pessoa-ambiente.
Nesta faixa etria primordial atentar para as questes relacionadas
aos aspectos percepto-sensrias, alimentares (amamentao), vacinao, entre outros. A seguir algumas aes direcionadas ao cuidado
nesta fase de desenvolvimento:
1. Unidade de Terapia Intensiva e Mtodo Me Canguru

Nos casos em que o beb de risco, pode ser necessria

a sua permanncia nas unidades de terapia intensiva e,
em casos em que o beb se encontre clinicamente estvel,
com peso adequado e sem a necessidade de ventilao
mecnica, ele pode ser beneficiado pela abordagem do
Mtodo Canguru.
Ver
mais:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/metodo_
canguru_manual_tecnico_2ed.pdf>.
2. Promoo do Aleitamento Materno

Nas crianas com fator de risco para a paralisia cerebral,

ateno especial pode ser dada capacidade de suco
52
Diretrizes de Ateno
desde o primeiro dia de vida, avaliando a eficincia da amamentao do seio materno e a capacidade de pega e ganho
de peso. Nas alteraes de tnus e postura pode ser observada a dificuldade de amamentao, como tosse e alterao
respiratria, dificuldade de progresso das consistncias alimentares e utenslios utilizados. comum nessa faixa etria
a permanncia por longo prazo do uso da mamadeira. Os
profissionais da Sade devem ser consultados.
3. Imunizao Bsica nas Unidades Bsicas de Sade

No h contraindicao para qualquer procedimento preconizado no calendrio bsico do MS, orientando-se apenas para reaes adversas e contraindicaes gerais constantes nesta norma.
Ver mais: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.

cfm?idtxt=21462>.
4. Na presena de fatores de risco para paralisia cerebral, imprescindvel a avaliao das habilidades e funes da respirao e deglutio, o comportamento, a movimentao e o
posicionamento. Tal avaliao deve ser feita no local de nascimento, e ao longo dos retornos mensais ao pediatra. Na
suspeita de alteraes nas funes avaliadas necessrio o
encaminhamento, para acompanhamento regular, ao profissional de Sade capacitado ou por equipe multiprofissional.
5. Durante os exames clnicos possvel avaliar a necessidade de investigao especializada para situaes especficas
(deglutio, doena de refluxo gastresofgico, retardo de
53
Ministrio
da Sade
esvaziamento gstrico, constipao intestinal, avaliao de

quadril, avaliao da funo de MMII e MMSS e das necessidades de rteses).
6. O Ministrio da Sade preconiza diretrizes para consultas
com a Equipe de Sade da Famlia e o pediatra nas Unidades Bsicas de Sade para acompanhar e monitorar o crescimento e estado nutricional, evoluo e aquisies dos
marcos neuromotores e lingusticos, sade bucal e higiene
oral, funes cognitivas e habilidades socioafetivas prprias da idade. Cabe a essas equipes fazerem a referncia
destes usurios s unidades de sade especializadas para
o acompanhamento especfico se necessrio, bem como
monitorar a adeso e os resultados do tratamento.
Ver mais: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_
ab/caderno_33.pdf>.
7. Avaliao do servio social algumas vezes se faz necessria,
em funo das necessidades especficas para devidas articulaes intersetoriais no territrio.
8. O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado integral a esta criana.
9.2 Cuidados com a Sade da Criana de 2 a 6 anos

Nesta faixa etria o diagnstico de paralisia cerebral est, quase sempre, definido e as manifestaes clnicas so mais evidentes, dessa
54
Diretrizes de Ateno
forma, algumas aes passam a ser especficas para as crianas com

paralisia cerebral enquanto outras so comuns a qualquer criana
dentro da mesma faixa etria, conforme apresentado a seguir:
1. A criana com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia.
cfm?idtxt=21462>.
2. As diretrizes do Ministrio da Sade para consultas com a
Equipe de Sade da Famlia e o pediatra nas Unidades Bsicas
de Sade para acompanhar e monitorar o crescimento
e estado nutricional, evoluo e aquisies dos marcos
neuromotores e lingusticos, sade bucal e higiene oral,
funes cognitivas e habilidades socioafetivas. Cabe a essas
equipes fazerem a referncia destes usurios s unidades de
sade especializadas para o acompanhamento especfico.
ab/caderno_33.pdf>.
3. Avaliar a necessidade de investigao especializada para
situaes especficas (posicionamento e mobilidade da
criana com avaliao da necessidade de adaptaes e
utenslios de suporte, avaliao de quadril, avaliao da
funo de MMII e MMSS e das necessidades de rteses,
linguagem e avaliao da necessidade de utilizao de
comunicao alternativa, desenvolvimento de habilidades
oral e escrita, atividades de vida diria autocuidado,
55
Ministrio
da Sade
brincar etc., participao nos diferentes contextos

e nos ambientes familiares e educacionais, condies
gastrointestinais associadas).
4. Avaliao do servio social das necessidades especficas
para as devidas articulaes intersetoriais no territrio.
5. O apoio familiar deve estar contemplado no cuidado
integral a esta criana.
9.3 Cuidados com a Sade da Criana de 6 a 12 anos

