BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEMAM TIFOID
Demam tifoid disebabkan oleh kuman Salmonella enteritica, terutama
serotipe Salmonella typhi ( S. typhi ). Bakteri ini termasuk kedalam famili
Enterobacteriaceae, berbentuk batang, bersifat Gram negatif, memiliki flagel,
tidak berspora, motil, berkapsul dan bersifat

fakultatif anaerob dengan

karakteristik antigen O, H, dan Vi (Karsinah et al, 1994).

Menginfeksi manusia melalui jalan oral dengan mengkontaminasi
makanan dan minuman, dengan masa inkubasi 10-14 hari (Jewetz, 2005).
Diagnosa demam tipoid ditegakkan dengan beberapa metode, metode
konvensional seperti kultur bakteri, diagnosa serologi yang meliputi uji Widal
dan tubex dan metode non-konvensional seperti Polymerase Chain Reaction
(PCR), Enzyme Immunoassay Dot (EIA), dan Enzyme-Linked Immunosorbent
Assay (ELISA) yang tentunya memerlukan biaya yang tinggi dibanding tes
widal (Jawetz et al, 2005).
Diagnosa secara pasti hanya dengan ditemukannya kuman Salmonella
didalam darah, urin, tinja, sumsum tulang atau cairan tubuh yang lain pada
penderita. Hal ini sering kali tidak mungkin dilakukan di negara berkembang,
karena fasilitas bakteriologik yang tidak memadai pada banyak rumah sakit
kecil, sedangkan penyakit demam tifoid merupakan penyakit endemis di
negara tersebut. Dengan keadaan seperti ini, diagnosis harus ditegakkan
6

dengan menghubungkan gejala klinik yang sesuai dengan demam tifoid dan
adanya titer antibodi yang meningkat bermakna dalam darah terhadap antigen
O dan atau antigen H S. typhi pada tes Widal ( Muliyawan, 1999).

B. WIDAL
Widal adalah salah satu pemeriksaan serologis tertua yang dapat melacak kenaikan titer antibodi terhadap Salmonella sp. pada demam tipoid,
tes ini telah dipakai sejak 1896 oleh Felix Widal (Sacher, 2004)
Pemeriksaan ini didasarkan adanya reaksi aglutinasi yang terbentuk
antara antigen dan antibodi O yang berasal dari badan kuman maupun H yang
berasal dari flagel kuman Salmonella sp. Kadar aglutinasi tersebut diukur
dengan menggunakan pengenceran serum berulang-ulang yang dinyatakan
dengan titer aglutinin (Sacher, 2004).
Serum aglutinasi akan meningkat cepat pada minggu ke-2 dan ke-3
infeksi Salmonella. Hasil bermakna jika titer O dan H 1:160 atau lebih
(Jawetz, 2008). Antibodi O atau H sulit diinterpretasi pada orang yang
sebelumnya diimunisasi atau terinfeksi dengan Salmonella sero dignostik yang
baru, tapi akan sensitif jika dideteksi antigen Vi-nya melalui PCR
(Mandal et al, 2008 ).
Kerena pemeriksaannya yang mudah dan murah, sampai saat ini tes
Widal masih merupakan penentu diagnosa penyebab demam tipoid di
Indonesia, meskipun kenyataannya banyak para ahli yang meragukan
sensitivitas dan spesivitasnya. Seperti penelitian yang dilakukan oleh
Schroeder pada tahun 1968 disimpulkan bahwa uji Widal ini kurang spesifik

dan

reagen

yang

ada

kurang

dibakukan,

sehingga

sukar

untuk

diinterprestasikan hasilnya, juga didukung oleh penelitian yang dilakukan

Muliawan dkk yang mendapatkan nilai sensitivitas uji Widal rendah, yaitu
37%, dan nilai spesifitas 97%. Angka spesifisitas tampak seolah-olah tinggi,
hal disebabkan karena pengambilan spesimen dilakukan pada minggu pertama
demam sehingga belum terdeteksinya antibodi yang dihasilkan oleh agen
penyebab penyakit yang bukan S. typhi (Muliawan et al, 1999).

