1.

Pengkajian
a. Anamnesa
Data demograf
o Nama
o Jenis kelamin
o Alamat
o Pekerjaan
Riwayat kesehatan saat ini
Keluhan utama yang biasa muncul pada klien dengan
gangguan sisstem pernapasan

antara lain : sesak nafas,

batuk, batuk darah, produksi sputum berlebih dan yeri

dada.
Setiap keluhan utama harus ditannyakan kepada klien
sedetail- detailnya dan semuannya diterangkan pada
riwayat penyakit saat ini. Pada umumnya, berapa hal yang
harus

diungkapkan

pada

setiap

gejala

adalah

lama

timbulnnya (durasi), lokasi penjalaran, terutama nyeri, sifat

keluhan (karakter) , berat ringannya, mula timbulny
(onset), faktor faktor yang meringankan atau memper
berat dan gejala yang menyertai.
1) Batuk (Cough)
Batuk merupakan gejala utama pada klien dengan
penyakit sistem pernafasan. Tanyakan berapa lama
klien batuk (misal 1 minggu, 3 bulan). Tanyakan juga
bagaimana hal tersebut timbul dengan waktu yang
spesifk (misal : pada malam hari, ketika bangun
tidur)

atau

hubungannya

dengan

aktiftas

fsik.

Tentukan batuk tersebut apakah produktif atau non

produktif, kongesti, kering.
2) Peningkatan Produksi Sputum.
Sputum merupakan suatu substansi yang keluar
bersama dengan batuk , Tanyakan dan catat warna,
konsistensi, bau dan jumlah dari sputum karena halhal tersebut dapat menunjukkan keadaan dari proses
patologik. Jika infeksi timbul sputum dapat berwarna
kuning atau hijau, sputum mungkin jernih, putih atau

kelabu. Pada keadaan edema paru sputum akan

berwarna merah mudah, mengandung darah dan
dengan jumlah yang banyak.
3) Dyspnea/ sesak napas
Dyspnea merupakan suatu persepsi kesulitan
untuk

bernafas/nafas

pendek

dan

merupakan

perasaan subjektif klien. Perawat mengkaji tentang

kemampuan klien untuk melakukan aktiftas. Contoh
ketika
dyspnea

klien
?.

berjalan
kaji

juga

apakah

dia

mengalami

kemungkinan

timbulnya

paroxysmal nocturnal dyspnea dan orthopnea, yang

berhubungan dengan penyakit paru kronik dan gagal
jantung kiri.
4) Hemoptysis
Hemoptysis adalah darah yang keluar dari mulut
dengan dibatukkan. Perawat mengkaji apakah darah
tersebut berasal dari paru-paru, perdarahan hidung
atau perut. Darah yang berasal dari paru biasanya
berwarna merah terang karena darah dalam paru
distimulasi segera oleh refleks batuk. Penyakit yang
menyebabkan hemoptysis antara lain : Bronchitis
Kronik, Bronchiectasis, TB Paru, Cystic fbrosis, Upper
airway

necrotizing

granuloma,

emboli

pneumonia, kanker paru dan abses paru.

5) Chest Pain
Keluhan utama lainnya yang sering

paru,

menjadi

alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan

adalah nyeri dada. Nyeri dada merupakan gejala
yang timbul akibat radang pleura nyeri itu bagaikan
teriris iris dan tajam, diperberat dengan batuk,
bersin, dan napas yang sering klian bernapas cepat

dan dangkal.
Riwayat kesehatan sebelumnya
1) Riwayat merokok : merokok merupakan penyebab dari
munculnya gangguan sistem pernapasan
a) Usia mulainya merokok secara rutin.

b) Rata-rata jumlah rokok yang dihisap perhari

c) Usia melepas kebiasaan merokok.
2) Pengobatan saat ini dan masa lalu
3) Alergi
4) Tempat tinggal