Nesta faixa etria a ateno com o aumento da autonomia das crianas deve ser priorizada, valorizando sua capacidade e independncia,
desta forma destaca-se:
1. A criana com paralisia cerebral deve manter o seu quadro
vacinal em dia.
cfm?idtxt=21462>.
2. As diretrizes do Ministrio da Sade para consultas com a
Equipe de Sade da Famlia e o pediatra nas Unidades Bsicas de Sade para acompanhar e monitorar o crescimento,
estado nutricional e desenvolvimento puberal, evoluo e
aprimoramento das habilidades e competncias motoras,
comunicativas, sade bucal e higiene oral, funes cognitivas e habilidades socioafetivas. Cabe a essas equipes fa-
56
Diretrizes de Ateno
zerem a referncia destes usurios s unidades de sade

especializadas para o acompanhamento especfico.
3. Avaliar a necessidade de investigao especializada para
situaes especficas (posicionamento e mobilidade da
criana com avaliao da necessidade de adaptaes e
utenslios de suporte, avaliao de quadril, avaliao da
funo de MMII e MMSS e das necessidades de rteses,
linguagem e avaliao da necessidade de utilizao de
comunicao alternativa, desenvolvimento de habilidades
oral e escrita, atividades de vida diria autocuidado,
brincar etc., participao nos diferentes contextos
e nos ambientes familiares e educacionais, condies
gastrointestinais associadas).
ab/caderno_33.pdf>.
4. Em todas essas situaes especficas importante ter em
mente que a maioria das crianas com paralisia cerebral
utilizam medicamentos (anticonvulsivantes, moduladores
de tnus etc.) que podem comprometer sua funo cognitiva, motora e socioafetiva.
5. A incluso da pessoa com paralisia cerebral tem como
momento muito importante o perodo escolar. Nesse contexto, as habilidades e competncias de compreenso e
expresso assumem um papel fundamental nesse processo. Muitas vezes, a comunicao da pessoa com paralisia
57
Ministrio
da Sade
cerebral dar-se- por meio de comunicao alternativa e/ou

aumentativa. A construo desses mecanismos de comunicao deve respeitar as especificidades individuais. Para garantir a participao integral da criana no contexto escolar,
e em outros, muitas vezes necessrio suprir suas necessidades por meio de tecnologias assistivas e adaptaes ao
ambiente escolar e domiciliar, como tambm preparar estes
ambientes e as pessoas para viabilizar essa incluso.2,3
Ver mais: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_na_
escola_2012.pdf>.
9.4 Cuidados com a Sade do Adolescente de 12 a

18 anos
1. Mantm-se nesse ciclo de vida as necessidades especficas de ateno nutrio e incluso escolar. Contudo
deve-se atentar que um adolescente ter novas demandas,
como vida social, sexual e trabalho. preciso possibilitar o
dilogo com profissional capacitado para lidar de maneira
acolhedora com essas novas situaes.
Ver mais: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/linha_cuidado_
criancas_familias_violencias.pdf>.
2. Ateno ao sistema musculoesqueltico, com a finalidade de
prevenir condies que comprometam a mobilidade (dores
As adaptaes estendem-se postura, alimentao e participao ativa em
todas as atividades, inclusive s extraclasses.
3
Tanto no contexto escolar quanto no comunitrio muito importante a participao
das crianas e jovens em atividades de grupo, e esportivas com as devidas adaptaes e adequaes necessrias para essas prticas.
2
58
Diretrizes de Ateno
musculares, desvios articulares e deformidades sseas).

Devido ao crescimento acelerado natural da adolescncia
(estiro), importante manter a funcionalidade dessas
pessoas, enfatizando estratgias teraputicas focadas na
manuteno das funes adquiridas, potencializando-as
conforme as necessidades de rteses, prteses e meios
auxiliares de locomoo (OPMs), tecnologias assistivas que
sejam compatveis com as atividades desse ciclo de vida.
3. Garantir o apoio familiar, alm de identificar a suscetibilidade a abusos e violncias, bullying, marginalizao e infantilizao.
Ver mais: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/linha_cuidado_criancas_familias_violencias.pdf>.
9.5 Cuidado com a Sade do Adulto e do Idoso