C. Kultur Darah
Kultur darah dilakukan untuk menenentukan jenis bakteri yang telah
menginfeksi manusia dan menyebar melalui darah. Keberadaan suatu bakteri
didalam darah disebut dengan bakterimia dan biasanya bakteri tersebut
bersifat patogen karena pada keadaan normal bakteri tidak ditemukan didalam
darah (Vandepitte et al, 2010)
Bakteremia dapat disebabkan karena masuknya mikroorganisme secara
intragenik

melalui

jalur

intravena:

melalui

cairan

intravena

yang

terkontaminasi, kateter, atau tempat tusukan jarum. Kedua jenis infeksi

tersebut dapat terjadi pada pengguna obat intravena dan subjek dengan
imunosupresi, mencakup pengidap virus imunodefisiensi manusia/sindrom
imonodefisiensi akuisita (HIV/AIDS). Infeksi ini seringkali disebabkan oleh
mikroorganisme "oportunistik" dan mungkin mempunyai konsekuensi yang
serius ( Vandepitte et al, 2010).
Metode diagnosis mikrobiologik atau kultur merupakan gold standart
untuk diagnosis demam tifoid. Spesifikasinya lebih dari 90% pada penderita

yang belum diobati, kultur darahnya positif pada minngu pertama. Jika sudah
diobati hasil positif menjadi 40% namun pada kultur sum-sum tulang hasil
positif tinggi 90%. Pada minggu selanjutnya kultur tinja dan urin meningkat
yaitu 85% dan 25%, berturut-turut positif pada minggu ke-3 dan ke-4. Selama
3 bulan kultur tinja dapat positif kira-kira 3% karena penderita tersebut
termasuk karier kronik. Karier kronik sering terjadi pada orang dewasa dari
pada

anak-anak

dan

lebih

sering

pada

wanita

daripada

laki-laki

(Karsinah et al, 1994).

Untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan lain untuk menunjang diagnosa
demam tipoid selain tes Widal, karena pada sampel darah penderita Widal
positif didapatkan hasil kultur bakteri non-Salmonella seperti Staphylococcus
sp., Enterobacter aerogenes, dan Alcaligenes.

D. Staphylococcus
Staphylococcus adalah bakteri gram positif berbentuk bulat, dengan
susunan berbentuk kluster yang tidak teratur seperti anggur. Bakteri ini
mempunyai

enzim

katalase

yang

dapat

membedakannya

dengan

streptococcus, menghasilkan bermacam - macam pigmen dari warna putih

hingga kuning gelap (Jawetz et al, 2005).
Genus Staphylococcus sedikitnya mempunyai 30 macam spesies,
namun ada tiga spesies yang berkaitan dengan medis yaitu Staphylococcus
aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus. Beberapa
merupakan anggota flora normal kulit dan selaput mukosamanusia, tetapi ada

10

juga yang dapat menyebabkan supurasi dan bahkan septikimia fatal

(Jawetz et al, 2005).
Berikut ini perbedaan karakteristik dari masing-masing spesies
staphylococcus dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1. Perbedaan spesies Staphylococcus (Karsinah et al, 1994)
S. aureus
S. epidermidis

S. saprophyticus

Warna koloni

Kuning putih

Putih

Putih

Tipe hemolisa

Koagulase

Peragian manitol

Sensitif

Sensitif

Resisten

Novobiosin

E. Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus merupakan bakteri yang patogen karena bakteri
ini mampu mengkoagulasikan plasma juga mampu menghemolisis darah,
menghasilkan berbagai enzim ekstraseluler dan toksin, itulah yang
membedakan Staphylococcus aureus dengan spesies Staphylococcus yang
lain (Jawetz, 2008).
Infeksi oleh bakteri ini dapat menimbulkan tanda-tanda yang khas
yaitu, peradangan nekrosis,dan pembentukan abses. Infeksinya dapat berupa
furunkel yang ringan pada kulit sampai terjadi septikemia yang fatal
(Warsa, 1994)