Riwayat kesehatan keluarga

1) Penyakit infeksi tertentu

khususnya

tuberkulosa,

ditularkan melalui satu orang ke orang lainnya; jadi

dengan menanyakan riwayat kontak dengan orang
terinfeksi dapat diketahui sumber penularannya.
2) Kelainan alergis, seperti asthma bronchial, menunjukkan
suatu

predisposisi

keturunan

tertentu;

selain

itu

serangan asthma mungkin dicetuskan oleh konflik

keluarga atau kenalan dekat.
3) Pasien bronchitis kronik mungkin bermukim di daerah
yang polusi udaranya tinggi. Tapi polusi udara tidak
menimbulkan bronchitis kronik, hanya memperburuk
penyakit tersebut.
b. Pengkajian Fisik
Pemeriksaan keadaan

umum

seperti

tanda-tanda

vital

(Tekanan darah, nadi, suhu, frekuensi pernafasan)

Inspeksi
1) Pemeriksaan dada dimulai dari thorax posterior, klien pada
posisi duduk.
2) Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan
yang lainnya. Tindakan dilakukan dari atas (apex) sampai
ke bawah.
3) Inspeksi thorax poterior terhadap warna kulit (pucat,
sianosis) dan kondisi kulit, skar, lesi, massa, gangguan
tulang belakang seperti : kiphosis, scoliosis dan lordosis.
4) Catat
jumlah
pergerakan
dada
atau
pernafasan
(mengalami peningkatan yaitu > 20), irama pernafasan
(tidak

teratur),

kedalaman

pernafasan

kesimetrisan pergerakan dada (asimetris).

(pendek),

dan

5) Observasi type pernafasan, seperti : pernafasan hidung

atau pernafasan diafragma, dan penggunaan otot bantu
6)

pernafasan.
Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase
inspirasi (I) dan fase ekspirasi (E). ratio pada fase ini
normalnya

2.

Fase

ekspirasi

yang

memanjang

menunjukkan adanya obstruksi pada jalan nafas dan sering

ditemukan

pada

(CAL)/COPD
7) Kaji
konfgurasi

klien
dada

Chronic
dan

Airflow

bandingkan

Limitation
diameter

anteroposterior (AP) dengan diameter lateral/tranversal (T).

ratio ini normalnya berkisar 1 : 2 sampai 5 : 7, tergantung
dari cairan tubuh klien.
8) Kelainan pada bentuk dada :
Barrel Chest : Timbul akibat terjadinya overinflation
paru. Terjadi peningkatan diameter AP : T (1:1), sering

terjadi pada klien emfsema.

Funnel Chest (Pectus Excavatum): Timbul jika terjadi
depresi dari bagian bawah dari sternum. Hal ini akan
menekan jantung dan pembuluh darah besar, yang
mengakibatkan murmur. Kondisi ini dapat timbul pada
ricketsia, marfans syndrome atau akibat kecelakaan

kerja.
Pigeon Chest (Pectus Carinatum) Timbul sebagai akibat
dari

ketidaktepatan

sternum,

dimana

terjadi

peningkatan diameter AP. Timbul pada klien dengan

kyphoscoliosis berat.
Kyphoscoliosis Terlihat dengan adanya elevasi scapula.
Deformitas ini akan mengganggu pergerakan paru-paru,
dapat timbul pada klien dengan osteoporosis dan
kelainan

muskuloskeletal

lain

yang

mempengaruhi

thorax.
Kiposis : meningkatnya kelengkungan normal kolumna
vertebrae
bongkok.

torakalis

menyebabkan

klien

tampak

Skoliosis : melengkungnya vertebrae torakalis ke lateral,

disertai rotasi vertebral

9) Observasi kesimetrisan pergerakan
pergerakan

atau

tidak

adekuatnya

dada.

Gangguan

ekspansi

dada

mengindikasikan penyakit pada paru atau pleura. Jika ada

gangguan maka pergerakan dada akan asimetris.
10)
Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama
inspirasi, yang dapat mengindikasikan obstruksi jalan
nafas.
11) Pasien terlihat kelelahan dan gelisah
Palpasi
Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada
dan

mengobservasi

keadaan

kulit

dan

(vibrasi).
Palpasi thoraks

abnormalitas,
mengetahui

untuk

mengidentifkasi

vocal/tactile

premitus

mengetahui abnormalitas

yang

terkaji saat inspeksi seperti : massa, lesi, bengkak. Kaji juga

kelembutan kulit, terutama jika klien mengeluh nyeri. Vocal
premitus : getaran dinding dada yang dihasilkan ketika
berbicara.

