Fecha de

No. Folio:

REA MDICA
FORMATO DE HISTORIA CLNICA
ingreso:
/

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre:
F
Domicilio:
nac.
/

Sexo: M
Edad: 3

Escolaridad:

Telfono:

Religin:

Nombre
Ocupacin:

del
de

padre
la

madre

MOTIVO DE CONSULTA

DESCRIPCIN DEL PROBLEMA

1. Factor precipitante:

2. Evolucin del problema y sntomas secundarios:

3. Estado actual (CASIC)

Conductual:
Afectivo:
Somtico:
Interpersonal:
Cognoscitiva:

Fecha

Edo. civil:
Ocupacin:

Nombre
Ocupacin:

tutor:
o

tutora:

-1-

FAMILIOGRAMA

4. Dinmica familiar:

SALUD
5. Antecedentes orgnicos y no orgnicos:

6. Medicacin:
7. Atencin psicolgica previa:
8. Sueo y alimentacin:
ANTECEDENTES PERSONALES
9. Desarrollo:
10. Vida escolar:
11. Vida laboral:
12. Vida sexual:
13. Descripcin de s mismo:
14. Mecanismos de defensa:

-2APRECIACIN DIAGNSTICA

DIAGNSTICO FORMAL (CIE-10)

ESTRATEGIA DE INTERVENCIN
ATENCIN SUGERIDA
Modalidad
Individual
Grupal
Familiar
Otro

Justificacin:

FOCO Y OBJETIVOS DE LA INTERVENCIN

CANALIZACIONES
Motivo de la canalizacin:

Institucin a la que se canaliza:

-3-