11

F. Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus epidermidis merupakan flora normal pada kulit dan

selaput mukosa manusia, bakteri ini dapat ditemukan pada manusia sejak usia
neonatus, namun bakteri ini juga dapat menyebabkan infeksi jika berada pada
lokasi yang asing, dalam jumlah banyak dan jika terdapat faktor-faktor
predisposisi (Jawetz et al, 2005).
Staphylococcus

epidermidis

sering

kali

menyebabkan

infeksi

nosokomial di Rumah sakit dan merupakan ancaman terbesar bagi pasien

imunokompromais. Strain S. epidermidis multiresisten sering kali terdapat
pada pasien rawat inap dan petugas rumah sakit. Kolonisasi kulit yang luas
berfungsi sebagai reservoir potensial untuk isolat multiresisten yang dapat
menyebabkan infeksi, terutama infeksi karena alat-alat intravaskular. Selain
itu, isolat ini merupakan reservoir gen resistensi antibiotik yang dapat
mentransfer antar staphylococcus koagulase-negatif yang didapatkan dari
Staphylococcus aureus ( Sechi et al, 1999).
Akan sangat berbahaya bila bakteri ini ditemukan beredar pada
sirkulasi darah (bakterimia) dan jika dibiarkan terus menerus akan
menimbulkan sepsis yang dapat menimbulkan kematian yang cukup tinggi
(Sjahrurachman, 2004).

G. Staphylococcus saprophyticus
Termasuk spesies Staphylococcus koagulase negatif, mempunyai sifat
tidak memfermentasi manitol dan resisten terhadap novobiosin (Karsinah,

12

1994). Bakteri ini dapat menyebabkan infeksi pada saluran kemih wanita
muda, selain itu Staphylococcus saprohyticus merupakan penyebab sistitis
selain Escherichia coli (Koneman, 1992)

H. Staphylococcus Koagulase Negatif

Selain S.epidermidis dan Staphylococcus saprophyticus terdapat

spesies lain dari staphylococcus koagulase negatif yang dapat menginfeksi
seseorang dengan kekebalan tubuh yang terganggu, yaitu:
1. Staphylococcus capitis
Staphylococcus capitis merupakan bagian dari flora normal pada
kelenjar sebasea kulit kepala, wajah, leher dan telinga dan mampu
menghasil kan enzim urease (Koneman, 1992)
2. Staphylococcus cohnii
Staphylococcus cohnii merupakan bagian dari flora normal pada kulit
manusia, bakteri ini mampu menghasilkan enzim urease.(Koneman, 1992)
koloni nya berwarna merah muda jika dikultur pada media MRSA setelah
diinkubasi

overnight

dan

mempunyai

sifat

yang

sama

seperti

staphylococcus koagulase negatif yang lain yakni bersifat apatogen

(Vinh, 2006)
3. Staphylococcus hominis
Staphylococcus hominis adalah anggota spesies koagulase negative
dari genus Staphylococcus. Baktri ini bersifat komensal pada kulit,

13

sehingga tidak berbahaya pada kulit manusia dan hewan. Namun, seperti
Staphylococcus koagulase negative lainnya S.hominis dapat menginfeksi
manusia yang kekebalan tubuhnya terganggu dan penyebab infeksi
nosokomial pada bayi usia neonatal. Koloni S.hominis biasanya 1-2 mm,
setelah inkubasi 24 jam pada suhu 35 C, akan berwarna putih atau coklat,
resisten terhadap Novobiosin dan dapat menjadi masalah dalam terapi
antibiotik (Chavez, 2005)
4. Staphylococcus lentus
Staphylococcus lentus merupakan bagian dari flora normal kambing
dan domba (Koneman, 1992) bakteri ini dapat diisolasi dari hewan dan
produk olahan yang berasal dari daging, dari beberapa kasus bakteri ini
mampu menyebabkan infeksi serius pada manusia: endocarditis, infeksi
saluran kemih dan infeksi pada luka juga salah satu penyebab infeksi
nosokomial di Rumah Sakit. Bakteri ini dapat diidentifikasi secara fenotip
( Api Staph) dan genotip (PCR).(Stepanovic, 2005)
5. Staphylococcus warneri
Staphylococcus warneri adalah Staphylococcus yang komensal pada
kulit manusia dan hewan, seperti staphylococcus koagulase negatif yang
lain bakteri ini mampu menyebabkan infeksi pada seseorang yang
kekebalan