1. Estudos recentes comprovam que o aumento da expectativa de vida na populao geral, tambm observado em
pessoas com paralisia cerebral, diante disso necessrio
que as equipes multiprofissionais estejam preparadas para
acolher e orientar o cuidado de pessoas com paralisia cerebral dentro das necessidades desta faixa etria.
2. Garantir uma transio e oferta de servios que seja capaz
de atender s necessidades peculiares desse ciclo de vida,
no qual se pode observar a reduo de funcionalidade, autonomia e agravamento de condies associadas (respiratrias, dor, osteomioarticular e alimentares).
59
Ministrio
da Sade
3. Nesse pblico comum perceber a intensificao de isolamento e fragilidade psicoafetiva. necessria a orientao
e aes em sade que favoream a manuteno da qualidade de vida e atividades coletivas.
4. Em pessoas com paralisia cerebral em estado de reduzida
autonomia, nessa faixa etria, no so mais indicadas
teraputicas intensivas, e sim cuidados que proporcionem
melhores nveis de bem-estar enfatizando a minimizao da
dor, manuteno das funes respiratrias e posicionamento.
5. Garantir, diante da necessidade, avaliao, prescrio concesso de OPMs e tecnologias assistivas que sejam compatveis com as atividades desse ciclo de vida.
6. Na senescncia deve ser observado o estado de nutrio e
hidratao, pois nessa faixa etria ocorre a fragilizao dos
mecanismos de deglutio bem como os de hidratao.
60
Diretrizes de Ateno
61
Ministrio
da Sade
10 BENEFCIOS ESPERADOS
Espera-se que as diretrizes de cuidado sade da pessoa com paralisia cerebral contribua para a construo e a manuteno de sua
sade fsica, mental e afetiva, bem como o desenvolvimento da sua
autonomia e incluso social. Deseja-se em ltima anlise que o trabalho dos vrios profissionais de Sade em conjunto com a comunidade
se concretize em uma vida saudvel e plena.
62
Diretrizes de Ateno
63
Ministrio
da Sade
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Diretrizes de Ateno
Braslia DF
2013

Diretrizes Atencao Paralisia Cerebral

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MINISTRIO DA SADE

Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com

2013 Ministrio da Sade.

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2013/0189

3.2 Definio e Caracterizao

de oxigenao etc.); fatores perinatais (anoxia neonatal, eclmpsia

3.3 Classificao para paralisia cerebral

so do sistema extrapiramidal, principalmente nos ncleos da base

classificao para discriminar a severidade da disfuno do movimento

da funo manual de crianas e adolescentes com PC de 4 a 18 anos

Figura 1 Aspectos a serem considerados para chegar ao quadro clnico

Fonte: (PFEIFER, 2012).

ambiente(s) (incluindo os ambientes fsico, social, atitudinal etc.) na

A presena de padres atpicos de movimento e postura auxilia o

Ausncia de movimentos irriquietos

Pancadas/golpes repetitivos e de longa durao

Movimentos circulares de braos

Movimentos assimtricos dos segmentos

Movimentos recorrentes de extenso das pernas

Surtos sugestivos de excitao, no associados expresso

Ausncia de movimento das pernas

Movimentos de lateralizao bilateral da cabea repetitivos

Movimentos repetidos de abertura e fechamento da boca

Protruso repetitiva da lngua

Incapacidade de manter a cabea em linha mdia

Postura corporal assimtrica

Tronco e membros largados sobre o leito

Persistncia de resposta tnica cervical assimtrica (RTCA)

Braos e pernas em extenso

Hiperextenso de tronco e pescoo

Abertura e fechamento sincronizado dos dedos

Hiperextenso e abduo dos dedos das mos

Fonte: (YANG et al., 2012).

Tabela 2 Fatores de risco do recm-nascido para Paralisia cerebral

risco relativo* (IC 95%)

4,43 (1,12 17,60)

Historia familiar de doena eurolgica

2,73 (1,16 6,41)

Historia familiar de convulses

2,55 (1,31 4,04)

38,23 (9,44 154,79)

Retardo de crescimento intrauterino percentil 3 9

4,37 (1,43 13,38)

Doena tireoidiana materna

9,7 (1,97 47,91)

6,3 (2,25 17,62)

Hemorragia anteparto moderada a grave

3,57 (1,30 13,38)

2,97 (1,52 5,80)

Anormalidades morfolgicas da placenta

2,07 (1,15 3,73)

4,44 (1,30 15,22)

4,29 (1,79 10,54)

3,86 (1,44 10,12)

2,34 (1,16 4,70)

2,17 (1,01 4,64)

Ver mais: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf>.

7.1 Sensoriais e Perceptivos

lha mdia e provocar quadros de otites de repetio, interferindo na

visual (47%), a ambliopia (35%), o nistagmo (17%), a atrofia ptica

7.1.3 Cognitivas e comportamentais

como com objetos/brinquedos. Neste sentido, ao brincar de faz de

porque essas no tiveram oportunidades efetivas de brincar e, nesses