Perkusi
Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi
pulmoner, organ yang ada disekitarnya dan pengembangan
(ekskursi) diafragma.
Temuan saat dilakukan perkusi :

Bunyi

Intensita

Puncak

Durasi

Contoh

Contoh patologis

lokasi

Kedaratan

ringan

tinggi

singkat

paha

Efusi pleura aktif

Pekak

sedang

sedang

sedang

hepar

Pneumonia

Resonan

keras

rendah

lama

Paru

Bronkitis

kronis

normal

sederhana

hiperreson

Sanagat

Lebih

Lebih

Normalny Emfsema,pneumoth

an

keras

rendah

lama

a tidak

oraks

Timpani

keras

tinggi

i-

gelembu

Pneumothoraks

ng

gas masif

pada
lambung
Suara Perkusi Abnormal :
-

Hiperresonan : bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan

dan timbul pada bagian paru yang abnormal berisi udara.

Pekak : dapat timbul pada bagian paru yang abnormal berisi cairan.
Flatness : sangat dullness dan oleh karena itu nadanya lebih tinggi.
Dapat didengar pada perkusi daerah paha, dimana areanya
seluruhnya berisi jaringan.
Auskultasi
Merupakan
mencakup

pengkajian

mendengarkan

tambahan (abnormal),

yang

suara

sangat

nafas

bermakna,

normal,

suara

Suara nafas normal dihasilkan dari

getaran udara ketika melalui jalan nafas dari laring ke alveoli,

dengan sifat bersih
Suara nafas abnormal :
a) Bronchial : sering juga disebut dengan Tubular sound
karena suara ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube
(pipa), suaranya terdengar keras, nyaring, dengan hembusan
yang lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada
inspirasi, dan tidak ada henti diantara kedua fase tersebut.
Normal terdengar di atas trachea atau daerah suprasternal
notch.

b) Bronchovesikular : merupakan gabungan dari suara nafas

bronchial dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dan
dengan intensitas yang sedang. Inspirasi sama panjang
dengan ekspirasi. Suara ini terdengar di daerah thoraks
dimana bronchi tertutup oleh dinding dada.
c) Vesikular : terdengar lembut, halus, seperti angin sepoisepoi.

Inspirasi

lebih

panjang

dari

ekspirasi,

ekspirasi

terdengar seperti tiupan.

Suara nafas tambahan :
d) Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi,
dengan karakter suara nyaring, musikal, suara terus menerus
yang berhubungan dengan aliran udara melalui jalan nafas
yang menyempit.
e) Ronchi : terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi,
karakter suara terdengar perlahan, nyaring, suara mengorok
terus-menerus. Berhubungan dengan sekresi kental dan
peningkatan produksi sputum
f) Pleural friction rub : terdengar saat inspirasi dan ekspirasi.
Karakter suara : kasar, berciut, suara seperti gesekan akibat
dari inflamasi pada daerah pleura. Sering kali klien juga
mengalami nyeri saat bernafas dalam.
g) Crackles
Fine crackles : setiap fase lebih sering terdengar saat
inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat udara
melewati daerah yang lembab di alveoli atau bronchiolus.
Suara seperti rambut yang digesekkan.
Coarse crackles : lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter
suara

lemah,

kasar,

suara

gesekan

terpotong

akibat

terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan nafas yang besar.

Mungkin akan berubah ketika klien batuk.
Pengkajian nutrisi
Berat badan sebelum dan sesudah sakit, obesitas,
ukuran lingkar lengan, ukuran lingkar pinggang.
Pengkajian psikososial
Kaji tentang aspek kebiasaan hidup klien yang secara
signifkan berpengaruh terhadap fungsi respirasi. Beberapa

kondisi respiratory timbul akibat stress.