tubuhnya

terganggu,

identifikasi

bakteri

ini

biasanya

menggunakan media gula-gula, namun seringkali menimbulkan positif

14

palsu alternative lain bakteri ini dapat diidentifikasi melalui sifat

genotipnya (PCR) (Iwase, 2007)
6. Staphylococcus xylosus
Staphylococcus xylosus adalah Staphylococcus yang komensal pada
kulit manusia dan hewan, menyebabkan infeksi saluaran kemih dan
phylonefritis. Pada media BAP berwarna putih, berdiameter 5mm dan
resisten terhadap novobiosin (Surpat, 2010)
Berbagai infeksi yang disebabkan oleh Staphylococcus koagulase
negative antara lain: infeksi nosokomial, infeksi saluran kencing, infeksi
karena alat- alat yang ditanam (missal: kateter, infuse, katup prostetik),
bakterimia pada seseoarang yang mempunyai kekebalan tubuh yang
terganggu, dan osteomelitis ( Koneman, 1992)

I. ANTIBIOTIK

Antibiotik pertama kali digunakan pada tahun 1940, namun antibiotik

pertama ditemukan oleh Alexander Fleming yaitu penicillin, pada tahun 1927.
Ditemukannya antibiotik telah membawa perubahan besar pada pelayanan kesehatan
dan penyembuhan infeksi bakterial ( WHO, 2011)

Secara klinis antibiotik yang baik mempunyai sifat mampu membunuh

bakteri ynag bersifat patogen tanpa merusak inang, bakterioside (mampu
membunuh bakteri) dan bukan merupakan bakterio statis, tidak menyebabkan
resistensi bakteri, berspektrum luas, tidak alergenik jika digunakan dalam

15

jangka waktu lama, tetap aktif dalam plasma maupun cairan tubuh lainnya
( Waluyo, 2008)
Penggunaan antibiotika di Indonesia yang cukup dominan adalah
turunan tetrasiklin, penisilin, kloramfenikol, eritromisin dan streptomisin.
Seperti juga di negara lain, pola penggunaan antibiotika tersebut telah
mencapai tingkat yang berlebihan dan banyak diantaranya digunakan secara
tidak tepat sehingga menimbulkan resistensi kuman terhadap antibiotik
(Hadinegoro, 1999).

J. RESISTENSI ANTIBIOTIK

Resistensi terhadap antibiotik adalah perubahan kemampuan bakteri

hingga menjadi kebal terhadap antibiotik. Resistensi terhadap antibiotik terjadi
akibat berubahnya sifat bakteri sehingga tidak lagi dapat dimatikan atau
dibunuh. Kekutan antibiotik dalam membunuh bakteri melemah atau malah
hilang. Bakteri yang resisten terhadap antibiotik tidak akan terbunuh oleh
antibiotik, lalu berkembang biak dan menyebar sehingga menjadi lebih
berbahaya (WHO, 2011).
Perkembangan resistensi bakteri terhadap antibiotik sangat dipengaruhi
oleh intensitas pemaparan antibiotika di suatu wilayah, tidak terkendalinya
penggunaan antibiotika cenderung akan meningkatkan resistensi kuman yang
semula sensitif. Beberapa survai di dalam dan luar negeri menemukan bahwa
antibiotika -laktam masih merupakan antibiotika yang paling banyak

16

diresehkan sehingga kuman-kuman telah resisten terhadap antibiotika tersebut

( Kadarwati, 1989).
Terjadinya resistensi terhadap antibiotik yang tadinya sensitif terhadap
antibiotik dapat terjadi melalui mutasi pada kromosomnya atau pertukaran
materi genetik diantara mikroba, pertukaran materi kromosomal sangat jarang
yang sering terjadi adalah pertukaran materi ekstra kromosomal, baik berupa
plasmid konjugatif atau plasmid non-konjugatif, secara biokimiawi resistensi
terhadap antibiotk dapat disebabkan oleh empat mekanisme: 1) Berkurangnya
permeabilitas mikroba terhadap antibiotik, 2) Inaktifasi antibiotik oleh
enzim yang dihasilkan oleh bakteri, 3) Modifikasi reseptor antibiotik,
4)