Penyakit pernafasan kronik dapat menyebabkan perubahan
dalam peran keluarga dan hubungan dengan orang lain,
isolasi

sosial,

masalah

keuangan,

pekerjaan

atau

ketidakmampuan.
Dengan mendiskusikan mekanisme koping, perawat dapat
mengkaji reaksi klien terhadap masalah stres psikososial
dan mencari jalan keluarnya.

c. Pemeriksaan diagnostik
BGA (Pada pasien dispnea dapat terjadi peningkatan kadar
CO2 dalam darah)
Saturasi oksigen (Saturasi oksigen kurang dari normal)
X-ray / foto thorax (untuk mengetahui penyebab dari dispnea
seperti pneumothorax, hematothorax, dll)
Tes fungsi pulmonal (dengan spirometri, nilai FEV1 atau FVC
bisa mengalami peningkatan dan juga bisa menunjukkan
penurunan)

d. Patofsiologi
Etiologi

Gangguan pada

Penyakit pada sistem

jantung

pernafasan

Faktor lain

Gagal jantung

pneumothorax

Olagraga berat

Ventrikel kiri tidak

Terjadi kebocoran pada

Kebutuhan oksigen

mampu memompa

pleura

meningkat

secara maksimal
Retensi cairan di

Pengumpulan udara

Kompensasi tubuh :

ventrikel kiri

pada rongga pleura

nafas cepat

Cairan mendesak
masuk atrium kanan
Ketidakefektifan
Retensi
Edema
Sesak
cairan
nafas
paru
dipola
paru

Peningkatan tekanan

Sesak nafas

intrapleura
Penumpukan
Dyspnea
Sesak nafas
sekret

pertukaran gas tidak

Pengembangan paru
tidak optimal

Pengisian alveolus oleh

cairan

Penurunan
kemampuan batuk
efektif

ANALISA DATA
Ketidakefektifan
DO :
-

Analisa Data
Masalah Keperawatan
bersihan jalan nafas
Ketidakefektifan
bersihan
Tidak ada batuk
Suara nafas tidak normal
Perubahan RR
Perubahan irama pernafasan
Sianosis
Kesulitan berbicara
Suara nafas berkurang
Produksi sputum banyak
Batuk tidak efektif
Ketidakberdayaan

DS :
-

Paseien

mengeluh

nafas
Pasien mengatakan
kebiasaan merokok

sesak
memiliki

nafas

jalan

DO :

Pola nafas tidak efektif

Perubahan
Perubahan
Penurunan
Penurunan
Penurunan
Penurunan
Perubahan

kedalaman nafas
bentuk dada
tekanan inspirasi
tekanan ekspirasi
pertukaran gas
kapasitas vital
diameter anterior-

posterior
Pernafasan

menggunakan

bibir
Tachypnea
Penggunaan

otot

pernafasan
Anxietas
Posisi tubuh
Deformitas tulang
Deformitas dinding dada
Fatigue
Hiperventilasi
Gangguan muskuloskeletal
Obesitas
Nyeri
Cedera tulang belakang

bantu

DS :
-

Pasien mengeluh sesak nafas

DO :
-

Gangguan pertukaran gas

Abnormal arteri gas darah
Abnormal pH
Abnormal pernafasan
Abnormal warna kulit
Kebingungan
Sianosis
Penurunan CO2
Diaphoresis
Hipercapnia
Hipoxemia
Hypoxia
Iritabilitas
Nasal faring
Gelisah
Somnolen
Takikardi

DS :
-

Pasien mengeluh sesak nafas

Pasien mengeluh pusing saat

bangun tidur
Pasien mengeluh mengalami
gangguan penglihatan

Rencana asuhan keperawatan

1. Diagnosa keperawatan : ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam
pasien mampu :
Pasien mampu melakukan batuk efektif
Irama, frekuensi, dan kedalaman nafas berada dalam batas

normal
Sesak nafas berkurang
Bunyi nafas normal

Intervensi :
a. Kaji fungsi pernafasan (bunyi nafas, kecepatan, irama, kedalaman
dan penggunaan otot bantu nafas)
R : Penurunan bunyi napas menunjukkan atelektasis, ronkhi
menunjukkan akumulasi sekret dan ketidakefektifan pengeluaran
sekresi yang selanjutnya dapat menimbulkan penggunaan otot
bantu nafas dan peningkatan kerja pernapasan.
b. Kaji warna, kekentalan, dan jumlah sputum
R : Karakteristik sputum dapat menunjukkan berat ringannya
obstruksi
c. Kaji kemampuan mengeluarkan sekresi, catat karakter, volume
sputum.
R : Pengeluaran akan sulit bila sekret sangat kental
d. Berikan posisi fowler/semifowler
R : Posisi fowler memmaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan
upaya napas.
e. Ajarkan cara batuk efektif
R : Batuk yang terkontrol dan efektif dapat memudahkan
pengeluaran sekret yang melekat di jalan nafas