Meningkatnya

senyawa

yang

antagonistik

terhadap

antibiotik

(Sjahrurachman, 1996).
1. Perubahan permeabilitas
Resistensi akibat perubahan permeabilitas terjadi akibat perubahan
reseptor antibiotik, penurunan kapasitas transpor antibiotik, dan perubahan
struktur dinding sel bakteri (Sjahrurachman, 1996).
2. Proses inaktifasi oleh enzim
Bakteri patogen memacu terjadinya reaksi biokimia, melalui proses
enzimatik yang berperan mengurangi atau mengeliminasi antibiotik. Pada
mikroorganisme yang telah mengalami mutasi, terjadi peningkatan
aktifitas enzim atau terjadi mekanisme baru sehingga obat menjadi tidak
aktif( Hadinegoro, 1999 ), seperti yang terjadi pada Staphylococcus yang

17

mempunyai enzim betalaktamase yang mampu menginaktifkan antibiotik

golongan pinisilin sehingga menyebabkan bakteri tersebut menjadi
resisten ( Jawetz, 2008).
Staphylococcus tersebut menghasilkan enzim -laktamase yang
mampu memecah cincin beta laktam, penisilin diubah menjadi penicilloic
acid yang tidak aktif, hal yang sama terjadi pada sefalosporin didegradasi
oleh beta laktamase. Banyak bakteri yang mampu memproduksi beta
laktamase meliputi bakteri gram positif dan negatif. Enzim ini mempunyai
peranan besar dalam menyebabkan resistensi bakteri gram positif terhadap
penisilin dan sefalosporin( Suwandi, 1991).
3. Modifikasi reseptor Antibiotik
Mikroorganisme mengubah struktur sel target melalui mekanisme
biokimiawi, kemudian menyebabkan ikatan antara antibiotik dengan
mikroorganisme tidak berlangsung lama, sehingga tidak terjadi interaksi
antara obat dengan sel target. Pada mikroorganisme yang telah mengalami
mutasi, perubahan biokimiawi ini terjadi selama fase pengobatan pasien.
Contoh, resistensi yang terjadi pada pengobatan eritromisin, klindamisin,
dan streptomisin ( Hadinegoro, 1999 ).
4. Peningkatan senyawa antagonis terhadap antibiotik
Peningkatan kemampuan bakteri untuk membuat zat metabolit
esensial yang bersifat antagonis terhadap antibiotik, dapat memutuskan
kerja

antibiotik.

Sebagai

contoh

terjadinya

resistensi

terhadap

18

kloramifenikol,

trimetropim

disebabkan

oleh

plasmid

mediated

(Hadinegoro, 1999).
Tingkat resistensi yang tinggi terhadap kloramfenikol disebabkan
karena antibiotika ini paling banyak digunakan masyarakat. Resistensi
terjadi akibat pemindahan plasmid dari kuman resisten kepada kuman
sensitif, dan hal ini dapat juga terjadi bila kuman yang semula sensitif
terkena paparan obat( Suwandi, 1991).

K. UJI SENSITIVITAS
Pengujian sensitivitas antibiotik terhadap bakteri didasarkan dengan
mengukur kemampuan zat antimikroba untuk menghambat pertumbuhan
bakteri in vitro. Kemampuan ini dapat diuji melalui metode pengenceran atau
menggunakan metode difusi( penyerapan) (Jawetz et al, 2005).

1. Metode Pengenceran
Pengenceran

antibiotik dicampurkan pada media agar, kemudian

diinokulasi dengan organisme yang diuji. Konsentrasi terendah yang

mampu menghambat pertumbuhan setelah diinkubasi disebut Minimum
inhibitory concentrationl (MIC) zat tersebut. Fungsinya untuk menilai
kemungkinan respons klinis obat, nilai MIC ini kemudian dibandingkan
dengan konsentrasi obat yang diketahui dalam serum dan cairan tubuh
lainnya(Vandepitte et al, 2010)

19

2. Metode difusi ( Kirby Bauer)

Media Muller Hinton Agar (MHA) yang telah diinokulasi bakteri uji
secara merata, ditempeli disk antibiotik yang akan diuji.
Gradien konsentrasi zat antibiotik yang terbentuk oleh difusi dari disk dan
pertumbuhan bakteri uji dihambat pada jarak dari disk yang terkait dengan
kepekaan bakteri (Vandepitte, 2010).