f. Bantu klien latihan nafas dalam

R : Ventilasi maksimal membuka

lumen

jalan

nafas

dan

meningkatkan gerakan sekret ke dalam jalan napas besar umtuk

dikeluarkan
g. Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali tidak
diindikasikan
R : Hidrasi yang adekuat membantu mengencerkan sekret dan
mengefektifkan pembersihan jalan napas
h. Lakukan fsioterapi dada dan teknik postural drainase, perkusi,
dan fbrasi dada
R : Untuk membantu

menaikkan

sekresi

sehingga

dapat

dikeluarkan atau diisap dengan mudah

i. Bersihkan sekret dari mulut dan trakhea, bila perlu lakukan
pengisapan(suction)
R : Mencegah obstruksi dan aspirasi. Pengisapan diperlukan bila
klien tidak mampumengeluarkan sekret
2. Diagnosa keperawatan : ketidakefektifan pola nafas
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
pasien mampu :
Irama, frekuensi, dan kedalaman nafas berada dalam batas

normal
Sesak nafas berkurang
Penggunaan otot bantu pernafasan berkurang

Intervensi :
a. Kaji fungsi pernafasan, catat kecepatan pernafasan, dispnea,
sianosis, dan perubahan tanda vital
Rasional : distress pernafasan dan perubahan tanda vital dapat
terjadi sebagai akibat stres fsiologi dan nyeri atau dapat
menunjukkan terjadinya syok dan hipoksia
b. Berikan posisi fowler/semifowler
Rasional : untuk memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan
upaya pernafasan
c. Auskultasi bunyi nafas
Rasional : bunyi nafas dapat menurun/ tidak ada pada area
kollaps yang meliputi satu lobus , segmen paru, atau seluruh
area paru.
d. Kaji pengembangan dada dan posisi trakea

Rasional : ekspansi paru menurun pada area kolaps, deviasi

trakea ke arah sisi yang sehat.
e. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian oksigen
Rasional : pemberian oksigen dapat menurunkan

beban

pernafasan dan mencegah tejadinya sianosis akibat hipoksia

f. Kolaborasi untuk tindakan thorakosentesis sesuai indikasi
Rasional : untuk menghilangkan sesak nafas yang disebabkan
oleh akumulasi cairan dalam rongga pleura
3. Diagnosa keperawatan : gangguan pertukaran gas
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam
pasien mampu :
Sesak nafas berkurang
Warna kulit normal
Hipoksia, sianosis berkurang
PH dalam darah mendekati normal
Intervensi :
a. Evaluasi

perubahan

tingkat

kesadaran,

catat

sianosis,

dan

perubahan warna kulit, termasuk membran mukosa dan kuku

R : Akumulasi sekret dan berkurangnya jaringan paru yang sehat
dapat menganggu oksigenasi organ vital dan jaringan tubuh
b. Tingkatkan tirah baring, batasi aktivitas, dan bantu kebutuhan
perawatan diri sehari-hari sesuai keadaan klien
R : Menurunkan konsumsi oksigen selama periode penurunan
pernapasan dan dapat menurunkan beratnya gejala
c. Kolaborasikan pemeriksaan AGD
R : Untuk mengetahui intervensi atau perubahan program terapi
d. Kolaborasikan pemberian oksigen sesuai kebutuhan tambahan
R : Untuk mengoreksi hipoksemia yang terjadi akibat penurunan
ventilasi atau menurunnya permukaan alveolar paru

Evaluasi
Bersihan jalan nafas efektif
Pola nafas normal (Irama, frekuensi, dan kedalaman nafas berada
dalam batas normal)
Pertukaran gas normal (Ph dalam darah normal)

Daftar pustaka

Muttaqin, Arif. 2012. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan

Gangguan Sisitem Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika
Smeltzer, S.C. dan B.G. Bare. 2002. Buku Ajar Medikal Bedah Brunner dan
Suddarth. Edisi 8. Jakarta: EGC

Barbara, E. 1998. Reancana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Jilid 1.

Jakarta: EGC
Somantri, Irman. 2008. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan
Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika
NANDA
NIC
NOC